Fragen und Antworten (FAQs) "Hausarztzentrierte Versorgung" (HzV) IKK classic in Westfalen-Lippe. Stand:

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1 Fragen und Antworten (FAQs) "Hausarztzentrierte Versorgung" (HzV) IKK classic in Westfalen-Lippe Stand: Inhalt Seite 1. Vertragspartner, Eckdaten und Zielsetzungen... 4 Was ist das Ziel der HzV nach 73b SGB V?... 4 Wer sind die Vertragspartner der HzV?... 4 Was sind die gemeinsamen Zielsetzungen der Vertragspartner?... 4 Was verspricht sich die IKK classic von der HzV?... 4 Ist die Kassenärztliche Vereinigung (KV) an der HzV beteiligt?... 5 Welche Laufzeit hat der HzV-Vertrag?... 5 Wer kann an der HzV teilnehmen?... 5 Ist die Anzahl der am Vertrag teilnehmenden Hausärzte begrenzt? HzV-Teilnahme der Hausärzte... 6 Welchen Nutzen hat der Hausarzt von der HzV?... 6 Welche Voraussetzungen muss der Hausarzt bei Beginn der Teilnahme erfüllen?... 6 Was muss der Hausarzt im Laufe der HzV-Teilnahme noch erfüllen?... 6 Wie funktioniert die Einschreibung des Hausarztes konkret?... 7 Wann beginnt die HzV-Teilnahme für den Hausarzt?... 7 Kann der Hausarzt an mehreren Verträgen gleichzeitig teilnehmen?... 7 Ist die Teilnahme an der HzV verpflichtend?... 7 Ist eine Vertragsteilnahme auch für Praxen ohne medizinische Fachangestellte möglich? HzV-Teilnahme der Patienten... 8 Welchen Nutzen hat die HzV für den Patienten?... 8 Welche Teilnahmebedingungen muss der Patient bei der Einschreibung erfüllen?... 8 Können Kinder und Jugendliche am IKK classic-hausarztprogramm teilnehmen?... 8 Wo kann sich der Patient in das IKK classic-hausarztprogramm einschreiben?... 8

2 Wie erfolgt die Einschreibung der Patienten?... 9 Ab wann beginnt die Teilnahme der Patienten am IKK classic-hausarztprogramm?... 9 Entstehen dem Patienten zusätzliche Kosten durch die Teilnahme am IKK classic- Hausarztprogramm?... 9 Sind für Patienten, die nicht teilnehmen wollen, Einschränkungen zu befürchten?... 9 Wird die freie Arztwahl des Patienten eingeschränkt? Hat ein HzV-Patient mit der Regelversorgung der KV nichts mehr zu tun? Werden Patienten, die einen anderen Hausarzt als ihren HzV-Hausarzt konsultieren, bei diesem als Privatpatient behandelt? Was passiert, wenn ein HzV-Patient einen Hausarzt in einer anderen KV-Region aufsucht?10 Was passiert, wenn ein Patient nicht seinen gewählten Hausarzt bzw. einen Facharzt ohne Überweisung aufsucht? Wie ist die Vertretung im Rahmen der HzV geregelt? HzV-Vergütung Welche Pauschalen werden wie vergütet? Welche Zuschläge gibt es? Welche Einzelleistungen gibt es? Wodurch wird die Vertreterpauschale im Rahmen der HzV ausgelöst? Was ist bei der Vertretung innerhalb einer Gemeinschaftspraxis zu beachten? Kann der Praxispartner auch Einzelleistungen für den Betreuarzt erbringen? Können Kinder, die beim Hausarzt eingeschrieben sind, trotzdem zur Vorsorge oder auch zur Behandlung zum Kinderarzt gehen? Was ändert sich im Falle einer Überweisung für eingeschriebene IKK classic Patienten? Wie werden Überweisungen im Rahmen der HzV dokumentiert und abgerechnet? Wie werden Leistungen (z. B. Lungenfunktionstest, Sonographie, Ergometrie) abgerechnet, die aus Überweisungen von anderen Hausärzten entstehen? Wird Chirotherapie extra vergütet? Wird Akupunktur zusätzlich vergütet? Was kann beim Labor abgerechnet werden? Wie wird der Psychosomatik-Zuschlag in einer Gemeinschaftspraxis berechnet? Wie werden Leistungen abgerechnet, die nicht Gegenstand der HzV sind? Wie hoch ist die Impfquote und wie sind durchgeführte Impfungen zu dokumentieren? Wie sind Impfungen innerhalb der HzV zu dokumentieren? Wie erfolgt die Abrechnung der Impfungen? Wie werden DMP-Leistungen für HzV-Patienten abgerechnet? Gibt es eine feste Quote für die Einschreibung von Patienten in DMPs? Stand: Seite 2 von 22

3 Kann der Hausarzt bereits zu Beginn der Teilnahme eines chronisch kranken HzV-Patienten die Pauschale P3 abrechnen? Wie werden Hausbesuche vergütet? Gibt es ein Wegegeld bei normalen Besuchen bzw. bei Besuchen zur Unzeit? Warum wurde die Vergütungssystematik nicht nach Altersklassen gestaffelt? Gibt es spezielle Richtgrößen für Arzneimittel-Verordnungen im Vertrag? Abrechnung und Finanzierung Wie wird der Vertrag finanziert? Welche Institution übernimmt die Abrechnung für die HzV? Ist die Höhe der Verwaltungskostenpauschale abhängig von der Mitgliedschaft im Hausärzteverband? Welche Software ist für die Umsetzung des Vertrages erforderlich? Wie sieht der Datenfluss konkret aus? Qualitätssicherung und sonstige Fragen Wie trägt der HzV-Vertrag zu einer besseren medizinischen Versorgung bei? Wie wird der ärztliche Notdienst im Rahmen der HzV sichergestellt? Wie wirkt sich die HzV auf den Hausarztberuf aus? Wie wird der Vertrag evaluiert? Bleibt die Therapiefreiheit der Hausärzte bestehen? Welche Voraussetzungen muss eine Arzthelferin erfüllen, um an der Fortbildung Versorgungsassistentin in der Hausarztpraxis VERAH teilnehmen zu können? Sind die Einkünfte aus dem HzV-Vertrag umsatzsteuerpflichtig? Fragen zur Fusion der IKK classic Was passiert mit den bisherigen Verträgen der IKK classic? Gibt es für jedes einzelne Bundesland einen Vertrag? In welchen Regionen gibt es den bundesweiten IKK classic-vertrag? Wie unterscheidet sich die Vergütungsanlage des ehemals Vereinigte IKK-Vertrags von dem neuen, seit gültigen bundesweiten IKK classic-vertrag? Stand: Seite 3 von 22

