Stand: Juli Abrechnungswegweiser für Psychotherapeuten

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1 Stand: Juli 2017 Abrechnungswegweiser für Psychotherapeuten

2 Vorwort Liebe Kollegin, lieber Kollege, der Ihnen vorliegende Abrechnungswegweiser für Psychotherapeuten bietet den Mitgliedern der Kassenärztlichen Vereinigung Schleswig-Holstein Antworten zu Fragen rund um die psychotherapeutischen Tätigkeiten. Da aber die Vertragspsychotherapie des deutschen Gesundheitssystems ein besonders umfangreiches Kapitel darstellt, wird dabei schnell deutlich, dass dieser Abrechnungswegweiser neben einer allgemeinen Orientierung auch konkrete Umsetzungsinhalte bereithält. Sollten sich dennoch Fragen und Probleme ergeben, scheuen Sie sich bitte nicht, die Mitarbeiter Ihrer Kassenärztlichen Vereinigung Schleswig-Holstein direkt anzusprechen. Man wird Ihnen hier weiterhelfen! Ich wünsche Ihnen viel Erfolg bei Ihrer Tätigkeit! Heiko Borchers Vorsitzender des Beratenden Fachausschusses Psychotherapie der KVSH 2 Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein

3 In der vorliegenden Broschüre werden zur Vereinfachung ärztliche Psychotherapeuten, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und psychologische Psychotherapeuten unter dem Begriff Psychotherapeuten zusammengefasst. Nur in Einzelfällen wird auf spezielle Regeln für einzelne Gruppen hingewiesen. Wenn aus Gründen der Lesbarkeit die männliche Form eines Wortes genutzt wird, ist hiermit selbstverständlich auch die weibliche Form gemeint. Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein 3

4 Inhalt Psychotherapeutische Tätigkeitsformen im Überblick...5 Rechtliche Rahmenbedingungen...6 Abrechnung psychotherapeutischer Leistungen...8 Honorarabrechnung...17 Honorarbescheid Formulare und Muster...23 Wissenswertes Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein

5 Psychotherapeutische Tätigkeitsformen im Überblick Die Wahl zwischen Einzelpraxis, Angestelltenverhältnis oder Gemeinschaftspraxis in Voll- oder Teilzeit ist abhängig von der persönlichen Lebensplanung. Eine selbstständige Tätigkeit in Einzelpraxis und Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) ist auch in Teilzeit als sogenannte Teilzulassung möglich. Folgende Möglichkeiten der Zulassung stehen zur Auswahl: Selbstständige Tätigkeit Einzelpraxis Die gesamte wirtschaftliche und organisatorische Verantwortung liegt beim Praxisinhaber. Praxisgemeinschaft In der Praxisgemeinschaft ist die Arbeitsweise ähnlich einer Einzelpraxis. Obwohl Räume und Personal gemeinsam genutzt werden, bleibt die rechtliche, wirtschaftliche und organisatorische Eigenständigkeit erhalten. Jeder Praxisinhaber erstellt seine eigene Abrechnung. Berufsausübungsgemeinschaft Es handelt sich um den Zusammenschluss mehrerer Vertragsärzte oder Psychotherapeuten gleicher oder verschiedener Fachgebiete. Obwohl die Organisationseinheit der Gemeinschaft genutzt wird, bleibt die eigenständige Arbeitsweise erhalten. Die Abrechnung erfolgt gemeinsam. Die wirtschaftliche Verantwortung liegt bei allen Praxispartnern. Angestelltenverhältnis Diese Form der Tätigkeit ist ebenso in einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG), einem Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) oder in einer Einzelpraxis in Voll- oder Teilzeit möglich. Angestellte Psychotherapeuten tragen kein finanzielles Risiko. Zulassung Informationen zu allen Fragen der Zulassung, Praxisübernahme oder Praxisabgabe erhalten Sie in der Abteilung Zulassung der KVSH. An jedem ersten Mittwoch im Monat findet in dieser Abteilung eine offene Sprechstunde (14.00 bis Uhr) statt, die zu einem persönlichen Beratungsgespräch genutzt werden kann. Informationen sind auch im Internet unter unter der Rubrik Praxis Zulassung zu finden. Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein 5

6 Rechtliche Rahmenbedingungen Gesetzliche Vorgaben, Richtlinien und Vereinbarungen sind die Grundlage der psychotherapeutischen Tätigkeit und haben eine bindende Wirkung für alle Psychotherapeuten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen. Psychotherapeutengesetz Dieses Gesetz regelt seit 1999 die Ausübung der Psychotherapie durch ärztliche Psychotherapeuten, psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten. Hier wird beispielsweise in Paragraf 1 Abs. 2 geregelt, dass Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten junge Erwachsene bis zum 21. Lebensjahr behandeln dürfen. Das Psychotherapeutengesetz ist auf der Internetseite unter der Rubrik Gesetze und Verordnungen Buchstabe P zu finden. Psychotherapie-Richtlinie Die Psychotherapie-Richtlinie regelt im Wesentlichen die vertragspsychotherapeutische Versorgung und beinhaltet insbesondere ausführliche Informationen über psychotherapeutische Behandlungs- und Anwendungsformen, Antragsund Genehmigungspflicht sowie Leistungsbewilligung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung. Als Folge des GKV-Versorgungsstärkungsgesetzes hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) am 16. Juni 2016 eine Änderung der Psychotherapie-Richtlinie beschlossen. Im Wege dieser Strukturreform der ambulanten Psychotherapie wurde ab 1. April 2017 unter anderem das Antragsund Gutachtenverfahren vereinfacht und die Gruppentherapie gefördert. Wesentliche Neuerung ist zudem die Einführung einer Psychotherapeutischen Sprechstunde, einer Akutbehandlung sowie einer Rezidivprophylaxe. Weiterhin sind die probatorischen Sitzungen in ihrer Anzahl minimiert und mit verpflichtender Mindestvorgabe neu bestimmt worden. Die aktuelle Psychotherapie-Richtlinie ist auf der Internetseite unter der Rubrik Richtlinien zu finden. Psychotherapie-Vereinbarung Die Psychotherapie-Vereinbarung ist Anlage des Bundesmantelvertrages-Ärzte (BMV-Ä). Gegenstand dieser Vereinbarung ist die Anwendung von Psychotherapie nach der Psychotherapie-Richtlinie in der vertragsärztlichen Versorgung. Die Psychotherapie-Vereinbarung stellt die Durchführungsbestimmung der Richtlinie dar. Hier werden z. B. die erforderlichen Qualifikationen der Psychotherapeuten, der Ablauf des Antragsverfahrens oder die Erteilung der Genehmigungen geregelt. Enthalten sind ab 1. April 2017 die Regelungen zur Anzeigepflicht (Akutbehandlung) und Rezidivprophylaxe sowie der Wegfall der Gutachterpflicht bei Kurzzeittherapie, wie auch das Formularwesen. Die Psychotherapie-Vereinbarung ist hinterlegt auf der Internetseite unter Themen A-Z Buchstabe P Psychotherapie. Sozialgesetzbuch V (SGB V) Im SGB V sind die Zuständigkeiten der gesetzlichen Krankenkassen, die Organisation und der Umfang des Leistungsanspruchs sowie die Rechtsbeziehungen zu weiteren Leistungserbringern wie Psychotherapeuten, Ärzten, Zahnärzten und Apothekern festgeschrieben. Das SGB V regelt maßgeblich das Zusammenspiel von Versicherungspflicht, Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung und der Gesamtvergütung im Gesundheitswesen. Hier wird unter anderem geregelt, dass gesetzlich Versicherte Anspruch auf eine Psychotherapie gemäß den Richtlinien für Psychotherapie haben (Paragraf 11 in Verbindung mit Paragraf 28 Abs. 1 und 3 SGB V). Das SGB V ist auf der Internetseite unter der Rubrik Gesetze und Verordnungen Buchstabe S zu finden. Bundesmantelvertrag-Ärzte Der BMV-Ä ist ein Vertrag zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und dem GKV-Spitzenverband mit bindender Wirkung für Krankenkassen, Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten. Er gilt bundeseinheitlich und beinhaltet die Durchführungsbestimmungen vieler gesetzlicher Regelungen, wie z. B. allgemeine Regeln zu den Abrechnungsgrundlagen. Der BMV-Ä ist auf der Internetseite unter der Rubrik Service Rechtsquellen Verträge zu finden. 6 Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein

7 Honorarverteilungsmaßstab (HVM) Der HVM regelt die Verteilung der Gesamtvergütung für die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Vertragsärzte und Psychotherapeuten für den Bereich der Kassenärztlichen Vereinigung Schleswig-Holstein. Der HVM ist auf der Internetseite unter der Rubrik Praxis Rechtsquellen HVM hinterlegt. Honorarabrechnungsordnung (HAO) Die HAO regelt das Abrechnungsverfahren für honoraranspruchsberechtigte Vertragsärzte und Psychotherapeuten entsprechend gesetzlicher, vertraglicher und KV-bereichseigener Bestimmungen. Zum Beispiel sind darin die zeitlichen Abläufe zur Einreichung der Abrechnungsunterlagen festgehalten. Die HAO ist auf der Internetseite unter der Rubrik Praxis Rechtsquellen HAO hinterlegt. Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein 7

8 Abrechnung psychotherapeutischer Leistungen Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) Grundlage des EBM ist der Paragraf 87 Abs. 2 SGB V in Verbindung mit den Beschlüssen des Bewertungsausschusses. Der EBM gehört zum Bundesmantelvertrag-Ärzte und wird auf Bundesebene zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und dem GKV-Spitzenverband geschlossen. Nach dem EBM werden ambulante oder belegärztliche Leistungen mit der gesetzlichen Krankenversicherung abgerechnet. Aufbau des EBM: Allgemeine Bestimmungen Arztgruppenübergreifende allgemeine Gebührenordnungspositionen (GOP) Arztgruppenspezifische GOP Arztgruppenübergreifende spezielle GOP Kostenpauschalen Anhänge Aufbau einer Gebührenordnungsposition Eine Gebührenordnungsposition besteht in der Regel aus einem obligaten und einem fakultativen Leistungsinhalt. Der obligate Anteil muss vollständig erbracht werden. Von dem fakultativen Anteil können auch nur Teile erbracht werden. Dennoch muss für die Abrechnung zu jeder GOP die Befähigung zur Erbringung aller Leistungsinhalte vorliegen. Weitere Abrechnungsbestimmungen geben darüber hinaus Auskunft über die jeweils zulässigen Anzahlhäufigkeiten, wie z. B. im Behandlungsfall, im Krankheitsfall, im Arztfall oder im Betriebsstättenfall. Im Kapitel 1 des EBM Allgemeine Bestimmungen finden Sie hierzu ausführliche abrechnungsrelevante Hinweise. Genehmigungspflichtige Leistungen Für die Abrechnung spezieller Leistungen ist eine vorherige Genehmigung der KVSH notwendig. Genehmigungen sind abhängig von der Zulassung und der nachgewiesenen Fachkunde (Zeugnisse). Die einzelnen Leistungen sind im EBM mit Punkten bewertet, die im Zusammenspiel mit dem jeweils gültigen Orientierungswert (OW) die Grundlagen der Vergütung darstellen. Jedem Kapitel des EBM ist eine Präambel vorangestellt. Diese erklärt die speziellen Bedingungen des Abrechnungsbereiches. Erst nach erteilter Genehmigung darf die Leistung durchgeführt und abgerechnet werden. Anträge für die Genehmigung zur Abrechnung von Leistungen aus den EBM-Abschnitten 35.1, 35.2 und sind im Internet unter in der Rubrik Praxis Downloadcenter Genehmigungspflichtige Leistungen Psychotherapie zu finden. Diese Anträge werden an die Abteilung Qualitätssicherung gesandt. Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie rechnen nach den Kapiteln 22 und 35 des EBM, ärztliche und psychologische Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten nach den Kapiteln 23 und 35 ab. In den Kapiteln 22 und 23 sind z. B. die Grundpauschalen, Zuschläge und Gesprächsleistungen aufgeführt. Von der Krankenkasse genehmigte Psychotherapie ist über die KVSH nur abrechnungsfähig, wenn sie vollständig in das Praxisverwaltungssystem übernommen wurde. Dazu gehören z. B. Anzahl der genehmigten Sitzungen und das Datum der Genehmigung. 8 Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein

9 Leistungen der Psychotherapie Nicht antragspflichtige Leistungen (Abschnitt 35.1 EBM) Hierzu gehören z. B. die übenden Interventionen, die Psychotherapeutische Sprechstunde, die psychotherapeutische Akutbehandlung und die probatorische Sitzung. Antragspflichtige Leistungen (Abschnitt 35.2 EBM) In diesem Kapitel werden verschiedene Therapieformen aufgeführt, wie z. B. die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, Verhaltenstherapie und analytische Psychotherapie jeweils als Kurz- oder Langzeittherapie in Einzel- oder Gruppenbehandlung. Antragspflichtige Leistungen müssen vor der Ausführung bei der Krankenkasse mit dem Formular PTV 1 durch den Patienten beantragt werden. In der Regel übernimmt das der Therapeut für seinen Patienten. Der Therapeut muss seine Formulare (PTV 2, gegebenenfalls Konsiliarbericht) zeitnah erstellen. Alle Unterlagen werden zusammen der zuständigen Krankenkasse übersandt. Psychodiagnostische Testverfahren (Abschnitt 35.3 EBM) Dieses Kapitel beinhaltet die Testverfahren mit teildelegierbaren Leistungen. Während andere Leistungen ausschließlich durch den Psychotherapeuten erbracht werden dürfen, können die hier aufgeführte Leistungen auch von geschultem Praxispersonal durchgeführt werden. Neuropsychologische Therapien (Abschnitt EBM) Psychotherapeuten und Fachärzte, die Leistungen nach den Kapiteln 21, 22 und 23 des EBM abrechnen und die Zusatzbezeichnung Neuropsychologie führen, können nach Erteilung einer Genehmigung durch die KVSH Leistungen aus dem Abschnitt abrechnen. Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein 9

10 Nicht antragspflichtige Leistungen (Abschnitt 35.1 EBM) GOP Leistung Anmerkung Abrechenbar von Differentialdiagnostische Klärung psychosomatischer Krankheitszustände Verbale Intervention bei psychosomatischen Krankheitszuständen Übende Interventionen als Einzelbehandlung Übende Interventionen als Gruppenbehandlung bei Erwachsenen Übende Interventionen als Gruppenbehandlung bei Kindern und Jugendlichen Hypnose Feststellung der Leistungspflicht zur Einleitung einer Kurzzeittherapie Feststellung der Leistungspflicht zur Einleitung/ Verlängerung einer Langzeittherapie Biographische Anamnese Vertiefte Exploration Zuschlag Erhebung neurologischer und psychiatrischer Befunde Probatorische Sitzung Die GOP ist nur von Vertragsärzten berechnungsfähig, die über die Qualifikation zur Erbringung psychosomatischer Leistungen gemäß 5 Abs. 6 der Psychotherapie-Vereinbarungen verfügen. Die GOP ist nur von Vertragsärzten berechnungsfähig, die über die Qualifikation zur Erbringung psychosomatischer Leistungen gemäß 5 Abs. 6 der Psychotherapie-Vereinbarungen verfügen. Die GOP ist bis zu dreimal am Tag berechnungsfähig. Die Sitzungen müssen hierzu zeitlich getrennt stattfinden. Die GOP ist nur von Vertragsärzten bzw. -therapeuten berechnungsfähig, die über die Qualifikation zur Erbringung übender Interventionen gemäß 5 Abs. 7 bzw. 6 Abs. 6 oder 7 Abs. 5 der Psychotherapie-Vereinbarungen verfügen. Die GOP ist nur von Vertragsärzten bzw. -therapeuten berechnungsfähig, die über die Qualifikation zur Erbringung übender Interventionen gemäß 5 Abs. 7 bzw. 6 Abs. 6 oder 7 Abs. 5 der Psychotherapie-Vereinbarungen verfügen. Die GOP ist nur von Vertragsärzten bzw. -therapeuten berechnungsfähig, die über die Qualifikation zur Erbringung übender Interventionen gemäß 5 Abs. 7 bzw. 6 Abs. 6 oder 7 Abs. 5 der Psychotherapie-Vereinbarungen verfügen. Die zulässige Gruppengröße beträgt mindestens zwei und höchstens zehn Personen. Die GOP ist nur von Vertragsärzten bzw. -therapeuten berechnungsfähig, die über die Qualifikation zur Erbringung suggestiver Verfahren gemäß 5 Abs. 7 bzw. 6 Abs. 6 oder 7 Abs. 5 der Psychotherapie-Vereinbarungen verfügen. Diese Leistung ist nur als Einzelbehandlung durchführbar. Ab 1. April 2017 entfällt die Gutachterpflicht für die Kurzzeittherapie. Bericht an den Gutachter oder Obergutachter zum Antrag des Versicherten auf Feststellung der Leistungspflicht zur Einleitung oder Verlängerung der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie, der analytischen Psychotherapie oder der Verhaltenstherapie, als Langzeittherapie. Diese Leistung kann auch ohne persönlichen Arzt- Patienten-Kontakt erbracht werden. Zuschlag zu der GOP für die vertiefte Exploration. Zweimal im Krankheitsfall sowohl während der Probatorik, als auch während der laufenden Therapie berechnungsfähig. Zuschlag zu der GOP für die Erhebung ergänzender neurologischer und psychiatrischer Befunde. Bei Erwachsenen sind vor einer Richtlinientherapie mindestens zwei bis höchstens vier, bei Kindern und Jugendlichen mindestens zwei bis höchstens sechs probatorische Sitzungen von je 50 Minuten Dauer erforderlich. Bei Kindern und Jugendlichen können relevante Bezugspersonen einbezogen werden. Fachärzten für psychosomatische Medizin (Kapitel 22 EBM) x x Ärztl.- und psychologischen sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (Kapitel 23 EBM) Fachärzten mit einer Genehmigung für antragsgebundene Psychotherapie bzw. Psychosomatik (Kapitel 35 EBM) x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x 10 Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein

11 GOP Leistung Anmerkung Abrechenbar von Psychotherapeutische Sprechstunde Psychotherapeutische Akutbehandlung Mit dem Ziel eines Schnellkontakts mit Diagnostik und Behandlungsempfehlung erfolgt der Zugang des Patienten zum Psychotherapeuten durch die Psychotherapeutische Sprechstunde. Therapeuten haben bei einem vollen Versorgungsauftrag mindestens 100 Minuten und bei einem hälftigen Versorgungsauftrag mindestens 50 Minuten pro Woche für die Sprechstunde zur Verfügung zu stellen. Die Dauer der Sprechstunde beträgt mindestens 25 Minuten. Bis zu 150 Minuten im Krankheitsfall sind möglich. Patienten können bis zum 31. März 2018 auch ohne vorherige Sprechstunde direkt eine Akutbehandlung oder probatorische Sitzung in Anspruch nehmen. Es bleibt den Psychotherapeuten überlassen, wie sie ihre Sprechstunde organisieren offen oder mit Terminvergabe. Die weitere Behandlung muss nicht bei dem Psychotherapeuten erfolgen, bei dem der Patient in der Sprechstunde war. Die Sprechstunden werden nicht auf die Therapiekontingente angerechnet. Die Psychotherapeutische Sprechstunde und der dazugehörige Strukturzuschlag werden der fachärztlichen Grundversorgung zugerechnet. Somit sind in diesen Behandlungsfällen die Pauschalen für die fachärztliche Grundversorgung (PFG) berechnungsfähig. Die Akutbehandlung soll zur Besserung akuter psychischer Krisen beitragen. Patienten, für die eine Akutbehandlung nicht ausreicht, sollen so stabilisiert werden, dass sie auf eine Psychotherapie vorbereitet sind oder ihnen andere ambulante, teilstationäre oder stationäre Maßnahmen empfohlen werden können. Nach 13 Abs. 2 der Psychotherapie-Richtlinie kann die Akutbehandlung als Einzeltherapie in Einheiten von mindestens 25 Minuten bis zu 24 Mal je Krankheitsfall durchgeführt werden. Die Leistung der Akutbehandlung ist gegenüber der Krankenkasse anzeigepflichtig. Das Anzeigeverfahren ist in der Psychotherapie-Vereinbarung geregelt. Erbrachte Stunden der Akutbehandlung sind mit einer gegebenenfalls anschließenden Therapie zu verrechnen. Fachärzten für psychosomatische Medizin (Kapitel 22 EBM) Ärztl.- und psychologischen sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (Kapitel 23 EBM) Fachärzten mit einer Genehmigung für antragsgebundene Psychotherapie bzw. Psychosomatik (Kapitel 35 EBM) x x x x x x Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein 11

12 Antragspflichtige Leistungen (Abschnitt 35.2 EBM) Der ab dem 1. Juli 2017 neu strukturierte Abschnitt 35.2 EBM ist für eine transparente Darstellung in Abschnitte Einzeltherapien, Gruppentherapien und Zuschläge unterteilt. Einzeltherapie Im Abschnitt Einzeltherapien sind die tiefenpsychologische, die analytische und die verhaltenstherapeutische Kurz- und Langzeittherapie abgebildet. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat mit der Neufassung der Psychotherapie-Richtlinie das Kontingent für die Kurzzeittherapie in zwei Blöcke zu je zwölf Stunden aufgeteilt. In den EBM sind ab dem 1. Juli 2017 je Therapieverfahren zwei neue GOP für die Kurzzeittherapie aufgenommen. Gruppentherapie Im Abschnitt Gruppentherapien ist die tiefenpsychologische, die analytische und die verhaltenstherapeutische Gruppentherapie (Kurz- und Langzeittherapie) abgebildet. Es sind für die Kurzzeit- und die Langzeittherapiesitzungen jeweils drei Katalogleistungen mit jeweils sieben Gebührenordnungspositionen für die durch den G-BA definierten Gruppengrößen von drei bis neun Teilnehmern vorgesehen. Sie sind je Teilnehmer berechnungsfähig. Da sich die Therapeuten bei Antragstellung nicht schon auf eine Gruppengröße festlegen müssen, sollen ab dem 1. Juli 2017 bei der Beantragung im Formblatt PTV 2 nur die ersten vier Stellen der GOP eingetragen werden, die fünfte Stelle wird mit einem X ersetzt. Die Krankenkasse bewilligt dann die GOP aller Gruppengrößen der beantragten Gruppen- oder Kombinationsbehandlung (z. B. GOP bei einer verhaltenstherapeutischen Kurzzeitgruppentherapie). Der Therapeut rechnet aus diesem bewilligten GOP-Bereich jeweils die GOP der tatsächlichen Gruppengröße ab (z. B. GOP bei einer verhaltenstherapeutischen Kurzzeitgruppentherapie mit drei Teilnehmern). Eine Besonderheit gibt es bei Gruppen mit zwei Teilnehmern, die noch vor Inkrafttreten der neuen Psychotherapie- Richtlinie (1. April 2017) beantragt wurden und nach der Psychotherapie-Vereinbarung ( 19 Abs. 6) weitergeführt werden können. Die Abrechnung ist ab Juli 2017 mit bundeseinheitlichen Pseudo-GOP möglich. Strukturzuschläge Im Abschnitt Zuschläge werden die Strukturzuschläge (GOP 35571, 35572, 35573), die von den Kassenärztlichen Vereinigungen zugesetzt werden, abgebildet. 12 Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein

13 Therapieverfahren Einzeltherapie Gruppentherapie KZT 1 KZT 2 LZT KZT 1+2 LZT Teilnehmerzahl (Die letzte Ziffer der GOP entspricht der Teilnehmergröße der Gruppe) Pseudo-GOP für die Abrechnung einer bis zum 31. März 2017 beantragten Gruppentherapie mit 2 Teilnehmern KZT LZT Abrechenbar von Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie Analytische Psychotherapie Verhaltenstherapie Fachärzten für psychosomatische Medizin (Kapitel 22 EBM), Ärztl.- und psychologischen sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und Fachärzten mit einer Genehmigung für antragsgebundene Psychotherapie bzw. Psychosomatik (Kapitel 35 EBM) Psychodiagnostische Testverfahren (Abschnitt 35.3 EBM) Die in diesem Abschnitt genannten Leistungen sind je Behandlungsfall für Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr nur bis zu einer Gesamtpunktzahl von Punkten und für Versicherte ab Beginn des 19. Lebensjahres nur bis zu einer Gesamtpunktzahl von 854 Punkten berechnungsfähig. GOP Leistung Abrechenbar von Anwendung und Auswertung standardisierter Testverfahren Anwendung und Auswertung von psychometrischen Testverfahren Anwendung und Auswertung von projektiven Testverfahren Fachärzten für psychosomatische Medizin (Kapitel 22 EBM), Ärztl.- und psychologischen sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und Fachärzten mit einer Genehmigung für antragsgebundene Psychotherapie bzw. Psychosomatik (Kapitel 35 EBM) Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein 13

