GLASILO ZBORA LIJEČNIKA HRVATSKE

Transkript

1 GLASILO ZBORA LIJEČNIKA HRVATSKE THE JOURNAL O F THE M EDICAL ASSOCIATION O F CRO ATIA UVODNIK SADRŽAJ A lergija u neurologij: R. Lopašić 613 R A D O V I Nefrolički sindrom i njegova terapija kod djece G. Vlatković i F. Vaić 625 Vrijednosti nekih krvnih varijabla kod davaoca krvi u Zagrebu B. Tiefenbach, R. Buzina i V. B. Vouk 637 PREGLED Učestalost i dijagnostičke poteškoće kod ulkusa prednje stijenke želuca D. Katunarić 647 Mogućnosti endobronhalne dijagnostike i terapije B. Ročić 6 61 PRIKAZI BOLESNIKA Megacolon congenitum Š. Čičin-Šain i S. Ljubibratić 673 Slučaj W P W sindroma kod vrhunskog športaša R. M edved 679 T E Č A J Z A P R A K T IČ A R E Rana dijagnoza intrakranijalnih tumora B. Hameršak 6S5 ZDRAVSTVENA SLUŽBA Rad zdravstvene stanice u poduzeću Usklađena diskusija 695 1Z NAŠE MEDICINSKE PROŠLOSTI O umobolnima u Dalm aciji na početku XIX. stoljeća M. D. Grm ek 707 OSVRTI RAD ZBORA I NJEGOVIH PODRUŽNICA 725 REFERATI 741 PRIKAZI KN JIGA 772 IN MEMORLAM V IJE ST I 7 8 1

2 NEO BELLASECAL kod neuro-vegetativnih smetnji Ergotamin 0,0003 koči simpatikus Belladin 0,0001 smiruje vagus Phenobarbiton 0,02 smiruje moždane centre O.P. : dražeje: 30 komada REDIRALT p o u z d a n Hg d i u r e t i k i NOVO! Mogućnost paralelne i parenteralne aplikacije! Hg-1 -ally 1-3,7 dimethylxanthin ampule: 2 3 ccm sedmično (O. P. 5 i 50 x 1 ccm) dražeje: 3 x 1 draže dnevno (O. P. 20 i 200 draže ja) F E R R O H E P T NOVO! idealno sredstvo kod hipohromnih anemija 1 draže Ferrohepta sadrži 22 mg željeza kao Ferroheptagluconas O. P.: dražeje 120 komada (na receptu propisati: Ferrohept 120 a ERGOFFEN» f o r t e «ERGOFFEN» m i t e «odlično sredstvo kod migrene! U početku napadaja migrene: 2 dražeja»forte«ili 3 4 draže a»mite«ukoliko bol persistira iza pola sata: još 1 draže»forte«ili 1 2 dražeja»mite«o. P.: 12 dražeja»forte«24 dražeja»mite«digitalin»l e k «P O U Z D A N PREP A R A T D IG ITO XIM A O. Kod lakših slučajeva: najviše 10 kapi dnevno kroz 5 dana, zatim 5 10 dana pauze Kad težih slučajeva: najviše 20 kapi dnevno kroz 5 dana, zatim 5 10 dana pauze P.: dražeje 30 komada solutio 10 mg.

3 LIJEČNIČKI VJESNIK GLASILO ZBORA LIJEČNIKA HRVATSKE THF JOURNAL OF TH d MEDICAL ASSOCIATION OF CROATIA LEADING ARTICLE CONTENTS A llergy and the Neurologic Diseases (Summary in English) R. Lopašić 613 T R A N S A C T IO N S ORGANE OFICIEL DE LA SOCIÉTÉ MEDICALE DE CROATIE FACHZEITSCHRIFT DER ÄRZTEGESELLSCHAFT KROATIENS The N ephrotic Syndrome and its Treatment in Children (Summary in German) G. Vlatković, F. Vaie 625 The Values of Some Blood Variables in Blood Donors in Zagi eh (Summary in English) B. Tiefenbach, R. Buzina, V. B. Vou-k 637 REVIEW The Frequency and Diagnostic Difficulties of the Ulcer of the Anterior Gastric W all (Summary in German) D. Katunarić 647 On Endobronchial Diagnosis and Therapy (Summary in English) B. Ročić 6 61 C A S E R E P O R T S Megacolon Congenitum. Report on Four Cases (Summary in English) Š. Čičin-Šain, S. Ljuibr atić 673 W P W Syndrome in a Sports Champion (Summary in German) R. M edved 679 Z A G R E B God. 81. RUJAN LISTOPAD R E FR E SH E R C O U R SE Early Diagnosis of Intracranial Tumours (Summary in German) B. Hameršak 685 P U B L IC H E A L T H The Role of Industrial Health Centre Panel Discussion 695 OUR MEDICAL HISTORY On the Status of the Insane in D alm atia at the Beginning of the 19th Century (Summary in French) M. D. Grm ek 707 ANNOTATIONS PROCEEDINGS AND OTHER ACTIVITIES OF THE ASSOCIATION. 725 ABSTRACTS BOOK REVIE W S 772 OBITUARY 776 NEWS 7 8 1

4 UREDNIČKI ODBOR D r. S. CERLEK D r. T. D Ü RRIG L D r. P. E R A K D r. V. G V O Z D A N O V IĆ D r. O. K R IV E C D r. M. PR AŽIĆ D r. B. RICHTER D r. S. STEINER D r. Z. SU PE K D r. S. SZABO D r. P. T O M A SlC D r. A. V A L E ČIĆ Predsjednik uredničkog odbora D r. Z. R A D O SE V IĆ GLAVNI UREDNIK D r. T. BERITIĆ UPUTE AUTORIMA U Liječničkom vjesniku objavljuju se radovi, saopćenja, opažanja i bilješke iz prakse, pod uvjetom da su originalni i da nisiu već objavljeni u drugim časopisima ili knjigama. Rukopisi suradnika medicinskih ustanova primaju se samo uz pismenu suglasnost stručnog rukovodioca ustanove. Sastavci treba da budu pisani uredno, samo strojem na jednoj strani, s najvećim proredom i oko 4 cm širokim rubom s lijeve strane. Stil, jezik i medicinska term inologija moraju biti bezprijekorni. Crteži treba da budu izrađeni tušem na crtaćem papiru, a fotografije na sjajnom papiru. Na poleđini treba biti ispisan broj, koji će slika nositi u tiskanom radu, kao i naziv rada uz koji se prilaže. Sav dokazni m aterijal treba svesti na najmanju moguću mjeru. Pregiedni članci duži od 15 stranica, a kazuistički duži od 8 stranica, ne će se u pravilu uzimati uopće u postupak za pripremu, već će se nepročitani vraćati autorima. Izuzetak čine naručeni radovi. N a posebnom listu treba navesti literaturu i to redosljedom, kojim se spominje u tekstu. Svugdje, gdje se spomene neki autor ili citat u tekstu, treba dodati 'odgovarajući broj, kojim se taj citat ili autor veže uz literaturu na kraju članka. U koliko neki citat nije izvorno pročitan, treba citirati rad iz kojeg je preuzet. Ime autora rada, koji nije izvorno pročitan, veže se također posebnim brojem, a u popisu literature navede se uz ime autora i broj rada iz kojeg je ime preuzeto. Rukopisi u kojim a se citiraju imena ili m išljenja bez navoda literature ne će se ubuduće tiskati. Podaci o literaturi pišu se ovim redom : Prezime zarez početno slovo jednog ili više imena točka dvotočka skraćeni naslov časopisa (ili puni naslov knjige) zarez svezak (t. j. godište ili volumen) dvotočka broj prve stranice zarez godina izdanja točka, na pr. Jedić, R.: Lij. vjes., 7 9 :7 4 2, A ko ima više autora treba svakog navesti kao i prvog, a odjeljivati ih zarezom. Podaci o knjizi moraju sadržavati ime izdavačke kuće, mjesto i godinu izdanja. N a kraju svake radnje treba da bude. kratak sadržaj (rezime) na našem i na jednom od stranih jezika (engleski, francuski, njemački, ruski). I ti izvodi moraju biti besprijekorni sa stručne i jezične strane. N a svakom rukopisu iza kratkog sadržaja treba označiti punu i točnu adresu autora na našem jeziku i na onom stranom jeziku,, kojim je pisan kratki sadržaj. R U KO PISI K O JI NISU N A PISA N I U SK L A D U S O VIM UPU T A M A NE ĆE SE UBUDUĆE PRIMATI. A utori dobivaju besplatno 25 posebnih otisaka svojih članaka. Honorirati će se i dalje samo referati iz medicinske literature, dok se ostali radovi zasad ne će nagrađivati. Izuzetak od toga čine naručeni radovi. U redništvo nije obavezno d a radove objavljuje onim redom kojim pristižu. Rukopisi se ne vraćaju.

5 Uvodnik Lij. vjes., 8 1 :6 1 3, ALERGIJA U NEUROLOGIJI D R. R A D O S L A V L O P A Š IĆ Iz Klinike za živčane i duševne bolesti Medicinskog f akulteta u Zagrebu Nema sumnje da živčani sistem igra u mehanizmu alergičnih zbivanja važnu ulogu bilo preko svog centralnog, bilo preko perifernog dijela. Ta uloga nije do sada ni približno dovoljno objašnjena, iako je proučavana u klinici i terapiji, i u eksperimentu. Upravo zato i ne želim iznositi još nejasne, iako vrlo zanimljive teorije, nego se želim osvrnuti samo na kliniku alergičnih bolesti centralnog i perifernog živčanog sistema s kojima se susreće praktični liječnik, i to samo u toliko, koliko su te bolesti bar donekle pristupačne nekom objašnjenju pa imaju praktičnu vrijednost. Iz ovog prikaza vidjet će se, koliko se kod pojedine bolesti može s izvjesnom sigurnošću reći da se radi o alergičnoj bolesti, a koliko se to kod druge može samo pretpostaviti. Sresti ćemo bolesti kod kojih je alergija uistinu važan patogeni faktor, ali ćemo vidjeti i bolesti koje mogu biti izazvane i drugim faktorima. Jednako tako ćemo zapaziti, da je patogeneza nekih bolesti ovisna od zbira više patogenih faktora, od kojih je alergija samo jedan od tih. U analizi tih faktora ne smijemo, međutim, zanemariti ni psihogene faktore, o kojima se u eri psihosomatske medicine sve više govori. Započet ću s izlaganjem vjerojatno najčešće takove bolesti, koja je uvijek služila kao primjer alergične bolesti, a baš sada nakon velikog oduševljenja počinje tu vrijednost gubiti. To je migrena. M IG R E N A Migrena je periodična glavobolja karakterizirana time, što zahvaća polovinu glave, započinje obično smetnjama vida, a završava mučninom i povraćanjem. Cesto postoji i fotofobija. Neke od tih karakteristika mogu biti manje izražene i svaki bolesnik ima svoj tip migrene sa»svojim«simptomima koji se kod njega redovito javljaju u jednakoj formi, na jednaki način. Atake migrene započinju oko puberteta, a završavaju redovito u pravilu u klimakteriju. No opisane su i dječje migrene, a nerijetko se javljaju i vrlo uporne postklimakterične migrene pa i migrene u involuciji. S dijagnozom potonjih moramo biti, dakako, vrlo oprezni, jer bolest može biti samo prolazni simptom nekog moždanog poremećaja. Općenito se danas smatra migrenu sindromom, a ne nozološkom jedinicom. Ipak neki autori još uvijek ostaju pri podjeli, na esencijalnu i simptomatsku migrenu. Prema D own i Whittyu 1 te Greppiu 2 uzimamo ove kriterije za dijagnozu migrene: 613

6 I. H ered itet i k onstitucija (migrenska anamneza). Prije se govorilo o migrenskoj konstituciji ili dijatezi. U obitelji migrenika nalazimo često više slučajeva migrene. Kako se češće javlja kod žena, nalazimo migrenu kod majke, bake, tetke i kćerke bolesnice3. Neki nalaze mnogo sličnosti u fizičkim i psihičkim osebinama koje da su karakteristične za migrenu. Tako se ističe izvjesna hipostenija i endokrina neuravnoteženost. Kod toga se ističe osobito lagana tendencija hipertireoidizmu. Govori se i o naročitim osebinama dijencefalona (dijencefaloza) i hipofize. Hipotenziju nalaze kod napadaja u mladosti, hipertenziju kod starijih osoba. Vrlo je vjerojatno da postoji izvjesna predispozicija koja može biti uvjetovana s jednim ili više faktora. Od tih ističem spol, psihičke faktore, neke promjene na žilama koje su katkad vrlo izražene, i alergiju. Poznato je, da se migrena javlja većinom kod žena, jedva u 2 0 % kod muškaraca. Isto je tako poznato da se napadaji često javljaju pojačani pred ili za vrijeme menstruacije, da se neki puta javljaju samo u to vrijeme, a da ih nikada nema za vrijeme graviditeta. Govori se i o endoalergičnim faktorima u vezi sa seksualnim ritmom. Mnoge bolesnice ističu pojavu migrene u vezi s nekim konfliktima unutar obitelji, u braku, u stanovanju, u vezi s financijalnim i ekonomskim prilikama i kod drugih raznih emocionalnih manifestacija. Neki temperamenti čini se da inkliniraju migreni. Zabilježene su i neke pozitivne osobine migreničara, kao što je suptilnost, intelektualnost, samokritićnost i okretno ovladavanje sobom. Među promjenama na vaskularnom sistemu, koje se ponekad zapažaju, spominju se: 1. Difuzna arterioskleroza, ateromatozne promjene na većim žilama u mozgu i frontalna hiperostoza. 2. Intrakranijalne aneurizme arterija (subarahnoidalna krvarenja u toku migrenske atake), Hortonova temporalna arteriitis. 3. Esencijalna arterijalna hipertenzija i konsekventna dizmetabolična zbivanja: vrlo česta pojava migrene u mladim godinama zbog hipertenzije; migrena često favorizira hipertenziju; t. zv. centralna oboljenja uzrokovana arterijelnom hipertenzijom (apoplektična hemoragija, tromboza, aneurizme i t. d.). O alergičnim faktorima govorit ćemo opširnije kasnije, nakon što se osvrnemo na dalje kriterije. II. A ure su karakteristične oznake migrenskog napadaja. One su kod raznih bolesnika različite, ali su tipične za pojedinca. Najčešće su oftalmične aure (oftalmična migrena) u formi svjetlaca, iskara, srebrnastih zmijica (scotoma scintilans) ili u formi praznina u vidnom polju centralno ili hemianopično lokaliziranih. Aure se mogu javiti i u formi smetnja sluha, mirisa i drugih senzacija. III. Vaskularni i d ig esliv n i p o rem eća ji su naročito izraženi. Od vaskularnih smetnja treba istaknuti bljedilo i crvenilo u licu, od kojih se prvo javlja obično u početku, a drugo na kraju atake. Tu spadaju i vrtoglavice. Od digestivnih poremećaja najobičnija je mučnina s povraćanjem, većinom na kraju atake ili na vrhuncu glavobolje. IV. H em ik ranično lokalizirana gla vobolja je gotovo patognomonična. Obično se javlja na istoj strani ili mijenjajući stranu, ili se postepeno proširuje na cijelu glavu. Nekad se razvija od naprijed prema nazad, ili obrnuto. Glavobolja je često vrlo intenzivna, no ima migrena i bez glavobolja kao što ih imade i bez povraćanja. Glavobolja traje pola do 24 sata, iznimno duže. Neki je bolesnik podnosi laglje, a neki teže, čak i sa strahom. 614

7 V. Iz m eđ u ataka osjećaju se bolesnici potpuno zdravi i minimalno su osjetljivi na injekciju histamina. VI. Ne postoje nikakovi d ru gi intrakrani)alni u v jeti za glavobolje (sinusitisi, kronični meningitis, hiperostoza, tumor, lues i t. d.). VII. Postoji efekt djelovanja vazok on strik tornih lijek o va na kranijalnu cirkulaciju osobito na arteriju karotis eksternu (ergotamin). Postoji i efekt nekih manipulacija na glavi, tako pritisak na glavu i led na glavu. Osim netom navedenih oznaka za kratku nadopunu simptomatologije migrene treba spomenuti i neke druge oznake koje su relativno česte iako ne patognomične. U prvom redu treba spomenuti prodromalne znakove uoči napadaja koje traju ponekad i cijeli dan. To su umor, pospanost, klonulost, depresija, razdražljivost i nespretnost u poslu. U teškim slučajevima javljaju se osim glavobolje i oftalmoplegije, hiperstezije, hemiplegije, epileptični generalizirani i Jacksonovi grčevi, afatične smetnje govora, kljenuti facijalisa i t. d. U krvi nalazimo nekad eozinofiliju, u likvoru ponekad bjelančevinu povećanu pa čak i ksantohromiju. Elektroencefalografski većinom ne nalazimo promjene, tu i tamo blage dizritmije, većinom u prodromalnoj fazi ili kod kompliciranih migrena. Patogeneza migrene bila je uvijek vrlo aktuelna i proživjela je nekoliko raznih tumačenja. Iznijet ću danas općenito prihvaćenu tezu G rabam a i W olffa1 i njihovih suradnika, koji mehanizam migrenske atake dijele na tri faze: Prvo je p ro d ro m a ln a ili vazok on strik torn a faza. K arakterizirana je podražajem ili oštećenjem moždane kore koji nastaju većinom naglim i prolaznim spazmom cerebralnih arterija i arteriola. U toj fazi nastaju podražajni simptomi obično u okcipitalnoj regiji u formi oftalmičnih aura (skotoma ili hemianopsija) ili nastaju u formi afatičnih, oftalmoplegičnih simptoma, parestezija, vrtoglavica, hemiplegija, pri podražajima u frontalnoj regiji.u toj fazi djeluju s uspjehom dilatatori kako ću to još kasnije spomenuti. Druga je faza va z od ila ta cijs ili akutne pulzirajuće boli. Tu nastaje hipotonija i forsirana distenzija velikih ekstrakranijalnih arterija. D a je to uistinu tako, govori prestanak glavobolje u toj fazi pri pritisku na arteriju karotis komunis ili na arteriju temporalis superficijalis, ili na arteriju okcipitalis iste strane, zatim lokalna anestezija ili ligatura tih žila, dok bilo ekstrakranijalnih arterija pokazuje veliko povećanje amplituda. U toj fazi djeluju povoljno vazokonstriktori smanjujući bol. Forsirana dilatacija ne bi prema W olffu &bila dovoljna za izazivanje boli. On je sa svojim suradnicima našao, da epikranijalno tkivo u zahvaćenoj zoni pokazuje slabljenje osjeta za duboku bol što bi bilo uzrokovano povećanom permeabilnosti arteriokapilara. Treća faza je faza m uk le b o li i ed em a. Kao i kod druge faze postoji vazodilatacija kojoj su se još pridružile eksudacija s provlaženjem pojedinih dijelova mozga ili čak opsežni moždani edem. U toj fazi može doći do eventualne hipersekrecije likvora i angioneurotičnog hidrocefalusa pa možda i do Quìnckeovog edema meninga ili intracerebralnih dijelova mozga pa čak i do hematoma. Zato u toj fazi mogu nastati i teži neurološki simptomi kao što je oftalmoplegija, strabizam, ptoza, hemihiperstezija, hemiplegija i t. d. Patogeneza pojedinih opisanih simptoma ovisi ne samo od lokalizacije vazomotornih poremetnja, nego i od njihovog trajanja i intenziteta, o stanjima eksudacije i njenih posljedica. Glavni simptom - bol - nije samo izazvan dilatacijom i eksudacijom nego može biti izazvan već i grčem arterija i ishemijom meninga. Zbog eksudacije nastalo povećanje intrakranijalnog tlaka može bol podržati, produžiti i pojačati. 615

8 Uvjeti pod kojima nastaju gore opisane moždane i ekstrakranijalne reakcije, što ih svrstavamo pod pojam migrene, su vrlo različite. Tu pripadaju već prije spomenuti konstitucionalni faktori koji predisponiraju k izvjesnoj spremnosti vazomotornih disfunkcija neurovegetativnog sistema. Zbog tog, kao i zbog drugih razloga može biti otežan i oslabljen dovod krvi, a može nastati i zastoj. Posljedica je toga pomanjkanje ili slabost prehrane u izvjesnim dijelovima mozga. H ep p n ef govori o hipoksiji i smatra jé vrlo važnom i odgovornom za postanak migrene i drugih vazomotornih glavobolja. Među dalje uvjete ubrajamo hipertenziju, toksično oštećenje žilnog sistema, akutnu traumu glave, smetnje regulacije žila, postencefalitični hidrocefalus i neoplastične afekcije, bakterijelne i kemičke toksine, klim atska i meteorološka zbivanja, aktinička oštećenja (rentgen, insolacija, ultrazvuk), zimu i vrućinu, direktni nervni i psihički naročito emocionalni utjecaj, fizikalni i mentalni umor te alergiju. Nas ovdje zanimaju posebno alergična zbivanja kao etiološki faktor migrena. Prema američkim statistikama, bila bi migrena u 78% alergična, europski autori su u tome mnogo suzdržljiviji. U posljednje vrijeme idu te brojke ispod 50%, a neki autori pridaju alergiji relativno malu ili manje važnu patogenetsku važnost. Evo što znamo o odnosu alergije i migrene. Francuski autori P agniez i N a sf su godine dali poticaj, da bi se kod migrene aplicirali»antianafilaktički«lijekovi koji su s uspjehom davani kod anafilaksije. Još prije njih su L esné i R iebet6 utvrdili, da neke migrene u djetinjstvu nastaju zbog alimentarne anafilaksije pri uzimanju mlijeka ili jaja. P agniez i N ast su utvrdili da se migrenski napadaji zbog čokolade javljaju kod osoba koje su patile od urtikarija, astme i stanja koje je W idal nazvao hemoklazičnom krizom. No naročita zasluga bila je Valery-R adota9 da je alergična etiologija migrene opće primljena. Tako se osim kod čokolade utvrdila alergična migrena zbog graha10, zbog paštete11, mlijeka12, jaja, brašna i raznih žitarica, a utvrđena je i inhalatorna migrena zbog katrana, mirisa ruža, terpentina i t.. d.7 Nadalje je utvrđeno da se migrena javlja zajedno s anafilaktičkim odnosno drugim alergičnim pojavama, ili što je još češće da s njima alternira, osobito s urtikarijom, astmom, peludnom hunjavicom, Q u in ck eo vim edemom i t. d. U više slučajeva našlo se ie prije migrenskog napadaja leukopenija i eozinofilija toliko tipična za hemoklastičnu krizu. Utvrđivanje alergičnog porijetla migrene nije jednostavno. Utvrđivanje se vrši kožnim ispitivanjem senzibilizacije s izvjesnim alimentarnim proteinima. Neki puta može i terapeutski uspjeh s antianafilaktičkim preparatima na pr. Peptonom dozvoliti dijagnozu alergičke migrene iako baš ta metoda nije dovoljno pouzdana. Nažalost ispitivanje pasivne transmisije Prausnitz - K Jistn erovim anafilaktičkim testom nije tako uspješno iako se smatra najpouzdanije. Sami tipični migrenski simptomi ne mogu nam označiti alergičnu genezu. Prema H ansem P 3 trebaju za dijagnozu alergične migrene biti ispunjeni ovi uvjeti: 1. Slično ili jednako oblikovanje simptoma (konfornost) s jednim od karakterističnih znakova alergijskog šoka, na pr. urtikarijom, povraćanjem, pruritusom, serumskom bolesti i t. d. 2. Višekratni recidivi jednakih simptoma kod samih bolesnika ili članova njihovih obitelji, ili nagomilavanje znakova alergičnih bolesti u obitelji. 3. Vjerojatno i sigurno isključenje nealergičnih faktora. 4. Ovisnost napadaja od ekspozicije (izazivanja) alimentarnim ili inhalatornim alergenima. 6 16

9 5. Eozinofilijà. 6. Eventualno pad krvnog tlaka i leukopenija. 7. Povoljno djelovanje Peptona i desenzibilizacione terapije, i 8. Pozitivna kožna reakcija. Kolikogod su gornji uvjeti jasno izneseni, njihovo utvrđivanje skopčano je često s raznim poteškoćama. Osim toga se utvrdilo da i kod najsigurnije utvrđenog alergičkog postanka migrene antihistaminika nikada ne pružaju uspješno liječenje ni u samom napadaju, a ni izvan njega. Povoljno djeluju zapravo samo vazomotorna sredstva kao kod svake druge migrene. Baš zbog te nejasnoće javljaju se sve češći prigovori, da bi alergija, makar i prisutna, bila toliko važni etiološki faktor pri postanku migrene. Želimo li sažeto pokušati rastumačiti patogenezu migrene alergijom držeći se pritom histaminske teorije o razvitku alergije, možemo to učiniti ovako: nutritivni ili inhalatorni alergeni -stižu hematogenim putem do predisponiranih žilnih, meningealnih ili moždanih tkiva i izazivlju alergijsku reakciju povećanjem histamina u krvi. Taj histamin održava dalju senzibilnost tkiva (latentna alergija) da bi kod ponovnog povećanja alergena povećao osjetljivost organa i omogućio novi napadaj migrene. Na koji način izaziva histamin i omogućava alergične pojave nije još sasvim poznato. Jednako tako nam nije jasno, na koji bi način histamin djelovao da bi se razvila vazomotorna migrenska reakcija u smislu teze W olffa i njegovih suradnika.5 Vrlo je vjerojatno da nastaje u tkivu eksudativni i transudativni proces koji to omogućuje. Pri tome ne smijemo alergičnu reakciju, u našem slučaju migrensku glavobolju, smatrati kao neko otrovanje histaminom, nego moramo pretpostaviti da u tome zbivanju učestvuju i druga humoralna podražajna tkiva, kao i glavni regulatori homeostaze, endokrini i živčani sistem. Prije nego iznesem terapiju alergične migrene treba ukratko nešto reći o diferencijalnoj dijagnozi. Prije svega dolaze u obzir svi drugi oblici i vrste migrene ili migrenskog sindroma, zatim ekspanzivni intrakranijalni procesi, hipertenzija, epilepsije, cerebralne žilne krize, žilna oboljenja, osobito arterioskleroza, t. zv. presklerotična stanja, neuralgije kranijalnih živaca, paranazalne upale, oftalmogene glavobolje, posttraumatske glavobolje i si. Terapija alergične migrene. Rukovodimo se ovim principima: da djelujemo na terminalnu reakciju žila t. j. na vazokonstrikciju i vazodilataciju; da djelujemo na opće patogene uvjete i konačno da djelujemo na lokalni dispoziđoni faktor. Želimo li se toga držati, potrebno je prije svega ispitati alergene najpraktičnijim metodama (metoda ekspozicije i karencije) tim više što se u većini slučajeva radi o nutritivnim i inhalatornim alergenima i isključiti ih iz bolesnikovog života. Zatim je potrebno uravnotežiti neurovegetativni sistem, jer simpatikotonični ili vagotonični status olakšava pojavu migrene pa neurovegetativna uravnoteženost pomaže terapiji. Daju se zato male doze Bcllergala ili sličnih preparata, ili male doze Hydergina ili Dihydroergotamina nekoliko mjeseci. Kod nekih bolesnika dobro čine male doze hidantoinovih spojeva ili kofeina. Na taj način sprovodimo i profilaktičku terapiju t. j. terapiju između pojedinih napadaja. Terapija napadaja pokazala se najuspješnijom ako se provodila prema opisanim trima fazama. U vazokonstriktornoj fazi korisno je dati inhalaciju amilnitrita ili injekciju odnosno tablete Carbachola, ili injekciju acetilholina, ili nikotinske kiseline. To vrijedi samo onda ako je u konkretnom slučaju prva faza dugotrajna, jer ona dosta često brzo prelazi u drugu fazu. U toj fazi već se davno pokazao 617

10 uspješan Gynergen. Dobro ga je dati odmah, pri prvim znakovima napadaja, jer djeluje vazokonstriktorno i svladava opisanu vazodilataciju i hipotoniju arterije. Daje se intramuskularno ili supkutano, pri težim slučajevima i intravenozno u dozama od 1/2 do 1 mg (V2 do 1 ccm). Manje djeluje davanje tableta dok supozitoriji djeluju također relativno brzo. Danas dajemo s više uspjeha Dihydroergotamin, jer mu je djelovanje sigurnije i brže u dozama od V2 do 1 mg intramuskularno i supkutano. U slučaju neuspjeha ponavljamo nakon 1-2 sata. U osobito teškim slučajevima dajemo i intravenozno u polovičnim dozama. Spojevi ergotamina, Ginergen i Dihydroergotamin odlični su vazokonstriktori i svojim uspješnim djelovanjem pokazali su da je ispravna teza G rabam a i W olffa h D a bi mogli djelovati kompleksno na prvu i drugu fazu napadaja migrene sastavljen je vrlo praktično Cafergot ili naš Ergoffen koji se sastoji iz ginergena i kofeina imajući u sebi istovremeno vazodilatatorni i vazokonstriktorni elemenat. Pri davanju ergotaminskih preparata ne smije se zaboraviti na mogućnost pojave ergotizma pri većim dozama i dugotrajnijem liječenju. U trećoj edematoznoj fazi dobro je dati led i hladne obloge na glavu, sedativa, Aminophylin, papaverin, rezerpin, glukozu i t. d. Opisana terapija uspješna je većinom kod migrene bilo koje etiologije, pa i alergične, jer djelujemo direktno na samo patofiziološko zbivanje. U nekim slučajevima liječenje ipak nije uspješno pa je potrebna kompleksnija terapija iz koje ne isključujemo nekiput i potrebnu psihoterapiju. U takovim težim slučajevima pokazala se potrebnom pored medikamentozne i t. zv. desenzibilizaciona terapija, bilo s histaminom ili s konjskim serumom. Postoji više metoda. Ponekad uspjeva postići neki pozitivni rezultat i s podražajnom terapijom. Neki autori daju supkutano pepton, intravenozne injekcije natrijeva karbonata ili magnezijeva sulfata. Kod menstrualnih ritmusa ili kod drugih endokrinih smetnja daju se, razumije se, i endokrini preparati. O d m igren e o d jelju jem o alergijsk u gla vob olju. Ta je za razliku od migrene difuznija, početak joj je obično u čelu ili u zatiljku. Traje više sati do više dana, dakle duže nego migrena (nema aura). Atake su joj često praćene abdominalnim simptomima (mučnina i povraćanje), edemom lica, rjeđe ekstremiteta, ekcemima na licu. Vjerojatno je izazvana edemom mozga ili angioneurotičnim edemom kože. Alergeni su nutritivni (čokolada, jaje, mlijeko i t. d.) ili infialatomi. U anamnezi nalazimo familijarno javljanje glavobolja ili drugih alergičnih manifestacija. Terapija je slična onoj kod migrene. EPILEPSIJA I M IGRE N A Mnoga sličnost u kliničkim manifestacijama, a možda i u patogenezi s migrenom, potakla je neke autore da proučavaju odnos ep ilep sije i a lergije. Kod jedne i druge bolesti igraju dosta važnu ulogu konstitucionalni faktori kao i familijarni pa možda i hereditarni. U nekim obiteljima javljaju se istovremeno obje bolesti u relativno većoj učestalosti. Neki autori opisuju obitelji s mnogo epileptičara, migreničara, astmatičara i drugih alergičara. I kod jedne i kod druge bolesti javljaju se slični prodromi u obliku umora, malaksalosti, a javljaju se u početku napadaja bolesti kod obih vrlo slične aure. U toku migrena javljaju se nekad i generalizirani ili lokalni grčevi s dizritmijama u EEG-u. Kod nekih epileptičnih napadaja nalazimo promjene tipične za migrenu: leukopeniju, promjenu krvnog tlaka i eozinofiliju. Ispitivanja su dovela do rezultata, da neki nutritivni alergeni kao čokolada, jaja, neke vrste mesa, mogu izazvati epileptične napadaje, no slu 618

11 čajevi su vrlo rijetki. Treba svakako u slučajevima kod kojih možemo isključiti svaku drugu etiologiju pomišljati i na alergičnu. U tom pogledu vrlo je poučno jedno vlastito opažanje koje ću ukratko ovdje iznijeti. 20-godišnji mladić patio je relativno kratko vrijem e od tipičnih velikih epileptičnih napadaja. Neurološki nalaz kao i sva potrebna ispitivanja nisu dala nikakovih objašnjenja. K ak o nisu hidantoinovi preparati uspješno djelovali, pokušali smo ispitivati način života bolesnika pa i njegovu prehranu. Po našoj uputi bilježio je bolesnik u svoj dnevnik pored doza lijeka, vrstu napadaja i jela i cijelo svoje bavljenje. Poslije izvjesnog vrem ena opazili smo, d a su se napadaji javljali dan-dva iza zabilješke: meso. Ipak, opazili smo, d a se napadaji nisu uvijek javljali iza takove zabilješke, te smo zato ispitivali i vrst mesa. N a svoje veliko iznenađenje utvrdili smo, d a se uvijek radilo o telećem mesu iza kojeg se javljao gotovo redovito napadaj, a nikada iza kakovog drugog mesa. Kada je bolesnik izostavio teletinu napadaji su v rlo brzo prestali, a izostali su sasvim i onda kada smo nakon nekoliko tjedana izostavili i lijek. D alja kontrola pokazala ije ispravnom pretpostavku da se vrlo vjerojatno radilo o alergičnoj epilepsiji. Nažalost, potrebni kožni pokusi i dokazi nisu mogli biti provedeni. Danas smatramo epilepsiju sindromom bolesnog moždanog zbivanja s najrazličitijom etiologijom. Zato možemo pretpostavljati i mogućnost alergične etiologije. Alergična reakcija u formi epileptičnih napadaja posljedica je vazospastičnih smetnja prokrvljavanja, Quinckeovih edema, serozno upalne eksudacije izazvane egzogenim alergenima u kori mozga i u meningama. Terapija je u nekim slučajevima vrlo komplicirana. To osobito vrijedi za kronične i dugotrajne forme, koje su već izgubile alergični karakter. U takovim slučajevima ćemo ostati kod antiepileptičke terapije., AN G IO N E U R O T IČ K I ED E M M O Z G A I M O ŽD AN IH O PN A (QUIN CKE) Analogno alergičnom edemu na koži, sluznici i na unutrašnjim organima javlja se edem na mozgu i na moždanim opnama. Dijagnoza je lakša ako kod bolesnika postoji izražena alergijska anamneza, ili ako se kod bolesnika jave i drugi alergijski znakovi pa čak i edemi. Simptomi su vrlo različiti već prema tome, da li se radi o ograničenom edemu mozga ili meninga, ili se radi o difuznom bubrenju mozga ili samo o edemu sluznice ventrikla i hipersekreciji likvora. U tim slučajevima može dominirati slikom sindrom povećanog intrakranijalnog tlaka s karakterističnim znakovima: zastoj na papila, glavobolja, povraćanje, vrtoglavica. U takovom stanju pseudotumora nije lagana diferencijalna dijagnoza osobito prema tumoru. U slučajevima lokalnog edema dolazi do poznatih prolaznih hemiplegija, Jacksonovih grčeva, a i do prolaznih oštećenja cerebralnih živaca, osobito optikusa. Proces se može smatrati seroznom upalom, u smislu Rössla i Eppingera, koju mogu izazvati različiti nutritivni alergeni ili alergeni iz neke fokalne upale. Zanimljivo je jedno vlastito opažanje: 25-godišnja žena je dobila nagle, intenzivne glavobolje i mutan vid. N eurološki pregled nije dao većega nalaza od povećane osjetljivosti lijevog trigeminusa, a očni nalaz retroibulbarni neuritis lijevog oka. Pri pregledu zubala lijevi gornji drugi molar bio je osjetljiv i bolesnica je baš nedavno imala zubobolje. Pri rentgenološkom pregledu zuba, utvrđen je poveći granulom. Likvor je pokazao lako povećanje bjelačevine. Nakon ekstrakcije zuba i granuloma nestalo ;je svih simptoma za nekokoliko dana. V rlo ije vjerojatno da se u tom slučaju radilo o alergičnom edemu lijevoga optikusa iz fokalnog infekta. 619

12 SERUMSKI POLLNEURITIS I DRUGE UPALNE AFEKCIJE ŽIVČEVLJA Kao naročito zgodan model za proučavanje alergičnih bolesti centralnih i perifernih živčanih struktura smatrana je već odavno serum sk a b olest. Nije mi zadatak ovdje da se više pozabavim sa suštinom same serumske bolesti, jer to više spada u domenu infektologa. Osvrnut ću se samo na raznolike neurološke patološke pojave koje prate serumsku bolest i daju joj nekad glavno obilježje. Serumska bolest nastaje, ili već poslije prve injekcije seruma kod osobito osjetljivih osoba, ili iza ponovne injekcije ako je dana najmanje dana iza prve. Prema Spužiću u 60% slučajeva.14 Tada nastaju razne afekcije živčanog sistema. Već odavna je opisivana polineuritis cervikalnog živčanog spleta u području V.-V I. segmenta koja ima za posljedicu Erbov tip kljenuti. Rjeđe biva zahvaćen IV. segment s oštećenjem frenikusa i poremećajem funkcije dijafragme. Najviše zato stradaju mišići: deltoideus, seratus i pektoralis. Istovremeno se javlja urtikarija, povišena temperatura, bolovi u zglobovima, oteklina, što sve potvrđuje alergijsku genezu. Vrlo je vjerojatno da se i tu radi o alergijskom edemu spinalnih živčanih ovojnica s lokalnom intervertebralnom predispozicijom iza davanja seruma najčešće antitetanusovog, antidifteričnog, rjeđe antiskarlatinoznog. Antihistaminika uspješno djeluju. Nije takova slika živčanih komplikacija kod serumske bolesti uvijek jednostavna i benigna. Mnogo teži sindrom se javlja ako alergični edem zahvati više segmenata i spletova pa se razviju opsežne polineuritičke slike s teškim neurološkim pa i psihičkim simptomima. Može doći i do opasne Landryjeve forme ascendentnog polineuritisa ili do manje opasne slike dosta turbulentnog G uillain- B arréova sindroma. Osim polineuritisa mogu u serumskoj bolesti biti zahvaćene alergičnim procesom i druge živčane strukture osobito mozak i moždane opne. U tom slučaju javlja se vrlo različita moždana simptomatologija, čak i vrlo bizarna. Kao zgodnu ilustraciju takove afekcije navodim jedan od slučajeva Falk iew iczow e :15 ll-g o d išn ji dječak pao je na ulici i udario glavom o pločnik. Osim laganog potresa mozga i lagane ozljede lubanje, nije bilo većega oštećenja. U ambulanti dan mu je osim poveza antitetanusov serum, p ri čemu se nije znalo da je već dobio ranije serum. D eveti dan nakon toga izbili su naglo opći simptomi serumske bolesti, glavobolja, visoka tem peratura, a u daljem toku poznata slika palidarnog sindroma. Slika bolesti se u daljih nekoliko dana pogoršala, bolesnik je bio zanesen i u deliriju. Nakon 7 dana dat je bolesniku Antistin. V eć četvrti dan nakon toga počeo se bolesnik oporavljati, palidarni sindrom je pomalo nestajao i nakon šestog dana medikacije ustao je iz kreveta, pomalo hodao. Palidarni sindrom se postepeno gubio i za 14 dana ga je nestalo. Nema sumnje da se tu radilo o alergičnom procesu ekstrapiramidnog sistema. Autor se s pravom pita, nije li udarac u glavu i potres mozga stvorio lo cu s m inoris resisten tia e i tako determinirao lokalizaciju alergične upale. Opisane su i alergične hemiplegije, afazije, pontine alternirajuće hemiplegije, bulbarni i bulbospinalni i cerebralni procesi. Ispitivanja polineuritičnih sindroma kod serumske bolesti potaknula su mnoge autore da se pozabave etiologijom i patogenezom drugih polineuritida koje nisu bile objašnjene. Tako su se naročito F ette,18 i B anw arth, 1 7 a u novije vrijeme T ellen b a ch u zainteresirali za postdifterićne, vakcinogene i za salvarzanogene polineuritide. Dok B anw arth naročito inzistira na alergo genoj etiologiji difteričnog polineuritisa. T ellen b a ch je mišljenja da se može smatrati alergen kao sudjelujući faktor i to samo kod vakcinogenih i salvarzanskih polineuritisa. Opisani su i alergijski polineuritisi kod žarišnih infekcija (osteomijelitis, angina, apsces, zubne fokalne upale), iza infekcioznih općih bolesti i t. d. U svim 620

13 tim slučajevima nalazimo intersticijalni polineuritis sa serumsko eksudativnim procesom na žilama i vezivnom aparatu, sekundarno oštećenje mijelinskih ovojnica i aksonskih cilindara, obično bez promjena u likvoru. Osim polineuritičnih opisanih alergičnih sindroma koji su već, kako smo gore rekli, praćeni i s psihičkim slikama, opisane su i druge lokalizacije. Tako se spominju19 i ove afekcije: 1. K lje n u ti cereb ra ln ih živa ca, izolirane ili u skupini. Te su većinom nuklearne lokalizacije i jednostrane, a zahvaćaju rado optikus, okulomotore, facijalis, vestibularis, vagus i glosofaringeus. Te se kljenuti vrlo brzo rehabilitiraju. Među te kljenuti facijalisa možemo ubrojiti i one koje su opisali M elk erson i R osen ta h 0 pri kojima se kljenut facijalisa kombinira s istovremenim edemom usne. Jedan takav slučaj promatrali smo nedavno na klinici. Pred nekoliko godina zabilježili smo na klinici i ovaj zanimljivi slučaj: 36 godina stara žena dobila je jaku anginu s temperaturom. Par dana nakon što je već temperatura pala, razvio se Quinckeov edem na licu i prvo kljenut jednog facijalisa, pa dan-dva nakon toga i drugoga facijalisa po perifernom tipu. Rehabilitacija je nastala brzo nakon lake podražajne terapije, ali su pareze trajale duže. I u tom slučaju se vjerojatno radilo o alergičnom edemu ne samo kože i sluznica lica, nego i sluznica Falopijevoga kanala, a možda i jezgara u mozgu. Tu spadaju i alergične afekcije vestibularisa s recidivirajućim vrtoglavicama, nistagmusom i povraćanjem, koje navodno nisu rijetke. Isto su tako poznate i recidivirajuće amauroze pri edemu optikusa i retine. Bolest obično započinje s lakom zanešenosti, otežanim govorom, pritiskom na oku, oslabljenim vidom i ispadom refleksa na svijetlo. M e?iièreov sindrom je također opisan kao alergična afekcija, u formi edema u labirintu. Kao uzroci se spominju nutritivni i infialatomi alergeni. 2. G en era liz ira n e k ljen u ti pri kojima može biti aficirano više živaca i živčanih pleksusa zajedno, a dolazi i do bulbarnih smetnja. Mogu se javiti i sindromi diseminiranog encefalomijelitisa, a i u Landryjevoj formi. Takovi su opisani nakon cijepljenja protiv rabijesa i protiv velikih boginja. 3. Čiste en cefa litićk e m a n ifesta cije s hemiplegijama, afazijom, cerebralnim sindromom, lokalizacijom u mezencefalonu i u diencefalonu. Postoji vjerojatnost, da je i horea minor alergičnog porijekla. 4. M enin gitis ili m en in goen cefa litis seroza. Osim poznatih meningitičkih simptoma javljaju se tu kljenuti facijalisa, okulomotornih živaca s limfocitarnim likvorom i dobrom prognozom. 5. Čisti m ijelitisi ili m en in gom ijelitisi ne razlikuju se u svojoj simptomatologiji od onih druge etiologije, ali imaju obično vrlo dobru prognozu. M U LTIPLA SK L E R O Z A Jedna od najraširenijih bolesti centralnog živčanog sistema koje etiologija još uvijek nije objašnjena, i uvijek se nalazi u centru svestranih istraživanja svakako je m ultipla skleroza. Danas stoje u tom problemu dvije patogenetske teorije jedna prema drugoj nasuprot: virusna i alergijska. I jedna i druga za sada bez nekih definitivnih rezultata. Podaci koji bi navodili da bi lezije kod multiple skleroze bile alergijskog porijekla potiču iz različitih aspekata: iz kliničkog zapažanja toka bolesti i simptomatologije; iz eksperimenata na životinjama, kod kojih se izazivlju 621

14 lezije tipa alergično-hiperergične upale; iz vrlo preciznog uspoređivanja histoloških slika različitih stupnjeva lezija kod multiple skleroze i kod drugih demijelinizacionih bolesti, kao i kod eksperimentalnih cerebralnih lezija anafilaktičkog tipa. Ako uočimo potanje te aspekte i rezultate ne možemo za sada naći uvjerljive potvrde. Za studij alergijskog zbivanja kod multiple skleroze dolaze u obzir u prvom redu akutne multiple skleroze kao i egzacerbacioni mahovi kojima se multiple skleroze manifestiraju. Ti najviše nalikuju i eksperimentalnim encefalitičnim i encefalomijelitičnim procesima, a periodično javljanje na mahove je svakako i vrlo prikladno za uspoređivanje s manifestacijama alergijskih bolesti. Na jedan detalj iz takvoga toka kod multiple skleroze treba naročito upozoriti, jer je dao povoda za povećanje uvjerljivosti alergijske geneze bolesti. Vrlo često je, naime, prvi simptom bolesti akutni neuritis retrobulbaris koji prolazi neki puta i nezapaženo i prethodi ostalim simptomima bolesti, ponekad i po nekoliko godina. Na toj činjenici izgradila je mađarska neurološka škola oko L echoczkya tezu prema kojoj bi retrobulbarni neuritis virusne etiologije bio primarna infekcija koja bi bila izvor kasnijeg alergičko-hiperergičkog procesa u centralnom živčanom sistemu. Glavne karakteristične patomorfološke promjene kod multiple skleroze su razbacana sklerotična žarišta na mozgu i moždini. Njihov razvoj počinje s destrukcijom mijelina na ovojnicama živčanih vlakanaca, kasnije se nastavlja i na aksonskim cilindrima, završavajući zbog proliferacije glije sa sklerotičnim plakovima. Plakovi najviše zahvataju bijelu supstanciju mozga i moždine, rjeđe i sivu, moždane i spinalne živce, a najrjeđe sivu supstanciju moždine. U akutnoj fazi bolesti, odnosno razvitka takovog plaka, nalazimo usred plaka dilatirane male arterije, a perivaskularno granularne masne stanice, limfocite i plazma stanice. Osim toga nalazimo i vrlo često infiltrirane male vene i kapilare s intravaskularnim trombozama kojima se pridaje mnogo pažnje. Mijelin živčanih ovojnica degenerativno propada, aksonski cilindri su difuzno nabrekli. Mijelin se može u kasnijem toku djelomično regenerirati, a aksonski cilindar propada i reducira se. Glija obilno proliferira. Te su patomorfološke promjene supstrat za vrlo obilnu i različitu simptomatologiju. Kako je ta opće poznata upozoravam samo na poznate paraplegične, hemiplegične, pontine, cerebralne, bulbarne i psihičke sindrome. Pristaše alergične teorije multiple skleroze1623,24 25 mišljenja su, da glavni patološki proces bolesti demijelinizacija kod multiple skleroze, a vjerojatno i kod drugih demijelinizacionih bolesti nastaje zbog endangitisa nastalog alergično-hiperergičnim zbivanjem uzrokovanim djelovanjem do sada nepoznatih alergena. Ti alergeni ne moraju biti egzogeni na pr. nutritivni, nego eventualno endogeni, nastajući u samom tkivu organizma. Da bi se došlo do nekih sigurnijih naučnih činjenica i dokaza, vrše se već više godina brojni eksperimenti na životinjama, osobito na majmunima, no do danas bez uvjerljivog zaključka. Na ovome mjestu ne mogu ulaziti u tu opsežnu materiju. Na osnovu zaključaka tih opsežnih studija moramo se svakako zapitati, koliko udovoljavaju sve do sada sabrane kliničke, psihopatološke i terapeutske činjenice onim uvjetima, koje sam gore u izlaganju o migreni postavio, a koje se smatraju značajnim za alergijsko hiperergijski proces kod multiple skleroze. Objektivno moramo odgovoriti, da te činjenice i iskustva ne udovoljavaju ni jednom uvjetu, a najmanje terapeutskom, jer je antihistaminska terapija kod multiple skleroze potpuno zakazala kao gotovo i svaka druga terapija, naročito u kroničnoj formi bolesti. Uza sve to ostaje alergijska teorija multiple skleroze za sada još uvijek vrlo aktuelna i prikladna bar za dalja ispitivanja. 622

15 PERIARTERIITIS NODOSA Na kraju treba spomenuti ukratko još jednu bolest koja doduše po svojoj patogenezi i simptomatologiji spada u domenu interne medicine, no neki puta dominiraju bolesnom slikom neurološki znakovi. To je periarteriitis Jiodoza. Osim kliničkih pojava na koži javljaju se i bolesne promjene u bubrezima, jetrima, srcu, plućima, žučnom mjehuru, u gastrointestinalnom traktu, mišićima i u centralnim i perifernim tkivima živčanog sistema. Patološko-morfološki supstrat tih pojava su promjene na stijenkama arterija. Svi slojevi stijenki zahvaćeni su od upalnog procesa. Dolazi do ograničenih nekroza u mediji sa serozno fibrinoznom eksudacijom, do malostanične infiltracije, u adventiciji i u periadventicijalnom tkivu propada elastika interna. Intimalna proliferacija može uzrokovati obliteraciju lumena žile. Ta je definitivna ili prolazna kada se tromboziranje popravlja i dolazi do lokalnog izliječenja i stvaranja ožiljka. Ta patološko-morfološka slika govori za alergičkohiperergičku reakciju žilnog sistema. Zato smo skloni periarteritis nodoza ubrojiti među hiperergijske vazopatije. Klinička slika bolesti je vrlo šarolika. Često se javljaju groznice, difuzni bolovi, eventualno i endokrini poremećaji. Osobito često se javlja polineuritis s bolovima i parestezijama, parezama, smetnjama osjeta, atrofijama i drugo. Može zahvatiti i pojedinačne živce ili pleksuse, često simetrično, a nerijetko se javljaju paraplegične forme sa smetnjama refleksa, trofičnim promjenama, dekubitusima i t. d. Bolest može imati progredijentni tok, ali se javlja i na mahove s povremenim popravljanjem. Osobito teške slike su ako proces zahvati poprečno medulu spinalis ili ako se jave promjene u arterijam a mozga. U tim slučajevima nastaju hemiplegije, Jacksonovi napadaji, smetnje svijesti, apoplektični inzulti, meningoencefalitički sindromi i subarahnoidalna krvarenja. Tim procesima su uzrok naročito promjene na kortikalnim arterijama neki puta u formi miliarnih aneurizma i u moždanom parenhimu u formi nekroza, edema, krvarenja i trombotičnih obliteracija. U terapiji se preporuča saniranje fokusa, Pronison, ACTH i si. Prognoza je loša. Z A K L JU Č A K Bolesti centralnog i perifernog živčanog sistema mogu se s obzirom na eventualnu alergijsku etiologiju razdijeliti na tri grupe: U prvoj je grupi migrena i neke bolesti mozga kod kojih prevladava glavobolja i lokalni simptomi, i kod kojih je alergična etiologija djelomično ili vrlo vjerojatno sigurna. U drugoj grupi su bolesti, kojima je model serumski polineuritis i druge upalne afekcije centralnog i perifernog živčanog sistema, a kod kojih možemo s velikom vjerojatnosti govoriti o alergijskim zbivanjima. U trećoj grupi su bolesti kod kojih postoje mnoge pretpostavke za alergični; etiologiju kao što je multipla skleroza, ali smo još daleko od sigurnog naučnog dokaza. LITERATURA 1. D ow i W h itty: cit. G reppi (2) Greppi, V.: Int. Arch. A llergy, 8 :3 0 5, Bing, R.: Lehrbuch der Nervenkrankheiten, 7. Izd., Urban & Schwarzenberg, W ien-m ünchen, Graham, R. i W o lff, H.: cit. W o lff (5) W o lff, H. G.: Headache and other head pain, Oxford Univ. Press, New York, Hcppner, F.: D ie Migräne und ihre Pathogenese, Mau- 623

16 drich, W ien, Pagniez i N ast.: cit. P. Pagniez i N. Plichet: Traité de Medicine, sv. X V I., Masson & Co., Paris, S. Lesné i Riebet: cit. Pagniez i Plichet (7) V alery-r adot, P. i Hamburger, ]. : Les Migraines, Masson & Co., Paris, IO. Lublers: cit. Pagniez i Plichet (7) Vaugbam : cit. Pagniez i Plichet (7) B alyeat: cit. Pagniez i Pliohet (7) Hansen, K.: Allergie III. A., Thieme, Stuttgart, Spužić, V. i Danilovic, V.: Alergija, 2. izd., Med. knjiga, Beograd, Frdkiewiczova, S.: Neurologia, Neurochirurgia i Psichiatria, Polska, 5 :19 3, é.pette, N.: Die akuten entzündlichen Erkrankungen des N ervensystems, Thieme, Leipzig, Bannwaith, A.: Atoll, f. Psych. N ervenkrkh., :2 8 4, ; :3 3 6, Tellenbach, N.: Mschr. Psyohiat. N eurol., 16 5 :5 3 7, ; 16 8 :3 8, Roger i P aillas: cit. Ivačić-Bohaček (21) M elkerson i R osenthal: cit. Ivačić-Bohaček (21) Ivačić-Bohaček, V.:.Neuropsihijatrija, 6 :2 9 5, Lechoczky, T.: D ie neuroallergische Beziehungen in der Histopathologie der multiplen Sklerose, A kadem ie-verlag, Berlin, F erraro: cit. Gozzano (25) Jerw is: cit. Gozzano (25). 25. Gozzano, M.: Mschr. Psychiat. Neurol., :1 1 5, SUMMARY A llergy and the Neurologic Diseases R. Lopašić The author points to the increasing importance of knowledge about allergic mechanisms involved in aetiology and patho-physiology of some neurologic diseases. Three groups of neurologic diseases are concerned. In the first group the migraine is described in which allergy as an aetiological factor is evident in a great number of cases. In this group allergic headache, angioneurotic oedema of the brain, and epilepsy are also included. In author s opinion more attention should be paid to the possibility of allergic mechanisms in epilepsy. In the second group affections of the central and peripheral nervous system are dealt with (meningitis, encephalitis, myelitis, polyneuritis, and neuritis following serum disease and other conditions) in which allergic aetiology is more or less certain. In the third group disseminated sclerosis and periarteritis nodosa are described in the light of the hypotheses about their allergic aetiology. Therapeutic possibilities resulting from the points of view presented, are briefly discussed. Department of N eurology and Psychiatry, M edical Faculty, University of Zagreb, Zagreb 624

17 Radovi Lij. Vijes., 8 1 :6 2 5, n e f r o t i C k i s i n d r o m i n j e g o v a t e r a p i j a k o d d j e c e D R G O J K O V L A T K O V I Ć I D R. F E D O R R A IĆ Iz K linike za dječje bolesti Medicinskog fakulteta u Zagrebu U novije se vrijeme u pedijatričkoj literaturi, naročito amerikanskoj sve više upotrebljava izraz»nefrotički sindrom«, koji potiskuje starije nazive»nefroza«i»lipoidna nefroza«. Taj naziv je opravdan, jer u istu kliničku sliku pripada ne samo idiopatski oblik bolesti (čista lipoidna nefroza, genuina lipoidna nefroza, primarna nefroza) nepoznate etiologije, koji je najčešći u dječjoj dobi, već i oni ohlici nefrotičkog sindroma, koji se javljaju u toku raznih renalnih i ekstrarenalnih oboljenja (sekundarna nefroza). Nefrotički sindrom može nastati kod ovih renalnih oboljenja: kroničnih nefritisa, tromboze renalnih vena i (rijetko) kod akutnog hemoragičnog glomerulonefritisa. Od ekstrarenalnih oboljenja kod djece nefrotički sindrom je najčešći kod diseminiranog eritematodesa, šećerne bolesti, luesa, m alarije, te- kod toksičnog oštećenja metalima (živa, zlato, bismut i t. d.) i nekim medikamentima (tridione, paramethadione3). Sindrom karakteriziraju: masivna albuminurija, jaki edemi, hipoproteinemija, hipoalbuminemija i hiperlipidemija. Rjeđe se nađe i hipertonija, azotemija i eritrociturija. Nefrotički sindrom se javlja u svakoj životnoj dobi, pa već i kod novorođenčeta, ali je kao idiopatski oblik najčešći u dobi malog djeteta (to jest od 1-6 g., a obično između 18 mj. i 4 g.) Uzrok mu je još uvijek nepoznat, ma da postoji niz teorija, koje su nastojale protumačiti njegov postanak. S naše klinike su Erak i Skrivanelv postavili encefalo-hipofizarnu teoriju, po kojoj bi nefroza nastala zbog poremećaja koordinacije funkcije kore mozga, hipotalamusa i hipofize, koji djeluju kao rezonantni mehanizam u slučaju stresa. U posljednje vrijeme ističe se, da idiopatski nefrotički sindrom uzrokuju alergični mehanizmi. Tako Lange i suradnici16 vjeruju da je osnovno kod tih slučajeva imunološki proces, koji se dade dokazati reakcijom antigen-antitijelo uz vezanje komplementa, što dovodi do funkcionalnog, a kod dužeg trajanja i do morfološkog oštećenja tkiva. U prilog te teorije govore i nalazi Mellorsa i Ortega19, koji su dokazali gama globuline, kao nosioce antitijela, u membranoznim glomerularnim lezijama kod lipoidne nefroze djece. M oenćhu21 je uspjelo s Masugitoksinom kod mladih životinja (kunića) izazvati pravu lipoidnu nefrozu, dok je identična noksa kod starijih životinja uzrokovala glomerulonefritis, odnosno nefritis-nefrozu. Time je dokazano, da isti uzrok, već prema reakciji bubrežnog parenhima, odnosno dobi individua, jednom može izazvati nefritis, ili nefritis-nefrozu, a drugiput čistu lipoidnu nefrozu. Međutim, treba prim ijetiti da kod Masugi-nefri- 625

18 tisa, odnosno nefroze, postoje naročito komplicirani imunobiološki odnosi, koji se samo s oprezom mogu primijeniti na čovjeka21. Za alergičnu etiologiju govori i dobro terapijsko djelovanje prednisona i ACTH9, a zatim česta pojava (u 50% slučajeva) alergičnih manifestacija kod bolesne djece i njihovih obitelji, eozinofilija u krvi22 (u l/3 slučajeva), te pojava nefrotičkog sindroma nakon unošenja u organizam tvari, koje i inače djeluju alergizirajuće, kao kalomela, tridiona i t. d., te nastanak nefrotičkog sindroma kod gore navedenih eksperimenata na životinjama9. Za nefrotički sindrom, koji nastaje u neonatalnoj dobi (do sada 20 opisanih slučajeva u svjetskoj literaturi), teško je pretpostaviti takav mehanizam, budući da se reakcija antigen-antitijelo ne može pojaviti in utero, a i novorođenče još nije sposobno da stvara antitijela u dovoljnoj količini13,14. F anconi i suradnici8, a i drugi opazili su familijarnu učestalost nefrotičkog sindroma kod djece. P A T O L O ŠK O A N A T O M SK I N A L A Z I Osnovne strukturalne promjene bubrega, naročito glomerula, u toku nefrotičkog sindroma kod djece, uspjelo je prikazati tek nedavnim detaljnim studijama Farquhara i suradnika10, kao i drugih, pomoću elektronskog mikroskopa. Materijal za te pretrage dobiven je perkutanom biopsijom bubrega. Da bi se te promjene bolje razumjele, potrebno ih je usporediti s normalnom građom glomerula bubrega, koju vidimo prikazanu na si. 1., također pomoću elektronskog mikroskopa SI. 1. N orm alna građa kapilare glomerula kod čovjeka. BM bazalna membrana, RBC = eritrocit, E N D endotelna slanica, FP = foot process (finiji nastavak), EP = epitelna stanica, ER = endoplazmatski retikulum. (Farquhar, Vernier i G ood: Am. J. Path. 3 3 : , 1956.)

19 Kapilara glomerula građena je prema tim novim saznanjima iz tri sloja: endotela, bazalne membrane i epitela. Endotelne stanice nalaze se najbliže lumenu kapilare. Citoplazma uz jezgru je gušća i sadrži uobičajeno formirane citoplazmatske elemente (mitohondrije, endoplazmatski retikulum, bazofilne čestice, Golgijev aparat i t. d.). Periferno je citoplazma prorijeđena ili je nema, tako da nastaju pore. Bazalna membrana nalazi se između endotela i epitela, homogene je strukture, a debljine 0,08 mikrona. Epitelne stanice, kao vanjski sloj, oblažu kapilaru. One se dijele, granajući se prvo u veće, a kasnije u (manje) peteljkaste nastavke ili pedikle (»pedicels«), koji se isprepliću međusobno i sa susjednim nastavcima, a inseriraju na vanjskoj strani bazalne membrane. Između nastavaka su pukotine. Citoplazma uz jezgru sadrži također formirane citoplazmatske elemente. Citoplazma u pediklima, koji priležu direktno na bazalnu membranu je veće gustoće. Kod čiste lipoidne nefroze nađu se promjene u glomerulima i to u epitelnom sloju stanica kapilara Epitelne stanice gube nastavke - pedikle. Umjesto toga, vide se veće mase epitelne citoplasme, koje pokrivaju oveće površine kapilare. Nema normalne organizacije citoplazmatskih nastavaka. Dio citoplazme.uz bazalnu membranu jače se zgušćuje. Epitelne stanice sadrže i povećani broj većih vakuola, te više drugih formiranih citoplazmatskih elemenata. To su osnovne promjene, koje se vide kod čiste lipoidne nefroze. Endotel tu nije zahvaćen. Bazalna membrana je ponekad promjenjena, ako bolest duže traje. Tada je više ili manje zadebljana, a struktura joj više nije homogena. (SI. 2 i 3.). U slučajevima, gdje se klinički ne radi o čistoj lipoidnoj nefrozi, histopatološke promjene promatrane elektronskim mikroskopom nisu ograničene pretežno na epitel, već se vide različite kombinacije promjena epitela, endotela i bazalne membrane Tako se na pr. kod nefritis-nefroze (membranozni glomerulonefritis) nađu promjene endotela u obliku nabreklosti i umnožavanja (proliferacija) endotelnih stanica. One pokazuju i nepravilne citoplazmatske nastavke u lumen kapilare. Bazalna membrana je jače zadebljana, struktura joj nije homogena, već lamelama i t. d. Kod šećerne bolesti vidi se glomeruloskleroza, kod amiloidoze bubrega glomerularna amiloidoza4. Osim gore opisanih promjena kod nefrotičkog sindroma postoji i odlaganje lipoida u endotelu i epitelnim stanicama glomerula, te epitelnim stanicama proksimalnog tubula. U stanicama tubula nađe se pomoću elektronskog mikroskopa i odlaganje zrnaca hijaline ili koloidne supstancije, nestanak četkaste prevlake stanica i njezine normalne strukture i t. d.10. P A T O G E N E Z A Početni i osnovni uzročni faktor u razvoju nefrotičkog sindroma vjerojatno je poremetnja permeabiliteta kapilara glomerula, t. j. njihova jaka propustljivost za proteine plazme, naročito albumine; zbog toga dolazi do teških promjena u metabolizmu proteina, a s tim u vezi i lipoida, soli i vode Još uvijek se ne zna sigurno, da li je i u kojem stupnju i tubularna reasorpcija proteina odgovorna za povećanu proteinuriju22. J. Squire i suradnici22 navode da edemi i drugi znakovi nefrotičkog sindroma nastaju zbog oštećene funkcije bubrega (povećanog perm eabiliteta): a) znatni gubitak albumina seruma putem urina redukcija albumina u serumu -> prelaz vode 627

20 SI. 2. Promjene na kapilari glomerula kod čiste lipoidne nefroza. (Povećanje puta). V ide se dvije kapilare a u sredini polja epitelna stanica. Citoplazma epitelne stanice pokriva svuda bazalnu membranu. N e vidi se normalno stvaranje sekundarnih nastavaka. Bazalna membrana je tanka, vjerojatno zato, jer je dijete vrlo mlado (3 mjeseca). BM bazalna membrana, CAP = kapilara, EP epitel, EN D = endotel (Farquhar, Vernier i G ood: Am. J. Path. 3 3 : , ) SI. 3. Vide se promjene bazalne membrane, koje se često susreću kod nefroze. (Povećanje puta). Segment bazalne membrane, koji se vidi gore, izgubio je svoju normalnu homogenost. Endotelni kraj bazalne membrane pokazuje čvorasta mjesta različite veličine. Nasuprot tome epitelni rub bazalne membrane je relativno gladak. Oba segmenta bazalne mebrane su deblja nego normalno. (Farquhar, Vernier i G ood: Am. J. Path. 3 3 : , ) 628

21 i soli u intersticijalni prostor sniženje volumena plazme povećana produkcija aldosterona -> renalna retencija natrija i vode dalje povećanje intersticijalne tekućine -* edemi. Uz te nabrojene faktore za postanak edema od važnosti su i povećano lučenje antidijuretskog hormona hipofize21, DOC-e23 i utjecaj autonomnog nervnog sistema4. F anconi9 ističe ulogu i jednog tkivnog faktora (suhe retencije klora u veznom tkivu, koja dovodi do tkivne acidoze). b) Gubitak globulina seruma putem urina redukcija nekih globulina seruma > povećana sklonost infekciji, anemija i t. d. c) Patološki nalazi u urinu, eventualno hipertenzija kod nekih oblika nefrotičkog sindroma i t. d. Neki autori pretpostavljaju i druge momente u patogenezi nefrotičkog sindroma. Ja n ew a y3 je dokazao pomoću radioaktivnih proteina plazme, da hipoproteinemija nastaje dijelom zbog povećanog gubitka putem bubrega, a dijelom i zbog ubrzane razgradnje albumina. Čini se, da se jedan dio bjelančevina gubi iz krvi i na taj način što prolazi u perivaskularni prostor i u intersticij. Inače, je sinteza proteina normalna ili čak povišena. Utvrđeno je da nema kvalitativnih razlika između proteina normalnog i nefrotičnog seruma,, kao ni razlike između bjelančevina nefrotičnog seruma i urina, osim što su neke serumske frakcije slabo zastupane u urinu ili ih nema22. Uzrok hiperlipidemije kod nefrotičkog sindroma nije potpuno jasan. R osenman i suradnici21, kao i mnogi drugi autori, smatraju da niski nivo albumina plazme direktno uzrokuje hiperlipidemiju, odnosno hiperholesterinemiju. H eym an n i suradnici23 naprotiv smatraju, da hiperlipidemija nije posljedica hiooalbuminemije, jer nema kvantitativnog odnosa između albuminemije i lipemije i jer se u izvjesnim slučajevima hiperlipidemija razvila prije sniženja serumskih albumina. Neki autori smatraju da postoje smetnje u mehanizmu koji uklanja lipoide u krvi4. Kod nefrotičkog sindroma smanjena je i razgradnja masti9. K L IN IČ K A SL IK A I T O K BOLESTI U početku dijete obično ne izgleda bolesno i subjektivno se osjeća relativno dobro. Edem se kao prvi simptom javlja već u ranoj fazi bolesti, a lokalizira se oko očiju i gležnjeva. Za edem nefrotičkog sindroma je karakteristično, da se mijenja prema položaju tijela. Kasnije su edemi sve izrazitiji; veće količine tekućine nakupljaju se u potkožnom tkivu, skrotumu, te u svim tjelesnim šupljinama. Težina djeteta raste i može se udvostručiti. U toj fazi bolesti javljaju se neke smetnje, kao posljedica jakog nakupljanja edema i tekućine u tjelesnim šupljinama i to: respiratorne smetnje, abdominalna distenzija s proljevom i povraćanjem, umbilikalna i ingvinalna hernija, rektalni prolaps, povećana jetra i t. d. Na vrhuncu bolesti djeca su troma, blijeda, anorektična i slabije isnranjena. Kroz čitavo vrijeme trajanja nefrotičkog sindroma, a naročito u doba jakih edema postoji pojačana sklonost infekcijama, i to osobito kože i respiratornog trakta. U to je vrijeme temperatura obično povišena. Ponekad se mogu naći i ksantomatozne promjene kože, naročito na koljenima i laktovima. Kao rjeđe simptome nastale zbog kronične hipoalbuminemije, W uhrm ann i W u nderly24 spominju zaostatak u rastu, razvoj batićastih prstiju, izbočene nokte poput stakla na satu, te ginekomastiju. Tok nefrotičkog sindroma kod djece vrlo je varijabilan. Prema D ebrén i R oyeru3, on može pokazivati ove oblike: 1. jednostavni oblik (jednokratni), koji spontano iščezne za nekoliko tjedana. To je takozvana akutna nefroza. 2. Oblik, 629

22 koji ide na mahove i s remisijama, a izliječi se u toku jedne godine ili maksimalno za 6 godina. To je najčešći tok nefroze. 3. Oblik, gdje uz proteinuriju, te promjene bjelančevina i lipida u plazmi, ne postoje edemi. To je suha forma nefroze. 4. Oblik, koji započinje edemom, a potom u nekoliko tjedana prelazi u suhu formu, koja traje godinama. 5. Stalni edematozni oblik nefroze bez remisija, koji traje godinama. To je jednolična kronična forma nefroze. 6. Anurični oblik nefroze. U svakom slučaju nefrotičkog sindroma tok i prognoza ovise o jačini i vrsti renalne lezije, odnosno o karakteru ekstrarenalnog oboljenja, u čijem se toku razvio nefrotički sindrom. Do ozdravljenja dolazi u onim slučajevima, gdje je osnovna bolest izliječena, a to je najčešće kod idiopatskog oblika nefrotičkog sindroma, naročito uz modernu terapiju. Neki idiopatski slučajevi i veći dio ostalih slučajeva nefrotičkog sindroma prelaze u toku nekoliko mjeseci (subkutani oblici) ili godina (kronični oblici) u trajnu hipertenziju ili u globalnu insuficijenciju bubrega, što u oba slučaja znači infaustni tok i prognozu. L A B O R A T O R IJSK I N A LAZI U krvi postoji izrazita hipoproteinemija (do 2,5 g% ) hipoalbuminemija (do 0,05 g%>) i hiperlipidemija. Kod vrijednosti albumina ispod 1,7 g na ml razvijaju se edemi. Elektroforeza bjelančevina seruma pokazuje tipičan nalaz: izrazito sniženje albumina, jako (relativno) povećanje frakcije beta i alfaa globulina (nosioci lipoproteina), dok su gama globulini normalni ili sniženi. Pad gama globulina nastaje kod dužeg trajanja bolesti. Često je povećanje fibrinogena, a vrijednosti joda, željeza, kalcija i bakra u serumu su snižene zbog hipoproteinemije20. Mokraća pokazuje također karakteristične nalaze. Dijureza je uvijek smanjena, a urin je visoke specifične težine. Uz normalni ph vrijednosti natrija su snižene, dok je izlučivanje kalija povećano. Proteinurija i lipoidurija su uvijek prisutne. U 24 sata se u urinu može izlučiti i do 50 g bjelančevina, od kojih 9/io otpada na albumine. Elektroforetskom pretragom nađu se relativno visoke vrijednosti alfai globulina, a niske alfa2, beta i gama globulina, dakle obratno od nalaza u krvi. Lipoidi se vide u urinu ili kao slobodne kapljice, ili su uloženi u cilindre, epitelne stanice i t. d.; dobro se vide polarizacionim mikroskopom, jer dvostruko lome svijetlo. U sedimentu urina se uz lipoide nađe i nešto hijalinih, granuliranih i voštanih cilindara. U početku oboljenja obično se vidi i nešto eritrocita; uporedo s tim nalazom može doći i do prolazne lakše azotemije. U toku nefrotičkog sindroma idiopatskog tipa obično je očuvana funkcija bubrega, tako da su funkcionalni bubrežni testovi uglavnom uredni. T E R A P IJA Kod nefrotičkog sindroma s poznatim uzrokom, provodi se etiološko liječenje, odnosno odstranjuje se štetni agens. Idiopatski nefrotički sindrom liječi se danas 1. dijetalno, 2. hormonalnom terapijom, 3. spriječavanjem infekcije i 4. propisivanjem načina života bolesnog djeteta. D ijeta treba da odgovara normalnoj ishrani. Bjelančevine se daju obilno, naročito one animalnog podrijetla (2-3 g/kg tj. tež. dnevno). Prekomjerno davanje bjelančevina nije potrebno, a može biti i štetno, ako postoji nefritička komponenta 630

23 (kod povišenja RN, daje se 1-2 g/kg tjel. tež. na dan). U početku bolesti količina masti ograničuje se, a inače se masti kao i ugljikohidrati daju u dovoljnim količinama. Sol se smanjuje (0,5-1,5 g dnevno), a u slučaju znatnih edema povremeno se posve isključuje. Ponekad je potrebna i normalno zasoljena hrana, čak dodatak soli, ako postoji jače sniženje natrija u serumu. Vitamini se daju obilato naročito C-vitamin i vitamini B-kompleksa. Upotreba horm on a u liječenju ove bolesti započela je još godine. U to vrijeme upotrebljavali su se kortizon i ACTH u manjim dozama i kroz kraće vrijeme. Takva terapija nije dovela do zadovoljavajućeg rezultata. Danas se upotrebljava ACTH i noviji sintetski preparati prednison ili prednisolon u većim dozar ma. Većina autora daje prednost potonjim preparatima. Doze koje se upotrebljar vaju su različite. F anconi7,9 preporučuje mg prednisona pro die ili ACTH 150 mg/m2 dnevno. B arnett i Eder 21 daju kod djece ispod 5 godina 40 mg, a iznad 5 godina 60 mg prednisona na dan. G oodm an i B axter11 najčešće upotrebljavaju 40 mg pro die. M ateer i su radnici17 daju mg ACTH dnevno, a D eb ré% 2-4 mg/kg tjelesne težine ACTH, odnosno 1 3 mg/kg tjelesne težine prednisona na dan i t. d. Ukupna dnevna doza podijeli se obično na 3-4 pojedinačne doze. A C TH-G el daje se samo jednom dnevno, obično 80 mg. Različiti autori3, sastavili su vlastite sheme hormonalne terapije, koje se u principu bitno ne razlikuju jedna od druge. ACTH ili prednison daje se u početku terapije kroz dana kontinuirano u gore navedenim dozama (neki autori daju do 30 dana i više), a zatim se nastavlja diskontinuiranom terapijom od po 3-4 dana tjedno u istim dozama, dok ne isčeznu svi simptomi bolesti. Takva diskontinuirana terapija, provodi se mjesecima, kod čega se obično nakon tjedana od početka terapije postepeno smanjuje doza. Uz hormonalnu terapiju može se povremeno ili stalno dodavati 1-3 mg KC1 na dan. Takva terapija nije strogo određena, već se mora prilagoditi svakom pojedinom bolesniku. Ako dođe do recidiva nakon kompletne remisije, kura se ponavlja. Tamo gdje se recidivi stalno ponavljaju, ili gdje uopće nije došlo do remisija, ne može se mnogo očekivati od dalje hormonalne terapije. Lakša hipertenzija, prolazna azotemija i hematurija nisu kontraindikacije za ovu terapiju. U tim je slučajevima potrebna češća kontrola tih nalaza. Uspjeh hormonalne terapije očituje se već nakon nekoliko dana. Kod toga, nakon prethodnog pogoršanja edema (češće kod upotrebe ACTH), javlja se pojačana dijureza. Proteinurija obično iščezne u toku 30 dana. Normalizacija bjelančevina u krvi sporije napreduje, a kasnije se normalizira holesterin. S obzirom na učinak hormonalne terapije, bolest se može dalje razvijati na nekoliko načina: 1. Kompletna remisija s normalizacijom svih patoloških nalaza (u većini slučajeva) 2. Kompletna remisija s rezidualnom proteinurijom. 3. Djelomična remisija s nepotpunom normalizacijom bjelančevina u krvi i 4. Potpuno zatajenje terapije11 (javlja se samo prolazna simptomatska di j ureza). Iako većina autora smatra da s hormonalnom terapijom treba započeti čim ranije, neki autori na pr. D eb ré3, su mišljenja da to nije uvijek potrebno, jer 1/5-1/6 slučajeva kod djece prolazi spontano u toku nekoliko tjedana. Kod protrahirane hormonalne terapije, uz već poznate nepoželjne nuspojave, postoji i opasnost nastanka takozvanog steroidnog pseudoreumatizma, zaostatka u rastu i razvoju skeleta, kao i atrofije nadbubrežne žlijezde9. Zbog toga je bolje da terapija bude diskontinuirana, a ne stalna i da se doze postepeno smanjuju. Opasnost atrofije kore nadbubrežne žlijezde smanjuje se davanjem ACTH j. 631

