Aus der Klinik für Plastische und Handchirurgie der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Prof. Dr. med. R. E. Horch.

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1 1 Aus der Klinik für Plastische und Handchirurgie der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Prof. Dr. med. R. E. Horch Durchgeführt in der Klinik für Handchirurgie und Plastische Chirurgie im evangelischen Diakoniewerk Friederikenstift Hannover Chefärztin: Prof. Dr. med. M. Flügel Untersuchung zur Kernspindiagnostik bei unklarem traumatisch bedingtem Handgelenksschmerz Inaugural-Dissertation zur Erlangung der Doktorwürde der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg vorgelegt von Florian Urbanek aus Freiburg i.br.

2 2 Gedruckt mit Erlaubnis der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Dekan: Referent: Korreferent: Prof. Dr. Dr. h.c. J. Schüttler Prof. Dr. M. Flügel Prof. Dr. R. Horch Tag der mündlichen Prüfung: 20. November 2012

3 ZUSAMMENFASSUNG... 1 ABSTRACT EINLEITUNG Bedeutung der Arbeit Zielsetzung Anatomie des Handgelenkes Knochen Kompartimente Bänder Oberflächliche Schicht Mittlere Schicht Interossäre Bänder TFCC Anatomie in der Arthroskopie Radiocarpale Zugänge Mediocarpale Zugänge Anatomie in der Magnetresonanztomographie Relevante Verletzungen SL-Ruptur LT-Ruptur Discusläsion Distale Radiusfraktur Zielsetzungen im Einzelnen MATERIAL UND METHODEN Datenerhebung Erhebung der Daten aus Akten und Informationen vorbehandelnder Ärzte Patientenbefragung Befragung der Radiologen Befragung der Berufsgenossenschaften Auswertung der Daten Gruppenbildung Gesamtgruppe MRT-Gruppe Ohne-MRT-Gruppe BG-Gruppe BG-MRT-Gruppe BG-ohne MRT-Gruppe Klinische Methoden Arthroskopie Kernspintomographie Diagnosekriterien Arthroskopie Magnetresonanztomographie Statistik... 46

4 3. ERGEBNISSE Häufigkeitsverteilung der Arthroskopiediagnosen Arthroskopiediagnosen in der Gesamtgruppe Arthroskopiediagnosen in der MRT-Gruppe Arthroskopiediagnosen in der Ohne-MRT-Gruppe Arthroskopiediagnosen in der BG-Gruppe Arthroskopiediagnosen in der BG-MRT-Gruppe Arthroskopiediagnosen in der BG-ohne-MRT-Gruppe Häufigkeitsverteilung der Kernspindiagnosen Kernspindiagnosen in der MRT-Gruppe Kernspindiagnosen in der BG-MRT-Gruppe Ermittlung von Sensitivität, Spezifität, prädiktiver Werte und Korrektheit der Kernspinuntersuchung im Vergleich zur Arthroskopie Discusläsion Ruptur des interossären SL-Bandes Ruptur des interossären LT-Bandes Sensitivitäten und Spezifitäten im Überblick Qualitätskontrolle der Kernspinbefunde Magnetfeldstärke FOV (Field of View) Auflösung Schichtdicke Handgelenksspule (Wristcoil) Sequenzen Vergleich der Kosten und AU-Zeiten zwischen Patienten der BG-MRT-Gruppe und BG-ohne-MRT-Gruppe Kostenvergleich Vergleich der AU-Zeiten Vergleich der Zeitdauer bis zur Arthroskopie in den Patientengruppen mit und ohne Kernspin Trauma Arthroskopie Zeit Arzt Arthroskopie Zeit Vergleich der Fragebogenergebnisse in den Patientengruppen mit und ohne Kernspin Schmerzhäufigkeit Schmerzintensität Beweglichkeit des Handgelenkes Berufstätigkeit Alltagseinschränkung Patientenzufriedenheit mit Behandlung DISKUSSION Patientengruppen Häufigkeiten der Arthroskopiediagnosen Häufigkeiten der Kernspindiagnosen Sensitivität, Spezifität, prädiktive Werte und Korrektheit der Kernpinuntersuchung im Vergleich zur Arthroskopie Einfluss der gerätetechnische Eigenschaften auf die MRT-Befunde... 79

5 4.6. Entstandene Kosten und AU-Zeiten, Trauma-Arthroskopie-Zeit und Arzt-Arthroskopie- Zeit Patientenbefragung Schlussfolgerungen LITERATURVERZEICHNIS ABBILDUNGSVERZEICHNIS ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS ANHANG DANKSAGUNG LEBENSLAUF

6 1 Zusammenfassung Hintergrund und Ziele: Die optimale Diagnostik und insbesondere der Stellenwert der Kernspindiagnostik beim traumatisch bedingten Handgelenksschmerz sind bisher nicht abschließend geklärt. So existieren zahlreiche Studien, welche stark unterschiedliche Treffsicherheiten des Kernspins für die Diagnosen einer SL-Ruptur, LT-Ruptur und Läsion des Discus ulnocarpalis verglichen mit der Arthroskopie als Goldstandard beschreiben. In diesen Untersuchungen wurden zumeist spezifische Geräteeinstellungen eingesetzt, während die Befundung durch erfahrene Radiologen erfolgte. Beides scheint in der täglichen Praxis nicht immer gegeben. Es sollte daher in dieser Studie untersucht werden, ob die in niedergelassenen Radiologiepraxen erstellten MRT-Befunde die korrekte Diagnose liefern, untersuchungstechnischen Mindestanforderungen genügen und ob die Erstellung einer MRT zu einer Kostenersparnis oder zu einem Benefit für die Patienten geführt hat. Methoden: Anhand der Auswertung der Patientenakten, Befragung der niedergelassenen Radiologen, Berufsgenossenschaften und Patienten wurden folgende Fragen untersucht: Es wurden die Häufigkeiten der Diagnosen von Discusläsion, SL-Ruptur und LT-Ruptur in 506 Arthroskopien ermittelt. Darüber hinaus erfolgten ein Vergleich der MRT-Befunde mit den jeweiligen Arthroskopiebefunden und die Ermittlung von Sensitivität, Spezifität, prädiktiver Werte und Korrektheit der MRT-Befunde im Vergleich zur Arthroskopie als Goldstandard an 217 Patienten. Weiterhin erfolgte die Ermittlung der in den 32 beteiligten radiologischen Praxen benutzten Geräteeinstellungen und ein Vergleich mit den Leitlinien der Bundesärztekammer. Im Weiteren verglichen wir die Zeiten zwischen Trauma bzw. erstem Arztbesuch bis zur Arthroskopie sowie die Kosten und Arbeitsunfähigkeitszeiten zwischen den 170 Patienten mit / ohne MRT, bei denen eine Berufsgenossenschaft der Versicherungsträger war. Zusätzlich wurde ein Fragebogen an alle 506 Patienten verschickt, um das klinische Befinden