4 1. Vertragspartner, Eckdaten und Zielsetzungen Was ist das Ziel der HzV nach 73b SGB V? Das Ziel ist die effektive und effiziente Betreuung der Patienten durch die zentrale Koordinierungsund Steuerungsfunktion des Hausarztes. Neben dem optimalen Versorgungsmanagement sind die psychosomatische Betreuung, die Prävention und eine bessere Zusammenarbeit zwischen der IKK classic und dem Hausarzt Schwerpunkte der HzV. Wer sind die Vertragspartner der HzV? Die Vertragspartner sind die IKK classic und der Hausärzteverband Westfalen-Lippe e.v. sowie die Hausärztliche Vertragsgemeinschaft Aktiengesellschaft (HÄVG) als Erfüllungsgehilfe des Hausärzteverbandes. Was sind die gemeinsamen Zielsetzungen der Vertragspartner? Durch den Vertrag werden die Voraussetzungen geschaffen um folgende Ziele zu erreichen: Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen hausärztlichen Versorgung; Stärkung des Hausarztes durch die besondere Steuerungsfunktion; Schaffung einer attraktiven und einfachen Vergütung für Hausärzte; Vermeidung von Doppeluntersuchungen; Sicherstellung einer rationalen und transparenten Pharmakotherapie; Abbau von Bürokratie und Förderung der Kommunikation. Was verspricht sich die IKK classic von der HzV? Die IKK classic will die hausärztliche Versorgung zusammen mit den Vertragspartnern weiterentwickeln. Damit kommt die IKK classic den Anforderungen des Gesetzgebers im Rahmen des GKV- Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG) nach. Die Versorgung soll durch den Hausarzt auf eine neue Qualitätsebene gehoben und seine Funktion als Gesundheitsmanager ausgebaut werden. Durch das Vermeiden von Über-, Fehl- oder Unterversorgung sollen die Behandlungsqualität gesteigert und unnötige Kosten vermieden werden. Die Vertragspartner schaffen für die teilnehmenden Hausärzte eine attraktive und einfache Vergütungsstruktur und versprechen sich eine bessere Ergebnisqualität, höhere Zufriedenheit von Patienten und Hausärzten sowie wirtschaftlich und medizinisch effizientere Handlungsweisen. Stand: Seite 4 von 22

5 Ist die Kassenärztliche Vereinigung (KV) an der HzV beteiligt? Nein, die KV ist nicht an der HzV beteiligt. Die Notfallversorgung regelt sie jedoch weiterhin. In Notfällen können die Patienten somit alle Ärzte aufsuchen, unabhängig von dem HzV-Teilnahmestatus des Arztes. Darüber hinaus werden weiterhin alle Leistungen, die nicht im HzV-Ziffernkranz aufgeführt und somit nicht Bestandteile der HzV sind, gegenüber der KV abgerechnet. Dies betrifft beispielsweise die DMP sowie die fachärztliche Versorgung. Welche Laufzeit hat der HzV-Vertrag? Die Laufzeit des HzV-Vertrages ist unbefristet. Er kann von der IKK classic, dem Hausärzteverband oder der HÄVG ordentlich mit einer Frist von 6 Monaten zum Halbjahres- oder Jahresende gekündigt werden, erstmals jedoch zum 31. Dezember Dadurch gewinnen die Vertragspartner eine hohe Planungssicherheit. Wer kann an der HzV teilnehmen? Es können alle Hausärzte nach 73 Abs. 1a SGB V mit Vertragsarztsitz und Kassenzulassung in der KV-Region Westfalen-Lippe, die die vertraglichen Voraussetzungen hierzu erfüllen, teilnehmen. Hausärzte nach 73 Abs. 1a SGB V sind: Allgemeinärzte, Kinderärzte, Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung, die die Teilnahme an der hausärztlichen Versorgung gewählt haben, Ärzte, die nach 95a Abs. 4 und 5 Satz 1 in das Arztregister eingetragen sind und Ärzte, die am 31. Dezember 2000 an der hausärztlichen Versorgung teilgenommen haben. Diese können Versicherte der IKK classic mit Wohnsitz in ihrer KV-Region in das IKK classic- Hausarztprogramm einschreiben. Für die teilnahmewilligen Patienten gilt keine Altersbeschränkung. Ist die Anzahl der am Vertrag teilnehmenden Hausärzte begrenzt? Nein, es gibt keine Teilnehmerbegrenzung. Stand: Seite 5 von 22