24 ili j. ACTH-Gel dnevno kroz nekoliko dana, svaka 2 mjeseca i kod prestanka terapije. Uz hormone moraju se dodati an tibiotici (penicilin, tetraciklini). Najčešće se primjenjuje penicilin po j. dnevno i više. Humani gama globulin kod nefroze ne djeluje, jer se gubi putem urina s ostalim bjelančevinama plazme3. Zbog opasnosti od infekcije treba boravak u bolnici smanjiti po mogućnosti čim više. Kod otpusta iz bolnice potrebno je uputiti roditelje u narav bolesti, njezine opasnosti i način liječenja. Djetetu se kod kuće dozvoljava normalan život, ali se mora čuvati strogo svake infekcije. Cijepljenje djeteta može izazvati katkada recidiv bolesti. O stala terapija. Akkoyunlu i suradnici1 preporučuju upotrebu testosterona (ukupno 185 mg) uz prednison. S arre21 daje testosteron alternirajući s kurama prednisona, ili samo testosteron kod slučajeva, gdje je terapija prednisona bezuspješna, ili kontraindicirana ( mg depot testosterona odmah, potom tjedno mg, tjedana). Tamo gdje je zakazala terapija prednisonom, može se pokušati i liječenje kontebenom3 21. Kura traje 15 dana s pauzama od 3-5 dana. Počinje se sa 1 mg do maksimalno 2-5 mg/kg dnevno. Ponekad remisiju izaziva i piretoterapija (pyrifer, m alarija) i neke infekcije (morbilli), ali ta terapija nije neopasna. Transfuzija plazme, krvi ili koncentrata suhe plazme dovodi do porasta volumena plazme djeteta i bjelančevina u krvi, ali rijetko do kompletne remisije21. Dobro ih je davati prije steroidne terapije. Tireoidea u velikim dozama može dovesti do remisije9. Diamox pojačava dijurezu samo za 30-50%, i kod obolenja bubrega mora se upotrijebiti sa oprezom21. Pokušaji liječenja s dušikovim plikavcima (antimit), kao i heparinom nisu dali dobre rezultate, osim toga ti su lijekovi opasni3. Ponekad dijuretski učinak imaju aspirin i antipirin3. Dobar dijuretik (ali samo dijuretik) kod nefroze je urea. N ASI BOLESNICI Tokom godine liječili smo 7 djece bolesne od nefrotičkog sindroma na urološkom odjelu dječje klinike (vidi tabelu 1.) Najmlađe dijete bilo je staro ] S mjeseci, a najstarije 10 godina. Bilo je 4 muške i 3 ženske djece. Kod svih smo primijenili udarnu terapiju prednisonom, a nastavljali smo terapiju bilo diskontinuirano (3-4 dana u tjednu), bilo smanjujući dozu. Bolesnici označeni brojem 1, 2 i 3 nakon udarne (kontinuirane) terapije prednisonom 40 mg dnevno kroz 30 dana, dobivali su još dana diskontinuirano prednison u punoj dozi (40 mg pro die), koja se tek pri kraju liječenja postepeno smanjila. Bolesnici označeni brojem 4 i 5 nakon udarne terapije kao kod prethodnih slučajeva dobivali su dana prednison, ali ne diskontinuirano, već se terapija produžavala i dalje kontinuirano, sasvim polagano smanjujući doze. Povremeno se davalo kroz 3-5 dana ACTH. Kod slučaja 6, nakon udarne terapije sa 40 mg prednisona dnevno kroz 30 dana i diskontinuirane od 53 dana koja se postepeno smanjivala, došlo je do recidiva još za vrijeme te posljednje kure. Ponovnim uvođenjem udarne terapije 30 dana 40 mg prednisona, nastala je promptna reakcija i ponovni gubitak svih simptoma. Nakon toga se doza postepeno smanjuje i 71. dana obustavljena je terapija. Prvih 6 bolesnika kod kojih je došlo do kompletne normalizacije svih patoloških promjena, sada su bez terapije te pokazuju i dalje normalne nalaze. Bolesnik označen brojem 7, koji je primio udarnu terapiju kroz 2 mjeseca ( mg 632

25 T ab lica Tabelarni prikaz slučajeva liječenih tokom god. udarnim dozama prednisona (pronisona)

26 prednisona dnevno) s postepenim smanjivanjem (48 dana), a malo zatim još jednu kuru zbog kompletnog recidiva nije dobro reagirao na hormonalnu terapiju. Došlo je samo do prolaznog poboljšanja proteinurije (nikad ispod 2 g (24 sata) i porasta nivoa bjelančevina u krvi, odnosno sniženja holesterina. Čim se hormon davao u dozi manjoj od 30 mg dnevno, svi bi se simptomi odmah pogoršali. Kod te djece (osim slučaja 7), dijureza je započela između 4-8 dana, urin se normalizirao između dana. Proteini u krvi su se normalizirali u vremenu od dana, a holesterin od dana. Promatranjem naših bolesnika, iako smo liječili svega sedmero djece, stekli smo utisak da je udarna, kontinuirana terapija od dana, kako to neki preporučuju, prekratka. U to vrijeme često postoji još uvijek proteinurija, a ostali se nalazi tek počinju normalizirati. Udarnu terapiju nije potrebno produžavati više od 30 dana, jer kasniji učinak iste nije veći. Naknadna diskontinuirana terapija je svakako opravdana, međutim mišljenja smo da je bolja diskontinuirana terapija punim dozama kroz neko vrijeme s naknadnim postepenim smanjivanjem, nego neposredno i postepeno smanjivanje pune doze bez diskontinuirane terapije. Z A K L JU Č A K Opširnije je prikazano današnje stanovište o etiologiji, pat. anatomskim nalazima i patogenezi te klinička slika i laboratorijski nalazi kod nefrotičkog sindroma u dječjoj dobi. Tabelarno je predočen tok bolesti kod vlastitih 7 bolesnika, i njihova terapija. Nakon toga slijedi kratka diskusija obzirom na iskustvo stečeno kod opisanih bolesnika. LITERATURA 1. Akkoyunlu, A., A tay, F. i Cerci, I.: H elv. paediat. Acta, 5 :4 7 8, Berman, L. B. i Schreiner, G. E.: Am er. J. M ed., 2 :2 4 9, D ebré, R. i Royer, P.: Dfcsch. med. Wschr.,. 8 3 :36, D errow, H. A.: N ew Engl. J. M ed., :7 7, Erak, P. i Skrivaneli, N.: Arch. Franc. Ped., 1 2 : 1, Falk, W.: Mschr. Kinderhk., :16 1, Fanconi, G.: Mschr. Kinderhk :1 9 5, Fanconi, G., et a l.: H elvet. paediat. acta, 6 :1 9 9, Fanconi, G. i W algreen, A.: Lehrbuch der Pädiatrie, Schwabe & Co. Basel-Stuttgart, Farquhar, M. G., Vernier, R. L. i Good, R. A.: Am. J. Path., 3 3 :7 9 1, Goodman,. H. C. i Baxter, J. H.: J. A. M. A., : , Goodman, H. C. i Baxter, J. H.: M etabolism, 7 :4 0, Gruskay, F. L. i Turano, A.: J. Dis. Child., 9 4 :1 1 7, Hjelt, L. i Hallman, N.: Mschr. Kinderhk., :1 7 0, Lang, K.: K inderärztl. Praxis, 27:26, Lang, K. et a l.: Arch. Int. M ed., 9 9 :7 5 0, Leading Article, Lancet, 1:81, M ateer, F. M. et a l.: J. Dis. Child., 9 3 :5 9 1, M ellors, R. C. i Ortega L. C.: Ame r. J. Path., 3 2 :4 5 5, Nelson, W.: Textbook o f Pediatrics, Saunders Co., Philadelphia-London, Sarre, H.: Nierenkrankheiten, Thieme, Stuttgart, Squire, J. R., Blayney, J. D. i Hardwicke, J.: Brit. med. B ull., 1 3 :1 5 5, W erner, E.: Mschr. Kinderhk., :1 9 2, Wuhrmann, F. i W underly, Ch.: Die Bluteiweisskörper des. Menschen, Schwabe Co., Basel-Stuttgart, Heymann, W. et a l.: J. Clin. Invest. 37:808,

27 ZUSOMMENFASSUNG Das nephrotischen Syndrom und seine Behandlung im Kindesalter G. V latković und F. Rede Die Autoren stellen die heutigen Auffassungen über die Ätiologie, die pathologisch-anatomischen Befunde und die Pathogenese, sowie über das klinische Bild und die Laborbefunde beim nephrotischen Syndrom im Kindesalter ausführlich dar. Der Krankheitsverlauf sieben eigener Patienten und ihre Behandlung sind tabellarisch geschildert. In einer kurzen darauf folgenden Diskussion werden die an diesem Krankengut gesammelten Erfahrungen besprochen. Die von einigen Autoren empfohlene (kontinuierte) Stosstherapie mit Prednisone durch T a ge ist von zu kurzer Dauer. Bis zu dieser Frist besteht oft noch Proteinurie, und auch andere pathologische Befunde beginnen erst, sich zu normalisieren. Es ist aber nicht nötig, die Stossbehandlurig durch mehr als 30 Tage fortzusetzen, da die Wirkung derselben später nicht wesentlich stärker wird, dagegen eine Nebennierenrindendysfunktion eintreten kann. Die Autoren vertreten des weiteren die Ansicht, dass im Anschluss an eine solche Stosstherapie eine diskontinuiertc Behandlung (3-4 Tage in der Woche) durch einige Zeit einem unmittelbaren und stufenweisen Abbau der vollen Dosis ohne diskontinuierte Behandlung vorzuziehen sei. Universitäts-Kinderklinik der M e dizinische Fakultät, Zagreb

28 Opremah bočica s 50 dražeja P O T P O M A Ž E PR O B A V U U Ž ELU C U KO D BILO K O JE K ISELO STI I N A D O M JE Š T A N O R M A L N I Ž E L U Č A N I SO K KO D SVIH P O M A N J K A N JA F E R M E N A T A I K IS E L IN E NORDMARK-WERKE GMBH HAMBURG

29 Lij. vjes., 8 1:6 3 7, VRIJEDNOSTI NEKIH KRVNIH VARIJABLA KOD DAVAOCA KRVI U ZAGREBU D R. B R A N K A T IE F E N B A C H. D R. R A T K O B U Z IN A I D R. V E L IM IR V O U K Iz Centralnog Higijenskog zavoda u Zagrebu i Instituta za medicinska istraživanja jugoslavenske Akadem ije znanosti i umjetnosti u Zagrebu Godine V ierordt19 je izveo prva brojenja eritrocita i opisao rezultate ovim riječima:»u toku prošle zime načinio sam, nakon mnogobrojnih pripremnih pokušaja, neophodnih svakome koji će se baviti tim ispitivanjim a, 9 brojenja krvnih tjelešaca. Ispitivao sam svoju krv i ja ne smijem propustiti, a da ne spomenem, da sam blijed i mršav, da imam samo umjereni apetit i da sam već dugi niz godina bio pošteđen od bilo kakvog značajnijeg zdravstvenog poremećaja. Zaključak: moja krv sadrži kod 13 R, u prosjeku od 9 ispitivanja, 5, krvnih tjelešaca u jednom kubnom milimetru«. Nedugo zatim ( godine) W elck er23 je objavio rezultate o prosječnim vrijednostima eritrocita dobivenih ispitivanjem niza osoba. Te su se vrijednosti kretale između 4,6-5,4 milijuna u ccm s prosjekom od 5,0 mil. u cmm za muške i između 4,5-5,0 mil. u cmm s prosjekom od 4,75 mil. u cmm za žene. Od tog vremena bilo je mnogobrojnih pokušaja da se utvrde takozvane normalne vrijednosti krvnih elemenata sa svrhom da se dobiju kriterija za prosuđivanje krvne slike bilo bolesnika u zdravstvenim ustanovama bilo osoba ili populacionih grupa kod kojih nam hematološka slika može poslužiti kao jedan od indeksa zdravlja. Da bi se moglo pristupiti takvom ispitivanju, bilo je potrebno riješiti dva važna preduslova: 1) utvrditi dovoljno precizne analitičke metode i 2) odrediti kriterij za odabiranje osoba, koje ćemo smatrati»normalnima«. Dok je prvi problem riješen na prilično zadovoljavajući način uvođenjem komore za brojenje eritrocita, fotoelektričnim kolorimetrom za određivanje hemoglobina i t. d. na drugom problemu, odabiranju normalnog populacionog uzorka, nismo mnogo odmakli od V ierord tovog vremena. U ovom saopćenju iznosimo podatke o vrijednostima nekih krvnih varijabla kod davaoca krvi Zavoda za transfuziju krvi u Zagrebu. M E TO D E Odabiranje uzorka: za ovo preliminarno ispitivanje odabrali smo grupu od 100 muškaraca i 100 žena, koji su davaoci krvi u Zavodu za transfuziju krvi u Zagrebu. Kod odabiranja uzorka pretpostavljali smo da dob između 20 i 60 godina , dijurnalne kao i sezonske varijacije , te vrijeme obroka i zani 637

30 m anje20 nem aju značajnijeg u tjecaja na isp itivan e vrijed n o sti, u svakom slučaju ne veće od pogreške u m etodi za o d ređ ivan je, a k o ja iznosi do ± 5,0 % r 4, odnosno ± 7,8 % 26. S ve su osobe bile pod stalnom liječničkom kon trolom, koja je u k lju čivala red o vn i fizikaln i i p ovrem eni rentgenološki pregled, isp itivan je k rvn o g tla k a i sedim entacije k rvi, serološki pregled na lues, a zatim o d re đ ivan je hem oglobina, h em atokrita i to taln ih p ro tein a u serum u. S ve osobe s povišenim k rvn im tlakom bile su isključene. N ik a k va specijalna isp itiva n ja u svrhu o tk riv a n ja žarišnih in fekcija, osim sedim entacije k rvi, nisu b ila vršen a. Izbor osoba vršen je slučajnim izborom, onim redom kako su stizale u Z avod. R azm ak od posljednjeg d a v a n ja krvi bio je najm an je 3 m jeseca. D ob ispitivan ih osoba p rikazan a je na slici 1, a zanim a nje osoba na tablici 1. Tablica 1 Raspodjela ispitivanih osoba prema zdanjima Zanimanje Muški Zene Ukupno industrijski radnici Zemljoradnici Službenici Kućanice Ostala zanimanja Ukupno L ab o rato rijsk e m etod e: Z a analizu uzim ano je 5 ml. ven ozne k rv i uz d o d atak 0.5 ml. k a lijcvo g am onijevog o k salata za sp rečavan je koagulacije. B ro jen je e ritro cita vršeno je u kom oram a po Spenccru i to svaki uzorak p a ra leln o u d v ije kom ore. M elan žere, koje smo u p o treb ljavali, b ažd a rili smo p rije upotrebe i za svakoga je bio izračunat n jeg ov faktor. SI. i. 63S

31 Određivanje hemoglobina vršeno je cijanhematin metodom i boja je očitavana na Beckmanovom spektrofotometru. Za svaku osobu rađene su dvije paralelne probe. Prije nego što je određen hematokrit, ispitana je sedimentacija krvi metodom po Wintrobu25. Očitavanje je vršeno nakon jednog sata. Nakon toga je uzorak centrifugiran u kliničkoj centrifugi kod cca 3000/min. 30 minuta i očitana je vrijednost za hematokrit. Metode statističke obrade: raspodjela frekvencija istražena je nakon razvrstavanja podataka u razrede pomoću»aritmetičkog«odnosno»logaritamskog«papira vjerojatnosti. Ocjena aritmetičke sredine i standardne devijacije izvršena je pomoću poznatih jednadžbi: gdje je x ocjena aritmetičke sredine, x je pojedina vrijednost varijable x, s2 označuje varijancu, a N broj podataka (veličinu uzorka). Za izračunavanje koeficijenta varijacije upotrebili smo izraz: K. V. -, ako je varijabla bila približno normalno raspoređena. Koeficijent varijacije za varijable s log-normalnom raspodjelom izračunavali smo pomoću izraza: gdje je e baza prirodnih logaritama, a So Koeficijent korelacije za varijable s normalnom raspodjelom izračunali smo pomoću izraza: gdje je r ocjena koeficijenta korelacije varijabla x i y, a x i y su ocjene aritmetičkih sredina. Za ocjenu normalnih vrijednosti za našu populaciju služili smo se»granicama tolerancije«koje su definirane ovako22: Ako je slučajno varijabla x normalno raspodijeljena s aritmetičkom sredinom /.t i standardnom devijacijom a, onda je vjerojatnost da će granice tolerancije x ± K. s, obuhvatiti bar P /o populacije, ako je K pravilno odabran. x je ocjena aritmetičke sredine /1, izračunata iz uzorka veličine N ; s je ocjena standardne devijacije o; K je funkcija veličine uzorka (N), procenta populacije koji treba da obuhvate te granice (P) i koeficijenta pouzdanosti (/)]. Vrijednosti koeficijenta K za normalnu populaciju izračunate su u posebnim tablicama22. Pri obradi naših rezultata odlučili smo se za P =' 90%, a 7 = 0.95, tako da za N = 100, K iznosi Granice tolerancije x s obuhvatiti će u našem slučaju bar 90% normalnih individua uz pouzdanost od 95%. Pri ocjeni normalnih vrijednosti sedimentacije eritrocita za našu populaciju davaoca krvi odredili smo samo gornju 90% granicu pouzdanosti uz y ~ 0.95 za logaritme vrijednosti sedimentacije, a vrijednosti zabilježene u tablici 3 dobivene su antilogaritmiranjem tako određene gornje granice tolerancije. 639

32 REZULTATI SI. 2 Eritrociti Kumulativne raspodjelne krivulje frekvencije ispitanog uzorka prikazane su grafički na»log-prob«papiru na slici 2, 3, 4, 5, 6 i 7. Vidimo da su: broj eritrocita, hemoglobin, hematokrit, logaritmi sedimentacije i visine normalno raspodijeljeni; logaritmi težine tijela normalno su raspodijeljeni samo kod muškaraca. Ocjene aritm etičkih sredina, standardne devijacije i koeficijenti varijacije za krvne v arijable, težine, visine i dobi ispitivanih osoba prikazane su na tablici2. N a istoj tablici prikazane su također i aritm etičke sredine i standardne devijacije za izvedene vrijednosti, prosječni volumen eritrocita (M CV), prosječni hemoglobin eritrocita a (M CH) prosječna koncentracija eritrocitnog hemoglobina (M CC). N a tablici 3 prikazane su granice normalnih vrijednosti, koje obuhvataju bar 90% populacije normalnih individua uz koeficijent pouzdanosti y = 0,95, za četiri mjerene i tri izvedene vrijednosti krvnih varijabla. SI. 3 Hemoglobin Si. 4 blematokrit 6 4 0

33 DISKUSIJA Ako bi vrijednosti dobivene ovim ispitivanjem htjeli prom atrati i kao vrijednosti, koje bi se eventualno mogle sm atrati normalnim vrijednostim a za populaciju Zagreba, morali bismo najprije odgovoriti na pitanje: l) da li je naš uzorak reprezentativan za populaciju Zagreba i 2) da li je uzorak ispravan s obzirom na zdravstveno stanje ispitivanih osoba. N a prvo pitanje možemo odmah odgovoriti, SI. 5 Sedimentacija eritrocita da naš uzorak nije reprezentativan za populaciju grada Zagreba. Davaoci krvi selekcionirana su grupa. Iako smo već u uvodu spomenuli, da zanim anje nema značajnijeg utjecaja na ispitivane krvne varijable, ipak statistički principi odabiranja uzorka za ispitivanje normalnih vrijednosti nisu u našem slučaju očuvani. Naš uzorak također nije reprezentativan za populaciju Zagreba s obzirom na težinu tijela. Tako ha pr. aritm etička sredina težine tijela kod ispitivanih m uškaraca iznosi 75,9 kg kod srednje visine od cm dok prosječna vrijednost težine tijela gradskog stanovništva5 iznosi 65,74 kg sa standardnom devijacijom S. D. = 9,66, a prosječna visin a 166,11 cm i S. D. = 6,28. Kod ispitivanih žena, koje su SI. 6 Visina tijela SI. 7 Težina ri jela 6 4 1

34 Tablica 2 Ocjene aritmetičke sredine, standardne devijacije i koeficijenta varijacije za 4 krvne varijable, težinu, visinu i dob ispitanika V arijabla Broj ispitanika Aritmetička sredina Standardna devijacija Koeficijent varijacije % Tip raspodjele frekvencije Hemoglobin 100 m normalna ( g ml) 10 0 ž Eritrociti 10 0 m normalna (mil ion/mm3) 10 0 ž Hematokrit 10 0 m normalna (% ) 10 0 ž M CV (c. /u.) 10 0 m ž MCH (jifig) 10 0 m MCC (% ) 10 0 m ž Sedimentacija 10 0 m (5.6) (43.6) log. normalna (log. S/60) 10 0 ž (12. 4) (25.4) Težina (kg) 10 0 m ž Visina (cm) 10 0 m normalna 100 ž Dob (god.) 10 0 m ž Tablica 3 Ocjena granica normalnih vrijednosti (označene granice obuhvaćaju bar 9 0 % populacije normalnih individua; koeficijent pouzdanosti y 0.95) V arijabla Spol D onja granica Gornja granica Eritrociti (miliona/mm3) m ž Hematokrit (%>) m M CV (c. fi.) m ž MCH (u/ug) m MCC (% ) m Hemoglobin (g/100 ml) m ž Sedimentacija (mm/60 min) m _

35 u prosjeku bile visoke 163,0 cm, aritmetička sredina, težine tijela iznosila je 73,6 kg, dok je prosjek težine tijela za žene na području Zagreba iznosi 61,86 kg sa S. D. = 9.23, a prosječna visina cm sa S. D. = Prema tome žene, koje su bile obuhvaćene našim uzorkom bile su znatno teže od prosjeka populacije Zagreba. Kako u literaturi nismo naišli na podatke da li težina tijela utječe na ispitivane krvne varijable odlučili smo, da ispitamo utjecaj težine tijela na broj eritrocitaj i na hemoglobin izračunavanjem koeficijenta korelacije. Koeficijent korelacije između težine tijela i broja eritrocita-kod muškaraca i kod žena bio je nizak i nije bio statistički značajan r <C Međutim koeficijent korelacije između težine i hemoglobina iznosio je za muške, a za žene i ta obadva koeficijenta korelacije značajna su.na.1% razini (P < ). Prema tome nereprezentativnost uzorka s obzirom na težinu tijela ne bi trebala utjecati na vrijednosti eritrocita, koje smo dobili ovim ispitivanjem, dok bi mogla utjecati na vrijedposti hemoglobina. Pitanje ispravnosti uzorka s obzirom na zdravstveno staje vrlo je teško definirati. Iako pod zdravljem ne razumijevamo samo otsustvo bolesti, ipak se taj kriterij još najčešće upotrebljava kod ocjenjivanja zdravstvenog stanja. Naši ispitanici bili su pod stalnom zdravstvenom kontrolom i spadali su u onu grupu, koja nije pokazivala nikakovih znakova bolesti prema uobičajenim kliničkim kriterijima. Jedino su vrijednosti sedimentacije našeg uzorka možda nešto više nego što se to obično smatra normalnim. Iz tablice vidimo da su aritmičke sredine sedimentacije za jedan sat kod muških iznosile 5.6 mm, a kod žena 12.4 mm, dok je gornja granica tolerancije kod muških iznosila 19 mm, a kod žena 29 mm. Međutim normalne vrijednosti sedimentacije po W introbu više su nego one po Westergreenu i iznose mm (60 min)25, odnosno 0-9 mm (60 min) za muške i mm (60 min) za žene2. S acher i suradnici11 ispitujući vrijednosti sedimentacije kod 240 muškaraca i 229 žena koji su bili uposleni u postrojenjima atomskih instituta našli su da su njihove srednje vrijednosti sedimentacije iznosile, izražene logaritamski, sa standardnom devijacijom i koeficijentom varijacije KV ~ 1.13, što se vrlo dobro slaže i s našim vrijednostima. D alji faktor, koji utječe na sedimentaciju je dob. Od ispitivanih krvnih varijabla sedimentacija pokazuje najvišu korelaciju s dobi11 i to treba uzeti u obzir kod interpretacije vrijednosti sedimentacije krvi. Sam test, međutim, smatra se da je od male dijagnostičke vrijednosti, već da ga se može više koristiti u prognostičke svrhe3. Prema tome možemo zaključiti, da je naš uzorak ispravno uzet s obzirom na zdravstveno stanje ispitivanih osoba, ali da nije bio statistički reprezentativan za populacije grada Zagreba, već da je pretstavljao selekcioniranu grupu, koja se od prosjeka populacije razlikovala većom težinom tijela, što naročito vrijedi za žene. Međutim, budući da povećana težina tijela ne utječe znatno na ispitivane krvne varijable ne bismo trebali dobivene vrijednosti odbaciti kao orijentacioni podatak za ocjenu normalnih vrijednosti kod stanovnika Zagreba. U namjeri da usporedimo rezultate našeg ispitivanja s rezultatima dosadašnjih ispitivanja kod nas, naišli smo da su se većina autora koji su ispitivali uglavnom hemoglobin, kao V aić18 i suradnici, V ukobratović20, S im ić, K esić i H äusler8, te V uletin21, služili najčešće metodom po Sahliju tako da nam nije moguće upoređivanje s našim rezultatima. F iser-h erm an6 i M ikić i F iser-h erm an10 služili su se pored ostalih i metodom po K in g u i G ilch ristu 9 i prema njihovim rezultatima naše su 643

36 vrijednosti hemoglobina niže za 0.24 g/loo ml. kod muških i g/100 ml. kod žena od rezultata spomenutih autora. Eritrocite ispitivao je i V uletin21 na grupi od 231 osobe i dobivena srednja vrijednost od 4.04 mil. u cmm niža je za 0.73 mil. u cmm od srednje vrijednosti kod naših ispitanika. Kesić i Häusler8 ispitivali su grupu od 202 radnika i dobili su srednju vrijednost eritrocita od 4.69 mil. u cmm, što odgovara i našim rezultatima. Za ilustraciju donosimo tablicu normalnih vrijednosti stanovitih krvnih varijabla u nekim zemljama. Tablica je uzeta iz knjige W hitby i B ritton»disorders of the Blood«24 dopuštenjem autora. Tablica 4 Granice normalnih vrijednosti hemoglobina i eritrocita Autor Zemlja Broj ispitivanja Hemoglobin gr/100 ml Eritrociti mil/cmm Linncbcrg i Schartum- Hamen (1935) Norveška (muških) (žena) Price-Jones, Vaugham i G oddard (1935) Engleska 96 (muški) W hitby i Haynes (1935) Engleska 50 (muški) Nelson (1937) Amerika (muški) (žena) Kennedy (1939) Irak 500 (muški) Scott-M cgregor i Loh (19 41) M alaja 350 (muški) Heath (1948) Am erika 258 (mladih ljudi) G il i Teran (1948) Meksiko Snell (1950) Japan (muških) (žena) (muških) (žena) Rezultati prikazani na tablici 4 predstavljaju prosječne vrijednosti»normalnih«osoba i pokazuju da postoje regionalna otstupanja od standarda kojima se danas služimo kao bazom za hematološke indekse, a koji iznosi 5.0 mil. u cmm za eritrocite kod muškaraca, a 4.5 mil. u cmm kod žena, odnosno 14.8 gr u 100 ml. krvi za hemoglobin za oba spola24. Tako na pr. najniže vrijednosti za eritrocite nalazimo u Japanu18, od mil. u cmm za muške i mil. u cmm za žene, dok vrijednosti za muškarce u Iraku i M alaji dostižu 7.1 mil. u cmm, odnosno 7.08 mil. u cmm12. Z A K L JU Č A K Određene su srednje vrijednosti, standardne devijacije, koeficijenti varijacije i granica tolerancije za broj eritrocita, hemoglobin, hematokrit, volumen eritrocita (MCV), hemoglobin u eritrocitima (MCH) i koncentracije eritrocitnog hemoglobina (MCC) kod 1 00 zdravih muškaraca i 1 00 žena davaoca krvi u Zavodu za transfuziju krvi u Zagrebu. 644

37 Zahvaljujem o dru A rturu Polaku, direktoru Zavoda za transfuziju krvi u Zagrebu koji je omogućio d a se rad izvrši u navedenoj ustanovi, Ljerki Puree, dipi. kem. Škole Narodnog Z dravlja u Zagrebu na pomoći kod statističke obrade i M r. ph. Agnezi H orvat iz Centralnog Higijenskog Zavoda u Zagrebu na pomoći kod određivanja hemoglobina. LITERATURA 1. Brown, A. i G oodail, A. L.: J. Physiol., 10 4 :4 0 4, Cecil, R. L.: A textbook of Medicine, Saunders, Philadelphia, Chamberlain, E. N.: Symptoms and Sings in Clinical Medicine, John W right, Bristol, Eisenhardt, C., Hastay, M. V. i W allis, W.: Selected Techniques of Statistical Analysis, M cg raw-h ill, N ew York, Berber, E. i M aver, PI.: Prilog ispitivanju prehrane i prehrambenog stanja stanovnika u pet gradova Hrvatske, Fišer-Herman, M.: Higijena, 1-2 :2 0, Kennedy, W. P.: Trans. Roy. Soc. Trop. Med., 32:51.1, Kesić, B. i Haueusler, V.: Ind. M ed., 2 0 :4 8 5, King, E. J. i Gilchrist, M.: Lancet, 2 :2 0 1, Mikić, F. i Fišer-Plerman, M.: Statistička revija, 1:4 5, Sacher, G. A., Jacobson, L. O. i Marks, E. K.: u R. S. Stone: Industrial Medicine on die Plutonium Project, N ew Y ork, Scott M ac Gregor, R. G. i Loh, G. L.: J. M alaya Br. B. M. A., 4 :3 8 5, Si m it, B.: Higijena, 5 :3 5, Smith, C.: Am. J. Physiol., : 452, Smith, C. i Kum pf, K. F.: Am. J. M. Sci., 18 4 :5 3 7, Snell, F. M.: Blood, 5 :8 9, Sunderman, F. W. i Boerner, F.: N ormal values in clinical medicine, Saunders, Philadelphia i London, Vaie, B., Belašević, K. i Sibalit, S.: Glasnik Higijenskog Instituta, 1 2 :3 3, Vierordt, K.: Arch, für Physiol. Heilkunde, 11 :3 2 7, Vukobratović, S.: Higijena, 5 :2 5, Vuletin, V.: Vojno-Sanit. Pregled, 10 :37 5, W allis, W. A.: u Eisenhart, Gh., Hastay, M. V. i W allis, W.: Selected Techniques of Statistical analysis (Statistical research Group, Columbia University), M cgraw -H ill, N ew York, W elcker, PI.: Vierteljahresschrift für die Prakt. Heilkunde, 4 (4 4 ):11, W hitby Sir Lionel, E. H. i Britton, C. J. C.: Disorders o f the Blood, Grune i Straton, N ew Y ork, Wintrobe, M. M.: Clinical Hematology, Lea i Febiger, Philadelphia, Wintrobe, M. M. i Landsberg, N.: Am. J. M. Sci., 18 9 :1 0 2, SUMMARY The Values of Some Blood Variables in Blood Donors in Zagreb B. Tiejenbach, R. Buzina and V. B. Vouk In the present paper the mean values, standard deviations, coefficient of variations and tolerance limits for the amount of erythrocytes, haemoglobin, hematocrite, mean corpuscular volume (MCV), mean corpuscular haemoglobin (MCH) and mean corpuscular haemoglobin concentration (MCC) in 100 healthy male and female blood donors at the Blood Bank in Zagreb are determined. The work was performed in connection with the study of normal values of those variables among the population of Zagreb, and the representativity of the sample for that purpose was discussed. Central Institute of Hygiene, Zagreb, and Institute fo r Medical Research, Yugoslav Academ y of Sciences and Arts, Z.agreb 645

38 P o z n a t i s u im unobiološki preparati za humanu upotrebu kao SERUMI: protiv tetanusa, difterije, gangrene, ujeda zmije (purificirani i koncentrirani) protiv šarlaha, antraksa i ujeda pauka (nativni) CJEPIVA (Mono vakcine) protiv difterije protiv tetanusa purificirano i adsorbirono protiv hripavca profilaktično protiv kolere protiv velikih boginja MIJEŠANA CJEPIVA (kombinirane vakcine) protiv difterije i tetanusa (ANA-DI-TE) purificirano i adsorbirono na aluminijev fosfat protiv tifusa, paratifusa A, paratifusa B i kolere (Tetravakcina) protiv tetanusa, tifusa i paratifusa A i B (AN A TE + TY A B) protiv difterije, tetanusa i pertusisa (ANA-D1-TE-PER) ANTIGENI Echinantigen Difterični toksin za Schickovu reakciju Zmijski toksin (suhi) ALERGENI za pojedinačno i grupno intrakutano testiranje za hiposenzibilizaciju DIAGNOSTIKA Cardiolipin W A R i VDRL Bakterijske suspenzije i aglutinirajući serumi za dijagnostiku crijevnih zaraza koje proizvodi ZAGREB, Rockefellerova 2 - Pošt. pret Tel.: Odjel za cjepivo protiv velikih boginja Gundulićeva 57 Tel.: Pakovanja su velika i pojedinačna Cijene su propisane Sve upute i prospekti šalju se na zahtjev.

39 Pregled Lij. v.jes., 8 1:6 4 7, UČESTALOST I DIJAGNOSTIČKE POTEŠKOĆE KOD ULKUSA PREDNJE STIJENKE ŽELUCA D R. D U Š K O K A T U N A R IĆ Iz Z avoda za rentgenologiju Opće bolnice»d ra M. Stojanovića«u Zagrebu Opažanje prvog slučaja ulkusa prednje stijenke želuca pripisuje se P. M ichaudu godine. Ulkus je bio operiran prigodom perforacije. Prema starijim podacima ta lokalizacija ulkusa želuca ne bi bila rijetka. Tako B rin ton i R o sen h eim 28 navode učestalost od S - 2 0% svih ulkusa želuca. H auserlfl, pa S turtevant i Shapiro52 navode u svojim anatomskim statistikama učestalost od 5.8% odnosno 7. 5% (tab. l). U novijoj literaturi nalazimo suprotne podatke. Tako primjerice Tablica 1. Učestalost ulkusa prednje stijenke s obzirom na ukupan broj ulcera ventrikuli Autor Omjer Procent Statistički izvor Hauser10 82 : ,80 zbirni anatomski Sturtevant i Shapiro52 9 : ,5 anatomski Mayo31 5 : 638 0,78 kirurški Delannoy, Héraud i Lagache8 1 : ,06 kirurški Hillemand i Sonéa20 17 : ,6 zbirni M arković-pejčić32 1 : 178 0,56 anatomski Montier i Cornet : ,4 gastroskopski Iannacconne21 1 : 300 0,33 rentgenski Katunarić 1 : 513 0,19 rentgenski D ellanoy9 navodi učestalost od 0,06%, a H illem and i S onea 20 učestalost od 1.6%. L evrat i suradnici21 tumače te suprotnosti time što su stariji autori ubrajali u ulcera prednje stijenke želuca i ulcera na prednjem rubu želučane ceste i na pilorusu. L evrat20, koji uzima u obzir samo ulcera koja su barem 2 cm. udaljena od kurvatura, smatra navedenu učestalost od 1.6% prevelikom. U posljednje vrijeme M on tier30 je naveo, da je gastroskopski u cigloj godini dana našao 32 ulcera prednje stijenke želuca. U zajednici s C orn etom 7 on navodi učestalost od 15.4%. Time je ponovno potaknuto zanimanje za to pitanje, koje ćemo ovdje pokušati da osvijetlimo prigodom slučaja, koji smo im ali prilike opažati u našoj bolnici; taj je slučaj bio rentgenski dijagnosticiran i operativno potvrđen. 647

40 PRIKAZ BOLESNIKA Bolesnik S. S., 34 godine star, ratar, asteničke konstitucije, primljen je na kirurški odjel god U posljednjih 5 mjeseci izgubio je 5 kg na težini. Osjećao je boli ispod ksiifoida, koje traju već 5 godina, a pojavljuju se obično poslije jela. K rvarenja nije bilo. Želučani sok: Kongo pozitivan, SI. HCL 50, vezana 6, cjelokupna 56, org. kis. 8, tot. acid. 64. Sve ostale laboratorijske pretrage u granicama norm ale. Rentgenski nalaz: elongiran, ponešto hipotoničan želudac, na tašte sadrži malo sekreta, lagano je ptotičan, dno 6inusa seže stojeći 3 p. p. ispod linije kriste, mjehur zraka u forniksu osrednje velik. Već kod prva 2-3 gutljaja vidi 6e u stojećem položaju zaostajanje kontrasta u obliku m rlje prom jera 1,5 x 1,5 cm usred reljefa vijugavih bora korpusa. On je položen lateralno od granične bore oko 2,5 p. p. iznad razine anguiusa (sl. 4). Taj depo kontrasta nestaje kod punjenja želuca (sl. 5). K od jakog okretanja bolesnika u prvi kosi odnosno bočni položaj, pokazuje se odgovarajući višak kontrastnog izljevka želuca poput trokuta 15 x 15 mm, koji nadvisuje razinu prednje konture, bez obzira na to da li bolesnik stoji ili leži (si. 6). K ad je bolesnik okrenut opet u frontalni položaj, depo kontrasta ponovo se pokazuje usred želuca, pri ciljanoj i lokaliziranoj kompresiji u tankom sloju kontrasta. R eljef sluznice pokazuje odebljale, ali elastične nabore, bez znakova konvergencije. Konture velike krivine su nabrane, a konture male krivine glatke. Peristaltika je osrednja, nema sloja hipersekreta. A ktivna i pasivna pomičnost je primjerena. Bulbus duodeni dobro se puni, glatkih je oblika, dosta širok, aboralno cirkularno sužen. Duodenalni je kvadrant uredan. Pasaža 3 sata nakon hpc pokazuje ostatak kontrasta za 3 p. p. u sinusu želuca, kao i prije opisani depo kontrasta usred sluzničkog reljefa korpusa. Pri operaciji (dr. Z. Peršić) nađen je na prednjoj stijenki korpusa ulkus veličine 2 x 3 cm (si. 7). Pošto je histološki nalaz pokazao, da nema maligniteta (doc. dr. Knežević), izvršena je resekcija po metodi Billroth II. U opaženom slučaju nije postojala neposredna tendencija perforacije. D ISK U SIJA Izneseni slučaj ulkusa prednje stijenke želuca jedini je opaženi slučaj u vremenskom razdoblju od 1. VI do 1. VI između 513 ulcera ventrikuli kod ukupno 1 L.440 rentgenskih pretraga tog organa. To čini učestalost od 0.19n/o (tabi. 2). To je, u tom razdoblju i jedini slučaj ulkusa s tom lokalizacijom utvrđen u ovoj bolnici kirurškim zahvatom i pato-anatomskom pretragom. Tablica 2. Lokalizacija 513 ulcera ventrikuli ( 1 24 operativno verificiranih = 2 4,17 % J, utvrđenih u našem Zavodu pri rentgen. pretraga ( 4,4 8 ht) u vremenskom razdoblju od 1. VI VI curvatura minor ,2 2 % pars cardiaca 37 7,2 1 % pars pylorica ,7 1 % facies posterior 26 5,0 6 % facies anterior 1 0,1 9 % curvatura maior 3 0,5 8 % M ark ović - P ejčić32 je u bivšem gastroenterološkom društvu iznijela statistički obrađen materijal gastroduodenalnih ulcera, sabran u razdoblju od do u patološkom zavodu Med. fak. (prof. Saltykov). Od ukupno 178 ulcera ventri- 648

41 kuli samo je jedan bio lokaliziran na prednjoj stijenki; to pokazuje učestalost od 0,5% (tabl. l). Iskustva zagrebačke škole potvrđuju, dakle, navode suvremenih autora - izuzevši gastroskopičare - da je ta lokalizacija ulkusa najrjeđa, jer na nju otpada manje od 1% svih ulcera ventrikuli. SI. 1. Sluznički reljef želuca. V ijugave longitudinalne bore želučane vreće s obiju strana glatkih centralno položenih bora želučane ceste. Potonje bore se, distalno od angulasa, lepezasto sire i zapremaju cio antrum. Postmortalno fiksirani preparat otvoien je duž velike kurvature (prem a Aschoffu) Kako treba tumačiti protivurjećna gastroskopska iskustva, što ih je iznio M outier31, u čiju kompetenciju nitko ne sumnja? la n n a ccon e21 s pravom kaže, da se gastroskopskoj pretrazi podvrgavaju samo probrani slučajevi ulcera i to pogla 649

42 vito oni koji izbjegnu rutinskoj rentgenskoj pretrazi, slučajevi, kakvi su upravo oni koji su, kako ćemo to kasnije vidjeti, lokalizirani na prednjoj stijenki. Ni anatomske ni kirurške statistike nisu pouzdane, budući da ne obuhvaćaju sva ulcera. L evrat20 ističe činjenicu, da se anatomi, kirurzi, rentgenolozi i gastroskopičari ne služe jedinstvenim kriterijem pri razgraničavan ju prednje stijenke. On uzima u obzir samo ona ulcera prednje stijenke, koja su barem 2 cm udaljena od kurvature. Po toj definiciji otpadaju mnoga ulcera, koja leže u prepiloričkom području, i za koje je gastroskopija - kako ćemo kasnije vidjeti - upravo metoda izbora. SI. 2. Sluznički reljef kolabirana želuca. 1, II, I, 11 glatke bore želučane ceste na vertikalnoj maloj kurvaturi i u kanalisu; 1,2,3,4 vijugave bore želučane vreće kao sagilalno položeni eliptički obruči. (Shematski crtež prem a K adrnki i Hickelu) Konvencionalna je dioba želuca na pojedina područja. Budući da je želudac mišićna vreća, on već normalno pokazuje različite oblike u vezi s konstitucijom, položajem tijela i njegovim funkcionalnim stanjem. Pri laparatom iji i autopsiji želudac nam se pruža poleđice s prednjom stijenkom između hvatišta velikog omentuma na velikoj kurvaturi i hvatišta malog omentuma na maloj kurvaturi (si. 7 a ). Pri tome oba lista malog omentuma među sobom zatvaraju široki hilusni prostor. Ni u ta dva slučaja oblik želuca nije ipak posve identičan, budući da organ postmortalno gubi svoj mišićni tonus, pa ga nadm e plin. N a otvorenom kolabiranom želucu vidim o, u vertikalnom dijelu prednje stijenke, vijugave bore svojstvene korpusu, koje se jasno razlikuju od 2 para glatkih bora, što tvore želučanu cestu na maloj kurvaturi (si. l). 650

43 Prednja granična brazda čini granicu između tih dvaju područja. U horizontalnom dijelu reljefa sluznice ne možemo, naprotiv,»in situ«točno odrediti granicu prednje stijene i male kurvature. Do njega ne dopiru vijugave korporalne bore, tako da se on sav sastoji od glatkih bora, što nadolaze iz želučane ceste, pošto su se ispod anguiusa lepezasto raširile. Horizontalnu malu krivinu mogli bismo valjano odrediti na razastrtom preparatu, koji je otvoren duž velike krivine imaginarnom linijom u produženju želučane ceste. Pri punjenju barijevom kašom ne mora se mala kurvatura uvijek poklapati sa želučanom cestom, kao što to vidimo osobito u slučaju meteorizma kolona, refrakcije gastrohepatičkog ligamenta i ekspanzivnih procesa u susjedstvu. To se odnosi osobito na horizontalnu porciju, gdje se u položaju male kurvature d e facto nalazi stražnja stijenka (si. 3). Razlike se pokazuju već kod istoga želuca, već prema tome da li bolesnik stoji, ili leži na trbuhu, odnosno leđima. SI. 3. Razgraničenje male kurvature i predtije stijenke želuca. Ono je efektivno u području porcije, a nije takvo u području horizontalne porcije. Shematski crtež punjena želuca (prema Jutrasu) Vertikalnu prednju stijenku možemo valjano ograničiti na slici sluzničkog reljefa, prema položaju prednje granične brazde, koja se nalazi između lateralne prednje glatke bore želučane ceste i prve prednje vijugave bore korpusa (si. 2). U horizontalnoj porciji teško je razgraničiti prednju stijenku i na sluzničkom reljefu, budući da u nju nisu uklopljeni vijugavi korporalni nabori. Okolnosti pod kojima se provodi gastroskopija sasvim su drukčije u usporedbi s okolnostima, pod kojima se provodi rentgenska pretraga. Potreban je lijevi bočni položaj i dilatacija želuca sa zrakom. Oblik želuca ovdje nije sličan obliku želuca 651

44 kod rcntgenske pretrage. To ističe i sam G utzeitü. Pri tom zrak potiskuje antrum prema desnom boku, gastroskop se upire na lijevo, a spljoštene sluzničke bore mogu kod obilnije insuflacije posve nestati. Orijentacija ovisi u prvome redu o položaju gastroskopa, kojemu mogu, zbog ograničenog vidokruga, izbjeći dijelovi forniksa, a katkad i antruma. SI. 4. Ulkus prednje stijenke želuca u sluz- SI. 5. Rentgenogram istoga želuca kao na si. 4, ničkom reljefu : mrljasti depo kontrasta late- nakon punjenja. Ulkus nije vidljiv. Frontalni položaj ralno od granične bore ( < ). Bore edematozno proširene. Polu-punjenje, frontalni položaj, stojećki K lin ičk a sim p to m a to lo g ija je u našem slučaju bila posve banalna i nije izlazila iz okvira, što ga je pokazivala i većina dosad objavljenih slučajeva: periodički kasni ili semitardivni tupi ili grčeviti epigastrički bolovi bez posebne lokalizacije, s ritmom od 4-6 tjedana i s remisijama od nekoliko tjedana do 2 i 3 mjeseca, rjeđe 1-2 godine. Rane i kontinuirane boli M ou tieri0 pripisuje popratnom gastritisu. U nekim publikacijama relativno se često navodi, pri visokoj lokalizaciji ulkusa, bezbolna evolucija ili se pak navode ezofagealni simptomi, pojave slinjenja i singultus. Čini se, da ne postoji neki određeni odnos između karaktera bolova i položaja ulkusa. 652

45 Rjeđe se spominje atipična simptomatologija s ksifoidnim, retrosternalnim pseudoanginoznim ili, naprotiv, abdominalnim bolovima. Bol je ili fiksna, ili isijava prema desnom rebranom luku, retrosternalno, transversalno lijevo ili u jedan od bokova. U našem slučaju krvarenja nije bilo. M outieri0 ga je opazio samo 6 puta u 103 slučaja. Krvarenje je, dakle, ovdje rjeđe nego kod lokalizacije ulkusa na stražnjoj stijenci i na maloj kurvaturi. Opće je stanje u našem slučaju bilo loše, ali ipak ne u toj mjeri kako se često navodi. Astenija i mršavljenje pripisuje se činjenici da bolesnici, zbog kasne dijagnoze, često ostaju bez valjana liječenja. Rijetko je opažena lokalna induracija kako to navode L aroyenne i L evratw. M ontier, H ittem and i N em ours - A uguste3s razlikuju 4 oblika ulkusa prednje stijenke želuca: a) pseudo-tumorski kod kojeg je ulkusni izdubak maskiran edemom sluznice ili ugrušcima, b) oblik s popratnim gastritisom, u koji možemo ubrojiti naš slučaj, c) bolna forma i d) kahektički oblik s anoreksijom. R entgensk i nalaz. Cb a ile1 je ustanovio da samo nekih 10% ulcera prednje stijenke želuca biva rentgenski dijagnosticirano. M ou tien à 0 je samo u 9 slučajeva, od 32 uspjelo, da ga rentgenski prikaže. Rentgenska dijagnostika ulkusa prednje stijenke želuca još se i danas smatra velikom rijetkošću. Tako ne možemo ni kod Schinzai9, G old en a 10 i Lorim.ierai0, autora standardnih djela iz područja rentgenologije, ni kod D uvala10, F eldm annan, B ucksteina?, R i t v o a i N uvolia41, autora djela o specijalnim rentgenologijama probavnog trakta, naći za to niti jedan jedini primjer. U stručnoj literaturi, koja nam je bila pristupačna, nismo mogli naći više od 48 rentgenski dijagnosticiranih slučajeva (tabi. 3). Tablica 3. Pregled rentgenski dijagnosticiranih slučajeva ulcera prednje stijenke želuca u literaturi Autor Broj ilučajeva Savignac48 1 G aillart - Monés i Pino-s12 1 Peycelon i Chevalier44 2 Ledoux - Lebard20 1 Peliard i G iraud43 1 Giraud i B érard14 4 Montier, Hiliemand i Nemour - Auguste*8 25 Blondeau2 1 Roux47 1 As tier1 1 Levrat et al.28, 29 2 Del annoy i Lagache9 2 Iannaccone21 1 Metzger i Thierree33 4 Meuwissen34 1 Ukupno slučajeva:

46 Po primjeru ulkusa stražnje stijenke želuca vidimo i ulkus prednje stijenke u frontalnom položaju u sluzničkom reljefu s izdupkom s čela a u bočnom položaju s izdupkom sa strane. Izdubak s ćela (si. 4) možemo prikazati 1) prosvjetljivajući stoječke, ograničenom količinom barija, uz pomoć palpacije; 2 ) snimajući u proktv bitusu tankim slojem kontrasta; 3) tehnikom ciljane i dozirane kompresije pri SI. 6. Ulkus prednje stijenke želuca kao na si. 5,, u bočnom položaju: trokutasto oblikovan višak kontrasnog izljevka želuca nadvisuje razinu kuntura u području prednje stijenke ( < ). Horizontalna porcija nije vidljiva, budući da je prekrivaju donji dijelovi korpusa želucu koji je punjen na Vt ili na Va. Prikazani mrljasti depo kontrasta različita oblika i kalibra smješten je u području vijugavih bora korporalnoga dijela sluzničkog reljefa i to između prve granične brazde i dviju najvijugavijih bora velike kurvature. Izdubak sa strane (si. 6) vidimo u bočnom i u jednom od obaju jako kosih položaja, osobito ako je želudac ispunjen. Prikazani višak kontrastnog izljevka želuca u jednom od poznatih oblika nadvisuje konture prednje stijenke. 654

47 Izdubak sa čela važan je zbog toga, što ga nalazimo u standardnom frontalnom položaju. Izdubak sa strane važan je pak zbog toga, što nam omogućuje da lokaliziramo ulkus na prednju stijenku. Tako je L evrat2h u jednom slučaju opazio jedino izdubak s čela, pa ga je pripisao, ulkusu stražnje stijene. Pri kirurškom se zahvatu pokazalo, da je ulkus lokaliziran na prednjoj stijeni. Prema tome, da li je ulkus smješten više ili. niže,,j i,da li izdubak. sadrži veću ili manju količinu sekreta, te konačno prema konstitucionalnom tipu želuca i drugim okolnostima, izdubak se pokazuje čas dok bolesnik stoji, čas dok leži, a čas u oba ta.položaja, kao u našem slučaju. Kraj najnovije tehnike snimanja tvrdim zrakama s pravom očekujemo da će biti moguće izdubak s čela prikazati i pri punjenju želuca većim količinama kontrasta, kako todstiče L ed ou x-l eb a rd20. Sluzničke bore radijarno upravljene prema izdupku ulkusa nisu konstantan simptom. Neki autori9 *3 34 opazili su slučajeve, kod kojih je»preko puta«ulkusu prednje stijenke stajao drugi ulkus, na stražnjoj stijenci. Pseudo-tumorski defekt punjenja može se opaziti kao izraz ulkusa prednje stijenke, čiji je izdubak zatvoren periulceroznim edemom, odnosno ugrušcima krvi1239 4s. U našem slučaju, kao i u većini drugih rentgenski dijagnosticiranih slučajeva, ulkus je bio lokaliziran u korpusu (tabi. 4), rijetko na forniksu, a nijednom nije bio lokaliziran podalje u antrumu. Na tu činjenicu nije još nitko jupozorio, valjda zato što se ovdje izdubak sa strane - o kojem ovisi lokalizacija ulkusa - u bočnom položaju prekriva sjenom korpusa (si. 6), pa se ev. utvrđeni izdubak s čela pogrešno pripisuje mnogo češćim ulkusima stražnje stijenke. Nasuprot rijetkoj rentgenskoj dijagnozi ulkusa prednje stijenke želuca stoji njihova relativno česta gattrosk opsk a dijagnoza. Tako su M outier i C ornet 36 našli čak 121 ulkus prednje stijene želuca. To j&m ou tieraw navelo na to, da taj ulkus karakterizira kao ulkus, koji se gastroskopski vidi, ali rentgenski ne, ili vrlo rijetko. Ti protivurječni gastroskopski i rentgenski podaci u zbilji su samo prividni. Primijenjena tehnika rentgenske pretrage očito je bila manjkava i provedena bilo bez prikazivanja sluzničkog reljefa, bilo bez okretanja bolesnika u bočni položaj. M on tier ističe40, kako je teško prikazati ulkus, koji sjedi na prednjem luku antruma. Depo kontrasta u ulkusu ne može se vidjeti kod puna želuca, budući da ga prekriva sjena barija. U usjeklini, koja nastaje na mjestu prolaza peristaltičkog vala, ulkus bi doduše mogao da se pokaže, kad ne bi u tom času i sam izgubio kontrast. Pod takvim okolnostima ovisi prikazivanje izdupka ulkusa o tome hoće li u času peristaltičke kontrakcije samo djelomično izgubiti kontrast. Uspije li takav ulkus prikazati pri dužem promatranju na sjenilu ili na jednoj od serije snimaka, ne će njegovo otkrivanje biti samo puka slučajnost. Na početku je bilo govora o razlikama u kriteriju pri određivanju granice prednje stijenke želuca kod gastroskopije i kod rentgenske pretrage. U pogledu gastroskopije treba reći, da se njoj privode samo probrani slučajevi, medu kojima su upravo oni što su izbjegli rutinskoj rentgenskoj pretrazi. P orch er45 misli, da se ulcera prednje stijenke ne eksteritoriziraju, budući da sjede na tankoj stijenci. To se, među ostalim, ne slaže niti s našim slučajem, gdje izazvani višak kontrastnog izljevka za 1.5 cm nadvisuje razinu prednje konture. Kad usporedimo područja prednje stijenke želuca, na kojima su rentgenski i gastroskopski dijagnosticirana ulcera (tabi. 4), vidimo, da su se prva odnosila 655

48 Tablica 4. Pregled lokalizacije ulcera na prednjoj stijenci želuca Autori Ukupni broj ßlučajeva sabranih iz literature Vertikalna porcija Horizontalna porcija Forniks Korpus Sinus Luk Antrum Statistički izvor Moutier i Cornet 105 _ Ó zbirni gastroskopski Katunarić zbirni rentgenski Ukupno na vertikalnu, a druga pretežno na horizontalnu porciju (66,10% ); nikada nije bio u pitanju forniks. Na to još nitko nije upozorio. Iz te činjenice proizlazi neosnovanost M outiero v ih 40 rezervi u pogledu rentgenske pretrage ulkusa prednje stijenke želuca. I SI. 7a. Želudac»in situ«pri laparotom iji. Fibrinozna reakcija prednje stijenke oko ulkusa (-* ) 656

49 Komplikacije. Perforaciju u slobodnu peritonealnu šupljinu, koja nam se na sjenilu, pri stajanju, očituje kao srpolika svjetlina ispod ošita, često ptatl ulkus, koji je lokaliziran na prednjoj stijenci želuca. Ta se komplikacija, prema navodima iz literature i prema izvorima statistike - kreče u granicama između 9.4n/o i 43.7% (tabi. 5). Taj je prodor prema Hausen/19 7 puta češći nego kod ostalih lokalizacija Tablica 5. Učestalost perforacija ulkusa prednje stijenke s obzirom na ukupan broj perforiranib ulcera vcntrikuli (podatci iz literature) Autor Omjer Procent Statistički izvor Brunnel : ,5 anatomski Schneider19 7 : 16 43,7 anatomski Koss insky19 5 : 14 35,7 anatomski Lenormand27 13 : 85 15,2 kirurški Lauret25 5 : 53 9,4 kirurški M outier18 5 : 14 35,7 kirurški vrijeđa na želucu. On to pripisuje posebnim topoanatomskim odnosima prednje stijenke, njezinoj većoj pokretljivosti pri mijenjanju položaja i evakuaciji organa, zbog čega se teže sraste sa susjednim organima. Stenotičke promjene su iznimka.48 Prognoza ulkusa prednje stijenke želuca lošija je od ulcera drugih lokalizacija, i to ne samo zbog većeg naginjanja perforaciji, nego upravo zbog toga, što ga je teže dijagnosticirati. SI. 7b. Resecirani želudac, otvoren dužinom prednje stijenke pokraj idkusa ( / ) b 57

50 ZAKLJUČAK 1. Naša iskustva potvrđuju, da je ulkus ventrikuli najrjeđe lokaliziran na prednjoj stijenci: tii je učestalost manja od 1%. 2. Ta lokalizacija ulkusa daje banalnu, rjeđe atipičnu kliničku simptomatologiju. Evolucija može biti i latentna. 3. Dijagnostika ulkusa prednje stijenke želuca počiva: a) na rentgenskoj pretrazi, ako se ulkus nalazi na vertikalnoj porciji i b) na gastroskopiji, ako se ulkus nalazi na horizontalnoj porciji. 4. Rentgenski su simptomi ovi: a) ulkusni izdubak sa strane u obliku viška kontrastnog izljevka želuca, koji poput zupca, trna, ili polukruga nadvisuje razinu prednje konture i koji se pokazuje poglavito pri punjenom želucu u bočnom položaju; b) ulkusni izdubak s čela u frontalnom položaju, u obliku mrljastog depoa kontrasta, položen u području vijugavih bora-sluzničkog reljefa korpusa, koje mogu biti zrakasto upravljene; c) pseudo-tumorski lakunarni defekt punjenja na prednjoj stijenci želuca, koji se spominje kao izraz ugrušaka krvi ili periulceroznog edema. 5. Dijagnostika ulkusa prednje stijenke želuca zahtijeva sistematsku rentgensku pretragu želuca i to primjenom različitih tehnika pretraživanja sluzničkog reljefa i tangencijalnim promatranjem prednje stijenke punjena želuca u bočnom položaju. 6. Rutinskoj rentgenskoj pretrazi želuca, kako se prečesto provodi, ulkus prednje stijenke lako izbjegne. Zato se taj ulkus najčešće utvrdi istom pri perforaciji. 7. Kod tipične anamneze a nakon negativnog ishoda nekoliko puta ponovljenih rutinskih pretraga moramo pomišljati, među ostalim, i na ulkus prednje stijenke želuca, pa pristupiti sistematskoj pretrazi želuca. U koliko bi i ta pretraga bila negativna, treba pristupiti dopunskoj gastroskopiji. 8. Rasprava o ulkusu prednje stijenke želuca nema samo akademsko značenje. Ona ima praktičnu vrijednost, budući da je tu lokalizaciju teže dijagnosticirati nego sve ostale lokalizacije ulkusa na želucu i budući da ona najčešće perforira u slobodnu peritonealnu šupljinu. LITERATURA 1. Astier, A.: J. de Radiol., 2 9 :5 1 5, Blondeau, A. i M iramond de la Roquette: J. de Radiol., 2 8 :5 0 4, Botteri, I.: Interna medicina, II. dio, Školska knjiga, Zagreb, Bouveret, cit. L evrat et al. (28, 29.) Buckstein, J. : The D igestive Tract in Roentgenology, vol. I. Lippincott, Philadelphia, 2. izd., Challe, J. R.: Diagnostic des ulcères de la face antérieurc du corps de Festomac, Thèse, Paris, cit. M outier (40) Cornet, A.: cit. L evrat et al. (28, 29.) D elannoy E.. H éraud M. i Lagache G.: Arch. mal. App. digestif., 3 7 :7 7 0, D elannoy E., Lagache G. i D elannoy J. CL: Ibidem, 3 8 :10 2 3, D uval, P., Roux, J. Ch. i Bealére, H.: Radiologie clinique du Tube digestif, vol. I. Masson, Paris, Feldmann, M.: Clinical Roentgenology o f the D igestive Tract, W illiam s &. Wilkins, Baltimore, 4. izd., G aillart - Monès i Pinos A.: Arch. m al. App. digestif., 2 7 :8 9 1, Garcin, N. i Sarles, N.: J. de Radiol., 2 0 :5 9 2, Giraud, M. i Bérard, C l.: J. de Radiol., 2 6 :14 6, 1944/ Gjankovié, IL : Acta chir., 1 :5 5 3, Golden, R.: Diagnostic Roentgenology, W illiam s & W ilkins, Baltimore, Gutmann, R. A.: Les syndromes douleureux de la region épigastrique, 5. izd., G. Doin, Paris, Gutzeit, K. i Teitge, H.: D ie Gastroskopie, Urban u. Schwarzenberg, Berlin, Hauser, G.: D ie peptischen Schädigungen des Magens, F. Henke i O. Lubarsch: Handb. spez. path. Anat. IV / l, Springer, 658

51 Berlin, Hiliemand, P. i Sonéa, S.: Arch. mal. App. digestif., 3 6 :5 4 7, lannaccone, G.: J. de R adiol., 3 7 :3 5 3, Kadrnka, S.: Lij. vjes., 5 8 :5 9 0, Kadm ka, S. i Hickel, R.: Encycl. M ed. Ohir. Radiodiagnostic IV, Paris, Katscb i Pickert: D ie Krankheiten des Magens Bergm an: Handb. inn. M ed. III/1, Springer, Berlin, Lauret, G.: Les ulcères de l estomac et du duodènum perfores en pèritoine libre, Thèse, Paris, , cit. M outier (40) Ledoux-Lebard: M anuel de Radiodiagnostic dinique. Masson, Paris, 2. izd Lenormand, C b.: Presse méd., 3 7 :5 0 5, Levrat, M., Brette, R., Richard, M. i Fournier, M.: Arch. m al. App. dig., 39:4il7, Lévrat, M., Bret, P., Breite, R. i Rouffi, J. : Ibid., 4 4 :6 8 5, Lorimier, A., Moehring, H. G. i Hannon, J. R.: Clinical Roentg. vol. IV, Ch. Thomas, Spdngfield, M ayo, cit. L evrat et al. (28, 29.) M arković-pejčić, B.: Lij. vjes., 6 5 :3, ; 6 5 :3 7, Metzger, M. i Thierrée, A.: J. de Radiol., 3 8 :8 5 1, Meuwissen, T. J. J. : X -R ay Atlas and Manuel o f Esophagus, Stomach and Duodenum, E lsevier, Am sterdam, Michaud, P.: cit. M outier (40). 36. Moutier, F. i Cornet. A.: Ulcere de l e&tomac, Encycl. M éd. Chir. Estomac., 2, Moutier, F. i Beilin, A.: J. de R adiol., 2 8 :2 2 2, M outier, F., Hiliemand, P. i Nemours - Auguste: Arch. m al. App. digestif., 3 2 :2 4 7, M outier, F., Hiliemand, P., Cornet, A., Brulé, G., dorm ant i, Sonéa: Ibidem, 3 9 :1 8 8, M outier, F.: Ibidem, 3 9 :4 9 5, N uvoli, V.: Anatom ia radiografica norm ale e patologica d ell apparato digerente, S. E. U., Roma, Nem ours-auguste: Bull. Mem. Soc. radiol. méd. de France, 255, Palliard i Giraud, cit. Fournier: Thèse, cit. L evrat et al. {2 8, 29.) Peycelon i Chevalier, cit. L evrat et al (28, 29.) Porcher, P.: cit. L evrat et a l {2 8, 29.) Ritvo, M. i Schauffer, J. A.: Gastro-intestinal X-R ay Diagnosis. Lea a. Febiger, Philadelphia, , Roux, J.: J. de Radiol. 28:258, ; Savignac, R.: Arch. M al. App. digestif. 2 7 :2 3 3, Schinz, H. R., Baensch, W. E., Friedl, E. i Ueolinger, E.: Lehrbuch der Roentgendiagnostik, sv. 4., G. Thieme, Stuttgart, Smith, L. A. i Rivers, A. B.: Peptic ulcer, Appleton Century-Crofts, N. Y., Schmidt, H. i Gideke, N.: D as peptische M agen-geschwür in Chirurgie, Urban u. Schwarzenberg, Berlin, Sturtevant, N. i Shapiro, L. L.: Arch. Int. Med., 3 8 :4 1, Tomaseo, I.: Acta chit., 1 :5 9 6, ZUSAMMENFASSUNG Häufigkeit und diagnostische Schwierigkeiten des Magenvorderwandgeschwürs D. Katunarić In der Zeit vom 1. VI bis zum 1. VI wurden bei röntgenologischen Magenuntersuchungen an hospitalisierten Patienten 513 M agengeschwüre (4.48% ), davon eines an der Vorderwand (0.19% ) festgestellt. Ein besonderes klinisches Bild wurde nicht verzeichnet. Nach dem Vorbild aller 48 bisher in der Literatur beschriebenen röntgenologisch diagnostizierten Fällen war auch dieses Geschwür an der Vertikalportion u. zw. in der Korpusmitte lokalisiert. Es ergab sich sowohl eine in Reliefbild, lateral von der Grenzfalte gelegene»en face«nische, als auch eine, im frontalen Strahlengang, sich vom vorderen Silhouettenrand abhebende profilnische. Ohne Anwendung einer systematischen Röntgenuntersuchungen die die beiden Schleimhautdarststellungsverfahren und eine tangentielle Konturableuchtung, insbesondere bei seitlicher Patientenlage im Stehen und Liegen, einschliesst, kann die Darstellung des Magenvorderwandgeschwürs nur ein Zufallsbefund ergeben. Die in der Horizontalportion gelegenen Vorderwandgeschwüre entgehen stehts der Röntgendarstellung, da die beweisende Profilnische, im Seitenbild, vom Sinus überlagert wird. Insofern sie sich aber durch eine»en face«nische bemerkbar machen, werden sie mit den üblicherweise vorkom 659

52 menden Hinterwandgeschwüren verwechselt. Diese hier gelegenen Vorderwandgeschwüre gelangen dagegen nach M ou tier durch die Gastroskopie häufig zur Darstellung. Die Röntgenuntersuchung stellt demnach die Methode der W ahl für die Entdeckung der an der Vertikalportion lokalisierten, die Gastroskopie. dagegen die Methode der W ahl für die Feststellung jener an der Horizontalportion vorkommenden Vorderwandgeschwüre dar. Obwohl die Magenvorderwandgeschwüre am seltensten Vorkommen, ist deren Kenntnis von grösster Bedeutung, mit Rücksicht darauf, dass sie nebst grossen Darstellungsschwierigkeiten auch eine schlechtere Prognosis haben und, gerade bei ihnen, von allen Magengeschwüren die grösste Perforationsgefahr in die freie Peritonealhöhle, besteht. Röntgen-Institut des Allgemeinen Krankenhaus»Dr. Stojanović«, Zagreb UNIVERZALNI INDIKATOR papir Jednostavna upotreba. Promjena boje uspoređena sa skalom brzo označi visinu ph UN IVERZALAN INDIKATO R papir preporučamo : AMBULANTAMA, LABORATORIJIMA I BOLNICAMA PROIZVODI : U lic a N. H e ro ja K ate D um bović br. 20 T elefo n :

53 Lij. vjes., 8 1 :6 6 1, MOGUĆNOSTI ENDOBRONHALNE DIJAGNOSTIKE I TERAPIJE D R. B O R IS L A V R O Č IĆ Iz O djela za uho, nos i grlo Opće bolnice, Zajčeva 19 u Zagrebu Bronhologija je novija medicinska disciplina, koja se razvila kao samostalna disciplina istom posljednjih godina. Nastala je sintezom različitih metoda pretraga bronhalnog stabla, i to pri nastojanju, da se upoznaju ona patološka stanja na plućima, koja do tada nisu bila pristupačna točnijoj kliničkoj dijagnostici. Problemima bronhologije bavi se danas posebna grupa specijalista, izdvojenih ponajviše iz redova laringologa, zbog čega i dijagnostika bolesti bronha prelazi sve više iz područja interne medicine u okvir te nove discipline. Potrebno je, međutim, istaknuti, da je u dijagnostici pojedinih bolesti bronha, osobito ekspanzivnih procesa često potreban zajednički rad specijalista različitih struka - endoskopičara, rentgenologa, citologa i histopatologa. Prije nego se osvrnem na najvažnije metode pretraga, kojima se služimo u bronhologiji, kao i na njihovu dijagnostičku i terapeutsku vrijednost kod različitih patoloških stanja, moram istaknuti neke nove anatomske elemente iz toga područja. Činim to zato, što je anatomska klasifikacija tih organa u posljednje vrijeme promijenjena, kako bi što bolje poslužila kliničarima. Prema novoj anatomskoj klasifikaciji primljenoj godine na IX. internacionalnom kongresu laringologa, bronhi određuju anatomsku raspodjelu pluća. Pluća su podijeljena, prema dovodnim bronhima, u segmente, pri čemu se uzimlje, da svaki segment ima i svoj dovodni segmentni bronh. Gdje nema takva bronha, nema ni odnosnoga segmenta. Segmenti su odijeljeni jedan od drugoga, te ne komuniciraju među sobom. Svaki bronh sa svojim plućnim segmentom, predstavlja, dakle, posebna mala pluća. Kako je, međutim, anatomska građa organa katkada varijabilna, ima i u toj segmentalnoj klasifikaciji pluća izuzetaka. U rijetkim slučajevima, naime, vidimo, da po dva susjedna segmenta komuniciraju među sobom, te da neki od njih katkad nemaju ni vezu sa svojim pripadnim dovodnim bronhom, već da se ventiliraju kolateralnom ventilacijom iz susjednoga segmenta i bronha, koji mu pripada. Taj fenomen prvi je na bronhografskim snimkama opazio H uizinga, koji ga je nazvao simptomom»kolateralne ventilacije«. Slične cirkulacije između segmenata opazili su M inetto i Scala1, i to kod različitih patoloških promjena na plućima. Na osnovu bronhografskih slika oni su ustanovili, da kod apscesa pluća, a i kod drugih ekspanzivnih procesa sa supuracijama, počinje - zbog arozije parenhima - prodor abnormalnoga sadržaja iz jednoga segmenta u drugi, susjedni. (SI. E l.) U takvim slučajevima vidjet ćemo kod endoskopije, da se izlučivanje sadržaja apscesa ne vrši iz segmenta, gdje je lokalizirano primarno oboljenje, već iz bronha susjednoga 661

54 segmenta. Kod endoskopskih pregleda može takvo abnormalno izlučivanje izazvati - u pogledu lokalizacije procesa - veće dijagnostičke zablude. U takvim slučajevima može patogenezu supuracije razjasniti jedino dobra bronhografska slika. Bronho-segmentna klasifikacija pluća korisna je i razumljiva, kad znamo, da su mnoga patološka stanja na plućima posljedica parijetalnih i kanalikularnih patoloških promjena u bronhima u smislu njihova djelomičnog sužen ja ili potpunog začepljenja, pa su emfizem i atelektaza sa sekundarnom infekcijom i kasnijom gnojnom sekrecijom najčešće posljedica takvih suženja bronha. Emfizem i atelektaza su, točnije rečeno, simptomi općega bronhalnog sindroma, što ga u tom organu izazivaju različiti procesi, koji suzuju promjer bronha2. Bronhalni sindrom čini osnovu cjelokupne patologije bronha. Tumori, tuberkuloza, lues, ne- Sl. 1. Shematski prikaz patološke cirkulacije između prednjega segmenta gornjega režnja i prednjega segmenta srednjega režnja specifični granulomi, strana tijela, vlastiti aspirirani sekreti i sva ostala patološka stanja, koja izazivaju začepljenje bronha, glavni su etiološki faktori takvih bronhalnih opstrukcija2. Većina kasnijih manifestacija i promjena na plućima nastaju upravo kao posljedica takvih smetnja u prohodnosti bronha, a njihov postanak najbolje ćemo razjasniti fizikalnim zakonima. Bronhi su cijevi, kroz koje kod živa čovjeka prolazi zrak. Oni služe i za izlučivanje sekreta, što ga sami stvaraju, pa na njih možemo primijeniti fizikalne zakone, koji u takvim prilikama vrijede u prirodi i u mehanici, jer u bronhima postoji stalno gibanje, dokle god oni vrše svoju funkciju.4 Materije koje prolaze kroz bronhe plinovite su, tekuće ili polukrute, pa su podvrgnute zakonima aeromehanike ili hidromehanike3. Za kontrolu kretanja plinovitih ili tekućih tvari kroz cijevi služe u mehanici mehanizmi s ventilima, koji su trovrsni, i to: l) ventili koji usporavaju prolaz medija, 2) ventili koji mu dopuštaju prolaz samo u jednom pravcu i 3) ventili koji mu priječe prolaz u oba pravca. To je i princip svakoga motora. Zatvarač (ventil) na stroju obično je građen u obliku kuglice ili pločice. Iste prilike nalazimo i u bronhima, jer su oni slični strojevi - s funkcijom kanaliziranja i stvaranja kolosjeka za normalnu plućnu ventilaciju i drenažu. U bronhima živa čovjeka takvi su ventili mali ili veći tumori, kapljice sekreta i eksudata s većim ili manjim stupnjem adhezije i kohezije, kao i različita druga parijetalna 662

