Zeitgemäße Pflege von Patienten mit Urostomien, kontinenten und inkontinenten Harnableitungen

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1 9 Zeitgemäße Pflege von Patienten mit Urostomien, kontinenten und inkontinenten Harnableitungen M. Georg Zeitgemäße Pflege bedeutet, dass die Versorgung der Patienten bedürfnisorientiert ist, sich nach den neuesten pflegewissenschaftlichen und hygienischen Erkenntnissen richtet und auch dem Gebot der Wirtschaftlichkeit Rechnung trägt. Durch die Vielzahl der Versorgungsartikel auf dem heutigen Markt, ist es möglich, jedem Patienten, hinsichtlich seiner körperlichen, motorischen und geistigen Fähigkeiten, seinen Bedürfnissen und seinen Gewohnheiten die notwendigen Pflegeartikel bereit zu stellen ( Abb. 9.1). Abb Stomaversorgungsartikel unterschiedlicher Hersteller Pflege der inkontinenten Harnableitungen Für die Rehabilitation der Stomaträger ist die bedürfnisorientierte, qualifizierte Pflege und die Qualität der Stomaanlage von größter Bedeutung. Nur wenn beide Kriterien erfüllt werden, kann der Patient wieder ein selbstbestimmtes Leben führen. Pflegeanamnese und Pflegeberatungsgespräch Nach der ärztlichen Aufklärung über die geplante Operation und die Form der Harnableitung sollte ein Pflegeberatungsgespräch des Stomatherapeuten oder der Stomatherapeutin mit dem Patienten durchgeführt werden. Es dient dem Pflegenden als Informationssammlung und Ausgangslage zur Pflegeplanung und soll eine Vertrauensbasis für die nachfolgende Zeit aufbauen. Das Beratungsgespräch sollte folgende Punkte beinhalten: Allergieanamnese: Wenn Allergien vorhanden sind, sollte unbedingt ein Allergietest der gängigen Versorgungsartikel an der Innenseite des Unterarmes durchgeführt und im Allergiepass des Patienten vermerkt werden. Was ist ein Stoma?

2 104 Kapitel 9 Zeitgemäße Pflege von Patienten mit Urostomien, kontinenten und inkontinenten Harnableitungen Welche pflegerische Versorgungsmöglichkeiten gibt es nach der Stomaanlage? Informationen über individuelle Hilfsmittel. Wie kann man die gewohnte Lebensqualität wiedererlangen? Informationen über Selbsthilfeorganisationen und, wenn gewünscht, Gespräch mit einem Stomaträger vermitteln. Individuelle Fragen des Betroffenen beantworten. Betreuung nach der Operation ansprechen mit Zielformulierung. Wie sieht die familiäre Situation aus? Das Gespräch sollte auf Wunsch des Patienten auch mit dem Partner oder Angehörigen zusammen geführt werden. Abb Stomamarkierung Ileumkonduit 9 Stomamarkierung Ziele sind ein sicherer Sitz der Stomaversorgung und das Sichern der Selbstversorgung des Patienten. Damit die Harnableitung optimal angelegt werden kann, muss die Markierung der Stomaposition vor der Operation erfolgen. Dies sollte im Idealfall mit dem Operateur zusammen geschehen. Die Markierung wird mit einem wasserfesten Stift durchgeführt und der Patient muss darüber informiert werden, dass die Markierung nachgezeichnet werden soll, falls beim Duschen oder Baden vor der Operation die Farbe verblasst. Kriterien zur Stomamarkierung ( Abb. 9.2): Markierung im Musculus rectus abdominis, nicht an Knochenvorsprüngen (Beckenkamm und Rippenbogen beachten), nicht an Narben, Falten und Muttermalen, Markierung im Sitzen, Kontrolle im Stehen und Liegen, Patient sollte Markierung im Sitzen oder