7 2 zwischen den 289 Patienten ohne MRT und den 217 Patienten mit MRT zu vergleichen. Ergebnisse und Beobachtungen: Die häufigste arthroskopisch gestellte Diagnose bei den 506 arthroskopierten Patienten war die Discusläsion mit 297 Läsionen (58% aller Patienten), gefolgt von 197 (39%) SL-Rupturen und 27 LT- Rupturen (5%). Im Vergleich mit der Arthroskopie ergaben sich für die MRT für die Discusläsion eine Sensitivität von 67%, eine Spezifität von 46%, ein positiver prädiktiver Wert von 72%, ein negativer prädiktiver Wert von 41% und eine Korrektheit von 60%. Für die SL-Ruptur eine Sensitivität von 19%, eine Spezifität von 95%, ein positiver prädiktiver Wert von 71%, ein negativer prädiktiver Wert von 66% und eine Korrektheit von 66%, für die LT-Ruptur eine Sensitivität von 0%, eine Spezifität von 100% bei einer Korrektheit von 92%. Es zeigte sich, dass die Leitlinien der Bundesärztekammer nur von zwei radiologischen Praxen in allen untersuchten Punkten umgesetzt werden. Insbesondere eine Kontrastmittelgabe erfolgte nur in 10 der 32 Praxen routinemäßig. Im Vergleich von Kosten, AU-Zeiten, vergangenen Zeiten bis zur Arthroskopie und dem Patientenbefinden zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Patienten mit / ohne MRT. Praktische Schlussfolgerungen: Die MRT zeigt in der alltäglichen klinischen Praxis im Vergleich zur Arthroskopie häufig falsche Befunde, wird technisch nicht immer adäquat durchgeführt und bewirkt keinen messbaren Benefit für den Patienten oder eine Kostenersparnis.

8 3 Abstract Background and intentions: The value of MRI in trauma induced wrist pain is uncertain. There are numerous studies demonstrating varying accuracy of MRI compared to arthroscopy in the diagnosis of lesions of the triangular disc, the scapholunate - and the lunotriquetral ligament. However most of these studies were conducted under specific settings as certain MRI protocols have been used and interpretation was performed by experienced radiologists. The goal of this study was to evaluate the accuracy of MRI in the daily clinical practice. Furthermore, we investigated if the used MRI protocols fulfilled the minimum technical requirements and if MRI led to a clinical benefit or reduction of costs. Methods: Data was collected through analysis of patient records and by interviewing radiologists, employers' liability insurance associations and patients to determine the frequency of lesions of the triangular disc, the scapholunate - and the lunotriquetral ligament in 506 arthroscopies. Additionally, MRI results from 217 patients were compared with their arthroscopic findings, taking the arthroscopic results as "gold standard". The MRI-settings of 32 radiologists were compared to the guidelines of the German Medical Association. Furthermore, we compared costs and length of time from trauma to arthroscopy and first visit to arthroscopy between 170 patients with / without MRI. To compare the outcomes between the 217 patients with and 289 patients without MRI a questionnaire was sent to all 506 patients. Results: The most common diagnosis made in arthroscopy was a lesion of the TFC (297 lesions, 58% of patients), followed by lesions of the scapholunate ligament (197 lesions, 39%) and the lunotriquetral ligament (27 lesions, 5%). The sensitivity of MRI for detection of a lesion in the TFC was 67%, specificity was 46%, positive predictive value 72%, negative predictive value 41% and accuracy 60%. For scapholunate tears sensitivity was 19%, specificity 95%, positive predictive value 71%, negative predictive value 66% and accuracy

9 4 66%. No lunotriquetral tear was diagnosed in MRI resulting in a sensitivity of 0%, a specifity of 100% and an accuracy of 92%. Guidelines of the German Medical Association have not been implemented in all examinations. In particular contrast was not given by 22 of 32 radiologists. Comparison of the aforementioned costs and times did not show any significant differences between the groups with and without MRI, nor did patient condition. Conclusions: MRI frequently leads to misdiagnosis compared to arthroscopy, is often not performed to existing guidelines and does not lead to measurable benefits for patients or a reduction of costs in patients with trauma induced wrist pain.

10 5 1. Einleitung 1.1. Bedeutung der Arbeit Die Diagnostik und Therapie von Handgelenksverletzungen sind anspruchsvoll [12; 44]. Eine besondere Aufmerksamkeit wird dabei in der Literatur der Diagnostik der karpalen Ligamente und des Discus ulnocarpalis gewidmet [22; 68; 36], da Verletzungen dieser Strukturen häufig sind, und bei einer verspäteten Intervention sich teilweise schwerwiegende degenerative Prozesse anschließen können, die einer weiteren kurativen Therapie dann nicht mehr zugänglich sind [45, 85]. Die Frage nach der geeigneten Diagnostik von Handgelenksverletzungen ist unzureichend geklärt. Das angewandte diagnostische Verfahren sollte bei hoher Sensitivität und Spezifität eine vertretbare Invasivität und niedrige Durchführungskosten haben. Angewandte diagnostische Verfahren zur Klärung von möglichen karpalen Verletzungen sind: Die Anamnese und klinische Untersuchung, das konventionelle Röntgen, Röntgenstressaufnahmen, die Kinematographie, die Arthrographie, die Computertomographie (CT), die Magnetresonanztomographie (MRT) und die Arthroskopie [92]. Die genaue Anamneseerhebung führt in bis zu 70% der Fälle beim unklaren Handgelenksschmerz zur Diagnosestellung [1]. Bezieht sich diese Angabe zwar auf jegliche Arten von Handgelenksschmerzen unabhängig von traumatischen Ereignissen und schließt somit beispielsweise rheumatische Erkrankungen ein, bei denen die Anamnese häufig den Schlüssel zur Diagnose darstellt, so unterstreicht diese Aussage dennoch die grundsätzliche Bedeutung der Anamnese und körperlichen Untersuchung im

11 Rahmen der Diagnostik. Im Falle eines Handgelenkstraumas sind über allgemeine Fragen wie Schmerzintensität, punctum maximum des Schmerzes, Ausstrahlung und schmerzverstärkenden oder lindernden Umständen hinaus insbesondere der Unfallhergang von Interesse, da hieraus häufig mehr oder weniger wahrscheinliche Verletzungen abgeleitet werden können. Die körperliche Untersuchung des Handgelenkes beginnt mit der Inspektion. Als anatomische Orientierungspunkte dienen hierbei palmarseitig das distal der Ulnar tastbare Os pisiforme, der am Kleinfingerballen palpable Hamulus ossis hamati und die distal des Radius gut tastbare Tuberositas ossis scaphoidei. Dorsalseitige Orientierungspunkte sind das gut zu palpierende Tuberculum dorsale radii ( Lister s tuberosity ), der Proc. styloideus radialis und Proc. styloideus ulnaris und die Tuberositas dorsalis des Os triquetrum. Weiterhin kann in der sogenannten Tabatière (auf Deutsch: Schnupftabaksdose ) distal des Radius zwischen den Sehnen der Mm. extensor pollicis longus und brevis das Os scaphoideum palpiert werden. Eine Druckschmerzhaftigkeit in diesem Bereich kann auf eine Fraktur des Os scaphoideum hinweisen [2; 6]. Das Os lunatum lässt sich bei Flexion des Handgelenkes dorsal als deutliche knöcherne Prominenz tasten. Distal der Tuberositas dorsale radii befindet sich der Gelenksspalt zwischen Os scaphoideum und Os lunatum. Eine Druckschmerzhaftigkeit in diesem Bereich findet sich beispielsweise bei der Ruptur des interossären SL-Bandes (SL-Ruptur), der Lunatumsmalazie oder Lunatumsfraktur [26; 115]. Eine Druckschmerzhaftigkeit über dem distal der Ulnar gut palpablen Os triquetrum kann ein Hinweis für eine Fraktur des Os triquetrum oder eine Ruptur des interossären LT-Bandes (LT-Ruptur) sein. Beim sogenannten Watson-Test wird die Tuberositas ossis scaphoidei vom Untersucher mit dem Daumen fixiert. Anschließend wird mit dem Handgelenk eine Bewegung von ulnar nach radial durchgeführt, wobei es bei bestehender SL-Instabilität zu einem schmerzhaften Klicken kommt. Dieser Test sollte im Seitenvergleich durchgeführt werden, um eine pathologische einseitige Laxizität als eventuellen Hinweis auf eine Luxation von einer generellen beidseitigen Laxizität unterschieden zu können [112; 114]. Beim lunotriquetralen Ballottement Test wird ein dorsaler Druckes auf das Os lunatum und palmarer Druck auf das Os Triquetrum ausgeübt. Im Falle einer lunotriquetralen 6