55 patološka stanja na stijenci bronha, koja predstavljaju stupice za zrak, te poremećuju ili potpuno onemogućuju normalnu plućnu ventilaciju. (SI. 2). Osim tih patoloških materija i procesa u samim bronhima postoji i niz reflektornih funkcionalnih smetnji, uvjetovanih bolestima drugih organa, koje mogu stvoriti ili pojačati (kod procesa koji već postoje) uvjete za postanak takvih bronhalnih začepljenja. Kad upoznamo pato-fiziološki mehanizam djelovanja materija koje suzuju bronhe, postaju nam jasne i sve mnogobrojne popratne smetnje - bilo koje etiologije - na perifernim dijelovima pluća. Između svih metoda pretraga, kojima se služimo u bronhologiji, na prvom je mjestu - i u dijagnostičkom i u terapeutskom smislu - bronhoskopska metoda. SI. 2. Shematski prikaz smetnji u ventilaciji pluća, uzrokovanoj djelomičnim suđenjem ili potpunim začepljenjem bronha. N a primjerima 1 i 2 rezultat takvih suđenja bit će emfizem desnog, odnosno lijevog plućnog krila - zbog otesčanog izdisanja. Na primjerima 3 i 4 rezultat začepljenosti bronha bit će atelektaza lijevoga gornjeg režnja i lingule, odnosno desnoga plućnog krila - zbog potpunog zatvaranja, pri udisanju, lijevoga gornjeg režnja i lingule na prim jeru 3 i potpune začepljenosti desnoga glavnog bronha na prim jeru 4. Jedino gledajući kroz bronhoskop vidimo izravno procese, koji su inače nepristupačni našem oku. Kao što je danas dijagnostika bolesti jednjaka i urogenitalnih organa nezamisliva bez ezofagoskopije i cistoskopije, tako je nemoguće pristupiti dijagnosticiranju bolesti bronha bez bronhoskopije. Osim dijagnostičkih prednosti izravne inspekcije bronhoskopija nam daje mogućnost, da vršimo i druge intrabronhalne zahvate, kao što su, među ostalim, probatorna ekscizija i ispiranje bronhalnog stabla u svrhu histološkog i citološkog ispitivanja materijala. Kroz endoskop možemo izvršiti i različite terapeutske intrabronhalne zahvate. Spomenut ćemo samo neke, najvažnije. Ne ćemo se upuštati u raspravljanje o značenju bronhoskopije kod ekstrakcije stranih tijela, koja su u početnom stadiju incidenti, a ne patološka stanja. Htjeli bismo najprije ukratko da se osvrnemo na endoskopiju kod inondacije (poplave bronha) i kod slučajeva aspiracije drugih 663

56 tekućih materija, jer je to uspješna, ali rjeđe opisivana terapeutska metoda endoskopije, koja danas nalazi mnogo širu primjenu4. Znamo, da je asfiksija zbog aspiracije vlastitih sekreta često terminalni stadij kod različitih internih i kirurških bolesti, koje se u svojem posljednjem stadiju manifestiraju akustičnim fenomenom smrtnih hropaca. Te asfiksije zbog aspiracije vlastitih sekreta nisu, međutim, samo posljednja faza velikoga procenta plućnih oboljenja. Asfiksija je neposredni uzrok smrti i kod mnogih povreda i operacija, koje nemaju veze s plućima i toraksom. Vidimo ih kod operacija na mozgu i kod većih zahvata na abdomenu. Mnogi slučajevi pneumonija poslije takovih operacija zapravo su atelektaze zbog inondacije bronha iza operacije. Etiološki je faktor inondacija u takvim slučajevima kolaps ili paraliza bronha, koji nastaju nakon operacije reflektorno, vjerojatnim viscero-visceralnim refleksom zbog nadražaja ili traume pleure i dijafragme za vrijeme operacije, ili zbog jake boli kod disanja poslije operacije, a kod zahvata na mozgu reflektornim lukom putem autonomnog nervnog sistema. Te pneumonije poslije operacija, koje nisu nikako rijetke, samo su opstruktivne atelektaze prije spomenute etiologije. Nakon nekoliko bronhoskopskih aspiracija, t. j. pošto je uklonjen sadržaj koji je zatvarao bronhe, bitno se mijenja fizikalni nalaz na plućima. Atelektatična mjesta nestaju, kao što mogu i ponovno nastati, u koliko ne nastavimo s endoskopskom intervencijom. Aspiracije vlastitih sekreta, a i drugih tekućih materija, osobito su česte kod male djece. Poznate su asfiksije kod novorođenčadi poslije poroda, kod kojih se u rodilištima intervenira onom - gotovo bismo mogli da je nazovemo muzejskom - napravom za izvlačenje sluzi iz nosa i usne šupljine. Sekret u nosu neće ugušiti dijete, no sekret u bronhima ugušit će ga svakako. Vjerujemo, da bi mnogi dječji život bio spašen, kad bi se za novorođenu asfiktičnu djecu mogla, bar po našim medicinskim centrima, organizirati pomoć bronhoskopskom aspiracijom sadržaja uz istodobno davanje kisika. Zato bi bila potrebna Jacksonova špatula i gumena cijev za evakuaciju sadržaja i itisuflaciju kisika. Opstrukcije bronha nisu manje opasne po život i kod veće djece; one kod djece nastaju lakše nego kod odraslih, jer su dječji bronhi uski. Ako u bronhu s promjerom od 4 mm sluznica odeblja za 1 mm, i ako to odebljanje zahvati cijelu cirkumferenciju stijenke bronha, smanjit će se promjer lumena na 2 mm. U tom će slučaju dio lumena ostati. Ako pak kod bronha s promjerom od 2 mm sluznica odeblja za 1 mm, otvora više neće biti. Zbog toga i vidimo veliku smrtnost kod djece zbog procesa koji izazivaju začepljenje bronha. Opasnost začepljenja nije manja ni danas unatoč primjeni antibiotika u velikim dozama kod pneumonija posve male djece. Naglo djelovanje antibiotika, osobito kod njihove primjene u velikim dozama, izaziva nagomilavanje upalnih elemenata, koji zatvaraju uske dječje bronhe. Poznati su slučajevi, gdje su se mali bolesnici gušili, pa i ugušili zbog takve začepljenosti bronha, premda im je opće stanje, nakon obilne primjene antibiotika i sulfamida, bilo dobro. Prognozu kod inondacija pogoršava nadalje sastav sekreta, koji vrši opstrukciju. Kohezija i adhezija sadržaja obično su posljedice već postojećih akutnih ili kroničnih upalnih promjena u traheobronhalnom stablu, ali nastaju i poslije uzimanja opijata i atropina. Inondacije bronha vidimo i kod trovanja barbituratima i drugim narkotičnim sredstvima, koja oslabljuju i gase vitalne reflekse. Kod teških formi poliomijelitisa, kod centralne, bulbarne forme tog oboljenja, nastaju isto tako inondacije bronha, jer tu bolest prati hipersekrecija gornjih dišnih 664

57 putova sa smetnjama u aktu gutanja. Sadržaj iz farinksa spušta se zbog toga u traheju i bronhe, a ne odlazi prirodnim fiziološkim putom kroz jednjak. Jedan je od faktora u postanku inondacija i nagli prodor anormalnoga sadržaja u respiratorno stablo. Taj prodor može nastati kod apscesa pluća, flegmona na vratu, torakalnih empijema, ili kao posljedica nagloga krvarenja u bronhe kod rupture koje krvne žile. Kod manjih krvarenja moguće je katkad, hitnom endobronhalnom intervencijom, evakuacijom sadržaja i endobronhalnom tamponadom, spasiti život bolesniku. Treba istaknuti, da kod takvih slučajeva ne valja kao prvu pomoć primijeniti umjetno disanje, jer ono pogoršava bolesnikovo stanje. Bronhi puni krvi ne će se isprazniti umjetnim disanjem. Tu može pomoći samo temeljita evakuacija sadržaja i intrabronhalno davanje kisika kroj endoskop. Rijedak prodor abnormalnog sadržaja u bronhalno stablo vidjeli smo kod jedne bolesnice, koja je bolovala od ehinokokusa jetre sa supfreničnim apscesom. Sadržaj iz jetre i supfrenija prodro je kroz fistulu u bronh, tako da je bolesnica iskašljavala žuč. Iz opisanih primjera razabiremo, da u pogledu postanka inondacija ne postoji identičan mehanizam, i da one nastaju udruživanjem različitih faktora. Bronhe ne poplavljuje samo vlastiti sekret. U pojedinim slučajevima vide se takve inondacije i kod aspiracije drugih tekućih materija, ako su putovi ulaska takvih m aterija u bronhalno stablo oni isti putovi, kojima se šire inondacije vlastitim sekretom. U jednom slučaju imali smo priliku da vidimo, kod dijagnostičke pasaže, pri jednoj kongenitalnoj traheoezofagealnoj fistuli novorođenčeta, kako je kontrast (barij) ušao u pluća kroz takvu fistulu i poplavio bronhalno stablo tako, da se dijete ugušilo. U drugom slučaju radilo se o odrasloj ženi, kod koje je isto tako vršena d ijagnostička pasaža jednjaka - zbog stenoze ezofagusa pri korozivnoj upali. Kratko vrijeme nakon davanja kontrasta bolesnica se ugušila. Uzrok smrti bila je poplava bronha barijem. U tom momentu nismo mogli da razaberemo tu činjenicu, pa nismo mogli ni da usmjerimo svoju terapiju. Sličan patofiziološki mehanizam aspiracije kontrasta vidjeli smo kod jedne bolesnice, kod koje su aspiraciju kontrasta izazvale disfagične tegobe u vezi s kardiospazmom. Kod rcntgenske pretrage mogli smo opaziti, da kontrast teže ide u jednjak i da inondira respiratorno stablo. Kod svakoga pokušaja gutanja sadržaj se 11 farinksu okretao na istom mjestu; pri tom se dio kontrasta prelijevao u traheju i bronhe, a u jednjak nije dospijevalo gotovo ništa. Kod prvog je slučaja mehanizam postanka inondacije jasan, jer je po srijedi bila anatomska komunikacija jednjaka s trahejom i bronhima. Kod posljednja dva slučaja mehanizam postanka inondacija je posve drugi: aspiraciju kontrasta izazvale su tu funkcionalne smetnje u aktu gutanja. Ne čini se vjerojatnim ni to, da bi manjak B kompleksa i željeza zbog nedovoljne ishrane (Plummer-Vinsonov sindrom), kod kojega su akt gutanja i ishrana poremećeni zbog spazama jednjaka, ili eventualna histerična reakcija (pokušaj suicida kod opisane bolesnice s korozivnom stenozom), igrali znatnu ulogu u tim funkcionalnim smetnjama. Za takve poplave bronha stranim tijelim a, u našim slučajevima barijem, nismo mogli, u literaturi, koja nam je bila pristupačna, naći opise simptoma navedenih kod posljednjih dviju bolesnica. Držimo ipak, da u simptomatologiji te kliničke 665

58 slike nema ništa novo, jer su opća intoksikacija i kaheksija s centralnim umorom i ispadanjem vitalnih refleksa faktori koji uvjetuju opisane promjene4. Uz spomenute terapeutske primjene endoskopije kod aspiracija vlastitih sekreta i drugih opisanih tekućih m aterija bronhoskopija ima svoje terapeutske indikacije i kod drugih promjena na plućima. U najčešće bolesti, kod kojih bronhoskopska terapija pokazuje dobre rezultate, ubrajamo plućne apscese. Lokalno liječenje apscesa uklanjanjem sadržaja i primjenom antibiotika preporučuju mnogi autori. Postoje zapravo dva načina primjene antibiotika na mjesto apscesa, i to prvo, izravno kroz endoskop, pod kontrolom oka, u oboljeli režanj ili segment, i drugo, kateterom, bez endoskopske kontrole. Prvi je način mnogo bolji i točniji, jer se antibiotici dodaju u točno određenoj poziciji; kod drugog se načina radi više na slijepo. I kod jedne i kod druge metode preporuča se, uglavnom, da se u bronhe instilira jedinica penicilina ili razmjerna doza drugih antibiotika ili sulfamida, već prema bakterijskoj flori. SI. 3. Karcinom na peteljci, u desnom glavnom bronhu (ekstrahirankroz endoskop). Pri liječenju plućnih supuracija ne treba se držati neke određene sheme, kako se to općenito preporučuje. Mislimo, na osnovu vlastitog iskustva, da je najbolji onaj način liječenja i onaj broj endoskopija, kojima se objektivno poboljšava zdravlje bolesnika, a da mu u isto vrijeme samim zahvatom ne štetimo više nego što mu koristimo aspiracijom sadržaja i ubacivanjem antibiotika; taj postupak možemo bronhoskopski i klinički kontrolirati. Treba istaknuti, da je kod takva načina liječenja bronhoskopska evakuacija sadržaja gotovo isto toliko važna koliko i sama primjena antibiotika, jer je uspostavljanje funkcije trepetljikavog epitela sluznice bronha, izvlačenjem sadržaja, koji je katkad veoma gust i obilan, uvjet za dalje izlučivanje sekreta. I kod bronhijektazija se preporuča endobronhalna primjena antibiotika po istom postupku, naročito prije operacije. Kod inoperabilnih slučajeva možemo 666

59 takvom terapijom u znatnoj mjeri olakšati teško stanje tih bolesnika. Razumije se, da uspjeh endoskopske terapije antibioticima kod plućnih supuracija ovisi o veličini i lokalizaciji procesa, o mogućnostima pristupa instrumentom na mjesto apscesa kao i o iskustvu bronhoskopičara. Ako se između instrumenta i apscesa nađe suženi bronh s upaljenom sluznicom i sadržajem, moramo nastojati da u prvome redu uspostavimo drenažu bronha adrenalinskim tamponima ili drugim metodama dilatacije; tek onda možemo da pristupimo ubacivanju antibiotika. Razumljivo je, da će kod nepristupačnog zatvorenog procesa i uspjeh takve terapije biti malen ili nikakav. Terapeutska primjena endoskopije daje nam katkad dobre rezultate kod benignih tumora, a u posve rijetkim slučajevima i kod malignih, ako su u najranijem stadiju razvoja5. To su idealni slučajevi rane dijagnoze karcinoma, kad su lokalizirani u glavnim bronhima ili u vidljivim dijelovima lobarnih ili segmentnih SI. 4. Bronhoskopski izgled, ekstrahitano ga tumora prikazanog na slici br. 3. bronha (si. 3 i 4). Za razliku od karcinoma, gdje smo i kod malo većih tumora zbog infiltrativnoga rasta - s endobronhalnom ekstirpacijom nemoćni, kod velikih benignih tumora možemo postići najveći mogući terapeutski uspjeh, i to bilo hvatalicom, bilo endobronhalnim elektro-kirurškim putom, bilo kombinacijom jednog i drugog (si. 5, 6 i 7). Kod većih malignih tumora bronhoskopija ne daje gotovo nikakve terapcutske mogućnosti, ali zato pruža dijagnostičke mogućnosti. Već je poznati torakalni kirurg Churchill9 naveo ove dominantne prednosti bronhoskopije u dijagnostici karcinoma bronha: 1) bronhoskopija omogućuje histološku identifikaciju tumora; 2) ona pokazuje stanje glasnica i rime glotidis (kod velikih tumora u gornjem plućnom režnju postoji mogućnost paralize rekurensa osobito lijevo,»super sukus tumori«); 3) bronhoskopija daje kirurgu orijentaciju za podvezivanje bronha, jer tumori u blizini karine to onemogućuju, pa su prema tome inoperabilni ; 4) ona otkriva izgled same karine, njezina proširenja i deformacije, kao i smetnje u fiziološkim pokretima bronha kod metastaza u medijastinumu. 667

60 Endobronhalnu terapiju iskušali su različiti autori i kod astme, ali su rezultati nepouzdani. Preporučuje se endobronhalna primjena 2% pantokaina ili privina, u nekoliko navrata, kroz endoskop. Neki autori primjenjuju bronhoskopiju SI. 5. Fibrom desnog glavnog bronha (ekstrahiran kroz endoskop) SI. 6. i 7. Bronhografije ekstrahiranoga tumora, prikazanog na slici br. 5, prije ekstrakcije tumora i poslije te ekstrakcije kao jedino spasonosno sredstvo za održavanje ventilacije kod najtežih napadaja gušenja. Bronhoskopija se danas primjenjuje osobito kao dijagnostičko sredstvo kod astme. Endoskopska slika astme pokazuje, da astmu karakterizira ne samo 668

61 spazam bronha, nego osobito jaka hipersekrecija i infiltracija sluznice kod napadaja. Tom eksudativnom i infiltrativnom komponentom izaziva se bronhostenoza koliko i samim bronhospazmom. Kako je bronhostenoza uzrok većini kasnijih plućnih komplikacija kod astme, u liječenju astmatičnih kriza uz borbu protiv bronhospazma isto je tako važno spriječavati sekreciju. Na čitavoj sluznici respiratornih putova hipersekrecija osobito pogoduje infekciji, jer mijenja ph reakciju na sluznici. Treba spomenuti, da se u svrhu prekidanja astmatičnih kriza u većini slučajeva daje adrenalin i srodni preparati, koji stimuliraju simpatikus i koji djeluju protiv bronhospazma, ali ne smanjuju sekreciju. SI. 8. Karcinom pločastoga tipa. Razmaz sekreta iz bronha Važnost endoskopije kod astme je i u tome, što je bronhoskopija katkad pronašla kod astmatičara kakvo strano tijelo ili bronholit kao uzrok smetnji i napadaja, koji su nestali pošto je uklonjeno strano tijelo ili bronholit. Imali smo priliku da uklonimo latentno strano tijelo, koje je bilo uzrok dugogodišnjih astmatičnih napadaja, a koje je ležalo u bronhu, prema približnim podacima iz gotovo 30 godina. Naredna je metoda pretrage, kojom se služimo u bronhologiji, citološka dijagnostika. Ona u mnogočemu nadopunjuje bronhoskopsku pretragu, i to u slučajevima, gdje indirektno, bronhoskopski ili rentgenografski, naslućujemo promjene u plućima u smislu maligne neoplazme. Citodijagnostika pokazuje najbolje rezultate kod malenih, perifernih tumora, koji su nepristupačni za endoskopsku dijagnostiku; 669

62 do njih ne možemo doprijeti hvatalicom, ali ih zato možemo isprati kroz endoskop. M aterijal za citološki pregled možemo dobiti i uz pomoć posebno građenih kireta (si. 8). Citološko ispitivanje daje kod većih tumora u većem procentu negativan rezultat. To je naoko apsurdno, ali je razumljivo, jer su veći tumori odijeljeni od izvodnog bronha piogenom membranom, u kojoj - zbog fermentativnog djelovanja raspadnutih leukocita propadaju stanice tumora. Ta piogena membrana nastaje na periferiji tumora zbog toga što vaskularizacija tumorozne mase ne može dovoljno brzo da prati nagli, ekspanzivni rast periferije karcinoma, koja zbog toga nekrotizira. Razumljivo je, dakle, da bronhoskopsku inspekciju u dijagnostici malignih tumora bronha uspješno nadopunjujemo ispiranjem bronha u slučajevima gdje ne vidimo, ali naslućujemo proces. Funkcija laringologa i bronhologa u citološkoj dijagnostici ne odnosi se na čitanje preparata, već na uzimanje materijala. U dijagnostici karcinoma sputum nije tako pouzdan kao materijal uzet izravno iz bronha, a punkcija pluća danas se sve više napušta. Internisti se još služe njome, uglavnom zato što ne bronhoskopiraju. Sadržaj za citološku pretragu treba uzeti izravno iz bronha (iz onoga, na kojemu naslućujemo maligni proces), i to već spomenutim ispiranjem bronha ili kiretom. Citološka dijagnostika stvar je citologa. Ona nije laka, pa zahtijeva veliko iskustvo i poznavanje te materije. Vodeća je metoda pretrage u bronhologiji i rentgenska dijagnostika (s kontrastima), bronhografija (osobito u dijagnostici tumora). Bronhografija daje dobre rezultate kod svih procesa koji izazivaju suženje bronha. Kod većih tumora ona je pozitivna gotovo u 100% slučajeva, no kod posve malih tumora u velikim bronhima ona je u velikom postotku negativna. Bronhografiju treba vršiti odmah nakon bronhoskopije, t. j. treba je nadovezati na bronhoskopiju i ispiranje bronha, kako bi sve metode pretrage, osobito kod tumora u bronhalnom stablu, bile koncentrirane u isto vrijeme, po mogućnosti i u istoj prostoriji. Iskustvo pokazuje, da se bronhi mogu bolje anestezirati kroz bronhoskop, osobito kod onih bolesnika, kod kojih - zbog jakih, eksplozivnih refleksa - ne možemo postići dobru anesteziju drugim metodama. Kod tako pripremljenih bolesnika rad je lakši: refleksi su slabiji, pa su i slike bolje. Osim toga ušteđujemo tim postupkom bolesniku novu anesteziju i nov zahvat. Područje bronhologije danas je široko. Ono graniči, kako se razabire iz ovog prikaza, s mnogim drugim medicinskim disciplinama. U ovom prikazu pokušali smo dati samo kratak pregled nekih važnijih poglavlja iz te struke. Bronhologija kod nas još nije koncentrirana u posebnim zavodima, kako je to već provedeno u Americi, pa i u nekim evropskim zemljama; dijagnostika bolesti bronha vrši se kod nas uglavnom u okviru laringoloških klinika. Bilo bi svakako korisno, kad bismo bar u našim većim medicinskim centrima mogli osnovati bronho-ezofagološke centre, gdje bi se ta dijagnostika ispravnije vodila, u skladu s današnjim zahtjevima medicine, a u prvom redu na korist naših bolesnika. LITERATURA 1. Sottlas, N.: Bronohologie, Masson, Paris, Jackson, Ch.: Journal o f the Am. College of Chest Phys., 2 :4 7, Jackson i Jackson: Broncho-oesophagology, Saunders, Philadelphia, Ročić, B.: V oj. San. Pregled, 7 :2 1 6, Ročić, B.: V oj. San. Pregled, 5-6 :2 2 1, Clerf, H.: Annals of Otology, 55:646,

63 SUMMARY On Endobronchial Diagnosis and Therapy B. Ročić Bronchology has only recently developed into an independent medical discipline, very often requiring, especially in the diagnosis of bronchial tumors, the teamwork of a group of various specialists concerned with endoscopy, roentgenology, cytology and histopathology. The knowledge of the pathophysiology of bronchial obstruction is the clue to the explanation of the majority of pathologic lung changes. Pulmonary emphysema and atelectasis are due to the obstruction of the bronchi and can only be explained by some physical laws. Almost all the changes in the bronchi can be considered aetiological factors in the occurrence of bronchial obstruction. Bronchoscopy is regarded as the leading diagnostic and therapeutical method in bronchology. The diagnostic and therapeutical application of endoscopy has proved equaly successful in the inondation of the bronchi, in the treatment of pulmonal suppurations, in the diagnosis of tumors, and in allergic bronchial changes. In the cases of the inondation of the bronchi, the bronchoscopic discharge of the purulent matter is the only method for keeping free respiratory passages. By means of endoscopy, cytologic diagnosis of bronchial disturbances and early diagnosis of bronchial tumors have become possible. Nowadays, endoscopic, histologic and cytologic examinations are regularly included into the diagnostic procedure of any bronchial disturbances. It is suggested that all bronchial examinations, including bronchography, should be carried out at the same time and, if possible, in the same room. Department of Otorinolaryngology, G eneral Hospital, Zajčeva id. 19, Zagreb

64 Č E O N I F O T O F O R Čeoni fotofor je vrlo praktičan rasvjetni uređaj, konstruiran specijalno za nošenje na glavi tako, da ruke ostaju slobodne za rad. Ne zauzima mnogo mjesta, a svojom neznatnom težinom ne izaziva osjećaj nelagodnosti i pri dugom nošenju na glavi. Sastoji se od trake za stezanje, rasvjetnog uređaja sa žaruljicom i dvožilnog kabela za priključak fotoforo na džepnu plosnatu bateriju 4,5 V. Širina snopa svijetla može se regulirati uzdužnim pomicanjem nosača optičkog rasvjetnog sistema.

65 Lij. vjes., 8 1:6 7 3, Prikaz bolesnika MEGACOLON CONGENITUM DR. ŠIME ČIČIN-ŠAMN I DR. SIGISMUND LJUBIBRATIĆ Iz Zavoda za radiologiju Medicinskog fakulteta u Zagrebu Oboljenje, koje kanimo prikazati bilo je pobliže poznato kada je H irschsp ru n g godine objavio^ zapažanja o sporosti evakuacije stolice kod novorođenčadi. On je smatrao, da se radi o usporenoj evakuaciji stolice zbog dilatacije i hipertrofije kolona kongenitalne naravi, za razliku od t. zv. idiopatskog ili atoničnog kolona. Smatrao je, da rektum i anus kod toga nisu suženi i da to- nije ishodište same bolesti. Oboljenje, koje uglavnom zahvaća sigmu, može zauzeti i oralnije partije kolona, pa i distaine odsječke ileuma. Već od prvih dana života, a napose u djetinjoj dobi, javlja se jaka nadutost trbuha i uporna opstipacija. Spontane evakuacije stolice nisu moguće. Laksativi ne dovode do potpunog ispražnjenja debelog crijeva, već jedino opetovane klizme. Zbog toga se javljaju slike ileusa.3 povraćanjem i gubitkom težine. Ulceracije, što se stvaraju na sluznici debelog crijeva mogu dovesti do daljih komplikacija, pa i do perforacije u slobodnu trbušnu šupljinu. Kliničku sliku kongenitalnog megakolona mogli bismo podijeliti na ova stanja: 1. Kronična opstipacija sa znacima intoksikacije zbog koprostaze. 2. Intestinalna okluzija (ileus) zbog volvulusa i opturacije lumena. 3. Ulceracije sluznice s perforacijom i znacima penitonitisa. Atonični ili idiopatski kolon, koji treba razlikovati od kongenitalnog megakolona dovodi do dilatacije rektuma s koprostazom, kojoj se kasnije u toku bolesti pridružuje konsekutivna dilataoija sigme. Sekundarni megakolon nastaje zbog zapreka evakuacije stolice izazvanih procesima same stijenke.crijeva ili njegove bliže okoline, što s vremenom dovodi do proširenja lumena debelog crijeva iznad mjesta zapreke. To oboljenje ima i svoju naročitu rentgenološku sliku, koja se može pomnom pretragom razlikovati od slike drugih forma megakolona. R E N T G E N O L O ŠK A SL IK A K O N G E N IT A L N O G M E G A K O L O N A Kao i kod svakog pregleda debelog crijeva treba i ovdje prethodno izvršiti pregled ili snimanje bolesnika u stojećem stavu. Već dijaskopski, a pogotovo na snimci mogu se naći znatno proširene vijuge crijeva, ispunjene zrakom, koje je lako uočiti zbog širine lumena i debljine njihove stijenke. U slučaju ileusa, bilo zbog opturacije lumena ili zbog volvulusa, nalazimo u maloj zdjelici nivoe tekućine, pretežno u lijevom hipogastriju ili mezogastriju.u tim se prilikama može primijeniti 673

66 kontrastna klizma s rijetkom suspenzijom barija, da bi se otkrilo mjesto i narav okluzije lumena, koja je prema Schinzu2 slična»spirali«ili»vadičepu«. Primjenjujući barijevu klizmu kod sumnje na kongenitalni megakolon, treba izbjegavati punjenje kolona pod jačim tlakom, da ne bi došlo do perforacije na mjestima nekrotičnih odsječaka stijenke. Rentgenološka slika prikazuje dilataciju kolona iznad granice rektum-sigma, pri čemu je rektum normalnog kalibra, a mjesto prelaza suženo. Suženje se najbolje viidi u polukosim projekcijama ili u profilnoj i obično* leži u visini I. ili II. sakralnog segmenta. D ilatacija iznad prelaza rektuma u sigmu može zahvatiti ili samo pojedine dijelove ili čitavi kolon, koji tada ispunjava gotovo cijeli abdomen. Jače izraženu dilataciju kolona nalazimo obično u djetinjoj dobi, a vidjeli smo je i kod dojenčadi svega nekoliko nedjelja iza poroda. N a mjestu suženja debelog crijeva (granica rektum-sigma) vidi se manje ili više široki cirkularni defekt, sličan prstenu, a ponekad pregibu. Budući da su mnogi autori pronašli kod tog oboljenja i anomalije na uropoetskom traktu u formi atonije ili hiperdistenzije mokraćnog mjehura s dilatacijom uretera, korisno je izvršiti pregled cijelog mokraćnog trakta intravenoznom pijelografijom. Mi kod svojih slučajeva nismo utvrdili dilataciju jednjaka, o kojoj su pisali Päss l er3 i T önnis4. Peroralna je primjena kontrasta u svrhu pasaže kontraindicirana, jer može izazvati još jaču okluziju, a osim toga kontrastna se kaša vrlo teško odstranjuje iz kolona. O etiološkim faktorima za nastanak te bolesti postojala su mnoga različita mišljenja. Tako su neki anatomi smatrali da je uzrok bolesti jače razvijeni mus kularni prsten (s fine ter tercius - Houstonov prsten). Kasnije su zapažanja brojnih autora, napose u vezi s razvojem abdominalne kirurgije pokazala, da se radi o aplaziji ganglijskih stanica, pleksusa Auerbach! i Meixneri na granici rektuma i sigme upravo na mjestu gdje se razvija stenoza lumena H awkins9 je godine došao do zaključka, da je megakolon kongenitum bolest, koja se razvija zbog nesposobnosti pojedinih dijelova kolona da tjeraju svoj sadržaj bez neke zapreke u lumenu samoga crijeva. Prema njemu oboljenje je uslovljeno neuro-muskularnim defektom. Degenerativne promjene u području pleksus Auerbachi i M eixneri opisali su A m oriu m i C orrea godine. A lvarezn smatra da se radi o izostanku funkcije ganglijskih stanica intestinalnog pleksusa, a ne o nedostatku samih tih ganglijskih stanica. K asnija su istraživanja na osnovu histoloških i patološko-anatomskih preparata pokazala, da se radi o aganglionarnoj zoni kolona, a na granici te zone i dijelova kolona koji sadrže normalne ganglijske stanice, d a postoji zona izrazito reduciranih ganglijskih stanica12, koju nazivaju»prelaznom zonom«. Prema tim autorima aganglionarna se zona nalazi u 90% slučajeva na granici rektum-sigma, ili u gornjem dijelu rektuma, dok je svega u 7% slučajeva ona znatno oralnije, pa što više i do- cekuma. Ganglijske se stanice po njihovom mišljenju razvijaju neovisno od parasimpatikusa. Ponajprije se one javljaju u gornjim partijam a gastrointestinalnog trakta, a kasnije se razvijaju distalno sve do* završetka debelog crijeva. Embrionalnom poremetnjom u razvoju može se desiti, da se one ne razviju u distalnom odsječku t. j. u rektumu ili na granici rektum-sigma. W h iteh on se i K ern oh a n Vi nalaze degenerativne promjene ganglijskih stanica s rijetkim nervnim ograncima mienteričkog pleksusa zbog dilatacije kolona. Tako je prema njihovim nalazima rektum sadržavao* znatno više ganglij*skih stanica nego ostali dijelovi debelog crijeva. 674

67 ls hikaw a 14 drži, da je za postanak kongenitalnog megakolona važna poremetnja funkcije parasimpatikusa, pa je i eksperimentalno na psima utvrdio da nakon odstranjenja parasimpatikusa dolazi do pojave megakolpna, Ä dam son i A ird15 došli su do sličnih zaključaka svojim pokusima na mačkama. Ta se manjkava funkcija parasimpatikusa očituje oslabljenom peristaltikom pri čemu prevladava inhibitorni efekt simpatikusa. Liječenje je bolesti uglavnom kirurško. Ono se sastoji u ovim zahvatim a: Resekcija aganglionarnog dijela na mjestu suženja uz termino-terminalnu anastomozu. Zato je veoma važno rentgenološki utvrditi opseg tog područja. Kad opće stanje bolesnika, napose kod novorođenčadi ne dopušta taj način operacije vrši se transverzostomija. Neki predlažu resekciju simpatikusa, da hi se ta to uspostavila ravnoteža u inervaciji crijeva. P R IK A Z B O L E SN IK A G j. 2., star 3 godine. U dojenačkoj dobi stalno tvrd a stolica, a posljednjih nekoliko dana uopće nema stolice i stalno povraća. Zbog povraćanja i opstipacije primljen na kliniku. K od primitka utvrđen je veliki, mekani, jako meteoristični abdomen. Postoji leukocitoza i otitis media desno. Pri dijaskopiji abdomena vide se nivoi tekućine u kolonu i sigml Irigoskopski 6e vidi nor- Sl. 1. maino široki rektum. Granica rekto-sigmoida sužena, a sigma iznad toga izrazito proširena. Nalaz govori za prirođeni megakolon (SI. 1). Pri operaciji nađeno je široko i hipertrofirano debelo crijevo. U maloj zdjelici uz sam nabor peritoneuma u plilki rekto-vezikaliis, pipa se odebljanje stijenke rekto-sigmoida. N a tom se mjestu prereze nabor peritoneuma i uzdužno se presječe seroza i muskularis crijeva. 675

68 SI. 2. SI. 3. SI. 4. SI. 5.

69 K. D., star 2 godine. O d rođenja opstipacija. Posljednjih 14 dana stalno opstipiran. K od primitka dijete im a veliki abdomen. U sorprapubičkoj regiji pipa se rezistencija, okrugla, tvrd a i na podlozi nepomična. Pri kigoskopiji vid i se norm alno široki rektum. N a granici rekto-sigmoida lumen je uži, a iznad toga sax debelo crijevo, a napose sigma jako dilatirani. (SI. 2). U sigmi fekalne mase. Nalaz govori za prirođeni megakolon. N a konzervativno liječenje dijete dobiva spontane stolice, te se s uputama o ishrani i njezi otpušta kući. B. B., star 2 godine. V eć drugi mjesec nakon poroda dijete nije imalo redovite stolice. One su u posljednja 2 mjeseca jako tvrde s pauzama od dana. Zbog toga se dijete prima na kliniku. K rv n a je slika norm alna. Album en u mokraći lagano opalescira. U stolici askaris lumbrikoides, trihuris trihiijura i lam blija intestinalis. Među ostalim pretragama izvršena.je i irigoskopija, pa je pronađen škoki rektum do granice II. sakralnog segmenta. N a tom je mjestu lumen uži, sličan Houstonovom sfinkeru. N abori sluznice sigme, koja je iznad toga jako proširena pokazuju izrazitu hipertrofiju. O stali dijelovi kolona također siu šiiroki (SI. 3). Nalaz govori za kongeniitalni megakolon. K od operacije je nađeno enocmno proširenje debelog crijeva, dok je rektum normalnog kalibra. Sigma se prem a rektumu lijevkasto sužuje. D io debelog crijeva na granici rektuma i sigme se resecira, p a se izvrši termino-terminalna kolostomija. 5 mjeseci nakon operacije kontrolna irigoskopija pokazuje još uvijek široki kolom. D ijete, međutim, ima spontane i redovite stolice. Z. Z., star 6 godina. Posljednje 2 godine dijete ima naduveni trbuh (SI. 4) s povremenim proljevom i opsitipacijama 4-5 dana. N a kliniku je upućeno zbog velikog trbuha a s dijagnozom tuberkulozni peritonitis. U tvrđena je jak a psihička retardacija, osteoporoza skeleta, a u abdomenu kalcifikacija abdominalnih žlijezda. Tuiberkulimske su probe negativne. Pri pasaži crijeva i pri irigoskopiji utvrđena je na granici sigme i rektuma duža zona suženja. Sigma i dijelovi kolona oralno od tog suženja izrazito su prošireni, gotovo poput muške nadlaktice. Rentgenološki nalaz govori za kongenitalni megakolon (SI. 5). D ISK U SIJA Oboljenje s kliničkom i rentgenološkom slikom kongenitalnog megakolona. treba razlikovati od stečenih forma proširenog debelog crijeva. Rentgenološka slika te bolesti tako je karakteristična s obzirom na suženu aganglionarnu zonu između rektuma i sigme uz oralno proširene dijelove debelog crijeva, da se kod pojave općeg proširenja debelog crijeva, a bez prikazane ii sigurno utvrđene takve zone ne može govoriti o M. Hirschsprung. Slažući se s većinom autora, a.na osnovu v lastitog m aterijala smatramo, da se zaista radi o nedostatku ili izrazitoj redukciji ganglij skih stanica i to najčešće na prelazu sigme u rektum, što se rentgenološki ponajčešće vidi u visini I. sakralnog segmenta. Nikad nismo vidjeli da bi takve promjene bile nasljedne. Z A K JU Č A K Opisana su 4 slučaja megakolon kongenitum s tipičnim rcntgenološkim nalazima suženja prelazne zore rektuma u sigmu na kraćem ili dužem otsječku uz oralnu dilataciju sigme i većih područja debelog crijeva. LIT ERAT URA 1. Adamson, W. A. D. i A ir cl I.: Brit. J. Surg., 2 0 :2 2 0, A lvarez, W. C.: An Introduction to G astro-entetology, Paul B. Hoeber Inc., N ew Y ork, Amorium, M. i Correa, N.: Am. Fac. de med. de San Paulo: 8 :1 0 1, Bodian, M.: Mschr. K inderheilkunde, 103, 13 5, Bodian, M., Stephens, B. D. i W a rd B. C.: Lancet, 2 1 :6, Hawkins, H. P.: Brit. M. J., 2 :4 7 7, Hirschsprung, M.: Jahrb. fü r K inder., 2 7 :1, Hurst, A. F.: G uy s Hosp. Rep., 8 4 :3 1 7, Ishikawa, N.: M itt. a. d. Ann. Surg., 9 2 :7 1 0, W hitehouse, N. i Kernohan, W.: Arch. Int. M ed., 8 2 :7 5,

70 SUMMARY Megacolon Congenitum. Report of Four Cases S. Citin-Sain and S. Ljubibratić Four cases of megacolon congenitum are presented. In all typical radiologic signs of the narrowing of the border line between pelvic colon and rectum with oral dilatation of the colon are found. Theoretical and experimental considerations as well as physiologic and anatomic studies which favour the hypothesis that congenital megacolon is caused by changes within the myenteric plexus, are discussed. Department of Radiology, Medical Faculty, Zagreb Za lakše podnošenje stroge dijete u toku liječenja gojaznosti A L G I N A L PROIZVODI»JUGODSJETETIKA«ZAGREB

71 Lij. vjes., ß l:6 7 9, SLUČAJ WPW SINDROMA KOD VRHUNSKOG ŠPORTAŠA DR. RADOVAN MEDVED Iz O dsjeka za športsku medicinu Zavoda za fizički odgoj u Zagrebu Wolf, Parkinson i W hite1 opisali su godine posebni oblik elektrokardiograma sa skraćenim PQ intervalom i produženim QRS kompleksom koji je nalikovao slici bloka grane, ali se od nje ipak razlikovao, naročito u prognostičkom smislu. Od tada opisano je u literaturi više stotina slučajeva tog sindroma, koji je karakteriziran ovim elektrokardiografskim osobitostima2 3: 1. Skraćenje PQ1intervala ispod 0,1 2" uz normalni izgled P vala. 2. Proširenje QRS kompleksa preko 0,10" s eventualnim zadebljanjem na uzlaznom kraku. 3. ST interval i T val obično su diskordantni prema R valu. Osobe sa W PW sindromom osim toga naginju na paroksizmalne tahikardije (najčešće supraventrikularnog tipa), što ukazuje i na lošiju prognozu. Etiologija nije još do danas definitivno razjašnjena, ali su najvjerojatnije ove dvije etiološke varijante3: 1. WPW sindrom je izraz kongenitalne anomalije u smislu jednog akcesornog spoja - mjesta sprovodne muskulature, najvjerojatnije u stražnjoj ventrikularnoj stijenci. Taj spoj dovodi preuranjeno impuls u jedan dio srčanog mišića, dok drugi dio bude podražen normalnim putem Za kongenitalnu etiologiju govore oni slučajevi gdje se sindrom može pratiti od rođenja kao i učestala pojava u jednoj obitelji. 2. Druga etiološka varijanta dovodi u vezu WPW sindrom s preboljenim miokarditisom. Ta je varijanta potvrđena anatomsko-patološki kod slučajeva WPW sindroma koji su u napadu paroksizmalne tahikardije umrli, a kod kojih su nađeni znaci preboljelog miokarditisa, dok akcesorni spoj s prctkljetkom nije nađen. Misli se da W PW sindrom može nastati i kao posljedica preboljelog infarkta i s time u vezi lokaliziranog oštećenja miokarda. Prema najnovijim naziranjima izgleda da WPW sindrom može biti uzrokovan impulsima koji polaze iz nadraženog mjesta u ventrikulu i to upravo iz bazalnog dijela septuma. U praksi je katkad svrstavanje pojedinog slučaja u jednu od tih grupa (prirođene i stečene) veoma teško. Stoga treba obratiti punu pažnju detaljnoj anamnezi i opsežnoj kliničkoj pretrazi koja treba da obuhvati i ostale članove obitelji. Zanimljivo je, da u nizu članaka o W PW sindromu koje nalazimo u literaturi, nalazimo i članke koji taj sindrom opisuju kod športaša34 5. Tako je H erzunp godine opisao WPW sindrom kod 20-godišnjeg studenta športaša, koji je sistematski trenirao. M elle ro w itz* navodi slučaj njemačkog prvaka na koturaljka- 679

72 ma (na 500, 1500, 5000 i m) koji je unatoč WPW sindroma pokazivao odličnu kondiciju kardiovaskularnog sistema bez ikakvih poteškoća. Von Beadorf3 opisuje sličan slučaj vrhunske atletičarke, s prirođenim WPW sindromom, bez pojava paroksizmalne tahikardije s posve urednim funkcionalnim srčanim probama. Bachmann1 opisuje dalja dva slučaja od kojih se prvi za razliku od do sada opisanih manifestira time što je praćen napadima paroksizmalne tahikardije, subjektivnim poteškoćma, te zbog toga i prekida aktivnu športsku djelatnost (boks). Drugi slučaj je djevojčica, s najvjerojatnije prirođenim W PW sindromom, uz normalne funkcionalne probe i pomanjkanje bilo kakvih smetnji pri treningu plivanja. N AS BOLESN IK Franjo Š., 39 godišnji varioc, aktivno se bavi atletikom, trčanjem na duge pruge od godine Unatoč toga što započinje s redovitim sportskim treningom relativno kasno (u 28. godini) on postiže odlične rezultate u maratonu, osvaja prvenstvo Jugoslavije, Balkana i t. d. SI. 1. Elektrokardiogram maratonskog trkača F. S. snimljen 2 1. XII godine. U standardnim odvodim a (lijevo) kao i u prekordijalnim (desno) nema patoloških promjena (nalaz negativnog T 111. vala čest kod športaša) Prvi put dolazi na pregled u naš Zavod godine kada rezultati njegova pregleda daju normalne nalaze, a i elektrokardiogram je u normalnim granicama (si. 1). Prilikom idućeg sistematskog pregleda u godini neobično nas je začudio elektrokardiogram koji je pokazivao tipičan W PW sindrom (si. 2) : PQ interval iznosio je 0,08 sek., QRS kompleks bio je proširen na 0,14 sek., dok su STspojnica i T-val pokazivali inverziju (II. i III. odvod) u odnosu na R te je time slika podsjećala na blok lijeve grane. Ostali nalazi od važnosti bili su: volumen srca (ležeći) 980 ccm, maksimalni potrošak kisika na pokretnom sagu 4,2 1. na min., 680

73 maksimalno opterećenje na biciklergometru 250 W atta uz potrošak kisika od 3,8 1 min. Puls kisika iznosio je 22. Elektrokardiogram snimljen za vrijeme trčanja na pokretnom sagu (snimljeno posebnom tehnikom transtorakalnim odvodom), pokazivao je pojedinačne ekstrasistole. Prema svemu funkcionalna sposobnost našeg ispitanika bila je voma dobra, što je i odgovaralo njegovim rezultatima na stazi. Smetnji nije imao kao niti napada paroksizmalne tahikardije. Upotpunjujući nakon ovog nalaza njegovu anamnezu, nismo mogli naći podatke za eventualno preboljeli miokarditis, ali smo zato doznali od njegovog trenera, da je F. Š. godine t. j. između naša dva navedena pregleda doživio prilikom maratonske trke jedan fizički slom s kolapsom i gubitkom svijesti. Tom je prilikom i bio liječen u jednoj bolnici u Istambulu. Tamo nažalost nisu načinili nikakve pretrage, pa niti elektrokardiogram. Doveli smo u vezu taj incident s pojavom WPW sindroma, te smo s obzirom na isprva normalni nalaz (1954. godine), a kasnije WPW sindrom (1956.) smatrali da je taj stečen, uzrokovan možda nekim skrivenim infektom, koji je uzrokovao promjene u miokardu što su s jedne strane dovele do WPW sindroma, a s druge strane do funkcionalne insuficijencijc koja je postala mani- SI. 2. Isti slučaj kao na si. 1 snimljen 17. V god. U standardnim derivacijam a prije opterećenja (lijeva strana) kao i nakon opterećenja (desna strana) vidi se slika Wolf-Parkinson-W hiteovog sindroma festna na maratonskoj trci u Istambulu. Zbog tog našeg mišljenja privremeno smo zabranili bolesniku sportsku aktivnost i ostavili ga pod našom kontrolom. U toku elektrokardiografske kontrole bili smo na idućem pregledu ( godine) opet iznenađeni. Nalaz je bio normalan kao i kod prvog pregleda, a u nizu daljih kontrola vidjeli smo da se normalni Ekg nalaz u nepravilnim razmacima mijenja s WPW sindromom. Na temelju tog nalaza i mišljenja jedne vanjske klinike7 pod čijom se kontrolom bolesnik također nalazi, mi smo mu ponovo dozvolili trening i takmičenje na kojima je on uspješno i bez smetnji i incidenta nastupao sve do danas. 681

74 D ISK U SIJA Iz našeg kao i iz slučajeva navedenih u literaturi3 4 5 vidi se, da se WPW sindrom javlja i kod zdravih, funkcionalno sposobnih, športaša. U većini se slučajeva radi o t. zv. prirođenom "WPW sindromu. Ta ćć nam konstatacija biti od koristi kada prosuđujemo zdravstveno stanje i radnu sposobnost ljudi s tim sindromom. No kod toga se postavljaju dva pitanja: kako utiče WPW sindrom na hemodinamiku srčanog rada i što treba savjetovati športašima, kod kojih se on otkrije? N ajvjerojatniji etiološki faktor kod W PW sindroma jest, kako smo rekli, postojanje direktne veze izrheđu pretklijetke i desne klijetke, koja uvjetuje njenu raniju aktivaciju (za cca 0,05 sek.), te time u vezi tipični izgled elektrokardiogra.- ma. Ne radi se, dakle, kao kod bloka, o zaostajanju podražaja jedne klijetke Već, naprotiv, o njenoj ranijoj aktivaciji. Da li ta asinhrona kontrakcija klijetki imade utjecaj na hemodinamske odnose, rad i sposobnost srca? Mora se svakako računati s mogućnosti eventualnog zastoja u desnoj pretklijetki zbog preuranjene kontrakcije desne klijetke, te time nedovoljnog pražnjenja pretklijetke. Praktički su, međutim, te mogućnosti poremećaja hemodinamike u mirovanju beznačajne4. Za vrijeme opterećenja dolazi zbog ubrzanog sinus ritma do skraćenja PQ intervala, te s time u vezi smanjenja vremenske razlike početka kontrakcije desne i lijeve klijetke. Drugim riječima, poremećaj hemodinamike u mirovanju smanjuje se pri opterećenju upgredo s ubrzanjem sinus ritma. Dobri rezultati ispitivanja funkcionalne spósobnosti našeg bolesnika govore u prilog mišljenju da poremećaj hemodinamike uvjetovan WPW sindromom ne može biti većeg stupnja i da ne utječe na minutni volumen srca. Može li se športašu s W PW sindromom dopustiti športska aktivnost? To pitanje imade nesumnjivo praktičnu važnost, jer se prema H olzm annu 5 može ta pojava očekivati u odnosu L:600. S tim se odnosom ipak ne bi složili, jer smo na našim ispitanicima (preko 3000 snimljenih športaša) našli samo 1 slučaj WPW sindroma. Pri konzultaciji športaša priključili bi se mišljenju M etter o w itz a x koji kaže:»unatoč dobrim funkcionalnim sposobnostima W PW-srca treba pri konzultaciji biti suzdržljiv. Prvenstveno treba razlučiti etiologiju. Sve slučajeve uzrokovane lezijom miokarda treba isključiti od takmičarskog športa. Prirođeni slučajevi, bez napada paroksizmalne tahikardije u anamnezi, bez subjektivnih poteškoća i kraj dobrih funkcionalnih sposobnosti kardiovaskularnog sistema mogu se baviti športom pa i takmičarskim - naravno uz stalnu kontrolu«. Z A K L JU Č A K Prikazan je 39 godišnji maratonski prvak, kod kojega je slučajno otkriven WPW sindrom. Razmatraju se mogućnosti etiologije WPW sindroma kod športaša i njihove konzultacije. LITERATURA 1. W olf, L., Parkinson, J. i W hite, P. D.: Am er. Heart. J., 5 :6 8 5, R eindell, H.: Die neuzeitlichen brustwand- und extrem itäten-ableitung in der Praxis. Thieme, Stuttgart, Bachmanti, M.: Sportmedizin, 9:24L, M ellerow itz, H.: A rzt und Sport (Beilage der Deutsch, med. W ochenschrift), 1 :1 8 1, Bendorf, G.: A rzt und Sport (Beilage der Dtsch. med. Wsch.), 5:38, Plorvat, V. i M edved, R.: Fizička kultura, 1 :6 1, Reindell, H.: Osobno saopćenje. 6S2

75 ZUSAMMENFASSUNG WPW Syndrom bei einem Spitzensportler R. M edved Es wird ein WPW-Syndrom bei einem 39-jährigen Spitzensportler mit Rekordleistungen (Maratonlauf) geschildert. Ätiologische Momente eines WPW-Syndroms bei Sportlern werden besprochen und die Bedeutung der ärztlichen Beratung hervorgehoben. Sportmedizinische Abteilung des Institutes fü r Leibeserziehung, Zagreb M ik ro sk o p N fp K veliki istraživalački mikroskop za posmatranje uz prosvjetljavanje i osvjetljavanje 0 ugrađena rasvjeta koaxialni grubi i precizni pogon pankratski sistem rasvjete s trostrukim kondenzorskim revolverom 0 koaxaialni križni stol 0 peterostruki objektiv revolvera 0 monokularno i binokularno promatranje 0 akromatski, apokromatski i planakromatski objektivi sa zaštitnikom zc. preparate VEB Car! Zelss JENfi Generalni zastupnik za FNRJ»HERMES«, LJUBLJANA T IT O V A C. 25 TELEFO N

76 BEM FEV 2-benzilim iđazolin HCL, 2-dietilam inoetil-fenil-cikloheksan-acetat, fenobanbiton. N eurovegetativni regulator. Oprema: k u tija sa 30 dražeja. BENIZUL 2-benzilimidazolin HCL. Vazodilatator, sim patikolitik. Oprema: k u tija sa 40 tableta,po 25 mg za iperoralnu prim jenu, ibočica sa 10 ccm 10% otopine za instilaciju i jontoforezu. B E IV i L - 2 (1-naftilm etil) imidazolin nitrat V azokonstriktor. Oprema: bočice sa 10 ccm sa kapaljkom 0,5/ćo i l%o otopine. I S O L E V I N dihidrat 1-izoprop il-norad renalin-bitartrat BIL4MID-CILAG - Antiastmatilk. Oprema: bočica sa 10 ccm za raspršivanje bočica sa 20 sub lin gvalnih tableta. nikotinil-oksim etilam id. K em oterapeutik kod in fektivnih hepatoholepatija, enterobolida i infekcija m okraćnih puteva. Oprema: cjevčica sa 20 i bočica sa 250 tableta po 0,5 g k u tija sa 5 ampula po 10 ccm 4% otopine. nikotinil-oksim etilam id, holin b itartrat. Za fiziološku zaštitnu terap iju jetre. Oprema: bočice sa 50 i 250 dražeja. P R O I Z V O D I : K R K A - TOVARNA ZDRRVIL NOVO MESTO

77 Lij. vjes., 8 1 :6 8 5, Tečaj za praktičare RANA DIJAGNOZA INTRAKRANIJALNIH TUMORA D R. B O R IS H A M E R Š A K Iz Neurokirurškog odjela Kirurške klinike Medicinskog jakidtela u Zagrebu Intrakrani jalni tumori nisu tako česti kao oboljenja srca, pluća i abdomena s kojima se liječnik u praksi danomice susreće. Ipak praktični liječnik gotovo redovito prvi dolazi u kontakt s bolesnicima koji boluju od tumora mozga, te o njemu ovisi daljni postupak s bolesnikom. Stoga teret ranog dijagnosticiranja tumora mozga pada često na praktičnog liječnika, a zbog mnogih i raznolikih karakteristika te bolesti njegova je zadaća katkada otežana. Razumljivo je, da su izgledi bolesnika za izliječenje daleko povoljniji ako je podvrgnut operativnom zahvatu u ranoj fazi bolesti, ukoliko se radi d operabilnom tumoru. Klinička slika intrakranijalnih tumora je šarolika i teško je načiniti popis ranih simptoma tumora mozga, kao što se to može uglavnom načiniti za plućne, srčane i gastrointestinalne bolesti. Često smo puta iznenađeni na kako se različiti i katkada diskretni način manifestiraju u početnoj fazi tumori mozga. Nije mi namjera ovdje iznositi svu poznatu simptomatologiju intrakranijalnih tumora, jer se ona može naći u svakom udžbeniku neurologije. Želim samo ukazati na rane simptome tumora mozga ukoliko se oni uopće i pojave prije općeg povišenja intrakranijalnog tlaka. Prikazujući nekoliko primjera, nastojao sam tu problematiku učiniti pristupačnijom praktičnom liječniku, a istovremeno ukazati na težište u ranoj dijagnostici intrakranijalnih tumora. Principi neurološke dijagnostike ne razlikuju se bitno od dijagnostičkih principa u drugim granama medicine. Međutim kompleksnost centralnog nervnog sistema i time raznolikost neuroloških simptoma, koja nastaje zbog poremećene funkcije pojedinih dijelova centralnog nervnog sistema, nameće ipak potrebu osobite pažnje u dijagnostici. Istina, logični slijed pojava oboljenja povezanih anatomskim i fiziološkim činjenicama dovodi nas sam po sebi često na poremećenje cerebralne funkcije, ali to još ne znači da se radi o intrakranijalnom ekspanzivnom procesu. Kada je riječ o njemu obično se liječniku postavljaju tri pitanja: a) postoji li povišenje intrakranijalnog tlaka? b) ukoliko postoji, gdje je ekspanzivni faktor lokaliziran? c) kakove je naravi ekspanzivni faktor? Činjenica je, da imade veliki broj tumora mozga koji pokazuju od početka znakove povišenja intrakranijalnog tlaka i za te tumore su gornja pitanja opravdana. Ali imade priličan broj tumora koji u početku ne pokazuju znakove povišenja intrakranijalnog tlaka, te ih možemo prepoznati na temelju lokalnih simptoma. U tim slučajevima potrebno je odgovoriti na ova tri pitanja: a) postoji li uopće oštećenje cerebralne funkcije? 685

78 b) kakove je naravi to oštećenje - radi li se o ekspanzivnom faktoru ili ne? c) ukoliko se radi o ekspanzivnom faktoru - gdje je on lokaliziran? Za odgovor na prvo pitanje potrebna je iscrpna anamneza, koja će nas u većini slučajeva dovesti na pravi put i pokazati postoji li poremećenje cerebralne funkcije ili ne. Važno je u anamnezi utvrditi redoslijed simptoma te njihovu progresiju u intenzitetu. U mnogim slučajevima na osnovu iscrpno uzetih anamnestičkih podataka prema kronološkom razvoju simptoma možemo odgovoriti ne samo na prvo već i na sva tri pitanja. Ipak nije uvijek jednostavno ustanoviti postoji li poremećenje cerebralne funkcije ili ne. Latentni simptomi mogu lako izbjeći, opažanju. U svakom slučaju gdje praktični liječnik ustanovi bilo kakovo poremećenje cerebralne funkcije potrebno je konzultirati neurologa. I odgovor na drugo pitanje nije uvijek lagan. Brižljivo ispitivanje bolesnika i analiza neuroloških simptoma nisu uvijek dovoljni, pa su potrebna dalja ispitivanja u svrhu utvrđivanja točne dijagnoze i lokalizacije ekspanzivnog faktora. Stoga, ako praktični liječnik utvrdi rano poremećenje cerebralne funkcije i uputi bolesnika neurologu na dalje ispitivanje ili pak na jedan neurološki ili neurokirurški odjel, samim time je ispunio svoju dužnost u ranoj dijagnostici intrakranijalnih ekspanzivnih procesa. Ukoliko tumori mozga ne dovedu odmah do manifestnih simptoma povišenja intrakranijalnog tlaka, fokalni simptomi mogu već rano upozoriti na intrakranijalni ekspanzivni proces. Ti se simptomi mogu različito manifestirati, a dominantna u toj grupi je pareza ekstremiteta. Kao primjer da su se motorni ispadi pojavili kao fokalni simptom navodim ovaj slučaj : Bolesnica B. M. (pov. bol. 256/56) rođena gođ., kućanica. Pred 8 mjeseci počela je osjećati slabost u desnoj nozi. Postepeno desna noga joj je svakog dana postajala sve slabija tako da se nakon nekoliko mjeseci nije mogla više njome služiti. U istoj nozi osjećala je povremeno trnce, a osim toga osjećala je, d a joj je desna noga hladnija nego lijeva. Međutim nije prim jetila da bi joj noga oticala ili prom ijenila boju. Povrem eno ima glavobolje, ali to ima još od mladosti. Nije imala mučnine, niti je povraćala. Kliničkim pregledom bolessnice ustanovljena je pareza desnog donjeg ekstrem iteta s povišenim tetivnim refleksima i pozitivnim Babinskijevim refleksom. N a temelju kliničke slike učinjena je angiografija lijeve unutarnje karotide koja je pokazala d a se rad: o parijetalnom, parasagitalno smještenom tumoru (si. 1). O perativni i histološki nalaz: meningeoma.. Drugi fokalni simptomi se mogu nizati počevši od senzornih senzacija na prstima ruku ili nogu (manje ispade voljnih kretnji bolesnici često karakteriziraju kao ukočenost ili reumu), pa do smetnja funkcije mokraćnog mjehura ili čak metaboličkih promjena kao što je na pr. dobitak ng težini ili od laganih pa sve do grubih promjena u psihičkom profilu bolesnika. I bolovi u inervacionom području trigeminusa mogu biti uzrokovani tumorom. Budući da te funkcionalne promjene mogu imati druge uzroke, njihovo prosuđivanje dolazi u obzir samo u vezi s drugim tegobama bolesnika ili s odgovarajućim objektivnim neurološkim ispadima čije se pravo značenje može onda procijeniti. Nerijetko je fokalna epilepsija prvi simptom intrakranijalnog tumora. Ona može biti Jacksonovog tipa ili može biti samo senzorna, kao halucinatorna aura mirisa, vida ili sluha. Čak mogu i motorne atake neko vrijeme izbjeći opažanju, dok se rjeđe forme senzoričkih ataka mogu uopće previditi, ukoliko nismo svijesni činjenice da mogu katkada biti prekrivene. Senzoričke atake s porijeklom u temporalnom, parijetalnom ili okcipitalnom lobusu mogu pokazivati takav niz psihičkih pojava, da je mogućnost njihovog organskog porijekla jako suspektna osobito u slučaju njihove epizodne pojave ili progresije manjih ataka u veće. Važno je 686

79 dodati da Jacksonove motorne atake mogu trajati mnogo dulje, čak satima bez [kakove alteracije svijesti. One mogu biti ograničene na iičnu muskulaturu, na ruku, nogu ili čitavu polovinu tijela. U nekim slučajevima tumora mozga epileptične atake mogu doći u različitim formama. Kao primjer da je tumor bio dugo vremena uzrok fokalne epilepsije može poslužiti ovaj slučaj: Bolesnik F. Ć. (pov. bol. 897/53), rođen god. po zanimanju svećenik, premješten na Neurokirurški odjel iz Neurološke klinike. Rođen je kao blizanac. G od nakon preboljele dizenterije je imao lagane, neodređene glavobolje. God javljaju se kod bolesnika»trenutni napadi slabosti«. Osjećao bi nelagodnost i hladnoću čas u križima, čas u nozi ili predjelu trbuha. Kod propovjedi najedamput bi mu se prekinule misli, zastao ibi, a onda nakon kratke stanke opet nastavio s propovjedi. Ubrzo nakon toga prim jetio je d a mu se zaustavi glas, nekada izgubi za tren svijest, ali nije nikada pao. Jednom se naišao za vrijem e služenja mise na sasvim drugoj strani oltara, kasnije je to, primjetio. N ekada osjeti kao neodređeni okus u ustima u vezi s drugim gore spomenutim senzacijama. G lavobolje ima povrem eno i to difuzne i lagane. O d god. počela mu se pom alo tresti lijeva ruka. To se pogotovo pogoršavalo kod ciljanih, voljnih kretnja. U vijek je inače bio m elankolik a god. u vezi sa spomenutim tegobama liječen je u jednoj instituciji kao duševni bolesnik te dobijao i inzulinske kome. D o svibnja god. obavljao je svoj posao, volio planinariti i obično je nakon šetnje mogao bez poteškća držati propovijedi. Slika 1. Tumor desne parijetalne, parasagitalne regije K od bolesnika je neurološki pregled pokazao lagano povišeni tonus u lijevoj ruci s urednom koordinacijom. K od svih voljnih kretnja s lijevom rukom javlja se grubi tremor, koji postaje sve jači te prelazi u grube trzajeve. Lice s oskudnom mimikom, masne kože, sve su em otivne kretnje spore, oskudne, ukočene i krute. Pareza nema, senzibilitet očuvan, cerebralni živci te refleksi uredni. Fundus b. o. Elektroencefalografski nalaz je pokazao abnormalnu aktivnost desne hemisfere, osobito tem poralnog režnja. N a temelju kliničke slike koja je pokazivala sliku ekstrapiramidnog sindrom a s psihomotornom epilepsijom kao i na temelju elektroencefalograma kod bolesnika je uči 687

80 njena angiografija desne unutarnje karotide koja je pokazala veliki avaokularizirani ekspanzivni proces u desnoj temporo-okcipitalnoj regiji. (SI. 2.). O perativni i histološki nalaz: astrocytoma cerebri lobi tem poralis dextri. Općenito epilepsiju treba smatrati simptomom cerebralnog oboljenja, a ne kao bolest sui generis. Epilepsija, kod osoba iznad 20 godina, zahtijeva kompletno i temeljito ispitivanje bolesnika. Uzrok epilepsije je često puta evidentan, ali ne mora uvijek biti tumor. Isto tako za početnu epilepsiju bilo koje dobi naziv»genuina«može se primijeniti samo nakon najb rižljivijeg kliničkog ispitivanja uz pretragu elektroencefalografije te eventualno pneumoeneefalografije i angiografije. Kod bolesnika s cerebralnim oboljenjem neobično je važna procjena psihičkog stanja. Ako se može sigurno ustanoviti da postoje promjene u ličnosti ili intelektualnom kapacitetu, to će biti važno u odlučivanju, leži li uzrok i drugih manifest- Slika 2. Avaskularizirani tumor desne temporo-okcipitalne regije koji visoko podiže arterije grupe Sylvii nih pojava u mozgu. Značajno je kako promjene ličnosti ili intelekta mogu za dugo vremena ostati neprepoznate bilo od bolesnika ili rođaka. Ukoliko se i zapaze često se od strane rodbine pripisuju raznim vanjskim uzrocima kao na pr. premorenosti u poslu. Liječnik bi trebao razlikovati organske duševne promjene od neuroze i endogenih psihoza. Često se povučenost i apatija uzimaju kao depresija, a naglo i veselo ponašanje kao manija, dok se u oba slučaja radi o tumoru. Bolesnik koji je intelektualno iznad prosjeka može zadržati»vanjsku fasadu«i u bolesti. Katkada iznenađuje kako bolesnik racionalno razgovara, odgovara na pitanja sasvim prisebno, pa čak daje i razboritu anamnezu, da bi zatim kod jednostavnijih pitanja 6S8

81 pokazao velike defekte u orijentaciji. Potreban je oprez u diferencijaciji vidljivih pogoršanja intelekta povezanih s neurozom. Kako je katkada teško naći uzrok psihičkim promjenama najbolje pokazuje ovaj slučaj : Bolesnik S. T. (pov. bol. 713/56) rođen god. po zanimanju radnik. God bolesnik je počeo uživati veće količine alkohola, a od god. počeo se i opijati i zanemarivati posao. Tada se povrem eno tužio na glavobolje koje su znale potrajati cijeli dan i noć, a nisu bile u direktnoj vezi s uzimanjem alkoholnih pića. Kasnije, tokom idućih godina i nekoliko mjeseci prije dolaska u bolnicu nije se tužio na glavobolju. Godine počeo se kao alkoholičar liječiti u stanici za psihohigijenu. T ada je zbog smetnja vid a bio upućen na očni pregled. Ustanovljeno je d a imade upalu očnih živaca, pa je upućen na liječenje. Zbog smetnja vida liječen je na nekoliko očnih odjela. U Stanici za psihohigijenu primao je kroz 6 mjeseci antabus tablete, ali je i dalje pio. Zbog toga je koncem godine izgubio posao. Tokom godine uopće nije radio, živio je vrlo ncre- Slika 3. Fronto-bazalno lokalizirani, jako vaskularizirani meningeom dovitim životom, zapuštao se, prosio po ulicama, svakodnevno bio pijan, a prema svemu tome bio potpuno indiferentan. Počeo je praviti izgrede, htio je na pr. baciti dijete kroz prozor, zbog čega je žena bila prisiljena da ga napusti. O stao je sam u stanu, potpuno propao, pravio nuždu po sobama i u takvom stanju ga je žena otprem ila u jedan psihijatarski zavod gdje je upućen pod dijagnozom: alcocholismus chronicus. U toku boravka u tom zavodu ustanovljena je obostrana atrofija optičkih živaca s potpunom sljepoćom, te je zbog sumnje na inkranijalni ekspanzivni proces bolesnik premješten na Neurološku kliniku, a odavde nakon obrade na naš odjel. K od kliničkog pregleda bolesnika nisu ustanovljene nikakove izrazite pareze. Tonus desnog gornjeg ekstrem iteta nešto povišen. Desno izražen grubi trem or. Hod polagan, oprezan,,jer je bolesnik potpuno amaurotičan. Uz to postoji anozmija. K ontakt s bolesnikom se može uspostaviti. G ovori povišenim glasom, euforičnog raspoloženja. O rijentacija uredna i ima donekle uvid u svoje stanje zbog kojeg je zabrinut. K od bolesnika je izvršena između ostalog i angiografija lijeve unutarnje 689

82 karotide koja je pokazala da se radi o meningeomu veličine muške šake lokaliziranom frontobazalno medijano («1. 3.). O perativni i histološki nalaz potvrdili su dijagnozu: meningeoma regionis olfactoriae. Vrlo je instruktivan slučaj tog bolesnika koji se zbog psihičkih promjena izazvanih tumorom odao alkoholu, te je dugo vremena liječen kao kronični alkoholičar. Istovremeno su smetnje vida smatrane toksičnim oštećenjem vidnih živaca alkoholom, a zapravo se radilo o posljedicama dugotrajnijeg povišenja intrakranijalnog pritiska. Imade lokalizacija intrakranijalnih tumora gdje odjednom bude zahvaćeno nekoliko moždanih živaca. U takovim slučajevima već anamneza bolesnika upućuje na lokalizciju ekspanzivnog faktora. Kao primjer navodimo ovaj slučaj: Bolesnik P. F. (pov. bol. 645/51) rođen godine p o zanimanju službenik. U ljetu godine bio je na polju, puhao je jaki vjetar. Začepio je lijevo uho pamukom, jer ga je 14 dana prije toga nešto trgalo u lijevom uhu i uz to prštalo. K ad se vraćao kući, pred večer, najednom ga uhvatiše bolovi u lijevoj strani glave, u ušima kao da mu je vjetar prštao, a u glavi osobito s lijeve strane, jako mu je»nabijalo«. Išao je kao da je pijan, a kod kuće je počeo povraćati. Činilo mu se, da mu se sve u glavi okreće. Te je večeri puno povraćao. Pozvani liječnik dao mu je jednu injekciju i kapljice, te je povraćanje prestalo i spavao je do jutra. Idućeg jutrà opet nije mogao podići glavu, jer bi povraćao i osjetio vrtoglavicu te jače trganje u lijevoj strani glave. N ije mogao dobro okretati glavu, jer je osjećao ukočenost šije s lijeve strane. Od kako ga je počelo boljeti ne čuje uopće na lijevo uho, već mu stalno u tom uhu šumi. Čitava lijeva strana lica mu je drven a kao i polovica jezika. K roz nekoliko dana vid io je dvostruko. Bolesnik je tada bio u bolnici, ali je nakon regresije glavnih simptoma napustio liječenje, a vratio se tek nakon p et godina. Nakon izlaska iz bolnice dugo vrem ena nije imao ravnoteže kod hoda tako da su to i prijatelji zapažali i katkada mu znali dobaciti da hoda kao pijan. M eđutim vrtoglavica, mučnina i povraćanja nije imao, dok je povremeno i dalje osjećao utrnutost na lijevoj strani lica. K ako su tegobe bolesnika znatno regreditale.počeo je ponovo raditi. Međutim unatrag nekoliko mjeseci pojavljuju se iste tegobe kao i ranije. Osim toga.pojavile su se i glavobolje difuznog karaktera,.te je bolesnik ponovno primljen u bolnicu. Klinički pregled bolesnika pokazao je smanjen senzibilitet u području druge grane trigeminusa lijeve strane. Bolesnik je v rlo slabo čuo na lijevo uho. Lijeva nazolabijalna brazda nije jasno izražena kao desna i bolesnik ne može posve zatvoriti lijevo oko. K od pogleda u lijevo, lijevi bulbus nešto zaostaje. L ijevi kornealni refleks je ugasao. L ijevi maseter nešto oslabljen. K od pokusa prst-nos nesigurnost u pokazivanju na lijevoj strani. K od hodanja bolesnik tetura s naginjanjem i padanjem u lijevo. Fundus: papilla stagnans 2,5 D ioptr. Na snimci lijeve piram ide po Stenvereu vidi se d a je meatus akustikus internus znatno širi nego na desnoj strani. Encefalografski nalaz pokazuje laganu dilataciju ventrikularnog sistema uz dislokaciju akvedukta i IV. komore u desno. Operativni i histološki nalaz: neurinoma n. acustici sinistri. Anamneza i klinička slika tog bolesnika pokazivali su klasičnu sliku sindroma pontocerebelarnog ugla. Afekcija V, VI, VII, VIII moždanog živca s lijeve strane te smetnje u koordinaciji, koje su govorile za afekciju malog mozga, fokalni su znaci pontocerebelarnog ugla. U kasnijoj fazi bolesti kada je tumor doveo do pojave manjeg hidrocefalusa nastali su opći simptomi povišenja intrakranijalnog pritiska, između ostalih i zastoj na papila. Glavobolja, povraćanje i zastojna papila označuju da je funkcionalna kompenzacija subarahnoidalnog prostora okupiranog tumorom premašena. Nažalost te karakteristike su kasne - često puta prekasne - u toku razvitka jednog tumora. Sva naša nastojanja idu za tim da dijagnosticiramo ekspanzivni faktor prije tih pojava. Znatno povišen intrakranijalni pritisak jako povećava riziko ispitivanja i kirurškog zahvata. Ukoliko je moždani tumor benigne naravi te operabilan, očita je prednost operiranja prije spomenutog dodatnog rizika. 690

83 Glavobolja je svakako najupadljiviji simptom kod intrakranijalnih tumora. Međutim ona može i manjkati. Premda glavobolja nastala zbog povišenog intrakranijalnog pritiska imade svoje karakteristike koje pomažu u diferencijaciji od glavobolja druge etiologije, ipak generalizacija te činjenice nije uvijek pouzdana. Nadalje glavobolja te geneze može biti prisutna dugo prije povišenja intrakranijalnog pritiska. Trajne ili opetovane glavobolje pobuđuju sumnju na intrakranijalni ekspanzivni proces u koliko ne postoji drugi etiološki faktor. Tako na pr. : dijagnoza migrene je vjerovatna ako se pojavljuje periodično na jednoj polovici glave kod inače zdrave osobe uz eventualno karakterističnu obiteljsku anamnezu ili ako postoji senzorička ili vizuelna aura prije napadaja glavobolje. Ipak iskustvo je pokazalo da se katkada pod krinkom migrene skriva intrakranijalni tumor. Slika 4. Okluzioni, simetrični unutarnji hidrocejalus. Akvedukt u prednjem dijelu»prelomljen«i potisnut prema naprijed Povraćanje je obično kasni simptom. Ono može biti osobito izraženo kod tumora vermisa maloga mozga male djece kod koje može kroz nekoliko mjeseci* biti jedini simptom. Povraćanju često prethodi mučnina, a nastaje obično iznenada, pretežno ujutro, često na prazan želudac. Trajna nauzea ima isto značenje kao i povraćanje. Prikazat ću najčešću kliničku sliku tumora vermisa malog mozga kod djece između godina: Bolesnik J. I. (pov. bol. 363/56) rođen godine. Pred 6 mjeseci prim ijetili su roditelji da je dijete počelo ujutro prije doručka povraćati. Postalo je razdražljivo i tužilo se na glavobolje. G lavobolja je kasnije popustila, ali povraćanje se nastavilo zbog čega su se roditelji obratili liječniku. Liječnik koji je dijete pregledao, dijagnosticirao je oboljenje kao gastrointestinalno poremećenje i nakon propisanog lijeka djetetu je bilo kratko vrijem e bolje. No onda je počelo ponovno povraćati ujutro, a osim toga su roditelji prim ijetili da dijete tetura u hodu, a unatrag mjesec dana počelo se tužiti da ne vidi dobro. N a vagi je izgubilo nekoliko kilograma, teturanje je znatno progrediralo tako da dijete nije više moglo hodati. N a koncu upućeno je neurologu koji ga je poslao u bolnicu. 691