Stehen einsehen können, damit er sich selbst versorgen kann. Das Einritzen mit einer Kanüle zur Markierung sollte nicht mehr erfolgen, da es schmerzhaft für den Patienten ist und auch ein Infektionsrisiko für die Operation darstellt. Das so genannte»probetragen«einer Stomaversorgung wird auch nicht mehr durchgeführt. Der Patient hat keine Wahl, sich für eine andere Form der Harnableitung zu entscheiden, es ist unrealistisch und unwirtschaftlich. Wenn die Auswahlkriterien berücksichtigt werden, genügt es, die Position mit dem Stift zu markieren, damit die Versorgung sicher haftet und der Patient sich selbst versorgen kann. Auswahl der Versorgungssysteme und postoperative Pflege Grundsätzlich müssen alle gängigen Hilfsmittel der verschiedenen Hersteller vorrätig sein oder kurzfristig besorgt werden können, um patientenorientiert pflegen zu können. Es steht zum einen die einteilige und zum anderen eine zweiteilige Versorgung zur Auswahl. In den ersten Tagen nach der Operationen ist es von Vorteil, Einteiler ( Abb. 9.3) zu benutzen, da man keinen Druck auf den frisch operierten Bauch beim Urostomiebeutelwechsel ausüben muss. Man kann auch zweiteilige Systeme verwenden, bei denen man die Basisplatte untergreifen kann oder bei denen der Urostomiebeutel nur auf der Basisplatte aufzulegen und mit einem Verschlusssystem am Rand zu befestigen ist ( Abb. 9.4) Ein Versorgungswechsel ist spätestens am 3. postoperativen Tag erforderlich, weil der Urin die hygroskopische Basisplatte permanent ausspült. Bei Harnableitungen mit Darmsegmenten muss täglich der Schleim am Stoma entfernt werden, um das Stoma auf Nekrosen, Blutungen oder Retraktion beobachten zu können. Die Harnleiterschienen, die so genannten Splinte, werden entweder getrennt aus dem Beutel geleitet oder im Beutel zusammen in einen Urinbeutel abgeleitet. Von prophylaktischen Spülungen der Splinte ist wegen des Infektionsrisikos eher abzuraten, vielmehr ist auf eine ausreichende Diurese zu achten.

3 105 9 Pflege der inkontinenten Harnableitungen Der Patient sollte von Beginn an, unter Berücksichtigung seiner körperlichen und seelischen Verfassung, am Versorgungswechsel beteiligt werden. Spätestens nach der intensivmedizinischen Überwachung, in der Regel am 5. postoperativen Tag, sollte mit der Anlernphase begonnen werden. Der Patient sollte zuerst lernen, wie er den Nachtbeutel dekonnektiert und wieder anschließt. Danach kann beim zweiteiligen System mit dem Beutelwechsel begonnen werden. Hier sollte unbedingt auf die körperlichen und geistigen Fähigkeiten des Patienten geachtet und die Entscheidung über das endgültige System zusammen mit dem Patienten getroffen werden. Da die Systeme sich qualitativ kaum, aber im Urinauslass sowie in der Form und Struktur der Basisplatte unterscheiden, ist die bedürfnisgerechte Auswahl auch hinsichtlich der Stomaanlage erforderlich. Wenn der Patient die Auswahl zwischen Abb Ideales Ileumkonduit, Einteiler, Compact Urostomiebeutel, Fa. Hollister Abb Zweiteilige Versorgung, Assura, Fa. Coloplast ein- und zweiteiligen Systemen hat, wird häufig von jüngeren Patienten der Einteiler gewählt, da er unter der Kleidung unauffälliger wirkt. Viele Patienten fühlen sich damit auch sicherer, weil er täglich gewechselt wird. Verbreitet ist das Vorurteil, dass durch den täglichen