12 Instabilität bei einer Ruptur des interossären LT-Bandes kommt es zu einer schmerzhaften vermehrten Verschieblichkeit [79]. Hinweise für eine Verletzung des distalen Radioulnargelenkes (DRUG) oder Discus ulnaris mit umgebenden Bändern (TFCC, Triangular fibrocartilage complex) sind eine Schmerzhaftigkeit im ulnaren Stresstest bei Kompression und Ulnarabduktion, Pronation und Supination sowie eine ulnarseitige Druckschmerzhaftigkeit. Lester et al. [47] beschreiben beispielsweise eine hohe Sensitivität für Verletzungen des TFCC für den sog. press test, bei dem eine axiale Kraft auf die Elle durch das Abstoßen aus einem Stuhl ausgeübt wird. Die körperliche Untersuchung kann somit wertvolle Hinweise für bestehende Verletzungen geben und so eine zielgerichtete Diagnostik initiieren. 7 Radiologische Verfahren, die auf Röntgenstrahlung basieren, wie die Computertomographie (CT), das konventionelle Röntgen oder die Kinematographie sind zwar im Vergleich zur MRT oder Arthroskopie billiger und nicht invasiv, zeigen aber keine direkte Beurteilbarkeit der Weichteile. Ihre Bedeutung besteht vornehmlich in der Diagnostik knöcherner Verletzungen, wobei das CT hier eine bessere Darstellung der komplexen und sich teilweise überlagernden Strukturen des Handgelenkes ermöglicht. Hinweise auf ligamentäre Verletzungen sind nur indirekt, beispielsweise durch eine Erweiterung eines Gelenkspaltes wie bei der scapholunären Dissoziation möglich. Die Arthrographie, bei der Kontrastmittel direkt ins Handgelenk injiziert wird, kann zwar durch Kontrastmittelübertritt ligamentäre Verletzungen aufzeigen, lässt jedoch weder Rückschluss auf die Genese der Beschwerden zu, z.b. ob traumatischer oder degenerativer Natur noch über Stabilität und Funktionalität etwaiger Läsionen zu. Die Aussagekraft der Arthrographie ist umstritten und Gegenstand zahlreicher Veröffentlichungen. Während Cooney [22] die Arthrographie als ungeeignet für die Lokalisation häufiger Handgelenksverletzungen einstufte, beschrieben Levinsohn et al. [48] die Arthrographie als wertvolle Ergänzung in der Diagnostik karpaler Verletzungen. Pederzini et al. [73] heben eine bessere Beurteilbarkeit begleitender Verletzungen und eine bessere Lokalisierbarkeit von Discusläsionen in der Arthrographie im Vergleich zur MRT hervor. Shionoya et al. [97] verglichen in

13 einer prospektiven Studie die Arthrographie- und MRT-Ergebnisse von 102 Patienten mit den bei diesem Kollektiv durchgeführten Arthroskopien und kamen dabei zu einer leichten Überlegenheit der Arthrographie bei der Diagnostik von Läsionen des TFCC. Zunehmendes Interesse erfährt neben der unten beschriebenen direkten MR-Arthrographie auch die Kombination aus Arthrographie und CT - üblicherweise als CT-Arthrographie bezeichnet, welche laut De Filippo et al. [23] und Moser et al. [63] eine höhere Treffsicherheit karpaler Verletzungen ermöglicht. 8 Über die Handgelenksarthroskopie wurde erstmals 1979 von Chen berichtet [19]. Sie zeichnet sich durch eine gute Treffsicherheit für Verletzungen der karpalen Bänder und des Discus ulnocarpalis aus [22]. Als nachteilig sind die relativ hohen Kosten und - ebenso wie bei der Arthrographie - die potentiellen Risiken eines invasiven Eingriffes zu bewerten [56], wobei gesagt sein muss, dass sich während der Arthroskopie aber auch schon zahlreiche Therapiemaßnahmen wie Knorpelglättungen, Entfernung freier Gelenkkörper, Teilsynovektomien und Diskusteilresektionen durchführen lassen [80]. Aufgrund der vergleichbar guten Beurteilbarkeit der Verletzungen der meisten Handgelenksstrukturen wie bei der wesentlich traumatischeren Arthrotomie wird die Handgelenksarthroskopie als Goldstandard für die Diagnostik carpaler Bandverletzungen und des Discus ulnocarpalis angesehen [22, 28, 46, 80]. Die Magnetresonanztomographie (MRT) kann mit oder ohne Kontrastmittel durchgeführt werden. Wird Kontrastmittel intravenös appliziert, so spricht man auch von indirekter MR-Arthrographie. Unter direkter MR-Arthrographie versteht man die Injektion des Kontrastmittels unmittelbar in das Gelenk mit nachfolgender Magnetresonanztomographie. Wenn im weiteren Verlauf dieser Arbeit von MRT (mit oder ohne Kontrastmittel) gesprochen wird, so ist damit entweder die indirekte MR-Arthrographie oder eine Magnetresonanztomographie ohne Kontrastmittel gemeint. Vorteile der Magnetresonanztomographie sind Nichtinvasivität, ein hoher Weichteilkontrast und eine beliebig angulierte Schichtführung [39].