6 2. HzV-Teilnahme der Hausärzte Welchen Nutzen hat der Hausarzt von der HzV? Die wesentlichen Vorteile für den teilnehmenden Hausarzt sind: Die attraktive Vergütung und transparente Honorierung, die auf Euro-Basis und nicht auf Punktwerden beruht; Die einfache Vergütungsstruktur mit Pauschalen, Zuschlägen und Einzelleistungen; Der Abbau von Bürokratie und hierdurch Zeitersparnisse, die den Patienten zugutekommen; Planungs- und Zukunftssicherheit aufgrund des durch die lange Vertragslaufzeit gesicherten Honorars; Die erhöhte betriebswirtschaftliche Attraktivität des Arztsitzes; Der Hausarzt ist das Zentrum der Versorgung womit eine gestärkte Patientenbindung und höhere Anerkennung des Hausarztberufs einhergehen. Welche Voraussetzungen muss der Hausarzt bei Beginn der Teilnahme erfüllen? Nachfolgend die wesentlichen Teilnahmevoraussetzungen: Praxissitz und Hauptbetriebsstätte in der KV-Region Westfalen-Lippe; Apparative Mindestausstattung: EKG, Spirometer mit FEV 1-Bestimmung, Blutdruckmessgerät, Blutzuckermessgerät; Berechtigung zur Verordnung der medizinischen Rehabilitation ab (gilt nicht für Kinder- und Jugendärzte; für Hausärzte, die dem Vertrag erst später beitreten, gilt eine Übergangsfrist von 12 Monaten ab Bestätigung der Vertragsteilnahme); Teilnahme an den DMP Asthma/COPD, Diabetes mellitus Typ II und KHK; Kinder- und Jugendärzte nur an DMP Asthma; ab dem ersten Abrechnungsquartal Ausstattung mit einer Vertragssoftware; Ausstattung mit onlinefähiger IT und Internetanbindung; Ausstattung mit einem Computerfax oder einem Faxgerät; Zustimmung zur Veröffentlichung von Name, Vorname, Praxisanschrift, Telefonnummer und Öffnungszeiten; Gewährleistung der Versorgung von Behinderten. Was muss der Hausarzt im Laufe der HzV-Teilnahme noch erfüllen? Teilnahme an strukturierten Qualitätszirkeln zur Arzneimitteltherapie (vier/kalenderjahr bzw. einer/quartal); Erfüllung der Fortbildungspflichten gemäß 95 d SGB V durch Teilnahme an Fortbildungen zu hausarzttypischen Behandlungsproblemen wie z.b. Palliativmedizin, Geriatrie, allgemeine Schmerztherapie, patientenzentrierte Gesprächsführung, Pädiatrie (zwei/kalenderjahr bzw. eine/kalenderhalbjahr); Berücksichtigung praxiserprobter Leitlinien (Integration von krankheitsbezogenen Behandlungspfaden); Stand: Seite 6 von 22

7 Einführung eines Qualitätsmanagementsystems in der Praxis; Angebot einer werktäglichen Sprechstunde; Angebot einer wöchentlichen Früh- oder Abendterminsprechstunde (ab 7:00 Uhr bzw. bis 20:00 Uhr) oder einer Samstagsterminsprechstunde für berufstätige HzV-Patienten. Wie funktioniert die Einschreibung des Hausarztes konkret? Der Hausarzt füllt die Teilnahmeerklärung Hausarzt vollständig aus und schickt diese per Fax an die Nummer / der HÄVG. Dort wird sein Teilnahmewunsch im System erfasst und das Vorliegen der Teilnahmevoraussetzungen überprüft. Falls einzelne Teilnahmevoraussetzungen fehlen, wird der Hausarzt per Fax durch die HÄVG auf diesen Sachverhalt hingewiesen und aufgefordert, diese nachzuholen und der HÄVG den Nachweis über das Vorliegen der Teilnahmevoraussetzungen vorzulegen. Sind alle Teilnahmevoraussetzungen erfüllt, erhält der Hausarzt von der HÄVG eine Teilnahmebestätigung per Fax. Der Teilnahmebeginn eines HzV-Hausarztes ist anders als bei HzV-Patienten nicht an den Beginn eines Quartals geknüpft. Einige Tage nachdem dem Hausarzt seine Teilnahme an der HzV bestätigt wurde, erhält er ein Starterpaket mit allen Unterlagen zur Patientenaufklärung- und Einschreibung. Wann beginnt die HzV-Teilnahme für den Hausarzt? Die HzV-Teilnahme des Hausarztes beginnt mit Erhalt des Bestätigungsfaxes von der HÄVG. In diesem Schreiben wird der Teilnahmebeginn explizit benannt. Ab diesem Zeitpunkt ist der Hausarzt zur Entgegennahme der Teilnahme- und Einwilligungserklärung Versicherte inkl. des HzV-Belegs berechtigt. Der Teilnahmebeginn eines HzV-Hausarztes ist anders als bei HzV-Patienten nicht an den Beginn eines Quartals geknüpft. Kann der Hausarzt an mehreren Verträgen gleichzeitig teilnehmen? Ja. Die gleichzeitige Teilnahme an mehreren HzV-Verträgen ist möglich. Auch bleibt der Hausarzt im bisherigen System der KV. Ist die Teilnahme an der HzV verpflichtend? Nein. Die Teilnahme an der HzV ist sowohl für den Hausarzt als auch für den Patienten freiwillig. Ist eine Vertragsteilnahme auch für Praxen ohne medizinische Fachangestellte möglich? Ja. Selbstverständlich ist auch hier eine Vertragsteilnahme möglich. Stand: Seite 7 von 22

8 3. HzV-Teilnahme der Patienten Welchen Nutzen hat die HzV für den Patienten? Die Patienten sichern sich ihren Hausarzt durch Unterstützung der Hausarztpraxis; Der Hausarzt koordiniert die gesamte medizinische Versorgung der Patienten, sammelt Facharztberichte und vermeidet somit falsche Diagnostik oder Doppeluntersuchungen; Die HzV-Hausärzte bilden sich regelmäßig bezüglich hausarzttypischer Behandlungsfelder fort. Der Patient erhält somit eine qualitative Behandlung nach aktuellem medizinischem Stand; Dem HzV-Patienten werden zusätzliche Serviceleistungen wie z. B. Früh- oder Abendterminsprechstunden (ab 7:00 Uhr bzw. bis 20:00 Uhr) oder eine Samstagsterminsprechstunde pro Woche für berufstätige HzV-Patienten angeboten; Durch den geringeren Verwaltungsaufwand für den Hausarzt entstehen Zeitreserven, die dem Patienten direkt zugutekommen und eine höhere Zufriedenheit auf beiden Seiten mit sich bringt. Welche Teilnahmebedingungen muss der Patient bei der Einschreibung erfüllen? Teilnahmebedingungen für die Patienten, um an der HzV teilzunehmen, sind ein Wohnsitz in der KV-Region des Hausarztes und eine gültige Mitgliedschaft bei der IKK classic. Mit der Teilnahme erklärt der Patient für mindestens 12 Monate seine Bindung an den gewählten HzV-Hausarzt. Während dieser Zeit dürfen Fachärzte nur auf Überweisung des gewählten Hausarztes in Anspruch genommen werden (Ausnahme: Gynäkologen und Augenärzte sowie Notfälle). Arztwechsel sind nur aus wichtigem Grund vor Ablauf der 12 Monate zulässig (z. B. Umzug, nachhaltig gestörtes Arzt-Patienten-Verhältnis). Können Kinder und Jugendliche am IKK classic-hausarztprogramm teilnehmen? Ja. Kinder und Jugendliche können ebenso wie Erwachsene am IKK classic-hausarztprogramm teilnehmen. Das Kind oder der Jugendliche bzw. dessen Erziehungsberechtigte wählen einen Hausarzt aus, der die Versorgung koordiniert. Wo kann sich der Patient in das IKK classic-hausarztprogramm einschreiben? Die Patienten schreiben sich in der Praxis ihres gewählten Hausarztes in die HzV ein. Stand: Seite 8 von 22