14 Übersicht der Zusatzkennzeichen für Leistungen der Psychotherapie Die Leistungen müssen gegebenenfalls mit einem Buchstaben (Suffix) gekennzeichnet (z. B B für Verhaltenstherapie KZT mit drei Teilnehmern unter Einbeziehung einer Bezugsperson) werden. Die Kennzeichnung ist vom Therapeuten vorzunehmen. In den Praxisverwaltungssystemen (PVS) sind die GOP mit Suffix entsprechend hinterlegt. Suffix B H L N P Q R S T U V W X Y Z Verwendungstext Kennzeichnung von Psychotherapie-Leistungen unter Einbeziehung einer Bezugsperson. Kennzeichnung der Verhaltenstherapie (Gruppentherapie) bei Sitzungen von mindestens 50 Minuten Dauer. In diesem Fall halbiert die Kassenärztliche Vereinigung die Punktzahl. Kennzeichnung der probatorischen Sitzung, die vor dem 1. April 2017 begonnen wurde und die die Anzahlbedingung der GOP aufgrund der Übergangsregelung der Psychotherapie-Vereinbarung überschreiten darf (5., 6., 7., 8. Sitzung) oder Kennzeichnung der 25. Stunde einer Kurzzeittherapie gemäß 23a Psychotherapie-Richtlinie (alt), die vor dem 1. April 2017 beantragt wurde. Kennzeichnung der 25. Stunde einer Kurzzeittherapie (Verhaltenstherapie, Gruppentherapie) gemäß 23a Psychotherapie-Richtlinie (alt) mit einer Sitzungsdauer von mindestens 50 Minuten, die vor dem 1. April 2017 beantragt wurde. Probatorische Sitzung durch Arztgruppen gemäß 87b Abs.2 Satz 3 SGB V (Praxisnetz). Probatorische Sitzung durch Arztgruppen gemäß 87b Abs.2 Satz 3 SGB V (Praxisnetz) unter Einbeziehung einer Bezugsperson. Kennzeichnung von Psychotherapie-Leistungen im Rahmen der Langzeittherapie als Rezidivprophylaxe. Kennzeichnung der probatorischen Sitzung, die unter Einbeziehung einer Bezugsperson erfolgt und die die Anzahlbedingung der GOP aufgrund der Übergangsregelung der Psychotherapie-Vereinbarung überschreiten darf (5., 6., 7., 8. Sitzung) oder Kennzeichnung der 25. Stunde einer Kurzzeittherapie gemäß 23a Psychotherapie-Richtlinie (alt), die vor dem 1. April 2017 beantragt wurde und unter Einbeziehung einer Bezugsperson erfolgt. Probatorische Sitzung durch Arztgruppen gemäß 87b Abs.2 Satz 3 SGB V (Praxisnetz), die die Anzahlbedingung der GOP aufgrund der Übergangsregelung der Psychotherapie-Vereinbarung überschreiten darf (5., 6., 7., 8. Sitzung). Kennzeichnung von Psychotherapie-Leistungen im Rahmen der Langzeittherapie als Rezidivprophylaxe unter Einbeziehung einer Bezugsperson. Probatorische Sitzung durch Arztgruppen gemäß 87b Abs.2 Satz 3 SGB V (Praxisnetz) unter Einbeziehung einer Bezugsperson, die die Anzahlbedingung der GOP aufgrund der Übergangsregelung der Psychotherapie-Vereinbarung überschreiten darf (5., 6., 7., 8. Sitzung). Kennzeichnung der 25. Stunde einer Kurzzeittherapie (Verhaltenstherapie, Gruppentherapie) gemäß 23a Psychotherapie-Richtlinie (alt) mit einer Sitzungsdauer von mindestens 50 Minuten, die vor dem 1. April 2017 beantragt wurde und unter Einbeziehung einer Bezugsperson erfolgt. Kennzeichnung einer Verhaltenstherapie (Gruppentherapie) mit einer Sitzungsdauer von mindestens 50 Minuten im Rahmen der Langzeittherapie als Rezidivprophylaxe. Kennzeichnung einer Verhaltenstherapie (Gruppentherapie) mit einer Sitzungsdauer von mindestens 50 Minuten im Rahmen der Langzeittherapie als Rezidivprophylaxe unter Einbeziehung einer Bezugsperson. Kennzeichnung einer Verhaltenstherapie (Gruppentherapie) mit einer Sitzungsdauer von mindestens 50 Minuten unter Einbeziehung einer Bezugsperson. 14 Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein

15 Leistungen gemäß Antragsstellung Strukturreform der Psychotherapie-Richtlinie: Details der Änderungen ab 1. April 2017 für Erwachsene Versorgungsangebote Bewilligungsschritte für Einzeltherapie/Gruppentherapie bei Erwachsenen in Therapieeinheiten Sprechstunde bis zu 6 x à 25 Min. einheiten von 25 oder 50 Minuten Hinweis: 50 Minuten Sprechstunde ab 1. April 2018 verpflichtend für weitere psychotherapeutische Behandlung. Akutbehandlung bis zu 24 x à 25 Minuten Einheiten von 25 oder 50 Minuten Probatorik verpflichtend für Einleitung einer Kurz- oder Langzeittherapie 2 bis 4 x à 50 Minuten Kurzzeittherapie (VT, TP oder AP) Langzeittherapie Schritt 1 Schritt 2 Erläuterungen anzeigepflichtig Erbrachte Stunden der Akutbehandlung sind mit einer ggf. anschließenden Kurz- oder Langzeittherapie zu verrechnen. bis zu 12 antragspflichtig; grundsätzlich nicht mehr gutachterpflichtig Verhaltenstherapie (VT) bis zu 60 antrags- und gutachterpflichtig Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (TP) Analytische Psychotherapie (AP) bis zu 60 antrags- und gutachterpflichtig bis zu 160/80 antrags- und gutachterpflichtig bis zu 24 antragspflichtig; grundsätzlich nicht mehr gutachterpflichtig bis zu 80 antragspflichtig; Gutachterpflicht liegt im Ermessen der Krankenkassen bis zu 100/80 antragspflichtig; Gutachterpflicht liegt im Ermessen der Krankenkassen bis zu 300/150 antragspflichtig; Gutachterpflicht liegt im Ermessen der Krankenkassen Umwandlung in Langzeittherapie ist gutachterpflichtig. Rezidivprophylaxe Ein begrenzter Anteil noch nicht in Anspruch genommener Therapieeinheiten aus dem Langzeit-Kontingent kann zwei Jahre zur Rezidivprophylaxe genutzt werden (Anzeige des Therapieendes durch Therapeuten erforderlich). Andere Beratungs- und Unterstützungsangebote (z. B. Schuldnerberatung, Ehe- und Familienberatungsstelle) Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung (Stand: ) Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein 15

16 Leistungen gemäß Antragsstellung Strukturreform Psychotherapie-Richtlinie: Details der Änderungen ab 1. April 2017 für Kinder und Jugendliche Versorgungsangebote Bewilligungsschritte für Einzeltherapie/Gruppentherapie bei Kindern (K) und Jugendlichen (J) in Therapieeinheiten Sprechstunde bis zu 10 x à 25 Min. einheiten von 25 und 50 Minuten Hinweis: 50 Minuten Sprechstunde ab 1. April 2018 verpflichtend für weitere psychotherapeutische Behandlung. Akutbehandlung bis zu 24 x à 25 Minuten Einheiten von 25 oder 50 Minuten Probatorik verpflichtend für Einleitung einer Kurz- oder Langzeittherapie 2 bis 6 x à 50 Minuten Kurzzeittherapie (VT, TP oder AP) Langzeittherapie Schritt 1 Schritt 2 Erläuterungen anzeigepflichtig Erbrachte Stunden der Akutbehandlung sind mit einer ggf. anschließenden Kurzoder Langzeittherapie zu verrechnen. bis zu 12 antragspflichtig; grundsätzlich nicht mehr gutachterpflichtig Verhaltenstherapie (VT) bis zu 60 antrags- und gutachterpflichtig Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (TP) Analytische Psychotherapie (AP) K: bis zu 70/60 J: bis zu 90/60 antrags- und gutachterpflichtig K: bis zu 70/60 J: bis zu 90/60 antrags- und gutachterpflichtig bis zu 24 antragspflichtig; grundsätzlich nicht mehr gutachterpflichtig bis zu 80 antragspflichtig; Gutachterpflicht liegt im Ermessen der Krankenkassen K: bis zu 150/90 J: bis zu 180/90 antragspflichtig; Gutachterpflicht liegt im Ermessen der Krankenkassen K: bis zu 150/90 J: bis zu 180/90 antragspflichtig; Gutachterpflicht liegt im Ermessen der Krankenkassen Umwandlung in Langzeittherapie ist gutachterpflichtig. Rezidivprophylaxe Ein begrenzter Anteil noch nicht in Anspruch genommener Therapieeinheiten aus dem Langzeit-Kontingent kann zwei Jahre zur Rezidivprophylaxe genutzt werden (Anzeige des Therapieendes durch Therapeuten erforderlich). Andere Beratungs- und Unterstützungsangebote (z. B. schulpsychologische Beratungsstelle, Ergotherapie, Logopädie) Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung (Stand: ) 16 Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein

17 Honorarabrechnung Abgabe der Abrechnung (Onlineabrechnung) Die Erstellung der Abrechnungsdatei erfolgt über eine von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) zertifizierte Praxissoftware und ist über das geschützte Onlineportal zu übertragen. Das Ausfüllen und die Datenübertragung der Sammelerklärung erfolgt ebenfalls verpflichtend über das Onlineportal. Im Anschluss an die Datenübermittlung ist die ausgedruckte und persönlich unterschriebene Sammelerklärung an die KVSH per Fax zu übertragen. Liegt ein zugelassener elektronischer Psychotherapeutenausweis (epta) vor, kann die Datenübermittlung mit einer qualifizierten Signatur papierlos abgeschlossen werden. Auskünfte zur elektronischen Abrechnung, zum Onlineportal und den Zugangsmöglichkeiten erteilt die IT-Beratung der KVSH unter der Telefonnummer Fristgerechte Abrechnung Die Abrechnung muss bis zum 15. Kalendertag des ersten Monats nach Abschluss des Abrechnungsquartals bei der KVSH eingegangen sein. Der vollständige Abrechnungseingang ist erst verzeichnet, wenn die Abrechnungsdatei und die unterschriebene Sammelerklärung bei der KVSH eingegangen sind. Fristverlängerung Eine Verlängerung der Abgabefrist muss schriftlich bis zum 15. Kalendertag des ersten Monats nach dem Abrechnungsquartal beantragt werden. Gemäß Paragraf 7 der Honorarabrechnungsordnung werden Fristverlängerungen nur in Ausnahmefällen gewährt. Säumnisgebühr Für Abrechnungen, die nicht fristgerecht eingehen oder nach Ablauf der Frist unvollständig vorliegen, werden Säumnisgebühren gemäß Honorarabrechnungsordnung erhoben. eabrechnungscheck In der Zeit vom 20. Kalendertag des letzten Quartalsmonats bis zum 15. Kalendertag des ersten Monats nach Quartalsende bietet die KVSH die Möglichkeit einer Vorabprüfung. Weitere Informationen Unter werden im Menüpunkt Informationen zu folgenden Themen Schulungsvideos angeboten: Ausfüllanleitung zur Sammelerklärung Eintragen der Abwesenheitszeiten eabrechnungscheck Hochladen der Abrechnungsdaten Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein 17

18 Honorarbescheid Der Honorarbescheid umfasst Leistungen, die von den Vertragsärzten und Psychotherapeuten abgerechnet und nach der sachlich-rechnerischen Prüfung durch die KVSH vergütet werden. Vergütung Die Vergütung umfasst folgende Leistungen: Leistungen, die innerhalb des zugewiesenen Punktzahlvolumens vergütet werden. Leistungen, die gegebenenfalls außerhalb des zugewiesenen Punktzahlvolumens mit einem Restpunktwert vergütet werden. freie Leistungen, die zum Orientierungswert vergütet werden. extrabudgetäre Leistungen, die außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) vergütet werden. Leistungen, die nach gesonderten Verträgen außerhalb der MGV vergütet werden. Hinweis: Die Leistungsverteilung innerhalb der MGV regelt der Honorarverteilungsmaßstab (HVM). Der vollständige Wortlaut des HVM ist über die Internetseite der KVSH unter der Rubrik Praxis Rechtsquellen einzusehen. Honorarzahlung Gemäß Paragraf 10 der Honorarabrechnungsordnung (HAO) werden monatliche Vorauszahlungen geleistet, die in der Regel 1/16 des Gesamthonorars der letzten vier Quartalsabrechnungen betragen. Die Restzahlung erfolgt im vierten Monat nach Ablauf des Abrechnungsvierteljahres unverzüglich nach Abschluss der Abrechnungsarbeiten und Eingang der Zahlungen seitens der Kostenträger. Für neu beginnende Praxen können besondere Regelungen getroffen werden. Dies gilt insbesondere für Praxen, bei denen nicht auf historische Daten eines Vorgängers zurückgegriffen werden kann. Für die Berechnung der Abschläge wird in der Regel die Anzahl der abgerechneten GOP nach dem EBM, vorwiegend aus dem Kapitel 35, benötigt. Diese Informationen sollten möglichst am Ende jedes Monats schriftlich oder telefonisch der Finanzbuchhaltung der KVSH gemeldet werden. Die aktuelle Bankverbindung muss schriftlich mit Praxisstempel und Unterschrift vorliegen. Der vollständige Wortlaut der HAO ist über die Internetseite der KVSH unter der Rubrik Praxis Rechtsquellen einzusehen. 18 Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein

19 Muster zum Honorarbescheid Anlage H Anlage H informiert über das zur Verfügung gestellte Punktzahlvolumen und die Forderungen des Psychotherpeuten und deren Vergütung. Psychotherapeuten erhalten bei der Übernahme unterdurchschnittlicher Praxen den Median der Fachgruppe. Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein 19

20 Muster zum Honorarbescheid Anlage L In dieser Anlage wird die Zusammenstellung der honorarrelevanten Vergütungsbereiche dargestellt. Der praxisindividuelle Punktwert ist der durchschnittliche Punktwert aller morbiditätsrelevanten Leistungen. Die Abweichung des praxisindividuellen Punktwertes zum Orientierungswert lässt eine Aussage über den Anteil der Mehrleistungen und die Überschreitung des PZV-relevanten Budgets zu. Kommt es zu keiner Überschreitung des Budgets, so entspricht der praxisindividuelle Punktwert dem Orientierungswert. 20 Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein

21 Muster zum Honorarbescheid Anlage N Die Anlage N zeigt als Einzelleistungsnachweis die nach der Prüfung der Abrechnung vergüteten und anerkannten Gebührenordnungspositionen, die Anzahl der Leistungen sowie Einzel- und Gesamtpreise. Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein 21

22 istock.com/ fotostorm 22 Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein

23 Formulare und Muster Ab 1. April 2017 PTV 1 Antrag des Versicherten auf Psychotherapie geändert PTV 2 Angaben des Therapeuten zum Antrag des Versicherten geändert PTV 3 Leitfaden zum Erstellen des Berichts an den Gutachter geändert PTV 4 Auftrag zur Begutachtung geändert PTV 5 Stellungnahme des Gutachters geändert PTV 6 Feststellung der Leistungspflicht für Psychotherapie weggefallen PTV 7 Mitteilung der Krankenkasse weggefallen PTV 8 Briefumschlag zur Weiterleitung der Unterlagen an den Gutachter geändert PTV 9 Mitteilung der Krankenkasse über die nicht gegebene Leistungspflicht für Psychtherapie weggefallen PTV 10 Allgemeine Patienteninformation neu PTV 11 Individuelle Patienteninformation zur ambulanten Psychotherapeutischen Sprechstunde neu PTV 12 Anzeige der Akutbehandlung oder der Beendigung einer Psychotherapie neu Muster 7 Überweisung unverändert Muster 22 Konsiliarbericht unverändert Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein 23