Wechsel die Haut angegriffen wird: richtig ist eher das Gegenteil. Die Haut kann täglich inspiziert, gepflegt werden und bei den heutigen dünnen Adhäsivmaterialien wird die parastomale Haut dabei im Regelfall nicht beeinträchtigt. Zum Versorgungswechsel werden folgende Standardmaterialien benötigt ( Abb. 9.5): neue Basisplatte mit Urostomiebeutel oder Einteiler, ca. 10 unsterile Vlieskompressen, davon ca. 4 mit Wasser befeuchten, Entsorgungsbeutel, evtl. milde Waschlotion, Handschuhe, evt. Einmalrasierer. Vorgehensweise: Patient über Versorgungswechsel informieren, Vorbereitung der Materialien, Patient vor Blicken schützen und nur soviel von der Kleidung aufdecken, wie zum Wechsel benötigt wird, alte Versorgung mit Handschuhen von oben nach unten vorsichtig entfernen, Reinigung der parastomalen Haut zuerst mit den feuchten Kompressen kreisförmig um die Stomaöffnung nach außen hin, behaarte Stellen müssen rasiert werden, da sonst die Haftfähigkeit der Platte leidet, Trocknen der Haut mit den restlichen Vlieskompressen, Anbringen der neuen Versorgung von unten nach oben, evtl. Verbindung mit dem Nachtbeutel herstellen. Da bei den Urostomien immer Urin fließt, sollte man den Versorgungswechsel am besten morgens vor dem Frühstück vornehmen, weil die Urinausscheidung durch die verminderte Flüssigkeitszufuhr in der Nacht dann spärlicher ist. Diese Maßnahme reicht in der Regel aus, um einen sicheren Wechsel durchzuführen. Zusätzlich können auch Tampons oder Pflasterspray empfohlen werden, um den Urinfluss kurzfristig zu stoppen. Es gibt Materialien, die bei der Stomaversorgung nicht benutzt werden dürfen, da sie den Säureschutzmantel der parastomalen Haut angreifen. Dies sind Kernseife, Waschbenzin, Äther und alle

4 106 Kapitel 9 Zeitgemäße Pflege von Patienten mit Urostomien, kontinenten und inkontinenten Harnableitungen Wird eine Rehabilitationsmaßnahme durchgeführt, sollte der Patient einen Pflegeüberleitungsbogen mit in die Klinik nehmen, damit dort die Selbstversorgung weiter erlernt werden kann. Pflege der kontinenten Harnableitungen Präoperative Maßnahmen 9 Abb Vorbereitung zum Versorgungswechsel im Liegen, mit Urinprobeentnahme mittels Nelaton-Einmalkatheter gerbenden Substanzen oder Farblotionen. Keimverschlepper sind Waschlappen und Schwämme. Auch das Fönen der Haut ist obsolet. Die Hilfsmittelindustrie bietet eine Vielzahl von zusätzlichen Pflegeutensilien und Materialien an. Es gilt auch in der Stomapflege der Grundsatz»weniger ist mehr«. Wenn das Zubehör gezielt eingesetzt wird, das heißt, nur wenn eine Notwendigkeit vorliegt, kann es seinen Zweck erfüllen. Grundsätzlich benötigt nicht jeder Stomaträger einen zusätzlichen Gürtel oder eine Pflegecreme. Nur der gezielte Einsatz ist wirtschaftlich und patientengerecht. Wenn der Stomaträger den Versorgungswechsel nicht alleine durchführen kann, sollten der Partner oder Familienangehörige in Rücksprache mit dem Patienten mit angeleitet werden. Es besteht auch die Möglichkeit, eine häusliche Pflege zu beantragen, was aber nur in Ausnahmefällen geschehen sollte. Zur Krankenhausentlassung müssen verschiedene Dinge geklärt sein. Die Entlassungsversorgung muss organisiert werden. Es sollten nur Versorgungsmaterialien für 4 Wochen bestellt werden, da sich die Stomagröße nochmals verändert. Das