9 Wie erfolgt die Einschreibung der Patienten? Vor Erklärung seiner HzV-Teilnahme wird der Patient aufgefordert, sich die Patienteninformationen zum Hausarztprogramm und zum Datenschutz sorgfältig durchzulesen. Anschließend unterschreibt der Patient die Teilnahme- und Einwilligungserklärung Versicherte und den HzV-Beleg. Das Original der Teilnahme- und Einwilligungserklärung Versicherte erhält der Patient. Der Durchschlag verbleibt in der Patientenakte beim Hausarzt und muss dort mindestens zehn Jahre aufbewahrt werden. Die unterzeichneten HzV-Belege sendet der Hausarzt regelmäßig an folgende Adresse des vom Hausärzteverband eingesetzten Rechenzentrums: HÄVG Rechenzentrum GmbH Edmund-Rumpler-Str Köln Ab wann beginnt die Teilnahme der Patienten am IKK classic- Hausarztprogramm? Es gelten folgende Einschreibefristen für Patienten: Teilnahme zum 1. Quartal: 1. November Teilnahme zum 2. Quartal: 1. Februar Teilnahme zum 3. Quartal: 1. Mai Teilnahme zum 4. Quartal: 1. August Die HzV-Belege müssen zu diesen Stichtagen im Rechenzentrum des Hausärzteverbandes vorliegen. Der Patient erhält von der IKK classic ein Begrüßungsschreiben, in dem der Teilnahmebeginn aufgeführt ist. Der Hausarzt erhält jeweils vor Quartalsbeginn von der HÄVG Rechenzentrum GmbH den Informationsbrief Patiententeilnahmestatus in dem ihm mitgeteilt wird, welche seiner Patienten an der HzV teilnehmen, welche Patienteneinschreibungen sich noch in Prüfung befinden und welche Teilnahmen abgelehnt oder beendet wurden. Entstehen dem Patienten zusätzliche Kosten durch die Teilnahme am IKK classic-hausarztprogramm? Nein. Für die Patienten entstehen durch die Teilnahme am IKK classic-hausarztprogramm keine Kosten. Sind für Patienten, die nicht teilnehmen wollen, Einschränkungen zu befürchten? Nein. Die Versorgung von Patienten, die nicht teilnehmen wollen, erfolgt weiterhin im Rahmen der bestehenden Regelversorgung. Der Hausarzt behandelt die Patienten wie gewohnt und rechnet die entsprechenden Leistungen über die KV ab. Stand: Seite 9 von 22

10 Wird die freie Arztwahl des Patienten eingeschränkt? Der Patient kann sich seinen HzV-Hausarzt frei auswählen, ist dann aber für mindestens ein Jahr an diesen gebunden. Der gewählte Hausarzt kann während dieser Zeit nur bei Vorliegen eines wichtigen Grundes gewechselt werden (z. B. Umzug des Hausarztes oder des Patienten). Nach frühestens 12 Monaten hat der Patient die Möglichkeit zur Vertragskündigung oder zum Wechsel seines HzV-Hausarztes ohne Begründung. Die Wahl eines Facharztes ist dem Patienten nach Überweisung durch seinen Hausarzt freigestellt. Hat ein HzV-Patient mit der Regelversorgung der KV nichts mehr zu tun? Der fachärztliche Bereich wird weiterhin durch die KV organisiert. Gleiches gilt für den Notfalldienst und die hausärztlichen Leistungen, die nicht Bestandteil der HzV sind, d.h. nicht im HzV-Ziffernkranz (Anhang 1 zu Anlage 3) aufgeführt sind. Werden Patienten, die einen anderen Hausarzt als ihren HzV-Hausarzt konsultieren, bei diesem als Privatpatient behandelt? Nein. Handelt es sich bei dem anderen Hausarzt ebenfalls um einen HzV-Hausarzt, wird dies innerhalb der HzV als Behandlung durch einen Vertreterarzt gewertet. Dieser HzV-Hausarzt kann dann die Vertreterpauschale im Rahmen der HzV abrechnen eine Abrechnung über die KV ist nicht möglich. Was passiert, wenn ein HzV-Patient einen Hausarzt in einer anderen KV- Region aufsucht? Hier gelten die bisherigen Regelungen weiter. Die Versorgung des Patienten innerhalb der anderen KV-Region wird gegenüber der jeweiligen KV abgerechnet und durch diese vergütet. Was passiert, wenn ein Patient nicht seinen gewählten Hausarzt bzw. einen Facharzt ohne Überweisung aufsucht? Wenn der Patient durch das Aufsuchen eines anderen Hausarztes oder einen Facharztbesuch ohne Überweisung vorsätzlich gegen vertragliche Bestimmungen verstößt, kann bei wiederholten Verstößen der Ausschluss aus dem IKK classic-hausarztprogramm erfolgen. Regelungen für Vertretungsfälle, z. B. Urlaub des Hausarztes, sind zwischen den Vertragspartnern so festgesetzt, dass den Patienten keine Nachteile entstehen. Stand: Seite 10 von 22