84 K od pregleda djeteta ustanovljeno je, da je muskulatura ekstremiteta jako hipotonična, tetivni refleksi su slabi i teško ih je uopće izazvati. Pri pokušaju da dijete hoda, ono tetura s tendencom padanja prema natrag. D ok na gornjim ekstremitetima nije bilo izraženih sm etnja u koordinaciji, na donjim ekstremitetima postojala je jasno izražena dismetriia, asinergija i tremor. Fundus: papilla stagnans o. u. prominira 4,0 D ioptr. Kraniogram pokazuje pojačanje prs taštih otisaka na svodu lubanje i nešto šire šavove. Ventrikulografija je pokazala veliki simetrični hidrocefalus s okluzijom likvoreke cirkulacije u području akvedukta (si. 4.). O perativni i histološki nalaz: medulloblastoma cerebelli. Nije potrebno posebno naglašavati da je kod svake sumnje na intrakranijalnl ekspanzivni proces potrebno ispitivanje ne samo fundusa i oštrine vida već i vidnih polja. Vidni putovi prolazeći cijelom duljinom mozga mogu biti prekinuti ili ošte- Slika 5. Intralciam i ekspanzivni proces koji se iz područja sele turcike utiskuje u III. komoru ^eni ekspanzivnim procesom. Hipofizarni tumori u početku svojeg rasta ne moraju praviti drugih simptoma osim ispada vidnih polja. K atkada se kod takovih bolesnika zbog smanjene oštrine vida propisuju očale, a glavobolje dovode u vezu sa smanjenom oštrinom vida. Kao primjer za to prikazat ću ovaj slučaj: Bolesnica B. A. (pov. bol. 167/5 3) rođena godine, kućanica. Pred 4 godine počela se tužiti na glavobolje u prednjem dijelu glave. Istovrem eno je izgubila menstruaciju, koju je dotada im ala redovito. G lavobolje su dolazile u obliku jakih žiganja čas s lijeve, čas s desne strane i to najviše po noći. Posljednje godine počeo joj je slabiti vid. Nije im ala nesvjestice, samo se posljednje četiri godine osjećala općenito slabom, a lice joj je postalo podbuhlo. Zbog malaksalosti se obratila liječnicima koji su joj rekli d a je m alokrvna. Zbog smetnja vida dobila je očale. N o kako se vid pogoršavao upućena je zbog sumnje na intrakranijalni ekspanzivni proces na Neurokirurški odjel. K od bolesnice osim pastoznog izgleda i osjetljivosti izlazišta n. trigeminusa obostrano, objektivni neurološki status je bio uredan. N a fundusu: lagani edem papile, vene dilatirane. V id i 6/24 de6no i 6/15 lijevo. V idno polje pokazuje tem poralno na desnom oku relativni ispad za bijelu 692

85 boju s kompletnim ispadom za crvenu boju. N a lijevom oku postoji kompletni ispad za bijelu i crvenu boju. N a kraniogramu se vid i jako proširenje sele turcike s demineraiiziranim dnom i destrukcijom klinoidnih nastavaka. K od encefalografije se vidi da se ekspanzivni faktor s područja sele širi prema kranijalno i utiskuje u dno III. komore (si. 5.). O perativni i histološki nalaz: adenoma bypophiseos. Rane simptome intrakranijalnih tumora i pored najvećih nastojanja nije moguće uvijek utvrditi. U stanovitom broju slučajeva klinička slika bolesnika s tumorom mozga se tako brzo razvija da iz punog zdravlja kroz kratko vrijeme može doći do smrti. To osobito vidimo kod malignih i metastatskih tumora. Osim toga naglo krvarenje u tumoru može bolesnika prevesti iz latentne faze bolesti u manifestnu i dekompenziranu fazu i dovesti ga do letalnog ishoda. No to nas ne smije obeshrabriti da kod intrakranijalnih tumora gdje god je to moguće tragamo za ranim simptomima. Z A K L JU Č A K U ovom kratkom prikazu nisam imao namjeru dati pregled simptomatologije intrakranijalnih tumora, već. samo dati smjernice za ranu dijagnozu tih tumora prikazujući nekoliko tipičnih anamneza bolesnika s intrakranijalnim tumorom. Nastojao sam ukazati na rane simptome intrakranijalnih tumora, ukoliko oni nastaju prije znatnijeg povišenja intrakranijalnog pritiska. Temeljito uzimanje anamneze tih bolesnika u velikom broju slučajeva približit će nas ispravnoj dijagnozi intrakranijalnog ekspanzivnog procesa, a u nekim slučajevima bit će moguće odrediti i topiku ekspanzivnog faktora. LITERATURA 1. Bailey, P.: Intracranial tumours, Charles Thomas, Springfields, Illinois, Bumke, O. i Foerster, O.: Handbuch der Neurologie, Sv. X IV, Cushing, H.: Intracranial tumours, Charles Thomas, Baltim ore, Dandy, W.: Hirnchirurgie, Johann A. Barth, Leipzig, G lavan, Dijagnostika živčanih bolesti, Zagreb, ZUSAMMENFASSUNG Frühdiagnose intrakranieller Tumore B. Hamersak Die Richtlinien zu einer frühen Diagnose intrakranieller Tumore werden kurz dargestellt und einige typische Fälle geschildert: ein parasagitales Meningeom, ein temporales Gliom mit psychomotorischer Epilepsie und extrapyramidalem Syndrom, ein Olfactoriusmeningeom, ein Acusticus neurinom; ein Klcinhirnmedulloblastom und ein Hypophysenadenom. Eine gründliche Untersuchung solcher Kranken kann es auch dem praktischen Arzt ermöglichen die Diagnose eines expansiven intrakraniellen Prozesses selbst zu stellen, und in manchen Fällen auch die Lokalisation des Prozesses zu präzisieren. Neurochirurgische Abteilung der Chirurgischen Universitätsklinik, Zagreb 693

86 M E D I K A PODUZEĆE ZA PROMET LIJEKO VIM A I ZDRAVSTVENIM POTREB5TINAM A ZAGREB SI. Telefon: , Jukićevci 12 Poštanski pretinac 125 Stovarište : Split (Solinska c. 9) Rijeka (Ul. B. Kidriča 60) Telefon: Telefon: O P S K R B L J U J E apoteke, bolnice i ostale zdravstvene ustanove gotovim lijekovima farmaceutskim kemikalijama drogama b iološkim proizvodima 9 zavojnim materijalom s redstvima za desinfekciju i desinsekciju te apotekarskom ambalažom U V O Z I I Z I N O Z E M S T V A PUTEM SVOG UVOZNOG ODJELA GOTOVE LIJEKOVE I FARMACEUTSKE KEMIKALIJE

87 Zdravstvena služba Lij. vjes., 8 1 :6 9 5, RAD ZDRAVSTVENE STANICE U PODUZEĆU Usklađena diskusija u Sekciji industrijskih liječnika ZLH Na inicijativu Sekcije industrijskih liječnika Hrvatske održana je u Zboru liječnika Hrvatske 13. siječnja o. g. javna diskusija o radu zdravstvene stanice u poduzeću. Diskutanti su bili: Dr. O. Maček, šef ddjela za higijenu rada CHZ Hrvatske Dr. B. Kesić, profesor Medicinskog fakulteta u Zagrebu Dr. Z. Novak, ravnatelj Doma narodnog zdravlja NOO Trnje, Zagreb Dr. M. Šarić, predsjednik Savjeta za narodno zdravlje grada Zagreba V. Simić, direktor tvornice»chromos«, Zagreb Dr. D. Velikić, ravnatelj Doma narodnog zdravlja NOO Crnomcrec, Zagreb Sastanak je otvorio predsjednik sekcije dr. J. Švagel, pozdravio u ime Sekcije pozvane goste i zahvalio im na odazivu da sudjeluju u diskusiji. Zamolio je da svaki diskutant izloži najprije svoj stav o tome kakav treba da bude rad zdravstvene stanice u poduzeću, a zatim da se pristupi diskusiji, i na kraju da auditorij postavlja pitanja diskutantima. Dr. Maček: Postoji Zakon o zdravstvenim stanicama u privrednim organizacijama i mi ga moramo provesti. Ovdje možemo govoriti samo o svom osobnom mišljenju s obzirom na problematiku koja se pojavljuje tokom provođenja tog zakona. Prema mom iskustvu s čestih posjeta terenu, mislim da bi sve probleme mogli sažeti u pet grupa: 1. Slušamo na mnogim forumima da su zdravstvene stanice u poduzeću preopterećene kurativnim radom toliko, da ne dospiju na preventivan rad. To se uzima kao dokaz da bi zdravstvene stanice u poduzećima trebale imati samo preventivnu službu, a ne i kurativnu i preventivnu. Međutim ako u stanicu namjestimo dva liječnika umjesto jednog, onda će se oni moći baviti i preventivnim i kurativnim radom. Pojedini domovi narodnog zdravlja imaju za to razumijevanje, ali većina ih nema. 2. Drugi je problem nepotpuna obrazovanost liječnika i ostalog zdravstvenog osoblja. M ali je broj liječnika, koji imaju mogućnost da prođu čitav postdiplomski tečaj, koji se održava svake dvije godine, i zbog toga je priliv liječnika slab. Mnogo je još gora situacija s medicinskim sestrama, kojih tako reći nema. Zbog toga odmah opada i čitav niz aktivnosti, koje bi to osoblje moralo voditi. 3. Krupan problem je i činjenica, da nisu uopće predviđena sredstva za preventivan rad u poduzećima. Postoje stanovite mogućnosti u vezi s preventivnim mjerama. Određenog propisa u vezi s time zapravo nema, pa se takvi zadaci provode tako, da se kamufliraju iza kurative. 4. Problem leži i u samim domovima narodnog zdravlja i njihovom odnosu prema zdravstvenim stanicama u poduzećima. Relativno je malen broj ravnatelja 695

88 domova, koji su ušli u problematiku industrijske medicine, a pogotovo onih, koji znaju kakva je razlika između jedne zdravstvene stanice u poduzeću i jedne sektorske stanice. Baš zbog toga što ne čine razliku, dolazi do razmimoilaženja u gledanjima, i zato ima sve više sukoba na terenu, a pogotovo tamo, gdje su se ljudi vratili s kurseva i donijeli neko novo znanje. Zbog toga u samostalnim zdravstvenim stanicama imadc više inicijative nego u onima, koje su u sklopu domova narodnog zdravlja, pa se čini, da domovi zdravlja u izvjesnom smislu koče tu inicijativu. 5. Konačno problem je i prilično slabo angažiranje za te službe društvenih organa upravljanja u samoj tvornici, kao i ostalih zdravstvenih organa na terenu, na pr. Savjeta za narodno zdravlje, koji se bavi različitim personalnim pitanjima i slično, umjesto problemima zdravstvene službe. Prof. dr. K esić: Moramo poći od principa, a jedan od osnovnih principa je taj, da je briga za zdravlje čovjeka na nivou komunalne zajednice usredotočena i predana u ruke domu narodnog zdravlja, koji u toj komunalnoj zajednici djeluje. Zakon, kojega se moramo pridržavati, je u suprotnosti s tim principima, zato je loš i treba ga mijenjati. Suprotnost od osnovnog načela, da zdravstvena služba treba biti osnovana na jedinstvenim principima, t. j. da zakon dopušta zdravstvene stanice u poduzećima bez ikakve veze s domovima narodnog zdravlja - to je najslabija strana zakona. Pored toga mi mo,ramo voditi računa, da radnik živi u kući 16 sati, a 8 sati na radu, dok je čitavu nedjelju kod kuće, dakle dvije trećine života provede u okviru zajednice kojoj pripada (grad, selo, rajon). Glavni argument koji se upotrebljava za uvođenje zdravstvenih službi u poduzeću je jedinstvo medicine, i to jedinstvo mora biti ostvareno, ali ne u poduzeću, već u naselju, u kući, u domu gdie čovjek živi. To vidimo najbolje iz raspodjele glavnih zadataka jedne zdravstvene stanice u naselju i zdravstvene stanice u poduzeću. Glavni zadaci zdravstvene stanice u naselju su: zdravstveni odgoj, suzbijanje zaraznih bolesti, zaštita matera, dojenčadi, djece i omladine, provođenje sanitarnih mjera, zubna njega, zdravstvena skrb opća, kućna njega i zaštita, prikupljanje statističkih podataka: Zadaci zdravstvene stanice u poduzeću su: zdravstveni odgoj, pregled radnika prije uposlenja, sistematski pregledi radnika, periodični pregledi naročito ugroženih radnika, suzbijanje nesreća i profesionalnih oboljenja, kontrola i sanacija radne okoline, profesionalna orijentacija, usklađivanje međuljudskih odnosa, prva pomoć u slučaju bolesti i nesreće. U zadacima zdravstvene stanice naselja je do kraja proveden princip medicine: kurativna, preventivna i socijalna zaštita, a u zadacima zdravstvene stanice u poduzeću nema kurative. Kurativna briga zahvaća čovjeka kroz život u naselju, unutar njegove obitelji i komunalne zajednice. Tamo leži bit njegove preventivne i kurativne skrbi i svega drugog, što će slijediti, jer objekat medicine je: pojedinac, obitelj, grupa i komunalna zajednica. Grupa radnika ugrožena je specifičnim opasnostima i zato treba specifičnu zaštitu, koja je u zadacima zdravstvene stanice u poduzeću obuhvaćena, a ostala zdravstvena zaštita mora biti sprovedena kroz domove narodnog zdravlja. Protiv takve organizacije često se spominje gubitak vremena što ga radnici utroše u obilaženjima oko liječnika u raznim ambulantama, odnosno često mijenjanje liječnika u toku jedne bolesti, kad radnik leži u kući, a i česta izmjena liječ 696

89 nika u ambulantama, tako da jedan započne s liječenjem, drugi ga nastavlja, a treći dovršava. Ali to nije argumenat za principijelnost, već su to argumenti o lošem stanju na terenu. Ako se, dakle, organizacija zdravstvene službe promijeni i uskladi sa svim tim principima, onda ti prigovori otpadaju. Neobaziranje na to, da li je jedan čovjek dobio neku bolest u svojoj zajednici, jer -»glavno je da je on ovdje zaštićen«- to je usko gledanje. Idealno je, kad možemo sjediniti jedno i drugo: terenske i vremenske mogućnosti, i kad imamo takve zdravstvene stanice koje služe istodobno i naselju i poduzećima, kad zdravstvena stanica obuhvati poduzeće kao cjelinu i komunalnu zajednicu kao cjelinu. To se može provesti u industrijskim područjima, ali u Zagrebu je to praktički neprovedivo. Činjenica je, da nikada nismo toliko govorili o preventivi, kao danas, a da je na preventivi relativno tako malo rađeno, kao danas. Mi smo čuli o tome, da naši liječnici rade poslove koji su nekorektni - da na pr. za preventivu izvrše krvnu analizu, a stavljaju je na neki drugi račun. Problematika leži u nezdravoj situaciji, kakva je u našoj zdravstvenoj službi, a ne u organizacionoj formi. Treba stoga riješiti te osnovne stvari, pa će i naši problemi nestati. Naš je stav, da su radnici grupa stanovnika, koja je ugrožena od takvih bioloških, kemijskih, fizikalnih, i drugih štetnosti kao nijedna druga grupa, zbog čega zaslužuje i specifičnu zaštitu, koju treba provesti unutar poduzeća. Ne može naselje preuzeti brigu za poduzeće, jer su poduzeća specifične organizacije, koje zahtijevaju specifičnu zaštitu. U organizaciji, o kojoj je govorila predgovornica, trebao bi u industrijskoj ambulanti raditi jedan ili dva liječnika, jedna medicinska sestra, jedan tehničar i t. d., no koja to privredna organizacija može da održava? Potrebno je riješiti principijelna pitanja: da li treba radnike zaštititi ili treba blažiti posljedice štetnosti, i da li je to preventivna služba, o kojoj stalno govorimo. Jedinstva u medicini kod nas nema, a najveći dokaz je to, što preventivne akcije moramo sakrivati. Dr. N ovak: Principijelna pitanja, koja su danas aktuelna i izazivaju čestu zabunu, su ova: Prvo, da li treba preventivu odijeliti od kurative? - S medicinskog gledišta nismo pristaše diobe, jer nas dugogodišnje iskustvo uči, da se te dvije grupe medicine prepliću te bi svaki rez bio neprirodan. Takav je stav u skladu s principima Svjetske zdravstvene organizacije i naše nove medicine, koja je započeta za stare Jugoslavije, a živi u novoj Jugoslaviji. S financijsko-e konomskog stajališta, intencija je od Oslobođenja do danas, da se zdravstvena služba približi narodu i postane što bolja i narodu bliža. Osnutkom zdravstvene stanice u poduzećima je zdravstvena služba približena narodu, jer mu je dana mogućnost bolje zdravstvene zaštite, a s druge strane, da bi se efikasno djelovalo protiv profesionalnih oboljenja, a za veću produktivnost rada i t. d. Time, što smo tu službu približili narodu, time je ona postala skuplja - ali samo prividno skuplja - jer kada bi proveli detaljnu analizu, onda bi na jednoj strani smanjili troškove na lijekovima i si., ali bi na drugoj strani podigli broj oboljenja, i to bi se odrazilo na produktivnosti rada poduzeća i t. d. Zato bi podjela bila opasan i štetan eksperiment. Drugo je pitanje, da li zdravstvene stanice trebaju poslovati kao samostalne jedinice i sa svojim organom upravljanja? Zakon je dao mogućnost da budu u domu i izvan doma, jer - moramo priznati - imade raznih prilika na terenu, te je negdje izdvajanje zdravstvenih stanica iz domova postalo nužna potreba. No moramo biti svijesni, da jedna samostalna zdravstvena stanica predstavlja tip do 697

90 kraja decentralizirane zdravstvene službe, što je dvosjekli mač: može biti vrlo napredna, ali može biti i vrlo opasna. Takva stanica može dobro djelovati ako imade kadrove, koji imaju dovoljno stručnog znanja, iskustva, svijesti i misli na suradnju s ostalim zdravstvenim institucijama, a naravno, da kod tog kadra mora biti i te kako razvijen moral. Ako nisu ispunjeni svi ti uslovi, takva decentralizirana služba dovodi vrlo lako do kaotičnog stanja, zašto imamo niz primjera s terena. Osobno zastupam mišljenje, da zdravstvena stanica treba biti u domu narodnog zdravlja uz normalne okolnosti, a mi moramo nastojati, da te normalne okolnosti stvorimo. Zdravstvena stanica u okviru doma imade sve uslove za dalji razvoj u primjeni boljih metoda i u boljoj je povezanosti s ostalim zdravstvenim službama, a liječnici tih zdravstvenih stanica imaju bolje mogućnosti za razvitak, usavršavanje putem predavanja, seminara, kongresa i t. d., a ne smije se smesti s uma činjenica, da liječnik, koji je u sastavu doma narodnog zdravlja, imade mnogo stabilniji položaj. Zastupam jedinstvo zdravstvene zaštite i jedinstvo zdravstvene službe. Takvo stanovište zastupam sada lakše nego ranije, jer postoji sistem paušalnog financiranja, te nitko ne može predbaciti da se pregledi fabriciraju. Takva organizacija najbolje odgovara našim sadašnjim mogućnostima i uslovima i medicinski je opravdana. Jedno, također veoma važno pitanje, je pitanje kadrova. Smatram da bi u zdravstvenim stanicama trebalo uposliti mlade ljude, koji u pravilu trebaju imati dvije godine prakse i da im se omogući specijalizacija, jer to je konačno jedna posebna grana medicine. Naravno, i tu treba birati ljude, koji imaju smisla za tu granu medicine. Dr. Ša rić: Prema podacima s kojima raspolaže Savjet za narodno zdravlje grada Zagreba, u Zagrebu postoji 69 industrijskih stanica, od čega 21 u poduzećima do 600 radnika. Ukupno je radom tih stanica obuhvaćeno oko radnika. U stanicama radi stalno 8 3 liječnika (11 s postdiplomskim tečajem) i svega 11 medicinskih sestara, drugo su bolničari, higijeničari i t. d. U Zakonu o industrijskim zdravstvenim stanicama zadaci su dobro formulirani, te se tom dijelu zakona gdje se govori o zadacima, ne može načelno ništa, prigovoriti. Po tim zadacima vidi se, da je osnovno zaštita radnika na radu zbog. opasnosti i specifičnosti, koje rad sobom donosi. Međutim u Zagrebu je situacija, više ili manje takva, da industrijske stanice uglavnom rade opću praksu s akcentom na liječenju bolesnika, t. j. onih, koji se javljaju liječniku, jer osjećaju neke tegobe. Iz podataka vidi se da jedan liječnik dolazi na nešto manje od radnika, dok s druge strane u Zagrebu u javnoj zdravstvenoj službi imade 158 liječi nika opće prakse na ili , ako pribrojimo i novonaseljeno stanovništvo. Po tim podacima jedan liječnik dolazi na stanovnika, već prema tome o kojem se predjelu grada radi. Što se tiče principa i prakse, kako bi ovu službu u budućnosti trebalo postaviti, treba izvršiti takvu orijentaciju, da se provodi onaj dio zakona, koji je dobrofiksiran: prvo - osposobljavanje liječnika putem postdiplomskih kurseva; drugo - treba pristupiti povećanju broja medicinskih sestara, jer se ne može rad u industrijskim stanicama popraviti, ako ne uvedemo medicinske sestre, koje će za taj rad biti osposobljene; treće - treba izvršiti promjene u metodi rada. Za rad industrijskih ambulanata su naročito važni periodični pregledi (pojedinačni, grupni,, žen e,m lađ i radnici i si.), međutim zakon nigdje ne navodi liječenje. Prema tome 69S

91 daje mu mjesto, koje nije jedno od glavnih, nego treba da bude samo jedan od zadataka. Smatram, da liječenje ne treba a priori odbaciti, nego ne treba da bude prvo. U Zagrebu ima velik broj radnika koji putuju nekoliko sati ili stanuju izvan grada i bilo bi posve iluzorno da se ne liječe u poduzeću gdje rade. Iz principijelnih razloga, kako je izložio prof. Kesić, zdravstvena služba treba biti organizirana po teritorijalnom principu, gdje posebno mjesto ima dom narodnog zdravlja kao jedinica kompleksne zdravstvene službe koja predviđa sve vidove liječenja, preventivu i t. d. Mi idemo za tim da službu opće prakse popravimo u tom smislu, da jedan liječnik bude odgovoran za stanoviti broj stanovnika ( ), već prema terenu, i da ta služba uključi ne samo ambulantnu praksu, već i kućne posjete, kućnu njegu i si. Kad se to provede - a u Zagrebu postoje za to sve mogućnosti - služba opće prakse nesumnjivo će se poboljšati i liječnik u industriji će usko surađivati s liječnikom na terenu, koji imade istog radnika. Taj radnik živi na tom terenu u naselju 16 sati, a 8 u odnosnom poduzeću, zbog čega su također veoma važni razni patološki utjecaji, epidemiološki problemi i si. Ja nisam protiv liječenja u industrijskoj ambulanti, ali mislim da u perspektivi treba riješiti što užu suradnju s jednim stalnim liječnikom, koji će voditi brigu o zdravlju i bolesti. To znači stanovitu redukciju onih poslova, koji se sada obavljaju u industrijskim stanicama u korist drugih zadataka, koje zakon stavlja na prvo mjesto. Istodobno, ako se radi o velikim poduzećima, kao u Zagrebu na pr.»rade Končar«, industrijska stanica može imati čak i neke specijalističke službe kao i liječenje radničkih obitelji, jer su tu mogućnosti za jednu kompleksniju zdravstvenu službu veće, i ta služba preuzima onda funkciju jednog malog doma narodnog zdravlja. Potrebno je realno gledati na odnos broja radnika prema broju liječnika, jer u Zagrebu na primjer imade tendenca, da poduzeća sa radnika traže i liječnika i zubnu stanicu i t. d., što je potpuno neekonomično, jer mi ne stojimo tako dobro s kadrovima da bi to mogli tolerirati, a osim toga nekoliko malih poduzeća mogu se udružiti i organizirati jednu specijalističku službu u okviru doma narodnog zdravlja, koja će se orijentirati opet na osnovne zadatke u vezi sa zaštitom na radu. Što se tiče pitanja, da li da zdravstvena stanica bude u poduzeću, u našoj situaciji bilo bi mnogo bolje da bude u okviru doma narodnog zdravlja, a u iznimnim slučajevima, kada bi ta služba preuzela potpuno funkciju doma narodnog zdravlja, onda bi mogla biti samostalna sa svojim organom upravljanja, ali to bi trebalo biti samo iznimno. S im ić: Od godine bilo je u početku razdoblja, kad se u tvornici mnogo radilo na SRS, menzama, organizaciji odmarališta i t. d., a najmanje se vodila briga o proizvodnji. Nakon toga došlo je razdoblje, kad je tvornica osnovnu brigu posvetila proizvodnji, a svih ostalih stvari se otarasila. Zbog takvog rada uskoro se pokazao vakuum u tim djelatnostima, nakon čega se ponovo prišlo osnivanju nekih službi, ali sada u okviru zakona i mnogo organiziranije. Jedna od takvih djelatnosti je i osnivanje tvorničkih ambulanti. Da li će se u budućnosti podići nivo zdravstvene službe po teritoriji tako da bi mogla otpasti potreba osnivanja ambulanti u poduzećima - to je možda perspektiva, ali zasada to nije tako. Od radnika i poduzeća traži se što veća produktivnost i rentabilitet, i gledajući u tom svijetlu na zdravstvene stanice u tvornicama, u kojima je ta služba dobro 699:

92 organizirana jer ako je loše organizirana, onda je sigurno štetna! - onda je za danas najbolje, ako se radnom narodu pruži zdravstvena pomoć u samim tvornicama. Kao drugo postavlja se provođenje Zakona o socijalnom osiguranju, kojega su jedino te ambulante u stanju paralizirati. Naš je čovjek navikao, ako mu pružiš mogućnost da se nečim koristi, da to pokuša i iskoristiti, iako mu možda i ne treba. Riječ je o brigadama»zabušanata-trodanaša«, kojih se krug nakon osnivanja tvorničkih ambulanata sve više sužuje, a vjerujemo da će potpuno nestati. U»Chromosu«je tako broj takvih»marodera«, pogotovo onih koji dolaze iz zagorskih sela ili iz veće daljine, znatno smanjen, jer ih liječnik brzo upozna. Oni mogu 1-2 puta to isto napraviti, koristeći kućnog liječnika, ali ukoliko se ta dva liječnika stave u kontakt, onda će to svakako biti u korist tvornice. Tvornice, koje danas već imaju takve ambulante, primile su ih kao svoje, pa bi pokušaj da im se one oduzmu izgledao kao izbacivanje nekoga iz komfornog stana na periferiju. Organizacija zdravstvene službe u poduzeću svakako je dobro rješenje za radnike. Ukoliko su s time radnici u boljem položaju u odnosu na terenske ambulante, gdje prema podacima dr. Šarića na stanovnika, a u tvornicama na radnika dolazi jedan liječnik, onda treba to izjednačiti na taj način, da takvu pogodnost imaju i ti ljudi, a ne da se našim radnicima situacija pogoršava. Što se tiče pitanja, da li da te ambulante budu vezane uz dom narodnog zdravlja, to je bezuvjetno potrebno, jer za to u tvornici nema stručnjaka, te bi potpuno puštanje ambulanata na leđa fabrike bilo vrlo loše. Dr. Velikić: Direktor»Chromosa«govorio je o ulozi zdravstva na bazi potreba privrede, t. j. povećanja produktivnosti rada, što je u krajnjem stupnju i cilj tih stanica, jer ukoliko otpadnu svi štetni utjecaji i ukoliko se selekcijom kroz prvi i kasnije preglede odaberu radnici sposobni za odnosne poslove, time će se svakako smanjiti izostanci s posla i djelovati na produktivnost rada. Međutim, ako promotrimo dosadanji rad industrijskih stanica, mi dolazimo do toga, da je preventivni rad na neki način posljednji. Danas su te zdravstvene stanice postale mjesto gdje se rješavaju svi mogući problemi u vezi s dotičnim radnikom, koji se mogu riješiti kroz druge forume, a ipak se rješavaju na leđima industrijskog liječnika. Osim toga, ako pogledamo podatke o broju pregleda u industrijskim ambulantama, vidimo da je najveći broj tamo gdje postoje liječnici. Jedna sektorska ambulanta, koja obuhvaća stanovnika na primjer, imala je u lipnju svega pregleda, dok je u istom tom vremenu u industrijskoj stanici, koja obuhvaća radnika, bilo pregleda. Ovo se stanje i dalje po mjesecima slično odvija, te je industrijska stanica - iako pokriva područje s manjim brojem ljudi - stalno više opterećena nego sektorska ambulanta. To je zbog toga, jer je industrijska stanica na dohvat ruku i što je opterećena svim mogućim problemima, zbog čega nije u mogućnosti vršiti one zadatke, zbog kojih je postavljena i koji su u zakonu i te kako lijepo formulirani. Sektorska stanica opće prakse treba biti postavljena tako, da dopunjuje rad industrijske stanice, a industrijska stanica treba se rasteretiti svih suvišnih problema i baviti se svojim osnovnim zadacima, koje je iznio prof. Kesić, te da bude takva, kako se od nje traži. Na industrijskom području potrebno je stvoriti poseban dispanzer za medicinu rada, koji će s većim brojem stručnjaka biti u mogućnosti rješavati sve te probleme. Što se tiče izdvajanja industrijskih ambulanti iz domova narodnog 700

93 zdravlja, zakon nije tako široko postavio, nego je rekao da Savjet za narodno zdravlje može u iznimnim slučajevima odobriti formiranje takvih samostalnih ambulanti na pr. na periferiji, gdje silom prilika mora biti organizirana zasebna zdravstvena služba. Dr. Švagel: Prema svemu što je izloženo, situacija u našim industrijskim ambulantama nije ružičasta. Jedno, u čemu se svi diskutanti slažu, je potreba da postoji odnos između doma narodnog zdravlja i industrijske stanice. Dom narodnog zdravlja treba biti u neku ruku»patron«zdravstvene stanice. Istaknuto je, međutim, da danas taj odnos nije najbolji i da na tom području treba nešto učiniti. Glavno pitanje u kome se razilaze mišljenja diskutanata na ovom sastanku je: da li kurativa i preventiva treba da ostanu i dalje u zdravstvenim stanicama u istom obimu kao dosada, ili treba kurativu potpuno isključiti iz poduzeća, odnosno po trećem mišljenju, da li treba smanjiti kurativni rad industrijskih stanica, jer one su specifične ustanove sa posebnim zadacima, koji su navedeni u zakonu, a sam ih život i te kako naglašava. Iz izlaganja direktora»chromosa«čuli smo što industrija od nas traži. Ona traži takvu zaštitu, koja će omogućiti povećanje proizvodnje. To znači da zdravstvena služba u poduzeću ima i jedan ekonomski zadatak, ukoliko se uopće ta dva zadatka - ekonomski i zdravstveni - mogu odijeliti. Sada treba utvrditi - ako je potrebno nešto izbaciti od kurative - koliko, a ako ne, onda treba reći na koji način. Molim diskutante da iznesu daljnje argumente u prilog svojim stavovima. Dr. Maćek: U cijeloj diskusiji osjeća se sve više teoretski dio u odnosu na one, koji rade praktički, na osnovu života u tim poduzećima. Teoretske postavke nitko ne negira, to su stare stvari koje znademo iz literature, to su postavke Svjetske zdravstvene organizacije, ali kada.ćemo ih mi moći ostvariti u našoj organizaciji, to je drugo pitanje. Mi možemo govoriti samo na osnovu faktičnog stanja, kakvo danas postoji. U Engleskoj i Francuskoj vidimo takve podijeljene službe, te naši stručnjaci, kada se vraćaju iz inozemstva, obično dolaze i govore o organizaciji kakva je tamo postavljena, međutim, trebalo bi voditi računa i o tamošnjoj kritici na postojeću organizaciju. Kod nas se postavlja da radnik svega 8 sati radi u poduzeću, a ostalih 16 van poduzeća, gdje je izložen raznoraznim utjecajima u odnosu 8:16. Međutim, od tih 16 sati radnik spava 8 sati, te ostaje omjer 8:8, a nitko ne može reći da radnik tih 8 sati u poduzeću nije više izložen nego onih 8 sati u obiteljskom životu. Osim toga nisu toliko ni važni uzroci tih bolesti za vrijeme 8 sati u poduzeću, koliko ona bolest koju smo za drugih 8 sati stekli, radi pogoršavanja zdravstvenog stanja radnika za vrijeme rada. Te bolesti pogoršavaju se radi stanovitih uvjeta rada, što je veoma važno. Kad govorimo o odterećenju liječnika od kurative, to već djelomično postoji kad radnik leži kod kuće. Baš kronične bolesti opterećuju rad stanica u poduzeću, jer treba tražiti lakše radno mjesto za radnika, koje odgovara njegovim zdravstvenim i radnim sposobnostima. Osim toga ne smije se zaboraviti da smo mi socijalistička zajednica i da imamo priličan broj radnika, koje ne možemo eliminirati zato, jer su bolesni, i pustiti da se za te ljude brine netko drugi. Daljnji elemenat je produktivnost rada. Na kursevima su u prvom momentu svi liječnici pružili tome otpor, jer da to nije zadatak liječnika, tek kroz diskusiju se mišljenje izmijenilo. Liječnik na selu ne može shvatiti tu potrebu za veću produktivnost rada, a to vidimo i u našim bolnicama, gdje se bolesnici zadržavaju čitav niz dana i mjeseci a da se ne vodi računa o tome, da se što prije vrati na 701

94 svoje radno mjesto, a da se ne govori i o ocjenjivanju radne sposobnosti. To je vještina, koju se ne može naučiti iz knjiga, već se stiče upoznavanjem ljudi, radnih mjesta i uslova i t. d. Industrijski liječnik drukčije će ocijeniti radnu sposobnost na pr. za jedan»ulcus duodeni«, ako taj treba da radi u vlažnom zraku zasićenom kiselinama, nego ako treba da radi na mirnom nekom mjestu u kancelariji i t. d. Dakle čitav niz okolnosti dolazi u obzir za ocjenjivanje radne sposobnosti, koje može uzeti u obzir samo onaj, koji poznaje ta radna mjesta. Na kraju pitanje»zabušanata«i»trodanaša«. Broj se tih ljudi smanjio malo po malo, što je vrlo karakteristično, jer smo to i predvidjeli. Što se tiče velikog broja posjeta u industrijskim ambulantama, taj dolazi odatle, što industrijski liječnik mora da rješava socijalne, zdravstvene, mentalne i fizičke probleme i da ih uzme u obzir, zbog čega je logično da jedan bolesnik dolazi liječniku više puta na razgovor. To je metoda»interview-terapije«. Kurativa od preventive u poduzećima može se izdvojiti samo s obzirom na akutne slučajeve, koji leže kod kuće. Dr. Velikić: Pitanje, da li možemo dijeliti kurativu i preventivu ili dati veću prednost jednom ili drugom, to je uopće sasvim pogrješno. Nitko nije mislio da se sadašnjim prijedlogom ide za tim, da se na neki način smanji rad ili kurative ili preventive. Industrijska zdravstvena stanica ima zadatak da sprovodi specifičnu vrst zdravstvene zaštite jednog kolektiva, koji je na neki način možda više ugrožen nego drugi kolektiv. Budući da postoje specifični zadaci radi specifičnih uslova rada, mora postojati i specifična organizacija. To znači da liječnik u industrijskoj ambulanti ne će lučiti preventivni rad od kurative, nego će kroz pravilno otklanjanje štetnih uzroka i liječiti i spriječavati oboljenja. Samo takvim radom moći će se rješavati pitanja i kroničnih bolesnika i ocjenjivanje radne sposobnosti. Industrijske stanice postavljene su idealno, ali se situacija u praksi izrodila. Liječnika ne isključujemo kao socijalnog radnika, ali da svi problemi kakve danas rješava padnu samo na njegovu glavu, to ne može biti. Danas, na primjer, radniku oboli žena i ode u bolnicu te netko treba čuvati djecu - to rješava zdravstvena stanica u poduzeću, umjesto da se bavi uzrocima nesreća ili praćenjem radnika koji dolaze na posao, a rade na poslovima gdje su izloženi većoj opasnosti. S druge strane kako može industrijski liječnik da se bori za zaštitu i unapređenje zdravlja, kad je u većem dijelu ograničen na rad samo s bolesnima. Domovi narodnog zdravlja moraju biti institucije, koje će objediniti čitavu tu problematiku jačanjem na jednoj strani sektorske ambulante, a s druge strane davati pravac industrijskim zdravstvenim stanicama. Dr. Novak: U praksi se događa, da se ne odvaja samo kurativni rad, nego se čak i preventiva vuče iz zdravstvenih stanica. Prethodni pregled potpuno je stvar zdravstvene stanice, iako je to jednom posebnom odredbom Zavoda za socijalno osiguranje postavljeno po mjestu stanovanja, gdje liječnik nema pojma što je to, na pr., rad u tvornici»katran«i si. i daje svjedodžbu o sposobnosti za rad. Dr. Šarić: Ne ide se za tim da se prethodni pregled oduzme od liječnika u poduzećima, međutim činjenica je, da u mnogo slučajeva u poduzeću nije moguće izvršiti sve ono što ulazi u metodu prethodnog pregleda (fluorografski pregled, hematološke analize, nalaz mokraće i si.), ali liječniku industrijske ambulante nebi trebalo oduzeti pravo da dade konačnu ocjenu sposobnosti za odnosno radno mjesto. Sadašnja situacija izazvana je bukvalnim shvaćanjem tumačenja, kao i kompliciranim financijskim poslovanjem, što će se i s formalne strane ispraviti, jer 702

95 prethodni pregledi spadaju u onaj dio zadataka, čime bi se industrijske stanice i te kako trebale baviti. U financiranju zdravstvene službe i zdravstvene zaštite ima nekih anomalija, to je činjenica. U razgovoru s predstavnicima Zavoda za socijalno osiguranje je na to ukazano, a stanovište Gradskog savjeta za narodno zdravlje po tim pitanjima sadržano je u dijelu referata Savjeta na Gradskoj skupštini, koji glasi:»sto se tiče higijene rada, tu bi službu trebalo postepeno prenijeti na nekoliko glavnih industrijskih rajona. U okviru takvih jedinica, koje bi se na određenim područjima organizirale u sklopu DNZ-a kao odjeli za higijenu rada, vršili bi se oni aspekti službe higijene rada, koje nije moguće obaviti u sklopu samog poduzeća. Istovremeno bi takvi odjeli DNZ vršili tu službu i za ona industrijska poduzeća, gdje se zbog manjeg broja radnika ne isplati stvarati posebne industrijske zdravstvene stanice s liječnikom. Na taj način bi velik dio poslova, što ih u okviru službe higijene rada obavlja sada Higijenski zavod za cijelo područje grada, prebacili na DNZ. Higijenski zavod bi analogno tome trebao da zadrži opći stručni nadzor nad radom te službe, te da u svom okviru razvije samo one aspekte higijene rada, koje je najekonomičnije voditi centralno (na pr. laboratorij za analizu biološkog m aterijala s obzirom na toksične materije, specijalne analize onečišćenja radne okoline, rješavanje tehničkih problema u vezi s ventilacijom, osvjetljenjem, grijanjem, unapređenje tehnoloških procesa sa stanovišta suzbijanja profesionalnih otrovanja i si.).«simić: Zašto se uopće postavlja pitanje kompetencije liječnika, da li će smjeti raditi ovo ili ono? Kao laik smatram, da ne bi jednog liječnika, koji je svršio fakultet i naknadno se specijalizirao, trebalo stavljati u određeni položaj da smije raditi samo jedno ili drugo. U industriji smatra se, da je ta služba dio. fabrike, koja treba da radi sve što može prema svojem znanju i snagama, a ono što ne može, za ono će uputiti radnika specijalisti. Kao laik ne vidim što bi boljeg pružili oni, koji stoje na stanovištu da te službe treba odvajati. Fabrike su svijesno išle za tim da se kolektiv putem tih zdravstvenih stanica ojača, da ne stoji u repovima u domovima narodnog zdravlja, da ne čeka na red po nekoliko mjeseci kad će popraviti zube i t. d. - To nije stav samo mene, kao direktora, već stav čitavog kolektiva i svih onih, koji imaju takve oformljene stanice kojih se više ne bi htjeli odreći. Istina je da se time neki radnici liječe privilegiranije, ali to treba osigurati i svim ostalim građanima, a ne da se tu oduzima. Dr. Švagel: Žalim što nisu prisutni predstavnici Socijalnog osiguranja, da daju odgovore na neka pitanja. Smatram potrebnim da se jednom ugovori takav razgovor i s tim predstavnicima, jer često puta lijepe želje naših liječnika ostaju sahranjene na onim neumitnim zakonima, koje diktira Socijalno osiguranje. U nastavku sastanka, postavljali su pojedini članovi auditorija pitanja, na koja su diskutanti davali odgovore. Pitanje: 1) Da li sadašnji medicinski studij daje liječnicima takve kvalifikacije, da bi s uspjehom mogli rješavati tako složene zadatke, koji se postavljaju pred njih u industriji? 2) Kako bi trebao izgledati postdiplomski studij za industrijske liječnike? Dr. Maček: Sto se tiče samog medicinskog studija, on je u krizi ne samo kod nas, nego u čitavom svijetu. Kad liječnik svrši medicinski fakultet, on nije sposoban za rješavanje svih onih socijalnih, mentalnih, zdravstvenih, i t. d. problema. Za takvo osposobljavanje potrebno je održavanje postdiplomskog studija. Tvornički liječnik može biti samo onaj, koji svrši kurs CHZ ili SNZ. Nigdje nije 703

96 fiksirano koliko takav kurs treba da traje, ali mi smo se složili da treba trajati 8-12 mjeseci (2 semestra u različito vrijeme). Taj kurs je osnova, kojom se stiče osnovno znanje iz medicine rada. CHZ držat će kratke seminare od 7, 14, 30 dana, gdje će obrađivati s industrijskim liječnicima pojedine probleme. Pored toga zadatak je CHZ izobrazba medicinskih tehničara, sestara i t. d. Pitanje: Kako industrija gleda na unapređenje liječnika i njegove sposobnosti, odnosno koliko industrija može pridonijeti takvoj stručnoj izobrazbi liječnika? Simić odgovara, da se na industriju dosada obratilo sa svih strana, a nikada zdravstvena služba da nekoga stipendira ili slično. Smatra da bi na konkretan zahtjev u tu svrhu fabrike sigurno nešto učinile. Dr. Šarić: Financijskog problema u vezi s post-diplomskim usavršavanjem liječnika zapravo nema, jer Zavod za socijalno osiguranje imade prilično velika sredstva, te bi Republički zavod z a socijalno osiguranje - po izjavi direktora - za postdiplomski studij liječnika koji rade u industriji i ostalog srednjeg osoblja, dao neograničena sredstva. Poteškoća je samo u tome, što je teško naći zamjenu za takvog liječnika ili ambulantno osoblje, dok sestara uopće nema. Dr. Novak izjavljuje, da takav problem dosada nije postojao, jer je Socijalno osiguranje stipendiralo iz posebnog fonda, ali Domovi narodnog zdravlja stipendije ne traže, jer treba riješiti drugu stranu problema, t. j. kako zadržati rad ambulanata za vrijeme stipendije. Pitanje: Postoji navodno intencija da se povisi broj radnika koji dolaze na jednog liječnika. Kako će se to odraziti na rad zdravstvenih stanica, koje su već sada preopterećene? Dr. Šarić: Nema nikakvih intencija da se broj liječnika shematski odredi u odnosu na broj ljudi, koji pripadaju odnosnoj zdravstvenoj stanici, jer taj broj ne mora biti značajan. 300 radnika»munje«ili neke kemijske industrije predstavlja često daleko veći problem, nego veći broj radnika u nekoj drugoj industriji, zbog specifičnih uvjeta koji dolaze u obzir. Druga je stvar potreba da se taj odnos regulira, gdje tih specifičnosti nema, i da se izbjegne anomalijama da poduzeće sa 300 radnika traži ne samo liječnika, nego i zubnu stanicu, što nema ni ekonomskog ni medicinskog smisla. Zakon tu ne postavlja nikakve ograde, te se čuvamo od toga da se stvar shematizira, već da se odredi i ocijeni prema određenim uvjetima, u industriji, koje ta služba treba da riješi. Pitanje: Kako se gleda na mogućnost formiranja dispanzera za industrijsku medicinu pri domovima narodnog zdravlja? Takvi bi dispanzeri predstavljali ne samo stručnu i kvalitetnu pomoć industrijskim liječnicima, nego rezervu sredstava i snage za sistematske preglede te daleko bolju statističku obradu podataka. i naročito preventivnih pregleda u poduzećima, koja uopće nemaju zdravstvene stanice. Takav bi dispanzer mogao pružati veliku pomoć u preventivnom radu postojećih zdravstvenih stanica, a mogao bi preuzeti službu kurative i preventive za ona poduzeća na teritoriji doma narodnog zdravlja, koji takve stanice nemaju. To bi ujedno značilo jednu čvrstu suradnju između zdravstvenih stanica i domova narodnog zdravlja, a išlo bi u prilog i svim onim faktorima, o kojima je bila riječ na ovom sastanku. Dr. Velikić: Takav je rad funkcijski već sproveden i objedinjen kroz odjele za industrijsku zaštitu. Taj odjel objedinjuje sve industrijske stanice na čelu sa šefom industrijskih liječnika, koji će pomoći ravnatelju na industrijskoj zdrav 704

97 stvenoj zaštiti. Taj odjel djeluje, dok se ne stvore dispanzeri, koji bi imali personal sa 1-2 specijalista, koji bi objedinjavali čitavu problematiku na svom teritoriju. Tamo bi svakako bio industrijski psiholog, medicinska sestra i tehničar s potpunom opremom. Pitanje: S obzirom na protuslovlje između domova narodnog zdravlja i zdravstvenih stanica, ne bi li bilo bolje riješiti to na taj način, da zdravstvene stanice imaju same svoj upravni odbor, koji bi se sastojao od članova radnog kolektiva i imao predstavnika u domu narodnog zdravlja. To bi bile specifične jedinice u sastavu doma narodnog zdravlja, jer imaju specifične probleme. Sve nesuglasice koje su dosada postojale proizašle su odatle, što dom narodnog zdravlja nije imao razumijevanja za probleme kolektiva. Dr. Maček: Stojimo na stanovištu da zdravstvena služba mora biti jedinstvena te se uglavnom slažemo da bi komuna i njena zdravstvena služba trebale obuhvatiti sve zdravstvene probleme sa svog teritorija i postaviti ih na svoje pravo mjesto. Budući da takvu situaciju nemamo - u Zagrebu je još prilično dobro, ali na terenu su mnogo slabije prilike - mi moramo ići na samostalno formiranje zdravstvenih stanica. To je, međutim, privremenog karaktera u razvoju našega zdravstva, te će se zdravstvene stanice kad-tad vratiti domovima narodnog zdravlja, ali sad moramo gledati realno prema aktuelnim prilikam a na terenu. Dr. Švagel zaključujući sastanak u ime sekcije zahvaljuje diskutantima i ponovo izražava žaljenje što nisu prisustvovali predstavnici Socijalnog osiguranja, ma da su bili pozvani. 705

98 NOVO! NOVO! STAVLJAM O U PROMET PO ODOBRENJU BR Species C holagogae Ph Ju g. II ŽUČNI ČAJ -»Biljana«S A S T A V : H erb a A b sin th ii, H erba B etonicae, H erb a C en tau rii, H erb a M elissae, H erb a M e n th ae p ip., H erb a R u tae, R a d ix A n g e lic a e silv., R a d ix C a ry o - p h yllatae, F ru ctu s C yn o sb ati, F ru ctu s F o en o cu li, F ru ctu s Ju n ip e ri C o rtex F ra n g u lae. IN D IK A C IJE : K ro n ič n a u p ala ž u č n o g m jeh u ra, u p ala žu čn ih p u to v a, žu čn i k am en ci, n ad im an je i p ro b a v n e sm etn je. NEVARGAL kombinacija Velebina, Ergotamin - tartarata i Phenobarbitona u malim dozama Sastav : 1 dražej sadrži : Velebina (ukupni alkaloidi Belladonnae) Ergotamin-tartarata Phenobarbitona I N D I K A C I J E : 0,1 mg 0 3 mg 20,0 mg N E V A R G A L je in d ic ir a n u s lu č a je v im a : p o rem ećaja v e g e ta tiv n e reg u la cije (m ig rena, m en stru a ln a m ig ren a, u lcu s v e n tric u li et d u o d en i, n e rv n e d ispepsije v rto g la v ic e, zujan je u ušim a, n e rv n a n ap eto st, ra z d ra ž ljiv o s t, osjećaj strah a i u o p će n e rv n e d ep resije) ; v e g e ta tiv n e d isto n ije u slijed to k sičn ih ili in fe k tiv n ih p ro cesa u to k u razn ih b o lesti i re k o n v a le sc e n c ije (n o ćn o zn o je n je k o d tu b e r k u lo zn ih b o lesn ik a, tire o to k sik o z a, ta h ik a rd ija, B ased o w, te p o rem ećaja n astalih u tjecajem h o rm o n a ln ih p ro m je n a, k ao što su d ism e n o re jičk e, k lim a k te ričk e i p u b e rte tn e p o te šk o ć e ); k o žn ih o b o lje n ja (p ru ritis, p ru rig o, u rticaria, n e u ro d e rm it i d r.) : p ro fila k tič k i se in d icira u slu čajevim a m ig rene, te k o d n epod n ašan ja v o ž n je p re v o z n im sre d stv im a (au to, b ro d, a v io n ). PROIZVODI: D o z ira n je : 3 x na dan po I 2 dražeja. P a k o v a n je : bočice sa 30, 100 i 500 dražeja. P o d u zeće za p ro m et, p ro iz v o d n ju i p re ra d u lje k o v ito g b ilja i lije k o v a b iljn o g p o rije k la, Z A G R E B, U lica

99 Iz naše medicinske prošlosti Lij. vjes., 8 1:7 0 7, O UMOBOLNIMA U DALMACIJI NA POČETKU XIX. STOLJEĆA D R. M IR K O D R A Ž E N G R M E K Iz O djela za povijest medicine Instituta za medicinska istraživanja JA Z U u Zagrebu Francuska revolucija donijela je i nekoliko važnih reformi na medicinskom polju, od kojih je jedna bila osobito zamašna: Philippe Pinel, prožet idejom o ravnopravnosti sviju ljudi, izborio je god dozvolu Konventa, da se umobolnima u pariškim azilima skinu lanci, u koje su dotada bili okovani.1 Umjesto zatvora i batina počinje se prim jenjivati»surveillance paternelle«. Navode o»skidanju lanaca«ne treba shvatiti u nekom prenesenom, simboličkom značenju riječi; to je bila doslovna istina. S nemirnim luđacima postupalo se kao sa zločincima, ponekad i još okrutnije. Zatvoreni u kaveze ili okovani uz zidove služili su kao rijetke zvijerke za uveseljavanje općinstva. Veliki azili, na pr. pariška Salpètrièrc, bečki Narrenturm ili Bedlam Hospital kraj Londona, pokazivali su umobolne znatiželjnim posjetiocima, koji bi platili posebnu ulaznicu. Pokret za oslobođenje duševnih bolesnika i uspostavu njihovog ljudskog dostojanstva, začet u XVIII. stoljeću u Francuskoj, Engleskoj i Italiji, proživljavao je na početku XIX. stoljeća svoje herojsko, odlučno razdoblje. Francuski zakon o duševnim bolesnicima od 30. lipnja bila je jedna od najljepših pobjeda medicinske filantropije. U Dalmaciji je došlo do velikih političkih promjena: umjesto mletačke došla je austrijska uprava. Što se tiče postupka s umobolnima ostalo se pri starim običajima. Ludastu ili benavu čeljad puštali su na miru, da žive u prikrajku neke obitelji ili da lunjaju selima. Poneko bi im se narugao, ali pazilo se, uglavnom, da im se ne nanese neko zlo, jer se smatralo da bj to bio teški grijeh. Čovjeka mahnita, šenute pameti i opasna po okolinu vezivali bi, tukli i odvodili u crkvu, da se iz njega istjeraju demoni. To je bila prastara navika. Već u jednom od najstarijih pisanih svjedočanstava iz hrvatske povijesti, u opisu čudesnih ozdravljenja, koja su se dogodila god. 804, kad je biskup Donat prenosio tijelo sv. Stošije iz Carigrada u Zadar, naglašava se, da su mnogi opsjednuti bili oslobođeni zlih duhova, a time i željeznih okova (»... multi a daemonibus obsessi, vineti catenis ferreis, ed earn dueti liberabantur«).3 Bizantski car Konstantin Porfirogenet zabilježio 1 V idi R. Semelaigne, Allénistes et philanthropes, Paris 19 12, i E. Ackerknecht, Kurze G e schichte der Psychiatrie, Stuttgart V rlo dobar pregled nekadašnjeg zbrinjavanja umobolnih daje E. Haisch, Irrenpflege in alter Zeit, Ciba-Zeitschrift, 8 : , Đ. Karminski, Zakon od 30. lipnja o duševnim bolesnicima, Lij. vjes. 6 2 : , 3 H istoria translaiionis s. Anastasiae. Tekst objavio D. Parlati, Illyricum sacrum, V, , zatim P. Rački, Documenta historiae chroatice, Zagreb , str

100 je u X. stoljeću, da moći sv. Tripuna u Kotoru»liječe sve bolesnike, a najviše one, koje muče nečisti duhovi«.1 U pučkim ljekarušama iz XVIII. stoljeća može se naći i poneki savjet o biljnim lijekovima, koji koriste»kad se pamet privrne«.5 Upotrebljavalo se lišće žutenice, lopuh i napose kukurijek, koji draži na kihanje i time - po nekadašnjim shvaćanjima - čisti mozak. Belostenec je još zabilježio narodnu izreku:»kihavca (t. j. kukurijeka) mu treba vzeti, ar ne vnogo pri pameti«. 1 Često se pokušavalo pomoći umobolnima puštanjem krvi iz vene ili izazivanjem epistakse, a katkad i otvaranjem lubanje. Dalmatinski seljaci nisu potkraj XVIII. stoljeća, više vjerovali u demonološku etiologiju epilepsije, ali su bolesnike s akutnom psihozom ipak smatrali opsjednutima, osobama u vlasti nečistih sila.7 Liječnici, pa čak i seljački ranarnici i vračare, nerado bi se prihvaćali liječenja umobolnih. Te neugodne bolesnike prepuštali su fratrima, pandurima i krvnicima.8 Ako molitve i sveta voda, primijenjeni zajedno sa zastrašivanjem i batinama, nisu smirili i urazumili pomahnitala bolesnika, stavljene su mu željezne negve i zatvoren je u ćeliju u nekoj bolničkoj zgradi, tamnici ili manastiru.9 Za ilustraciju tadašnjih prilika neka posluže dva prim jera iz godine. U zadarsku vojnu bolnicu bio je tada primljen jedan duševno bolestan vojnik, no kako je on svojim nemirnim ponašanjem smetao drugim bolesnicima, a liječnik mu nije znao pomoći, odlučili su pokrajinski organi da ga zatvore u tamničku ćeliju zadarske tvrđave10. Strašan je slučaj pravoslavnog kaluđera Kovačevića iz manastira Krupa, koji je poludio, pa se iguman manastira obratio austrijskoj pokrajinskoj upravi u Zadru s molbom da preuzmu umobolnog kaluđera i stave ga u zatvor, jer.je tako mahnit, da je slomio lanac, kojim je bio -vezan u manastiru. V lasti su odbile igumanovu molbu s napomenom, da ako nije dovoljan jedan lanac, treba staviti dva. K a d je prošlo nekoliko mjeseci od te odluke, snažni je kaluđer ponovo rastrgao svoje spone, ukrao dva konja i odjurio preko granice u tadašnju krunovinu Hrvatsku, da zatim u divljem bijegu pređe na tursko područje i vrati se u Dalmaciju. Pronađen je između K nina i Drniša, uhvaćen nakon mnogo trke i strpan opet u istu manastirsku ćeliju. S gledišta državne administracije njegov je bijeg ibio napose nepriličan zbog kršenja karantenskih propisa o prelazu granice. Ipak ga nisu htjeli 6taviti u državnu tamnicu, jer je pokrajinski referent u Zadru smatrao, da se manastiri moraju brinuti za smještai umobolnih, a pogotovo kad se baš radi o zaređenoj osobi. K ovačević je nakon kratkog vrem ena opet pobjegao iz Krupe i tada mu se zameo trag. M ožda su mu drugi kaluđeri hotimično omogućivali bijeg, da bi ga se otarasili11. Zadarski protomedik Orazio Pmelli ( ) prvi je pokušao urediti bolničke prilike i riješiti problem zbrinjavanja duševnih bolesnika u Dalmaciji.12 Za svoje je ideje pridobio austrijskog dvorskog komesara Petra de Goéssa, ali je, nažalost, taj vrsni državnik upravljao Dalmacijom samo dvije i pol godine ( ). U srpnju imenovana je posebna Dobrotvorna komisija za zadarsko područje, koja je pripremila nekoliko projekata o reformi bolnica i socijalne pomoći. 1 Constantinus Porpb., D e administiando imperio, c. 29. Vidi Rački, op. cit., Na primjer kod P. Bartulovića, Različite likaric, 1799, str Belostenec, Gazophylacium, Zagreb O tome svjedoči na pr. 7. Lovrić, Osservazioni sopra diversi pezzi del viaggio in D almazia del signor ab. Alberto Fortis, Venecija Vidi hrv. prijevod, Zagreb , str Poučan i strašan je primjer, koji donosi B. K rčelić u svojim Annuama. V idi o tome M. D. Grmek, Lij. vjes., 8 1 : , Umobolni su 6mjcštavani u manastire napose na području Srbije. V idi o tome T. Đ ordevič, Lečcnje umobolnih u manastirima, Glasnik skop. nauč. društva, 3 : , , i J. Arsenić Zbrinjavanje umobolnih u kneževini Srbiji, Nar. zdravlje 1 5 : , Vidi D ržavni arhiv u Zadru f = D AZ), Spisi prve austrijske vladavine, 1798, V, D A Z, ibid., , V, , i Na -taj se slučaj osvrće i P. Pisani, La D alm atie dc 1797 à 18 15, Paris 1893, str O životu i radu zaslužnog zadarskog liječnika O. Pinellija vidi M. D. Grmek, Medicinskokirurška škola u Zadru , Rad JA Z U (u štampi). 70S

101 Sastavljen je pravilnik o radu bolnica, u kojem je bilo riječi i o bolničkom liječenju duševnih bolesnika, ali dalje se nije došlo, jer je Goessov nasljednik bio zauzet vojnim zadacima. God Dalmacija je potpala pod francusku vlast. Civilnim upraviteljem (s naslovom generalnog providura) imenovan je mletački ljekarnik Vincenzo Dandolo ( ), koji je imao duboko razumijevanje za zdravstvene i socijalne probleme.13 Čim je preuzeo upravu u Dalmaciji, Dandolo je osnovao specijalne komisije za različita područja uprave, tako između ostalih i poseban odbor»vrhu mista milosrdni, tamnica, kuća od pokaranja i druga sastaviteljstva«. U djelokrug tog odbora spadalo je i zbrinjavanje umobolnih. Karakteristično je, da se bolnice i zatvore smatralo u ono vrijeme srodnim humanitarnim institucijama. Navedeni odbor ubrzo je zamijenila Središnja uprava Javne blagodarnosti, kojoj je predsjedavao sam generalni providur. Pravilnikom _o ustanovama javne blagodarnosti, koji je potpisao Dandolo u Zadru 26. VIII , po prvi puta je u Dalmaciji zakonski regulirana hospitalizacija umobolnih. Pravilnik je objavljen u posebnoj knjižici14 i u službenim novinama»kraljskom D alm atinu«.15 Pri njegovu sastavljanju glavnu je riječ, pored Dandola, sigurno imao protomedik Pinelli. Uz bolnicu u Zadru treba - po tom pravilniku - da postoji»mjesto za čuvanje i uzdržavanje luđaka«(un luogo di custodia e di mantenimento dei Pazzi). U čl govori se o primanju bolesnika u zadarsku ludnicu. Smije se primiti samo duševne bolesnike, koji su neizlječivi i nemaju lucidnih intervala. Primanje se vrši na temelju službene liječničke svjedodžbe. Ludnicom upravlja posebni nadzornik (ispettore speciale), kojega imenuje providur. Njemu pomažu dva čuvara (custodi). Nije poznato, da li je Dandolo nekoga postavio za inspektora ludnice ili je - što mi se čini vjerojatnijim - to mjesto ostalo nepopunjeno. Zbog ratnih je prilika velik dio pravilnika o ustanovama javne blagodarnosti ostao, poput niza drugih odluka tadašnjih vlasti, samo neizvedeni program, mrtvo slovo na papiru. U»Kraljskom Dalmatinu«spominje se početkom god , da»u Zadru čuvaju se i hrane mahniti«.16 Karminski piše da nije mogao točno ustanoviti, gdje se nalazila tadašnja zadarska umobolnica, ali smatra vjerojatnim da je bila u sklopu opće bolnice.17 Doista je bilo tako. U zapisniku komisije, koja je 23. X pregledavala prostorije bolnice sa zadatkom da nađe najprikladnije mjesto za anatomsku učionicu, navodi se, da je mrtvačnica bolnice zauzeta, jer je u njoj zatvoren jedan luđak.18 Za cijelo se vrijeme francuske uprave u službenim izvještajima o dalmatinskim bolnicama spominje, da se u zadarsku opću bolnicu primaju umobolni iz cijele pokrajine.11 Bolnica u Zadru imala je tada ukupni kapacitet od 100 postelja, ali to samo za slučaj izvanredne potrebe, dok je inače bilo zauzeto oko 60 postelja (40 za muške i 20 za ženske bolesnike). Bolnicu su vodila četiri redovnika sv. Ivana od Boga (prior, kirurg, bolničar i ljekarnik) i u njoj su osim 13 V id i M. D. G r mek, Opći pogled na zdravstvene prilike u Dalmaciji za -vrijeme francuske vladavine, Starine JA Z U -(u štampi). 14 Stabilimenti d i pubblica beneficenza in Dalm azia, Zara, Stamperia Battara, Jedan primjerak ovog rijebkog «sveščića sačuvao se u D A Z, Stampe, V ili, Kraglski Dalmatin, br. 35 od 28. V ili. 1807, str N a taj se tekst osvrću D. Berić, Prve novinske vijesti o zdravstvenim prilikama u Dalmaciji, 7 1: , 1949, i Đ. K arminski, Psychiatrica iz»kraljskog Dalmatina«, Neuropsihijatrija. 1 : , Kraglski Dalmatin, br. 16 od 15. IV. 1808, str Karminski, cit. dj., str D A Z, Spisi Generalnog providurstva, 1808, XII, ruibr Na prim jer u izvještaju pokrajinskog intendanta u lipnju Vidi D A Z, Spisi Pokrajinske intendence, , XX, rubr

102 njih radila još dva liječnika. Nema podataka o broju umobolnih, koji su bili primljeni u opću bolnicu. Mora da je bilo teškoća s njihovim smještajem, jer sir bolničke prostorije bile vrlo skučene. Tako se i dogodilo da je naprijed spomenuta komisija našla nemirnog umobolnika zatvorena u bolničkoj mrtvačnici. Uprava Javne blagodarnosti pokušavala je stoga»najti jedno misto podobno za mahnite«, kako to»kraljski Dalmatin«uvjerava svoje čitaoce, ali u tome nije bilo uspjeha.20 Kad se u istom časopisu javlja, potkraj god da u Zadru postoji»jedna kuća za mahnite«21 ne misli se pri tome na posebnu zgradu za umobolne nego na ono, što bi zapravo trebalo zvati psihijatrijskim odjelom opće bolnice. Dalmacija je pripojena Ilirskim Pokrajinama s upravnim sjedištem u Ljubljani. Ukinut je položaj providura; najviši predstavnik civilne vlasti u D almaciji bio je po novoj administrativnoj ljestvici pokrajinski intendant. Na taj je položaj postavljen Rougier de la Bergerie, dobronamjeran i sposoban upravni činovnik, ali s vrlo malim ovlastima! U pogledu bolnica i drugih karitativnih ustanova onemogućavao je bilo kakvu reformatorsku aktivnost već i sam carski dekret o uređenju Ilirskih Pokrajina, koji je potpisao Napoleon u Tuilerijama 15. IV Pitanje bolnica i zatvora zajednički je raspravljeno u čl. 119 i 120, u kojima je određeno:»sto se tiče administracije zatvora i dobrotvornih ustanova, ne će se zasada ništa mijenjati, nego će se njima na dosadašnji način provizorno upravljati.«22 Zakonodavac je u istom paragrafu spojio kriminalce i nesretnike, upravo kao da je zločin biti bolestan, bijedan, napušten i stoga tražiti pomoć države umjesto da se plaća porez. U Državnom arhivu u Zadru sačuvao se iz tog vremena veoma zanimljivi dokumenat, koji pruža podatke o umobolnima, slijepima od rođenja i gluhonijemima u Dalmaciji. Radi se o dopisu, koji je poslao pokrajinski intendant Rougier de la Bergerie iz Zadra generalnom intendantu Chabrolu u Ljubljanu. Originalni dopis napisan je na francuskom jeziku. Evo doslovnog prijevoda:»zadar, 5. lipnja Gospodine grofe, odgovaram na pismo, koje ste mi napisali 30. XI pod.br i koje sadržava okružnicu N jegove Ekscelencije M inistra unutrašnjih poslova s ovim pitanjima: 1. K oliko približno iznosi broj pojedinaca zahvaćenih ludilom (atteints de folie) u vašoj Pokrajini? U D alm aciji se može nabrojiti 4 0 pojedinaca zahvaćenih ludilom. 2. K o ja vrst ludila.(genre de folie) prevladava kod tih bezumnika i koji om jer čini broj pojedinaca zahvaćenih idiotijom? Većina je zahvaćena ludilom i njihov se broj penje do 20, idiota ima 12, a manijaka D a li među tim bezumnicima ima više žena nego muškaraca i u kojem omjeru? Nema sumnje, da su umobolne žene češće od muškaraca. Može se računati, d a su od naprijed navedena broja tri četvrtine žene, a jedna četvrtina muškarci. 4. Ima li neka životna dob, koja izgleda d a je osobito ugrožena od ludila? Osim u slučajevim a kad se ludilo očituje mahnitošću, početni simptomi su slabo uočljivi, jer njihov intenzitet raste postepeno. Teško je stoga odrediti dob u kojoj bolesnika zahvaćaju prve atake lu dila; ipak se čini d a se ta bolest najčešće javlja u razdoblju između 20. i 40. godine života. 5. D a li se prim ijetilo, d a je u nekim kotarevim a ludilo češće nego ranijih godina? Može li se to.povećanje pripisati nekim lokalnim okolnostim a i kojim a? 20 Kraglski Dalmatin od 16. IX , str V idi Karm inski, cit. dj., str O neuspjelom nastojanju svjedoči napose D andolov izvještaj N apoleonu o stanju Dalm acije potkraj god u kojemu je među zadacima za iduću godinu izričito navedeno:»pensare a Casa dei Pazzi«. Vidi o tome rukopis br. 48 g 18/6 u Arheološkom muzeju u Splitu. Posebna dalmatinska umobolnica ostala je i daljnjih godina samo u rubrici»desiderata«. 21 Kraglski Dalm atin, br. 46 od 1 1. XI , str N apoleonov dekret»l Organisation de lh lyrie«od 15. IV Štampani proglas tog dekreta na njemačkom jeziku u D rž. arhivu u Ljubljani. Spisi francuske okupacije, fase. I. 710

103 D osada se nije zapazilo ništa, što bi m oglo omogućiti neke pozitivne zaključke u tom pogledu. 6. K oji su, prema mišljenju i opaskama stručnjaka, glavni uzroci ludila u vašoj Pokrajini? Pretjerano uživanje vina i žestokih pića, ekscesi u spolnim užicima, strast ljubavi ili odanosti, izostajanje menstruacije zbog žalosti i općenito izostajanje nekih uobičajenih tjelesnih ispražnjavanja ili nagla reperkusija eruptivnih bolesti. 7. Koliko približno iznosi broj slijepih od rođenja u Vašoj Pokrajini? Ima ih vrlo m alo; može se računati svega dvoje godišnje. 8. D a li ta bolesti zahvaća češće djevojčice nego dječake i u kojem omjeru? U tom pogledu nije zapažena nikakva razlika, a ako se kada i nađe, ona je slučajna i dešava se alternativno. 9. D a li -je bolest češća u nekim kotarevim a? Sm atra li se, da bi se uzrok moglo pripisati nekim lokalnim okolnostima i kojim a? N ije zapaženo u tom pogledu ništa, što bi omogućavalo pozitivni zaključak. 10. K o ji su, prem a mišljenju i opaskama stručnjaka, glavni uzroci sljepoće od rođenja u vašoj Pokrajini? K obni uzrok su venerične bolesti K o lik i je približno broj gluhonijemih u vašoj Pokrajini? D a li gluhonijemost zahvaća češće djevojčice nego dječake i u kojem om jeru? Gluhonijemih ima vrlo malo u D alm aciji; ne može se nabrojiti više od 4 muškarca i 6 žena. 12. D a li se zapazilo da je ta bolest nasljedna? Nije se pružila prilika da se prom atra neki takav slučaj. 13. D a li su gluhonijemi općenito rodili gluhu djecu i da li je isto bilo kod gluhonijemih koji su se vjenčali sa zdravim a? Nije dosad zapaženo da je bilo takvih brakova. 14. D a li je gluhonijemost češća u nekim kotarevim a vaše Pokrajine i da li se mogu smatrati uzrokom neke lokalne okolnosti i koje su to okolnosti? Najčešće se takvi pojedinci rađaju od roditelja zahvaćenih veneričnim bolestima ili hereditarnim klijenutima, ili od majke, koja je za vrijem e trudnoće pretrpjela veliki strah. Eto, gospodine grofe, obavijesti, koje sam mogao sakupiti, i odgovora na pitanja gospodina Ministra. D oista želim da bi to zadovoljilo očekivanja N jegove Ekscelencije i da će vas uvjeriti, gospodine grofe, d a zakašnjenja, s kojim a se katkad izvršavaju vaši nalozi, nemaju često drugog uzroka nego moju veliku želju d a ih što bolje izvršim. Čast mi je, da sam, s najdubljim poštovanjem, gospodine grofe, vaš ponizni i poslušni sluga R. de la Bergerie«23. Čini mi se da je to bila prva medicinska anketa s precizno postavljenim pitanjima, koja je obuhvatila i dio južnoslavenskog područja. Njen je začetnik vjerojatno bio francuski psihijatar ]ean-etienne-d omini que Esquirol ( ), jer je on upravo u to vrijeme skupljao gradu za monografiju o zbrinjavanju umobolnih u Francuskoj. Taj vjerni sljedbenik Pinela postavljen je za liječnika psihijatrijskog odjela u bolnici Salpétrière u Parizu i tada je poveo upornu borbu za poboljšanje skrbi za umobolne. God zatražio je od M inistarstva unutrašnjih poslova službene podatke o broju umobolnih u svim francuskim pokrajinama, a uputio je istom naslovu predstavku o stanju zavodà za umobolne u Francuskoj i mjerama za njihovo bolje uređenje. Podatke iz navedene ankete Esquirol je iskoristio i za svoje članke u francuskoj medicinskoj enciklopediji.24 Iz administrativnih razloga morao je naprijed izneseni izvještaj potpisati pokrajinski intendant Rougier de la Bergerie, no očito je da od njega potječu samo uvodne i završne fraze. Odgovore na anketna pitanja mogao je dati samo liječnik. Sastavljanje tih odgovora spadalo je u dužnost pokrajinskog protomedika. S pravom se stoga može smatrati, da je Zadranin dr. Orazio Pinelli pravi autor izvje 23 D A Z, Spisi Pokrajinske intendence, , fase. XX X IV, spis br Dictionnaire des sciences médicales, Paris, Panckoucke, V idi napose Esquirolove članke»folie«(u X V I. svesku) i»maisons d aliénés (u X X X. svesku). Podaci o Esquirolovu životu i radu nalaze se u Biographie medicale, Paris, , vol. IV,

104 štaja o umobolnima u Dalmaciji. Možda su mu kolege iz drugih dijelova Dalmacije poslali neka obavještenja. U obzir bi dolazili dr. Anđeo Frari iz Splita i dr. Ivan Visiani iz Šibenika. Broj od 40 umobolnih za tadašnju Dalmaciju sigurno je prenizak. Pod intendanta u Zadru potpadalo je pet okruga (zadarski, šibenski, splitski, hvarski i makarski) u kojima je - prema službenom izvještaju - bilo ukupno stanovnika. Prema tome bi broj umobolnih iznosio ispod pola promila. Jedno stoljeće kasnije imala je austrijska pokrajina Dalmacija oko stanovnika (u to je ubrojeno i područje Dubrovnika, Korčule i Kotora, koje je za vrijeme Ilirskih Pokrajina bilo zasebna upravna jedinica), a prema službenim podacima bilo je oko 550 duševno bolesnih, od čega prosječno oko 150 u bolnicama.25 Teško je pretpostaviti, da se relativni broj umobolnih u Dalmaciji za sto godina udvostručio, već je mnogo vjerojatnije da je to prividno povećanje posljedica bolje organizacije zdravstvene statističke službe. Odgovori na ostala pitanja poučni su za upoznavanje nazora naših nekadašnjih liječnika o podjeli i etiologiji duševnih bolesti. Razlikuju se uglavnom tri grupe bolesti: ludilo u užem smislu liječi (t. j. klinički oblici, koje bismo danas većinom uvrstili u grupu shizofrenije), maloumnost (idiotija) i mahnitost u užem smislu (manija). Mišljenje o etiologiji duševnih bolesti, izraženo u navedenom dopisu, ukazuje na utjecaj francuske i talijanske kliničke medicine. Zanimljivi su navodi o alkoholizmu kao patogenom faktoru. Dobro je istaknuta presudna uloga gonoreje u etiologiji dječje sljepoće. Okružnica francuskog ministarstva stigla je u prosincu i u Dubrovnik* koji je tada također pripadao Ilirskim Pokrajinama. Dubrovački pokrajinski intendant Lareinty bio je u neprilici, jer ta pokrajina nije uopće imala svojeg protomedika, pa čak ni bilo kakvog drugog liječnika u državnoj upravnoj službi.20 Intendant je stoga poslao okružnicu dubrovačkom gradonačelniku i kotarskom vicedelegatu s molbom, da pribave odgovore na anketna pitanja. Gradonačelnik Sabo Đurđević obratio se na tadašnjeg dubrovačkog gradskog fizika i glavnog bolničkog liječnika Stullija, koji mu je odmah odgovorio informativnim pismom na talijanskom jeziku. To pi-smo u prijevodu glasi:»dubrovnik, 22. prosinca Gospodine grofe gradonačelniče, da bih mogao prikladno odgovoriti na pitanja sadržana u okružnici N jegove Ekscelencije Ministra unutrašnjih poslova, morao bih poznavati broj, mjesto stanovanja i osobite prilike svih umobolnih, slijepih i gluhonijemih ovog okruga. Iako to ne znam. odazvat ću se vašem pozivu tako da ću vam iznijeti neke primjedbe, koje bi mogle djelomično pridonijeti rješavanju tih problem a nauke, kojom se bavim. Atm osfera sviju kotareva ovog okruga je zdrava, osim u Stonu, no to ne dolazi u obzir pri razmatranjima u vezi s navedenim bolestima. Ne poznajem nijednog kotara u kojem bi bile neke posebne prilike, koje bi mogle utjecati 11a njihov postanak. Prema tome smatram, d a isti uzroci, koji dovode do te bolesti, u drugim krajevim a svijeta, to čine i u Dubrovniku. Nikad nisam imao priliku da promatram ludilo (pazzia), koje nije bilo naslijeđeno. Možda i nema druge vrste. S mnogo se razloga može vjerovati da u tu grupu pripadaju i oni, koji od duševnih uzroka polude nakon mnogo godina zdravog života, jer se kod njih radi o predispoziciji. Predispozicije su također bolesti, iako u neznatnom stupnju, pa su prema tome nasljedne. Tako možda ista duševna bol (patema d animo) u sličnim prilikama izaziva kod nekoga ludilo, a koliku kod drugoga. Umobolni u prošlosti nisu bili osobito rijetki u toj opčini. Razmišljajući o onima, koje sam poznavao, zapazio sam, da je ta bolest katkad preskočila jedno pokoljenje, kako je to često kod nasljednih bolesti, i da je u drugim slučajevima prešla na djecu bez ikakvih prekida. Zapazilo 6e, da ukoliko oba roditelja imaju umobolnih među svojim precima, sinovi postaju v rlo rano bolesni; mnogo ranije od onih, koji su rođeni od takvih roditelja da je samo jedan imao tu nesreću u obitelji. Ne može se nijekati, da poremećenja izazvana u mozgu vanjskim 1 akcidentalnim uzrocima mogu promijeniti njegov 6astav 25 Vidi J. G jivanović, Zdravstveni izvještaj Dalmacije za god. 1903, 1904 i , Zadar Za položaj dubrovačkog pokrajinskog liječnika bili su god predloženi Đ u ro Hidža, Miho Grgurević i M iho Dadić, ali nitko nije izabran. 712