Stoma wird kleiner; deshalb muss die Größe der Stomaöffnung nach dieser Zeit neu ausgemessen und die Versorgung angepasst werden. Auch sollte zu diesem Zeitpunkt besprochen werden, wie der Patient mit der Handhabung der Materialien zurecht kommt. Folgende Standardmaterialien sollten vorrätig sein: Basisplatten und Urostomiebeutel oder einteilige Urostomieversorgung für 30 Tage, Vlieskompressen, Entsorgungsbeutel, Zubehör nur bei Bedarf. Wenn Darm als Harnableitung verwendet werden soll, muss dieser für die Operation sauber sein. Für den Patienten bedeutet dies am Tag vor der Operation, dass abführende Maßnahmen durchgeführt werden müssen, heute nur noch in Form fertiger Trinklösungen. Bei den Harnleiter-Darm-Implantationen müssen die Patienten an verschiedenen Tagen Halteeinläufe bekommen, davon einen zur Nacht. Dabei werden die Speicherfunktion des Rektums und die Schließmuskelfunktion getestet. Hierzu werden 250 ml körperwarme Kochsalzlösung über einen im Rektum geblockten (10 ml) Blasenkatheter in einem Zeitraum von 30 Minuten eingebracht. Nach Entfernung des Katheters sollte der Patient die Lösung mindestens 2 Stunden halten können. Das Ergebnis muss dokumentiert werden. Patienten, die eine Neoblase bekommen sollen, müssen in der Lage sein, sich selbst zu katheterisieren, falls es später nicht gelingt, die Blase mittels Bauchpresse restharnfrei zu entleeren. Ist ein Nabelstoma geplant, muss der Nabeltrichter gründlich gereinigt werden. Alle anderen Urostomien müssen angezeichnet werden. Die katheterisierbaren Pouche, die nicht im Nabel liegen, befinden sich normalerweise im rechten Unterbauch. Auch sollte im Hinblick darauf, dass keine kontinente Harnableitung angelegt werden kann, z. B. bei intraoperativen Komplikationen, immer ein Stoma mitmarkiert werden. Postoperative Pflege Auch bei den kontinenten Harnableitungen sind die Anastomosenstellen durch Splinte geschützt. Bei den Harnleiter-Darm-Implantationen werden sie transanal und bei der Ileumneoblase transkutan ausgeleitet. Auf eine ausreichende Diurese ist zu achten. Das größte Problem beim Blasenersatz durch Darm ist die Schleimbildung. In einigen Kliniken werden mukolytische Substanzen in den Pouch instilliert, um den zähen Schleim zu lösen. Sinnvoller

5 107 9 Lösungen für Probleme in der Versorgung erscheint eine tägliche Spülung mit einer Blasenspritze über den Ballonkatheter mit 100 ml Kochsalzlösung. Der Patient sollte wissen, dass er vielleicht später auch seinen Pouch spülen muss, wenn es notwendig ist. Nach dem Entfernen des Ballonkatheters am 21. postoperativen Tag, beginnt die Anlernphase bei einem Patienten mit kontinentem Stoma. Es muss jetzt nach der Uhr katheterisiert werden, auch in der Nacht, da der Pouch an steigende Füllmengen gewöhnt werden muss. Es wird ein 4-stündiger Rhythmus angestrebt mit einem 6- bis 8-stündigem freien Intervall in der Nacht. Der Patient muss den sauberen Katherterismus erlernen, d. h., sterile Einmalkatheter werden unter hygienischen Bedingungen benutzt. Der Nabeltrichter sollte anfangs desinfiziert werden, später, wenn die Wundheilung abgeschlossen ist, kann man darauf verzichten. Die Industrie bietet eine große Anzahl verschiedener Katheter an, unter anderem auch so genannte Pouchkatheter. Dem Patienten sollte man die Möglichkeit