11 Hiervon ausgenommen sind Notfälle sowie Direktbesuche bei Gynäkologen und Augenärzten. Wie ist die Vertretung im Rahmen der HzV geregelt? Grundsätzlich kann jeder HzV-Hausarzt jeden anderen HzV-Hausarzt vertreten. Der Hausarzt ist verpflichtet mindestens einen Vertreterarzt gegenüber seinen HzV-Patienten zu benennen. Sollte ein Hausarzt nicht in der Lage sein, einen Vertreterarzt vor Ort zu benennen, der ebenfalls an dem HzV-Vertrag mit der IKK classic teilnimmt, so ist er verpflichtet, dies der HÄVG unter Angabe von Gründen und eines alternativen Vertreterarztes mitzuteilen. Die HzV-Patienten werden durch ihren HzV-Hausarzt über die Vertretungsmodalitäten informiert. 4. HzV-Vergütung Welche Pauschalen werden wie vergütet? P1: Die kontaktunabhängige Pauschale (P1) pro eingeschriebenen Patienten wird mit 60 EUR pro Jahr vergütet und jeweils zu Beginn eines Versichertenteilnahmejahres automatisch ausgezahlt. P2: Die kontaktabhängige Pauschale (P2) beträgt 40 EUR pro Quartal, wobei die erste P2 bereits in der P1 enthalten ist. Das heißt, die P2 wird erstmals im zweiten Quartal eines Versichertenteilnahmejahres fällig, in dem es zu einem Arzt-Patienten-Kontakt kommt. P3: Der Zuschlag für die Behandlung chronisch kranker Patienten (P3) beträgt 20 EUR pro Quartal. Ein chronisch kranker Patient im Sinne des HzV-Vertrages hat mindestens eine der Erkrankungen, die zu den 80 Morbi-RSA Diagnosegruppen gehören. Zudem muss für diesen Patienten mindestens eine entsprechende gesicherte, endstellige Diagnose dokumentiert und im Rahmen der Abrechnung an die HÄVG Rechenzentrum GmbH übermittelt worden sein. Vertreterpauschale: Im Vertretungsfall (z.b. Urlaub des Betreuarztes) erhält der Vertreterarzt eine Vertreterpauschale von 17,50 EUR im Quartal. Diese wird nur dem Vertreterarzt vergütet und ist bei Vertretungen innerhalb einer BAG/eines MVZ nicht abrechenbar. Zielauftragspauschale: Kann der Betreuarzt eine Leistung nicht selbst erbringen, so kann er diese per Zielauftrag an einen anderen HzV-Hausarzt überweisen. Dieser kann dann die Zielauftragspauschale in Höhe von 17,50 Stand: Seite 11 von 22

12 EUR sowie gegebenenfalls zusätzlich die entsprechende Einzelleistung abrechnen. Die Abrechnung der Zielauftragspauschale innerhalb einer BAG/eines MVZ ist ausgeschlossen. Welche Zuschläge gibt es? Folgende Zuschläge werden bei Vorliegen der entsprechenden Qualifikation bzw. bei Erreichen einer vertraglich festgelegten Quote vergütet: Zuschlag zur rationalen Pharmakotherapie (4,00 pro abgerechnete P2 bei Quotenerreichung); VERAH-Zuschlag (5,00 pro abgerechnete P3 sofern mindestens eine VERAH in der Praxis beschäftigt ist); Impf-Zuschlag (2,00 auf jede P1 bei Quotenerreichung); Psychosomatik-Zuschlag (7,00 auf jede P1 bei Vorliegen der Qualifikation). Welche Einzelleistungen gibt es? Folgende Einzelleistungen werden vergütet: Unvorhergesehene Inanspruchnahme I (25,00 ) Unvorhergesehene Inanspruchnahme II (40,00 ) Verordnung von medizinischer Rehabilitation (38,00 ) Kleinchirurgischer Eingriff I und/oder primäre Wundversorgung und/oder Epilation (8,00 ) Kleinchirurgischer Eingriff II und/oder primäre Wundversorgung und/oder Epilation (16,00 ) Kleinchirurgischer Eingriff III und/oder primäre Wundversorgung und/oder Epilation (30,00 ) Hausärztlich-geriatrisches Basisassessment (17,00 ) Belastungs-Elektrokardiographie (Belastungs-EKG) (26,00 ) Schilddrüsen-Sonographie (11,00 ) Abdominelle Sonographie (21,00 ) Krebsfrüherkennungsuntersuchung (Frau: 20,00, Mann: 16,00, Haut: 25,00 ) Kindervorsorge U1-U9, J1 (30,00 ) Check-Up (35,00 ) Wodurch wird die Vertreterpauschale im Rahmen der HzV ausgelöst? Die Vertreterpauschale wird fällig, sobald ein HzV-Hausarzt, der nicht der gewählte Betreuarzt ist, die Behandlung eines Patienten durchführt und keine Überweisung bzw. kein Zielauftrag HzV vorliegt. Der Vertreter hat sich vor Erbringung der Leistung zu vergewissern, dass es sich tatsächlich Stand: Seite 12 von 22

13 um einen Vertretungsfall handelt. Die Vertreterpauschale kann innerhalb einer BAG/eines MVZ nicht abgerechnet werden. Was ist bei der Vertretung innerhalb einer Gemeinschaftspraxis zu beachten? Innerhalb einer BAG/eines MVZ (auch fachübergreifend) entsteht kein Vertretungsfall, d.h. die Vertreterpauschale in Höhe von 17,50 EUR kann nicht abgerechnet werden. Per Definition ist der Praxispartner des Betreuarztes dessen Stellvertreterarzt und kann dadurch Leistungen am HzV- Patienten erbringen. Bei der Abrechnung werden diese wiederum dem Betreuarzt zugeordnet. Das bedeutet, dass der Betreuarzt z.b. die P2 erhält, obwohl nicht er sondern sein Praxispartner den Patienten behandelt hat. Die Verrechnung untereinander haben die Praxispartner eigenständig vorzunehmen. Kann der Praxispartner auch Einzelleistungen für den Betreuarzt erbringen? Innerhalb einer BAG/eines MVZ ist der Praxispartner der Stellvertreterarzt des Betreuarztes und kann somit die HzV-Patienten für seinen Kollegen behandeln. Abgerechnet werden diese Fälle weiterhin vom Betreuarzt. Diese Regelung gilt auch für Einzelleistungen. Jedoch muss der Praxispartner u.u. Zusatzqualifikationen (z.b. Qualifikation zur Sonographie) vorweisen. Können Kinder, die beim Hausarzt eingeschrieben sind, trotzdem zur Vorsorge oder auch zur Behandlung zum Kinderarzt gehen? Grundsätzlich verpflichtet sich der Hausarzt, für alle eingeschriebenen Patienten eine dem Alter entsprechende hausärztliche Versorgung zu gewährleisten. Ausnahmen sind die Vorsorgeuntersuchungen U1 bis U9 und J1. Dem betreuenden HzV-Hausarzt steht es frei, einen an der HzV teilnehmenden Kinder- und Jugendarzt zur Durchführung der Vorsorgeuntersuchungen per Zielauftrag einzubinden. Die Patienten benötigen für eine Behandlung beim Kinderarzt also eine Überweisung vom Hausarzt. Der leistungserbringende Kinder- und Jugendarzt rechnet dann gemäß Anlage 3 die Einzelleistung Kindervorsorge (30,00 ), nicht aber die Zielauftragspauschale ab. Was ändert sich im Falle einer Überweisung für eingeschriebene IKK classic Patienten? Alle HzV-Patienten sind verpflichtet, sich vor der fachärztlichen Behandlung eine Überweisung beim Hausarzt ausstellen zu lassen (Ausnahme: Gynäkologen und Augenärzte). Selbstverständlich kann der Patient im Notfall ohne Überweisung fachärztlich behandelt werden. Stand: Seite 13 von 22