105 i time izopačiti intelektualne sposobnosti. Još živi u predgrađu Pile čovjek, koji je postao 6labouman (imbecille), jer ga je prije 18 godina okrznula električna struja (munja). K oliko je meni poznato, nema u toj općini nijednog slijepca ođ rođenja. R ijetka je također i stečena sljepoća, a slučajeve, koji postoje, treba pripisati uzrocima svojstvenim više ili manje svim zemljama. Sljepoća je često posljedica razornog djelovanja velikih boginja na taj osjetljivi dio ljudskog tijela. Stara dubrovačka V lada odavna je provodila cijepljenje protiv boginja u svim kotarevim a svoje D ržave. Ta strašna bolest, ublažena navedenim postupkom, rijetko ostavlja iza sebe sljepoću. U toj općini ima nekoliko gluhonijemih. Jedan od njih, koji je nosač, ima brata zahvaćenog istom bolešću, no nemam nikakvih podataka o njihovim rođacima. Ne znam ni za jedan brak među gluhonijemima. Nema, međutim, razloga sumnjati u to, d a bi se njihova bolest mogla nasljeđem prenijeti na potomstvo. Budući da se često viđa, da se izobličenja vanjskog sastava, koja iznakažuju jedan od udova roditelja, prenose na djecu, zašto to ne bi moglo biti i s nedostacima unutarnjeg sastava. iprije malo godina umro je jedan gluhonijemi; njegova je žena bila zdrava i njihova djeca također. Molim vas, gospodine grofe, da ushtjednete prim iti s uobičajenom ljubaznošću tih nekoliko opaski, kojim a - zbog kratkoće vre mena i nedostataka potrebnih obavještenja nisam mogao dati onaj opseg, što ga traže važnost predm eta i m oja želja da postignem vaše odobravanje. Čast mi je da vam iskažem moje najdublje poštovanje. Stulli«2. Pisac navedena izvještaja, dr. Luka Stulli ( ), istaknuta je ličnost u kulturnoj i medicinskoj povijesti Dubrovnika.28 On se nije dao sapeti anketnim pitanjima, uviđajući posve točno da ne raspolaže s dovoljnim konkretnim podacima, već je umjesto shematskih odgovora napisao kratki znanstveni esej u kojemu je dao oduška svojem uvjerenju o hereditarnoj uvjetovanosti duševnih bolesti. Osvrće se na vakcinaciju, iako za to nema stvarnog opravdanja (anketna pitanja odnosila su se samo na sljepoću od rođenja), jer je to bila njegova omiljela tema. Treba zahvaliti najviše njegovu zalaganju, da je taj zaštitni postupak bio uveden u Dubrovačkoj Republici. Vicedelegat kotorskog distrikta Kabinet odgovorio je u pismu od 1. ožujka na okružnicu 0 umobolnima. Taj odgovor sastavio je najvjerojatnije kotorski liječnik dr. A ndrija Zuliani. N avodi se, da je u K otoru i njegovom distriktu tada bilo svega 5 umobolnih. E vo kako ih se opisuje i objašnjava:»bolest tih pet osoba ima različit karakter. Prvi je muškarac zrele dobi, koji je postao ekstravagantnim luđakom (fou extravagant) nakon jedne ljubavne intrige. Drugi je stari mletački vojnik, koji je postao bena/va luda (fou imbecille) uslijed straha. Treči je bijesni luđak (fou fourieux) usiijed istog uzroka. Četvrta je m lada žena, koju je napustio njen ljubavnik; ona je vesela luđakinja (folle joyeuse). Peta je mlada djevojka zakvačena idiotijom (follie idiote)«. N avodi se zatim, da su u kotorskom distriktu d va dječaka slijepa od rođenja i tri gluhonijema. Razlike u nazorima zadarskog, dubrovačkog i kotorskog izvjestitelja o prirodi 1 uzrocima ludila izvrsno pokazuju, kako je nesigurna bila u tom pogledu tadašnja medicinska nauka. Kakvog li oštrog kontrasta između Stullijeva tvrdog vjerovanja u isključivu ulogu nasljeđa, Zuliamjeva mišljenja, da su za duševnu bolest krivi snažni duševni potresi i Pinellijeva uvjerenja prema kojemu su najvažniji uzroci ludila materijalne diskrazije. Uostalom, još se i danas psihijatri na donekle sličan način razilaze u svojim nazorima u pogledu etiološke važnosti hereditarnih, psihičkih i organskih faktora. Dubrovački intendant poslao je konačno 25. ožujka generalnom intendantu Chabrolu u Ljubljanu službeni odgovor na ministarsku okružnicu o umobolnima.29 Podaci su izneseni odvojeno za dubrovački i kotorski distrikt. Činovnik, koji je sastavljao taj izvještaj, izvukao je netočne zaključke iz naprijed navedena 27 D ri. arhiv u Dubrovniku (= D A D ), Acta gallica, , VIII, rubr. 4, 6pis br. 5504/ U čast Luke Stullija objavili su nekrologe F. M. Appendini (Firenze 1828) i M. Ferrucci (Bologna 18 29). O tom su dubrovačkom liječniku zatim napose pisali V. Poljanić (u zborniku»dubrovački liječnik«, ), L. T haller (Lij. vjes. 6 3 :2 4 5, ) i V. Bazala (Republika, br. 7-8, 19 53). 713

106 Stullijeva pisma. Taj primjer lijepo pokazuje, kakve neispravnosti nastaju kada se na precizna anketna pitanja odgovara - poput Stullija - općenitim razmatranjima, a zatim neka druga osoba utrpava ta razmatranja u anketne rubrike da bi se zadovoljili zahtjevi administracije. U konačnom se izvještaju navodi, na primjer, da u dubrovačkom distriktu uopće nema nijednog luđaka, nego tek jedan slaboumnik. Stulli je napisao da ne zna točan broj takvih bolesnika, a ne da ih nema. Uostalom, iz sačuvanih arhivskih dokumenata vidi se, da je upravo tih godina barem jedan duševni bolesnik čamio u dubrovačkoj tamnici. Slučaj tog bolesnika, nekog Antuna Lonze, poučan je kako za upoznavanje nekadašnje psihijatrijske skrbi, tako i za povijest naše forenzičke medicine. On je god ubio usred Place jednog židovskog trgovca. Kazneni tribunal je utvrdio, da je Lonza umobolan i da je ubojstvo izvršio u napadu mahnitosti, pa ga je stavio u tamnicu bez osude. Nakon pada Dubrovačke Republike obratila se njegova majka na generala Marmonta s molbom, da joj sina pusti iz zatvora, jer više ne pokazuje znakove duševne poremećenosti, a u proteklih je 13 godina okajao svoj zločin. Određeno je stoga da komisija od 3 liječnika pregleda utamničenika i izvijesti o njegovom zdravstvenom stanju i napose o tome, da li postoji opasnost da Lonza, ako ga se pusti na slobodu, ponovi takvo djelo nasilja. Liječnici Đuro Hidža, Miho Grgurević i Luka Stulli potpisali su 23. lipnja službeni izvještaj, da su»pregledali Lonzu, zatvorenog u tamnici, i našli ga s fizionomijom, koja ukazuje na duševno poremećenje (alterazione nello spirito)«. Zatvorenik je prikladno odgovorio na različita pitanja, ali oprezni liječnici ipak zaključiše, da se»ništa ne može sigurno tvrditi o budućnosti onoga, tko je jednom bio manijak«. Budući da je liječnička komisija dala tako neodređen i suzdržljiv parere, morao je Lonza (iako je njegovo utamničenje koštalo državnu blagajnu 8 groša dnevno) da i dalje - kako to piše njegova majka -»trune na dnu tmurne tamnice«.30 U troškovnicima kneza iz XVII. i XVIII. stoljeća ima pojedinih bilježaka iz kojih se vidi, da su umobolni iz Dubrovnika i okoline bili zatvarani u tamnicu i da je vlada snosila troškove njihova uzdržavanja.31 U veljači odlučila je vlada da pošalje u Napulj»in hospitale incurabilium«nekoga Kura, koji je dotada bio u zatvoru.32 Jerem ić i Tadić se pitaju zašto je izabran hospital izvan Republike.33 Čini mi se, da se to može najbolje objasniti time, da se radilo o umobolnom bolesniku, jer se njih nije primalo u dubrovačke hospitale. Gdje se u Dubrovniku zatvaralo umobolne? Teško je na to pitanje točno odgovoriti, jer najvjerojatnije uopće nije postojalo neko stalno mjesto. Tradicija hoće da su takve bolesnike zatvarali u utvrdu Bokar, sagrađenu nasuprot Lovrijenca sredinom XV. stoljeća.34 Iz pisama erudita Luke Pavlovića ( ), sačuvanih u Naučnoj biblioteci u Dubrovniku, vidi se, da je sredinom XIX. stoljeća morao postojati kod Ploča nekakav zatvor za umobolne. Pavlović je bio utamničen zbog duševne poremećenosti, pa niz njegovih pisama iz god i nosi oznaku»ploče, dal carcere degli pazzi«.35 Kasnije je uređena posebna općinska zgrada za smještaj umobolnih na Nuncijati. 29 D A D, Act;a gallica, 1813, V i li, rubr. 4, br Podaci o slučaju A. Lonze nalaze se u D A D, A tta gallica, 1S0S, spisi br i Prema podacima arhiviste Z. Sundrice, kojemu zahvaljujem o na pomoći. 32 D A D, Cons. Rog. 15 5, R. Jerem ić i J. Tadić, Prilozi za istori ju zdrav, kulture starog Dubrovnika, svr. II. Beograd , str Zahvaljujem konzervatoru L. Beritiću, koji me je na to upozorio. Pisao je o tome Safet Burina u Politici, br iz god V idi S. K astropil, Rukopisi Naučne biblioteke u D ubrovniku, knj. I, Zagreb , str

107 Uglednije i imućnije dalmatinske obitelji nastojale su da svoje umno poremećene pripadnike sklonu u inozemstvo, najčešće u bolnicu San Servolo u Veneciji. To se može razabrati i iz životopisa Ivana Hreljanovića ( ), kaštelanskog književnika, istaknutog pristaše francuske vlasti i uvaženog povjesnika, koji je posljednjih trinaest godina svojeg života proveo u mletačkoj umobolnici. Prva dalmatinska psihijatrijska bolnica, t. zv.»pokrajinska ludnica«, osnovana je god u Šibeniku. RÉSUMÉ Les aliénés dans la Dalmatie au commencement du XIXe siècle par AI, D. Grm ek La situation des aliénés dans la Dalmatie était au commencement du XIXe siècle pratiquement la mème qu au Moyen Age. On donne quelques exemples tragiques d aliénés enchainés dans les cachots de Zadar et Dubrovnik. Un traitcment plus humain fut tenté pendant la domination franpaise ( ). C est gräce au gouverneur Dandolo qu une maison d aliénés fut fondée à l Hòpital civil de Zadar. En novembre 1812, le Ministère Franfais des Affaires Intérieures a envoyé aux différentes Provinces franpaises, ainsi qu aux Provinces Ulyriennes, une circulaire demandant des informations sur le nombre d aliénés, de sourdsmuets et d aveugles, sur les conditions de ces malhereux et sur Ics causes de leurs maladies. C était en effet la première enquete médicale conduite sur le territoire des Slaves du Sud. Les réponses des médecins de Zadar, Dubrovnik et Kotor sont particulièrement intéressantes parce qu elles contiennent non seulement des renseignements sur le nombre approximatif d aliénés en Dalmatie et leur condition, mais aussi des exposés sur les différentes théories sur l étiologie de la folio. Departem ent dh istoire de la médecine, Institut de rccherchcs medicates, Zagreb

108 Osvrti SYNDROMA NEPHROTICUM N efrotički sindrom je uvijek zanim ljiva d aktuelna tem a. V eliki broj istraživača u svijetu gotovo svakodnevno otkriva nove spoznaje o nefrotičkom sindromu, pa smo danas u poznavanju tog sindrom a došli prilično daleko, ma da još uvijek brojni aspekti nefrotičkog sindroma ostaju nepoznanice. Postoji i posebna zaklada u SA D za proučavanje nefrotičkog sindroma (N ational Nephrosis Foundation) u kojem rade čitavi štabovi istraživača, i udruženja koja na posebnim kongresima tretiraju isključivo tu specijalnu tem atiku1!2)3. Treba se stoga osvrnuti na vrijedna nastojanja V latkovića i Raića4 po struci pedijatara, koji su na prethodnim stranicama ovog dvobroja Liječničkog vjesnika pregledno prikazali niz novih «hvatanja uz opis vlastite kazuistike nefrotičkog sindroma. Ta je problematika, već d zbog nomenklature uobičajene kod nas, nedovoljno jasna, i neoštro definirana, pa su i raznoliki pogledi na nju. Takvi su članci, dakle, podstrek za diskusiju, pa sam se rado odazvao pozivu uredništva da osvrtom na taj članak iznesem neke aspekte na problem nefrotičkog sindroma. K ad sam s Radosevičem godine pisao o tom problemu5 istaknuli smo razliku između nefrotičkog sindrom a kod djece i odraslih, naglašujući osobito razlike u potencijalnoj etiologiji, funkcionalnoj slici, toku i prognozi sindroma. Internista, naime, drugačije prilazi bolesniku s nefrotičkim sindromom nego pedijatar. U pitanju nomenklature potrebno je naglasiti da je bolji naziv nefrotički sindrom nego nefroza, kako to ističu i V latković i Raič1, jer označava određeni klinički sindrom (proteinurija, hipoproteinemija, hiperlipidemija, lipidurija, edemi). Nađemo li samo spomenute simptome, tada je riječ o»čistoj«formi nefrotičkog sindrom a0, a postoji li uz to i hematurija, oštećenja parcijalnih renalnih funkcija, hipertenzija, hiperglikemija, simptomi eritematodesa, amiloidoze i t. d., sindrom nije»čist«nego im a prim jese karakteristične za pojedine bolesti (kronični nefriti«, dijabetes, eritematodes i t. d.). U djetinjstvu je»čisti«nefrotički sindrom čest i daleko je češći nego»miješani«,»nečisti«, dok kod odraslih vidim o samo iznimno»čisti«sindrom. Histološkim pregledom bioptičkog m aterijala (dobivenog punkcijom) kod nefrotičkog sindroma nađe se lezija bazalne membrane kapilara glomerula6!7-8!9!19. Lezija membrane može biti jasno 1 O liver, J. : Proceedings o f the Eight Annual Conference on the Nephrotic Syndrome, 12: 16 9, Lange, K.: Proceedings of the Eight Annual Conference on the Nephrotic Syndrome, 12 : 16 9, Kram er, B. : Proceedings o f the Eight Annual Conference on the Nephrotic Syndrome, 1 2 :1 6 9, Vlatković, G. i Raič, F.: Nefrotički sindrom i njegova terapija kod djece. Lij. vjes., SI: 625, Radonić, M. i Radošević, Z.: N efrotički sindrom, M ed. glas., 7 :8 4, A llen, A.: The Glinicopathologic Meaning o f the Nephrotic Syndrome. Am. J. M ed., 18 : 2 77, K ark, R. M., Pironi, C. L., Poilak, V. E., Muehrcke, R. C. i Blainey, J. D.: The Nephrotic Syndrome in Adults. A Common Disorder with many Causes, Ann. Int. Med., 4 9 :7 5 1, Berman, L. B. i Schreiner, G. E.: Clinical and Histologic Spectrum o f the Nephrotic Syndrom e, Am. J. M ed., 2 4 :2 4 9, Joekes, A. M., Heptinstall, R. M. i Porter, K. A.: The Nephrotic Syndrome. A Study of Renal Biopsies in 20 Adult Patients, Quart. J. Med., 2 7 :4 9 5, Bell, E. T.: Renal Diseases, Henry Kim pton, London,

109 vidljiva ili diskretna, p a se zadebljanja i oštećenja dadu prim ijetiti tek kod primjene posebnih tehnika boijenja (na pr. po M allory-heidenhainu). Međutim iu izvjesnom broju»čistih«ncfrotičkih sindroma kod djece ne vide se niti te diskretne promjene. Ipak se ispitivanjem elektronskim mikroskopomb 14,i u slučajevim a»čistog«sindroma kod djece vide promjene na stanicama visceralnog epitela Bowmanove kapsule, koje s vanjske strane nekontinuirano oblažu kapilare glomerula. Te stanice se zovu podociti12, jer svojim produljcim a -»nožicama«- u normalnim prilikama brtve pore među endotelnim stanicama kapilara. Time je uspostavljena kontinuirana ultrafiltraciona membrana koja ne dopušta filtraciju veće količine makromolekuia (kao što su proteinske). K od»čistog«nefrotičkog sindroma djece nađeno je da te epitelne stanice nemaju normalne produljke -»nožice«. Zbog toga pore kapilarne membrane ostaiju dovoljno otvorene da makromolekule mogu»bježati«kroz filtracionu membranu. Posljedica je toga - masivna proteinurija. Usvojimo li te nalaze, lako ćemo prihvatiti stajalište da je lezija filtracione membrane tem eljna lezija koja uvjetuje nefrotički sindrom. K o d miješanog»nečistog«oblika će lezija biti vidljiva i na endotelu kapilara, a kod»čistog«samo na epitolu visceralnog listića glomuralnc kapsule. Allen6 se služi m etaforom : lezija membrane je lokom otiva koja povlači za sobom čitav vlak humoralnih i biokemijskih prom jena koje sačinjavaju nefrotički sindrom. Prihvatim o li stajalište da nema nefrotičkog sindroma bez lezije filtracione membrane, ne možemo govoriti o ekstrarenalno* uvjetovanom nefrotičkom sindromu. U nastanku nefrotičkog sindroma postuliramo, dakle, nužno renalnu leziju kao osnovnu prim arnu leztju, bez obzira koji je uzrok doveo do lezije membrane. Promjene na stanicama tubularnog epitela, koje nam imponiraju kao degenerativne, često dominiraju histološkom slikom bubrega kod nefrotičkog sindroma. Međutim značenje kapljica i granula u 6tanicama tubula nije definitivno riješeno. Čini se da je dokazano1 da su hijaline kapljice u stanicama tubula zapravo protein (u lumen tubula dospio u patološkim količinama kroz oštećenu filtracionu membranu) apsorbiran iz lumena tubula i promijenjena stanična mitohonđrija. Nije utvrđeno da li je pojava zrnaca u stanici posljedica primarno ledirane tabularne stanice, koja je izgubila sposobnost da uredno obavlja transport lapida i proteina, ili je oštećenje stanice sekundarno kao posljedica pretjerano velikog zadatka apsorpcije (atroeitoza). Nefrotički sindrom može biti izazvan različitim etiološkim agensima. K ark i suradnici7 nabrajaju oko 30 uzroka. Može se javiti u toku brojnih infekdoznih bolesti, u graviditetu, kod terapije različitim medikamenti m a1-1:1 među kojima i cfcostaticima0, kod plazmocitoma14, stipaste anemije", anafilaktoidne purpure i poliarteriitis nodoza45. Zanimljivo je d a se i kardijalna dekompenzacija spominje kao uzročnik nefrotičkog sindrom a1. K od odraslih je uzrok nefrotičkog sindroma najčešće glomerulonefritis s više ili manje»nečistom«slikom ; histološki nalazimo na bubrezima upalne promjene u glomerulima s proliferacijom kapilarnog endotela i fibrinoidnom degeneracijom t. j. ono što nazivamo»lobularnim nefritisom«(po ElKsu tip I10). K ad klinički postoji»čisti«ili gotovo»čisti«sindrom, histološka lezija glomerula je manja i diskretna - zadebljane su samo bazalne membrane glomerularnih kapilara. To je»membranozni nefritis«(po Elli.su tip II1U). Postavlja se pitanje koje je etiologije»čisti«nefrotički kindrom djece, često nazivan»idtopatska«ili»lipoidna«nefroza. Je li uztočnik različit od uzroka nefritiisa ili identičan, ali uz drugačija imunobiološka svojstva mladc-g dječjeg organizma? 11 Farquhar, M. G., Vernier, R. L. i Good, R. A.: The Aplication o f Electron Microscopy in Pathology. Study of Renal Biopsy Tissues, Sehw. med. Wschr., 8 7 :5 0 1, Blainey, J. : Proceedings o f the Eight Annual Conference on the Nephrotic Syndrome, 12 : 169, Heymann, W. i Lund, H. Z.: Nephrotic Syndrome in Rats, Pediatrics, 7 :6 9 1, i Heymann, W., Hackel, D. B.: E arly Development of Anatomic and Blood Changes in the Nephrotic Syndrome in Rats, J. Lab. & Clin. M ed., 3 9 :4 2 9, Brügel, H., Mertz, D. P., Kiauss, J. i Lutz-Dettinger, U.: H yperfunktionclles Stadium eines nephrotischen Sydroms bei Plasmocytom, Dtsah. Arch. K lin. Med., :5 19, Arneil, G. C.: Nephrosis, Practitioner, 13 1 :2 7 1, Burack, W. R., Pryce, J. i Goodwin, J. F.: A Reversible Nephrotic Syndrome Associated with Congestive Heart Failure, Circulation, 18 :5 6 2,

110 Heyman** je davao štakorima nefrotoksički serum. G rupa štakora kojoj je davao koncetrirani serum dobila je nefriti«tipa I, a drupa tretirana slabijom koncentracijom seruma dobila je leziju tipa II. Slična su i ispitivanja Moencha i R othera17. O ba eksperimenta su prilog teoriji»jedinstvene etiologiječistog«nefrotičkog sindroma djece i nefritisa. Lange i suradnici18 su kod»čistog«nefrotičkog sindroma i nefrotičke faze nefritisa našli snižene vrijednosti komplementa u plazmi 87% od 61 bolesnika i objašnjavaju to sniženje utroškom komplementa na im unoalergijsko zbivanje. Kod bolesnika s nefrotičkim sindromom druge poznate etiologije našli su normalne vrijednosti komplementa i zaključuju d a ti nalazi upučuju da je osnova»čistom«nefrotičkom sindromu i nefritisu ista imunoalergijska reakcija organizma. E llis i W a lton 19 su u grupi»čistog«sindrom a našli dio bolesnika sa sniženim, a dio «normalnim ii povišenim komplementom iu plazmi. Iz toga bi se m oglo zaključivati, da dio»čistih«sindroma djece ima im-unoalergfjsku etiologiju. M ogli bi tako nabrajati još čitav niz analognih kliničkih i eksperimentalnih podataka. I Vlastito iskustvo d a samo izvjestn postotak»čistih«nefrotičkih sindrom a dobro reagira na terapiju kortikosteroidima upućuje nas na zaključak d a je uzrok jednom dijelu»čistih«sindroma identičan uzroku nefritisa; kod jednog dijela se može utvrditi određena egzogena noksa, a kod drugog dijela je uzrok nepoznat. T akav stav bi vjerojatno zadovoljio i diskutante jedne diskusije koja mi se -usjekla u pamćenje, a u kojoj je jedan naš istaknuti internista tvrdio da je»lipoidna nefroza«samo faza nefritisa, a njegov subesjednik pedijatar nasuprot tome zastupao m išljenje d a je»lipoidna nefroza«bolest za sebe bez ikakve veze s nefritisom. Gledajuči na pitanje etiologije nefrotičkog sindroma kao v rlo kompleksno, prisiljeni smo i u diskusiji o edemu, tom dominantnom simptomu sindroma, zadovoljiti se shvaćanjima patogeneze koja nisu d o kraja istražena. Platform a za razumijevanje nastanka edem a općenito se posljednjih decenija znatno proširila otkrićem sjedišta presornih, volumnih i osmotskih receptora; otkrićem i sintezom aldosterona i još mnogih drugih pojedinosti koje su značajne u kompliciranom mehanizmu regulacije vode i soli. Tako smo bliži i razumijevanju edema kod nefrotičkog sindroma. Treba imati na umiu da su za nastanak edem a potrebna dva uslova i to promijenjeni odnosi izmjene tekućina na nivou zida kapilara i pozitivna bilansa soli i vode. P rvi uslov,»bježanje«soli i vode u ekstra vaskularne.prostore ostvaren je kod nefrotičkog sindroma postojanjem hipoproteinemije sa smanjenjem onkotskog tlaka plazme, i barem u izvjesnom dijelu slučajeva primarnim oštećenjem kapilarnog zida (capillaritis generalisata). Drugi uslov, t. j. pozitivna bilanca soli i vode dolazi kod nefrotičkog sindroma do izražaja pod utjecajem pojačane sekrecije aldosterona i antidijuretskog hormona. Bubreg je, naime, stimuliran d a reapsorbka t. j. retinira organizmu natrij i vodu u pojačanoj mjeri i ta, pod normalnim uslovima fiziološka obrana organizma od hipovolem ije, postaje kod nefrotičkog sindroma osnova za edem. Sama pojačana sekrecija aldosterona, međutim, kako je poznato iz kliničke slike primarnog hiperaldosteronizma19, ne dovodi d o edema. Hiperprodukcija aldosterona je dokazana kod nefrotičkog sindroma, a postignuta je i kod eksperimentalno dobivenog nefrotičkog sindroma štakora20. Na osnovu toga se razvila tendencija da se nefrotički sindrom ubraja u bolesti»sekundarnog hiperaldosteronizma«. No stvari nisu tako jednostavne kako je to u prvi mah izgledalo, je r postoje znatne razlike u sekreciji aldosterona među pojedinim form ama nefrotičkog sindroma. Produkcija aldosterona je povišena najviše i najčešće kod»čistih«oblika12, a kod»nečistih«hipersekrecija nije konstantna, može dapače biti i manja nego je normalno. Uzrok retencije soli, što je vrši bubreg, ne ćemo kod tih 17 Moench, A. i Rotber, K.: Monophasische Immunpathogenese bei der experim entallen N e phritis bei Jungtieren, Arch. exp. Path. Pharmak., :4 6 9, Lange, K., Strang, R., Slobody, L. B. i W enke, J. : The treatm ent o f the N ephrotic Syndrome in Children and Adults, Arch. Int. Med., 9 9 :76 0, Conn, J. : Primary Aldosteronism, J. Clin. & Lab. Med., 4 5 :3, Ellis, H. A. i W alton, K. W.: Variations in Serum Complement in The Nephrotic Syndrome and Other Forms of Renal Disease, Immunology 1:2 34, Gross, F.: Die Steuerung der Aldosteronsekretion, Schw. med. Wschr., 8 9 :1, M idler, A. F.: Aldosterone et oedème. Physiopathologie de l hyperaldosteronurie dans la nephrose lipoldique e: l insuffisance cardiaque, Schw. med. Wschr., 8 9 :10 9 4,

111 6tanja tražiti u aldosteronskoj stimulaciji bubrega nego pretpostavljam o da patološke promjene na bubregu dovode do toga da bubreg sam po sebi, bez stimulacije izvana, patološki retinira sol i vodu. Treba, dakle, razlikovati nefrotičke sindrome kod kojih su edemi uslovljeni suviškom aldosterona, od onih kod kojih nema hipersekrecije aldosterona. To je, naime, od značenja za procjenu uspjeha terapije antagonistima aldosterona i drugim terapijskim sredstvima. Općenito se prihvaća3 d a je hipoproteinemija temeljno zbivanje koje dovodi do biperlipidemije pogotovu nakon vrlo uvjerljivih pokusa plazmaferezom (puštanje k rvi sa reinfundiranjem eritrocita, a eliminacijom proteina). Tim je pokusima dobivena hiperlipidemija analognog tipa kao kod humanog nefrotičkog sindroma. Ipak mnoge indicije ukazuju da niski nivo proteina plazme (nasuprot shvaćanju Rosenmana4 ne uzrokuje direktno hiperlipidemiju već tu posreduju mnogi (nedovoljno istraženi i nepoznati) faktori. Između ostaloga smatra se d a izvjesnu ulogu im a hipofiza22 i nazočnost hipotetskog antihiperljpidemićkog agensa23. I u kliničkoj slici nefrotičkog sindroma djece i odraslih nalazimo dosta razlika. Hipogamaglobulinemija kod odraslih nije nipošto konstantna, nalaze se i povišene vrijednosti u što smo se imali prilike uvjeriti vlastitim iskustvom i izvještajim a iz literature24!25, a i elektroforetska slika proteina u urinu nema redovito»obrnutu isliku od one u serumu«25!26. Varijacije u kliničkoj slici nefrotičkog sindrom a djece, koje spominju V latković i Rajić11 t. j. eritrociti u urinu i azotemija su atributi»nečistog«sindroma, a na pojavu povišenih vrijednosti za neke parcijalne renalne funkcije i varijabilnost tih pojava upozorili5 smo u članku godine. Tok bolesti i prognoza su kod odraslih bitno drugačiji nego kod djece. K od djece nefrotički sindrom u mnogočemu podsjeća na akutni difuzni glom erulonefritis koji kod djece završava u vrlo visokom procentu sanacijom, a kod odraslih svega u kojih 50%. U toku 12-godišnjeg rada na klinici vidio sam kraće ili dulje remisije nefrotičkog sindroma odraslih s više ili manje korigiranim biokemijskim statusom, a vidio sam svega jedno ozdravljenje. D a je ozdravljenje kod odraslih iznimka navode i standardni udžbenici27. No te mogućnosti poboljšanja i potencijalnog ozdravljenja, ma kako bile male, razlogom su da s više izgleda na uspjeh prilazim o terapiji nefrotičkog sindroma nego terapiji kroničnog progredijetnog nefritisa kod kojega smo a priori svijesni d a ne ćemo terapijom moći prom ijeniti napredovanje bolesti. Zato je, nasuprot terapijske tmurnosti kroničnog progrediientnog azotemičnog nefritisa kod kojega možemo samo simptomatski intervenirati, nefrotički sindrom kliničaru pravo razvedrenje pa traži od njega da iskuša zaista sva sredstva prije nego se pomiri s neuspjehom. D ovoljno je, naime, koji puta u kompliciranom mehanizmu međusobno povezanih pojava kod nefrotičkog sindroma povući samo jednu polugu da se bitno prom ijene patološke pojave. O bilje proteina u hrani bolesnika s floridnim nefrotičkim sindromom je nužno, jer time bar donekle nadoknađujem o deficit organizma na proteinima i sprječavam o razgradnju vlastitih proteina. Proteine ćemo u pojačanoj količini davati i ako postoji»nefritička komponenta«, t. j.»nečisti«rindrom, a ograničit ćemo proteine u hrani tek ako postoje znakovi insuficijencije bubrega. Retencjom degradacionih produkata proteina mogao bi, naime, ibitt ugrožen i sam bubreg. Ima, štoviše, zapažanja 12 u kojim a se navodi da je hrana bogata dušikom kod nefrotičkog sindroma pospješila i poboljšala iskorišćavanje dušika u organizmu. Ograničenje soli u hrani je indicirano kod svih bolesti s. edemima, pa tako i kod nefrotičkog sindroma.međutim naći ć em o se u vrlo teškoj situaciji kad utvrdim o d a je natrij u plazm i izrazito snižen u natoč velikim zalihama u organizmu 1 neznatnom izlučivanju urinom. Davanjem umjerenih 22 G ergely, J. : Beiträge zum Pathomechanismus des Nephrose-Syndroms, J. Exper. M ed., 12 9 :5 3 0, Petzold, F. A.: Untersuchungen zur H yperlipidämie beim nephrotischen Syndrom, K lin. Wschr., 3 7 :1 3 2, Scbneckloth, R. E. i Page, I. H.: Glom erulonephritis in Adults. Symposium on Diseases of the Kidney, Med. Clin. North. Am., 3 9 :97 5, Ruitton, P.: Etude comparée. des électrophorèses seriques et urinaires dans les nephropathies, Thèse, Bose Frères, Lyon, Radošević, Z.: N eobjavljeni podaci. 27 Harrison, T. R.: Principles o f Internal Medicine, Me G raw -H ill Book Company, New York,

112 količina natrija u hrani i istodobnom pažljivom stamulacijom bubrega (dijureticima) na dijurezu soli, uz brižnu kontrolu postići ćemo, neki puta cfekat i prebroditi krizu, ali iz iskustva znamo da 6u naime, (ne ulazeći u pojedinosti) da se djelovanje kortikosteroida osniva na njihovu svojstvu, da treba d a redovnom kontrolom elektrolita (»ionograma«) prom atram o dinamiku poremećenog metabolizma vode i soli28 i podesnim intervencijama korigiramo poremećenja. VIatković i Raić* su u poglavlju terapije obratili najveću pažnju terapiji kortikosteroidima, što je i logično, jer je tom terapijom obilježena nova era u liječenju nefrotičkog sindroma. Čini se, naime, (ne ulazeći u pojedinosti) d a se djelovanje kortikosteroida osniva na njihovu svojstvu, da djeluju na sam razvoj bolesti inhibiranjem antigen-antitijelo reakcije, zatim na permeafoilitet kapilara i na vrlo komepleksne mehanizme regulacije vode i soli. Time se može protumačiti i visok postotak povoljnih rezultata u terapiji nefrotičkog sindroma djece. Zanim ljiva su opažanja18 da se kortikosteroidima postiglo poboljšanje samo kod onih bolesnika koji su u plazmi imali sniženje komplementa. Međutim kod odraslih terapija kortikosteroidima ima znatno manji procenat uspjeha. Tom smo terapijom u nizu liječenih bolesnika vid jeli poboljšanu dijurezu, smanjenje i nestanak edema, te duže i kratkotrajnije remisije, ali samo kod jednog jedinog bolesnika postigli smo trajan nestanak svih simptoma iako je sindrom bio»nečist«. Zbog toga, a i zbog većeg broja nuspojava, kod odraslih -smo često više upućeni na»ostala terapijska sredstva«5 nego na kortikos-teroide. U prvom redu mislimo tu na sredstva koja povisuju onkotski tlak plazme i volumen plazme (na pr. dekst-an). N adalje posižemo za pravim dijureticirna sensu strictiori. Ma da su mišljenja o aplikaciji živinih dijuretika kod nefrotičkog sindroma podijeljena (neki ih smatraju kontrainđiciranima15:29, a neki ih preporučuju27,30), mi držimo da s,u živini dijuretici indiciram. D avali smo ih bez štete nizu bolesnika uz redovitu kontrolu elektrolita, pazeći na pojavu eritrocita u urinu i postizavali smo zadovoljavajuću dijurezu. Acetazolamid (Diamox, Renamid) je koristan u alternaciji sa živinim dijureticirna, osobito kod tendencije hipokloremičnoj alkalozi izazvanoj živinim dijureticirna31,32, ali kod jačih oštećenja bubrega, nažalost, nema djelovanja. N oviji peroralni dijuretici klorotijazid i hidroklorotijazjd imaju djelovanje slično djelovanju živinih dijuretika, ali uz manju opasnost poremetnje lavnoteže elektrolita i bez štetnosti po bubreg. K od nas su u upotrebi svega nekoliko mjeseci pa nemamo dovoljno vlastitih iskustava, ali čini se da su vrlo dobri, osobito za protrahiranu dijuretsku terapiju pa i izvan zavoda1,33. V rlo zanimljivi noviteti, koji na neki način zadiru u patomehaniku nastanka edema kod nefrotičkog sindroma su inhibitori aldosterona. Efikasni su, dakako, samo ako postoji pojačana sekrecija aldosterona34, t. j. kod pretežnog broja»čistih«nefr-otičkih sindroma. Iohibitora aldosterona ima 2 grupe. U jednoj grupi su amfenoni koji inhibiraju biosintezu aldosterona u suprarenalnoj žlijezdi, a u drugoj spirolaktoni koji koče efekte aldosterona na bubrežne tubule t. j. pojačanu reapsorpciju natrija20,33,35,30. Iako je upotreba tih spojeva još u eksperimentalnoj fazi, ipak p rvi izvještaji govore o povoljnom utjecaju na edeme kod nefrotičkog sindrom a35. Vjerujem o da ćemo se u dogledno vrijeme, kad dobijemo u ruke te, a možda i neke nove spojeve, moći s mnogo više uspjeha, suprotstavljati teškoćama terapije nefrotičkog sindroma. 20 Luetscher, J. A., Deming, G. B. i Johnson, B. B. : Recent Advances in M anagement of Nephrotic Syndrome, J. A. M. A., 15 3 :12 3 6, Luetscher, J. A.: Problems o f E lectrolyte and W ater Balance in N ephrotic Syndrome, Arch. Int. Med., 9 5 :3 8 1, Ray, C. T h.: Mercurial Diuretics, Arch. Int. Med., 10 2 : , Radonić, A l.: Izabrana poglavlja iz interne medicine, Medicinska Biblioteka ZLH, 87: 116, Raišp, L : Diur-eza z acetazolamiđom. Zdravstveni Vestnik 2 5 :90, Beyer, K. H.: Nonmercurial O ral Diuretics, Arch. Int. Med., 10 2 : , Lieberntan, A. H.: Current Status o f Aldosterone in the Etiology of Edema, Arch. Int. M ed., 10 2 :9 9 0, Liddle, G. W.: Aldosterone Antagonists. Arch. Int. M ed., 102:99-8, Petković, N.: O svrt na savremene diuretike, Saopćenja, 3 :4 9,

113 Nisam se dodirnuo svih problema nefrotičkog sindroma, pa ni tako važnih kao što je prevencija, nego 6am 6e u ovom osvrtu ograničio na razm atranje najvažnijih kliničkih aspekata. N ova biokemijska otkrića s jedne 6trane, i bioptičko-kliničke korelacije s druge strane, omogućile su nam mnogo bolje razumijevanje mnogih kliničkih pojava i u većem procentu uspješne terapijske intervencije. Ostaje, međutim, i dalje mnogo toga nerazjašnjeno i dugo će još vremena nefrotički sindrom privlačiti pažnju kliničara. D R. M. R A D O N IĆ IV. MEĐUNARODNI TEČAJ IZ STRATIGRAFIJE Genova, 28. rujna do 3. listopada Iako je IV. internacionalni tečaj održan neposredno iza Svjetskog kongresa radiologa u Miinchenu, ipak je na njemu sudjelovalo 224 radiologa iz 22 države: Belgije, Danske, Egipta, Engleske, Finske, Francuske, H olandije, Indije, Italije, Japana, Jugoslavije, Kube, Luksenburga, M ađarske, 1st. i Zap. Njemačke, N orveške, SA D, Španije, Švedske, Švicarske i Venezuele. D evetorica bila su iz Jugoslavije. K ao i prethodni, tako je i taj tečaj vodio prof. Vallebona, uz pomoć opće bolnice San M artino u Genovi. Predavanja 6u i ovaj puta bila održavana u dvorcu Simona Boccanegre, rekonstruiranoj utvrdi prvog dužda G enove, koja 6e nalazi u sastavu bolnice. Za vrijem e tečaja održavala se tehnička izložba na kojoj je b ilo zastupljeno 14 tvornica: Barazzetti, Firar, Farnumet, Federici, Ferrania, Gorla-Siam a (talijanski Siemens), Gilardoni, Massiot, Oar, Philips, Rangoni i Purriceli, Ropolo, San-Giorgio i Zuder. Bila su prikazana najnovija tehnička dostignuća u konstrukciji stratigrafskih aparata. N ovi smjer razvitka stratigrafijc s kružnim i hipocikloidnim gibanjem rentgenske cijevi prihvatile su tvrtke Massiot (polytome), Zuder (pluristrator) i Barazzetti (stratic III.). Na dnevnom redu bile su ove tem e: Teorija i opća tehnika stratigrafijc, stratigrafija torakalnih i abdominalnih organa, živčanog sustava, stratigrafija lubanje i rinofarinksa te opća stratigrafija. Saopćenja je bilo 34, a ostalih predavanja 14. Zagrebačka medicinska škola bila je zastupljena 6 jednim saopćenjem (prof. Kadrnkd) i sa 2 predavanja {dr. Katunarić te dr. Vidaković i dr. Orešković). Tečaj je bio naporan za učesnike, budući da su se predavanja održavala svakog dana od 9 do 13 i od 15 do 19 sati, osim jednog slobodnog poslijepodneva. Za lakše razumijevanje služio je simultano prevođenje na 4 jezika: engleski, njemački, francuski i talijanski. U uvodnom referatu V allebona je naglasio sve važniju ulogu stratigrafijc u modernoj rcntgenološkoj dijagnostici. Ta m etoda je kod ispitivanja 6vih organa postala sastavni dio rentgenske pretrage te 6e posljednjih godina u sve većem broju publikacija u naslovu zasebno ne ističe. U Genovi postoji m eđunarodna biblioteka sa svim radovim a objavljerlim iz tog područja. Od g. postoji i posebna internacionalna revija»stratigrafia«. U saopćenju o teoriji i tehnici 6tratigrafije, Slieve (München) je govorio o izloženosti bolesnika ionizacijskom zračenju. Preporuča upotrebu specijalnih kaseta za simultano slikanje multiplih slojeva. Vieten (Düsseldorf) raspravlja o prikazu fiksnog sloja na rentgenskoj snimci. S obzirom na različiti sm jer gibanja cijevi. Lindblom (Stockholm) je prikazao slike slojeva pluća sa skraćenim vremenom ekspozicije. Pakahashi (Nagoya) je pomoću film a izložio komparativnu analizu rotacijske rentgenografije i rotacijske terapije. K od prve se cijev i film okreću u suprotnom smjeru jedno od drugoga, tako d a za vrijem e ekspozicije tvore kut od 190. Jasnoća snimke ovisi o kutu nagiba, koji je najoptim alniji kod inklinacije između 15 i 30. Prikazan je bio i razvoj tih aparata u Japanu prema uzoru Vallebonine aksijalne stratigrafije. Palm ieri (Bologna) je raspravljao o teoretskim i praktičnim razlikam a između stratigrafije i rotacijske terapije, a Perussia (Milano) o geometrijskim i fizikalnim elementima kod form iranja snimke u sloju. Paleirac (M ontpellier) je prikazao osobitu važnost elektronskog logetrona za reprodukciju stratigrama. 72 L

114 Među kliničkim saopćenjima T orelli (Milano) ističe ipotrebu dopunjavanja stratigram a u frontalnoj i kosoj projekciji te u stojećem, sjedećem i ležećem položaju za prikaz pojedinih patoloških nalaza u pluću. Teschendorf (Köln) ističe potrebu trodimenzionalne analize pluća u slojevim a: frontalno, sagitalno i aksijalno. Cocchi (Zürich) je pokazao diferencijalnu dijagnostiku benignih i malignih tumora bronha u slojevim a, a Pigorim (Roma) stratigrafiju upalne stenoze bronha. Benassi (Torino) je izvršio uporednu analizu bronhiektazija i kroničnog bronhitisa stratigrafijom, bronhografijom i angiopneumografijom. K ane (New York) je govorio o ranoj dijagnostici karcinoma pluća u sloju. Prim ann-dabl (Oslo) je referirao o perifernom karcinomu pluća u stratigrafskoj analizi. Ratti (Milano) je uspoređivao stratigrafiju pliuća s bronhografijom, a Zsebock (Budapest) je prikazao stratibronhografiju. Aguirre Meclrar.o (Habana) je na osnovu uvjerljive kazuistike prikazao mogućnost analize pojedinih dijelova srca i velikih žila u sloju osobito pri kongenitalnim anomalijama. Iz stratigrafije abdominalnih organa Porcher (Paris) je izvjestio o parijetografiji želuca. Ta m etoda se sastoji u snimanju slojeva želuca nakon prethodne insuflacije pneumoperitoneuma. Na taj način omogućena analiza infiltracije želučane stijenke naročito u području forniksa i kardije. Macarini (Genova) je raspravljao o aksijalnim i sagitaloim snimkama pankreasa u sloju nakon insuflacije želuca i retroperitoneuma. N a taj način moguće je prikazati norm alni i patološki promijenjeni pankret^, kao i m etastatici promijenjene m ezcnterijalne lim fne žlijezde kod karcinoma želuca, što je za kirurga važno p ri ocjeni operabiliteta. Katunarić (Zagreb) je izložio postignuta iskustva sa snimanjem žučnog m jehura i žučnih vodova u sloju na osnovu m aterijala od bolesnika. Hornykjewytsch (Giessen) je referirao o stratigrafiji žučnih vodova i koledokusa p ri iv. kolangiografiji. Rossi (Parma) je izložio kombiniranu metodu retroperitoneuma u prikazu abdominalnih organa u sloju, a Litra (Reggio Emilia) stratigrafiju renalne lože. U temi stratigrafije živčanog sustava bila su tri saopćenja: K adrnka (Zagreb) je izložio tehniku i taktiku stratigrafije moždanih kom ora i subarahnoidalnih prostora, te pneumostratigrafsku anatomiju, indikacije te metode i njeno razgranjičenje naprama pneum oencefalografiji. Lenzi (Modena) izlaže svoje đo-godišnje iskustvo s primjenom cerebralne stratigrafije u kliničkoj patologiji. Bonte i D elfosse (Lille) su pokazali tehniku i rezultate kod pneumomielografije. Viclakovič i Orešković (Zagreb) su govorili o određivanju sfenoidskog kuta putem stratigrafije kao i o odnosu tog kuta 6a stupnjem kifoze baze lubanje i to obzirom na dob, spol, veličinu sfenoidskog sinusa, devijaciju nosnog septuma i deform aciju kralježnice. Gebauer (Frankfurt) je referirao o uzrocima pogrešaka u stratigrafiji i mogućnostima njihovog izbjegavanja. Zaključnu riječ dao je Vallebona. Tečaj je bio v rlo dobro organiziran. A ktivno učešće naših stručnjaka na tom internacionalnom skupu doprinjelo je bez sumnje daljoj afirmaciji naše radiologije. D R. D. K A T U N A R I Ć i D R. Z. V ID A K O V I Ć 722

115 PRIJE 50 GODINA L IJEČ N IČ K I VIJESN IK G o d. X X X I r u jn a B ro j 9 Prinosi Chirurgiji želudca Priobćuje dr. M. pl. Čačković, prim arni liječnik u bolnici m ilosrdnih sestara u Zagrebu A utor prikazuje dva bolesnika. Prvi prikaz glasi u cjelosti ovako:»i. K. 54 god., poljodjelac, primljen 29. travnja na chiruržki odijel bolnice milosrdnih sestara u Zagrebu. O d 2 godine boluje na želudcu, u početku podrigivanje, nadimanje i boli, zadnje vriem e se stanje znatno pogoršalo, te boli popuštaju samo ako se izbljuje. Boli bivaju nesnosne kod položaja na desno. Od uzkrsa stolica veom a zakašnjela i tvrd a, te je i od toga vrem ena znatno omršavio, a zadnji tjedan naglo propao i oslabio. Bolestnik veom slab, suh i mršav. G lasovi srdea slabi i mukli, bilo veom a maleno. Želudac siže gore do 6. međurebrenoga prostora, dolje do pupka, desno do mammilarne crte. Epigastrium izbočen, u njem s lijeva na desno polazeća peristaltika, pljuskanje. Zeludačna cijev ulazi veom a duboko, te se njome izprazni oko 3 litre smrduće gnjile hrane. Bolestniku se nekoliko dana izpire želudac, 5. svibnja dade hypodenmoklyza od 500 gr. solne raztopine, ć. svibnja u jutro želudačnom cijevi izprazni želudac, a zatim lokalnom analgezijom po Schleichu poduzme lap arotom ia, nu kada je trbuh otvoren mora se nastaviti u narkozi chloroformom, jer bolestnik jako napinje. N a pyloru tvrd čvorast tumor u veličini jabuke, koji se proteže i na malu currvatu.ru. Po želudcu brazgotine, isti širokom plosnom adhaezijom uz jetra prirašten. Želudac veom a povećan, silno napet, kao bubanj, tako da se ne može primiti i dignuti, zato se potraži mjesto, gdje će se načiniti gastroenteiostomija i ondje načini serozni zarez za ovu, te u njem punktira finom iglom i izpuisti mnogo plinova. Sada se tek dade želudac nešto dignuti u koliko to dopušta još uvijek velika napetost, fiksacija pyloricnoga tumora i adhezija sa slezenom, potražiti 1 prilagoditi odnosnu vijugu jejuna i načiniti stražnju seroznu šav. K a d a se ureže sluznica želudca, to navali 6ila smrduće, gnjile hrane, zato se umetne u otvor debeli N élatonov kathetar i kuša ovim kao teglicom odvajati tekućinu, što samo donekle uspije, jer ga krupni komadići svaki čas zabrtvuju. Stoga se sluznica zarezom široko otvori, te pušta izricati tekućinu, koju se lovi u komade gazea, a kada stane manje teći brzo se sašije sluznica naokolo, nu kod toga neprestano pretiče gnjila tekućina. Zatim se načini prednja šav seroze i naokolo niz Lemibertho-vih šavova. Fiksacija dovodnoga kraka u polukrug. Sav trbušnih stienka u 2 sloja. Hypodermoklyza od 6 00 gr. solne raztopine. Bolesnik se iza operacije dobro ćuti, ne im a bol, stolica i vjetrovi idu na Klysm u, bilo je punije, jezik vlažan, tjelesna toplina 7. svibnja prije podne 37.8, po podne 37.5, inače normalna. 9. svibnja po podne bolestnik collabiran, 37.6, bilo maleno, jezik suh, tuži se na jaku žeđu, zato dobije hypodermoklyzu od 500 gr. solne raztopine. Stolica i vjetrovi idu spontano. Collaps raste, u noći exitus. K od sekcije nađeno je u trbušnoj utlini po prilici 3 litre mutne, sukrvave tekućine; gornje vijuge tankoga crieva vrlo su nadute i injicirane, doljne kontrahirane, ali sadržaju blata; debelo crijevo normalne širine. Šavovi gastroenterostomije i krakovi uredni. N a peritoneju čvorčići i žlijezde. Želudac veom a napet i povećan, fiksiran kao jabuka velikim pyloricnim tumorom, koji prelazi također na malu curvaturu i jako odebljalim širokim ligamentom gastroduodenale sa znatno povećanom slezenom. U želudcu.mnogo plinova i do 2 litre faeculentne tekućine, u kojoj plivaju ostane» hrane, koju je još prije operacije.jeo. O vaj je slučaj zanim iv radi tehničkih potežkoća kod operacija i radi sadržaja u želudcu, koji je nađen kod sekcije. T akav silni želudac nije moguće cijevi izprazniti, pa akoprem se je u ovom slučaju neposredno prije operacije izvadila velika moždina, to je ipak kod zahvata želudac 723

116 tako pun bio, da su mogle nastati tolike potežkoće i da se je kod preticanja potrbušnica inficirala, akoprem se je izvučeni želudac i crijevo obložilo sterilnim gazeom; nu ovaj upija i filtrira samo do 6tanovite granice, a onda i krozanj prolaze septični dijelovi. Taj slučaj pokazuje također kako silan može biti takav želudac, jer ovaj je imao sigurno 5 litara sadržaja. N adalje je, kako spomenuh, u tom slučaju zanim iv sadržaj želudca nađen kod sekcije, na ime tekućina pomiješana s blatom. Ovaj se nalaz dade lahko tumačiti time, da je uslijed paralyze crijeva sadržaj iz doljnjih dijelova crijeva retrogradno preticao u gornje paralytiéne dijelove i tako dospio i u želudac. N ajviše blata dospjelo je u želudac valjd a tek u agoniji ili poslije smrti«. Danas bi se složili s autorom na osnovu anamneze, d a se radi o malignom ekspanzivnom procesu na želucu sa stenozom pilorusa, ali dakako, danas bi pomoću rentgenskog pregleda mogli dobiti mnogo točniji uvid u opseg i točnu lokalizaciju procesa. No ono što je još mnogo važnije mi bi danas pomoću laboratorijskih m etoda m ogli dobiti mnogo točniji uvid u opće stanje bolesnika t. j. njegovu mijenu tvari, stanje važnih organa kao što su srce, bubrezi i jetra. Sve je to za 6amu terapiju t. j. postavljanje indikacije za operativni zahvat od najveće važnosti. I danas bi vjerojatno postavili istu indikaciju za operativni zahvat samo bi preoperativna priprem a bolesnika bila mnogo kompliciranija i duža nego prije 50 godina. Priprema bolesnika sastojala se onda samo od nekoliko ispiranja želuca bez velikog efekta, što se kasnije vidjelo. K od ispiranja dobiveno je jednom tri litre tekućine. Bolesnik je samo jednom prije same operacije dobio 50Ò ccl solne rastopine potkožno. A utor opisuje operaciju i u njezinoj tehničkoj izvedbi mu nemamo što zam jeriti i ne mislimo, da se tu do danas štogod znatnije izmijenilo. N o kako vidim o iz njegova opisa, kod operacije 6e dogodio incident, da je sadržaj želuca upravo poplavio trbušnu šupljinu te izazvao infekciju peritoneuma. T o je uz teški postoperativni šok, kod m anjkavo pripremljenog, a teško eksiciranog i intoksiciranog bolesnika, već u trećem postoperativnom danu izazvalo smrt. K od pravilno i dovoljno ispranog želuca to se ne bi moglo dogoditi. To je i jedina zamjerka, koju bi trebalo učiniti. V jerojatno je, d a se danas također kod takovog nalaza, kakav navodi autor, ne bi odlučili za drugu terapiju nego 6amo za palijativnu operaciju t. j. G E A. N o nije u vrsti operacije ili čak u njenoj tehnici razlog neuspjehu već u preoperativnoj pripremi samog bolesnika. Ipak m oram o priznati, da je takav postupak odgovarao ondašnjem stanju medicinske nauke uopće, a kirurgije napose. Ni danas ne bi mogli bolesnika izliječiti sa svim našim modernim metodama dijagnostike i terapije, ali možda bi mu ipak mogli produžiti život na nekoliko mjeseci bez većih tegoba. Ono što je za samoga autora bilo najzanimljivije u cijelom slučaju, kako on navodi u svom članku, bio je nalaz fekalnih masa pomiješanih sa sadržajem u želucu i duodenumu što on i sam pravilno tumači dijelom paralizom crijevnog trakta, a dijelom postmortalnom odnosno agonalnom promjenom. Za sam želudac smatra da se nije mogao bolje isprazniti niti isprati. U tome ne dijelimo njegovo mišljenje, jer znamo da se to danas s dovoljno strpljivosti uvijek dade učiniti. Drugi prikazani bolesnik operiran je godine. O perirao ga je prim. dr. T. W ikerhauser. Radilo se o bolesniku koji je imao želučane poteškoće koje su trajale 4 godine. K roz to je vrijem e imao nekoliko hematemeza. I taj je bolesnik došao jako reduciran i u teškom stanju. V jerojatno je, da se radilo o kaloznom ulkusu sa ili bez maligne alteracije te stenozom pilorusa i dilatacijom želuca. K od bolesnika je učinjena G E A no on je S dana nakon operacije umro. K od sekcije je nađeno da su šavi uredno držale, a da je bolesnik umro od ileusa, jer se odvodna vijuga jejunuma tako previnula i slijepila, da je onemogućila pasažu iz želuca. Sam infiltrat (tumor?) nije bio veći od veličine oraha. Tu možemo prim ijetiti tek toliko, d a ibi sigurno današnji kirurg nakon ispravne dijagnoze i laboratorijskih pretraga te suvremene pripreme bolesnika, učinio radikalnu resekciju želuca. Tako bi vjerojatno izbjegao sve moguće komplikacije cirkulus viciosusa i ostalih komplikacija, koje su nekada tako često pratile razne modifikacije G E A. (Za tisak priredio prof. dr. A. Valečić) 724

117 Rad zbora i njegovih podružnica PO D RU ŽN ICA ZAGREB IN T E R N IST IČKA SE K C IJA Sastanak održan H. ožujka N a tom sastanku održana je godišnja skupština, a nakon toga stručni dio sastanka. Sastanku je prisustvovalo 48 članova sekcije. Pročitan je tajnički i blagajnički izvještaj koji e u cijelosti prim ljen bez diskusije. Nakon toga je dana razrješnica starom upravnom odboru, a na prijedlog doc. Hauptmanna u novi upravni odbor izabrano je 9 članova. N ovi odbornici će na zasebnom sastanku izabrati predsjednika, tajnika i blagajnika. U stručnom dijelu program a održana su ova predavanja: 1. D r. G. Luketić i dr. Lj. Popov ić : O upotrebi Dicutnarola kod arthritis urica N a tem elju zapažanja Sougin-Mibashana i H orovitza, te Hansena i Holena o urikozuričnom efektu tromeksana-, odnosno Dicum arola kod bolesnika liječenih zbog tromboemboličke bolesti i srčanog infarkta, prim ijenjen je Dicumarol u jednom slučaju kroničnog egzacenbiranog i jednom slučaju kroničnog artritis urika. Dicumarolom je izazvane u oba slučaja znatno povećanje lučenja urične kiseline, u prvom slučaju i s vrlo dobrim terapeutskim efektem na bolove. Za kraće vrijem e bolesnik je doveden u remisiju. U drugom slučaju, koji je još u toku liječenja i zbog toga istom djelomično prikazan, došlo je do egzacenbacije bolesti. Simultano davanje Dicum arola i K vitam ina u omjeru 1 : 0,4 odnosno Rutina u om jeru 1 :0,33 nije utjecafe na urikozurični efekt Dicumarola. Opservacije pokazuju d a pod djelovanjem Dicum arola dolazi d o povećanog lučenja urične kiseline u urinu i mobilizacije depoa urične kiseline u organizmu. 2. D r. V. Mikuličić: Hiperparotireoidizam Prikazan je tok bolesti kod bolesnika s hiperparatireoidizmom, kod kojeg je diferencijalno dijagnostički u prvom redu došao u obzir dijabetes melitus ili insipidus, ali je analiza elektrolita u krvi i praćenje izlučivanja kalcija i fosfora urinom omogućilo točniju dijagnozu. K od eksploracije štitnjače nađen je adenom glandule paratireoideje koji je ekstirpiran, a sastojao se uglavnom iz acidofilnih stanica. Zanim ljivo je kod tog slučaja da nije bilo manifestnih rtg vidljivih koštanih promjena, a renalna lezija bila je neznatna i potpuno reverzibilna. Simpozij o distomijazi: Sastanak održan 8. travnja Doc. D r. B. Richter: Parazitologija distomijaze Autor iznosi činjenice o biologiji fasciole hepatice, koji je u našim krajevim a rasprostranjen među ovcam a i govedima, pa su i pašnjaci zaraženi metacerkarijama velikog jetrenog m etilja. Ne smije se zanemariti i vjerojatnost infekcije čovjeka biljnom hranom koja raste na pašnjacima. Infekcije su kod čovjeka obično blage, pa se u stolici rijetko nalazi jajašca, a i stolica se kod rutinskih pretraga ne pregledava dovoljno. D ijagnoza oligosimptomatskih slučajeva ostaje nedefinirana. K od nepoznate eozinofilije uvijek treba pomišljati i na m etiljavost. Potreban je sistematski i smišljeni način pretraga, pa će se broj slučajeva fasciolijaze povisiti i odraziti kao stvarno stanje njezine rasprostranjenosti na terenu. 2. D r. Z. Š k r abal o, dr. M. Mimica i dr. M. Hrgovčić : K linika distomijaze 725

118 Prikazan je klinički tok distomijaze kod čovjeka, navedene su patološko-anatomske promjene koje proizvodi encistirana ličinka m etilja. Opisani su oblici: bukofaringealni, humi, abdominalni, plućni i ektopični. Skicirana je diferencijalna dijagnostika svih 5 kliničkih oblika humane distomijaze. Prikazan je slučaj bolesnika kod kojeg se bolest pojavila u hematološkom obliku. 3. D r. H. Hellenbach i dr. V. Breitenfeld: Prikaz dva bolesnika oboljela od distomijaze Prikazana je klinička slika, tok bolesti i terapija. U diskusiji učestvuju dl. Steiner, prof. dr. Trausm üller, doc. dr. K allai, prof. dr. Vuletić, dr. Grgić, doc. dr. Richter i dr. Škrabalo. Sastanak sa Sekcijom za patološku morfologiju održan 29. svibnja Kliničko -patološki prikaz: Lupus erythematodes disseminatus Predavači su b ili: D r. M. Brnčić, prof. dr. Z. Radošević, dr. M. Rupec, doc. dr. R. Hirtzler, dr. A. Urbanke i dr. Svraka. Prikazano je 3 slučaja spomenute bolesti sa simptomatologijom, kliničkim tokom, terapijom, te patološko-anatomskim nalazima kod obdukcije. Nakon prikaza kliničara kod svakog slučaja patolog je prikazao -patološko-anatomski nalaz. U diskusiji učestvuju prof. dr. Radošević, dr. Švraka, prim. dr. Pialle, doc. dr. K a lla i i doc. dr. Hauptmann. Sastanak održan 10. lipnja D r. Z. Košutić i dr. V. Breitenfeld : Akutne crijevne toksikoinfekcije (izaći će in extenso u Lij. vjes.) 2. D r. Ž. Ž agar : Eritromicinska grupa antibiotika Autor prikazuje karakter, indikaciono područje i uspjehe terapije antibioticima iz eritromicinske grupe. U diskusiji učestvuju dr. Mimica, dr. Reiner i prof. dr. Radošević. Izvanredni sastanak sa Sekcijom za kancerologiju održan 17. lipnja P rof. dr. N. Brock (N jemačka): Eksperimentalna baza kemoterapije malignih tumora Endoxanom Autor govori o kemizmu citostatica, a zatim naglašava njihovu vrijednost u kombinaciji s ranom operativnom terapijom ; spominje kvalitete i mogućnost primjene citestatika grupe koja inaktivna u svom transportnom putu pokazuje aktivnost na mjestima patološkog zbivanja. Predavanje je popraćeno nizom dijapozitiva. U diskusiji učestvuje prof. dr. Sučić. Izvanredni sastanak s Hematološkom sekcijom- održan 27. lipnja D r. V. Drasti l- Stevanović : Tehnika određivanja totalnog kapaciteta seruma za vezivanje željeza (TIBC) Predavačica govori o jednoj od metoda za određivanje TIBCa. Prikazuje rezultate svojih 10 slučajeva kod različitih patoloških stanja. U diskusiji učestvuju dr. Šimonović, prof. dr. Radošević, dr. mr. ph. K eler i doc. dr. Hauptmann. 2. D r. Z. H o r v at, dr. D. Ivanov i dr. A. S i n ger : M ijeloskleroze, klinička iskustva A utori prikazuju m ijeloskleroze iz perioda od 1 0 godina. Diskusija se kreće oko problema naravi i etiologije bolesti. U diskusiji učestvuju prof. dr. Brausil, prof. dr. Radošević, dr. Šimonović, dr. Črepinko i dr. Horvat. 726

119 HEMATOLOŠKA SEKCIJA Sastanak održan 30. ožujka Održana je godišnja skupština Hematološke sekcije. Sastanku su prisustvovali svi članovi sekcije. Izabran je novi odbor u sastavu: Predsjednik: Doc. dr. E. Hauptmann (Opća bolnica, Zajčeva 19, Medicinski fakultet) Potpredsjednik: D r. V. Rajčić (Vojna bolnica) Tajnik I.: D r. I. Črepinko {Centr. Med. kem. laboratorij, Zajčeva 19) Blagajnik: D r. N. M ilić i(opća bolnica»dna Ml. Stojanovića«) Odbornici: Doc. dr. T. Beritić (Institut za med. istraživanja), dr. Z. Grgić (Med. fakultet), dr. S. Pfeiffer (Med. fakultet), dr. A. Tiefenbaoh (Med. fakultet), dr. A. Urbanke (Med. fakultet). Predlaže se tajnički izvještaj s održane skupštine (Doc. dr. E. Hauptmann). N a sastancima Hematološke sekcije u toku god. - kojih je bilo ukupno 8 - održano je 24 što prikaza, što predavanja iz različitih područja hematologije, kako pokazuju ovi podaci: iz područja transfuzije i krvnih grupa govorilo se 3 puta, o infekcioznoj limfocitozi 1 puta, Syndroma di Guglielm o 1 puta, o medikamentoznom oštećenju hematopoebskog aparata 1 puta, o serumskom i intraeritroblastičnom željezu 1 puta, neurovegetativnom sistemu i hemocitopoezi 2 puta, Emfatičnom sistemu 1 puta, laboratorijskoj tehnici 4 puta (trombociti, Bolenov test i t. d.), utjecaju kortikoida 2 puta, hem ofiliji 1 puta, normalnim hematološkim vrijednostim a 1 puta, A lderovoj anom aliji 1 puta, eritrocitnim inkluzijama 1 puta, limfosarkomatozi 1 puta, citodijagnostici 1 puta, i o koagulaciji krvi također 1 puta. Jedan se izvještaj. odnosio na sastanak švicarskih hematologa u Lausanni. Posebno mjesto među sastancima zauzima 8. sastanak Hematološke sekcije. Taj sastanak je održan prigodom 10-godišnjice postojanja Hematološke sekcije ZLH. Održan je u obliku»hematološkog dana«na kojem isu sudjelovali brojni članovi sekcije prikazima iz područja vlastitog rađa. K ao gost Hematološke sekcije bio je pozvan prof. dr. H. Fleischhacker iz Beča koji je održao predavanje o»die Probleme d er M yeloblastose«. Sastanak je otvorio dugogodišnji predsjednik Prim, dr. V. Boić, koji je dao prikaz razvoja hematologije u Hrvatskoj. N a program u su bili ovi prikazi: 1. Z. Grgić. Z. Kalafatić: N ovi monocitni tip A lderove anomalije 2. T. Beritić: O eritrocitnim inkluzijama 3. E. Hauptmann i B. Braus il : Kliničko-citolo ska studija bolesnika s limfosarkomatozom 4. D. Ivanov: E ksfolijativna cito dijagnostika u internoj medicini 5. I. Simonović -.Poremećaji koagulacije u hipoterm iji 6. I. Črepinko, I. Ruždić i E. Hauptmann: Faktori koji utječu na aktivnost katalaze u plazmi 7. B. Tiefenbach, R. Buzina i V. Vouk: Neke varijable normalnih krvnih vrijednosti 8. S. Pfeiffer, G. Luković: K rvn e grupe i faktori bolesnika ustanova Medicinskog fakulteta u Zagrebu Za tu priliku su članovi Hematološke sekcije sakupili kompletnu jugoslavensku hematološku bibliografiju te je podijelili prisutnima. Hematološkom danu je prisustvovao veći broj delegata iz različitih medicinskih centara naše zemlje, p a je tom prilikom pokrenuto i osnivanje»udruženja hematologa Jugoslavije«. 1. Godišnja skupština O F T A L M O L O ŠK A SE K C IJA Sastanak održan 6. veljače Predsjednik najavljuje skupštinu, tajnik daje izvještaj koji se jednoglasno prima, a nakon toga se ponovno izabire isti odbor uz povećanje broja članova, te sadašnji odbor tvore: predsjednik - dr. Ivan M eixner; tajnik I - doc. dr. N. Ljuština-Ivančić; tajnik II - dr. D avor G ligo; blagajnik - dr. Ivo Zuber. 727

120 2. D r. A. F u l g o s i: Tromboflebitis orbite liječen Pronisonom Iznesen je slučaj bolesnika koji je pod slikom teške sepse zbog tromboflebitičnih promjena obih orbita ibio tretiran antibioticima, a koji je postao afebrilan, -a da se opće 6tanje nije popravilo. Bolesnik je prom ptno reagirao na terapiju pronisonskim preparatim a (Ultracortenol). 3. Doc dr. P. Sokolić : Elektrofor etsko ispitivanje sobne tećnosti kod kunića razne dobi. Elektroforetski su ispitani proteini komorne tekućine kod starih kunića ( 2-4 godine) i kod sasvim mladih ( 2-4 mjeseca). Procentualni odnos proteinskih komponenata ustanovljen tim ispitivanjem kod starih kunića je odgovarao odnosu seroproteina kod kunića koji su bili pronašli drugi autori. Procentualni odnos proteinskih komponenata komorne tekućine naših mladih kunića razlikovao se od onoga u humor aqueusu 6tarih, a razlikovao se također i od odnosa proteinskih komponenata u serumu mladih kunića, a koji je također bio obuhvaćen našim ispitivanjem. Pronađeno je da je albuminsko-globulinski kvocijent komorne tekućine kod starih kunića veći od 1, dok je onaj kod mladih kunića manji od 1. Prema mišljenju autora razlog tome je vjerojatno razlika u permeabilitetu kapilara kod sasvim mladih i 6tarih kunića. Sastanak održan 6. ožujka D r. D. Gligo, dr S. Ljubibratić i dr. B. Mark: Nasa iskustva sa orbitografijom pomoću vodotopivih kontrasta (Izašlo u Liječničkom vjesniku in extenso) 2. D r. F. P revedan: Iskustva s petogodišnjeg rada na terenu u Slav. Brodu Autor je dao kratak prikaz rad a kao i svojih zapažanja u Slav. Brodu. O bnovljeni očni odjel bolnice u Slav. Brodu postoji i radi već 4 godine; ima stalnu dano-noćnu službu i na njemu 6e vrše gotovo svi operativni zahvati iz okulističke domene. Od prim ljenih bolesnika ibio je najveći broj s keratoeoniunctivitis eccematosa, chorioretinitis disseminata, iridocyclitis rheum., a bio je i znatan broj oboljelih od trachoma. Autor spominje i naglašava tipične čireve na rožnici, nastale u vezi s rahitisom, a koji su otporni i rezistentni na svaku terapiju, osim n a antlrahitičnu. A utor se dalje detaljno osvrće na ostale grupe oboljenja koje su na odjelu tretirane, iznoseći i način njihova liječenja. 2. Dr. A. Pajalić: Slučaj keratoglobusa Prikazan je slučaj keratoglobusa sa svim klasičnim znakovima, a koji se relativno dobro korigira korekcionim staklima. Sastanak održan 3. travnja D r. B. Jutriša Koržinek: (Autoreferat nije dostavljen). 2. D r. M. Striga i dr. K. Trogrlić: M etode liječenja retinitis pigmentosa. U etiopatogenezi retinitis pigmentoze postoje četiri osnovne teorije, koje su danas od osobitog značenja, jer prema njima razni autori zauzimlju određeno terapijsko stanovište. To su heređitarna teorija, toksično infckciozna teorija, vaskularna i endokrina teorija. N a osnovu toga, liječenje retinitis pigmentoze može se provesti na četiri načina. Prvi je orijentiran na hereditet, drugi na biostimulantnu terapiju, treći na vaskularnu terapiju, a četvrti na hormonalnu. Terapija zbog nasljeđa temelji se na eugeničkim principima. Liječenje biostimulatorima čine tkivna terapija, ortobiotski serumi i vitam ini. Vaskularnu terapiju sačinjavaju vazodilatatori, kirurške intervencije na vratnom simpatikusu i davanje antikoagulansa. Hormonalna terapija sastoji se u prim jeni melanofornog hormona ACTH i kortisona, kao i ostalih poliglandularnih hormona. Posebnu grupu čini fizikalna terapija kao galvanizacija, rtg zračenje, kratki valovi, kure u tamnom prostoru i terapija svjetlosnim bljeskom. Na kraju autori zaključuju, da postoje stanovite terapijske m etode, kojima se može «više i manje uspjeha liječiti ta očna bolest. Sastanak održan 3. svibnja Prof. dr. Z. Pavišić: Uloga praktičnog liječnika u zdravstvenoj zaštiti vida Praktični liječnik je onaj kod koga se odigrava prvi i posljednji kontakt bolesnika s liječnikom i s tog razloga je potrebno da ima dovoljno znanja da bi svojoj dužnosti mogao udovoljiti i spri- 728

121 ječiti propuste. Zbog nedovoljnog znanja praktičar ponekad propušta pojam profilakse i liječenja očnih bolesnika i šalje ih čak i bez pregleda specijalisti. To znatno opterećuje specijalističku o ftalmološku 6lužbu, odnosno čini je insuficijentnom na selu. D a b i se taj problem riješio potreban je veći broj specijalista oftalm ologa koji bi bio na terenu, a s druge strane, potrebna je bolja oftalmološka izobrazba praktičnog liječnika, isto kao i dovoljna oprem a njegove ambulante. Rad praktičara u vezi zaštite vid a imao bi se odvijati prvenstveno u profilaktičnom 6itìjeru, kao i u epidemiološkom. Profilaksa bi se odnosila na prenatalnu skrb u smislu brige oko majke, na natalnu ili porođajnu skrb u smislu credeizacije, odnosno tretiranja porođajnih povreda, te postnatalnu skrb. Profilaksa za očuvanje od povreda bi se m orala služiti zdravstvenom propagandom. Tu bi spadala i školska higijena oka vezana na sistematske preglede. K od odraslog bi praktičar u profilaktičnom smislu trebao sudjelovati aktivno u spriječavanju trauma. Suradnja praktičara i specijaliste je nadalje potrebna i u,.rješavanju gerontološke problematike. Iz svih tih razloga uočljivo je, da je upravo praktičar nosilac stvarne zaštite vida na terenu, a da bi to mogao izvršiti, potrebno mu je da uz znanje ima i ispravnu opremu ambulante u oftalmološkom smislu. 2. Prof. dr. Z. P a v i š i ć : Problem izobrazbe praktičnog liječnika u oftalm ologiji D a bi praktičar mogao zadovoljiti suvremenim potrebam a oftalm ološke službe potrebno je uvesti u zdravstvenoj službi izvjesne uvjete. 1) Obavezni staž iz oftalm ologije u trajanju od jednog mjeseca. U predavanju autor točno iznosi elemente koje bi u toku tog staža praktičar morao proći, a koji su izabrani na osnovu njegovih potreba. 2) Postdiplomska izobrazba liječnika opće prakse u trajanju od 3 mjeseca. A utor navodi detalje provedbe te izobrazbe. 3) Tehnička oprem a ambulante opće prakse u dom ovim a zdravlja. Izvršenjem tih uvjeta moči će praktičar postati aktivni suradnik na rješavanju zdravstvenih oftalm oloških problem a zaštite vida i narodnog zdravlja u narodu. 3. D r. V. Prelević -.Slučaj traumatske rupture makule (Autoreferat nije dostavljen). Sastanak održan 19. lipnja D r. M. Striga i dr. K. Trogrlić: Liječenje retinitis pigmentoze antikoagulancijama (Preliminarni izvještaj). Liječena su 4 slučaja retinitis pigmentoze primjenom antikoagulansa. Trojica su bila liječena Heparinom, a jedan Dicumarolom. Terapija se sastojala od kraćeg udarnog dijela, koji je trajao 10 dana i stabilizacione kure u trajanju od 6 tjedana. U diskusiji autori analiziraju svojstva oba lijeka i pokušavaju hipotetski protumačiti njihovo djelovanje kod te bolesti. K od liječenih bolesnika je u relativno kratkom vremenu postignuto poboljšanje vidne oštrine i vidnog polja. K ako se poboljšanja tem elje isključivo na subjektivnim metodama pretraživanja i na malom broju slučajeva, to se ne može dati definitivno mišljenje o trajnosti i vrijednosti ove terapije. A ko se može poboljšati makar i najmanje, beznadna prognoza bolesti, onda ta nova terapija pruža mogućnost koju se ne smije odbaciti, 2. D r. S. Jurković i dr. N. L a k t i ć : Prva iskustva s fermentativnom zonulolizom kod operacije sive mrene Prikazana su p rva iskustva operacije sive mrene pomoću otopine»trypsin ophtalmicum Sanabo«. Tom metodom operirano je 19 bolesnika, opisana je tehnika operacije i komplikacije nastale za vrijem e i poslije operativnog zahvata. D ošlo 6e do zaključka, kontrolom histološki pregledanih ekstrahiranih leća, d a Trypsin oštećuje i samu kapsulu leće. 3. D r. Đ. Car: Slučaj okluzije arterije centralis retine nakon izvršene cerebralne angingrafije Prikazan je slučaj bolesnice, kod koje je nastupila okluzija ogranka arterije centralis retine desnoga oka, neposredno nakon instilacije 3 0 % Jodurona kao kontrastnog sredstva kod cerebralne angiografije. U diskusiji su iznesene m etode, kontrastna sredstva i do sada opisani slučajevi u literaturi. Iz navedenog iskustva daje se mišljenje d a je nužno potrebna oftalm ološka kontrola prilikom sličnih zahvata. 729