24 PTV 1 Antrag des Versicherten auf Psychotherapie Erläuterungen zu den einzelnen Feldern 1. Angabe zum Mitglied bzw. zum Stammversicherten bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren Der volljährige Versicherte gibt hier Name, Vorname, Geburtsdatum, Straße, PLZ, Ort sowie seine Versichertennummer an. Bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren sind hier die persönlichen Daten sowie die Versichertennummer des Stammversicherten anzugeben (z. B. der Mutter oder des Vaters, bei dem das Kind oder der Jugendliche mitversichert ist). 2. Ich beantrage die Feststellung der Leistungspflicht für Der Versicherte beantragt hier die Feststellung der Leistungspflicht für ein bestimmtes Psychotherapieverfahren und eine bestimmte Anwendungsform. Nach Absprache mit dem Therapeuten gibt er an, ob eine Analytische Psychotherapie, Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie oder eine Verhaltenstherapie beantragt wird. Darüber hinaus gibt er an, ob eine Einzeltherapie, Gruppentherapie oder eine Kombination aus Einzel- und Gruppentherapie beantragt wird. ❷ ❸ ❹ ❹ ❹ ❶ 3. Ich beantrage die Psychotherapie als Der Versicherte gibt an, ob es sich um einen Erstantrag handelt oder um einen Folgeantrag. Ein Erstantrag ist ein erstmaliger Antrag auf Kurzzeittherapie (z. B. bei Kurzeittherapie 1) oder ein Erstantrag auf Langzeittherapie. Folgeantrag ist dann anzugeben, wenn es sich um die Umwandlung oder Fortführung einer laufenden Psychotherapie handelt. Dies kann bei der Kurzzeittherapie 2 der Fall sein, bei einer Umwandlung in Langzeittherapie oder bei einer Fortführung der Langzeittherapie. Wird ein Änderungsantrag gestellt z. B. von Einzeltherapie in Gruppentherapie ist ebenfalls Folgeantrag anzugeben. 4. Bei Erstanträgen bitte angeben Handelt es sich um einen Erstantrag, sind zusätzliche Angaben zu machen. Zunächst ist anzugeben, ob eine Psychotherapeutische Sprechstunde durchgeführt wurde. Wenn ja, soll das Datum der letzten Sprechstunde (50 Minuten am Stück) oder die Daten der letzten beiden Sprechstunden (zweimal 25 Minuten) angegeben werden. Wird hier nein angekreuzt, ist anzugeben, ob Ausnahmetatbestände gemäß 11 Abs. 7 der Psychotherapie-Richtlinie vorliegen (z. B. vorherige stationäre oder rehabilitative Behandlung, aus welcher der Versicherte mit einer Diagnose gemäß 26 der Psychotherapie-Richtlinie entlassen wurde). Ab dem 01. April 2018 ist eine Psychotherapeutische Sprechstunde vor probatorischen Sitzungen, Akutbehandlung oder Psychotherapie nach einem Richtlinienverfahren grundsätzlich verpflichtend. Darüber hinaus gibt der Versicherte an, ob vor dem jetzigen Antrag in den letzten zwei Jahren bereits eine ambulante psychotherapeutische Behandlung (Akutbehandlung, KZT1, KZT2 und/oder Langzeittherapie) durchgeführt wurde. Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung 24 Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein

25 PTV 1 Antrag des Versicherten auf Psychotherapie Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein 25

26 PTV 2 Angaben des Therapeuten zum Antrag des Versicherten Erläuterungen zu den einzelnen Feldern 1. Chiffre des Patienten Geben Sie hier bitte die Chiffre des Patienten an, welche die ggf. notwendige pseudonymisierte Weitergabe der entsprechenden Durchschrift an den Gutachter gewährleistet. Die Chiffre besteht aus dem 1. Anfangsbuchstaben des Familien- bzw. Nachnamens des Patienten sowie dem Geburtsdatum im Format TTMMJJ. 2. Diagnose(n) Hier müssen die für die Begründung des Antrags des Patienten maßgeblichen Diagnose(n) als ICD-10-GM-Codes angegeben werden. Im ggf. erforderlichen Bericht an den Gutachter sollen trotzdem weiterhin alle gestellten Diagnosen angegeben werden. Die Angabe endstellig macht deutlich, dass die ICD-10-GM-Codes als terminale Schlüsselnummern anzugeben sind (Codes, die keine Subcodes mehr enthalten). Darüber hinaus ist die Diagnosesicherheit anzugeben. Für einen Antrag auf Psychotherapie ist in der Regel mindestens eine gesicherte Diagnose erforderlich (z. B. F32.1 G ). ❸ ❹ ❺ ❶ ❷ 3. Antrag des Patienten auf Psychotherapie Spezifizieren Sie hier bitte für den Antrag des Patienten, um was für einen Antrag es sich handelt. Wird die Kombinationsbehandlung durch zwei Therapeuten durchgeführt, sind von beiden Therapeuten die gleichen Angaben zu Antragsart und Behandlungssetting anzugeben und es ist zusätzlich das Feld die Kombinationsbehandlung wird durch zwei Therapeuten durchgeführt anzukreuzen. 4. Für die KZT1, KZT2 oder LZT in diesem Bewilligungsschritt werden beantragt Geben Sie hier bitte die Gesamtanzahl der Therapieeinheiten für den Patienten im jeweiligen Bewilligungsschritt an. Die Gesamtanzahl kann sich nur auf die Einzeltherapie, nur auf die Gruppentherapie oder auf eine Kombination aus Einzel- und Gruppentherapie beziehen. Die Gesamtanzahl der Therapieeinheiten innerhalb des jeweiligen Bewilligungsschritts soll den Vorgaben der Psychotherapie-Richtlinie ( 28, 29) entsprechen. Eine Therapieeinheit entspricht 50 Minuten in der Einzelbehandlung oder 100 Minuten in der Gruppenbehandlung. Zusätzlich zur Gesamtanzahl geben Sie bitte die entsprechenden GOPen des EBM an, auf die sich die beantragten Therapieeinheiten beziehen. Für eine Kombinationsbehandlung aus Einzelund Gruppentherapie können hier z. B. drei unterschiedliche GOPen für Einzeltherapie sowie für die kleine und große Gruppe angegeben werden. Wird hingegen die Kombinationsbehandlung durch zwei Therapeuten beantragt, gibt jeder Therapeut nur das selbst durchzuführende Kontingent an (GOP entweder für Einzel- oder Gruppentherapie), wobei die Gesamtanzahl der Therapieeinheiten beider Therapeuten innerhalb des jeweiligen Bewilligungsschritts den Vorgaben der Psychotherapie- Richtlinie ( 28, 29) entsprechen soll. Bei einer Kombinationsbehandlung durch zwei Therapeuten ist 11 Abs. 9 der Psychotherapie-Vereinbarung zu beachten. 5. Für den Einbezug von Bezugspersonen in diesem Bewilligungsschritt werden beantragt Geben Sie hier die Gesamtanzahl der Therapieeinheiten für Einbezug von Bezugspersonen im jeweiligen Bewilligungsschritt an (siehe hierzu 11 Abs. 10 Psychotherapie-Vereinbarung). Die Gesamtanzahl kann sich nur auf die Einzeltherapie, nur auf die Gruppentherapie oder auf eine Kombination aus Einzel- und Gruppentherapie der Bezugspersonen beziehen. Eine Therapieeinheit entspricht 50 Minuten in der Einzelbehandlung oder 100 Minuten in der Gruppenbehandlung. Zusätzlich zur Gesamtanzahl geben Sie bitte die entsprechenden GOPen an, auf die sich die beantragten Therapieeinheiten beziehen. 26 Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung

27 PTV 2 Angaben des Therapeuten zum Antrag des Versicherten 6. Bei Erstanträgen angeben Bei Erstanträgen geben Sie bitte an, ob innerhalb der letzten 2 Jahre bereits eine Kurzzeittherapie oder Langzeittherapie durchgeführt wurde. Ist dies der Fall, so wird der Antrag von der Krankenkasse einem Gutachter vorgelegt (gutachterpflichtiger Antrag). Darüber hinaus sind die Daten der 1. und 2. probatorischen Sitzungen im Format TTMMJJ anzugeben. Ein Antrag ist bereits nach der ersten durchgeführten probatorischen Sitzung möglich, wenn für die zweite probatorische Sitzung bereits ein Termin mit dem Patienten vereinbart ist. Die Angabe des Datums der 2. Sitzung kann zum Zeitpunkt der Antragstellung in der Zukunft liegen. Vor Beginn der beantragten Psychotherapie müssen beide Sitzungen durchgeführt worden sein. 7. Bei Anträgen auf LZT angeben Wird ein Erst-, Umwandlungs-, oder Fortführungsantrag auf Langzeittherapie gestellt, sind Angaben zur Durchführung einer Rezidivprophylaxe zu machen. Soll eine Rezidivprophylaxe durchgeführt werden (Angabe ja ), ist die voraussichtliche Anzahl der Therapieeinheiten anzugeben (siehe hierzu 14 Psychotherapie-Richtlinie). Wird in gutachterpflichtigen Anträgen noch nicht absehbar angegeben, ist gemäß 14 Abs. 5 der Psychotherapie-Richtlinie eine Begründung im Bericht an den Gutachter erforderlich. ❻ ❽ ❾ ❿ ❼ 8. Bisheriger Behandlungsumfang des Patienten Geben Sie hier die zum Zeitpunkt der Antragstellung bereits durchgeführten Therapieeinheiten des Patienten an. Hierbei ist zwischen der Anzahl der Therapieeinheiten in der Einzelbehandlung einer Kurz- und/oder Langzeittherapie, in der Gruppenbehandlung einer Kurz- und/oder Langzeittherapie und in der Akutbehandlung zu trennen. Zusätzlich sind bei Kurz- oder Langzeittherapie die zugehörigen GOPen der bereits durchgeführten Therapieeinheiten anzugeben. Bitte geben Sie nur die mit dem Patienten durchgeführten Therapieeinheiten an. Die Hinzuzählung von zusätzlich nur für die Einbeziehung von Bezugspersonen beantragten und durchgeführten Therapieeinheiten (nur bei Kindern und Jugendlichen) ist nicht vorgesehen. Die jeweilige Anzahl soll jedoch dann Bezugspersonenstunden enthalten, wenn diese als Teil des Patientenkontingents gelten (siehe hierzu 11 Abs. 10 Satz 6 der Psychotherapie-Vereinbarung). Die zusätzliche Angabe eines B, wenn Bezugspersonen einbezogen waren, ist hier nicht erforderlich. 9. Letzte gutachterliche Stellungnahme Hat vor dem Zeitpunkt der jetzigen Antragstellung bereits ein Gutachter zu der laufenden Behandlung Stellung genommen, so sind hier der Name des Gutachters und das Datum der letzten Stellungnahme des Gutachters anzugeben. 10. Erklärung des Therapeuten Durch das Ankreuzen erklären Sie, dass Sie die beantragte Psychotherapie nach den jeweils geltenden Bestimmungen der vertragsärztlichen Versorgung (u.a. Psychotherapie-Richtlinie, Psychotherapie-Vereinbarung sowie weitere Bestimmungen des Bundesmantelvertrags-Ärzte) durchführen und von der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung die hierfür erforderlichen Genehmigungen zur Durchführung und Abrechnung erhalten haben (hierfür ist bei Teilnehmern einer Aus- oder Weiterbildung im Unterschriftenfeld Stempel und eine zusätzliche Unterschrift der Ambulanz gemäß 117 Abs. 3 SGB V erforderlich). Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein 27