14 Wie werden Überweisungen im Rahmen der HzV dokumentiert und abgerechnet? Die Überweisung wird mittels HzV-Vertragssoftware ausgestellt und enthält den Hinweis darauf, dass es sich bei dem Patienten um einen HzV-Teilnehmer handelt. Erfolgt die Überweisung innerhalb der HzV, rechnet der Vertreterarzt einen Zielauftrag (17,50 /Tag) ab. Wird an einen nicht an der HzV teilnehmenden Arzt (z.b. Facharzt) überwiesen, so wird die Leistung gemäß EBM gegenüber der KV abgerechnet. Das Ausstellen einer Überweisung ist verpflichtend und wird nicht zusätzlich vergütet. Wie werden Leistungen (z. B. Lungenfunktionstest, Sonographie, Ergometrie) abgerechnet, die aus Überweisungen von anderen Hausärzten entstehen? Bei überwiesenen HzV-Patienten werden hausärztliche Leistungen gem. Vertrag grundsätzlich mit der Zielauftragspauschale von 17,50 EUR pro Quartal vergütet. Im Einzelnen stellt sich das wie folgt dar: Lungenfunktionstest: Als Grundausstattung muss jeder Hausarzt, der sich in den Vertrag einschreibt, ein Lungenfunktionsgerät vorhalten. Insofern kann es nicht zu Überweisungen unter den HzV-Hausärzten kommen. Sonographie: Die Sonographie wird als Einzelleistung vergütet. Für die Schilddrüsen-Sonographie erhält der behandelnde Hausarzt 11,00 EUR, für die Abdominelle Sonographie 21,00 EUR (max. 2 x pro Quartal). Diese Einzelleistungen können auch vom Vertreterarzt neben der Zielauftragspauschale bzw. im Vertretungsfall neben der Vertreterpauschale von 17,50 EUR abgerechnet werden. Ergometrie: Die Ergometrie (Belastungs-EKG) wird als Einzelleistung mit 26,00 EUR vergütet. Wird Chirotherapie extra vergütet? Bei den eigenen HzV-Patienten ist die Leistung mit den Pauschalen abgegolten. Bei Patienten, die innerhalb der HzV überwiesen werden, wird die Zielauftragspauschale in Höhe von 17,50 EUR vergütet. Wird Akupunktur zusätzlich vergütet? Nein. Akupunktur wird, soweit sie nach Indikation Kassenleistung ist, im Rahmen der HzV über die Pauschalen vergütet. Was kann beim Labor abgerechnet werden? Die vom Hausarzt zu erbringenden Laborleistungen sind, soweit sie im Anhang 1 der Anlage 3 des HzV-Vertrages (Ziffernkranz) aufgeführt sind, in den Pauschalen enthalten. Diese Laborkosten trägt daher der Hausarzt. Sprechen Sie jedoch mit Ihrem Labor: es besteht die Möglichkeit, dass die Labore bei HzV-Patienten die erhobenen Parameter zum EBM-Satz berechnen. Stand: Seite 14 von 22

15 Alle übrigen Laborziffern werden weiterhin per Überweisung über das Fachlabor angefordert und von der KV bezahlt. Wie wird der Psychosomatik-Zuschlag in einer Gemeinschaftspraxis berechnet? Der Psychosomatik-Zuschlag wird nur dann gewährt, wenn der Hausarzt selbst diese Qualifikation besitzt. Somit erhält jeder Hausarzt, der über die Qualifikation verfügt, den Zuschlag auf die P1 für die bei sich eingeschriebenen HzV-Patienten. Wie werden Leistungen abgerechnet, die nicht Gegenstand der HzV sind? Leistungen, die nicht Gegenstand der HzV sind, d.h. die nicht im HzV-Ziffernkranz (Anhang 1 zu Anlage 3 des HzV-Vertrages) enthalten sind, werden nicht im Rahmen der HzV vergütet und können weiterhin über die KV abgerechnet werden. Wie hoch ist die Impfquote und wie sind durchgeführte Impfungen zu dokumentieren? Die Grippe-Schutz-Impfquote liegt bei 55 Prozent pro Jahr, bezogen auf alle an der HzV teilnehmenden Patienten ab 60 Jahren. Diese gilt nicht für Kinder- und Jugendärzte. Die Impfquote für die zweite MMR-Impfung beträgt 90%. D.h. 90% der HzV-Patienten sollen bis zu ihrem 2. Lebensjahr ihre 2. MMR-Impfung erhalten. Dies gilt nur für Kinder- und Jugendärzte. Voraussetzung für die Auszahlung des Impf-Zuschlages ist, dass die durchgeführten Impfungen mithilfe der Vertragssoftware gemäß den Richtlinien des GBA dokumentiert werden. Unter den in Anhang 4 zu Anlage 3 geregelten Voraussetzungen können die Quoten im Laufe der Vertragslaufzeit angehoben werden. Wie sind Impfungen innerhalb der HzV zu dokumentieren? Impfungen müssen gemäß der Schutzimpfungs-Richtlinie des GBA in der Vertragssoftware dokumentiert werden. Wie erfolgt die Abrechnung der Impfungen? Die Impfleistungen sind in den Pauschalen enthalten. Dennoch gilt in diesem Fall die Ausnahmeregel, dass die Impfziffern gesondert für die Abrechnung dokumentiert werden müssen. Darüber hinaus erhält der Hausarzt zusätzlich zu den Pauschalen einen jährlichen Zuschlag, wenn er die Grippe-Schutz- bzw. MMR-Impfquoten erreicht. Dieser Zuschlag beträgt pro Jahr 2 EUR auf jede P1. Stand: Seite 15 von 22