122 ORTOPEDSKA SEKCIJA Sastanak održan 14. travnja Prim. dr. N. Pravdica: Teške rahitične deform acije donjih ekstremiteta. Etapno operativno liječenje Radi se o 16 godišnjoj bolesnici s dijagnozom Crura et fem ora vara rachitica, coxa vara rachitica. O perativno liječenje izvodilo se postepeno, etapno, najprije s korektivnom osteotomijom jedne potkoljenice, nakon 3 mj. druge, zatim se izvela suprakondilarna osteotom ija jednog femura te iza 3 mj. drugoga. Prije svake slijedeće osteotom ie se potpuno razgibao svaki susjedni zglob. Rezultat nakon 4 izvršene osteotomije je dobar, je r su oba donja ekstrem iteta po osteotoimijama produljena za cca 7 cm s ravnom osovinom tako d a je sada hod potpuno omogućen. 2. Prim. dr. N. Pravdica: Fraktura cervikalnog kralješka s kvadruplegijom. Liječenje i rehabilitacija Bolesnik 2 0 god. star liječio se oko 6 mj. u bolnici rad i posljedica frakture vratnog kralješka V. s hematomijelijom. Dijagnoza Fractura vert. cerv. V. c. quadruplegiam. Retentio urinae et alvi. Bolesnik je liječen konzervativno na kosom krevetu s Glisonovom omčom i ekstenzijom na dopjim ekstremitetima uz trajni kateter. Paraliza gornjih ekstremiteta polako je iščezla u roku od mjesec dana, a donjih nakon 5 mi., kada se mogao izvaditi trajni kateter. Restitucija je nastala nakon 6 mj. i danas bolesnik hoda iako još ima pojave spazma donjih ekstrem iteta s pojačanim patelarnim i Ahilovim refleksim a. Postoji potpuna restitucija pražnjenja stolice i urina kao i održana seksualna sfera. 3. Prim. dr. N. Pravdica: Spondylitis tuberculosa s enormnim apscesom. Konzervativno liječenje Bolesnik K. P. 18 god. star liječen je kombinirano operativno i konzervativno zbog Spondylitis vertebrae lumib. tbc. c. absc. paravert. et coxitis lat. sin. tbc. fist. U toku liječenja od više godina, pojavio se obiman paravertebralni apsces sa sadržajem od oko 25 lit. gnoja. Bolesnik je nakon ispražnjenja tog ogromnog apscesa rapidno oporavljen dobivši na težini za kratko vrijem e oko 12 kg. Danas već hoda i o b avlja lakše kućne poslove. 4. D r. V. W ertheim er: Naša iskustva s funkcionalnom stabilizacijom H allux valgusa Nakon kratkog uvoda općenitog karaktera o Hallux valgus u autor prelazi na opis liječenja te deformacije na njihovom odjelu; K o d liječenja se nastojao korigirati osnovni faktor deform iteta - spušteni poprečni svod, i uspostaviti mišićna ravnoteža. U potrebljena je nešto modificirana metoda po Joplinu. Princip je ovaj: transversoplanus i abdukcija I m etatarzalne kosti se uklanja serklažom prednjeg dijela stopala pomoću tetive dugog ekstenzora V. prsta uz transpoziciju hvatišta abduktora palca. K rajem tetive dugog ekstenzora V prsta se osigurava fiziološka putanja abduktora palca na taj način što se tetivom form ira prsten oko abduktora. Transpozicijom hvatišta abduktora palca na bazi I falange prema naprijed i nazad, već prem a potrebi, ispravlja se i spriječava rotacija palca. K od jakih degenerativnih prom jena glavice I m etatarzalne kosti se uz to još vrši i debazacija I falange. Rezultati su bili u 7 0 slučajeva v rlo zadovoljavajući. 5. D r. V. Baron i dr. T. Diirrigl: Periferno oštećenje šake nakon potapanja (Immersion hand) A utori su prikazali slučaj periferne vazoneuiopatije nastale zbog brodolom a u Sj. Atlantiku. Sindrom je opisan u literaturi pod imenom: Immersion foot and hand, a nastaje zbog dugotrajne ekspozicije u hladnoj vodi od 5-8 C. Zbog jake periferne staze, edem a i ohlađivanja nastaju smetnje i promjene, manje ili više ireparabilne, svih tkiva na stopalim a i šakama. K od bolesnika postoji jaka osjetljivost na hladnoću uz povrem ene atake Raynaudovog sindroma, smetnje sa strane animalnih i vegetativnih živaca te mišićna slabost. Zbog nepoznavanja sindrom a bolesnik je 15 godina tretiran kao reumatičar. N avedena je i terapija potrebna u akutnoj fazi, kao i terapija rezidualnih promjena. Sastanak održan 12. svibnja Doc. dr. Z. Mihelić: Rana kirurška terapija tuberkuloznog spondilitisa T erapija tuberkuloznog spondilitisa bila je d o nedavna decenijima ustaljena. T o se odnosi na konzervativnu terapiju u koju je kasnije upala operativna fuzija bolesnog segmenta, ali samo 730

123 kao mehanički potporanj. Otkriće antibiotika, naročito streptomicina, koje je u plućnoj terapiji izazvalo upravo revolucionarni obrat, u liječenju O A T nije se m oglo odraziti u tom obliku. G lavni razlog ije tome, što antibiotici zbog oskudne cirkulatorne mreže u žarištu kosti ne mogu prodrijeti u potrebnoj koncentraciji na m jesto djelovanja. Nakon nekoliko godina iskustava otkrila se prava vrijednost antibiotika i tuberknlostatika za liječenje O AT. Ona su otvorila vrata kirurškom liječenju tuberkuloznog žarišta. N a podlozi antibiotika i tulberkulostatika operativno čišćenje žarišta na kralježnici ne predstavlja više opasnost za komplikacije. Na bazi antibiotika od godine započeta je aktivna kirurška terapija spondilitisa. Žarište se može očistiti, apsces evakuirati i tako se stvori podloga za fiziološki ožiljak. O perativna, terapija prem a tome daje najveću mogućnost da se takav tuberkulozni proces može zaliječiti bez opasnosti diseminacije procesa i ugrožavanja života bolesnika. Cilj vertebrotom ije je po mogućnosti ukloniti sve tuberkulozno tkivo, granulacije, sitaste i nekrotične mase, nekrotične kosti i gnoj. Ostatke infektivnog m aterijala treba tući sa svih strana antibioticima. Vertebrotom ija je veliki zahvat i treba sve pripreme izvršiti u punom opsegu, jer se samo tako mogu izbjeći neposredne i naknadne komplikacije. A utor je prihvatio vertebro tomiju kao metodu liječenja tuberkuloznog spondilitisa godine. U roku od dvije i pol godine izvršeno je 78 operacija i to 54 na torakalnom dijelu, 23 na lumlbalnom i u jednom slučaju na cervikalnom segmentu. N ije opažen nijedan smrtni slučaj. Rani rezultati operacija pokazali su dobre rezultate i velik o skraćenje liječenja. 2. D r. B. Domić : Paraplegica kao posljedica rijetkih tumora kralježnice (prikaz 3 slučaja) Iaiko je spondylitis tuberculosa, ako se isključi trauma, jedan od najčešćih uzroka paraplegije, ipak je potrebno u diferencijalnoj dijagnozi češće pomisliti i na tumor kralježnice. Predavač je u tom smislu prikazao tri slučaja paraplegije, koja je b ila posljedica: mijeloma, neurinoma, i osteokla stoma. I jedan i drugi i treći tumor su, ibilo po svojoj lokalizaciji, bilo po kliničkoj slici ili konačno po biokemijskim promjenama aberirali od uobičajenih karakteristika, koje su smatrane tipične za te promjene. Iako je gigantocelularni tumor (osteoclastoma) kosti relativno često lokaliziran u području kralježnice, ipak su lumibalni i cervikalni segment tipična lokalizacija, dok je lokalizacija u torakalnoj kralježnici (prikazani prvi slučaj) uistinu rijetkost, na koju se ne smije zaboraviti. M a d a smo naviknuti stanovite biokemijske prom jene kao: hiperkalcemiju sa kalkurijom, te hiperglobulinemiju s nalazom B encejones bjelančevine u urinu, smatrati svojstvenim nalazima za mijelom, u prikazanom (drugom) slučaju je odsustvo tih nalaza, a osim toga i mono lokalizacija osteolitičkog defekta, potvrdila već odavno uočenu činjenicu, da ono što je svojstveno za taj tumor, nije istovremeno i karakteristično. Neurinom stražnjeg korijena medule spinalis (treći slučaj), a u visini V. dermatoma je rentgenski i klinički imponirao kao specifični destruktivni proces, koji je makroskopski i patohisto loški verificiran i okrivljen za plegiju. P redavač napominje činjenicu, koju je potrebno imati na umu, a ta je d a bolovi, koji im poniraju kao pojasni bolovi u toku spondilitisa, mogu biti posljedica i neoplazme te vrste. 3. D r. Z. Stella: Slučaj monostolskog Allbrightovog sindroma Predavač opisuje slučaj tog sindroma kod djevojke, koja je iz jedne bolnice poslana s dijagnozom tumor fem ura. Koštana promjena je ispočetka bila na jednom mjestu jedne kosti i zato se nije odmah pom islilo na navedeni sindrom. Opisuju se sve diferencijalne mogućnosti, kao polio stotska, monostotska fibrozna displazija, tumor, osteomijelitis, trauma, eozinofilni granulom, dok se konačno nije na osnovu laboratorijskih i kliničkih, te rentgenskih promjena došlo d o dijagnoze Allbrightovog sindroma, tim više što je djevojka im ala sve tipične simptome u trijasu tipičnom za Allbrightov sindrom. Bolest je v rlo rijetka, kod nas m alo opisivana, oko 3 slučaja, a podliježu većinom djevojčice, koje rano sazrijevaju, dok su koštane promjene redovito poliostotske, što je ispočetka i dovodilo do zabune, dok je prom jena bila samo na femnru. Poslije godinu dana promjene na ostalim kostima su bile tipične za Allbrightov sindrom. Prognoza je dobra nakon 4 5 godina. K od naše bolesnice je izvršeno čišćenje žarišta u femuru, te implantiran kalem, zbog mnogostrukog značaja. Sada je stanje dobro i vrlo dobro boda. 4. Pritn. dr. D. V l a š i ć : Naša iskustva u liječenju kongenitalnih displazija i luksacija kuka u prvoj godini života uz naročiti osvrt na Paw likovu metodu liječenja Autor naglašava koliko je veliki broj komplikacija u vidu osteohonđritičnih promjena na glavicama fem ura pri liječenju djece stare do godinu dana s kongenitalnim displazijama i luksa 731

124 cijama kuka. Zbog toga želi da potraži razloge tomu i da inform ira o raznim metodama liječenja. Steklo se uvjerenje, d a su jednokratne manuelne repozicije s jedne strane i dugotrajna imobilizacija kuka s druge strane, glavni razlog navedenih komplikacija. Ispitana je t. zv. funkcionalna metoda liječenja s Pavlikovim remenčičima, koja kroz cijelo vrijem e liječenja dopušta u kukovim a skoro normalni opseg pomicanja, a većinom dovodi do spontane repozicije. Započeli su po toj metodi liječiti slučajeve s težim displazijama ili već razvijenom luksacijom. Slučajevi s lakim displazijama liječeni su autorovim»gaćicama«. Tako je kioz posljednjih 10 mj. liječeno u svemu 64 djece. Dvanaestoro djece je liječeno pomoću»gaćica«, a 52 slučaja pomoću Pavlikovih remenčića. Od tih je bilo jedanaestero djece s već razvijenom kongenitalnom luksacijom. K o d svih je došlo do spontane repozicije, a svi displastični kukovi su se nakon liječenja norm alno razvijali. N iti na jednom kuku nije došlo do osteohondritičnih promjena na glavici femura. Nakon svršetka referata i prikaza prof. dr. Grospić otvara diskusiju u kojoj sudjeluju dr. Pižot (V aldoltra), dr. Petras, dr. Mihelić, dr. Metz, dr. M usafija, dr. Franulović, prof. dr. Grospić. D r. Pižot traži objašnjenje nekih naziva navedenih u prvom referatu kao vcrtebrotom ija (fokektom ijal), interspinalna artrodeza (intrakorporalna artrodezal). On smatra da centralna kaverna nastaje zbog limfogene, a ne hematogene infekcije, također sm atra d a se zapravo ne može ekstirpirati apscesna vreća kod apscesa psoasa nego sam o ekskohleirati. D r. Petras pozdravlja uspjehe moderno provađane terapije O A T navedene u prvom referatu. Dcc. dr. Mihelić se slaže za potrebu jednoobrazne nomenklature s obzirom na pristupe i zahvate u O A T liječenju. Sm atra da je centralna kaverna ipak hematogeno nastala osobito kod djece. Ne misli da je m. psoas sam svojim tkivom sjedište gnojnog procesa. K od njihova 2 slučaja radilo se o pravim ekstirpiranim apscesnim vrećama. D r. Metz prikazuje 2 slična nalaza tumora kičme s paraplegijom. K od jednoga se rad ilo o plazmocitomu, a drugi još nije potpuno obrađen. D r. M usafija također navodi 2 slična slučaja iz drugog prikaza t. j. intraduralnog tumora te meningeoma, oba kod djece. Doc. dr. Franulović se povodom trećeg prikaza osvrće na veom a brojnu i raznoliku terminologiju. Prof. dr. Grospić predlaže da 6e sada ne razvije diskusija o kongenitalnom iščašenju kukova nego tome problem u treba posvetiti čitav jedan sastanak u jesen, što se prihvaća. D r. M arojević predlaže održanje idućeg sastanka u Osijeku. Sastanak održan 13. i 14. lipnja na Ortopedskom odjelu Opće bolnice Osijek, povodom proslave 25-godišnjice rada odjela Sastanku je prisustvovalo 58 liječnika, od toga je 27 stiglo autobuso-m iz Zagreba i ostalih mjesta NRH. Sastanak počinje 13. VI u 19 sati. U odsutnosti predsjednika Sekcije prof. dr. F. Grospića sastanak otvara potpredsjednik dr. Franulović, pozdravlja sve prisutne osobito načelnika Sekretarijata zdravstvenog osiguranja druga Barana, predsjednika upravnog odbora Bolnice druga Sobola, direktora Bolnice dr. Madirazzu, predstavnika Saniteta V. vojne oblasti dr. Oberzona i Ugarkovića, predstavnika Dom a N arodnog Zdravlja Osijek, sve kolege iz Osijeka, kao i kolege iz podružnice Zbora liječnika Hrvatske. On čestita proslavu 25-godišnjice rada Ortopedskog odjela te predlaže da se -osnivaču tog odjela -dru Šarčeviću o d a počast 1 min. šutnje, što se prihvaća. Iza toga predlaže dnevni red i predaje riječ i vodstvo sastanka -šefu Ortopedskog odjela dru M arojeviću. D r. M arojević pozdravlja sve prisutne domaće i strane goste, te predaje riječ direktoru Bolnice dru Madirazzi. D r. M adirazza prikazuje ukratko historijat osnivanja i razvitka Ortopedskog odjela tokom 25 godina postojanja. Nakon toga dr. M arojević čita pisma i brzojave odsutnih članova, predsjednika sekcije prof. dr. F. Grospića, -prim. dr. Nike Carevića, prim. dr. Dušana Vlašića, koji su bili spriječeni da prisustvuju sastanku. N adalje govori o radu Ortopedskog odjela od njegovog osnutka pa do danas osvrćući se na sjećanje na prim. Sarčevića, kao i na sve liječnike koji su vodili taj odjel, prim. dr. Pravdicu, dr. Pražića, dr. Lederer-Fišer, dr. Pokrajac, dr. Salek, dr. Grobelnik. Od odjel vodi dr. M arojević sa suradnicima. On 6e osvrće na razvitak ortopedije u tom 25-go- dišnjem razdoblju i završava svoj osvrt sa željom da njihov rad opravda očekivanja i ciljeve moderne ortopedije. 732

125 Prelazi se na dnevni red t. j. na kazuističke prikaze prema utvrđenom dnevnom redu: 1. D r. B. Margetić: N ekoliko slučajeva gigantocelularnog tumora A utor prikazuje poslije kratkog historijskog pregleda shvaćanja gigantocelularnog tumora, tri bolesnika liječena na O djelu. Jedan s lokalizacijom na proksimalnom kraju tibije, drugi na distalnom kraju radijusa i treći s lokalizacijom na ulni. Jedan bolesnik zračen je rentgenski dok su druga dva operirana tehnikom ekskohleacije tumora i transplantacije spongioze u defekt. Kasnijom kontrolom postavljena je sumnja na recidiv procesa kod jednog od operiranih bolesnika, dok je kod drugog izvršena resekcija zbog već utvrđenog recidiva. Recidiv je bio ua ulni, gdje je čitava dijafiza resecirana, a na njezino mjesto je stavljen koštani kalem iz tibije. Bolesnik je p o d daljom kontrolom. 2. D r. M. Mališe, vić: N ekoliko slučajeva fraktura kod lue sa kostiju Predavač prikazuje nekoliko slučajeva luetičnih promjena na zglobovima u trećem stadiju s popratnim spontanim frakturam a. Ta kazuistika je skupljena u ambulantnoj praksi odjela tokom nekoliko godina. Pošto su u kraćim crtama opisane luetične promjene na kostima i zglobovima od novorođenčeta pa do odrasle dobi, uključivši i tabične artropatije, prikazani su bolesnici kojih su nalazi dokumentirani rentgenskim snimkama i verificirani pozitivnim serološkim reakcijama. Zahvaljujući modernoj i djelotvornoj antiluetičnoj terapiji, danas su te promjene relativno dosta rijetke i poprimaju pomalo sve više historijski značaj. 3. D r. E. Marojević: Nekoliko slučajeva liječenja posljedica poliomijelitisa Predavač prikazuje bolesnika s obostranom rekonstrukcijom opozicije palca šake nakon poliomijelitisa. Nakon što su iznesene poteškoće kod liječenja poliomijelitičara, a osobito teška suradnja s ortopedskim radionicama, iznesene su i mogućnosti uspješnog tretiranja posljedica poliom ijelitisa šake i možda prem alo iskorištavanje mogućnosti liječenja takvih slučajeva. Naglašena je važnost pripreme za operativni akt, te važnost fizioterapije i rehabilitacije. Istaknut je mehanizam opozicije i postavljeni utvrđeni uvjeti za pozitivni rezultat zahvata: 1) transpozicijom tetive se m ora osigurati antepozicija i aksijalna rotacija palca, 2) zglobovi u kojima se vrše kretnje moraju biti sačuvan1, 3) muscuilus abductor longus mora biti funkcionalno sposoban. U operativnoj tehnici izabrana je metoda S. Bunnella kojom se flexor sublimis IV. prsta, nakon što je provučen ispod flexora carpi ulnaris i zaobide medijalno os pisiform e, a prošavši ispod kože preko dlana, fiksira na dorzo m edjalnu stranu baze I. falange i vra t I. m etakarpalne kosti. Prikazana je bolesnica s gubitkom funkcije opozicije palca i nemogućnosti hvatanja palcem, te komparativno druga bolesnica operirana u istu svrhu na obje šake, a sada,s potpunom sposobnošću vršenja opozicije t. j. sposobnosti hvatanja. Sada je zaposlena kao krojačica. Nakon toga autor govori o Pes excavatus iza poliom ijelitisa. On je izabrao taj deform itet kao primjer poliomijelitičkih deform iteta kod kojih nam etiodoški momenat nije sasvim jasan, jer kod njega nije moguće odrediti, koji su mišići direktno odgovorni za deform itet. On sm atra da se može uzeti u obzir i trofički momenat koji ovisi o smetnjama trofizma međule, izazvanim poliomijelitisom. Nakon što je naglašen dinamsko pozitivni faktor, te statički faktor opterećenja prikazan je historijat liječenja tog deform iteta, počevši od manuelnog redresmana i forsiranog redresmana, te sindezmotomije i piantarne fasciotomije, p a otvorenu tenomiotomiju, transplantaciju tetiva na artrodezu m edio tarzalnog zgloba. N aglašava se d a se može intervenirati već od sedme godine života bez štetnih prom jena s obzirom na evoluciju talusa sli na razvoj stopala uspoređujući ih sa slučajevima kod kojih se interveniralo u kasnijoj dobi. Čekanje kasnije dobi za artrodezu smatra se štetnim, jer se osnovni deform itet povećava. N a Ortopedskom odjelu u Osijeku kod slučaja ekskavatus stopala, bez obzira na njegovu etiologiju, bio on idiopatski ili poliomijelitički, vrši se resekciona artrodeza m ediotarzalnog zgloba s piantamom supkutanom fasciotomijom, a u drugom aktu ahilotenotom ija radi korekcije ekskavatusa. Nakon toga dr. M arojević prikazuje slučaj obostrane ankiloze kukova u abdukciji, fleksiji i unutrašnjoj rotaciji, kod kojih je lijevi kuk mobiliziran vlastitom tehnikom arteficijelne intertrohanterne pseudoartroze s transpozicijom psoasa, vastus lateralisa i tenzora fascije late. K ao interpozicioni m aterijal uzeta je fascija lata teleta konzervirana u m ertio salu kroz godinu dana. Rezultat nakon 4 mjeseca je znatno poboljšanje. Nakon toga je otvorena diskusija u kojoj sudjeluje dr. Ruškovski, dr. Kovačić, dr. F ran ulovć, dr. Marojević. D r. Ruškovski se vrlo iscrpno osvrće na prvu temu osobito u pogledu diferencijalne 733

126 dijagnostike gigantocelularnih tumora i solitarnih koštanih cista. On smatra d a je u slučaju gigantocclularnih tumora neopravdano preveliko povjerenje kliničara u patohistološki nalaz, jer gigantocelularne stanice nis u nalaz jedino kod gigantocelularnih tumora. Ističe važnost histokemijskih metoda za diferencijalnu dijagnozu. D r. Kovačić se interesira za najnižu dobnu granicu artrodezirajućih operacija na stopalu poliomijelitičara. D r. Franulović se s j eća jednog slučaja gigantocelularnog tumora lokaliziranog u ligamentima, a dr. M arojević jednog slučaja tumora sinovije koljena 6 patohistološkom dijagnozom gigantocelularnog tumora sinovije, dok je u stvari bio maligni sinovijom. D r. Ruškovski pita nije li 6e kod slučaja dr. Franulovića radilo možda o ksantomatoznom gigantocclularnom tumoru. Nakon završetka diskusije tajnik sekcije dr. Kovačić izvještava sastanak o najvažnijim prispjelim dopisima: O osnivanju ortopedsko-traumatološke sekcije Slovenije, o održanju Plenuma Saveza lekarskih društvava krajem juna sa delegatom dr. Kovačevićem, te o dnevnom redu sastanka ortopedsko-traumatološke sekcije Srbije. Ujedno predlaže dogovor za idući sastanak u mjesecu rujnu. Prim. dr. H orvat predlaže da se sastanak održi krajem rujna u Rovinju, a o detaljima dogovoriti će se sa tajnikom sekcije. Iza toga dr. M arojević se u ime kolektiva svog odjela zahvaljuje na dugogodišnjem radu 6vom suradniku gipseru Ivanu Staniću i predaje mu povodom proslave 25-godišnjice rada odjela diplomu, nakon čega se Ivan Stanić u kraćem govoru zahvaljuje. P E D IJA T R IJS K A SE K C IJA Sastanak održan 13. veljače D r. N. Ufbas, dr. A. Gospodnetić i dr. M. Fabrio : Prikaz slučaja sindroma Christian-W eber U diskusiji dr. Š. Puretić prikazuje slučaj ovog rijetkog sindrom a promatranog na Klinici za kožne i 6polne bolesti. 2. D r. K. Basta: Reumatizam kao socijalno-pedijatrički problem Reumatizam sa svojim visokim morbiditetom i m ortalitetom predstavlja kod nas još uvijek značajan socijalno-pedijatrički problem. Postotak reumatičara na ukupan broj hospitaliziranih u Dječčjoj bolnici u Zagrebu (Klaićeva ul.) iznosi prosječno 2,2% godišnje, što se slaže s postotkom u ostalim pedijatrijskim ustanovama u našoj zemlji. S obzirom na to ukazuje se potreba za jedinstvenim akcionim programom kako u liječenju, tako i u prevenciji reumafcske bolesti u dječjoj dobi. Etiološki ističe se neprestana borba s beta hemolitičkim streptokokom. Postotak kliconoša beta hemolitičkog streptokoka kod naše, praktički zdrave, djece je visok (preko 17 % ). Ističe se potreba efikasnog liječenja svake angine i 6talna kontrola one djece, kod koje već sami dispozicioni faktori nameću oprez. Nije dovoljno, da 6e zadovoljim o sajno liječenjem bolesnika, već je nužna i paralelna briga za rehabilitaciju bolesnika. U tom smislu dobro bi poslužili sanatoriji za reumatičare, rekonvalescente, a kojih do sada nije bilo. Sada se u Krapinskim Toplicama otvara takav rehabilitacioni centar. O tvaranjem takvih sanatorija rasteretile bi se naše ustanove koje prim aju akutne bolesnike, a moraju ih zadržavati još izvjesno vrijem e u rekonvalescentnom periodu. Tako bi se omogućio prijem svih akutnih bolesnika što će biti naročito aktuelno, ako se osvoji zakon o proširenju socijalnog osiguranja i na naše selo. Potrebno je uvesti stalnu patronažnu i kontrolnu službu kod rekonvalescenata. U živahnoj diskusiji učestvuju: doc. dr. T. O berhofer-šik, doc. dr. P. Erak, dr. B. Prašek i dr. S. Vukadinović. 3. D r. Lj. Š a n t e l : Slučaj sarkoma pluća Prikazan je slučaj četverogodišnjeg dječaka koji je primljen na odjel s tumorom u lijevom hemitoraksu, veličine dječje glave. Tumor je odstranjen lobektomijom lijevog donjeg režnja. Histološka dijagnoza je bila: Sarcoma. Godinu i pol dana nakon operacije dječak se dobro osjeća, normalno se razvija i nema nikakovih znakova recidiva ni metastaza. 734

127 U diskusiji dr. T. Pitamic iznosi slučaj primarnog tumora pleure promatranog na Klinici za dječje bolesti, a koji je uspješno operiran na Kirurškoj klinici. 4. D r. B. P o l j u g a n : Instruktivni silicatavi iz dječje kirurgije a) Traumatska ozljeda s rupturom dijafragm e i ulaskom crijeva u lijevi hemitoraks, koja je uspješno riješena operativnim zahvatom. b) Opekotine u dojenačkoj dobi s prikazom slučajeva. c) O perativno tretiranje zečjih usana u prvom danu nakon rođenja uz demonstraciju slučajeva. Sastanak održan J3. ožujka Predsjednik sekcije doc. dr. O berhofer-sik otvara sastanak i predlaže u radno predsjedništvo prim. dr. S. M ašeka, prim. dr. F. Fischer-Sartorius i doc. dr. B. M ravunca, koji vode dalje sastanak prema utvrđenom dnevnom redu. Tajnik sekcije dr. T. Pitamic podnosi izvještaj o proteklom jednogodišnjem razdoblju koji je sadržavao tri d ijela: a) stručni rad, b) organizaciona pitanja i c) naredni zadaci i prijedlozi. Nakon što je dr. F. Raić iznio blagajničko poslovanje, prelazi se na diskusiju u kojoj učestvuju prof. dr. N. Skrivaneli, dr. S. Vukadinović i dr. Z. Bratelj. D r. T. Pitamic ispred upravnog odbora iznosi prijedlog za dopunu pravila: 1) da se upravni odbor proširi od 7 članova na 1 1, i 2) o formiranju stručnih komisija. N a kraju je skupština prihvatila izvještaje, prijedloge za dopunu pravila, te je izabran novi upravni odbor u sastavu: predsjednik - doc. dr. T. Olberhofer-Sik; potpredsjednici - prim. dr. F. Fischer-Sartorius, doc. dr. B. M ravunac i dr. Rulnjevič; tajnik I - dr. T. Pitam ic; tajnik II - dr. A. Duić; blagajnik - dr. F. Raić; odbornici - dr. B. Puretić, dr. B. N ikpalj, dr. Ž. Reiner i dr. I. Knezić. Time je rad skupštine završen te se prelazi na stručni dio: 1. D r. D. Pasini: Kernoprofilaksa tuberkuloze U uvodu predavač iznosi d a pod imenom profilakse tuberkuloze ubrajamo dva različita pojma: 1) Prevencija tuberkuloze (sprečavanje da se djeca inficiraju tuberkulozom) davanjem kemoterapeutika tuberkulin - negativnoj djeci.- 2) Profilaksa kemoterapeuticima tuberkulin - pozitivne inficirane djece u svrhu sprečavanja eventualnih pulmomalnih i ekstrapulmonalnih komplikacija. U daljem izlaganju iznose se iskustva stečena dvjem a velikim anketama, onom francuskih pedijatara i velikom anketom vođenom u SA D. Predavač iznosi teškoće i probleme koji bi mogli nastati ako bi se kod nas nepriprem ljeno poduzela široka akcija profilakse tuberkuloze kemoterapeuticima. U zaključku kaže da bi u pogledu profilakse dječje tuberkuloze kod nas trebalo poduzeti ove m jere: 1) O življavanje BCG akcije. 2) Proširenje indikacija za liječenje primoinfekcije na slijedeće slučajeve: a) na svu djecu s kliničkim i rentgenološkim znakovima oboljenja; b) na svu djecu inficiranu u prve tri godine života i u pubertetu bez obzira na kliničke i rentgenološke znakove; c) treba široko postavljati indikacije za terapiju kod inficirane djece sa znakovima hiperergije i kod djece koja prebole anergizirajuća oboljenja u neposrednom prealergičkom ili ranom alergičkom stadiju; d) kod inficirane djece u visoko infekcioznoj i ekonomski zaostaloj sredini također treba široko postavljati indikacije za terapiju. 3) M ogle bi se poduzeti lokalne manje akcije, da bi se dokazala efikasnost masovne kemoprofilakse tuberkuloze u našoj sredini.) 4) Organizacija borbe protiv dječje tuberkuloze zahtijeva dobro centralno rukovođenje i pravilno provođenje akcije na terenu. Možda bi u tom pogledu organiziranje jednog centralnog dječjeg an ti tuberkuloznog dispanzera ili slične ustanove bilo od velike koristi. 5) Trebalo bi ispitati potrebe za eventualnim proširenjem postojećih i otvaranjem novih profilaktičkih kao i kurativnih ustanova za liječenje dječje tuberkuloze. U zaključku predavač ne kritizira u principu ispravnost postavki o kemoprofilaksi, ali ističe d a je kod provođenja takve široke akcije u našoj zemlji potreban priličan oprez i opsežne pripreme. 2. D r. Z. Kalafatić, dr. M. Pasini i dr. Lj. Neudauer: D va slučaja pravog hermafroditizma kod djece Nakon kratkog prikaza raznih faktora koji mogu d a dovedu do pojave interseksualnog 6tanja kod djece daje se definicija pravog hermafroditizma, kao i sve kombinacije istovrem eno prisutnih gonada raznog spola, koje se mogu naći kod tog stanja. Autori opisuju d v a vlastita slučaja pravog hermafroditizma kod djece. Oboje su, po svom vanjskom izgledu više nalikovali na dječake, i kao takovi su odgajani do svoje treće odnosno desete godine života, kada su bili upućeni na kliniku. 735

128 Kromozomna genetska form ula bila je kod oba djeteta ženska. K od prvog slučaja radilo se o alternirajućem tipu herm afroditizm a kod čega je u maloj zdjelici na jednoj strani nađen cistični ovari) # tubom, a na drugoj strani ingvi-nalno retinirani norm alni testis. K od drugog slučaja obostrano su nađeni ovotestesi t. j. zajedno prisutno tkivo i ovarija i testisa. N avode se najvažnije učinjene pretrage, terapija i tok kod te djece. A utori ističu važnost ranog određivanja spola i pravovremeno poduzetih odgovarajućih terapeutskih zahvata kod takvih slučajeva. Sastanak održan 8. svibnja Prim. dr. E. Najman, dr. V. Oberiter i dr. M. Kornfeld: Mikroangiopatična trombopenična purpura (Trombotična trombocitopcnična purpura M oskovitz) Prikaz 10 godišnje djevojčice, koja je pokazivala sve klasične znakove mikroangiopatične trombopenične purpure: hemolitičke atake, izraženu purpuru i jasne neurološke znakove. U krvnoj slici: anemija, trombopenija. Dijagnoza je postavljena postmor-talno. To je p rvi slučaj te bolesti djeteta kod -nas. K od djece je opisano do sada 11 slučajeva, a ukupno u literaturi oko slučaja. Iznesena je patologija, patogeneza, simptomatologija i terapija tog oboljenja. Prognoza infaustna. 2. D r. V. Oberiter: M yasthenia gravis Prikaz 2. godišnje djevojčice, koja je im ala izrazitu ptozu obih očnih kapaka i jasno izraženu mijasteničnu sliku koja je zahvatila muskulaturu trupa i udova. N a terapiju Prostigmino-m stanje se brzo postavilo i nastupila je remisija koja je trajala nekoliko mjeseci. T o je prvi slučaj mijastenije gravis djeteta kod nas. Opširno je prikazana fiziologija mišićne kontrakcije, etiologija, klinička slika, diferencijalna dijagnoza i terapija tog oboljenja. Naročito je naglašena važnost u poznavanju razlikovanja između mijastenične i holinergične krize. Iznesen je o-dnos između m ijastenije gr-avis i timusa. O T O R IN O L A R IN G O L O ŠK A SE K C IJA Sastanak održan 27. siječnja Prof. dr. M. D a r g e n t (Lyon) : Faringolaringektomija Predavač prikazuje tehniku faringolaringektomije s istovremenom resekcijom jednjaka kod tum ara hipofarinksa i početnoga dijela jednjaka. U koliko postoje metastaze tada vrši u istom aktu i radikalnu resekciju žlijezda na vratu. Takav operativni zahvat indiciran je kod već progredijentnih tumora koji su zahvatili i larinks te su najčešće praćeni -perihondritiso-m i -ne mogu ibiti predm et rtg. terapije. A utor naročito inzistira na odstranjenju hioida, čitavog hipofarinksa i dijela orofarinksa sve do baze jezika. Jednjak treba resecirati u dužini od najmanje tri om., a često puta niže od traheo-stome. Radi prehrane bolesniku se prije operacije učini gastrostoma, a farinks i jednjak rekonstruira pomoću politenskog tubusa, koji je obložen slobodnim tiršovim -tran-splantatom. Postoperativne komplikacije bile su: tromboza karotide, septični medijastini-tis, nekroza tubusa i steno-za tubusa. Od 4 postoperativne malene traheostome tri su zacijelile spontano. Predavač ističe prednosti svoje tehnike, koja omogućuje bolesnicima nakon tako opsežnih zahvata relativno brzo napuštanje bolnice i pošteđuje ih od dugotrajnih plastika. Osim toga omogućeno je radikalno otstranjenje primarnog tumora hipofarinksa sve d o zdravog tkiva. Postoperativno zračenje je uvijek indicirano. Sastanak održan 25. veljače Doc. dr. B. Fem e n i ć, dr. R. Subotić: K irurška terapija malignih tumora srednjega uba Kirurški zahvat kod malignih tumora srednjega uha mora biti što radikalniji bez obzira na funkcionalno važne organe kao labirint i facijalis. K ak o je kod bolesnika sluh i onako u najvećem postotku slučajeva smanjen to autori smatraju, da je žrtvovanje labirinta neophodno potrebno, ako želimo osigurati radikalitet operacije. Facijalis se može sačuvati u iznimnim slučajevima, ali tada je najbolje ranu -tretirati otvoreno, kako bi se eventualni recidivi lakše kontrolirali. Radikalnu resekciju v rata treba izvršiti uvijek kod klinički manifestnih žlijezda. Postoperativno zračenje -punom tumorskom dozom smatra se sastavnim dijelom terapije. 736

129 2. D r. B. Milojevlć i M. Vodanović : Naša prva iskustva sa nistagmografijorn A utori iznašaju svoja prva iskustva sa nistagmografskom metodom ispitivanja vestibularnog aparata. Pri tom e upozoravaju na osjetljivost metode i potrebu ekzaktnog održavanja uvijek točno istih uvjeta pod kojim a se vrši ispitivanje. U nizu r.istagmograma prikazano je utjecanje vanjskih faktora (buke, svijetla i t. d.) na nistagmografsku krivulju. Ukazano je i na nove mogućnosti procjenjivanja funkcionalne kvalitete vestibularnog aparata, koje nam pruža o va metoda. 3. Prof. dr. M. Pražić: II. Kongres za rehabilitaciju sluha (Manchester) Sastanak održan 1. travnja Prof. M ichele Arslan, Padova: Kolagenoze u otorinolaringologiji N aziv kolagenoze, iako danas općenito usvojen, ipak je u biti i suviše opširan i uopćen te bi stoga za sam bit procesa znatno bolje odgovarao naziv reaktivne kolagenc mezenbimopatije. Četiri Oboljenja smatram o danas mezenhimopatijama: lupus eritem atodes, dermatomiozitis, difuzna sklcrodermija i periarteritis nodoza. N eki autori smatraju da u istu gruipu spadaju i reumatski artritis, fokalne infekcije, neke vrsti glomerulonefritisa, te trombopenije. Te kliničke slike - ne dolaze uvijek izolirano, nego se javljaju i simultano. Oboljenje mezenhina m anifestira se humoralno, imunološki, histološki i kliničkom slikom. Humoralni znaci su: hiperglobulincmija, pojava reaktivnih proteina, povišena sedimentacija krvi, fibrinoidne supstance i paraglobulin. Imunološki: javljanje antistreptolizina. Histološke karakteristike: fibrinoidno tkivo, arteritis i reakcija mezenhima. Takove histološke promjene ne nalazimo samo u žarištu oboljenja, nego i u čitavoj muskulaturi. Klinički se radi o kroničnom oboljenju, koje ne reagira na uobičanu terapiju, nije infekcioznog porijekla, ali infekcija može dovesti do kliničke manifestacije procesa. Proteini raspadnutih bakterija mogu indirektno, izazivajući stvaranje antitijela, izazvati pojavu kolagenoze. Prema autorovom mišljenju mogu se iz područja otorinolaringologije sm atrati mezenhimopatijama: granuloma malignum, ozena, Sjögrenov sindrom, kronični mukozitis, fokalne infekcije, fibroza mekog nepca (De Sa), ctmoiditis polipoza i morbus reumatikus. Sastanak održan 15. travnja Prof. dr. Ante Š e r c e r : Slučaj kongenitalnog holesteatoma piramide s paralizom facijalisa Prikazan je bolesnik, koji je gluh na desno uho unatrag 30 godina, a prim ljen na odjel radi svježe paralize desnog facijalisa. K linička obrada pokazuje totalnu gluhoću desno i nepodražljivost desnog vestibularisa, N a rtg. snimkama vidi se destrukcija desnog vrška piramide. Prilikom operacije naiđe se na nerazvijenu kohleu i veliki holesteatom, koji ispunjava čitavu piramidu. Pokušaj anastomoze facijalisa s frenikusom ne uspijeva, pa se učini tipična anastomoza s hipoglosusom. Predavač smatra d a se radilo o pravom tumoru holesteatomu, koji je nastao kao posljedica poremećenog razvitka srednjega uha. D iskusija: P rof. Gušić iznosi slučaj pravog holesteatom a orbite, koji je proizašao iz mcninga. Smatra d a o vi tumori dolaze u 2% svih endokranijalnih tumora. 2. Prof. dr. Ante Š ercer : Plastika ezofagusa pomoću ostatka larinksa K od bolesnice s postkrikoidnim karcinomom izvršena je ekstirpacija tumora putem ezofagotomije, a ekstinpirani dio jednjaka nadomješten je sačuvanim larinksom. Nakon zahvata bile su glasnice još pomične. Autoru je ovo drugi zahvat takove vrste. D iskusija: D ocent Čurković, sm atra d a je zahvat dosta konzervativan što se tiče tumora. Preporuča preventivnu blok resekciju žlijezda na vratu. Prof. Gušić: U koliko nam uspije radikalno odstraniti tumor u hipofarinksu i jednjaku, a pri tome sačuvati larinks, pitanje je, smijemo li taj larinks žrtvovati za plastiku odstranjenog dijela jednjaka. Sm atra da je tumor bio relativno benigan. 3. D r. Đ orđe Nemanić: Recidivirajući rinogent meningitis izliječen operacijom Prikazuje bolesnika, koji je devet puta prebolio gnojni meningitis. Svi klinički nalazi bili su uredni, ali su planigrafske snimke pokazale zamućenje stražnjih etmoidalnih ćelija i sfenoida. Prilikom operacije nađen je upalni supstrakt u etmoidalnom labirintu i sfenoidu sa dehiscencom lamine interne. 4. D r. M arko Lipozenčić: Recidivirajuća i alternirajuća pareza facijalisa (sindrom Melker sohn-rosentbal ) 737

130 Opisuje bolesnicu, koja kroz nekoliko godina boluje od recidivirajuće i alternirajuće pareze facijalisa. Pareza se uvijek javlja zimi i spontano nestaje dolaskom toplog vrem ena na proljeće. I sada je sva terapija ostala bez uspjeha. 5. D r. Stanko Jurdana: O bliteracija jronlalnog sinusa Prikazuje slućaj bolesnika operiranog po K illijanu, koji je nakon operacije imao jake bolove tako, da je izvršena reoperacija s potpunom obliteracijom sinusa. Diskusija: Prof. Sercer: Hake je svojevrem eno tumačio genezu bolova u području operiranih sinusa promjenjenom cirkulacijom. 6. D r. M. B a l o g h : Megaezofagus kod petogodišnjeg djeteta Prikaz slučaja enormno proširenog jednjaka kod 5-god. djeteta. D iskusija: Prof. Juzbašić: Smatra, da možemo u 8 0 % slučajeva imati uspjeha liječenjem Starckovim dilatatorom. U ostalim slučajevim a dolazi u obzir kardiom iotom ija transtorakalnim putem. 7. D r. Z. K e k i ć : Neuronitis vestibularis Predavač iznosi slučaj bolesnice, koja je uz leziju vestibularisa im ala psihičke i centralne neurološke smetnje. Bolesnica još boravi na odjelu i za sada još nije došlo do fluktuacije vestibularnih simptoma. Diskusija: Prof. Gušić: Spominje slučajeve neuronitisa sa klinike doc. Sokčića. D r. Pođreberšek smatra da prikazani slučaj nije tipičan za to oboljenje. Doc. Pražić ukazuje na centralne smetnje kod bolesnice i misli da bi se možda moglo raditi o početnoj multiploj sklerozi. Prof. Šercer smatra da će daljnje prom atranje bolesnice dovesti do razjašnjenja dijagnoze. D r. K ekić: Vrijem e prom atranja bolesnika je dosta kratko i još uvijek može doći do oscilacija vestibularnih simptoma tipičnih za neuronitis, 8. D r. M. Orešković: Dijagnostički nejasan slučaj rinofaringolaringealnog oboljenja Prikazuje slučaj bolesnika s infiltratim a i egzulceracijama na sluznici nosa, ždrijela i dušnika. Dugo je svaki pokušaj bakteriološkog ili histološkog eruiranja etiologije bolesti ostao bezuspješan. Tek posljednja probatorna ekscizija pokazala je histološku sliku malignog procesa. Provedeno zračenje kobaltom dovelo je klinički do znatnog poboljšanja. 8. Doc. dr. I. Padovan i dr. I. P e ć i n a : D v a slučaja stranog tijela orbite Autori prikazuju dva slučaja stranih tijela orbite, koje su odstranili kirurškim putem. Ističu vrijednost naročite rentgenske aparature kojom su se služili da bi odredili točnu lokalizaciju stranog tijela. Sastanak održan 27. svibnja D r. Boško M ilojević: Neuronitis vestibularis Predavač prikazuje dva slučaja vestibularnog neuronitisa s tipičnim simptomima podražaja vestibularnog aparata, a bez afekcije kohlearisa. Oboljenje je prvi opisao Hallpike, prije nekoliko godina, a zadnje se vrijem e sve češće objavljuju opisi pojedinih slučajeva ili grupa slučajeva. Oboljenje je benigne naravi i simptomi se nakon kraćeg ili dužeg vrem ena na simptomatsku terapiju i m irovanje spontano povlače. Regresiju simptoma ubrzava sanacija fokalnih žarišta. 2. D r. V era Konić: Grčko-jugoslavenski otolaringološki sastanak u Solunu, od maja Doc. dr. Zvonimir Krajina i dr. Radovan Subotić: O tako zvanim maligno alteriranim lateralnim strumama vrata U starijoj literaturi opisani su maligni tumori tkiva štitnjače, koji se javljaju u lateralnim partijama vrata kao primarni karcinomi aberantnih štitnjača. W arren i suradnici te K ing i suradnici upozorili su prvi da se u tim slučajevim a zapravo radi o metastazama nedijagnosticiranog primarnog karcinoma štitnjače. Autori opisuju d va takova slučaja, kod kojih je klinički bio manifestan 6amo tumor na vratu. N a temelju histološke slike pokazalo se da se radi o cistadenomu štitnjače. Resekcijom homolatcralnog lobusa štitnjače otkriven je u oba slučaja maleni i klinički nemanifestni primarni tumor. Stoga su autori mišljenja, da ne možemo govoriti o maligno alteriranim lateralnim strumama vrata, nego samo o metastazama klinički nedijagnosticiranog primarnog tumora štitnjače. Prema tome je i terapija resekcija žlijezda na vratu i ekstirpacija homolateralnog lobusa štitnjače uz naknadno rtg zračenje. 738

131 Sastanak održan 1. srpnja Sanit. ppuk. D r. M ilan Weiss i sanit. ppuk. dr. V inko Foretić: Ektazije vene jugularis Autori opisuju d v a slučaja jednostranih cktazija vene jugularis kod djece. Oboljenje se manifestiralo tumorom u lateralnim partijam a vrata, koji je naročito dolazio do izražaja kod kašlja, napinjanja i digitalne kompresije vene. O ba slučaja liječena su kirurškom ekstirpacijom proširenog dijela vene. A utori smatraju d a je taj način liječenja najpodesmji radi opasnosti od eventualne traumatske rupture, a i iz kozmebskih razloga. Diskusija: doe. K rajin a: N a prošlom francuskom ORL kongresu prikazana su dva takova slučaja. Pri tome je histološki nađena hijalinizacija stijenke, uraštanje fibroplasta i degenerativne promjene u mezenhimu. Prof. Šercer misli d a je dilatacija jugularke dosta česta pojava, koja obično prođe sam a od sebe. Opisuje slučaj obostrane dilatacije vene, kod koje je također izvršio kiruršku ekstirpaciju. 2. Sanit. ppuk. dr. Stjepan Tončić : : Utisci iz Švedske gdje je posjetio kliniku u Stockholmu, Göteborgu i Upsali. Naročito ističe dostignuća švedske otolaringološke škole iz područja mikrokirurgije uha, kirurgije malignih tum ora i ispitivanja vestibularnog aparata. Diskusija: Prof. Sercer iznosi reminiscence na svoj boravak u Švedskoj prije 30 godina. 3. Prof. dr. Jelena Krmpotić: Prilog poznavanju opasnosti kod donje traheotomije Klinički uđbenici često nedovoljno naglašuju opasnost kolizije s velikim krvnim žilama prilikom rada u fosi jugularis. A utor na temelju sekcionog m aterijala lješina Anatomskog instituta iznosi tri prim jera kod kojih je traheja bila prekrivena stijenkom velikog arterijelnog krvnog suda. U jednom slučaju rad ilo se o aneurizmi aorte, u drugom o aneurizmi anonime, a u trećem o neobično visokom položaju anonime. 4. Sanit. kap. I klase dr. Stanko Delyannis : Osteolipom bronha Kazuistički prikaz tum ora bronha, koji je zanim ljiv zbog rijetke histološke slike. Suradnjom rentgenologa i ibronhoskopičara dijagnosticiran i lokaliziran je tumor, kojeg je uspjelo u cijelosti odstraniti endoskopskim putem. D iskusija: Prof. Sercer iznosi m išljenje, da se možda nije radilo o osteoplastičnim prom jenama stijenke bronha. Doc. Altaras prikazuje rtg snimke ilustrirajući ulogu rentgenologa u dijagnostici tumora bronha. D r. W eiss odgovara prof. Šerceru, d a je opisani tumor imao oblik polipa i nikako se nije mogao klinički smatrati dijelom stijenke bronha. SE K C IJA Z A SPO RTSKU M EDICINU Sastanak održan 19. ožujka D r. D. Katunarić: Slučaj spondiloze aktivnog igraća Iznesen je slučaj nogometaša, kod kojeg se nakon traumatske frakture razvila spondiloza. Predavanje je b ilo popraćeno rentgenskim slikama. Nakon predavanja razvila se vrlo živa diskusija. Doc. dr. G rujić je m išljenja da su jake artrctične promjene posljedice preopterećen ja lokomotornog aparata, zbog čega nastaju mikrotraume uz inadekvantno opterećenje. D r. G jurić ističe i upozorava na potrebu suradnje trenera i športaša, da ne bi došlo do preopterećenja. Doc. dr. K rajina je m išljenja, d a uzrok nastale spondiloze nije bila fraktura nego infrakcija. D r. Bubanj smatra uzrokom spondiloze frakturu, samo misli da je ona već mnogo ranije nastala. Nakon završene diskusije prelazi se na godišnju skupštinu. Tajnik sekcije dr. Radovan M edved pročitao je tajnički izvještaj, u kojem se je osvrnuo na prošlogodišnji rad sekcije. Ukupno su održana tri sastanka sekcije s ovim predavanjim a: 1. D r. R. Medved : K linički i funkcionalni pregled vrhunskih športaša 2. Dr. Z. Gjurić: Organizacija zdravstvene službe u nogometnom podsavezu 3. Dr. D. Katunarić: Slučaj deform irajuće spondiloze aktivnog igtača Održan je i seminar iz športske medicini u O patiji koji je bio okupio veći broj članova. Ukupno je prisustvovalo 50 učesnika, a među njim a je bio stanoviti broj kolega i iz ostalih republika, naročito iz A P Vojvodine. 739

132 Blagajnik sekcije dr. V. Friedrich pročitala je blagajnički izvještaj. Izabrano.je novo rukovodstvo sekcije. Predsjednik: dr. Remigijc B ubanj; podpredsjednici: doc. dr. Zvonimir K rajina i dr. Zlatko V itković; tajnici: dr. Radovan M edved i dr. Zvonimir Đ urić; blagajnik: dr. Vlasta Friedrich; članovi uprave: dr. V eljko Narančič, dr. M arin Gazzari i dr. M arijan Cenčič. Novom rukovodstvu sekcije stavljeno je u zadatak: 1. Proučiti mogućnost -bolje aktivizacije članstva i suradnje na mjesečnim sastancima (pozivanje predavača, ev. i iz drugih republika). 2. Poraditi na povezivanju članova putem zajedničkih posjeta sportskim priredbama, vlastite sportske aktivnosti, orgtnizacije seminara, prikazivanje sportskih film ova i t. d. 3. Jačim angažiranjem 6ekcije u rješavanju općih problema zdravstvene službe. Upozorenje sekcijama i podružnicama! U redništvo moli tajnike sekcija, a pogotovu.podružnica, da odmah nakon održanih sastanaka dostave izvještaje o sastancima kako bi o stručnom radu Zbora čitaoci bili na vrijem e obav-ješteni, a tematika ne bi gubila aktuelnost zbog zakašnjelog objavljivanja. ČLANOVI! plaćajte članarinu! Z ak lju čko m glavne skupštine od 26. IV članarina za godinu iznosi: D IN za liječnike članove D IN za liječnike članove koji su na stažu Z b og finacijskih poteškoća ob zirom na veliki trošak oko izdavanja»liječničkog Vjesnika«m o lim o članove, da odmah uplate članarinu za ovu godinu, i eventualni zaostatak članarine iz ranijih godina. Upozorujemo članove da prema društvenim pravilim a (čl. 10) Glavni odbor može brisati iz članstva člana koji je u velikom zaostatku plaćanja članarine. N ovac šaljite čekom Z B O R U L IJ E Č N IK A H R V A T S K E, Z A G R E B na račun kod G radske štedionice u Zagrebu. G L A V N I O D B O R

133 Referati UREĐUJU: Dr. Z. ŠK R AB ALO (za internu medicinu) D r. Lj. BARIĆ (za kardiologiju) D r..t. ČREPIN KO (za hematologiju) Dr. V. BREITENFELD (za zarazne bolesti) Dr. V. R O G IN A (za neurologiju i psihijatriju) Ppk. dr. M. JU RETIĆ (za pedijatriju) Dr. M. ŠA R IĆ (za medicinu rada) Dr. T. D Ü R R IG L (za reumatologiju i fizikalnu medicinu) Dr. M. RUPEC (za dematovenerologiju) D r. M. ŠTULHOFER (za kirurgiju) D r. P. D R O B N JA K (za ginekologiju) D r. V. M AN D IĆ (za ortopediju) D r. Z. K E K IĆ (za otorinolaringologiju) D r. K. TRO G RLIĆ (za oftalmologiju) D r. P. K A Č IĆ (za rentgenologiju) Dr. V. TO TO VIĆ (za patologiju) D r. H. H ARAM B AŠIČ (za tuberkulozu) D r. S. VU LETIĆ (za socijalnu medicinu higijenu) K ratice iza naslova pojedinih referata označuju ustanovu ili knjižnicu, gdje se časopis u Zagrebu može nači: BM S Bolnica N arodnog H eroja dra. M. Stojanovića, BZ Opća bolnica, Zajčeva ul. 19, CRS Centralna reum a stanica, D V K Derm atovenerološka klinika, G K Ginekološka klinika, IMI Institut za medicinska istraživanja, O K Ortopedska klinika, P A Zavod za patološku anatomiju, REBRO Knjižnica Medicinskog fakulteta, Rebro, SM K Središnja medicinska knjižnica, ŠNZ škola narodnog zdravlja, ZL Zbor liječnika. INTERNA MEDICINA N O V I K O R T IK O ST E R O ID I (M ETILPRED- N IZOLON, TRIAM CIN O LO N, D E K SA M E T A - ZON) U LIJE Č E N JU BRON H ALN E AST M E. U SPO RE D B A S PRED N IZO N O M (Les nouveaux cor.bicostéroldes (méthylprednisolon, triamcinolone, dexaméthasone) dans le traitement de Fastihme bronchique. Comparaison avec la prednisone), Duchaine, J., Spapen, R. i Jacques, M., Presse med., 6 7 : , (SM K, ŠNZ) U spoređivano je djelovanje novih kortikosteroida kod 145 bolesnika od alergične astme, nealergične astme i alergičnog rinitisa u različitoj dobi života, koji su dijelom već i ranije bili liječeni kortikosteroidima. Bolesnici su ibili svrstani u grupe prema težini Bolesti. D ob ivali su prednizon u početnoj dozi od 30 mg dnevno. T o kom idućih dana je doza postepeno smanjivana. Novi su kortikosteroidi dozirani tako da je umjesto 5 mg prednizona davano 4 mg metilprednizolona ili triamcinolona odnosno 0,5 mg deksametazona. Kasnije je početna doza deksametazona povišena na 0,8 mg. Bolesnici su kako kažu pisci, bili sami sebi kontrola, t. j. davani su različiti kortikosteroidi jedan za drugim jednom te istom bolesniku te je na taj način uspoređivano djelovanje. N ije jasno navedeno je li bilo i kolik je bio vremenski razmak između davanja raznih preparata. Analiza podataka pokazuje d a sva tri nova kortikosteroida imaju znatno jače antiflogistično djelovanje od prednizona, pogotovo kad se ima u vidu niža dozaža, kako je gore navedeno. Rezultati međusobnog uspoređivanja novih preparata nisu radi malog broj opažanja statistički značajni. Sporedna djelovanja novih kortikosteroida su brojna i rastu paralelno s pojačanjem njihovog osnovnog farmakodinamskog djelovanja. Pisci s u ovom radu opisali samo rane pojave, t. j. one koje su se pojavile najkasnije mjesec dana iza početka liječenja. Triamcinolon i deksametazon dovode do porasta tjelesne težine koji se jednim dijelom mora pripisati retenciji vode u organizmu, (koji je, kod triamcinolona vjerojatno manji) a dijelom se mogu pripisati poboljšanju općeg stanja, a naročito podsticanju apetita (ovo posljednje vrijed i samo za deksametazon). Triam- 741

134 cinolon u nekim slučajevim a čak i obuzdava apetit, a često izazivlje sindrom premorenosti koji se rijetko susreće kod drugih kortikosteroida. Sporedna djelovanja mctilprednizolona slična su djelovanjim a prednizona. U vezi s opisanim nuzdjelovanjim a deksametazon je posebno indiciran kod bolesnika kod kojih je opće stanje loše i kod kojih treba podstaknuti apetit. Budući da triamcinolon ne izaziv a retenciju natrija, indiciran je kod bolesnika s kardijalnim edemima i s edemima nakon liječenja drugim kortikosteroidima. Osim toga je triamcinolon pogodan za pretile bolesnike kod kojih je poželjno obuzdavanje apetita (prekomjerno podstaknutog prethodnim liječenjem drugim kortikosteroidima). D. M ardešić K LIN IČ KE I M E T ABO LIČKE ST U D IJE O JE D N O M N O V O M KO R T IK O ST E R O ID U, D E K SA M E T A Z O N U (Etude ciinique et métabolique d un nouveau corticostéroide, le dexametasone), Rousso, C h. i Perrier, C., Schw. med. Wschr., 89:405, (SM K, SNZ, ZL) N ade potaknute uvođenjem prednisona i prednisolona većinom se nisu ispunile. Spomenuti preparati pokazuju također nezgodna nuzdjelovanja na mijenu ugljikohidrata, na katabolizam bjelančevina sa stvaranjem osteoporoze, na psihu i na probavni sustav (stvaranje peptičkih ulkusa). Slične efekte ima i triamcinolon, koji osim toga može, ako ga se daje mlađim ženskim osobama, izazvati pojavu aftralgijav DeksametaZon (heksađekadrol), sinteza kojeg je objavljena g., je metilirani prednisolon. On je po svom antireumatskom efektu 6-8 puta jači od kortizona. Bolesnika s kroničnim poliartritisom može se tretirati s 1-4 mg deksametazona dnevno. Deksametazon uopće ne retinira natrij niti ne stim ulira izlučivanje kalija te nije pogodan za supstituciju kod Adisonove bolesti. N o on ima prilično djelovanje na mijenu ugljikohidrata i kod dijabetičara može znatno povisiti glikemiju i potrebu za insulinom. Deksametazon je do sada pokazao najjače djelovanje u smislu inhibicije lučenja ACTH : 1 mg deksametazona obara razinu hidrokortizona u plazmi za 8 sati na vrijednost nule u tom pogledu on je 30 puta jači od prednisona. Za vrijem e davanja deksametazona bolesnici su imali vrlo dobar apetit i nisu pokazivali nikakve smetnje sa strane želuca. Sam o kod jednog bolesnika opaženo je naglo stvaranje ulceracije u colon transversum: uz melenu je klinička slika bila nalik na perforaciju peptičkog čira. O djelovanju deksametazona na mijenu dušika autori nemaju vlastitog iskustva, no opisano je pojačano izlučivanje dušičnih spojeva u mokraći s negativnom bilansom dušika za vrijeme davanja deksametazona. V. Breitenfeld L IJE Č E N JE N O V O M VR ST O M SULFO- N A M ID A (Zur Therapie m it neuartigen Sulfonam iden),kl au s g r a b e r, F., W ien. med. W schr., :4 8 5, (SM K ) A utor je kod 14 2 bolesnika, kod kojih je bila indicirana isulfonamidska terapija to liječenje proveo preparatom Orisul-Ciba. Radilo se većinom o bronhopneumonijama, lobarnim pneumonijama, gnojnim bronhitisima, cistopijelitisima i anginama. Orisul je nova vrst sufonamida i kod njega je nakon inicijalne doze dovoljno davati svakih 12 sati 0,5 gr, pa da za čitavo vrijem e liječenja u k rvi bude održana poželjna razina sulfonamida od 7-8 m g%. K od male djece početna doza iznosi 1 gr, kod školske djece 1,5 gr, a kod dojenčadi 0,0 5-0,0 7 gr/kg tjelesne težine. A ko se radi o težem oboljenju mogu se odraslim a kroz prva 2-3 dana davati i veće količine (2 i 3 gr. dnevno). A utor preporuča da se izbjegavaju doze uobičajene kod ostalih sulfonam ida (6 gr. dnevno), kako ne bi došlo do toksičnih nuzefekata. No kod jednog bolesnika, koji je zabunom u toku 8 sati uzeo 4 gr. Orisula nije se pojavilo nikakovo štetno djelovanje. Terapeutsiki rezultati, koje je autor postigao s Orisulom bili su dobri sudeći i po padu temperature a i po drugim kliničkim i laboratorijskim nalazima. T rajanje liječenja bilo je 5 6 dana. Podnosivost lijeka bila je dobra i smetnja sa strane bubrega nije bilo, iako se nije pazilo na pojačanu dijurezu. K od 3 bolesnika m oralo se liječenje prekinuti zbog želučanih smetnja - sva trojica su već od prije patila od hiperaciditeta a kod jednog drugog je u toku liječenja izbio lagani egzantem. Od 63 bronhopneumonija 3 bolesnika nisu dovoljno reagirali na Orisul, te se m oralo prijeći na penicilinsko liječenje. U svemu od 14 2 tretirana bolesnika liječenje Orisulom provedeno je kod 135 s uspjehom. V. Breitenfeld P R O G N O ST IČKO Z N AČEN JE SERUM- SKIH ALBU M IN A (Die prognostische Bedeutung des Albumingehaltes im Serum für die Praxis), W uh r m an n, F., Schw. med. Wschr. 8 9 :3 4 3, (ŠNZ) A utor sm atra, d a je razina albumina u serumu mnogo bolji i točniji indikator za postavljanje prognoze bolesti nego ukupna količina bjelančevina. On dolazi do tog zaključka na temelju analize pretraga serumskih bjelančevina (elektrofo- 742

135 reza na papiru i mjerenje totalnih proteina biuretskom metodom) kod 7 79 bolesnika. Izbor bolesnika, kod kojih se vršila elektroforeza učinjen je na temelju t. zv. trijažne kombinacije: sedimentacija eritrocita, W eltm annov niz i kadm ijeva reakcija. Vrijednosti ispod 3,5 g r% albumina sm atralo se smanjenima, a one ispod 3,0 gr% znatno smanjenima - vrijednost od 3,0 gr% uzeta je kao kritična. Pokazalo se, d a je 3 3%* bolesnika s albuminom u serumu ispod 3 gr% um rlo još za vrijem e boravka u bolnici ili neposredno iza otpusta. Od bolesnika, kod kojih je albumin u serumu iznosio više od 3,0% neposredna smrtnost izražena u postotcima bila je šest puta manja. Samo 14 bolesnika s albuminom iznad-3,5 gr% je umrlo i to se uglavnom radilo o meningealnim i cerebralnim apopleksijama, akutnim leukemijama, plućnim embolijama, karcinomima s perforacijam a, dijabetičkim i hepatalnim komama. S druge strane albumini mogu kod nefrotičnog sindroma pasti i na v rlo niske vrijednosti, a da to ne znači slabu prognozu. Istovremena analiza gama globulina u serumu pokazala je, da je kod spomenutih bolesnika (779) razina bila u 48%> slučajeva u normalnim granicama, u 4 9 % slučajeva povišena, a samo u nešto više od 2%* slučajeva snižena. Sniženi gama globulini nađeni su kod nefrotskog sindroma, kronične lim fadenoze, stanovitih mijelom a i kod senilnog marazma. K od bolesnika s hipalbuminemijom treba p rvo liječiti osnovnu bolest. D alje dolazi u obzir hrana bogata bjelančevinama, aminokiseline, transfuzije plazme, albumina i cjelokupne krvi, hormoni s anaboličkim efektom i jetreni ekstrakti. V. Breitenfeld O N U Z D JE L O V A N JIM A A N T IB IO T IK A (Abrechnung über die Nebenwirkungen der A n tibiotika), D e n n i g, H., W ien. med. W schr., 10 9 :8, (SM K) N a toksična nuzdjelovanja treba jače paziti kod streptomicina zbog mogućnosti oštećenja statoakustičnog aparata i kod bacitracina zbog njegovog djelovanja na bubreg. Alergične su komplikacije češće, a u Am erici su se pred par godina javljale kod 5-10% > bolesnika, kojima je bio apliciran penicilin. Sada su navodno opet rjeđe, možda i zato jer su penicilinski preparati čišći. A lergija se ja v ljala i kod streptomicina, novobiocina, eritromicina u istom postotku kao i kod penicilina; kod tetraciklinskih antibiotika su alergične pojave rjeđe. Oštećenje koštane srži kloramfenikolom je po prilici isto tako često kao i oštećenje piramidonom. K od težih incidenata, kao što je šok, treba intravenozno aplicirati noradrenalin, hipofizin i hidrokortizon. Stvaranje resistencije može se donekle izbjeći ako se ne rabe prečesto antibiotici širokog spektra. K od pneumonije je stoga bolje započeti penicilinom ili sulfonamidima, a ne odmah s tetraciklinskim antibiotikom. Opasnost od stafilokoknog entcritisa je nešto manja otkad postoje dobro topivi preparati tetraciklinskih antibiotika, koji se mogu aplicirati i intravenozno, te kombinacija tetraciklina «glukozaminom, kod čega su moguće i niže doze. Potrebno je osim toga imati jedan antibiotik ili čitavu grupu antibiotika (na pr. eritromicinsku grupu) u pripremi za slučaj opasnog i na antibiotika resistentnog infekta kao što je stafilokokni enteritis. Taj»antibiotik u pripremi«, ne bi se smio rabiti osim u iznimnom slučaju. Teoretski bi i penicilin mogao biti»antibiotik u pripremi«. K od gljivičnih infekata djelotvoran je nistantin, a mogu se davati lokalno ili per os i preparati paraaminobcnzojeve kiseline. V. Breitenfeld K L IN IK A I D IFE R E N C IJA LN A D IJA G N O Z A o t o k a Ž l i j e z d a s l i n o v n i c a (K linik und Differentialdiagnose der Speicheldrüsenschwellungen), Kley, W., Münch, med. W schr., :9 9 7, (ŠNZ) Važna je prije svega iscrpna anamneza: podaci o trajanju bolesti, o naglom ili postepenom početku, o intermitentnom toku eventualno, o općim simptomima i o poteškoćama sa strane očiju i ždrijela. K od pregleda se ne smije zaboraviti bimanuelna palpacija žlijezde i duktusa, a u obzir dolazi i sondiranje duktusa sterilnom sondom i sijaladenografija, koja je danas jednostavnija i skoro bezbolna s manje viskoznim, u vodi topivim kontrastnim sredstvom. K od virusnih sijaladenitida uglavnom 6c radi o mumpsu, no dolazi u obzir i glandularna form a bolesti mačjeg ogreba i parotis u toku Parinaudavog konjunktivitisa. Akutna upala može biti gnojna, može nastati postoperativno ili joj bude uzrok konkrement u izvodnom kanalu. Kronična upala ima nekoliko forma, njen razlog može biti i smetnja u vegetativnoj inervaciji sfinktera duktusa, no treba misliti i na lues, tuberkulozu, aktinomikozu, na alergičnu sijaladenopatiju kod astmatičara i na toksične sijaladenopatije (jod, živa, uremija i t. d.). Sijaladenozama autor naziva afekcije slinovnica u toku sistemnih oboljenja (limfadenoze, limfogranulom), hormonalnih i dijencefaličkih smetnji, kod pothranjenosti, hipo- i avitaminoza. K od Mikulicz-eve bolesti radi se o otoku slinovnica i dužnih žlijezda izazvanom lim- 743

136 focitarnom infiltracijom uz atrofiju parenhima - treba isključiti sistemno oboljenje. H eerfordtov sindrom ili uveoparotitis polyneuritica manifestira se otokom parotide, iridociklitisom, parezom jednog ili više moždanih živaca, suhoćom usne sluznice i prolaznim eritemima. Izgleda da je to ccfalna form a Besnier-Boeck Schaumannove bolesti, pa je se liječi kortizonom i tuberkulostaticima. Sjörgenov sindrom se javlja kod ljudi između 4 0 i 6 0 godina starosti, postoji ubrzana s edimentacija, disproteinemija, a katkad i slika primarnog kroničnog poliartritisa. Parotide su umjereno uvećane, no sijaladenogram pokazuje atrofiju parenhima. Postoji atrofična upala konjunktiva i sluznice nosa, usta i ždrijela, a katkad i želučane sluznice (ahilija) i znojnih žlijezda. V. Breiten!eld TRI E N D EM IJE PR O LA Z N O G PLU ĆN O G IN FILTRATA S K R V N O M EO ZIN O FILIJO M (D rei Endemien flüchtiger Lungenfiltrate mit Bluteosinophilie), Henggeier, C., Schw., med. Wschr., 8 9 :402, (SM K, SNZ, ZL) Autor, terenski liječnik, iznosi tri»endemije«eozinofilnog infiltrata pluća. Radilo se o učestalom intrafamilijarnom pojavljivanju te bolesti u ljetnim mjesecima. Prvo se zapažanje odnosi na obitelj od 6 članova. Pripadnici te obitelji obolijevali su čitav niz godina bilo pojedinačno, bilo dvojica bilo trojica najednom od»ljetne gripe«uz koju se javljala dispneja, a ponekad i urtikarija. Pri pregledima se kod njih u takvim slučajevima nailazilo na leukocitozu i jako izraženu cozinofiliju i dosta često na plućna zasjenjenja. Posljednje godine obolila su najednom čak 4 člana obitelji i tek tada je liječnik uspio uvjeriti domaćina, da više ne smije đubriti v rt fekalijam a iz vlastite zahodske jame. Parazitološka ispitivanja pokazala su naime, d a su se pripadnici ove obitelji inficirali jajašcima askarida iz vlastitih fekalija uživajući jagode i salatu iz vlastitog vrta. D rugo i treće zapažanje odnosi se na jednu drugu obitelj, kod koje su se u d va navrata učestalo javili eozinofilni infiltrati pluća. Prvi puta su simptomi bili dosta izraženi, osobito dispneja, na rentgenskoj snimci su postojala multipla zasjenjenja, a izražene su bile i druge manifestacije preosjetljivosti (urtikarija, poliartritis). Izgleda da je razlog jako istaknutim simptomima bila masivna infestacija, a rad ilo se možda i o naročitoj, nasljednoj hiperergiji članova ove obitelji. Izvor zaraze jajašcima askarida bio je i opet vrt prvospomenute obitelji, iz kojeg je i ova druga obitelj katkad uživala jagode. V. Breitenfeld T E Z A U R O Z A U Z R O K O V A N A IN H ALA CIJO M T V A R I Z A Z A P R A ŠIV A N JE K O SE. (Thesaurosis Following Inhalation o f Hair Spray), E dels ton, B. G., Lancet 2 :1 1 2, (SM K, ŠN Z, ZL) Sve veća upotreba kozmetičkih sredstava u svim zemljama stvara nove medicinske probleme, budući d a su neki njihovi sastojci nepoznati i obično se čuvaju kao tajna. A utor opisuje 26 godišnju bolesnicu, koja se tužila na kašalj, slabo osjećanje i gubitak apetita. Rentgenogram je pokazao obostranu hilarnu reakciju i zasjenjenost obih plućnih polja naročito u srednjim i donjim partijama. Bolesnica nije nikad bila izložena m etalnoj ili nekoj drugoj prašini. U toku detaljnog ispitivanja anamneze saznalo se da je ona dva puta dnevno zaprašivala kosu jednim fiksativnim sredstvom, koje daje kosi sjaj. Svi ostali nalazi: mokraće, krvi, sedimentacije eritrocita, serumskih proteina, alkalne fosfataze, serumskog kalcija i fosfora bili su u granicama normale. Ekspozicija tuberkulozi nije se mogla utvrditi, niti je u sputumu nađen M. tuberkuloze. Mantoux test bio je slabo pozitivan. K roz 6 mjeseci od prestanka upotrebe tog sredstva za zaprašivanje kose, rentgenogram je pokazao postepeno iščezavanje hilarne adenopatije i zasjenjenja pluća. Fiksativna sredstva za kosu sastoje se od sintetskih ili prirodnih smola, parfem a i lanolina, a upotrebljavaju se za davanje sjaja kosi. Autor navodi da je već prije bilo podataka u literaturi o plućnim granulomima izazvanim sintetskom ili prirodnom smolom. Sintetske smole su derivati celuloze, a mogu nastati i polimerizacijom vinilskih derivata: polivinil alkohola i polivinil pirolidona. M ale molekule tih tvari mogu proći kroz glomerule i pojaviti se nepromijenjene u urinu, dok molekule veće od ostaju fagocitirane u retikuloendotelijalnom sistemu i mogu se naći u jetri, slezeni, plućima i drugim organima i uzrokovati upalne reakcije. Neki polim eri su i kancerogene tvari; polivinil pirolidon injiciran miševima i štakorima uzrokuje rast sarkoma i limfosarkoma. D. Stabuljak PLUĆN E M IK O Z E I N JIH O V A L A B O R A T O R IJSK A D IJA G N O S T IK A (Lungenmykosen und ihre Laboratoriumsdiagnostik), Kunz, C h., W ien. med. W schr., 10 9 :2 0 7, (SM K) Posljednjih se godina sve više dijagnosticiraju mikoze unutarnjih organa, ali se još uvijek često događa, da se teška mikoza prepozna tek na obdukcionom stolu. «Klinički su plućne mikoze v rlo nalik tuberkulozi pluća, pa je konačna dijagnoza mikotičnog oboljenja moguća tek u surad- 744