14 Die Magnetresonanztomographie (MRT) wird als indirekte MR-Arthrographie bereits an der Schulter und am Knie eingesetzt und zeigt dabei eine gute Korrelation mit arthroskopischen Befunden [52; 74; 84]. Theoretisch ist diese Technik auch für das Handgelenk gut geeignet, da hier nur eine relativ kurze Distanz durch Diffusion zu überwinden ist [95]. Die Beurteilung der MRT zur Handgelenksdiagnostik in der Literatur ist jedoch kontrovers. Es existieren einige prospektive [32; 36; 42; 73; 75; 87; 89; 106; 109] und retrospektive [15; 62; 68; 120] Studien, die die Treffsicherheit der MRT im Falle karpaler Verletzungen zumeist mit den jeweils in der Arthroskopie gestellten Diagnosen abgleichen. Diese kommen jedoch zu höchst unterschiedlichen Ergebnissen. So variiert die Sensitivität für das Erkennen einer Discusläsion zum Beispiel je nach Autor zwischen 25% [68] und 100% [36]. Ähnlich große Unterschiede finden sich für die Rupturen des scapholunären bzw. lunotriquetären Bandes [87; 120]. Somit sind die Sensitivität und Spezifität der MRT für einzelne Krankheitsbilder nicht als feste Größen zu sehen sind, sondern auch davon abhängen, wie und von wem die jeweiligen Befunde erstellt wurden. So zeigten Blazaar et al. [15] zum Beispiel eine stark untersucherabhängige Abweichung der MRT-Befundung und auch die Ergebnisse von Schädel-Höpfner et al. [86; 87] unterstützen diese Aussage. Herold et al. [36] beschrieben bessere Ergebnisse nach intravenöser Applikation von Kontrastmittel (indirekte MR-Arthrographie) im Gegensatz zur konventionellen MRT, und Morley et al. [62] wiesen darauf hin, dass die Verwendung geeigneter Handgelenksspulen ebenfalls zu einer Verbesserung der Untersuchung führt. Aufgrund der Tatsache, dass die Qualität der MRT-Befundung sich mit den verwendeten Einstellungen und dem beurteilenden Untersucher ändert, erscheint es nun von Interesse, wie es sich um die Qualität der im klinischen Alltag erstellten MRT-Befunde verhält. 9

15 Zielsetzung In dieser Studie sollen die MRT - Befunde von niedergelassenen Radiologiepraxen mit den nachfolgenden Arthroskopiebefunden unserer Klinik verglichen werden. Desweiteren soll untersucht werden, ob die geräte- und untersuchertechnischen Mindestanforderungen gemäß der Leitlinien der Bundesärztekammer eingehalten wurden und ob die Erstellung einer MRT zu einer Kostenersparnis oder zu einem Benefit für die Patienten geführt hat Anatomie des Handgelenkes Das Handgelenk wird unterteilt in drei Teilgelenke: die Articulatio radiocarpalis (auch proximales Handgelenk genannt), die Articulatio mediocarpalis (auch distales Handgelenk) und die Articulationes carpometacarpales. Desweiteren werden noch Gelenke zwischen den einzelnen Handwurzelknochen (Articulationes intercarpales) und den einzelnen Mittelhandknochen (Articulationes intermetacarpales) unterschieden. Die Carpometacarpal- und Intermetacarpalgelenke sind abgesehen vom Daumensattelgelenk - relativ feste Amphiarthrosen und für das weitere Verständnis dieser Arbeit nicht von Belang. Daher wird im Folgenden das Augenmerk auf proximales und distales Handgelenk gelegt Knochen An der Bildung des Handgelenkes sind Radius (Speiche), Ulna (Elle), die Ossa metacarpales (Mittelhandknochen) und die Handwurzelknochen beteiligt. Die Knochen der Handwurzel sind in zwei transversalen Reihen angeordnet, die gemeinsam eine nach palmar konkave Rinne bilden. Die proximale Reihe bildet zusammen mit der Facies articularis radii und dem Discus ulnocarpalis das proximale Handgelenk. Sie besteht von radial nach ulnar - aus Os scaphoideum (Kahnbein), Os lunatum (Mondbein), Os triquetrum (Dreiecksbein) und Os pisiforme (Erbsenbein). Das Os pisiforme ist nicht an der

16 Bildung des Gelenkkopfes beteiligt, sondern ist als Sesambein in die Sehne des M. flexor carpi ulnaris eingeschaltet, wodurch sich dessen virtueller Hebelarm verlängert [90]. Die distale Reihe besteht aus Os trapezium (großes Vieleckbein), Os trapezoideum (kleines Vieleckbein), Os capitatum (Kopfbein) und Os hamatum (Hakenbein). Sie artikuliert mit der proximalen Reihe zum distalen Handgelenk. Das Handgelenk wird durch den Zug der mehrere Gelenke überbrückenden Unterarmmuskulatur überwiegend einer longitudinalen Belastung ausgesetzt. Durch die keilförmige Anordnung der Knochen der distalen Reihe wird die proximale Reihe vor allem einer Querdehnung ausgesetzt [61]. 11 Abb. 1: Kraftfluß im Carpus bei Aktivität der Unterarmmuskulatur. Oben (abgeschnitten): Mittelhandknochen Mitte: (von links nach rechts) Distale Reihe: Os hamatum, Os capitatum, Os trapezoideum, Os trapezium Proximale Reihe: Os triquetrum, Os lunatum, Os scaphoideum Unten: (von links nach rechts) Ulna und Radius Lichtmann et al. [49] vergleichen die Handwurzelknochen mit einem unter Spannung stehenden Ring, da nicht nur die einzelnen Elemente der beiden Reihen jeweils untereinander, sondern auch proximale und distale Reihe durch scaphotrapeziotrapezoidale und triquetrohamatale Bänder miteinander verbunden sind. Die Radiusgelenkfläche ist nach palmar inkliniert und das Os capitatum liegt nach dorsal versetzt, wodurch es bei longitudinaler Krafteinwirkung das Os lunatum dorsal stärker belastet als palmar. Dadurch hat das Os lunatum die Tendenz bei Verletzungen der benachbarten Bandstrukturen nach palmar abzugleiten und gleichzeitig nach dorsal abzukippen. Dies wird als sogenannte DISI-Stellung (dorsal intercalated segment instability) bezeichnet.

17 Das Os scaphoideum dagegen hat durch seine palmar geneigte Lage die Tendenz, nach palmar zu flektieren. Daraus resultiert bei einer Läsion des scapholunären Bandes eine Vergrößerung des scapholunären Winkels. [8] 12

18 Kompartimente Das Handgelenk im engeren Sinne wird durch Knochen und Bänder in drei Kompartimente unterteilt: Ein mediocarpales Kompartiment zwischen proximaler und distaler Reihe, ein radiocarpales Kompartiment zwischen Elle und Speiche einerseits und der proximalen Reihe andererseits und das distale Radioulnargelenk (DRUG) zwischen Speiche und Elle. Die Kompartimente sind vollständig voneinander getrennt, da die jeweiligen Knochen noch durch interossäre Bänder verbunden sind. So tritt unter physiologischen Umständen in ein Kompartiment injiziertes Kontrastmittel, nicht in die anderen Kompartimente über. Bei Rupturen der intraossären Bänder oder des Discus ulnocarpalis jedoch kann Kontrastmittel durch die Läsionen von einem Kompartiment ins andere übertreten. Dieser Umstand wird in der Arthrographie zur Diagnostik von Läsionen dieser Strukturen ausgenutzt [44]. Abb. 2: Carpale Kompartimente MC mediocarpales Kompartiment RC radiocarpales Kompartiment DRU distales Radioulnargelenk Bänder Es existieren zahlreiche Klassifikationen und Einzelbezeichnungen für die carpalen Bänder [10; 53; 61; 103]. Die folgende Darstellung orientiert sich an der von Moriggl und Putz vorgeschlagenen Systematik [61]. Diese unterteilt die Bänder des Handgelenkes in eine oberflächliche Schicht, eine mittlere Schicht und eine tiefe Schicht. Letztere wird gebildet von den interossären Bändern. Die beiden