28 PTV 2 Angaben des Therapeuten zum Antrag des Versicherten Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung 28 Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein

29 PTV 3 Leitfaden zur Erstellung des Berichts and den Gutachter Hinweise Der Leitfaden PTV 3 enthält wichtige Hinweise zum Erstellen des Berichts zum Erst- und Umwandlungsantrag bzw. zum Fortführungsantrag. Der Therapeut verfasst auf Grundlage des Leitfadens den Bericht an den Gutachter in freier Form und unterzeichnet und datiert den Bericht entsprechend. Der Leitfaden verbleibt beim Therapeuten. Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein 29

30 PTV 4 Auftrag der Krankenkassen zur Begutachtung Hinweise Das Formblatt PTV 4 wird nur von der Krankenkasse ausgefüllt. Die Krankenkasse beauftragt mit dem Formblatt PTV 4 eine gutachterliche Stellungnahme und sendet das PTV 4 gemeinsam mit dem Formblatt PTV 5, einem Freiumschlag und weiteren Unterlagen im verschlossenen Briefumschlag PTV 8 (Bericht, ggf. Konsiliarbericht und weitere Befundberichte) an den Gutachter. Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung 30 Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein

31 PTV 5 Stellungnahme des Gutachters Erläuterungen zu den einzelnen Feldern Von der Krankenkasse zu übermittelnde Angaben Die Krankenkasse teilt dem von ihr beauftragten Gutachter Name und Anschrift des Therapeuten, Name und Anschrift der Krankenkasse für die Rücksendung, ggf. eine dem Gutachtenauftrag zugehörige Bearbeitungsnummer der Krankenkasse, die zugehörige Chiffre des Patienten sowie das Eingangsdatum des Antrags des Patienten bei der Krankenkasse mit. 2. Bericht vom/beim Gutachter eingetroffen am Der Gutachter gibt hier im Format TTMMJJ das Datum des vom Therapeuten erstellten Berichts an und das Datum, an dem der Gutachtenauftrag bei ihm eingetroffen ist. 3. Gutachterliche Einschätzung: Erfüllung der Voraussetzung für die Leistungspflicht Der Gutachter gibt an, ob für den vorliegenden Antrag seiner Einschätzung nach und unter Beachtung von 70 SGB V die Voraussetzungen für die Leistungspflicht der Krankenkasse gemäß Psychotherapie-Richtlinie und Psychotherapie-Vereinbarung als erfüllt oder als nicht erfüllt anzusehen sind. 4. Für die KZT1, KZT2 oder LZT Der Gutachter gibt die Gesamtanzahl der beantragten und die Gesamtanzahl der von ihm befürworteten Therapieeinheiten mit den dazugehörigen GOPen an. Die Gesamtanzahl kann sich nur auf die Einzeltherapie, nur auf die Gruppentherapie oder auf eine Kombination aus Einzel- und Gruppentherapie beziehen. Eine Therapieeinheit entspricht 50 Minuten in der Einzelbehandlung oder 100 Minuten in der Gruppenbehandlung. ❶ ❶ ❸ ❹ ❺ ❻ ❼ ❶ ❶ ❷ ❶ ❷ 5. Für den Einbezug von Bezugspersonen Der Gutachter gibt die Gesamtanzahl der beantragten und die Gesamtanzahl der von ihm befürworteten Therapieeinheiten für den Einbezug von Bezugspersonen mit den dazugehörigen GOPen an. Die Gesamtanzahl kann sich nur auf die Einzeltherapie, nur auf die Gruppentherapie oder auf eine Kombination aus Einzel- und Gruppentherapie beziehen. Eine Therapieeinheit entspricht 50 Minuten in der Einzelbehandlung oder 100 Minuten in der Gruppenbehandlung. 6. Begründung des Gutachters nur für den Therapeuten bei Befürwortung, Teilbefürwortung und Nichtbefürwortung Der Gutachter begründet seine Stellungnahme für den Therapeuten im Freitextfeld unter besonderer Beachtung von inhaltlichen Aspekten. 7. Kurzbegründung des Gutachters für die Krankenkasse bei Fehlen von Voraussetzungen Der Gutachter begründet seine Stellungnahme für die Krankenkasse durch Auswahl und ggf. Erläuterung der für seine Einschätzung maßgeblichen Punkte. Eine Mehrfachauswahl ist möglich. Im Freitextfeld der Erläuterung für die Krankenkasse sind die Schweigepflicht gegenüber der Krankenkasse sowie die besonders schützenswerte Beziehung zwischen Patient und Therapeut zu beachten. Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein 31

32 PTV 5 Stellungnahme des Gutachters Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung 32 Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein

33 PTV 8 Briefumschlag zur Versendung der Unterlagen für den Gutachter Erläuterungen zu den einzelnen Feldern Chiffre des Patienten Geben Sie hier bitte die Chiffre des Patienten an, welche die pseudonymisierte Weitergabe der Unterlagen an den Gutachter gewährleistet. Die Chiffre besteht aus dem 1. Anfangsbuchstaben des Familien- bzw. Nachnamens des Patienten sowie dem Geburtsdatum im Format TTMMJJ. 2. Eingangsdatum bei der Krankenkasse Die Krankenkasse trägt hier das Eingangsdatum des Antrags des Patienten ein. 3. Gutachterauftrag an einen Gutachter für Geben Sie hier an, welche Psychotherapie beantragt wurde, damit die Krankenkasse die Unterlagen an den richtigen Gutachter übermitteln kann. Für eine Verhaltenstherapie geben Sie VT an, für eine Analytische Psychotherapie AP und TP. Wird eine Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie beantragt, können Sie AP und TP und/oder TP angeben. Bitte geben Sie auch an, ob es sich um eine Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie (KiJu) oder um eine Psychotherapie für Erwachsene (Erw) handelt und in welchem Setting die Psychotherapie stattfinden soll (Einzelbehandlung oder Gruppenbehandlung/Kombinationsbehandlung). ❺ ❻ ❶ ❷❸ ❹ 4. Auftragsart Bitte geben Sie hier an, um welche Auftrags- bzw. Antragsart es sich handelt. Die Angaben richten sich nach der beantragten Psychotherapie. Sie können hier nur ein Feld auswählen. 5. Inhalt Bitte geben Sie hier an, welche Inhalte sich im Briefumschlag befinden. Eine Mehrfachauswahl ist möglich. 6. Erklärung des Therapeuten Liegt dem Briefumschlag ein Bericht an den Gutachter bei, so erklären Sie hier, dass Sie diesen Bericht vollständig persönlich verfasst haben. Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein 33

34 PTV 8 Briefumschlag zur Versendung der Unterlagen für den Gutachter Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung 34 Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein

35 PTV 10 Allgemeine Patienteninformation ambulante Psychotherapie in der gesetzlichen Krankenversicherung Hinweise Das Formblatt PTV 10 wird jedem Versicherten während der Psychotherapeutischen Sprechstunde zur Information ausgehändigt. Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein 35