137 nji s mikrobiološkim laboratorijem. Sputum treba «lati nekoliko puta na pregled, a bolesnik mora prije davanja sputuma tem eljito isprati usta, jer se u ustima mogu naći kvasnice i aspergili, koji onamo dolaze hranom. Još najsigurniji rezultati postignuti su ako je m aterijal dobiven lavažom bronha ili kroz bronhoskop uz sterilne kautele. To vrijedi osobito za»endogene mikoze«. A utor sm atra d a bronhoskopirati treba svakog bolesnika 6 nejasnim oboljenjem pluća, koje je klinički nalik na tuberkulozu, a ne uspijeva naći Kochov bacii. Hemokultura nema većeg značenja, jer je ona pozitivna samo u fazi generalizacije, a vrlo lako može doći i do zagađenja. Serodijagnostika mikoza vrlo se lijepo razvila posljednjih godina, no serološke metode ne dolaze u obzir kod kriptokokoze. A utor dijeli plućne mikoze na egzogene: kokcidioidomikoza, američka blastomikoza i histoplazmoza (zadnje vrijem e se slučajeve tih»američkih«mikoza našlo i u M ađarskoj), kriptokokoza (toruloza, europska blastomikoza), sporotrihoza, nokardioza, te na niz»endogenih«m i koza, koje nastaju sekundarno kod tuberkuloznih bolesnika, kod onih s rakom, leukemijom ili dijabetesom i kod bolesnika tretiranih dulje vrijem e antibioticima. V. Breitenfeld LUPO ID N I H EPATITIS I P A T O L O ŠK E PRO M JE N E N A JE T R IM A K O D ERIT E M A- T O D E SA (Lupoid Hepatitis and the Hepatic Lesions o f Systemic Lupus Erythematosus), Mackay, I. i sur., Lancet, 1 :6 5, (SM K, ŠN Z, ZL) Lupoidnim hepatitisom autori nazivaju slučajeve kroničnog hepatitisa odnosno ciroze, kod kojih je test L. E. stanica bio pozitivan (umjereno, za razliku od pravog eritem atodesa i ne stalno). Autori su prom atrali 14 bolesnika s lupoidnim hepatitisom. Većinom se radilo o m lađim ženama s kroničnim hepatitisom teže prirode, progredijentnim po toku,.s rekurirajućom žuticom i epizodam a izražene globalne jetrene insuficijencije, povećanom slezenom, ascitesom i spider-naevusima, jako ubrzanom sedimentacijom eritrocita, izraženom hipergamaglobulinemijom i povišenim vrijednostim a serumske transaminaze (SGQ T) kao znakom, da postoji i nekroza jetrenih stanica. Mnogi od spomenutih 1 4 bolesnika pokazivali su i druge znakove sistemnog oboljenja: poliartralgije odnosno poliartriti«, kožne promjene, afekciju bubrega, sindrom ulceroznog kolitisa, pleuralni izljev, lim fadenopatiju, a reakcija autoimune fiksacije komplementa bila je pozitivna u pretežnom broju slučajeva, slično kao i kod eritematodesa. K od 5 bolesnika početak bolesti je klinički izgledao kao virusni hepatitis, a u 2 slučaja se radilo o kroničnom alkoholizmu. Od spomenutih 14 bolesnika, umrlo je 8 u roku od 3 godine, a kod umrlih je obdukcijom nađena slika difuzne fibroze s nodularnom regeneracijom i nekrozama. Za razliku od toga je kod 19 bolesnika s tipičnim sistemnim eritematodesom nađena samo u 2 navrata slika kroničnog hepatitisa. A utori principijelno razlikuju lupoidni hepatitis, kod kojeg je oštečenje jetara primarno, dominantno i v rlo često fatalno, od sistemnog eritem atodesa, no dopuštaju sličnu patogenezu i»prelazne«slučajeve. K od lupoidnog hepatitisa se vjerojatno radi o bolesti, koja je počela kao virusni hepatitis ili u vezi s kakvom drugom hepatalnom noksom, no koja se zbog anomalnog imunološkog reagiranja organizma nastavila i poprim ila karakter autoklastičnog ob o ljenja. D o sada se za progredijentnost hepatitisa obično okrivljavala»kontinuirana aktivnost virusa«ili»sekundarni vaskularni faktori«. V. Breitenfeld IST R A Ž IV A N JA O GRUBO ČVO R AST O J B R AZ G O T IN A ST O J JE T R I (Untersuchungen über die grobknotige N arbenleber), Giggle- berger, H., Münch, med. W schr., :1 0 5, (ŠN Z) Grubo čvorasta jetra nastaje prema K alku nakon jednokratne upalne ili toksične nekroze većih područja jetrenog pareohima. K od»čistih slučajeva«ne postoji tendencija da vezivo urasta među očuvano ili regenerirano jetreno tkivo. Prema tome, to je bolest, koju treba oštro razlikovati od ciroze jetre, iako su mješovite forme 6 cirozom česte. K linički bolest treba odijeliti i od malignih novotvorina jetre. G rubo čvorasta jetra nisu česti nalaz. A utor ih je u toku 5 godina laparoskopski dijagnosticirao kod 36 bolesnika. U isto vrijem e liječilo se kod njega 2 24 bolesnika od ciroze. Od spomenutih 36 bolesnika, kod 18 njih je postojala»čista«form a, kod ostalih se radilo o mješovitoj form i s cirozom. Brazgotinaste su promjene bile mnogo češće i mnogo jače izražene u lijevom režnju jetre. Od 16 bolesnika s»čistom«grubo čvorastom jetrom, 8 njih je prebolilo hepatitis, od toga jedan u 2 a drugi u 3 navrata, a kod jednog je postojala koma. Ostale bolesti (intoksikacije, lues, alimentarna distrofija i alkoholizam) nisu bile u anamnezama tih bolesnika češće nego inače. A utor sm atra da su i ostali prebolili hepatitis, kod kojeg nije bila izražena žutica ni jači simptomi, a d a je ipak došlo do parcijalne akutne nekroze jetre. Preko polovice bolesnika s»čistom«formom grubo čvo- 745

138 raste jetre tužila se na manjak apetita, nadutost, bolove i pritisak u gornjem trbuhu i povremeni, subikterus. Međutim opće stanje i ishranjenost t>olesnika s»čistom formom«nisu bili prom ijenjeni. Promjena na koži, kolaterale ni ostali znaci portalne hipertenzije nisu bili klinički izraženi, nije bilo ni E K G -znakova miokardoze ni endokrinih smetnja. Slezena nije bila ni kod jednog povečana, a jetrene probe, elektroforeza krvnih bjelančevina, proba galaktozom i duodenalna sondaža i holecistografija nisu pokazivale signifikantnih patoloških nalaza za razliku od nalaza kod bolesnika s»mješovitom formom«(grubo čvorasta jetra + ciroza). Uobičajeno liječenje (dieta, lipotropne tvari, hidrolizati jetre, prednison) nisu doveli ni do kakvog smanjenja simptoma kod bolesnika s»čistom formom«grubo čvoraste jetre. Smanjenje radne sposobnosti kod bolesnika s grubo čvorasto promijenjenom jetrom iznosi kod lakših slučajeva %, a kod težih, kod kojih se laparoskopski mogu dokazati opsežne promjene i izmjeriti povišeni tlak u v. portae i do 8 0 %. K od m ješovitih form a je postotak smanjenja radne sposobnosti uvijek velik. V. Breitenfeld SE R U M SK A G L U T A M IN SK O -O K SA L O C - T E N A T R A N SA M IN A Z A I ŽE LJEZO U D I FE R E N C IJALN O J D IJA G N O Z I ŽUTICE (Serum Glutamic Oxalacetic Transaminase and Iron in the D ifferential Diagnosis of Jaundice) Goldstein, F., Seligson, D. i Bockus, H. L., Gastroenterology, 3 8 :4 8 7, (BZ, REBRO) Smatra se d a je diferencijalna dijagnoza između bepatocelularnog, opstrukcionog i hemolitičkog ikterusa moguća u eo 80 /» slučajeva na tem elju podataka dobivenih anamnezom i fizikalnom pretragom. Flokulacione probe i alkalna fosfataza povisuju broj na 90*Vo, a biopsija jetre i do 9 5 %. Netočne dijagnoze najčešće su kod bolesnika s intrahepatalnim zastojem žuči, i u cilju poboljšanja dijagnostike u toj skupini opravdana je težnja za uvođenjem novih laboratorijskih jetrenih testova uz brojne koji već postoje. Ocjenjujući vrijednosti određivanja serumske glutaminsko-oksaloctene transaminaze (SG O T) i serumskog željeza, uzetih pojedinačno i zajedno kod bolesnika sa žuticom razne etiologije, autori zaključuju da je istovremeno određivanje SG O T i Fe najvrijednije kod razlikovanja ekstrahepatalnog opstrukcionog ikterusa od holestatičkog tipa akutnog hepatitisa (holangiolitički hepatitis), gdje je mala korist od flokulacionih testova i alkalne fosfataze. SG O T je kod holestatičkog tipa akutnog hepatitisa viša nego kod opstrukcionog ikterusa, a niža nego kod»ortodoksnog«tipa virusnog hepatitisa. M ala, ali signifikantna mogućnost zamjene holestatičkog tipa akutnog hepatitisa opstrukcionim ikterusom postoji ako se određuje samo SG O T ili samo Fe. Istovremenim određivanjem obih vrijednosti može se lako razlikovati ta d va procesa. K od virusnog hepatitisa obih tipova zbroj vrijednosti SG O T u jedinicama i serumskog Fe u mikrogramima uvijek je veći od 4 00, dok je kod.ekstrahepatalnog opstrukcionog ikterusa manji. SG O T i Fe u toku hepatitisa brže padaju na normalu nego bilirubin; zato njihove niske vrijednosti isključuju virusni odnosno toksički hepatitis jedino, ako su dobivene na vrhuncu kliničke slike. Autori smatraju d a kod kroničnog hepatitisa SG O T i Fe bolje odražavaju aktivnost jetre nego funkcionalni testovi upotrebljavani dosad. 1. Buhač O D R E Đ IV A N JE G L U K U R O N SK E KISE LIN E - N O V A M E T O D A Z A DIFEREN CI JA C IJU RAZLIČITIH O B L IK A ŽUTICE (Die Glukuronsäurebestimmung, eine neue Methode zur Differenzierung verschiedener Ikterusformen), Wegmann, T. i Marogg, J., Schw. med. Wschr., 8 9 :34 5, <SMK, ŠNZ, ZL) Otkad je nedavno utvrđeno, da je t. zv. direktni bilirubin u stvari bilirubin vezan za glukurorusku kiselinu, porastao je opet interes biokemičara za taj oksidacioni produkt glukoze. U metabolizmu glukuronske kiseline jetra ima centralni položaj. U jetri stvorena glukuronska kiselina služi za sintezu mukopolisaharida i mukoproteida, za vezivanje na toksične supstance, koje onda budu izlučene mokraćom a -isto tako i za vezivanje s bilirubinom i progesteronom, koji na taj način postaju topivi u vodi i izlučuju se također s mokraćom. Razina glukuronske kiseline u serumu normalnih ljudi iznosi 7 ( + 1 ) mg%. Ona ne opada ni kod v rlo teških anikteričnih jetrenih oboljenja znači, da je za njenu normalnu produkciju potreban minimum funkcionalno sposobnog jetrenog parenhima. Interesantno je međutim ponašanje glukuronske kiseline kod žutice. K ad nastane hiperbilirubinemija u toku opstrukcione žutice, povišena razina bilirubina znači podražaj za hepatocite, koji su u toj fazi još funkcionalno sposobni, i oni produciraju veće količine glukuronske kiseline, pa porast nivo a glukuronske kiseline u serumu izražen u miligramprocentima i grafički prikazan nadvisuje porast bilirubina. Drugačije je kod hepatitisa: jetrene stanice su oštećene i zato je porast bilirubina u krvi relativno viši nego porast gluku- 746

139 ronske kiseline. Međutim u toku opstrukcione žutice dolazi čas, kad uslijed ekstrahepatalne opstrukcije i bilijarne staze nastaje lezija jetrenih 6tanica i tada nivo glukuronske kiseline u 6erumu počne padati i krivulja porasta glukuronske kiseline križa se s krivuljom porasta bilirubina, koja je premašuje nastaje situacija slična kao kod hepatitisa. M eđutim opstrukcione žutice dolaze u bolničku obradu većinom u prvoj, prehepatičkoj fazi, a i operirati v a lja također baš u toj, prvoj fazi. I kod hepatitisa dolazi do ukrštanja krivulja porasta bilirubina i porasta glukuronske kiseline. U tom slučaju spuštanje bilirubinske krivulje ispod one glukuronske kiseline znači prijelaz u fazu izliječenja. U jednom obdukciono utvrđenom slučaju multiplih jetrenih apscesa razina glukuronske kiseline bila je v rlo visoka i iznosila je 74 m g%. Autori taj porast tumače jakim podražajem uslijed velike količine»toksičnih tvari«nastalih autolizom jetrenih stanica. Trebalo bi dalje istraživati, pa da se vidi, ne će li se m jerenjem glukuronske kiseline u serumu pojednostaviti i dijagnoza jetrenog apscesa. V. Breitenfeld ACET A Z O L A M ID I K L O R O T IJA Z ID U LIJE ČEN JU A SC IT E SA K O D JE T R E N E CI ROZE (Acetazolamide and Chlorothiazide in the Treatment o f Ascites Due to Cirrhosis o f the Liver), Myerson, R. i sur., N ew Engl. J. Med., :2 8, (SM K, ŠNZ) Autori su 49 bolesnika s jetrenom cirozom i ascitesom - većina od njih bila je refrakterna na liječenje neslanom dijetom i živinim dijureticima - tretirali acetazolamidom (doza između 250 i mg na dan). Trajanje liječenja iznosilo je prosječno 3 tjedna. K od nešto preko polovice liječenih (26) rezultat liječenja je bio vrlo dobar. K od njih je ascites sasvim ili skoro sasvim nestao. Iza liječenja bolesnici su dalje primali dijetu siromašnu natrijem, a liječenje acetazolamidom se m oralo ponoviti samo kod trojice bolesnika. K od 6 bolesnika rezultat je bio osrednji, a kod 17 acetazolamid je zatajio. Poslije liječenja acetazolamidom je um rlo 15 bolesnika: 11 od ezofagealnog krvarenja, a 4 u jetrenoj komi. To je, po mišljenju autora, sličan om jer razloga smrti kao i inače kod jetrene ciroze. K od većine tretiranih acetazolamidom razvila se hiperkloremična acidoza, no to nije imalo utjecaja na dijurezu. H ipokalijemija se nije razvila ni kod jednog bolesnika iako se pomno pazilo na to, da se ustanovi. K od nekih še određivala i koncentracija amonija u perifernoj krvi i ona nije znatnije porasla. Protivno nekim dosadanjim iskustvima, autori nisu imali dojam, da bi u toku liječenja acetazolamidom češće dolazi do»flapping tremora«i do psihičkih prom jena nego inače. Autori su klorotijazidom tretirali samo 8 cirotičara i imali su v rlo dobar rezultat kod 3 bolesnika. K od trojice se od spomenutih 8 bolesnika razvila hipokalijemija, koja nije dobro reagirala na davanje kalija per os tako da se kalij m oralo aplicirati parenteralno. Klinički se hipokalem ija m anifestirala sindromom vrlo sličnim jetrenoj komi. Promjene razine amonija u perifernoj venoznoj krvi nisu bile opažene. K od većine se razvila hipokloremična alkaloza, koja nije pravila jače kliničke smetnje. Četvoricu bolesnika tretiralo se kombinacijom acetazolamida i klorotijazida s v rlo slabim dijuretičkim efektom. V. Breitenfeld REZU LTATI N A K N A D N E KO N T R O LE BO LESN IKA, K O JI SU PREBOLILI H EPA TITIS (Ergebisse von fortlaufengen Nachuntersuchungen bei Hepatitiskranken), Klima, R. i Rieder, H., W ien. med. W schr., :4 1 6, (SM K) U jednoj bečkoj bolnici liječilo se u roku od 5 godina 682 bolesnika zbog akutnog hepatitisa. Smrtnost je bila l, 9 %, a umirali su pretežno ljudi stariji od 70 godina. U 2 % slučajeva hepatitis je (bioptički verificiran!) bio antikteričan, a niz daljih bolesnika imao je samo kratkotrajnu i neznatnu hiperbilirubinemiju. Autori smatraju, da se u pretežnom broju slučajeva radilo o inokulacionom hepatitisu. Od 682 bolesnika dolazilo je 3 41 (50% ) na redovite dalje kontrole. K od kontrola ispitivalo se bolesnike o njihovim subjektivnim tegobama, učinjen je fizikalni pregled, a od laboratorijskih testova: bilirubin u serumu, flokulacione probe i bromsulfaleinska proba te katkad i elektroforeza krvnih bjelančevina. Nalaz povećanih i na pritisak osjetljivih jetara i patološke vrijednosti kod više od jedne flokulacione probe u fazi rekovalenscencije shvatilo se, kao znak da još nije došlo do ozdravljenja. K od 7 8 % bolesnika moglo se nakon 6 mjeseci prekinuti s daljim kontrolama jer su bili potpuno zdravi. K od 1 9 % bolesnika radilo se o protrahiranom toku bolesti. K od nekih od njih je laparoskopski i bioptički bila u tvrđena»velika crna jetra«i drugi znakovi»persistirajućeg hepatitisa«. K od trojice bolesnika iz te grupe došlo je do ozdravljenja tek nakon 24 mjesecca. K od 9 bolesnika došlo je do recidiva hepatitisa.^ Psihosomatske tegobe u smislu»posthepatitičkog sindroma«imalo je nakon go-

140 dinu dana tam o 5% bolesnika. Jamačno se tu radi o motornim, diskinetičnim smetnjama, o smetnjama sa 6trane želuca i pankreasa, o hidropsu žučnog mjehura, a često i o adhezijama, 0 t. zv.»perihepatitisu«. Povremena hiperbilirubinemija, osobito nakon napora utvrđena je kod 9 % bolesnika. K od cca 3% bolesnika došlo je do prelaza u kronični hepatitis. Ti se bolesnici na početku nisu tužili na velike smetnje," no poteškoće su postajale «vremenom jače, jetra, često i slezena, bile 6u povećane, jetrene probe, osobito brom6ulftaleinski test izrazito patološki, a serumska transaminaza 6amo umjereno povišena. Laparoskopski su postojala»velika šarena jetra«ili»höckerleber«. K od sedmorice od spomenutih 9 bolesnika razvila se konačno slika ciroze. K od jednog od ostale dvojice, kod kog je več pola godine nakon akutne faze postojala slika kroničnog hepatitisa, moglo se nakon 4 godine kontrole i konsekventnog liječenja konstatirati da je ozdravio. K od drugog je već 14 tjedana nakon akutne faze postojala slika brazgotinaste jetre, a histološki je nalaz govorio u smislu teškog 6upkroničnog hepatitisa. U toku dalje kontrole je kod bolesnika došlo do hipertrofije preostalog parenhima, a i do stanovitog fibroziranja i taj je nalaz ostao stacionaran. Znači, dakle, da s jedne strane slika supkroničnog hepatitisa može nastati vrlo rano, a s druge strane da i u fazi»velike šarene jetre«može doći do zaustavljanja patološkog procesa i do kliničkog poboljšanja. V. Breitenfeld SU B A K U T N A O PST R U K C IJA C R IJE V A K A O R A Z L O G P R O L JE V A (Subacute Intestinal Obstruction, as a Cause of D iarrhea), S h i p man, J., Lancet, 1:2 3 2, (SM K, ŠNZ, ZL) Intraluminalni tlak u crijevima pretstavlja adekvatni podražaj za peristaltiku. Stoga može, ako postoji nepotpuna stenoza crijevnog lumena, doći 1 do hiperperistaltike i ona se onda manifestira kao proljev. U literaturi se navodi, da čak kod 9 0 % karcinoma lijeve strane debelog crijeva postoji proljev, koji se izmjenjuje s opstipacijom. I autor iznosi 4 slučaja, kod kojih je bio izražen proljev, a pri laparotom iji se jasno utvrdilo, da je razlog proljevu bila nepotpuna opstrukcija crijeva. U dva slučaja se radilo o strangulaciji zbog priraslica, jednom o volvulusu, a jednom o smetnji pasaže, koja je nastala ubrzo nakon abdominalne operacije. Proljevaste stolice su obično česte i obilne, a peroralno aplicirano metilensko m odrilo ili životinjski ugljen pokazuju ubrzanu pasažu. Auskultacijom se čuje ubrzana peristaltika, a zvuk borborigma je visok. Postoji nadutost i dosta česte su kolike. Mogu se javiti i znakovi gubitka tekućine i elektrolita, dijelom zbog jakog proljeva i bijega vode u dilatirano crijevo, a dijelom i zbog povraćanja. Prema tome, proljev nije uvijek sigurni znak, da kod dotičnog bolesnika ne postoji patološko suženje crijeva. V. Breitenfeld R E SO R P C ija Ž e l j e z a n a k o n p a r c i j a l n e R E SE KCIJE ŽE LU C A (Studies on Iron Absorption Following Partial Gastrectomy) Zingg, W., Green, P. T. i Thomas, E. J., Gastroenterology, 3 6 :8 0 6, (REBRO, BZ) A utori su određivali hemoglobin i pratili porast razine serumskog željeza poslije opterećenja dozom željeznog glukonata kod stanja nakon resekcije želuca, vršenih uglavnom po metodi Billroth II Polya tipa. Paralelno su ispitivali skupinu bolesnika s čirom koji nisu operirani, skupinu bolesnika sa sideropeničnom anemijom i kontrolnu skupinu. Porast razine serumskog željeza nakon peroralnog uzimanja željeznih preparata u obrnutom je omjeru s količinom rezervnog željeza u organizmu: kad je rezerva smanjena, željezo se brzo resorbira iz probavnog trakta. K od gastrektomiranih nađene su niže vrijednosti hemoglobina i jača resorpcija željeza nego u kontrolnoj skupini. K od osoba s anemijom porast resorpcije željeza bio je sličan dok su vrijednosti hemoglobina b.le znatno manje. Nije bilo razlike između kontrolne skupine i osoba s čirom koje nisu operirane. 7. Buhač POLIPI K O L O N A I R E K T U M A (Polyps of the Colon and Rectum) Rider, J. A., Kirsner, J. B., Moeller, H. C. i Palmer, W. L., J. A. M. A., 17 0 :6 3 3, (REBRO, BZ) K o d 9669 rektosigmoidoskopskih pregleda nađeni su polipi u 537 slučajeva, od kojih je 372 bilo pračeno kroz 4 do 9 godina. U 4 1 % kontroliranih bolesnika razvile su se nove polipozne tvorbe, što pokazuje da u ovoj skupini postoji sklonost oboljenju. Karcinom honona opažen je kod bolesnika bez polipa u 24%> slučajeva. K od bolesnika s polipima nađeni su karcinomatozni polipi u 5,8% slučajeva, a u 7,2%> karcinomi kolona izvan polipa. U daljih 19,2 % postojale su adenokarcinomatozne promjene u polipu koje nisu zahvatale peteljku, tako da ukupan broj malignih pro 748

141 mjena kod bolesnika s polipima iznosi 3 2,2%. Učestalost karcinoma kolona bila je dvaput veća kod osoba s multiplim polipima nego kod onih s pojedinačnim. Ističe se značaj ranog dijagnosticiranja i uklanjanja polipa; pritom nije potreban opsežan operativni zahvat ukoliko su maligne promjene lokalizirane samo u polipu i ne zahvaćaju njegovu okolinu. Preporuča se svake godine rektosigmoidoskopsku i rentgensku kontrolu kroz 5 godina, nakon čega se postupak može obustaviti ukoliko se ne utvrdi nikakvih prom jena prema prvom pregledu. 1. Bubač KARDIOLOGIJA V A Z O P R E SO R N A SR E D ST V A U L IJE Č E NJU SRČANIH A R IT M IJA (Vasopressor Therapy in the Cardiac Arrhythm ias), Gold, H. i Crday, E., N ew Engl. J. M ed., : , (SM K, ŠNZ) Vazopresorna sredstva mogu dosta često kupi- rati napad srčane aritm ije, bilo da 6e radi o supraventrikularnoj ili ventrikularnoj tahikardiji, fibrilaciji pretklijetki, o učestalim ventrikularnim ekstrasistolama ili pak o atrioventrikularnom bloku ili sinus bradikardiji. Nije jasno, na koji način djeluju vazopresorna sredstva. U eksperimentu na životinji uspjelo je pomoću vazopre- sornih lijekova kupirati aritmiju i nakon prim jene atropina, pa i nakon prekidanja živčanih v la kana vagusa. Očito je, da vazopresorna sredstva dižući krvni tlak, koji u napadaju srčane aritmije vrlo često pada na dosta niske vrijednosti, poboljšavaju koronarnu cirkulaciju. T o je osobito važno kod bolesnika, kod kojih postoji oboljenje koronarki, jer je kod njih opskrba m iokarda k rvlju vezana i za kolateralni koronarni krvotok. Autori smatraju, da vazopresorno sredstvo treba aplicirati kod napadaja srčane aritmije, osobito onda, ako se radi o bolesniku s oboljenjem koronarki. U tom slučaju treba dati vazopresore odmah, čim se pokazalo, da manevri za draženje vagusa (Valsalvin pokus, pritisak na bulbuse) ne uspijevaju. A ko i ne dođe do kupiranja tahikardije, podržava se ipak na taj način koronarna cirkulacija tako dugo, dok ne dođu do izražaja druga sredstva, koja specifično djeluju na aritm i ju. Prema tome, prvo vazopresorna sredstva, a onda tek prokainamid, kinidin ili digitalis! Treba međutim, paziti, da tlak ne poskoči previsoko, jer naglo povišeni krvni tlak sa svoje strane može također izazvati pojavu učestalih ekstrasistola ili kakve druge aritm ije. Iz istih razloga je bolje upotrebljavati vazopresorne lijekove s kratkotrajnim djelovanjem. U tu svrhu je najpogodniji noradrenalin. V.Breitenfeld PR O G N O ST IČKO Z N AČEN JE A F E K C IJE SRČAN IH Z A L IST A K A U T O K U A K U T N E R EU M AT SKE VRUĆICE (Prognostic Significance o f V alvu lar Involvem ent in Acute Reumatic Fever), Feins tein, A. i D i M a s s a, R., New. Engl. J. M ed., : , (SM K, ŠNZ) A utori su pratili zdravstveno stanje kod 5 39 bolesnika starih između 5 i 18 godina, koji su se u njihovoj bolnici liječili zbog akutne reumatske vrućice. K o d svih 359 bolesnika radilo se o prvoj ataki reumatske vrućice, a svi su nakon preboljele atake primali antireumatsku profilaksu (penicilin ili.sulfadijazin), te je na taj način bila bitno smanjena vjerojatnost event, supkliničkog recidiva reumatske vrućice. Promatranje je trajalo prosječno 4 i po godine. Pri klasifikaciji bolesnika težište se bacilo na auskultatorni nalaz srca za vrijem e same atake reumatske vrućice. U grupu»sigurni valvulitis«svrstavani su oni, kod kojih se čuo jasni dijastolički š-urn, bilo visokofrekventni protodijastolički šum na bazi ili mezodijastolički šum u području srčanog udara. U grupu»vjerojatno valvulitis«svrstani su oni, kod kojih je postojao sistolički šum 6uspektan zbog glasnoće ili zbog širenja u aksilu. Svi ostali, koji su imali slabije izražene sistoličke šumove, svrstani su u treću grupu»bez valvulitisa«. Jača dilatacija srca, srčana dekompenzacija i perikardijalno trenje javljali su se samo kod bolesnika prve grupe, onih sa»sigurnim valvul irisom«. Čestoća, kojom se javljala form irana valvularna griješka srca također je v rlo značajna: u prvoj grupi kod 6 7 % bolesnika, u drugoj grupi kod 2 5 % bolesnika, a u trećoj grupi ni kod jednog od 178 bolesnika. Znači, d a je auskultacija srca, iako subjektivna metoda, od prvorazredne važnosti za prognozu kod akutne reumatske vrućice. Bolesnici, kod kojih 6e za vrijem e atake reumatske vrućice javio dijastolički ili sumnjivi sistolički šum, ugroženi su, d a će se kod njih poslije razviti kronična 6rčana bolest. K od ostalih je prilično sigurno, da se kronična srčana bolest ne će razviti. V. Breitenfeld. 749

142 K O R O N A R N A A T E R O SK L E R O Z A : P R A K TIČNI V ID O V I (Atherosklerose der Coronararterien: Praktische Aspekte), Wood, P., Triangel, 4 :5 4, (BMS, IMI) Većina ljudi u srednjim i starijim godinama pokazuju atcrosklerotske promjene aorte i ogranaka, ali to još ne znači bolest u kliničkom smislu. Suženja na autopsiji ne moraju značiti suženja in vivo. A ko se takve žile pune kontrastom pod tlakom od 10 0 mm žive, često se vidi na snimci da su lumeni slobodni, a žile jednakomjerne širine. Ipak je ateroskleroza osnovni uzrok okluzija koronarnih i drugih žila. Njen nastanak objašnjava se infiltriranjem intime arterija određenim lipoproteinima iz krvi, a taj proces ovisi o filtracionom tlaku, koncentraciji lipoproteina, permeabilitetu endotela i vremenu kroz koje ti faktori djeluju. Povećana koncentracija lipoproteina dovodi do jače izražene ateroskleroze kod miksedema, dijabetesa, nefroze, fam ilijarne ksantomatoze i hiperholesterinemije. Estrogeni djeluju suprotno, pa je zato ateroskleroza manje izražena kod žena u generativnom periodu, a debljina pogoduje razvoju te bolesti. Postoje dobri razlozi nadi da će se pokazati da je ateroskleroza reverzibilan proces i da će se u budućnosti moći kemijski utjecati na sintezu i sastav krvnih lipoida. Za sada se u općoj praksi u pogledu preventive treba ograničiti na redukcionu dijetu s malo masti. Razmatrajući kako nedužni oblici ateroskleroze koronarka prelaze u obliterirajuću bolest žila, autor kaže da mnoge činjenice potkrepljuju tvrdnje Duguida i Robertsona da nekomplicirana ateroskleroza ne dovodi d o suženja nego do dilatacije žila, a suženja lumena nastaju kao posljedica ponavljanih tromboza u aterosklerotski promijenjenim žilama. Trombi bivaju organizirani, dijelom kanalizirani i endotelizirani, a nastale promjene teško je razlikovati od aterosklerotskih. Prema tome kliničke manifestacije koronarne ateroskleroze - angina pektoris, akutna koronarna insuficijencija kao i infarkt m iokarda - posljedica su koronarnih tromboza, a ne aterosklerotskih suženja. Iz tih razm atranja proizlaze suvremene mogućnosti terapije. A ko dandanas još nismo u stanju spriječiti aterosklerozu, mogli bismo u velikoj mjeri spriječiti nastanak tromboza i time učiniti aterosklerozu relativno bezopasnom. Profilaksa se sastoji u trajnom davanju antikoagulancija. Phenylindandion je vjerovatno najpodesniji preparat. Treba postići protrombinsko vrijem e, koje je 2 do 2 A puta duže od normalnog (kontrolnog). Terapiju ne valja nikad naglo prekidati (ukoliko nema hemoragija), jer bi to moglo pogodovati nastanku tromboze neposredno iza prekida terapije. A ko nema kontraindikacija za primjenu antikoagulancija, nema razloga da se ta terapija otkloni. Ona je svagda standardna terapija infarkta m iokarda, a u mnogim klinikama i standardna terapija akutne koronarne insuficijendje. U oba slučaja zapravo već postoji koronarna tromboza. Bilo bi razumnije početi terapiju čim se pojave simptomi angine pektoris - i još uvijek smo donekle u zakašnjenju. T akav postupak značit će svakako povećano opterećenje laboratorija, ali ono se ne može izbjeći. Lj. Barić V R IJE D N O ST BRZE A N T IK O A G U L AN T - NE TERAPIJE PRI PRIJETEĆEM IN FARK TU M IO K A R D A (Virtue o f Prompt Anticoagulant Therapy in Impending M yocardial Infarction), Nichol, 5 0 : , (BMS, REBRO) S. i sur., Ann. Int. Med., Od stabilizirane angine pektoris, koja se može godinama očitovati istim smetnjama pri određenim opterećenjima srca, treba dobro razlikovati aktivne faze napredovanja koronarne bolesti. K linički se manifestiraju kao: 1. nagla pojava angine pektoris, koja se ne smiruje brzo u mirovanju i nakon sedativa i uzimanja koronarnih dilatatora, 2. reaktivacija koronarne boli nakon dugog perioda m ira, 3. naglo smanjenje podnošenja fizičkih napora kod bolesnika sa stabiliziranom anginom pektoris, 4. pojačana težina i učestalost anginoznih boli ibez posebnih ekstrakardijalnih izazovnih faktora, 5. iradijacija anginozne boli u nove predjele (vrat, vilicu, obe ruke) mjesto uobičajene retrosternalne boli sa širenjem u lijevu ruku, 6. nove pojave vezane uz bol, kao jako znojenje, mučnine ili osjećaj blize propasti, 7. pojava anginoznih boli pri mirovanju, osobito ako se ponavljaju u toku noći i 8. slabljenje efekta nitroglicerina, koji je prije dobro djelovao. Takvi simptomi nerijetko najavljuju infarkt miokarda, pa ih autori nazivaju.predinfarktnim sindromom ili prijetećim infarktom miokarda. Razvoj takvih slika nikada se ne može točno predvidjeti, a njihova klasifikacija u razne sindrome kao»akutna koronarna insuficijencija«,»interm edijami sindrom«,»blagi koronarni napad«, i t. d., uvijek se čini retrospektivno. Autori se zalažu za rutinsku upotrebu antikoagulancija, prije nego što nastupe simptomi opsežnije nekroze miokarda. Citiraju Le Roya i Sniderà:»Sumnja, prije nego sigurnost, treba da odredi liječnikov postupak«. Liječili su 318 bolesnika 750

143 s opisanim pojavam a, od kojih je 2 16 već preboljelo infarkt miokarda. Smatraju, da njihovi rezultati jasno pokazuju vrijednost profilaktičke upotrebe antikoagulancija, osobito ako se uporedi dalji tok bolesti liječenih s tokom bolesti, onih koji su prekinuli liječenje antikoagulancijama prije šezdesetog dana od nastanka simptoma. Lj. Barić ZARAZNE BOLESTI PRILO G ISPIT IV A N JU K R O N IČ N E DI- ZENTERIJE. Đorđević, R., Jokanović, D., Krajinović, S., Sretenović, M., Vasil ić, M., Udicki, S. i Zdtavković, A., Acta med. lug., 13 :84, Prilikom ispitivanja problema kronične dizen terije pisci su vršili bakteriološka, parazitološka, epidemiološka, anatomskopatološka i histopato loška ispitivanja na lješinama Instituta za sudsku medicinu Medicinskog fakulteta u Beogradu, bez obzira na uzrok smrti. U toku dvije godine obrađeno je na taj način 907 lješina ljudi umrlih najvećim dijelom od nasilne smrti, manjim dijelom od iznenadne smrti s najmanjim dijelom umrlih u bolnici. Od svih lješina koje su upućene na obdukciju, nisu pregledane lješine djece ispod šest mjeseci, kao i lješine kod kojih su nastupile izrazite truležne promjene. Od ukupno 907 pregledanih lješina 64 ili 7% je pokazivalo promjene u određenim dijelovim a probavnog sustava koje govore za vjerojatno postojanje kronične dizenterije. K od 17 lješina od tih 64 bio je pozitivan bakteriološki nalaz u smislu šigeloze odnosno parazitološki u smislu amebijaze. K od preostalih 47 lješina bakteriološki i parazitološki nalazi šu bili negativni, ali su morfološke promjene u probavnom sustavu, a kod jednog dijela i epidemiološki podaci govorili o postojanju kronične dizenterije. Pisci predpostavljaju da bi broj mikrobioloških nalaza bio veći da je bilo moguće ponavljati pretrage. Samo u jednom slučaju je nađen t. zv. zdrav klioonoša (Shigella Flexneri), bez morfoloških prom jena u probavnom sustavu, što je iznenađujuće m alo obzirom na epidemiološko stanje dizenterije kod nas, kao i u usporedbi s rezultatim a nekih inozemnih istraživača koji su vršili slična ispitivanja. Značajan je nadalje rezultat prema kojem je učestalost bakteriološki dokazane kronične baci lam e dizenterije daleko veća kod slučajeva koji potječu iz provincije nego iz Beograda što odgovara postojećoj epidemiološkoj situaciji i higijenskom stanju. Te razlike kod kronične amebne dizenterije nema. Zanim ljivo je osim toga da su šigele izolirane u 8 slučajeva i iz apendiksa a u jednom čak i samo iz apendiksa, što uz uvijek prisutne m orfološke promjene navodi na pomisao da j^ u nekom određenom postotku slučajeva apendicitisa šigeloza etiološki faktor. Rad je tem eljito i pregledno dokumentiran brojčanim podacima, tabelama m ikrofotografija ma, te predstavlja značajan i zanim ljiv prilog poznavanju problema kronične dizenterije. D. M ardešii O KLIN ICI V A R IJA B IL N O G IN FE K CI O Z N O G E G Z A N T E M A (Zur K linik des variablen infektiösen Exanthems), Nasemann, T. i sur., Münch, med. W schr., :4 8 5, (SNZ) Iznose se zapažanja o akutnoj egzantematskoj bolesti, koja je koncem epidemijsk; zahvatila područje Zap. Njemačke i Berlina. Autori su opservirali 10 0 slučajeva tog oboljenja, koje po njihovom mišljenju nije identično s erythema infeetiosum. Od»varijabilnog infekcioznog egzan tema«obolijevali su najviše mladi ljudi, mnogo više žene. Opće smetnje bile su dosta slabo izražene, a temperatura povišena samo kod manjeg broja slučajeva. Ubrzanje sedimentacije je kod polovice bolesnika bilo umjereno, a promjene u krvnoj slici neznatne. O sip je nastajao naglo u form i sitnih tamno crvenih mrljica, koje su Se povećavale i koje su konfluirale i mjestimično katkad imale karakter urtika s uzdignutim rubom eflorescencije i upalim, lividnim centrom. K atkad se javljao i edem nalik na Quinckeov edem, a katkad su nastajali i mjehurići i petehije. Osip je počinjao već za par dan a; iza toga je znalo dolaziti do sitnog ili grubljeg ljuštenja. Javljao se i jak svrbež. D osta često je viđen i mrljasti enan tem na sluznici usta, nepca i krajnika. K od nekih bolesnika postojali su prodromi 1 3 dana s respiratornim katarom, proljevom ili glavoboljom. Infekcioznost je izgleda dosta velika, a inkubaoija iznosi do 8 dana. Munk je inokula cijom ispinka ždrijela i stolice na kulturu tkiva majmunskog bubrega navodno uspio dokazati agens s citopatogenim efektom, koji bi odgovarao E C H O virusu, oip 4. V. Breitenfeld 751

144 ST A FIL O K O K N A SE PSA (Staphylococcal Septicaemia), H a s sal, J. i Rountree, P., Lancet, 1 :2 14, (SNZ) Od g. pa na ovam o autori su u svojoj bolnici (Sidney-Australija) utvrdili znatni porast 6tafilolcoknih infekcija sa 6likom sepse. Povećao se i broj bolesnika, koji su zbog stafilokokne sepse primljeni u bolnicu kao i broj onih, kod kojih se stafilokokna sepsa razvila u toku bolničkog liječenja. K od bolesnika, koji su sa sepsom već primljeni u bolnicu ulazna vrata 6u u 2/s slučajeva bila kožna stafilokokna oboljenja; u V t slučajeva ulazna vrata su ostala nepoznata. K od 3 bolesnika se stafilokokna sepsa nadovezala na influencu. U skoro polovini slučajeva uzročni stafilokok je bio fagotipa 80/81 i autor smatra da je pojava tog novog fagotipa razlog učestale pojave stafilokokne sepse u toj grupi bolesnika. K od stafilokoknih 6epsa, koje su se javljale u toku bolničkog liječenja, razlog nastanka sepse je u polovini slučajeva M a vjerojatno intravenozno aplicirana terapija, većinom dugotrajna infuzija kroz polietilcnski kateter. Četvrtina bolesnika primala je kortizonsku terapiju, obično zbog ulccroznog kolitisa, leukoze, šoka, teške pneumonijc. K od nekih se sepsa pojavila postoperativno. M ortalitet kod»hospitalne 6epse«bio je veći nego kod»ekstrahospitalne«. Uzročni stafilokok! kod hospitalne 6epse pripadali su samo nekolikim fagotipima i svi su bili resistentni na penicilin, a neki i na streptomicin, kloram fenikol i tetraciklinskc antibiotike. Od promatranih 86 bolesnika kod petorice temperatura uopće nije bila povišena - ni jedan od njih nije primao kortizon, a umrla su četvorica. K od trećine slučajeva tem peratura je im ala intermitentni karakter, a kod polovice su se javljale tresavice. Slezena je b ila povećana sam o kod petorice. K od trojice se čulo perikardijalno trenje, kod petorice je postojao endokarditis, a meningealni odn. cerebralni simptomi kod trinaestorice. D ok se još ne zna antibiogram terapiju treba početi s kombinacijom velikih doza kloram fenikola i eritromicina parenteralno. Antibiotik treba davati 2 a kod cnđokarditisa 6 tjedana iza pada temperature. V. Breitenfeld ENCEFALITIS K O D GRIPE (»Encephalitis«bei G rippe), Jellinger, K. i Seite 1- berger, F., W ien. med. W schr., 10 9 :2 0 4, (SM K) Encefalitis je viđen i u toku prošlih velikih epidemija gripe, a pojavio se isto tako i za v rijeme haranja azijske gripe. Poznato je da virus influence u eksperimentu na životinji može po- kazati osim pneumotropnih i neurotropna svojstva. O pabogenezi eneefalitisa kod gripe se za sada još v rlo malo zna. Smatra se, d a svi slučajevi nervnih komplikacija u toku ili poslije gripe nemaju isti način nastanka. A utori na temelju diskusije podataka iz literature razlikuju: 1. virusni meningoencefaiitis u toku gripe, 2. paraodnosno postinfekciozni encefalitis (perivenozni) iza gripe, i 3)»popratni encefalitis«ili»encefalitičku reakciju«alergične ili toksično-vaskularne prirode. Od jeseni d o proljeća autori su obducirali 9 bolesnika, koji su umrli pod slikom gripoznog eneefalitisa. K od dvojice obduciranih su patoanatomski i patohisbološki nalazi dali sliku»virusnog eneefalitisa«. K od druga dva slučaja su m orfološke promjene na mozgu bile mnogo slabije izražene i autor ih zato svrstava u kategoriju»popratnog eneefalitisa«odnosno»eneefalitične reakcije«. K od ostalih se po mišljenju autora radilo o sekundarnim promjenama na mozgu, nastalim uslijed teškog vaskularnog kolapsa, koji je doveo i do smrti. N i u jednom slučaju nije uspjeha izolacija virusa influence. A utori naglašuju, d a isto tako ni u jednom slučaju nisu našli sliku»hemoraškog eneefalitisa«odnosno»purpurae cerebri«, koja se opisuje kao supstrat eneefalitičkog sindrom a u vezi s gripom. Isto tako nisu naišli ni na sliku postinfekcioznog, neuralergičnog»perivenoznog eneefalitisa«. V. Breitenfeld O PATO G E N E ZI I T E R APIJI H RIPAVCA (Zur Pathogenese und Therapie des Keuchhustens), Oswald, W., W ien. med. W schr., 10 9 : 46, (SM K) N apadaji kašlja kod hnipavea nisu centralnotoksične geneze nego do njih dolazi zbog postojanja hemoraških nekroza sluznice u području grkljana i bifurkacije traheje, a podražaj za kašalj ide preko kratkog refleksnog luka, koji ne dopire do centra za kašalj na bazi 4. moždane komore. Spomenute hemoraške nekroze sluznice izazivaju napadaje kašlja djelujući na svom mjestu nastanka kao strano tijelo tako dugo dok u procesu lokalne sanaoije ne dem arkiraju i ne zacijele. One po mišljenju autora nastaju na isti način, na koji u eksperimentu na koži kunića nastaje t. zv. Schwartzmannov fenomen (»Phenomen of local Tissue Reactivity«). O pazilo se, da na eksperimentalno izazvanu nekrozu kod kunića (Schwairtzmamnov fenomen) K -vitam in i izonijazid svaki za sebe imaju samo slabi efekt. M e đutim kombinacija obih lijekova d jelovala je na sanaciju hemoraške nekroze mnogo jače nego svaki od njih za sebe. I u kliničkoj primjeni kod 752

145 hripavca simultano davanje obih lijekova navodno je često dovelo d o up ravo dramatskih uspjeha. Autor govori o sirupu, koji u optimalnom omjeru sadrži menadiondifosfat i izonijazid. To liječenje je navodno indicirano i u kataralnom 6tadiju, jer se na taj način vrlo često može suprimirati pojavu konvulzivnog stadija hripavca, a da pri tom ipak dođe do solidne imunizacije. N aprotiv leupiranje pertusisa antibiotikom u ranoj fazi bolesti interferirà sa solidnom imunizacijom. Autor sm atra d a njegova teorija tumači činjenicu zašto pertusis-vakcina nema terapeutskog djelovanja aplicirana u konvulzivnom stadiju bolesti, a isto tako i činjenicu d a sredstva za sm irivanje kašlja s centralnim djelovanjem ne smanjuju jakost napadaja kašlja kod hripavca. V. Breitenfeld BR ZA IM U N IZ A C IJA S P O L IO -V A K C I- N OM (Rapid Immunization with Poliomyelitis Vaccine), Baron, S. i sur., N ew Engl. J. M ed., 260 :9 6 6, (SM K, SNZ) Autori su izveli niz pokusa nastojeći naći shemu aplikacije poliovakoine, koja bi dovela do brze pojave antitijela u serumu. Titar antitijela mjerili su pomoću testa inhibicije, a visinu titra su smatrali znakom stečene otpornosti prema prirodnoj infekciji polio-virusom, kako su to pokazala iskustva još od prve velike primjene poliovakđne u SA D g. A utori smatraju, da aplikacija veće doze antigena dovodi do brže pojave antitijela. Oni su stoga dvjem a grupama aplicirali najednom 10 ccm uobičajene poliovakcine intramuskularno. U prvoj grupi se nalazilo 5 odraslih dobrovoljaca, a u drugoj grupi su bila neimuna djeca stara između 5 mjeseci i 14 godina. I u jednoj i u drugoj grupi je kod pretežne većine bio 14 dana nakon cijepljenja mnogo jači porast titra antitijela za polio-virus nego kod onih iz kontrolnih grupa, koji su primili samo 1 ccm polio-vakoine intramuskularno. A utori nisu opazili nikakvih nuzpojava ni prilikom aplikacije vakcine, a ni poslije u toku promatranja. Oni smatraju da samo deponiranje 10 ccm vakcine u mišić ne može biti provokacija za.pojavu paraliza kod onih, koji su se istovremeno inficirali živim polio-virusom na prirodni način. Oni smatraju d a bi aplikacija vakcine u količini od 10 ccm bila»razboriti način prvog cijepljenja protiv poliom ijelitisa tek prije epidemije ili u sezoni, kad se očekuje epidemija«. V. Breitenfeld NEUROLOGIJA I PSIHIJATRIJA D IJA G N O Z A PREPSIH OTIČN E SH IZOFRE NIJE (The Diagnosis o f Prepsychotic Schizophrenia), M e ares, A., Lancet, 1 :5 5, (ZL) Pod prepsihotičnom šizofrenijom pisac podrazumijeva stanje iz kojeg bi se razvila šizofrenija kad se ne b i poduzele odgovarajuće m jere za sprječavanje daljeg pogoršanja. Pisac polazi od postavke d a se šizofrenija razvija samo kod introvertiranih osoba, a prividne iznimke su u 6tvari samo pseudoekstrovertirane ličnosti. To su osobe koje na svoju introverziju reagiraju prekomjernom kompenzacijom. Njih se razlikuje od pravih ekstrovertiranih osoba po izvjesnom neskladu u ponašanju. N jihova je prividna prijaznost forsirana, manjka joj spontanost. Značajke su introvertirane osobe osjetljivost, subjektivnost, bujna mašta, idealizam i potreba za samoćom. Dijagnoza prepsihotične šizofrenije osniva se na prepoznavanju prom jena u afektima, mišljenju i ponašanju m ladog introverta koje 6U sve bliže simptomima manifestne šizofrenije. Pojava tjeskobe bez objašnjive psihogeneze u mladog introverta, a koja se izražava ako osjećaj dezintegracije ili osjećaj gubljenja kontakta s vanjskim svijetom, te pojava potisnutih homoseksualnih ideja može upozoriti na prepsihotične stanje. Prije pojave otvorenog rascjepa između mišljenja i osjećaja.pojavljuje se često faza sjetne zamišljenosti popraćena nekim neodređenim osmjesima, kao d a bolesnik razumije nešto što drugima nije dostupno. Sličan osmjeh lebdi na licu odraslog kad mu dijete postavi neko naivno pitanje. Značajne mogu biti promjene raspoloženja, bilo prema euforiji (u tom je slučaju ona redovito popraćena još većim povlačenjem iz društva), ili prem a melankoliji i podcjenjivanju samog sebe. Iako je mišljenje prepsihotičara još u razumnom odnosu prema realnosti, ipak se mogu zapaziti neke promjene. Cesto postoji tendencija doslovnog tumačenja riječi, što se lijepo očituje ako od bolesnika zatražimo da nam protumači značenje ndke dobro poznate poslovice; bolesnik će p rvo razglabati doslovno značenje pojedinih riječi, a tek kasnije glasni smisao poslovice kao cjeline. Ideje da mu je u životu preodređena neka velika misija mogu bid svojstvene mladom introvertu i ne moraju imati nikakvo patološko značenje u koliko one imaju kakvu takvu realnu 753

146 o6novu, no aiko su one neodređene i osnovane na pseudofilozofskim spekulacijama, zaslužuju da se razmotre kao mogući znak prepsihotičnog stanja. Svojstvo je normalnog introverta d a je svojom fantazijom i idealizmom više sklon apstraktnim problemima sticanja m aterijalnih dobara. Razvoj te tendencije podcjenjivanja stvarnosti u pravcu šizofrenog negiranja stvarnosti očituje se u prepsihotičnoj fazi gubitkom interesa za svoj posao i zvanje, za problem e svakidašnjice. Ponašanje bolesnika može pokazati još veću tendenciju introverziji. Bolesnik se povlači iz društva i često boravi dugo vrem ena sam u sobi, a da niti čita, niti se bavi bilo kojim drugim poslom. N o nagla i neadekvatna promjena ponašanja u pravcu ekstroverzije često predstavlja znak prijeteče psihoze. Opisujući simptome prepsihotične šizofrenije pisac se naročito trudi povući granicu, između osebina introvertirane ličnosti, simptoma prepsihotične šizofrenije i simptoma manifestne psihoze. Pri tome naglašava đa veće značenje ima promjena u intenzitetu nekog simptoma od samog postojanja simptoma kao takovog. D. M ardešii LIJE ČEN JE PR O G RESIV N E PARALIZE PEN ICILIN OM (Penicillin Treatm ent o f G eneral Paresis), H a h n, R. D. et al., Arch. Neurol. Psychiatr., 8 1 :5 5 7, (REBRO) Raznolikost pogleda o najpogodnijem načinu liječenja progresivne paralize nakon uspješnog uvođenja penicilina još uvijek nije posve uklonjena. Zbog toga se sa zanimanjem čita izvještaj skupine američkih autora o kliničkim, likvorološkim i serološkim nalazim a kod skupine od bolesnika s progresivnom paralizom, koji su liječeni bilo s penicilinom samim ili u kombinaciji sa hiperpiretskom terapijom. Vrijem e prom atranja bilo je različito i variralo je od 1 do sedam godina nakon liječenja. Budući da niti jedan bolesnik u promatranoj skupini nije prethodno ibio tretiran penicilinom i da se autori nisu susretali s bolesnicima, koji su u ranom stadiju luesa prim ali penicilin, smatraju, da penicilin uspješno sprečava pojavu paralize. Jednako zapažanje odnosi se i na asimptomatski neurolues. Najniža potrebna doza penicilina, koja dovodi do zaustavljanja procesa nije točno poznata, ali se prem a zapažanju autora može navesti doza od 6, jedinica kao vjerojatni minimum. A ko je bolesnik primio prilikom prvog liječenja manju količinu, tada je potrebna ponovna kura. A ko je bolesnik primio 6, jedinica ili više te ne pokazuje recidiva simptoma uz inaktivni Iikvor, tada je ponovno tretiranje penicilinom vjerojatno nepotrebno. S obzirom na potrebu kombinacije penicilina sa hiperpiretskom kurom autori se izjašnjavaju negativno. Oni ističu d a u U SA postoji sve veća tendencija, da se bolesnici liječe isključivo penicilinom te u njihovoj skupini niti jedan bolesnik nakon g. nije više primao hiperpirezu. Analiza rezultata između obje skupine bolesnika dovodi ih do uvjerenja, da efekti postignuti hiperpirezom ne opravdavaju njenu primjenu u koliko se bolesnika liječi penicilinom. S obzirom na vrst penicilina rezultati su bili jednaki kod upotrebe vodenih otopina kao i kod raznih vrsta depo-penicilina. N ajveću pažnju treba posvetiti ranoj dijagnozi i,početnim znakovim a paralize. Tretiranje paralize u njenoj početnoj fazi rezultira remisijom kliničkih siptoma i vraćanjem radne sposobnosti u 80 posto slučajeva i praktički sprečava umiranje zbog neurosifilisa. Čak i kod teško promijenjenih bolesnika postoji vjerojatnost 1 prem a 3 z a izvjesno poboljšanje i radnu rehabilitaciju. S obzirom na prognozu pojedinih bolesnika može se smatrati, da je tip psihoze manje važan od težine kliničke slike; kliničko poboljšanje i radna rehabilitacija to je bolja, što je manje trajanje paralitične psihoze. Prognostički loše znakove pretstavljaju inkontinencija, nesposobnost savladavanja osnovnih društvenih navika, u koliko su ti znakovi već prisutni u vrijem e kada se započinje liječenjem. Pleocitoza u likvoru u doba prije započetog tretiranja govori u prilog akutnog upalnog zbivanja, koji je bolje pristupačan tretiranju i kliničkom poboljšanju, dok otsustvo pleocicoze govori za više statičku narav procesa, teže pristupačnog terapiji ali istovrem eno i s manjom tendencijom progrediranju. Vrijednosti proteina u likvoru od manjeg su prognostičkog značenja. Progresija kliničkih simptoma nakon liječenja dešava se češće kod bolesnika koji u toj fazi još pokazuju povećan broj stanica u likvoru. Povećanje vrijednosti proteina je čest nalaz ali bez prognostičkog značenja. V. Rogina A N A L IZ A O B L IK A P O N A ŠA N JA N A K O N L IJE Č E N JA G L U T A M IN SK O M KISELIN OM (Analysis o f Behavior Patterns Following Glutamic A d d Therapy), Zimmerman, F. T. i Burgemeister, B. B., Arch. N eurol. Psychiatr., 8 2 :6 4 9, (REBRO) Poznato je, d a su prvotno optimistički izvještaji o rezultatima tretiranja duševno zaostale djece glutaminskom kiselinom doživjeli kasnije 754

147 ozbiljne prigovore. A utori izvještavaju o 6vojim 13 godišnjim iskustvima s tim oblikom liječenja, obazirući se u analizi rezultata i na prigovore, koji su s raznih strana ibili upućivani na račun tretiranja s glutaminskom kiselinom. K ao posljednji kriterij uspjeha ili neuspjeha nekog postupka treba prom atrati ponašanje tretirane osobe. U prvoj fazi ispitivanja efekata glutamdnske kiseline možda se i suviše pažnje pridavalo relativno uskom području psihike, u konkretnom slučaju inteligenciji i prom jenama kvocijenta inteligencije. N o inteligencija je samo jedan aspekt ponašanja i u ocjeni uspjeha treba uzeti u obzir i druge faktore kao promjene pažnje, smanjenje emocionalne napetosti i t. d. U seriji od 4 64 bolesnika koji su tretirani najmanje tokom 6 mjeseci došlo je d o poboljšanja ponašanja u 56 posto slučajeva. Reakcije su bile vrlo različite i individualne no autori nisu mogli utvrditi neki određeni faktor koji bi sigurno predodređivao uspjeh odnosno neuspjeh terapije. V jerojatno dolaze u obzir veom a različiti momenti kao što su konstitucija, ličnost, potencijal učenja, ranija uvježbanost, socijalno-ekonomski faktori i t. d. Kontradiktorni izvještaji o rezultatima tretiranja.potiču vjerojatno od suviše uskog fiksiranja pažnje isključivo na promjene kvocijenta inteligencije, što je čini se tek sekundarni produkt terapije. Autori otvoreno navode, da 6u u tome i oni imali svog udjela. V. Rogina PEDIJATRIJA O L IJE Č E N JU RIN ITISA U R A N O J D JE Č JO J DOBI. TERM O ELEKTRIČN A ISPIT IVA N JA D E KO N G E ST IV N IH L IJE K O V A Z A IN- T R A N A Z A L N U PRIM JEN U (Zur Behandlung der Rhinitis im frühem Kindesalter. Therm oelektrische Untersuchungen an abschwellenden N a senmitteln), Bie6alski, P. i Marquardt, K., Schw. med. W schr., 8 9 :5 1 0, (SM K, ŠN Z, ZL) Uspoređivano je dekongestivno djelovanje različitih preparata za intranazalnu terapiju rinitisa kod djece. M etoda se osniva na m jerenju temperature sluznice na prednjem polu donje nosne školjke u pauzi između izdisaja i udisaja pomoću osjetljivog termoelektničnog uređaja. O bjektivnost i pouzdanost metode su već prethodno utvrdili drugi istraživači koji su dokazali da kolebanja temperature na površini sluznice odgovaraju promjenama punjenja površnog 6pleta krvnih žilica sluznice. Rezultati ispitivanja su prikazani u obliku krivulja, koje pokazuju pad ili porast temperature sluznice što odgovara vazokonstrikciji odnosno vazodilataciji u prvim minutama odnosno satima iza primjene lijeka. Ispitani lijekovi dali su iduće rezultate: 2 /a m entol-parafin i kombinirani preparat Ol. Eucalypti, kam fora i efedrina izazvali su samo umjerenu i kratkotrajnu vazokonstrikciju. Budući da su to uljevite tvari mogu kod djece izazvati t. zv. lipoidnu pneumoniju. Adstringensi kao što je koloidna otopina srebra, izazivlju kasnu i slabu dekongestiju, a oštećuju sluznicu i cilijamu funkciju time što denaturiraju bjelančevine površnog sloja sluznice. Adrenalin i efedrin nakon snažne ali kratkotrajne vazokonstrikcije izazivlju reaktivnu hiperemiju. Oni osim toga lje primjene postoji opasnost atrofije sluznice, a kod djece su zapažena i opća djelovanja adrenalina na krvotok rad i resorpcije s nosne sluznice. Efedrin može osim toga dovesti d o ekscitacije djelovanjem na centralni živčani sustav. Slična djelovanja pokazuju i 2-naftilmetilimidazolin (Privin Ciba, op. ref.) i tetrahydrozolin, dva sredstva koja se široko primjenjuju. Iako pokazuju snažno i dugotrajno dekongestivno djelovanje ipak ni oni nisu idealna sredstva, jer izazivlju reaktivnu hiperemiju,.poremećaju funkciju cilija, a kod djece mogu radi dobre resorpcije dovesti do teških intoksikacija koje su i pisci im ali prilike vidjeti. Nasuprot ovim nabrojenim lijekovim a koji radi svojih sporednih djelovanja nisu.pogodni za.upotrebu kod djece, ističe se po mišljenju pisaca novi preparat O trivin Ciba, kemijski 2-(4-terc.-b u til-2,6,-d im etil-fen il-m etil-)- imidazolin klorid. U koncentraciji od 0,0 1 % pokazuje dobru i dugotrajnu vazokonstrikciju bez podražajnih znakova ili ishemije sluznice, bez reaktivne hiperemije i bez općih djelovanja na krvotok, što je dokazano kontrolom krvnog tlaka i akcije srca na preko stotinu djece među kojima je bilo i nedonošćadi i dojenčadi bolesne na srcu. D. MardeSić O N JEZI I LIJE Č E N JU TRAH EO TO M I- RAN E D O JE N Č A D I I M A L E D JE C E (Technische Fragen bei der Pflege und Behandlung von tracheotomierten Säuglingen und Kleinkindern), W e i s s e r, K., Schw. med. W schr., 8 9 : 347, (SM K, ŠNZ, ZL) Indikacije za traheotom iju.postale su posljednjih godina mnogo šire, pa su i problem i tretm a na traheotomiranog bolesnika na dnevnom redu. 755

148 Osobitu pažnju treba posvetiti tretmanu traheotomiranog malog djeteta. Tako je autor kod male djece zabacio klasičnu dvostruku srebrnu trahealnu kanilu i uveo kanilu iz polietilenskog materijala»portex«, koja, mnogo manje traumatizira trahcalnu sluznicu. N ažalost Portex-kanila je jednostruka i zato nespretna za čišćenje, te je vrlo važno, da se ispravnim vlažcnjem dišnih puteva spriječi lijepljenje gustog sekreta na njoj. V laženje dišnih puteva je važno i zbog toga jer žilavi sekret olakšava stvaranje atelektaza i nastanak infekcije (suhoća sprečava normalnu funkciju trepetljikavog epitela). V lažiti se može ukapavanjem fiziološke otopine jli otopine bikarbonata u stomu, no to često draži na kašalj. Autor vlaženje vrši na taj način, da bilo zrak, bilo kisik provodi kroz toplu vodu zasitivši ga na taj način parom i zatim ga putem jednog»by pass«priključka dovodi na traheostomu. Ako je potrebno bolesnika micati, dovod takvog vlažnog zraka se može na sat, dva i prekinuti. Bronhijalnu toaletu aspiriranjem treba vršiti samo pomoću mekanih katetera, koji na donjem kraju imaju 2 rupe, a isto tako i otvor na pröksimalnom kraju, koji se može u toku aspiracije začepiti prstom, a prst se skida čim se osjeti da se kateter donjim o tvo rima pripio za sluznicu dušnika, što je vrlo štetno. Važno je strogo pridržavanje sterilnosti i kateteri za nos i usta moraju biti odijeljeni od katetera za traheju. Antibiotici često nisu efikasni u borbi s infektom donjih respiratornih putova traheotomiranog. K o d aplikacije aerosola je važno da veličina kapljica bude oko 1 mikrona. Za stabilizaciju se aerosolu može dodati glicerin ili propilenglikol. Sa streptokinazom i streptodomazom autor nije zadovoljan, bolji je tripsin, a kao sredstvo izbora za otapanje sekreta autor navodi Alevaire. K od bronhospastične komponente može se lokalno aplioirati i adrenalin. Atropin jako suši sluznice i na to treba misliti, kad se daje atropin kao preoperativna medikacija. V. Breitenfeld PROBLEM I BACILLU S BIFID U SA (Les problèmes du bacillus bifidus), Levesque, J., La Sem. d. Hòp. - Ann. Pcd., 4/ 1:36, (SM K ) Gitav ovaj broj»la Semaine des hópitaux«posvećen je radovim a, koji se bave problematikom bifidus baoila. Članke su uglavnom napisali J. Levesque i M. Raynaud. O vdje referirani članak je zadnji od šest i uglavnom rezimira d o tada iznesene postavke. Poznata je činjenica da bifidus flora dom inira u crijevima zdravog i na prsima hranjenog dojenčeta. Umjetna prehrana i svaka enteralna ili parenteralna poremetnja o r ganizma eliminiraju veom a brzo tu floru. V ođene su dugotrajne rasprave o tome da li žensko m lijeko direktno pogoduje ili kravlje mlijeko inhibira razvoj bifidus flore. Pétuely je prvi g. stvorio pojam bifidus faktora. O tada je, specijalno radovim a G yörgya u SA D i Raynauda u Francuskoj, iskristalizirano mišljenje o nužnoj potrebi da su u hrani dojenčeta prisutni specijalni bifidogeni faktori, koji pozitivno djeluju na razvoj bifidus flore. D o sada su izoerani uglavnom tri takva faktora: Bifidus faktor I. (G yörgy) koji djeluje in viv o i in vitro na jednu podvrstu bacila bifidusa; bifidus faktor H. (Raynaud) kome je najviše posvećen ovaj svezak; djeluje in vitro i in vivo na drugu podvrstu bacila bifidusa; zadnji je faktor III. (Pčtueli), koji djeluje samo in vivo. D jelovanje tih faktora je analogno vitaminima. Paradoksalna je činjenica da se na pr. faktor II. nalazi najviše u kazeinu kravljeg m lijeka. V jerojatno d a dojenački enzimi ne mogu potpuno iskoristiti tu vrst m lijeka. D o sada nije potpuno razjašnjena uloga i korisnost bifidus bacila u životu m ladog dojenčeta. Pitanje je da li opća otpornost djeteta na prsima im a veze s njegovom bifidus florom? Autor odgovara negativno i sm atra, da bacillus bifidus nema nikakvu zaštitnu moć za ljudski organizam i da je on više indikator dobrog zdravlja. Potrebno je do kraja razjasniti ulogu ibifidogenih faktora, koji mogu imati stanovitu, d o sada nepoznatu ulogu u fiziologiji i nauci o ishrani. M. Juretić TEŠKE D IGESTIVN E SM ETNJE PRILI K O M T E R A PIJE K O R T IK O ST E R O ID IM A (Accidents digestifs au cours de traitements par les hormones cortico-surrénales), Mozz i conacci, P., At tal, C., Girard, F., H a lb i b, R. i H a ye m, F., L a Sem d. Hop. - Ann. Ped. 5 9 :12, 5 71, O d početka terapije konttikosteroidima više autora je upozoravalo na mogućnost digestivtnih smetnja. Uglavnom se radilo o aktivaoiji već preboljeliih gastroduodenalnih ulkusa. Međutim iznašani su prim jeri stvaranja novih ulkusa baš zbog spomenute terapije. K od djece takvi akcidenti smatrani su kao rijetkost. Čak i velike serije bolesnika od akutnog reumatizma liječenog kortikosteroidima ne iznašaju nijedan takav slučaj. A utori opisuju četiri digestivne komplikacije. U prvom slučaju radilo se o devetgodišnjem dječaku koji je. liječen sa srednjim dozama pronizona radi reumatičnog perikarditisa. Nakon dvanaest dana terapije razvio mu se postbulbami ulkus s edemom builbusa. Prestankom terapije nestali su i bolovi i radiološka slika. U drugom 756

149 slučaju dvomjesečnog djeteta, liječenog uz ostalo pronizonom deset dana, došlo je do ilealne perforacije sa supurativnim peritonitisom. R adi slabog općeg stanje operacija nije bila moguća i dijete je umrlo.u trećem slučaju, kod šesnaest godišnje djevojčice, u toku terapije akutnog reumatizma došlo je d o anemije i»benignih me lena«. Č etvrti je slučaj desetgodišnjeg dječaka, koji je bolovao od teške form e Stilove bolesti s eksudativnim pleuritisom i perikarditisom. L i ječen je dugotrajnim i veom a velikim dozama hormona. Um ro je zbog nezadrživih digestdvnih hemoragija. Sekcijom su nađena difuzna segmen talna krvarenja u crijevima. Povodom toga nalaza autori misle na centralnu genezu tih komplikacija. Inzistiraju na opasnost specijalno du ljih i većih doza kortikosteroida. Sm atraju, da je nizon najopasniji za sluznicu digestivnog trakta. Upozoravaju na prve minimalne znakove di gestivnih komplikacija. Iznašaju već bogatu medicinsku literaturu i diskutiraju o mehanizmu, koji je doveo do tih incidenata. M. Juretić MEDICINA RADA FA R M E R SK A PLU Ć A ILI B R O N CH O M Y COSIS FEN ISECARUM ) Farm er s Lung or BronchomycosiS Fenisecarum), Quinlan, J. J. i HiltZ, J. E., Canad. M. A. J., 8 0 :2 6 1, (SN Z ) Farmerska pluća ili bronchomycosis fenisecarum je profesionalna bolest, koja se pojavljuje kod radnika koji rade sa žitom ili u stajama. To je bolest koju uzrokuju plijesni, a klinička slika izgleda kao kod astme, kroničnog bronhitisa, a katkad kao bronhopneumonij a, i intersti cijalna pneumonija ili m ilijarna tuberkuloza pluća. Bolest je sezonske prirode, počinje akutno s kašljem, lagano povišenom tem peraturom i dosta oskudnim sputumom. Rentgenska slika pluća može izgledati različito, ali obično se pojavljuju obostrana, fina nodularna ili fibrozna žarišta. Razne vrste gljivica se smatraju uzrokom te bolesti: Histoplasma capsulatum, Aspergillus, M o bilia, Penicillium i mnoge druge. Za sve te je karakteristično da su im spore veličine 3 5 mikrona u prom jeru i radi toga mogu prodrijeti u hronhiole i alveole. Prognoza je obično dobra. Terapija kalijevim jodidom pomaže kod jakog kašlja, a u nekim slučajevim a su se pokazali korisni i antibistaminiai. K od ponovne ekspozicije može doći do reoidiva. D. Stahuljak PN E U M O K O N IO Z A U Z R O K O V A N A T A L K O M (Talc Pneumoconiosis), Seel er, A. O., Gryboski, J. S. i MacMahoO, H. E., A. M. A. Arch. Ind. H ealth,. 19 :3 9 2, (IMI) Autori opisuju dva slučaja pneumokonioze, koji su se pojavili kod radnika u industriji kablova, izloženima kroz 25 godina visokoj koncentraciji talka. Posao se radnika sastojao u premazivan ju kablova gumom i stavljanja takvih kablova u velike posude, ispunjene talkom. Posude su bile nepokrivene i na taj način se stvaralo mnogo prašina, a nije ibila provedena ventilacija. Po kemijskoj strukturi talk je magnezi jev silikat <i u industrijskoj upotrebi varira u sastavu. N eke vrste talka sadrže i do 4 0 % slobodnog sicilija. T alk što su ga udisali radnici sadržavao je manje od 0,5 % salicija. Autori zatim prikazuju oba bolesnika. D etaljno su opisani klinički i postmortalni nalazi s brojnim histološkim slikama pluća. Rentgenogram pluća pokazuje izrazitu fibrozu, koja zahvaća oba plućna polja s područjima jače gustoće naročito u srednjim plućnim poljim a. Histološki nalaz je pokazao pojavu iglicama sličnih čestica u područjima fi broze, koje su po svojstvu da dvostruko lome svijetlo prepoznate kao talk. Pneumokonioza uzrokovana talkom dijagnostički nema ništa specifičnog. Karakterizirana je progresivnim nado mještanjem normalnog plućnog tkiva fibroznim tkivom, što predstavlja nespecifičnu reakciju na prisutnost čestica talka. D. Stahuljak TO KSIČN O ST EPIKLORHIDRINSKIH PA R A (The Toxicity o f Epichlorhydrin vapour), Gage, J. C., Brit. J. industr. M ed., 16 : 11, (IMI) Epiklorhidrin je bezbojna tekućina s mirisom sličnim kloroform u. Upotrebljava se kao stabilizator u nekim tvarim a, koje sadržavaju klor kao pesticidi i klorirana guma i kao intermedi jarni produkt kod dobivanja mnogih industrijskih proizvoda. U literaturi se već prije navodi da je epiklorhidrin poznat kao supstanca koja podražaje kožu, a njegove pare iritiraju sluznice. Svrha radnje je da se ustanove najniže koncentracije njegovog toksičnog djelovanja kod eksperimentalnih životinja i da se odrede dopuštene koncentracije u industrijskoj atmosferi. Koncentracija epilklorhidrina viša od 50 ppm uzrokuje kod štakora nazalnu iritaciju, a iznad ppm može uzrokovati plućni edem i oštetiti bubrežne 757