19 höher gelegenen Schichten sind jeweils sowohl palmar als auch dorsal zu finden, wobei die palmaren Bänder die dorsalen an Stärke überwiegen. Die Namen der Bänder geben gleichzeitig zumeist auch die Lokalisation wieder, weswegen auf eine ausführliche Beschreibung dieser verzichtet wird, soweit es zum Verständnis anatomischer und physiologischer Zusammenhänge nicht weiter erforderlich ist Oberflächliche Schicht Die oberflächliche Schicht wird dorsal aus dem Retinaculum musculorum extensorum und palmar aus dem Retinaculum flexorum, sowie den Ligamenta pisohamatum und pisometacarpeum gebildet. Die Retinacula sind als extraarticuläre Stabilisatoren aufzufassen [77, 91]. Sie wirken sowohl einer Querdehnung des Carpus als auch einer Luxationstendenz der proximalen Carpalknochenreihe entgegen und stabilisieren das distale Radioulnargelenk [4; 11; 70]. Desweiteren überspannt das Retinaculum flexorum den Carpaltunnel, während das Retinaculum extensorum vertikale Septen nach palmar zum Radius, den Kapselbändern und dem TFCC entsendet und dadurch eine Unterteilung in einzelne Strecksehnenfächer bedingt [90].

20 Mittlere Schicht Die mittlere Schicht der palmaren Seite besteht aus radiocarpalen, ulnocarpalen und intercarpalen Bändern. Diese bilden zwei sogenannte V-Bänder, wobei das Os lunatum und das Os capitatum jeweils die Wendepunkte des proximalen beziehungsweise distalen V-Bandes bilden. Das proximale V-Band besteht aus dem Ligamentum radiolunotriquetrum und dem Ligamentum ulnolunatum, das distale V-Band aus dem Ligamentum radiocapitatum und dem Ligamentum capito(hamato)triquetrum. (siehe Abb. 3) Abb. 3 : Mittlere Schicht der carpalen Bänder von palmar aus gesehen C Capitatum, H Hamatum, L Lunatum, P Pisiforme, R Radius, S Scaphoid, Td Trapezoid, Tm Trapezium, I und V Ossa metacarpalia Ligamente (Ligg., dtsch.) : Links (von oben nach unten): Lig. Pisohamatum, Lig. Triquetrohamatum, Lig. Triquetrocapitatum, Lig. Ulnocapitatum, Lig. Ulnotriquetrum, Lig. Ulnolunatum, Lig. Radioulnare palmare Rechts (von oben nach unten): Lig. Scaphotrapezium-trapezoideum, Lig. Scaphocapitatum, Lig. Radioscaphocapitatum, Lig. Radiolunatum Die dorsale mittlere Schicht besteht aus dem Ligamentum radiotriquetrum und dem Ligamentum intercarpale dorsale. Diese bilden ähnlich wie die palmaren Bänder ein V-Band, das aber den Wendepunkt am Os triquetrum hat. Vor allem die proximalen Fasern des Ligamentum intercarpale dorsale verstärken die dorsalen Anteile des interossären LT- und SL-Bandes [4, 11].

21 16 Abb. 4: Dorsale Ansicht der dorsalen radiocarpalen und intercarpalen Bänder C Os capitatum, S Os scaphoideum, T Os triquetrum, I und V Ossa metacarpalia LT Tuberculum dorsale radii ( Lister s tubercle ) Interossäre Bänder Die interossären Bänder sind kurze, meist aber sehr kräftige Verbindungen zwischen den Handwurzelknochen. Die Knochen der distalen Reihe werden durch das Ligamentum trapeziotrapezoideum, das Ligamentum capitotrapezoideum und das Ligamentum capitohamatum verbunden, die proximale Reihe durch das Ligamentum scapholunatum (weiterhin auch bezeichnet als SL-Band) und das Ligamentum lunotriquetrum (weiterhin bezeichnet als LT-Band) [11]. Diese beiden Bänder nehmen einen Großteil der oben erwähnten Querdehnung der proximalen Reihe auf und sind entsprechend stark. Sie weisen weiterhin einen besonders differenzierten Bau auf. Sowohl das Ligamentum lunotriquetrum (LT-Band) als auch das Ligamentum scapholunatum (SL-Band) bildet eine geschlossene, hufeisenförmige Bindegewebsplatte, die an den einander zugewendeten Knorpel-Knochen- Grenzen fixiert ist. In ihr lassen sich drei Anteile unterscheiden: Ein palmarer und ein dorsaler, vorwiegend aus kollagenen Fasern bestehender Anteil, sowie ein zwischen beiden gelegener Abschnitt aus Faserknorpel. Dieser

22 vervollständigt die Gelenkfläche der angrenzenden Knochen zu einer geschlossenen Artikulationsfläche nach proximal [4; 11; 61]. 17 Abb. 5: Interossäre Bänder von dorsal betrachtet C Os Capitatum H Os Hamatum L Os Lunatum S Os Scaphoideum T Os Triquetrum Td Os Trapezoideum Tm Os Trapezium I und V Ossa metacarpalia TFCC Der TFCC (Triangular Fibrocartilaginage Complex) besteht aus dem Discus ulnocarpalis (TFC, triangular fibrocartilage), dem Ligamentum ulnolunatum, Ligamentum ulnotriquetrum, Ligamentum collaterale carpi ulnare, Ligamenta radioulnare palmare und dorsale, dem Meniscus ulnocarpalis (oft auch bezeichnet als Meniscus homologue ) und der Sehnenscheide des M. extensor carpi ulnaris [92]. Die genaueren anatomischen Verhältnisse des Bandapparates sind in Abbildung 6 zu finden.

23 18 Abb. 6: TFCC aus dorsaler Ansicht Der Discus ulnocarpalis weist im Frontalschnitt eine Keilform und im Transversalschnitt eine Dreiecksform auf. Er wird durch die Ligamenta radioulnare palmare und dorsale an den Rändern bis zu einer Dicke von 5 mm verstärkt. Im zentralen Teil jedoch ist er wesentlich dünner. Die Blutversorgung des Discus articularis kommt aus den dorsalen und palmaren radiocarpalen Ästen der Arteria ulnaris und einem dorsalen Ast der Arteria interossea posterior (einem Ast der Arteria ulnaris aus Ellenbogenhöhe, der dorsal der Membrana interossea antibrachii verläuft). Die Versorgung erfolgt hierbei von außen nach innen. Das Zentrum des Discus ulnocarpalis ist gefäßarm bis avaskulär [11], wobei der vaskularisierte Anteil mit 15-20% beschrieben wird [91]. Im Alter jenseits des 60. Lebensjahres finden sich bei ca. 50% der Patienten Perforationen als Zeichen einer Degeneration [58], die aufgrund dieser Gefäßversorgung zumeist zentral gelegen sind. Insgesamt dient der TFCC der Flächenadaption und Druckübertragung zwischen Os lunatum und Os triquetrum einerseits und Ulna andererseits. Der Anteil der Kraftübertragung im ulnaren Kompartiment des proximalen Handgelenkes ist dabei abhängig von der Länge der Ulna im Vergleich zum Radius. Bei einer neutralen Ulnavariante werden 18% der Kraft über den ulnocarpalen Gelenkabschnitt übertragen. Eine positive Ulnavariante (Ulnar im Verhältnis zum Radius zu lang) erhöht diesen Anteil (bei z.b. +2,5 mm auf