36 PTV 11 Individuelle Ptienteninformation zur ambulanten Psychotherapeutischen Sprechstunde Erläuterungen zu den einzelnen Feldern 1. Datum oder ggf. Daten der letzten 50 Minuten der Sprechstunde Geben Sie hier bitte das Datum der letzten Psychotherapeutischen Sprechstunde (50 Minuten am Stück) oder die Daten der letzten beiden Psychotherapeutischen Sprechstunden (zweimal 25 Minuten) jeweils im Format TTMMJJ an. Ab dem 01. April 2018 ist eine Psychotherapeutische Sprechstunde vor probatorischen Sitzungen, Akutbehandlung oder Psychotherapie in einem Richtlinienverfahren grundsätzlich verpflichtend. ❷ ❸ ❶ 2. Ergebnis der Psychotherapeutischen Sprechstunde Machen Sie hier Angaben zum Ergebnis der Psychotherapeutischen Sprechstunde im Sinne eines vorläufigen Befundberichts. Wenn Sie eine psychische Erkrankung oder einen Verdacht auf eine psychische Erkrankung feststellen, geben Sie die Diagnose(n) als ICD-10-GM-Codes an. Die Angabe endstellig macht deutlich, dass die ICD-10-GM-Codes als terminale Schlüsselnummern anzugeben sind (Codes, die keine Subcodes mehr enthalten). Darüber hinaus ist die Diagnosesicherheit anzugeben (z. B. V für Verdachtsdiagnose ). Erläutern Sie im Freitextfeld die festgestellten Diagnosen und Verdachtsdiagnosen in allgemein verständlicher Sprache. Im Freitextfeld können Sie für den Patienten bzw. für einen Weiterbehandler relevante Zusatzinformationen, wie weitere Hinweise zum Krankheitsbild oder Angaben zu ggf. durchgeführten Maßnahmen (z. B. zu durchgeführten Testverfahren), angeben. ❹ ❺ 3. Empfehlungen zum weiteren Vorgehen Geben Sie dem Patienten hier Empfehlungen zum weiteren Vorgehen. Eine Mehrfachauswahl ist möglich. Das Ergebnis einer Psychotherapeutischen Sprechstunde kann auch sein, dass keine Maßnahme oder aber eine weitere ärztliche Abklärung erforderlich ist. Ist eine weitere Abklärung bei einem Facharzt erforderlich, geben Sie bitte die entsprechende Gebietsbezeichnung an. Erläutern Sie im Freitextfeld die aus Ihrer Sicht empfohlenen Maßnahmen. Machen Sie hier nähere Angaben zur Art der Maßnahme (z. B. um welche Präventionsmaßnahme oder andere Maßnahme handelt es sich?) und ggf. zu Kontaktdaten von empfohlenen Einrichtungen. Handelt es sich bei der Empfehlung um eine Weiterbehandlung, können Sie auch hierzu nähere Angaben machen. Bitte achten Sie auf eine allgemein verständliche Sprache. 4. Durchführung der psychotherapeutischen Behandlung in der eigenen Praxis? Wenn Sie dem Patienten eine ambulante psychotherapeutische Behandlung empfehlen, geben Sie hier an, ob diese in Ihrer Praxis durchgeführt werden kann oder nicht. Bei Durchführung in Ihrer Praxis können Sie hier den nächsten Termin bei Ihnen angeben. 5. Erklärung des Patienten Wünscht der Patient die Weitergabe einer Kopie der individuellen Patienteninformation an seinen Hausarzt oder einen anderen mitbehandelnden Arzt, kann er hier die entsprechenden Kontaktinformationen des Arztes eintragen und sein Einverständnis zur Übermittlung geben. 36 Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung

37 PTV 11 Individuelle Ptienteninformation zur ambulanten Psychotherapeutischen Sprechstunde Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein 37

38 PTV 12 Anzeige der Akutbehandlung oder Anzeige der Beendigung einer Psychotherapie Erläuterungen zu den einzelnen Feldern 1. Angaben zum Mitglied bzw. zum Stammversicherten bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren bei Anzeige einer Akutbehandlung Wird mit dem Formblatt PTV 12 eine Akutbehandlung angezeigt, gibt der volljährige Versicherte hier Name, Vorname, Geburtsdatum, Straße, PLZ, Ort sowie seine Versichertennummer an. Bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren sind hier die persönlichen Daten sowie die Versichertennummer des Stammversicherten anzugeben (z. B. der Mutter oder des Vaters, bei dem das Kind oder der Jugendliche mitversichert ist). 2. Anzeige einer Akutbehandlung Wollen Sie mit dem Formblatt PTV 12 eine Akutbehandlung anzeigen, so geben Sie dies hier an und teilen den Beginn der Akutbehandlung im Format TTMMJJ sowie die für die Anzeige maßgeblichen Diagnose(n) mit. Die Angabe endstellig macht deutlich, dass die ICD-10-GM-Codes als terminale Schlüsselnummern anzugeben sind (Codes, die keine Subcodes mehr enthalten). Darüber hinaus ist die Diagnosesicherheit anzugeben. ❷ ❸ ❸ ❹ ❶ 3. Erklärung des Patienten bei Anzeige einer Akutbehandlung Wird mit dem Formblatt PTV 12 eine Akutbehandlung angezeigt, gibt der Versicherte an, ob eine Psychotherapeutische Sprechstunde durchgeführt wurde. Wenn ja, soll das Datum der letzten Sprechstunde (50 Minuten am Stück) oder die Daten der letzten beiden Sprechstunden (zweimal 25 Minuten) angegeben werden. Wird hier nein angekreuzt, ist anzugeben, ob Ausnahmetatbestände gemäß 11 Abs. 7 der Psychotherapie-Richtlinie vorliegen (z. B. vorherige stationäre oder rehabilitative Behandlung, aus welcher der Versicherte mit einer Diagnose gemäß 26 der Psychotherapie-Richtlinie entlassen wurde). Ab dem 01. April 2018 ist eine Psychotherapeutische Sprechstunde vor probatorischen Sitzungen, Akutbehandlung oder Psychotherapie in einem Richtlinienverfahren grundsätzlich verpflichtend. 4. Anzeige des Behandlungsendes einer Psychotherapie gemäß 15 der Psychotherapie-Richtlinie Wollen Sie mit dem Formblatt PTV 12 das Behandlungsende einer Psychotherapie gemäß 15 der Psychotherapie-Richtlinie (Richtlinientherapie) anzeigen, geben Sie dies hier an und teilen das Datum des Behandlungsendes im Format TTMMJJ und die Gesamtanzahl der durchgeführten Therapieeinheiten mit. Bitte geben Sie nur die mit dem Patienten durchgeführten Therapieeinheiten an. Die Hinzuzählung von zusätzlich für die Einbeziehung von Bezugspersonen beantragten und durchgeführten Therapieeinheiten (nur bei Kindern und Jugendlichen) ist nicht vorgesehen. Die Anzahl soll jedoch dann Bezugspersonenstunden enthalten, wenn diese als Teil des Patientenkontingents gelten (siehe hierzu 11 Abs. 10 Satz 6 der Psychotherapie-Vereinbarung). Ist mit dem Versicherten die Durchführung einer Rezidivprophylaxe unter Nutzung von Restkontingenten der Langzeittherapie vereinbart, geben Sie dies ebenfalls an. Gemäß 16 Abs. 3 der Psychotherapie-Vereinbarung ist die Anzeige der Beendigung der Richtlinientherapie Voraussetzung für die Erbringung einer Rezidivprophylaxe. Zusatzhinweis: Bitte beachten Sie, dass Sie das Formblatt PTV 12 entweder für die Anzeige einer Akutbehandlung (Punkte 1, 2 und 3) oder für die Anzeige der Beendigung einer Richtlinientherapie (Punkt 4) verwenden können. Eine Ausfertigung für den Versicherten ist nur bei Anzeige einer Akutbehandlung erforderlich. Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung 38 Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein

39 PTV 12 Anzeige der Akutbehandlung Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein 39

40 PTV 12 Anzeige der Beendigung einer Psychotherapie Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung 40 Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein

41 Muster 7 Überweisung Nach Paragraf 24 Abs. 11 Bundesmantelvertrag-Ärzte können psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten Überweisungen nur im Rahmen des Konsiliarverfahrens vornehmen. Zur Anforderung des Konsiliarberichts überweist der Psychotherapeut mit Muster 7 spätestens nach Beendigung der probatorischen Sitzungen und vor Beginn der Psychotherapie den Patienten an einen Konsiliararzt zur Abklärung der somatischen Ursachen. Ansonsten können psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten nicht am Überweisungsverfahren teilnehmen. Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein 41