16 Wie werden DMP-Leistungen für HzV-Patienten abgerechnet? Die DMP-Abrechnung erfolgt weiterhin über die KV. Die aktive Teilnahme an allen DMP ist jedoch gemäß 3 Abs. 2 f) eine HzV-Teilnahmevoraussetzung und somit verpflichtend. Gibt es eine feste Quote für die Einschreibung von Patienten in DMPs? Nein. Der Hausarzt ist gemäß 3 Abs. 2 f) des HzV-Vertrages verpflichtet, aktiv an DMP teilzunehmen. Eine feste Quotenregelung oder Vorgabe einer Mindestteilnehmerzahl existiert jedoch nicht. Kann der Hausarzt bereits zu Beginn der Teilnahme eines chronisch kranken HzV-Patienten die Pauschale P3 abrechnen? Ja. Soweit ein Patient bereits zu Beginn seiner HzV-Teilnahme eine der Erkrankungen hat, die zu den 80 im Morbi-RSA aufgeführten Diagnosegruppen gehört, kann ab Teilnahmebeginn des Patienten die Pauschale P3 abgerechnet werden. Wie werden Hausbesuche vergütet? Hausbesuche sind in den Pauschalen und deren Zuschlägen enthalten. Ausnahmen davon sind Hausbesuche bei unvorhergesehener Inanspruchnahme zur Unzeit. Dafür gibt es je nach Wochentag und Uhrzeit gemäß Anlage 3 zwei verschiedene Einzelleistungsvergütungen. Gibt es ein Wegegeld bei normalen Besuchen bzw. bei Besuchen zur Unzeit? Nein, Wegegelder sind in den Pauschalen bzw. Einzelleistungsvergütungen enthalten. Warum wurde die Vergütungssystematik nicht nach Altersklassen gestaffelt? Der Schwerpunkt der Vergütung wurde nach Abstimmung der Vertragspartner auf die Morbidität gelegt. Untersuchungen zeigen, dass ein direkter Zusammenhang zwischen Altersklassen und Morbidität nicht herstellbar ist. Stand: Seite 16 von 22

17 Gibt es spezielle Richtgrößen für Arzneimittel-Verordnungen im Vertrag? Nein. Die Vertragspartner haben in Anhang 2 zu Anlage 3 des HzV-Vertrages Zielerreichungsquoten im Bereich der rationalen Pharmakotherapie vereinbart. Werden diese erreicht, so wird der Zuschlag zur rationalen Pharmakotherapie ausgelöst. Eine Malus-Regelung gibt es im Vertrag nicht. 5. Abrechnung und Finanzierung Wie wird der Vertrag finanziert? Die HzV-Vergütung wird zum einen durch die Bereinigung der hausärztlichen Leistungen in der Regelversorgung finanziert, zum anderen durch Einsparpotenziale im Bereich der Pharmakotherapie/Arzneimittelverordnung sowie durch eine leitliniengerechte Steuerung der Versorgung und Vermeidung von Unter-, Über- oder Fehlversorgung. Welche Institution übernimmt die Abrechnung für die HzV? Der Hausärzteverband hat mit der Abrechnung die HÄVG Rechenzentrum GmbH beauftragt. Ist die Höhe der Verwaltungskostenpauschale abhängig von der Mitgliedschaft im Hausärzteverband? Ja. Die Mitglieder des Hausärzteverbandes zahlen 3 % Verwaltungskostengebühren, Nicht- Mitglieder zahlen 3,5 %. Welche Software ist für die Umsetzung des Vertrages erforderlich? Für die Vertragssoftware gelten gemäß Anlage 1 des HzV-Vertrages bestimmte Anforderungen. Die Liste der derzeit als Vertragssoftware zugelassenen Softwareprogramme und der Anbieter, bei denen der Hausarzt sie bestellen kann, ist jeweils aktuell unter im Bereich Hausarztverträge abrufbar. Wie sieht der Datenfluss konkret aus? Der Hausarzt versendet die Abrechnungsdaten an die HÄVG Rechenzentrum GmbH. Hier findet eine Prüfung der Daten statt. Im Anschluss daran erstellt die HÄVG Rechenzentrum GmbH eine Abrechnungsdatei, die an die IKK classic weitergeleitet wird. Die Daten werden verschlüsselt übermittelt und sind somit vor unberechtigtem Zugriff geschützt. Stand: Seite 17 von 22

18 Die IKK classic überprüft die Abrechnungsdaten ebenfalls. Anschließend erfolgt die Auszahlung der Honorare von der IKK classic an die HÄVG in ihrer Funktion als Zahlstelle für den Hausärzteverband und von der HÄVG wiederum an die Hausärzte. 6. Qualitätssicherung und sonstige Fragen Wie trägt der HzV-Vertrag zu einer besseren medizinischen Versorgung bei? Der Vertrag setzt hierzu auf mehreren Ebenen an: Apparative Mindestausstattung der HzV-Praxen (Blutzuckermessgerät, EKG, Spirometer mit FEV1-Bestimmung); Nachweis von Qualifikationen wie z.b. Abrechnungsgenehmigung zur Verordnung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sind Teilnahmevoraussetzung für HzV-Hausärzte; Festlegung von Qualitätszielen (z.b. Grippeimpfung); Aktive Unterstützung der DMP; Fortbildungsverpflichtungen für HzV-Hausärzte; Verpflichtende Teilnahme an Qualitätszirkeln; Verpflichtung zur Behandlung von Patienten nach evidenzbasierten Leitlinien; Zusätzliche Serviceleistungen wie z.b. eine wöchentliche Früh-, Abend oder Samstagsterminsprechstunde für berufstätige HzV-Patienten. Wie wird der ärztliche Notdienst im Rahmen der HzV sichergestellt? Der ärztliche Notdienst ist für alle HzV-Patienten gewährleistet. Der Gesetzgeber hat geregelt, dass die Krankenkassen den Notdienst aus Praktikabilitätsgründen auch für die HzV durch die Regelversorgung erbringen lassen können. Die IKK classic bereinigt die für Notfälle abgerechneten Positionen nicht, somit werden der KV keine Mittel entzogen. Im Übrigen nehmen die an der HzV teilnehmenden Hausärzte selbstverständlich weiterhin am organisierten Notfalldienst teil. Wie wirkt sich die HzV auf den Hausarztberuf aus? Aus Sicht der Vertragspartner trägt die HzV wesentlich dazu bei, die Attraktivität des Hausarztberufes wieder zu erhöhen und somit einem absehbaren Hausärztemangel entgegenzuwirken. Jeder an der HzV teilnehmende IKK classic-versicherte kann sich daher darauf verlassen, auch zukünftig durch einen qualifizierten Hausarzt betreut zu werden. Stand: Seite 18 von 22