24 42%), während eine Verkürzung zu einer Reduktion der Kraftübertragung über den ulnocarpalen Gelenkabschnitt (bei z.b. 2,5 mm auf 4,3%) führt [72]. Außerdem führt eine positive Ulnavariante zu einer Verdünnung des Discus ulnocarpalis [71] und erhöht dadurch noch die Anfälligkeit für ein sogenanntes Ulnar-Impaction-Syndrom, einen durch axialen Druck verursachten zentralen Discuseinriss, sowie ein reaktives Knochenmarködem des ulnopalmaren Os lunatum. Eine weitere Funktion des TFCC als ganzem ist die Stabilisierung des distalen Radioulnargelenkes in transversaler Richtung [13] Anatomie in der Arthroskopie Radiocarpale Zugänge Das Radiocarpalgelenk ist der Arthroskopie zugänglich durch das 1-2 Portal, das 3-4 Portal, das 4-5 Portal, das 6-R- und das 6-U-Portal. (vgl. Abb. 7) Abb. 7: Carpale Zugänge: Mediocarpal: MCR (radial) und MCU (ulnar) Radiocarpal: 3-4-, 4-5-, 6-U- und 6-R-Portal

25 Das 1-2 Portal liegt radial zwischen der Sehne des Musculus extensor pollicis brevis und der des Musculus extensor carpi radialis longus. Es ermöglicht die Inspektion des distalen Pols des Os scaphoideum, des Processus styloideum radii und der radialseitigen Bänder: des Ligamentum radioscaphocapitatum, des Ligamentum radiolunatriquetrum und des interossären SL-Bandes. Allerdings wird das 1-2 Portal aufgrund seiner nahen Lage zu radialseitigen Nerven sowie zur Arteria radialis eher in Ausnahmefällen benutzt [99]. Das 3-4 Portal befindet sich zwischen den Sehnen des Musculus extensor pollicis longus und des Musculus extensor digitorum communis, ca. 1 cm distal des Tuberculum dorsale radii. Neben radialseitigen Bändern und dem interossären SL-Band sind bei der Sicht nach ulnar auch der radiale Ansatz des Discus ulnocarpalis, das Os lunatum und die Ligamenta ulnolunatum und ulnotriquetrum beurteilbar. 20 Abb. 8: Sicht auf das SL-Band vom 3-4 Portal Das 4-5 Portal liegt zwischen den Sehnen des Musculus extensor digitorum communis und des Musculus extensor digiti minimi distal des radialen Ansatzes des Discus ulnocarpalis. Durch das 4-5 Portal lassen sich vor allem das Os triquetrum und das durch das 3-4 Portal eher eingeschränkt sichtbare interossäre LT-Band, sowie das Ligamentum ulnolunatum und das Ligamentum ulnotriquetrum beurteilen. Das 6-R- und 6-U-Portal liegen radial bzw. ulnar zur Sehne des Musculus extensor carpi ulnaris. Beurteilbar sind die ulnaren Teile des

26 Radiocarpalgelenkes d.h. vor allem der ulnare Ansatz des Discus ulnocarpalis, das Ligamentum ulnotriquetrum und die ulnaren Recessus Mediocarpale Zugänge Es gibt zwei Zugänge zum Mediocarpalgelenk, einen eher radialseitigen (MCR) und einen eher ulnarseitig gelegenen (MCU). (vgl. Abb. 7) Das MCR liegt ca. 1 cm distal des 3-4 Portals in einer Linie mit dem radialen Rand des 3. Os metacarpale. Es ermöglicht eine gute Sicht auf die Gelenkflächen zwischen Os scaphoideum und Os lunatum, den distalen Pols des Os scaphoideum und den proximalen Pol des Os capitatum. Das MCU liegt ca. 1 cm distal des 4-5 Portals in einer Linie mit dem 4. Os metacarpale. Es erlaubt die Inspektion der Articulationes lunotriquetrum et triquetrohamatum, sowie von Teilen des Os capitatum und bei laxen Handgelenken der Ligamenta triquetrocapitatum und triquetrohamatum. Zusätzlich zu diesen zwei Portalen existiert noch ein Portal, das zur Sichtung des STT-Gelenkes (zwischen Os scaphoideum, Os trapezium und Os trapezoideum) benutzt wird. Abb. 9: Sicht auf das STT-Gelenk vom MCR Portal

27 22 Abb. 10: Sicht auf den SL-Spalt mediocarpal vom MCR-Portal 1.5. Anatomie in der Magnetresonanztomographie Die Beurteilbarkeit verschiedener Strukturen in einer Magnetresonanztomographie ist neben der Wahl der Sequenz und der damit verbundenen unterschiedlichen Gewebekontrastierung vor allem von der Schichtführung abhängig. Beim Handgelenk sind drei verschiedene Schichtführungen von Belang: Koronare Schichten verlaufen in einer Ebene parallel zur Handfläche. Sie erlauben eine differenzierte Beurteilung des radiokarpalen Kompartiments und gelten als Methode der Wahl bei der Abbildung des Discus triangularis. Transversale Schichten verlaufen parallel zu einer Ebene, die Hand von Unterarm trennt. Sie stellen vor allem den Karpaltunnel optimal dar. Darüber hinaus ist das radioulnare Gelenk in dieser Schichtung am besten zu beurteilen. Dorsale und palmare Läsionen der Bänder können hier gut gegeneinander abgegrenzt werden Sagitale Schichten sind vor allem im Bereich der Phalangen von Bedeutung und liegen parallel zu einem Längsschnitt dieser und dabei aber senkrecht zur Koronarebene. Prinzipiell lassen sich die karpalen Ligamente und der Discus ulnocarpalis in Abhängigkeit von der angewandten Sequenz und den Sequenzparametern unterschiedlich gut darstellen. So zeigt sich für die Spinechosequenzen (SE) in der T1-Gewichtung eine bessere Ortsauflösung bei schlechterem Kontrast im Vergleich zur T2-Gewichtung. Während sich die Bänder in den SE-Sequenzen