geben, verschiedene Materialien auszuprobieren ( Abb und 9.7). Nach dem Katherisierungsvorgang schützt eine Kompresse oder ein spezielles Pflaster, das auch zum Baden oder Schwimmen verwendet werden kann, den Pouch vor äußeren Einflüssen (z. B. Supla, Fa. Rüsch). Der Patient mit einer Ileumneoblase muss ebenfalls nach der Uhr entleeren, auch in der Nacht, damit die Blase nicht»überläuft«. Bestehen nach der Miktion hohe Restharnmengen oder tritt eine vermehrte Schleimbildung auf, muss sich auch dieser Patient intermittierend katheterisieren. Dies erfolgt mit dem Erlernen des sauberen Katheterismus, wofür verschiedene Materialien zur Verfügung stehen. Wir unterscheiden zum einen die hydrophilen Katheter, die mit Kochsalzlösung gleitfähig gemacht werden. Zum anderen die Katheter, die ein Gleitmittel in der Verpackung haben, das aufgebracht werden muss oder das durch Vorschieben des Katheters auf diesem haften bleibt. Die Lebensqualität der Betroffenen ist ein ganz wichtiger Maßstab nach Anlage einer Harnableitung. Im Beratungsgespräch vor der Harnableitung muss bei den kontinenten Ableitungen auf die Wichtigkeit einer lebenslangen Disziplin bei der Entleerung der Pouche und auf die Insuffizienz des Analsphinkters bei zunehmendem Alter unbedingt hingewiesen werden. Ernährung bei Urostomien Abb Verschiedene Einmalkatheter mit Tiemann- und Nelatonspitze Grundsätzlich brauchen keine speziellen Diäten eingehalten werden. Der Patient kann und sollte alles essen und trinken, was er möchte. Es ist nur auf eine ausreichende Diurese zu achten. Die Urinausscheidung sollte 1,5 l pro Tag betragen. Positiv wirken sich Preiselbeersaft oder Preiselbeerdragees (Cranberry, Fa. Medical Service) auf die Schleimreduzierung aus. Lösungen für Probleme in der Versorgung Abb Intermittierender Selbstkatheterismus (ISK), Katheter: LoFric 14 CH, Fa. Astratech Auch wenn alle prä- und postoperativen Kriterien für die Stomaanlage und Stomaversorgung berücksichtigt werden, kann es zu Problemversorgungen kommen. Sei es durch Veränderung der Bauchdecke infolge von Hernien oder einfach durch Gewichtszu- oder -abnahme nach der Operation oder durch Nachlässigkeit in der Pflege der parastomalen Haut bei fehlender Kontrolle ( Abb. 9.8). Ileumkonduit, konvexe Versorgung mit zu großem Ausschnitt der Basisplatte.

6 108 Kapitel 9 Zeitgemäße Pflege von Patienten mit Urostomien, kontinenten und inkontinenten Harnableitungen Lösung: z. B. plane Basisplatte mit Alginatkompresse auf dem Ulkus. Ileumkonduit, Warzenbildung parastomal, Waschfrauenhaut, plane Basisplatte mit zu großem Ausschnitt, Wechsel der Basisplatte jede 8 Tage über Jahre hinweg ( Abb. 9.9). Lösung: z. B. konvexe einteilige Versorgung mit genau angepasstem Ausschnitt, Wechsel der Versorgung täglich. Ileumkonduit mit Hernie, zweiteiliges System führte häufig zu Undichtigkeiten ( Abb. 9.10). Lösung: einteiliges System, das sehr flexibel ist und sich der parastomalen Haut anpasst, spezielles Bruchband mit Öffnung für die Stomaversorgung. Das Bruchband muss im Liegen angezogen werden, damit die Passform stimmt und es seinen Zweck erfüllen kann, nämlich den Bruch am Heraustreten zu hindern. 9 Abb Bruch Abb Mazeration der Haut und Ulkus parastomal Abb Hernienbandage mit vorgefertigter Öffnung: Stomacare Bandage, Fa. Basko Abb Waschfrauenhaut