19 Wie wird der Vertrag evaluiert? Die Vertragspartner werden ein Evaluationskonzept mit kontinuierlichen Wirtschaftlichkeitsanalysen anhand von Controllingdaten sowie Arzt- und Patientenbefragungen vereinbaren, umsetzen und erstmals nach dem Vorliegen der Ergebnisse aus sechs Abrechnungsquartalen auswerten. Bleibt die Therapiefreiheit der Hausärzte bestehen? Ja. Die Therapiefreiheit der Hausärzte wird durch die HzV nicht eingeschränkt. Sofern dies medizinisch erforderlich ist, kann ein Hausarzt von Empfehlungen oder einer Leitlinie abweichen. Welche Voraussetzungen muss eine Arzthelferin erfüllen, um an der Fortbildung Versorgungsassistentin in der Hausarztpraxis VERAH teilnehmen zu können? An der Fortbildung teilnehmen können: Arzthelferinnen, die in einer Hausarztpraxis ausgebildet wurden; Arzthelferinnen, die in einer Facharztpraxis ausgebildet wurden und anschließend mindestens 2 Jahre in einer Hausarztpraxis beschäftigt waren; Ausgebildete in anderen medizinischen Berufen (wie z.b. Krankenschwestern, Physiotherapeutinnen) und anschließender Berufserfahrung von mind. 2 Jahren in einer Hausarztpraxis. Weitere Informationen bezüglich der VERAH finden Sie im Internet unter Sind die Einkünfte aus dem HzV-Vertrag umsatzsteuerpflichtig? Ärztliche Leistungen sind nach Auslegung der Finanzverwaltung nur dann umsatzsteuerpflichtig, wenn sie nicht medizinisch indiziert sind. Da nicht medizinisch indizierte Leistungen (z. B. kosmetische Operationen) nicht Gegenstand des HzV-Vertrages sind, kann es zu keiner Umsatzsteuerpflicht bzgl. der Honorare im Rahmen des HzV-Vertrages kommen. 7. Fragen zur Fusion der IKK classic Was passiert mit den bisherigen Verträgen der IKK classic? Bis Ende 2013 gab es drei HzV- Verträge mit der IKK classic: Stand: Seite 19 von 22

20 Bundesweiter HzV-Vertrag mit der ehemals Vereinigten IKK/SIGNAL IDUNA IKK HzV- Vertrag mit der IKK classic in Baden-Württemberg HzV- Vertrag mit der IKK classic in Bayern Diese Verträge wurden durch Änderungsvereinbarungen angepasst, so dass nun je KV-Region inhaltsgleiche HzV-Verträge zwischen dem jeweiligen Hausärzteverband und der IKK classic bestehen. Gibt es für jedes einzelne Bundesland einen Vertrag? Es gibt für jede KV-Region einen Vertrag zwischen der IKK classic und dem jeweiligen Hausärzteverband. Die HzV-Verträge sind inhaltlich jedoch gleich. In welchen Regionen gibt es den bundesweiten IKK classic-vertrag? In Bayern, Baden-Württemberg, Nordrhein, Westfalen-Lippe, Hamburg, Hessen und Sachsen wird der HzV-Vertrag bereits versorgungs- und vergütungswirksam umgesetzt (Stand Q1/2014). Der Vertragsstart in weiteren Regionen ist in Planung. Stand: Seite 20 von 22

21 Wie unterscheidet sich die Vergütungsanlage des ehemals Vereinigte IKK- Vertrags von dem neuen, seit gültigen bundesweiten IKK classic- Vertrag? Nachfolgend die Vergütungspositionen des bundesweiten IKK classic-vertrags im Vergleich zu dem HzV-Vertrag mit der ehemals Vereinigten IKK: Leistung IKK classic bundesweit Pauschalen Ehemalige Vereinigte IKK P P P Vertreterpauschale 17,50 12,50 Zielauftragspauschale 17,50 12,50 Zuschlag zur rationalen Pharmakotherapie auf P2 Zuschläge 4 -- VERAH-Zuschlag auf P3 5 5 Impf Zuschlag auf P Psychosomatik Zuschlag auf P1 7 6 Sonografie Zuschlag auf P Qualitätsbonus für einen erhöhten Präventionsaufwand auf P2 Qualitätsbonus chronisch Kranke auf P3 Zuschlag für einsatzfähiges Recall- System auf P Unvorhergesehene Inanspruchnahme I Unvorhergesehene Inanspruchnahme II Verordnung von medizinischer Rehabilitation --- max max (einmalig) Einzelleistungen Kleinchirurgischer Eingriff I Kleinchirurgischer Eingriff II Kleinchirurgischer Eingriff III Stand: Seite 21 von 22

22 Leistung IKK classic bundesweit Ehemalige Vereinigte IKK Hausärztlich-geriatrisches Basisassessment Belastungs- Elektrokardiographie (Belastungs- EKG) Schilddrüsen-Sonographie Abdominelle Sonographie Krebsfrüherkennungsuntersuchung Frau Krebsfrüherkennungsuntersuchung Mann Krebsfrüherkennungsuntersuchung der Haut (ohne Dermatoskop) Kindervorsorgeuntersuchungen U1-U9, J Check-Up Maßnahmen zur Sekundär- und Tertiär-prävention Stand: Seite 22 von 22