28 signalfrei darstellen, zeigen sie sich in den ebenfalls häufig durchgeführten Gradientenecho-Sequenzen (GE oder GRE) signalarm. Altersbedingte Degenerationen zeigen sich in der T1-Gewichtung als leichte Signalanhebungen ohne wesentliche Veränderungen in der T2-Gewichtung. Im Falle von Rupturen kommt es zur Signalanhebung innerhalb des Defektes in der T2-Gewichtung und insbesondere in den GE-Sequenzen. Für die Darstellung des TFCC kommen sowohl T1- als auch T2-gewichtete Spinechooder Fast-Spinecho-Sequenzen zur Anwendung. Durch die Anwendung von Kontrastmittel (Gadolinium-DTPA) kommt es zur erhöhten Signalintensität stärker durchbluteter Bereiche in den T1-gewichteten Sequenzen. Bei Rupturen reichert sich daher das Kontrastmittel in den Rißstellen der betroffenen Struktur an und führt zu einer verstärkten Kontrastierung [92]. 23 Abb. 11: Darstellung von SL-Band (SL), LT-Band (LT) und TFCC (TFC) im MRT in T1 und PD 1.6. Relevante Verletzungen Durch große artikuläre Freiheitsgrade und die hohen axial einwirkenden Kräfte ist das Handgelenk besonders anfällig für Verletzungen [92]. Verletzungen des Handgelenkes können dabei zu einer Gefügestörung der Handwurzelknochen ( karpale Instabilität [50]) führen. Grundsätzlich werden dabei je nach Ausprägungsgrad dynamische Instabilitäten, die nur bei

29 Bewegung auftreten, von statischen Instabilitäten, die bereits in Ruhe auftreten, unterschieden [92]. Desweiteren kann zwischen dissoziativen und nicht-dissoziativen Gefügestörungen, axialen Gefügestörungen (Dissoziation einzelner Knochen in axialer Richtung) und komplexen Gefügestörungen (Kombinationen einzelner Gefügestörungen, die oftmals zusammen mit Frakturen auftreten) unterschieden werden [3]. Während bei der nicht-dissoziativen Instabilität die Artikulation zwischen proximaler und distaler Reihe oder zwischen Radius / Ulna und proximaler Reihe als Ganzes gestört ist, findet sich bei der dissoziativen Gefügestörung eine Fehlstellung innerhalb einer Reihe. Im Folgenden werden die drei in der Arthroskopie am häufigsten gestellten Verletzungen (nach eigenen Ergebnissen) genauer erläutert: SL-Ruptur, LT-Ruptur und Discusläsion. Außerdem erfolgt eine kurze Beschreibung der verschiedenen Radiusfrakturen, da diese häufig Veränderungen im Handgelenksbereich zur Folge haben SL-Ruptur Die SL-Dissoziation (SLD) durch Ruptur des interossären scapholunären Bandes ist einer der häufigsten Gründe einer carpalen Instabilität. Diese tritt - oft in Kombination mit einer Scaphoid- oder auch einer distalen Radiusfraktur [78] - vor allem bei Hyperextensionstraumen des Handgelenkes auf [92]. Die Klinik ist geprägt durch Druckschmerz dorsal über der Handwurzel und in der Tabatière, Kraftminderung, sowie einer Bewegungseinschränkung mit endgradiger Schmerzhaftigkeit. Außerdem lässt sich eine dorsale Subluxation des proximalen Skaphoidpols durch Fixierung desselben und Radialabduktion provozieren (sogenannter Watson-Test). Es werden vier Stadien der SL-Dissoziation (SLD) unterschieden [modifiziert nach 113]: Bei der SLD 1. Grades ist noch keine Instabilität vorhanden. Auch im Röntgenbild ist noch kein pathologischer Befund zu erheben. Allerdings sind der typische Schmerz und ein positiver Watson-Test vorhanden.

30 Bei der SLD 2. Grades besteht zusätzlich eine dynamische Instabilität, die sich im Röntgenbild nur unzureichend sicher in sog. Stressaufnahmen darstellen, jedoch in der Kinematographie nachweisen lässt. Bei der SLD 3. Grades lässt sich die zusätzlich bestehende statische Instabilität auch im Röntgenbild nachweisen. Es finden sich dabei als radiologische Zeichen einer scapholunären Dissoziation eine Gelenkspaltvergrößerung auf mehr als 3 mm ( Terry Thomas -Zeichen), eine Palmarflexion des Scaphoids (positives Ringzeichen durch orthograde Projektion des distalen Kahnbeinpols, Kahnbeinlänge < 7 mm und vergrößerter radioscaphoidaler Winkel auf über 60 Grad) [92] und eine sogenannte DISI-Stellung (Dorsalextension des Os lunatum mit radiolunärem Winkel größer als 15 vgl. Kapitel ) [50]. Die SLD 4. Grades ist gekennzeichnet durch degenerative Veränderungen des Handgelenkes im Sinne einer Arthrosis deformans bei dynamischer oder statischer SL-Dissoziation (sogenanntes SLAC-Wrist für scapholunate advanced collapse). Durch die ligamentäre Unterbrechung der proximalen Reihe kommt es zunächst zur bereits erwähnten DISI-Stellung des Os lunatum und zur Flexionsstellung des Os scaphoideum. Durch die entstehende Verkleinerung der Gelenkflächen entstehen erste arthrotische Veränderungen, meist im Bereich des Processus styloideus radii. Gleichzeitig wird das Os capitatum durch die longitudinale Krafteinwirkung und die bereits erwähnte Keilform der distalen Reihe nach proximal geschoben. Es entsteht ein carpaler Kollaps, der das Fortschreiten der Arthrose vorantreibt und schließlich im Vollbild des SLAC-Wrists mündet [45, 67, 82, 85, 98]. Mehrfach wurde daher auf die Wichtigkeit einer frühzeitigen Therapie einer bestehenden SL-Dissoziation hingewiesen [45, 54, 85]. Neben dieser radiologischen Einteilung können SL- und LT-Rupturen auch wie folgt arthroskopisch klassifiziert werden [modifiziert nach 8]: Grad I: Fehlen des hyalinen Knorpels, Erweichung, oberflächliche Zerfransung Grad II: Lockerung mit/ohne Dissoziation Grad III: Teilruptur mit/ohne Dissoziation Grad IV: Komplette Ruptur mit/ohne Dissoziation Grad V: Fehlen des Bandes 25

31 Mögliche Therapieverfahren für Rupturen des SL-Bandes sind die dorsale Kapsulodese und die STT-Arthrodese. [57] LT-Ruptur Wie die SL-Ruptur entsteht eine Ruptur des LT-Bandes meist als Folge eines Hyperextensionstraumas und führt entsprechend zu einer lunotriquetralen Dissoziation (LTD). Als klinische Befunde zeigen sich dabei eine Kombination aus ulnarseits lokalisierten Schmerzen, sowie einem bewegungsabhängigen Klick-Phänomen. Weiterhin lässt sich ein Druckschmerz über dem Gelenk auslösen und es besteht eine schmerzhaft vermehrte Verschieblichkeit des Os triquetrum gegenüber dem Os lunatum. ( LT-Ballottement ) Eine Klassifikation der LTD wird vergleichbar der SLD getroffen [17, 111]. Als LTD 1. Grades wird das Fehlen einer Beschwerdesymptomatik bei vorliegen von Normalbefunden in Röntgen und Kinematographie bezeichnet. Bei der LTD 2. Grades finden sich Beschwerden bei Bewegung und Zeichen einer dynamischen Instabilität in der Kinematographie (abrupte und gemeinsame Palmarflexion von Os scaphoideum und Os lunatum gegenläufig zum Os triquetrum während der Radial- oder Ulnarduktion), ohne dass Veränderungen im Röntgenbild nachweisbar sind. Bei der LTD 3. Grades bestehen Beschwerden in Ruhe. Auch im Röntgenbild zeigen sich nun Zeichen einer statischen lunotriquetralen Dissoziation. Diese bestehen aus einer Dorsalextension des Os triquetrum sowie einer gemeinsamen Palmarflexion von Os scaphoideum und Os lunatum (sogenannte PISI-Konfiguration) um mehr als 15, wa s bei gleichbleibendem SL-Winkel eine Verkleinerung des radiolunären Winkels unter 15 und einer Vergrößerung des radioscaphoidalen Winkels auf über 60 entspricht [92]. Die LTD 4. Grades wird zusätzlich gekennzeichnet durch progrediente Beschwerden, sowie durch lunotriquetrale und hamatotriquetrale arthrotische Veränderungen. Zur Therapie einer LT-Dissoziation kann eine Bandplastik oder Versteifung des LT-Gelenkes (LT-Arthrodese) durchgeführt werden, wobei häufig jedoch keine weitere Therapie erforderlich ist.

32 Discusläsion Läsionen des TFCC imponieren durch ulnarseitige Schmerzen mit Schwellung, Kraftminderung und Bewegungseinschränkung. Sie entstehen typischerweise durch Rotationstraumen, degenerativ oder aber durch das oben beschriebene Ulnar-Impaction-Syndrom [92]. Bei der klinischen Untersuchung lassen sich Schmerzen durch eine forcierte Pro- und Supination bei ulnarduziertem Handgelenk und kräftigen Faustschluss provozieren (Ulnocarpaler Stresstest). Ein dorsopalmares Ballottement der distalen Ulna ( Klaviertastenphänomen ) weist auf eine Instabilität hin [13]. Eine Klassifikation der Läsionen des ulnocarpalen Komplexes erfolgte 1989 durch Palmer [69]. Es erfolgt eine Differenzierung zwischen Klasse I (traumatische Genese) und Klasse II (degenerative Genese). Eine Unterteilung der Klasse I erfolgt nach Lokalisation, die der Klasse II nach Progredienz der Erkrankung. Die Klassifikation sieht wie folgt aus: Veränderungen des TFCC: Klasse I: traumatisch A radiusnaher Riss oder Perforation B Abriss vom Processus styloideus ulnae (mit / ohne Fraktur) C Abriss vom Os lunatum und/oder Os triquetrum D Abriss vom Radius (mit /ohne Fraktur) Klasse II: degenerativ A Höhenminderung des ulnocarpalen Komplexes B wie A, zusätzlich Chondromalazie des Lunatums / Ulnakopfes C Perforation des Discus und Chondromalazie des Lunatums / Ulnakopfes D wie C, zusätzlich Perforation des Lig. lunotriquetrum E wie D, zusätzlich ulnocarpale Arthrose Schütz et al. [94] beschreiben darüberhinausgehend gesonderte Läsionen des Meniscus ulnocarpalis, die zu einer Einklemmungserscheinung (Impingement)

33 führen können. Ansonsten werden in der Literatur jedoch Läsionen des TFCC zumeist mit Läsionen des Discus ulnocarpalis gleichgesetzt [13, 94]. Bei der Therapie der Discusläsionen spielt die Handgelenksarthroskopie eine fundamentale Rolle. Zentrale Läsionen lassen sich durch arthroskopisches Debridement mit Fensterung behandeln, periphere Risse bieten durch ihre gute Vaskularisierung günstige Voraussetzungen zur Ausheilung, so dass hier eine arthroskopische kontrollierte oder offene Refixierung erfolgen kann. Bei positiver Ulnavariante bieten sich eine Ulnaverkürzungsosteotomie, bei positiver Ulnavariante nach Radiusfraktur eventuell auch eine Radiuskorrektur an [13, 110] Distale Radiusfraktur Die distale Radiusfraktur nach Colles [21] (Extensionsfraktur loco typico) ist mit einem Anteil von 25% die häufigste Fraktur des Menschen [64]. Distale Radiusfrakturen sind für das Handgelenk neben möglichen Folgen durch Knorpelschäden und Gelenkfehlstellungen insofern von Bedeutung, da sie mit carpalen Begleitverletzungen einhergehen können. Die Häufigkeit einer solchen carpalen Begleitverletzung differiert je nach Autor zwischen 30% [104] und 68% [30]. Augenscheinlich ist eine relativ hohe Schwankungsbreite. Diese ergibt sich möglicherweise aus den unterschiedlichen Methoden, die bei der Datenerhebung angewandt wurden. Zum Beispiel wurden in einer Studie nur Patienten eingeschlossen, bei denen bereits ein Verdacht auf eine karpale Verletzung bestand [88], während andere alle Radiusfrakturen untersuchten [9]. Auch wurde nicht von allen Autoren die Arthroskopie zur Diagnosestellung angewandt, sondern in einem Fall zum Beispiel die Arthrographie [29], oder es wurden nur bestimmte Klassifikationen von distalen Radiusfrakturen untersucht. Zusätzlich befinden sich in diesen Studien unterschiedliche große Fallzahlen, wobei die größten mir bekannten Studien jeweils einen Anteil von ca. 60% carpaler Begleitverletzungen bei distalen Radiusfrakturen zeigen ([60] an 335 Patienten und [102] bei 272 Patienten). Neben einer allgemeinen Unterscheidung in Frakturen nach Colles [21] (Abkippung des distalen Radius nach dorsal, Extensionsfraktur) und Smith [100]

34 (Abkippung nach palmar, Flexionsfraktur) gibt es zahlreiche Klassifikationen der distalen Unterarmsfrakturen. Zumeist wird dabei zwischen extraarticulären und intraarticulären, sowie zwischen stabilen und instabilen und dislozierten und nicht dislozierten Frakturen unterschieden. Eine häufig benutzte Einteilung erfolgt nach der AO-Klassifikation (Klassifikation der Arbeitsgemeinschaft Osteosynthese): 29 A A1 A2 A3 (extraarticuläre Frakturen) intakter Radius bei extraarticulärer Fraktur der Ulna einfache extraarticuläre Fraktur mit / ohne Dislokation extraarticuläre Mehrfragmentfraktur B B1 B2 B3 (partielle Gelenkbeteiligung) Bruch in Sagittalebene Bruch der dorsalen Kante (Barton) Bruch der palmaren Kante (Goyrnad-Smith II) C C1 C2 C3 (komplexe Frakturen und articuläre Mehrfragmentfrakturen) einfach articulär und einfach metaphysär einfach articulär und metaphysär mehrfragmentär articulär mehrfragmentär Die Therapie kann bei 90% aller distalen Radiusfrakturen konservativ durch geschlossene Reposition und Anlegen einer dorsalen Gipsschiene erfolgen. Indikationen für eine operative Versorgung sind dabei offene Frakturen, konservativ nicht zu stabilisierende Frakturen, sowie stark dislozierte Frakturen und Trümmerfrakturen [64]. Zur Verfügung stehen Spickdrahtosteosynthese, T-Plattenosteosynthese, DC-Platten oder Fixateur externe [64] Zielsetzungen im Einzelnen In einer retrospektiven Studie zwischen Januar und November 2003 wurden die Akten von 506 Patienten, die eine Arthroskopie erhalten hatten, ausgewertet und weitere Daten von Patienten, Berufsgenossenschaften und behandelnden