150 tubule. N jegova toksičnost je vezana za kemijsko djelovanje epöksidne grupe, koja postaje mnogo aktivnija u prisutnosti atoma klora. Epoksidni prsten može stupiti u vezu s anionima i form irati estere i time modificirati 6tanične proteine. Preporučuje se da koncentracija epiklorhidrina u industrijskoj atmosferi ne pređe 5 ppm, ako se ne upotrebljavaju sredstva za zaštitu. D. Stabuljak IST R A Ž IV A N JA PRE - R E N TG E N O LO - S K O G S T A D IJA. SILIKO ZE (Investigations concerning the Pre-radiological Stage o f Silikosis) V e lican, C., Latiis, G., Popa, M., Popa, Gr. i Steinbach, M., Brit. J. industr. Med., 16 :4 0, 1959.) (IMI) Od godine bilo je objavljeno nekoliko radova, koji su pokazivali d a silikotični bolesnici pokazuju više ili manje izražene biokemijske i metaboličke prom jene. Sm atralo se, da su te promjene posljedice plućnih lezija. Autori žele dokazati da»u biokemijske promjene prvi znak kompleksnih poremetnjd, koje se pojavljuju u toku silikoze. Neke od tih biokemijskih poremetnji su eozinofilija, povišena sedimentacija eritrocita, poremećen odnos natrija i kalija i povećana količina lizozima i lipoida te alfa dva i gama globulina u krvi. A utori su proučavali biokemijske i kliničke prom jene kod ljudi, koji su tek počeli raditi u atmosferi onečišćenoj kremenom prašinom, u rudniku koji se sastojao od stijena vulkanskog porijekla. O ko 10 /a čestica prašine u tom rudniku ibilo je veličine 0-1 mikrona, a ö/o između 1-3 mikrona. Smatra se, da je pod takvim uvjetim a potrebno za razvitak silikoze manje od tri godine ekspozicije. A utori su prom atrali 33 osobe od kojih je 22 radilo ispod zemlje, a 1 1 u uredim a rudnika. Svi su radnici bili stari između godina. D ošli su iz seoskih područja i nikad prije nisu bili izloženi prašini. A utori su ih podijelili u četiri grupe s obzirom na koncentraciju prašine u kojoj rade. Od kliničkih pretraga vršene su: fizikalni pregled, rentgenogram pluća, elektrokardiogram, bazalni metabolizam, krvna slika, sedimentacija eritrocita, silicij u k rv i po Kingovoj metodi, elektroliti u krvi, C vitamin u krvi, kolesterin, silicij u sputumu i analiza urina. V i djelo se da radnici, koji isu bili izloženi najvećoj koncentraciji silicijeve prašine imaju povišen silicij u krvi, eozinofiliju i porast broja monocita. Primjećen je i značajan pad broja eritrocita. Ostale pretrage nisu dale bitne razlike prema drugim grupama, koje su bile izložene manjoj koncentraciji fcremene prašine. Autori smatraju, da je glavni patogeni mehanizam u generalizaciji silikoze toksički utjecaj povećanog silicija u krvi, koji uzrokuje diseminaciju silicija po cijelom organizmu i pojavu nekrotičnih lezija i proliferaciju tkiva. D. Stabuljak U Č E ST A L A FEBRILN A O B O L JE N JA U M O D E LST O LARIJI U Z R O K O V A N A U D ISA N JE M V O D E K O N T A M IN IR A N E G L JIV I C A M A PLIJESN I IZ U R E Đ A JA Z A V L A 2E - N JE Z R A K A (»G RO Z N IC A O D U R E Đ A JA Z A VLAZEN JE «) (Febrile Gruppenerkrankungen in einer M odellschreinerei durch Inhalation von mit Schimeltpilzen kontaminierten Befeuchterwasser {»Befeuchterfieber«)), Pestalozzi, C., Schweiz, m ed. W schr., 8 9 :7 1 0, (SM K, SNZ, ZL) K od radnika u m odelstolariji neke tvornice strojeva u Švicarskoj učestala su u toku nekoliko rpjeseci kratkotrajna oboljenja s groznicom. Kod jedne od posljednjih epidem ija bilo je zahvaćeno dvanaest od ukupno sedamnaest zaposlenih radnika u radionici. Simptomi su se javljali akutno kao malaksalost i osjećaj težine u ekstremitetima, povišena tem peratura s groznicom i znojenjem, suhim podražajnim kašljem, dispnejom i osjećanjem stezanja u grudima. Radnici su bili prisiljeni pred večer napuštati posao, no simptomi bi u jutro spontano iščezli, tako d a je većina radnika idućeg dana mogla nastaviti rad. Zapaženo je d a se bolest javlja samo u vrijem e kad je uređaj za vlaženje zraka u pogonu. K od nekih 6e radnika u slučaju ponovne ekspozicije ista bolest javljala i do dvanaest puta. Stručnjaci alergološkog odjela Dermatološke klinike u Ziirichu su posum njali d a bi uzrok bolesti mogao biti u vodi raspršivača kontaminiranoj gljivicama. Pregledom radne okoline utvrđeno je iduće: Radi se o prostranoj radioni u kojoj se pomoću strojeva za obradu drva izrađuju drveni m odeli koji služe za pravljenje kalupa u koje se liju strojni dijelovi. U prostoriji je sve pokriveno sitnom, gustom prašinom, dok 6e atmosfera doima kao d a nem a prašine. Oko tri m etra iznad poda postavljeni su uređaji za vlaženje zraka koji iz jedne otvorene posude raspršuju vodu u aerosol s česticama veličine 3 do 5 mikrona. Zrak kojeg uređaji usisavaju iz radne prostorije vraća se kroz grubi filtar u obliku četke, preko raspršivača zajedno s aerosolom natrag u radnu prostoriju. Isto se događa s nečistoćom koja se skuplja u posudi za vodu. Izvršena kožna testiranja s prašinom iz radione i s prašinom svih vrsta drveta s kojima se radilo kao i s jednim iz klinike donijetim sojem 758

151 Aspergillusa bila su negativna. Bakteriološki pregled vode je dokazao prisutnost Bacillus sub- tilis u veom a malim količinama, dok u bujonskoj kulturi prvog dana nije ništa izraslo. Mikološka pretraga vode iz raspršivača dokazala je prisustvo raznih vrsta Penicillium, Aspergillus, Mu- cor, Scopulariopsis, Cephalosporum i Trichoder- ma, dakle samo ubikvitarnih plijesni koje u pravilu nisu patogene. Kem ijskim je pregledom utvrđeno d a voda veom a vjerojatno sadrži celulozu. Intrakutano testiranje razrijeđenim ekstraktom kultura izoliranih gljivica kod četrnaest prisutnih radnika nije dalo pozitivnu ranu reakciju, a li «e 4 do 12 sati nakon testiranja kod izvjesnog broja radnika pojavila klinička 6Üka slična ispitivanom oboljenju. Nakon brižljivog čišćenja i dezinfekcije Desogenom spremišta za vodu i dezinfekcije radione formalinom ponovno su se javila po puštanju u pogon uređaja za vlaženje oboljenja kod osam radnika. Nakon tog prvog neuspjeha steriliziran je filtar uređaja za vlaženje u autoklavu budući d a dezinfekcija Desogenom ne djeluje na gljivičnu floru. Nakon te mjere pušten je uređaj ponovno u pogon a da se više nije pojavio niti jedan slučaj»groznice od uređaja za vlaženje«. U diskusiji o svojim istraživanjima pisac uspoređuje opaženu bolest s»bolešću vršilaca«, koja je također vjerovatno uzrokovana plijesnima koje se razmnažaju u vlažnom žitu. Pisac je sklon vjerovati da je osnovni patogeni mehanizam kod ispitivane bolesti alergične a ne toksične prirode. Izolirane plijesni su ubikvitarnc i nije poznato da bi sadržavale bilo kakav aktivni toksin. S druge strane su dobro poznata alergena svojstva plijesni i njihovih produkata (alergija na penicilini). Na koncu pisac raspravlja o značenju biljne prašine (pilovine) i celuloze koju ona sadrži, za nastanak bolesti. Celuloza je svakako važna za razmnožavanje plijesni, ali se ne može isključiti mogućnost d a mehaničkim podražajnim djelovanjem na dišne puteve otvara vrata njihovoj aler- gičkoj senzibilizacijd. Analogna je pojava potpomaganja alergične senzibilizacije djelovanjem fizičkih oštećenja dobro poznata u dermatologiji kod nastanka ekcema. D. M ardešić REUMATOLOGIJA I FIZIKALNA MEDICINA V R IJE D N O ST I K O M P L IK A C IJE A U R O - TERAPIJE K O D K R O N IČ N E R E U M AT SK E UPALE Z G L O B O V A (Value and Complications of G old Therapy in Rheumatoid Arthritis), Edström, G.,- Aota Rheum. Scand., 5 :5 3, (CRS) D jelovanje zlata na kroničnu reumatsku upalu nije posve objašnjeno. Poznato je samo, d a soli zlata blokiraju SH-skupine glutationa, dsteina, a možda i neke druge sulfhidrilne skupine, te da djelomično koče normalne oksido-redukcijske procese u stanicama. Nejasan je i način, na koji nastaju toksične pojave od zlata. Vjerojatno se radi o idiosinkraziji. Povoljno djelovanje BALa u takvim slučajevim a tem elji se jamačno na njegovoj sposobnosti d a razgradi auroproteinske spojeve, jer i B A L ima afinitet prem a sulfhi- drilnim skupinama. Ako se B A L primijeni dovoljno rano i u dovoljnoj količini, tad sve toksične nuspojave nestaju. Liječenje toksičnih nus- pojava zlata samim kortikosteroidim a krije u sebi opasnost, da se doduše suzbiju simptomi nuspojava, ali da se kraj toga zanemari činjenica da je agens, koji je te nuspojave izazvao, i dalje prisutan u organizmu. T. D ürrigl U Č IN A K IN T R A A R T IK U L A R N O G LIJE Č E N JA H ID R O KO R TIZ O N O M N A TEM PE R ATU RU Z G L O B A K O D A R T R O Z A I R E U M AT SK E U PALE Z G L O B O V A (The E f fect o f intra-articular Hydrocortisone Therapy upon the Joint Temperature in Osteoarthritis and Rheumatoid Arthritis), Wramner, T., Acta Rheum. Scand., 5 :5 9, (CRS) Intraartikulartia tem peratura koljenog zgloba izmjerena je prije i poslije aplikacije hidrokortizona u zglob kod 12 bolesnika s kroničnim reumatskim poliartritisom, kod 14 bolesnika s artrozom bez iritacije zglobne čahure i kod 26 bolesnika s artrozom i kapsulamom iritacijom. K od bolesnika s poliartritisom i artrozom uz kapsularnu iritaciju tem peratura je u zglobu bila povišena, a iza intraartikularne primjene hidrokortizona se snizila. K od bolesnika s artrozom bez ikapsularne iritacije tem peratura je prije liječenja bila niža, a kasnije se povisila. Klinički je kod većine bolesnika djelovanje hidrokottizona bilo veom a povoljno. T. D ürrigl 759

152 U T JE C A J L IJE Č E N JA K L O R O K IN O M IZ A A P L IK A C IJE Z L A T A, N A H EM AG LU - TIN ACIO N E R E A K C IJE K O D KRON IČN E R E U M AT SK E U PALE Z G L O B O V A (The Influence of Chrysotherapy follow ed by Chloroquine Therapy upon the Hemagglutination Reaction in Rheumatoid Arthritis), Michotte, L. i V a n s l ip e, J., Acta Rheum. Scand., 5 :1 4 8, (CRS) Autori su kod 49 bolesnika s kroničnim reumatskim poliartritisom prom atrali najprije kroz 3 mjeseca djelovanje auroterapije, a iza toga su aplicirali klorokin kroz 12 d o 15 mjeseci. Za to je vrijem e kontroliran hemaglutinacioni titar (po metodi Svartzove i Schlossmanna). Kod bolesnika kojim a je bolest trajala manje od godine dana, hemagluittnacioni titar se pod ovako kombiniranom terapijom norm alizirao u $Oy/o slučajeva. K od bolesnika s trajanjem bolesti više od jedne godine norm alizirao 6e titar samo u 3 3% slučajeva. Statistička obrada je pokazala, da je normalizacija titra zaista učinak liječenja. T. D ürrigl O M ETABO LIZM U AM IN O K ISE LIN A I B JE LA N Č E V IN A K O D K R O N IČ N E REU M A T SK E U PALE Z G L O B O V A (On the M e tabolism o f Am ino Acids and Proteins in Rheumatoid Arthritis), Nettelbladt, E., Acta Rheum. Scand., 5 :4 9, (CRS) Arginin, histidin, lizin, glicin i trconin nalaze se u serumu kroničnih ipoliartritičara u nižim koncentracijama. Sastav aminokiselina u albuminskoj i euglobulinskoj frakciji je međutim - kako se čini - normalan. T. D ürrigl A K T IV N O ST H O LIN ESTERAZE K O D K R O N IČ N E R E U M AT SK E U P ALE Z G L O B O V A (Choline Esterase Activity in Rheumatoid Arthritis), Hammarsten, G. i sur., Acta Rheum. Scand., 5 :4 2, (CRS) Cini sc, d a određivanje aktivnosti holinesteraze u plazmi predstavlja bolju m jeru za ocjenu sinteze bjelančevina u jetri, nego li direktno određivanje bjelančevina u krvi. Zato je, u svrhu određivanja metabolizma bjelančevina kod kronične reumatske upale zglobova, određena aktivnost holinesteraze kod bolesnika. Pokazalo se, da postoji određen odnos između kronične upale zglobova i aktivnosti holinesteraze, jer je ona bila to niža, što je dulje bolest trajala. K od poodmaklih slučajeva su aktivnost holinesteraze u plazmi kao i sinteza bjelančevina u jetri smanjene, no ta prom jena može biti reverzibilna. T. Dürrigl E L E K T R O M IO G R A F SK A ST U D IJA K O D B O LE SN IK A S ARTRITISO M (An Electromyographic Study on Patients with Arthritis), G r a u d a l, H. i Niels, H., A cta Rheum. Scand., 5 :3 4, (CRS) K od 31 bolesnika s kroničnim reumatskim poliartritisom izvršeno je elektrom iografsko ispitivanje na I. dorzalnom interosealnom mišiću šake. K od oko 6 0 % bolesnika utvrđeni su elektromiografski znaci m iopatije; oni se mogu naći u primarnom stadiju i u prvom mjesecu trajanja bolesti. U olabavljenom mišiću nađeni su kod 60v/o bolesnika i akcioni potencijali u trajanju od 2-3 ms (milisekunde), no kod 1 5 Vo oni su postojali samo na jednom ograničenom mjestu u tom mišiću. T. D ürrigl K A S N A P R O G N O Z A K O D HERNIJE L U M B A L N O G D IS K A (Late Prognosis in lumbal Disc Herniation), Spar up, K. H., Acta Rheum. Scand., 5 :7 5, (CRS) Naknadni pregled bolesnika s hernijom diska u lumbalnoj regiji pokazao je, da su 10 godina iza hospitalizacije tegobe postojale u jednakom om jeru kod operativno, kao i kod konzervativno liječenih bolesnika. G lavni simptom, (bol u križima, ovisi o mogućnosti pokretanja lumbalne kralježnice i o insuficijenciji paravertebralnih mišića. T. Dürrigl GINEKOLOGIJA D JE Č JI V A G IN IT IS PR O U Z R O K O V A N STRAN IM TIJE LO M Z A D R Ž AN IM ČETIRI G O D IN E (Vaginite d e ll infanzia da corpo estraneo ritenuto per quatto anni), Samuel, S., Gazzetta Sanitaria, 6 :2 9 2, (Splitska bolnica) A utor prikazuje slučaj vaginitisa, koji je bio otporan na svaku vrst terapije, a prouzrokovan stranim cijelom uvedenim u vaginu gdje je ostao 4 godine. Slučaj je dijagnosticiran istom pomoću radiografije. Izliječemje j e, postignuto ekstrakcijom stranog tijela. Povodom tog slučaja, autor piše da se pod vulvovaginitis infantum obično i većinom misli na infektivnu form u izazvanu indirektnim putem, ali pored te form e česti su vaginitisi od stranih 760

153 tijela uvedenih u vaginu slučajno, ne znajući i nehotice, kao i hotimično. U literaturi, koja je inače oskudna, opisani su slučajevi kod kojih su strana tijela zadržana u vagini mjesecima i godinama, čak 1 1 i(mdlinero) i 23 godina (Caldw ell), prouzrokujući adhezivni vaginitis, velike ulceraoije, parakolpitis, piosalpinks i endoabdominalni apsces s abdominalnom fistulom. Slučajevi su prkosili svakoj terapiji sve dok nije radioloäkim ispitivanjem utvrđen pravi uzrok i odstranjeno strano tijelo. Iako je česta patologija kod djevojčica od stranog tijela, ipak se ona ne uzima u obzir, već se godinama propisuje različita terapija i prave opetovane bakteriološke pretrage i to sve prije nego se posumnja i potraži strano tijelo. N aglašava se d a bakterijelni vulvovaginitis rijetko zahvaća nutarnje genitale, dočim prisustvo stranog tijela može prouzročiti teške i nepopravljive štete s velikim posljedicama u životu buduće odrasle žene. Preporučljivo je da se pedijatri i ginekolozi Sjete mogućnosti da svaki vulvovaginitis može biti prouzrokovan stranim tijelom, pa da bi se potvrd ila ili otklonila sumnja, dovoljna je jedna oprezna eksploracija sondom ili radiološko ispitivanje. A ko strano tijelo postoji, potrebno je i dovoljno brzo odstranjenje, u protivnom pak odgovarajuće liječenje. S. D vornik K R V N I K E M IZ A M, H O R M O N SKI M E T A BO LIZAM I ACTH T E R A P IJA K O D H YFE- REM ESIS G R A V ID A R U M (Blutchemismus, Hormonhaushalt und ACTH -Therapie bei Hyperemesis gravidarum ), Keller, M., Erb, H. i Tschumi, R., Gynaecologia, 14 7 :4 3 8, (G K ) Autori su kod 2 1 slučaja od 65 našli smanjenje izlučivanja 17-K etosteroida, i to upravo kod onih, koji su bili teški i na drugu terapiju nisu reagirali. To smanjenje izlučivanja 17-ketosteroida vjerojatno je posljedica smanjenja lučenja suprarenalne žlijezde. Način davanja: nakon ustanovljenja smanjenog izlučivanja 17-ketosteroida dotadašnja terapija se proširuje davanjem jed. ACTH (Cibacten) u jutro intramuskularno, u dvodnevnim ili trodnevnim razm a cima. Nakon 1-3 aplikacije m oglo se općenito opaziti jasno poboljšanje, nakon 2-4 aplikacije potpuno nestajanje simptoma. Nakon prestanka simptoma bio je bolesnicama dat još dva puta ACTH. S tim je ukupno dato 4-6 puta po jedinica ACTH. N ajkasnije nakon desetdnevne terapije m oglo se bolesnice otpustiti bez simptoma d a eventualno nastave s ambulantnom terapijom do konca kure. N ije opaženo nikakovih neugodnih nuspojava. A utori drže da je ispravno kod teških slučajeva hiperemeze, koji na uobičajenu terapiju ne reagiraju provesti terapiju s ACTH. Prethodno određivanje izlučivanja 17-K etosteroida čini se da je kod toga poželjno. /. Cindro AN TIM IKRO BSKO TRETIRAN JE TUBER K U L O Z N O G SA LPIN G IT ISA (Antimicrobial Treatment o f Tuberculous Salpingitis), Schaefer, G Am. J. Obst. & Gynec., 7 7 :9 9 6, (G K ). A utor razrađuje osnovne patološke promjene kod tuberkuloznog salpingitisa te djelotvornost tuberkulostatične terapije. Prikazuje opširno tok bolesti kod 1 0 bolesnica oboljelih od genitalne tuberkuloze, kod kojih je napravljena salpingektomija, a prethodno su izvjesno vrijem e primale tuberkulostatike. Taj mali broj slučajeva uspoređuje s patološkim nalazima odstranjenih tuberkuloznih tuba netretiranih, te s podacima iz literature. Pitanje je da li je sama kem oterapija dovoljna za izliječenje genitalne tuberkuloze? K ratkotrajna terapija tuberkulostaticim a (do 3-4 mj.) daje loše tezultate. K od tuberkuloznog endometritis a od 3 87 slučajeva sabranih od raznih autora u % slučajeva dolazi do recidiva, a kod bolesnica s genitalnom tuberkulozom tretiranom tuberkulostaticima d o 3 mj. kod naknadne operacije nade se u % slučajeva salpingitis tuberkuloza. Brže izliječenje endometritisa tumači se time, što se endometrij svaki mjesec odbacuje i u njemu ne dolazi d o kazeifikacije. Tome odgovaraju i rezultati: 4 prikazane bolesnice su operirane nakon što su prim ale tuberkulostatike do 4 mjeseca i kod njih je nađen tuberkulozni salpingitis. K o d ostalih prikazanih slučajeva je terapija tuberkulostaticima provađana dulje vre mena i kod biopsije nije nađena tuberkuloza. Histološki pregled tretiranih slučajeva kroz dulje vrijem e odaje razne faze regresije bolesti. Gubi se obris tuberkula, epiteloidne 6tanice se vakuoliziraju, neke orijaške stanice izgledaju ogoljene, jer nisu opkoljene epiteloidnim stanicama, dok su druge orijaške stanice u raznim stadijim a raspadanja. Broj lim focita opada prema rubu tuberkula. Epiteloidne zone prožimaju se kolagenom, a opaža se i fibroza eksudata. U toku dugotrajne kemoterapije proces izliječen ja 6e nastavlja i može doseći stanje, u kome se ne prepoznaje tuberkuloza. U prikazanim slučajevim a, gdje je tuberkulostatska terapija provođena dulje vrem ena, nađene su kronične perisalpingi- 761

154 tične promjene, fibrozna odebljanja 6trome, folikulatni salpingiti«, a i debele kolagene form a cije. U nekim otsječdm a tuba nađena je refrakcija nabora, a drugdje hipertrofija sa spajanjem i oblikovanje pseudoglandulamih form acija. Ako je mukoza razorena kazeifikacijom, ne može se očekivati povrat na približno normalnu arhitektoniku tuba. Tu 6e nadu poznate slike nakon teških upala. A utor preporuča kliničku klasifikaciju genitalne tuberkuloze na minimalnu i napredovalu. K od minimalne preporuča terapiju tuberk ulostaticima bar dvije godine, a nakon toga trajnu kontrolu. U napredovalim slučajevima, koje je teško strogo razdvojiti od minimalnih (odlučuje klinička slika i palpatom i nalaz), preporuča operaciju nakon 3-4 mjesečne pripreme tuberkulostaticima. U takovim slučajevim a daje Streptomycin 2 tjedna po 1 g na dan, a dalje 2 put tjedno po 1 g, uz PAS 12 g ili Izoniazid po mg na dan. Postoperativno liječenje traje po prilici 1 godinu, a ako 6va tuberkulozna žarišta nisu odstranjena produži se na mjeseca. Kem oterapija je najuspješnija kod svježih infekcija. K ako je genitalna tuberkuloza sekundarna, pelvična diseminacija bacilima događa se najčešće 6 tjedana d o 6 mjeseci nakon primarne infekcije pluća. Po Burnsu prođe prosječno 8 godina od momenta infekcije genitala d o dijagnoze. A ko primarni infefct nastane u ranom djetinjstvu, mali su izgledi za diseminaciju po genitalnom traktu, ali ako bacilemija slijedi primami infekt u doba puberteta ili rane zrelosti, postoji posebna prijem ljivost genitalnog trakta za infekciju, posebno u tubama. Trudnoća se rijetko može očekivati nakon tuberkuloznog salpingitisa tretiranog tuberkulostaticima. A ko nastane tjjidnoća, izgledi za normalni porod su 1 : 4 u odnosu na ektopičnu trudnoću i abotu6. Z. Pavlić A N O M A L IJE SE K SU A L N O G K R O M O SO M A U SLU Č AJU G O N A D A L N E D ISG E N E ZE - T U R N E R O VO G SIN D R O M A (A Sex-chro- mosome Anom aly in a Case o f Gonadal Dysge- nesis-turner s Syndrom e),. F o r d, C. E., J o nes, K. W., Pol ani, P. E., de A lm e id a, J. C. C. i Briggs, J. H., Lancet 1 :7 1 1, (SM K, SNZ) Danas je općenito prihvaćeno, nakon novijih radova, da je kod čovjeka diploidni broj krom o soma 46 t. j. da ima 22 para autosomnih i jedan par seksualnih kromosoma. Muškarac ima jedan X i jedan Y seksualni kromosom a žena d v a X kromosoma. A utori su u jednom slučaju Turnerovog sindrom a prim ijenili način ispitivanja, koji im je omogućio direktni uvid u broj i m orfologiju kromosoma. Stanice koštane 6rži bolesnice inkubirali su u otopini glukoze i seruma bolesnice, zatim su ih izložili kroz jedan sat djelovanju kolhicina. Nakon fiksacije razmaze su obojili Feulgenovom tehnikom. Prom atrali su kromosome stanica zaustavljene u m etafazi mitoze pod povećanjem od puta. Zaključuju d a kod Tum erovog sindroma, uz normalan broj autosomnih kromosoma, postoji samo jedan seksualni i to X. Prema tome stanice, u tom slučaju, imaju samo 45 krom osoma (umjesto normalnih 46), a seksualna krom atinška konstitucija je determinirana kao X O. T o otkriće je važno za objašnjenje nastanka Tum erovog sindroma i potkrepljuje prijašnju hipotezu da je on posljedica abnormalne determinacije spola u zigoti. S druge strane, u vezi proučavanja rasporeda kromatina u jezgri po Barnu pokazuje da»negativni kromatin«ne znači uvijek»muško«. U istom broju časopisa objavljena su još dva članka o ispitivanju kromosoma istom tehnikom. Prvi u jednom slučaju K linefelterovog sindroma u kombinaciji s mongoloidizmom, te drugi u nekoliko slučajeva mongoloidizma. Seksualna konstitucija kod K linefelterovog sindroma bi bila X X Y, a jedan mali prekobrojan kromosom bio bi karakterističan za mongoloidizam. Ti radovi su v rlo značajni. To su p rv i plodovi tehničkog napredka koji će možda revolucionirati humanu genetiku. P. Drobnjak D O N O ŠE N A T R U D N O Ć A N A K O N IM- P LAN T A C IJE JA JO V O D A PO ST R A SSM A N - NU ZB O G AM E N O R E JE (Ausgetragene Schwangerschaft nach Strasismannischer Tubenimplantation wegen Am enorrhoe), Ftommolt, G., Zbl. G ynäk., 8 1 : , (G K) Autor objavljuje slučaj ročnog poroda nakon implantacije jajovoda u uterus. Ta operacija je učinjena kod bolesnice zbog traumatske ameno- reje t. j. atrezije uterusa nastale nakon kiretaže u puenperiju iza trećeg poroda. Porod, nakon operacije, dovršen je carskim rezom a oslobađanje posteljice je bilo teško, jer se radilo o placenti akreti. Prije nekoliko mjeseci tri identična slučaja objavili su drugi autori, pa je taj prikaz najviše zanim ljiv po komentaru. A utor smatra da je bolesnica zatrudnila nakon operacije, jer je u atretičnom uterusu postojao ipak ostatak šupljine maternice obložen endometrijem. Implan- 762

155 tirani jajovod nije nadomjestio razoreni endometri), nego je samo spriječio sljepljenje kavuma stvorenog kod operacije, a time i regenetaciju endometrija iz preostalih otočića. Danas kad postoji plastični m aterijal koji ne podražuje tkivo ne bi se m orali, kod atrezije nterusa, odmah odlučiti na tu vrstu operacije. Preporuča da se prvo pokuša stvoriti novi ikavum i spriječi njegovo sljepljenje češćim bužiranjem i umetanjem plastične proteze. Tek ako to ne iuspije preporuča implantaciju tube u uterus po Strassmannu. P. Drobn)ak PO ST PARTU ALN I H IPOPITUITARIZAM (Der postpartuale Hypopicuitarismus - Sheehan Syndrom), Schreiner, W. E., Gynaecologia, 14 7 :4, (G K ) Iako postoje brojne publikacije, autor 6matra da ije slabo poznata klinička slika nekroze prednjeg režnja hipofize nakon poroda. Dijagnoza se često postavlja kasno, kod obdukcije, jer su bolesnice trom e i ne traže same pomoć. K riva je tome i pogrješna predodžba liječnika da je kod tog oboljenja glavni simptom kaheksija. Ta se zabluda provlači i kroz novije udžbenike. Danas kad je Liječenje hipopituitarizma poboljšano treba mu obratiti i veću pažnju. N aročito može u tom smislu profilaktički djelovati porodničar, brižljivom kontrolom svih sumnjivih slučajeva t. j. onih s neurednim tokom poroda (obilno krvarenje, opstetrički šok). Naročito to vrijedi za inkompletne oblike Sheehanovog sindroma (formes frustes) koji su češći, nego što se to obično misli. A utor prikazuje etiologiju i patogenezu tog sindroma, vaskularizacij-u i citologiju adenohipopartalnog hipopituitarizma koja ovisi o ispadu fize. D iskutira o kliničkoj slici i terapiji postrazličitih tropina t. j. smanjenoj aktivnosti raznih perifernih endokrinih žlijezda. Prikazuje dva v la stita slučaja i nabacuje pitanje djelovanja oksi- tocina i sekale preparata na hipofizu trudnice u smislu ishemije i nekroze. P. Drobnjak IN FARKTI K O Z E K O D PR O FILAKSE TRO M BO EM BO LIJA (Hautinfarktc bei Thromboembolie-Prophylaxe), Fries, K., Gynaecologia, 14 8 :4 7, (G K ) N a ginekološkoj klinici u Zürichu od godine kod svih operiranih ginekoloških bolesnica daju profilaktički Ttomexan ili Tromexan i Liquemin. Na ginekoloških bolesnica nisu opazili promjene na koži. Nasuprot tome na 6896 puetpera, koje su profilaktički primale Marcou- mar, kožne komplikacije nastale su u 10 slučajeva t..j. u l, 5 % o. Klinički 6e razlikuju tri oblika kožnih komplikacija: eritem, hematom kože i infarkt kože. Infarkt je nastao kod mladih puerpera, koje su u toku ili nakon poroda prim ale osim toga i»vaskularno aktivne«lijekove. Promjene su nastale treći do šesti dan davanja M arcoumara i nisu bile u korelaciji sa sniženim vremenom po Quioku, protrombinskim vrijednostima i faktorom VII. Promjene na koži praćene su obično migrenom. P. Drobnjak RENTGEN OLO GIJA N A S A IS K U S T V A SA KRON IČN IM SUB- D U RALN IM H E M AT O M IM A, Hametšak B., Smokvina, M. i Wagner, A., Acta ehir. lug., 6 :1 2 9, (SM K ) Iznoseći iscrpno patofiziološka zbivanja centralnog nervnog sistema kod kroničnog subduralnog hematoma i razmatrajući kompleksnu etiopatogenezu, autori prikazuju mogućnosti objektivne dijagnostike, koja se sastoji u elektroencefalografiji, pneumoeneefalografiji i serijskoj cerebralnoj angiografiji. Jaki kontralateralni pomak ventrikularnog sistema, koji se pruža od frontalnih do okcipitalnih regija, uz umjerenu dilataciju sistema lakšeg stupnja pri pneumoeneefalografiji u vezi s anamnestičfcim podacima omogućuje postavljanje ispravne dijagnoze. Serijska cerebralna angiografija je suverena metoda dijagnostike. Pomak arterije cerebrali* anterior na kontralateralnu stranu i karakteristična avasku- larizirana zona subduralnog hematoma, koja se nekad osobito ističe u venoznoj fazi zbog sporije cirkulacije krvi u komprimiranom dijelu mozgo- vine, daju tipičnu i uvjerljivu sliku. Opisane su dvije konkurentne metode operativnog liječenja: radikalna i konzervativna. Potonjom se i autori služe, jer pokazuje manji postoperativni m ortalitet, ali pribjegavaju u posebnim slučajevima i radikalnijem zahvatu. Rad se tem elji na 42 slučaja kroničnog subduralnog hematoma, koji su primljeni u bolnicu u prilično zapuštenom 6tanju, a m ortalitet od 2,8 /» u toj kazuistici ne može se smatrati visokim. P. Kaćić 763

156 R E N T G E N SK A SIM P T O M A T O LO G IJA A K U T N O G A B D O M E N A, Ci čin-sain, S., Mark, B. i Kos, V., Aota chir. ing., 6 :4 6, (SM K) Prikazane su mogućnosti rentgenološke dijagnostike akutnog abdomena, a posebno dobiveni nalazi kod pojedinih uzroka tog patološkog stanja. Perforacije šupljih abdominalnih organa su karakterizirane subdijafragm alnim nakupinama zraka, nejasnom konturom odgovarajućeg m. psoasa, skoliozom, slabijom gibivošću i nešto višim stavom dotičnog ošita. Upozoreno je na diferencijalno-dijagnostičke poteškoće kao subfrenični apsces, apsces jetre, Chilaiditijeva interpozicija kolona, inficirane ciste i unutarnje hernije. Intestinalne opstrukcije daju poznate 6like stvaranja nivoa u crijevnim vijugam a, a upozoreno je na mogućnosti finije dijagnostike u lokalizaciji i etiologiji procesa. A utori smatraju kontraindikacijom peroralne upotrebe kontrasta kod opstrukcije crijeva jedino slučajeve zatvora debelog crijeva zbog potencijalnog pretvaranja inkomplebne u kompletnu stenozu. Invaginacije daju tipične slike kod irigoskopije. Volvulusi želuca pružaju različitu sliku prema stupnju rotacije organa. Prikazana je rentgenološka dijagnostika volvulusa cekuma, koji može biti u takvom stanju položen visoko u lijevom hipohondriju i sigme, koja je jako distendirana i može ispunjati čitav trbuh te pružati sliku»rila«. Funkcionalne opstrukcije nastaju zbog smetnja inervacije; dok kod spasti onih obično ne nalazimo nivoe, kod patetičnih se razina tekućina-zrak proteže kroz čitavu širinu abdomena. Cesto se nakuplja kod takvih stanja tekućina u peritonealnoj šupljini, te je opisan postupak razlikovanja sjene eksudata i tumora u maloj zdjelici. Arterio-m ezenterijalna opstrukcija dovodi do stagnacije kontrasta u želucu i osobito duodenumu. Infarkti crijeva stvaraju sliku ileusa. Peritonitis uvjetuje sekretomotorične smetnje crijeva, nakupljanje tekućine u peritonealnoj šupljini, a sa strane respiratornih organa smanjenje dijafragm alnih ekskurzija, pločaste atelektaze bazalnih dijelova pluća i pleuralnu eksudaciju. Apendicitis, kao v rlo česti uzrok akutnog abdomena, relativno je rijetko rentgenološki obrađen. Simptomi se sastoje u periapendikularnoj eksudaciji, meteorizmu ccko-ascendesa, nivoim a u cekumu, znakovima opstrukcije terminalnog ileuma, zadebljanju zida cekuma, spastičkom uvučenju medijalne konture cekuma, nejasnoći m. psoasa, smanjenju respiratorne pomičnosti desnog ošita, atelektazi desne plućne baze i (potencijalnoj eksudaciji desnog frcnikokostalnog sinusa. Periapendikularni apsces daje difuznu sjenu tog područja, a putridne upale stvaraju i nakupine zraka. Akutni pankreatitis prate spastično - motorične smetnje želuca i duodenuma, proširenje duodenalnog zavoja, fakultativni Frostbergov znak, želudac je potisnut prem a napred i kranijalno, meteorizam osobito kolon transverzuma i splenomegalija. Rupture jetre i slezene daju slične odgovarajuće simptome, koji se očituju na ošitima i gastrointestinalnom traktu. P. Kačić R E N T G E N O L O ŠK A D IJA G N O Z A PERI- URETERALN E FIBROZE (Periureteric Fibrosis: Radiographic Diagnosis), Millard, G. i Wyman, S., Radiology, 7 2 :1 9 1, (RE BRO) Periureteralna fibrosa ili idiopatski retroperitonealni fibrotički proces je karakteriziran uni- ili bilateralnom ureteralnom stenozom. Opisao ga je prvi put Orm ondo godine. Uzrokovan je progresivnim prom jenam a retroperitonealnog veziva, ali je etiologija još nerazjašnjena. Ureter je opkoljen fibroznim tkivom i izvana sužen, dok je sluznica intaktna. N ativna snimka abdomena pokazuje nestanak obruba masnog tkiva u području psoasa i lumbosakralnog mišića. Intravenozna urografija otkriva usporenu ekskreciju kontrasta i dilataciju pijelona i čašica ili kompletnu opstrukciju i suženje uretera.. Kod retrogradne pijelografije kateter nekad može proći kroz suženo mjesto. Iznad suženja ureter je proširen, a proširenje završava u poput konca tankom suženju. Dužina suženog mjesta može iznositi 3-4 cm. Retropneumopcritoneum može pokazati prisustvo retroperitonealnog oboljenja. M aligna infiltracija, organski konkrementi, krvna koagula mogu davati slične rentgenološke nalaze kao i endom etrioza u zidu uretera i primarni karcinom. P. Kačić R E N T G E N O L O ŠK I PRILO G D IJA G N O STICI G AST RO IN TESTIN ALN IH A L E R G IJA (Röntgenologische Beiträge zur Diagnostik gastrointestinaler A llerieh ), T i e mann, F. i Lenz, H., Fortschr. Röngenstr., 9 0 :3 5 1, (BMS, REBRO ) Po statističkim (podacima na pregleda gastrointestinalnog trakta dolazi 2 1 slučaj alergičnih promjena. Lokalizacija je pretežno u tankom crijevu, tako d a kad se sumnja na takvo oboljenje ne smije se propustiti pregled jejunuma i ileuma. Edem sluznice, spazme pilorusa i antrum a želuca, koji su opisani kao karakteristični za digestivne alergoze, autori su rijetko opažali, dok su češće sretali nekarakteristične tonogene i mo- *r64

157 torič-ne smetnje ti obliku hipertenzije i živahne peristaltike ili hipom otiliteta i želučane ektazije. Promjene sluznice sliče banalnom gastritisu s pojačanom sekrecijom. N ajupadljiviji je simptom na tankom crijevu: znatno pojačan fon us i motorika, što dovodi do jako ubrzane pasaže, koja može iznositi svega nekoliko minuta, ali se brzina u debelom crijevu kompenzira. Također se može dokazati disocijacija pasaže u jejunumu i ileumu. U padljivi su segmentirajući spazmi, Sekrecija i pneumatizacija crijeva su jako povećani, a mogu se naći i nivoi zraka i tekućine u uspravnom položaju bolesnika. Povrem eno se opažaju okrugli defekti punjenja, koji nastaju zbog polipozno čvorastih eozinofilnih granuloma. U otkrivanju gastrointestinalnih alergoza potrebna je uska suradnja kliničara i rentgenologa. P. Kačić N E K A R A D IO L O ŠK A O P A Ž A N JA K O D K R O N IČ N O G APE N D IC IT ISA (»Chronic Appendicitis«Some Radiological O bservations), Osborne, G., Brit. J. Rad., 3 2 :17 4, (REBRO) Opisani su razni rentgenološki znakovi kroničnog apendicitisa, ali su i kritizirani tako, da je radiološka dijagnoza uvijek dubiozna. Znakove autor dijeli u : 1. A-pendikularnu opstrukciju (nepokretnost, priraslice, koljeno i konkrementi). 2. Znakovi kronične upale na bazi akutnog apendicitisa (skraćenje, parcijalna obliteracija, područja suženja ili proširenja lumena, cekaini deform i teli, nepunjenje). 3. Znakovi abnormalne funkcije (nepunjenje - usporena evakuacija). 4. Lokalna bolna osjetljivost. 5. Retrocekalni položaj. Osim ovih znakova spomenuti su i reflektorni izražaji kao kardios-pazam, pilorospazam, ilealna staza, cekalni spazam, abnormalni gastroilealni spazam. Pregledi su vršeni kod 50 bolesnica sa znakovima kroničnog apendicitisa s kontrolnom grupom od 50 bolesnica bez gastrointestinalnih simptoma, a kod kojih je izvršena usputna apendektomija kod ginekoloških operacija. B arijev sulfat je apliciran peroralno i vršena je kontrola pasaže. Autor zaključuje da je rentgenološka pretraga insuficijentna u dijagnozi kroničnog apendicitisa, osim u otkrivanju apendelolita. P. Kačić K R IK O T IR E O ID N A B R O N H O G R A F IJA S POLIETILENSKIM K ATETE RO M (Cricothyroid Bronchography with a polyethylene Catheter), Willson, J., Am. J. o f Roentgen., 8 1 ; 305, (BM S, REBRO) A utor opisuje novu tehničku metodu bronhografije, kod koje se punkcijom ulazi u larinks kroz krikotireoidnu membranu uz hiperekstendiran-u glavu. K roz uvedenu iglu se provuče polietilenski kateter i kroz njega -vrši anestezija i aplikacija kontrasta, a sama igla izvadi. M etoda je provedena kod 25 bolesnika bolničkih i ambulantnih bez Ikakvih komplikacija. Vrijednost dobivenih rezultata je ista -kao i kod katetera uvedenog u traiheju kroz nos ili usta, a prednost je u manjim -poteškoćama za pacijenta i -vrlo laganom -tehničkom postupku. P. Kačić N EOBIČNE R E N T G E N SK E M A N IF E ST A CIJE PRIM ARN E ST A F IL O K O K N E PNEU- M O N IJE K O D D O JE N Č A D I I M ALE D JE CE (Unusual Roentgen Manifestations o f Primary Staphylococcal Pneumonia in Infants and Young Children), Schultz, G., Am. J. of Roentgen., 8 3 :290, (BMS, REBRO) Opisan je 4 1 slučaj primarne stafilokokne pneumonije s tipičnim rentgenološkim znakovima koji su u većini slučajeva patognomonični. Nekada rentgenološka pretraga otkriva etiološki faktor prije -kliničke dijagnoze. Tipični rentgenološki znakovi su: 1. Lokalizirana parenhimatnzna infiltracija, -vrlo često -lobarne distribucije jednog do tri lobusa. Bilateralna podjela je rijetka, kao i teakcija medi-jastinalnih limfnih čvorova. 2. Zahvaćanje pleure s tvorbom em-pijema s 9 0 % slučajeva spontanog pneumotoraksa i piopneumotoraksa u 25%. 3. Razvoj pneu-matocela, koje u akutnom stanju -bolesti mijenjaju broj, oblik i položaj u v-rlo kratkom vremenu, čak unutar jednog sata. Veličina varira od 0,5 cm prom jera do velikih cista, koje se teško razlikuju od pneumotoraksa. -Njihova ije karakteristika da perzistir-aju i nakon nestanka kliničkih simptoma pa i do 8 mjeseci. U 15 /o slučajeva rentgen-ološke slike su -bile netipične osobito u ranijem 6tadiju bolesti. I-scrpno je prikazana diferencijalna dijagnoza. P. Kačić M IJE L O G R A F SK I IZGLED A R AH N O ID I- T ISA (Aspetti miciografici delle aracnoititi), E p - stein, B. i Govoni, A., Rad. med., 4 5 : 113, (BMS) U materijalu od mijelog-rafija autori su ustanovili 30 slučajeva arahnoiditisa, koje su u pretežnom broju slučajeva -bile lokalizirane u lumbalnom području. -Patogenetski -uzroci se nalaze u ranijem operativnom zahvatu zbog hernije diskusa, ali se ne -može Isključiti ni mogućnost stvaranja adhezija i zbog lumbalnih punkcija osobito kod posljedičnih subduralnih krvarenja, a i sama m ijelografija može biti jedan od mogućih etioloških faktora. Tumori m edule također 765

158 su često udruženi «a adhezivnim promjenama, a javljaju se lokalizirano i nakon operativnog odstranjenja blastoma. Premda rijetko i kompresioni momenat na medulu spinalis sa strane herniiranog diskusa -može biti uzrok arabnoiditisa. Nekada se može ustanoviti taloženje vapna u priraslicama. Klasična rentgenološka slika bolesti se sastoji u fragmentaciji stupca kontrasta, koji polagano i nejednako silazi. N e rijetko se nalazi kompletan blok, koji se vrlo teško može izdiferencirati od velike hernije ili tumora. Prikazano je 7 slučajeva uz iscrpne kliničke i radiološke simptome. P. Kačić RETRO GRAD N O KATETERIZIRAN JE LI JE V E K L IJE T K E PREKO AR T E R IJE FE M O R ALIS I D E SN E AR T E R IJE K A R O T IS K O M U N IS: D V IJE D O PU N JU JU ĆE M E T O D E, N JIH O VE IN D IK A C IJE I ISK U ST V A (Die retrograde Katheterisierung des linken V entrikels von der A rteria femoralis und der A rteria carotì6 communis dextra; Zwei sich ergänzende Methoden, ihre Indikationen und Ergebnisse), Porstmann, W. i Geissler, W., Fortschr. Röntgenstr., 9 1 :1 4, (REBRO) Uz napredovanje kardijalne kirurgije prirođenih i stečenih griješaka i dijagnostičke mogućnosti se poboljšavaju, te pružaju egzaktnije podatke. Izolirano kontrastno prikazivanje lijevog ventrikla direktnim punkciijama lijeve predklijetke i lijeve klijetke je skopčano s relativno visokim postotkom opasnosti, dok pokusi kateterizacije lijevog ventrikla protiv krvne struje i iskustva na 76 bolesnika pokazuju znatno smanjenje neželjenih nuspojava. K od perkutanog kateteriziranja uz intaktne zaliske gotovo uvijek uspijeva dostići lijevi ventrifcl vrškom katetera, a prolaz kroz ušće se provodi opreznim manipulacijama za vrijem e sistole. A ortal ne stenoze su glavno indikaciono područje pri čemu se može direktno prikazati suženje. K od stenoze visokog stupnja, gdje ne uspjeva kateterizacija kroz ušće, uštrca se kontrast na aortalne zaliske, a kontrastom nepomiješana k rv iz ventrikla stvara u ascendentnom dijelu aorte efekt negativnog kontrastnog sredstva i omogućuje indirektno prosuđivanje suženja. Lijevo-desni shunt u području lijevog ventrikla također se najjednostavnije prikaže ovom metodom. Kod valvulam ih insuficijenclja dovoljno je ubrizgati kontrast u aortu i po sistoličnoj regurgitaciji sredstva u lijevu klijetku zaključiti o stupnju prom jene. D ijagnostika mitralne insuficijencije pomoću prikazivanja lijevog ventrikla ima sam o ograničenu vrijednost. Regurgitacija kontrasta u lijevu predklijetku se može rcntgenološki ustanoviti, ali to još ne mora značiti promjenu zalistaka, jer pri svakom selektivnom ventrikulogramu nastaju ekstrasistole. Jedini je objektivni dokaz kod ove griješke prikazivanje kontrastom ispunjenog uvećanog lijevog atrija. U pojedinim slučajevim a uspijeva provući kateter iz lijevog ventrikla u lijevi atrij i pulmonalne vene, a kod kongenitalnih griješaka čak i u desni ventrikl, desni atrij i venu kavu kranijalis. U slučajevim a neuspjeha ovim putem, većih izgleda za uspjeh ima perkutana kateterizacija desne arterije karotis komunis zbog kratkog i ravnog pravca. Zbog opasnosti oštećenja zida arterija i aorte kao i zalistaka glatkoća je katetera prvi zahtjev, a također stvaranje embolusa je time umanjeno uz prethodno hepariniziranje bolesnika. P. Kačić R E N T G E N O LO ŠKI Z N A K O V I K R O N IČ N O G PIJELO N EFRITISA (Die chronische Pyelonephritis in röntgenographischer Darstellung), De j d ar, R., Fortschr. Röntgenstr., 9 0 :19 6, (BMS, REBRO) Pretraživana su 153 bolesnika s kroničnim pijelonefritisom u serijskim urogramima i pijelo- gramimia, te je prikazan široki izbor diferencijalnih znakova. N a nativnoj snimci kod uznapredovala procesa smanjena ije sjena bubrega, a konture su nepravilne i neoštre, dok veličina može biti povećana kod infiltrativnog toka ili smanjena kod skvrčavajućeg procesa. Cesta je kombinacija litijaze u odvodnim mokraćnim pučevima. Obrisi m. psoasa se teško mogu odrediti. Pri aplikaciji kontrasta izvodni putevi pokazuju di- fuznu dilataciju ili često segmentalni raspored proširenja. Kanalikularni sistem je morfološki izmjenjen: forniksi se zaobljuju, postaju okrugli, a papile se sploštavaju pa čak i potpuno nestaju. Sloj parenhima bubrega može biti povećan ili smanjen, što zavisi o prirodi upalnog procesa. Funkcija izvodnih puteva je poremećena od tonije do hipertonije i spazma, ali prevladavaju hipotonična stanja. Također je smanjena sposobnost izlučivanja i koncentracije kontrasta. Jedna od upadljivih prom jena je asimetrija procesa. A utor sm atra d a je dijagnoza kroničnog pijeloneritisa osigurana kad se utvrde bar tri najčešća gore spomenuta simptoma. Prikazan je opširan pregled diferencijalnih mogućnosti kao glomerulonefritis, tuberkulozni procesi, papilarna nekroza, hidronefroza i cistični bubreg. P. Kačić 7 66

159 FO R E ST IE R O VA BO LEST K R ALJE Ž N IC E (Die Forestiersche Erkrankung d e r W irbelsäule), Lackoec, J., Fortschr. Röntgenstr., 9 1 :7 1, (REBRO) Godine su Forestier i Rotes izdvojili iz ciklusa spondylosis deform ans»hyperostose ankylosante vertebrale senile«, kod čega postoje jaka okoštavanja prednjeg uzdužnog vertebralnog ligamenta uz ankilozu velikih područja kralježnice. Bolest je relativno rijetka, a razvija se između 6 i 8 decenija života. Najčešća je lokalizacija vratne i grudne kralježnice, a također se može pružati i kroz jednu i drugu. Lumbalna kralježnica po iskustvu autora iako rijetko, ipak može biti sjedište oboljenja. Žene mogu oboliti, premda je bolest karakteristika muškog spola. Morbus Forestier je benigno većinom slučajno otkriveno oboljenje kralježnice, koje često preko okoštavanja uzdužnog prednjeg ligamenta dovodi do sekundarne ankiloze, te se može zamijeniti s morbus Bechterew. D iferenciranje se postiže iz kliničke i rentgenološke slike. Ta potonja ne pokazuje kod Forestiera osteoporozu (osim involucione), nema artritisa malih zglobova kralježnice, ankiloze sakroilijakalnih zglobova ni periostoze kao kod Bechterewa. Histološki preparati pokazuju sliku hrekavično-koštane hiperplazije. Rad je baziran na promatranju 2 1 bolesnika. P. Kačić SLU Č AJ O STEOGEN ESIS IM PERFECTA V ID L JIV N A PR E N ATALN O M R EN TGEN O - G R A M U (A Case o f Congenital Osteogenesis Im perfecta Visible on Prenatal X -ray), Jonas, W., J. Obstet. Gynaec. Brit. Emp., 6 6 :4 8 5, (G K ) A utor opisuje slučaj Vrolikovog oboljenja, koje je dijagnosticirano na rentgenogramu gravidnog uterusa 3 sedmice prije poroda. Kosti su pokazivale po nekoliko fraktura. Kratkoća kostiju, slab sadržaj vapna i mnogostruke frakture 6u bile su- gestibilne za osteogenesis imperfecta. D alje je zapaženo držanje fetusa poput Bude, koje 6C nekad vidi kod hydrops foetalis. Porod je uslijedio na vrijem e, a novorođenče je im alo plavkaste klere uz kratke i slabo gibljive ekstremitete. N a rentgenogramu drugog dana života duge kosti ekstremiteta su bile kratke i prozračne, kor- tikalis v rlo tanak, obe nadkoljenice su bile osobito kratke, zdepaste sa 2 frakture na desnoj i 3 na lijevoj strani. O stale kosti također su pokazivale frakturne pukotine, koje su zbog obilnog kalusa bile starijeg porijekla. Vrijednosti Ca i P te alkalne fosfataze u krvi kretale 6u se u fiziološkim granicama. Dijete je umrlo u 1 1 mjesecu života. P. Kačić DERMATOVENEROLOGIJA K A L C IN O Z A K O D D E RM AT O M IO ZIT ISA (Calcinosis in Dermatomyositis), Muller, A., Wi nkel mann, R. i Brunsting, L., A. M. A. Arch. Derm at., 7 9 :66 9, (D VK) Od 2 60 bolesnika M ayo klinike s dijagnozom dermatomyositis, sclerodermatomyositis, P o ikilodermatomyositis i polymyositis izabrano je 118. To su ibili slučajevi nesumnjivog dermatomiozitisa praćeni najmanje godinu dana. O d tog broja bilo je 87 odraslih (više od 18 god. starih) i 31 dijete (manje od 18 god. staro). Odnos ženskih prema muškima bio je 3:1. U grupi odraslih nađeno je 12 slučajeva kaloinoze, dok je od 3 1 djeteta kod 17 (74% ) dokazana kalci noza. Svaka je grupa analizirana napose. D jeca: 15 bolesnika imalo je ekstenzivne kal cifikacije mekih tkiva. Približno trajanje bolesti u doba dijagnosticiranja kalćinoze bilo je 2,6 god. Najače su bili zahvaćeni proksim alni mišići ramena i pelvičnog pojasa, te predio lakta i koljena (2 rentgenograma). K od nekih je bolesnika dolazilo periodično do ulceracija uz ispražnjava nje vapnenih masa što je popraćeno celulitisom. G djekada je bila nužna kirurška intervencija. Od 17 dece s kalcinozom um rlo je jedno, dok kod petnaestorice oboljenje nije više aktivno. Od 14 djece ibez kalćinoze umrlo ih je 7 s prosječnim trajanjem bolesti od 16 mjeseci. O drasli: U grupi odraslih umrlo je 30% (pretežno se radilo o interikurentnoj infekciji, smetnjama respiracije, miokarditisu), a od preživjelih je 20% (12) im alo kalcinozu, Približno vrijeme trajanja bolesti u doba postavljanja dijagnoze bilo je 3,8 god. Lokalizacija depozita bila je približno slična kao i kod djece. Samo kod trojice zapažene su ulceracije uz obligatno ispra žnjivanje kristala kalcija. N iti jedan od spomenutih bolesnika nije umro, dok se oboljenje smatra inaktivnim kod 1 1. Interesabno je, d a je od svih slučajeva kalci noze (29) bilo samo 3 muških i to u prepu bertetnom razdoblju. N adalje je zapaženo, da je od navedenog broja opažanih slučajeva umro samo jedan, te bi se shodno tome prema mišlje 767

160 nju autora, kalcinoza mogla u neku ruku shvatiti kao prognostički povoljan znak. Bolesnici sa kalcinozom bili su znatno više onesposobljeni od onih koji su preživjeli, ali bez kalcinoze. Veći postotak kalcinoze u dječjoj dobi može se vjerojatno pripisati ili razmjerno većem stupnju destrukcije mišića ili povećanoj sklonosti kalcificiranju u vrijem e aktivnog rasta. Raynaudov fenomen je opažen kod 10 % odraslih. Skleroza kože (oponaša sklerodermu) nađena je kod prosječno jedne četvrtine odraslih, a li niti kod jed nog djeteta. A utori daju konačno tabelu s uporednim prikazom kalcinoze kod dermatomiozitisa i sklerodcrm e iz koje se vidi, da kod posljednje oboljevaju samo odrasli, da su obzirom na distribuciju zahvaćeni načelno gornji ekstremiteti naročito šake, da se dijagnoza postavlja mnogo kasnije otbično u 1 1. god. bolesti, ulceracije su obično, u predjelu ruku (ne u predjelu gluterusa i bedara), a obzirom na prognozu nema toliko funkcionalnih smetnja kao kod derm atomiozitisa. M. Rupee E LE K T R O FO R E T SK I N A L A Z I K O D PSO- RIJATIČN E E K SF OLIJ A T IV N E ERITRO- D E RM IJE (Electrophoretic Patterns in Psoriatic E xfoliative Erythroderm a), Samitz, M. i P ó me r an tz, H., A. M. A. Arch. Derm at., 7 9 : 6 4 1, (D V K ) Cilj boga rada jest, da se ocijeni vrijednost gama-globulina u liječenju teških oblika psorijaze uz istovremeni studij clektroforetskih nalaza. U tu je svrhu izabrano pet bolesnika od kojih su četvorica bolovala od psorijatične eksfolijativne critroderm ije, a jedan od teške generalizirane psorljaze otporne na svaku terapiju. Elektroforetsko ispitivanje je vršeno prije, tokom i nakon terapije. Gama-globulin je admlnistriran četvorici u dozama od 10 com u intervalim a od tjedan dana (ukupna količina 30 >50 ccm), dok je peti dobio 2 injekcije od 2 com u roku od tri dana. K od slučajeva s eritrodermijom zapažen je pad albumina i porast globulinskih frakcija što je u skladu s nalazima drugih autora. Te promjene nisu specifične za psorijazu. Uspoređivanjem clektroforetskih nalaza prije i nakon terapije s gama-globulinom nije zabilježena nikakova signifikantna razlika. Gama-frakcija je pokazala lagani skok koji leži unutar granica eksperimentalne griješke. O va terapija nije kod navedenih slučajeva dovela ni do subjektivnog niti do objektivnog poboljšanja. M. Rupee PR ILO G L O K A L IZ A C IJI M IK R O B A K O ZE (Beitrag zur Lokalisation der Mikroben der Haut), Röckl, H. i Müller, E., Arch. klin. exp. D erm., :1 3, (D V K ) Znade se, da nije moguće ni mehaničkim niti kemijskim putem kožu potpuno osloboditi klica, ali se mišljenja razilaze d a li kao rezervoar služe pukotine između lam ela rožanog sloja, lumina odnosno izvodni kanali znójnica, lumina lojnica ili folikul. Taj rad je pokušaj, d a se odgovori na postavljeno pitanje. N ajprije je studkan broj bakterija u raznim slojevim a stratum corneuma (metodiku valja vidjeti u originalu). U pokus je uzeto 37 osoba, te je nađeno da sadržaj klica kontinuirano pada od površnih prema dubljim slojevim a: dok je prosječan ibroj bakterija u pars disjuneta oko na četvorni centimetar površine kože on u visini pars conjuncta (pred stratum lucidum) pada na 0-3. Treba dodati, da kod 26 osoba u posljednjim slojevima pars conjuncta nisu nađene bakterije, kod 7 je nađena 1 na kvadratni centimetar, kod 3 dvije, i kod 1 tri. O dređivanjem broja bakterija na cm2 površine epidermisa (rožani sloj prethodno odstranjen) prije i nakon znojenja nije praktički došlo do bilo kakovih prom jena n a temelju čega autori zaključuju, da je ekrini znoj slobodan od bakterija. N adalje je dokazano, d a otvori folikula mogu sadržavati mikrobe. Lojnice i izvodni kanali smatraju se slobodnim od bakterija. O vo naročito proizlazi iz pokusa Mieschera, Linckea i Rinderknechta prema kojim a patogeni kao i apatogeni mikrobi u kožnom loju (in vitro) ugibaju - streptokoki i pneumokoki primjerice već nakon 5 minuta. Zaključno se može reći, d a se prem a autorima kao rezervoar mikrobne flore može shvatiti prije svega rožani sloj, a eventualno i otvori folikula. M. Rupee OFTALMOLOGIJA OČNI ZN ACI K O D Z A Č E P L JE N JA UN U T R AŠN JE K A R O T ID E (Ocular Manifestations of Internal Carotid A rtery Occlusion), G o r don, N., Brit. J. Ophthal., 4 3 :2 5 7, (RE BRO) Začepljenje unutarnje karotide može biti uzrokom mnogih simptoma sa strane mozga. N erijetko se prom jene javljaju i na očima, a njihova pojava može katkada pomoći da se pravovrem e no kirurški intervenira i spriječe teške posljedice, 768

161 koje mogu nastati zbog hemiplegije. D va očna simptoma, koje susrećemo kod ovog sindroma, jesu jednostrana hom olateralna sljepoća i hemi- anopički ispad vidnog polja. SLjepoća može biti prolazna ili stalna. K atkada se pojavljuju 6amo kratkotrajna zamračenja vida, koja najavljuju da uskoro može nastati teška kontralateralna hemiplegija. Uz opisane simptome evo još nekih, koji se na oku rjeđe ja v ljaju : nejednake zjenice, kli- jenut vanjskih očnih mišića i edem očnog živca. M jerenje tlaka središnje mrežnične arterije na strani oštećene karotide pokazuje, da je sisto- lički tlak u njoj snižen, dok dijastolički ostaje jednak onome na zdravoj strani. Lagani pritisak na samo oko ili na karotidu s protivne strane može uzrokovati sužen je mrežriične arterije. V e ćina tih prom jena se dade protumačiti djelom ičnim ili potpunim začepljenjem unutarnje karotide ili kojeg od njezinih ogranaka. Arteriospazam se također može sm atrati uzrokom ispada funkcije oka u pokojem slučaju. U kazuistiokom dijelu članka, koji broji pedeset slučajeva, deset ih je potanko opisano. K od svih se našlo prolazno ili trajno oštećenje vida na strani oboljele karotide. K. Tro grlić SIN D ROM A O R T A L N O G L U K A (The Syndrome o f the Aortic Arch), Tour, R. L. i Fletcher Hoyt, W., Am. J. Ophth., 4 7 : 35, (REBRO) Ta bolest nije tako rijetka, kako se u početku držalo. U stručnoj literaturi opisuje se, pod različitim nazivim a: Takayasaova bolest, sindrom aortalnog luka, bolest bez b ila (pulseless disease), anisosphygmia, pulsus incongruus, pulsus differens i t. d. Ta šarolikost u nazivima dolazi odatle, što sindrom nema svoje potpune definicije i što mu se naziv pokušavao dati na temelju etiološkog faktora, koji nije u svim slučajevim a isti. U japanskoj literaturi bolest najčešće napada žene i to između 20. i 30. godine života, dok u literaturi drugih zem alja susrećemo između 40. i 50. godine života. M ortorell i Fabre su god. opisali najpotpunije dokumentiranu kliničku sliku s ovim simptomima: pomanjkanje ili smanjeno bilo na vratu i gornjim ekstremitetima, slaboća i parestezije u rukama, prolazna hemi- i monoplegija, glavobolja, kratkotrajna afazija, sinkopa, povišen tlak u donjim okrajinama, tro- fične smetnje na glavi i vratu, prigodimično povišenje tjelesne topline, leukocitoza i povišena SE. Očna simptomatologija je izražena u prolaznoj djelomičnoj ili potpunoj, jednostranoj ili obostranoj sljepoći, koja je uzrokovana kroničnom hipotksijom mozga i mrežnice. N a očnom dnu se katkada vide mikroaneurizme na periferiji, proširene vene i peripapilarne arteriovenozne ana- stomoze. Rjeđi su simptomi unutarnja oftalm o- plegija, mrena, atrofija očnog živca, odljcpljcnje mrežnice, retinitis proliferans i zamućen ja rožnice. Među uzročne faktore navodi se lues i ateroskleroza aorte, zatim ozljede, tuberkuloza, nespecifični aortitis i alergično-hiperergična reakcija. Terapija je uzročna, ukoliko je to moguće. Bolji rezultati se očekuju u budućnosti, kad se još više razvije angiokirurgija. K. Trogrlić HIGIJENA I SOCIJALNA MEDICINA SO C IJA LN I A SP R E K T I R A D A G IN E K O - L O ŠK O -A K U ŠE R SK E SLUŽBE, Zikić, M., Narodno zdravlje, 1 5 :15il, (ŠNZ) A utor prikazuje iskustva iz Dispanzera za žene D N Z»Trešnjevka«u Zagrebu. Statistički podaci pokazuju veom a važnu ulogu bolesti vezanih uz generativnu funkciju žene. Te bolesti imaju veliki socijalni značaj kao i ekonomsku važnost za određenu zajedniou. U zaštiti zdravlja žene treba d a sudjeluju svi sektori zdravstvene službe na čelu s dispanzerom za žene. A utor zatim opisuje organizaciju dispanzera za žene na Trešnjevci i naglašuje važnost dobre dokumentacije. U dispanzeru za žene na Trešnjevci uvedene su ove form e dokumentacije: zdravstveni karton, kojeg se obrasci dijele u tri grupe i obuhvaćaju generalije, anamnezu i status, socijalno obiteljsku biografiju i radnu biografiju. Osim toga uveden je trudnički list, kontrolna kartoteka, kartoteka za kontracepciju i obrasci za statističku obradu i izvještaje. A utor zatim opisuje zadatke u vezi sa zaštitom trudnica. D etaljno prikazuje način provođenja antenatalne, petiipartalne i postpartalne skrbi u D N Z»Trešnjevka«. Naročito naglašuje važnost stalnih sistematskih pregleda žena zaposlenih u industriji, jer se pomoću tih pregleda mogu otkriti i na vrijem e liječiti mnoga oboljenja. Na kraju ističe veliku ekonomsku važnost sistematskih pregleda kod žena. D. Stahuljak 769

162 U P A L A PLUĆA I T ALO ŽEN JE SU LFATA IZ ATM OSFERE (Pneumonia and Atmospheric Sulphate Deposit), Gorham, E., Lancet, 2 :2 8 7, (SM K, ŠNZ, ZL) Činjenica da je m ortalitet od upale pluća viši u gradskim područjima ukazuje da bi onečišćenje zraka m oglo imati neki utjecaj na pojavu te bolesti. A utor je proučavao smrtnost od upale pluća u 53 pokrajine u Engleskoj, Škotskoj i W alesu, a istovremeno i atmosfersko taloženje katrana, pepela i sulfata. Ispitivanja su pokazala da sulfatno taloženje, koje uglavnom ovisi o oslobađanju sumpornog dioksida iz ugljena, pokazuje najčešće vezu s pojavom upale pluća. S tim u vezi postavlja se pitanje da li bi smanjivanje sumpornog dioksida u atmosferi moglo smanjiti smrtnost od te bolesti. Vršena su i druga istraživanja onečišćenja zraka, koja su pokazala d a postoji veza između smrtnosti od bronhitisa i taložnih tvari. Stupanj ph kiše i taložnih tvari ne pokazuje jasnu vezu s m ortalitetom od upale pluća kao što je ne pokazuje bronhitis s taloženjem sulfata. Razlozi tih razlika su nejasni, ali se misli da se kapljice aerosola, koje nose vodikove ione deponiraju u bronhima, dok sumpor u obliku plinovitog sumpornog dioksida prodire dalje u pluća i uzrokuje upalne reakcije. D. Stahuljak T O K SO PLAZM O Z A K O D O V A C A U EN G L E SK O J (Toxoplasmosis in Sheep in England), Rawal, B. D., Lancet, 2:881, (SM K, ŠNZ, ZL) Toksoplazma je protozon, koji je rasprostranjen medu životinjama širom cijelog svijeta. U pravilu se ponaša kao dobro adaptiran, neškodljiv parazit i v rlo rijetko uzrokuje bolest. K od ljudi može uzrokovati teško kongenitalno oštećenje mozga, koje može dovesti do smrti ili do teških ireparabilnih fizičkih i psihičkih oštećenja. Znatno rjeđe uzrokuje generalizirano povećanje limfnih žlijezda kod djece i mladih osoba. Čovjek se zarazi ako jede sirovo inficirano meso životinja. (Ciste toksoplazme ugibaju kuhanjem kod 60 C, kroz deset minuta.) Autor je istraživao da li su ovce u Engleskoj zaražene toksoplazmom. Istraživanja su to potvrdila, no ipak upotreba mesa igra malu ulogu u širenju toksoplazmoze, što se pokazalo usporedbom rezultata serumskog titra kod vegetarijanaca i ljudi koji uživaju meso u Bombaju i onih koji uživaju meso u Sheffieldu. Rezultati su bili v rlo dični. Infekcija toksoplazmom kod ovaca može, m e đutim, uzrokovati perinatalni m ortalitet kod tih životinja. D. Stahuljak IST R A Ž IV A N JA U L O G E KISELIH M LI JE K A U SP R IJE C A V A N JU R A ST A SA L M O N ELA I ESH ERIH IJA IN VITRO (Untersuchungen über die Wachstumshemmende Wirkung verschiedenen Sauermilcharten auf Salsmonellen und Escherichien in vitro), Schmidt, B. i Hannemann, G., Zeitschrf. f. Hygiene, :4 9 9, (ŠNZ) Autori su ispitivali tri vrste kiselih m lijeka i to t. zv. Bioghurt zatim SpeZial-Yoghurt te mlijeko, koje je zakiseljeno sojem laktobacila. Sojevi na kojima je mlijeko ispitivano potjecali su iz zbirke Z avoda kao S. typhi, S. paratyphi, S. typhi murium, E. coli C. Dyspeps, coli o U svojim pokusima su autori prom atrali vrijem e u kojemu je ispitivanim bakterijam a spriječen rast, veličina spriječavanja rasta izraženim u postocima, te utjeetj ph. A utorovi rezultati su pokazali, d a je od važnosti duljina kontakta kiselog m lijeka s bakterijam a, kao i temperatura inkubatora, u kojem je m lijeko bilo pohranjeno. V eć je poslije prvih dana bio spriječen rast bakterija ukoliko je tem peratura inkubacije bila 37 C, dok je postotak bakterija, kojima je spriječen rast bio manji ako je tem peratura bila niža n. pr. 4 C. Poslije.15 dana je postotak bakterija kojima je spriječen rast bio skoro u svim pokusima visok. U diskusiji autori ukazuju na ulogu ph, kojega m lijeko stvara, no misle d a to nije jedini uzrok spriječavanja rasta bakterija, koje su u kontaktu s navedenim kiselim mlijekom. K ao važan faktor uspjeha eksperimenta smatraju duljinu inkubacije m lijeka i duljinu kontakta s bakterijama čiji se rast nastoji spriječiti a g a r O PASN O STI PO Z D R A V L JE OD A U T O M OBILSKIH ISPUŠNIH P L IN O V A (Health Hazards o f Autom obile Exhaust), Goldsmith, J. R. i Rogers, L. H., Public Health Reports, 7 4 :5 5 1, (ŠNZ) K ad dolazi d o oslobađanja nltroznih plinova i djelom ično sagorenog goriva automobilskih ispušnih plinova, stvara se karakteristični»fotokemijski«, tip dim a, koji može uzrokovati različite simptome i mogućnost neposrednog ili dugotrajnog djelovanja na zdravlje. Danas, kada tisuće automobila prolazi kroz uska područja gradova s ograničenim dolaženjem svježeg zraka, automobilski ispušni plinovi sačinjavaju potencijalne opasnosti za zdravlje zajednice. Treba odgovoriti na dva pitanja: kolika je koncentracija ispušnih plinova dopuštena u izvjesnoj količini zraka i kada ta potencijalna opasnost postaje aktuelna. K od nepotpunog sagorijevanja goriva 770

163 pojavljuju se u ispušnim plinovima osim CO i, vode i dušika još CO, vodik, aildehidi i ne sagorivi.ugljikovodici. Mogu 6e pojaviti i sumporni oksidi i olovni 6pojevi što ovisi o vrsti goriva. Autori raspravljaju o ugljikovodicima, dušičnim oksidima, olovnim spojevima i ugljičnom monok- 6idu. Dopuštene koncentracije tih štetnih tvari određene su samo u industrijskim pogonima za vrijem e 8-satnog radnog dana, a nisu određene za gradsku atmosferu. Jasno je d a.postoji izrazita razlika između onečiščenja zraka u zatvorenom prostoru i atmosferskog onečišćenja zraka, koje djeluje na čitavu populaciju jedne zajednice, na zdrave i bolesne, na slabije i jače. A utori zatim raspravljaju o svakom od važnijih sastojaka automobilskih ispušnih plinova. O mehanizmu apsorpcije i djelovanju ugljičnog monokslda 6e najviše zna. Za vrijem e magle u britanskim gradovima prosječna koncentracija CO iznosi ppm., a najviša 80 ppm. Pokazalo se da je kod nepušača u gradu OO vezan na Hb u količini od 0,6 2 - l,2 4 fl/o, dok pušači imaju 3,1-7,8%. Dušični Oksidi oslobađaju se za vrijem e ubrzavanja vožnje i križanja automobila. N jihova toksičnost je ovisna o iritantnim svojstvim a. O lovni spojevi čine sastavni dio skoro svakog pogonskog goriva za automobile u obliku olovnog tetraetila iz kojeg se oslobađa olo vo: sub- mikronske čestice ulaze u pluća gdje budu apsorbirane, dok se veće zadržavaju na sluznicama dišnih putova. G rupa ugljikovodika uključuje mnoge spojeve kao parafine, olefine, cikloparafine, aromatične spojeve i drugo. Sveukupna koncentracija ugljikovodika je rijetko viša od 2% o, tako d a je koncentracija pojedinih sastojaka još manja.u toj grupi spojeva je naročito važan 3,4 benzpiren koji.pod eksperimentalnim okolnostima može uzrokovati rak kod životinja, a u automobilskim ispušnim plinovim a se nalazi u tragovima. Rak se eksperimentalno mogao proizvesti tim spojem samo ako je sluznica bronha bila oštećena. 3,4 benzpiren je prisutan u mnogo većoj količini u dimu od ugljena, nego u automobilskim ispušnim plinovima. N a prim jer: u Los Angelesu gdje ne dolazi d o sagorjevanja ugljena nađeno je 3,3 mikrograma 3,4 benzpirena na 10 0 ccm zraka, dok je u Londonu nađeno 47 mikrograma na 10 0 ccm zraka. D olazi i do međusobnog djelovanja dušikovih oksida i ugljikovodika, naročito pod utjecajem sunčanog svijetla. Ta mješavina se nazivlje fotokemijski dim. Osnovni produkti tog djelovanja su ozon i još neki organski produkti od kojih neki iritiraju oči i oštećuju biljke. Poznato je da je ozon v rlo iritabilan plin i može proizvesti kliničke znakove pulmonalnc iritacije. U industriji je dopuštena koncentracija ozona 0,1 ppm, dok mu koncentracija u atmosferi gradova iznosi 0,5 ppm. D. Stahuljak 771

164 Prikazi knjiga F. H a u s c h i l d : P H A R M A K O LO G IE UN D G R U N D L AG E N D E R T O X IK O L O G IE, VE B G. Thieme, Leipzig «tr , cijena D M 47.- O vo veom a opsežno djelo podijeljeno je na opći i specijalni dio. U općem dijelu autor je podrobno i iscrpno obradio opću farmakologiju. Taj dio knjige je vrlo bogat podacima. N ajveća mu je odlika da se uvijek, koliko je to moguće, bazira na kemijskim i fizikalno-kemijskim činjenicama. Autor je i u drugom, specijalnom dijelu nastojao d a taj princip zadrži. Raspodjela m aterijala u specijalnom dijelu sprovedena je uglavnom prem a farmakološkom djelovanju, a ne prem a kemijskoj konstituciji. Jedino su anorganski kationi i anioni razvrstani prema njihovom položaju u periodskom sistemu. Specijalna farm akologija sadrži nekoliko vrlo dobrih i preglednih tabela i grafikona no, čini 6e, d a m aterijal nije uvijek sretno raspoređen. Previše mjesta, na pr., zauzimaju dezinfekciona sredstva, dok su neki važni kemoterapeutici vrlo kratko obrađeni. Anorganski spojevi su obrađeni na 2 20 stranica što je svakako previše. Neke novije farm akološke činjenice su zanemarene u knjizi. Navodim kao prim jere: među sredstvima protiv askarida i oksijura nisu niti spomenuti derivati piperazina; u poglavlju antimalarika nema ni spomena o sredstvim a protiv egzoenitrocitarnih form i; poglavlje o modernim psihotropnim lijekovim a je suviše kratko. Općenito se može reći, da je mehanizmu djelovanja lijekova posvećeno prem alo pažnje. N o uprkos tih zamjerki, u knjizi se mogu naći mnogi podaci koji će, međutim, bolje poslužiti specijalisti farm akologu nego liječniku ili čak studentu. Z. Supek W. Schönfeld: LEHRBUCH D E R HAUT- UN D GESCH LECH TSKRAN KH EI TEN. - VIII. prerađeno izdanje, 8-vo G. Thieme, Stuttgart, stranica, 334 slike, cijena D M 49,50. U pravo je iproteklo 2 0 godina otkako je izašlo prvo izdanje Schönfeldova udžbenika za kožne i spolne bolesti, a pred nama se sad nalazi njeno osmo izdanje. D a se među brojnim novim dermatološkim udžbenicima neprekidno ukazuje potreba izdavanja već objavljenih, objektivna je potvrd a za njenu vrijednost. Skladna kompozicija cjelokupne m aterije i plastički način prikazivanja dokumentiran odabranim originalnim ilustracijama uz lijepu opremu knjige osnovni su elementi koji kod toga odlučuju. U Schönfeldovoj knjizi nalazimo relativno kratki opći dio (31 str.) s najpotrebnijim pojmovima iz anatomije, fiziologije i opće patologije kože i nauke o kožnim morfama. U specijalnom se dijelu na 500 stranica - od kojih je 360 posvećeno derm atologiji, a 14 0 venerologiji - obrađuje simptomatologija, klinika i terapija kožnih i spolnih bolesti. U svakom se poglavlju odrazuje veliko iskustvo autora, koji tu struku predaje već 4 0 godina. Unutarnja kompozicija knjige razabire se iz podjele građe. Sadržaj speoijalnog dijela podijeljen je na pet poglavlja. U prvom su poglavlju (90 str.) prikazane dermatoze nepoznate, ili pretežno nepoznate geneze. Svrstane su po morfološko-kliničkoj slici, slično kako to nalazimo i u poznatom D arierovom udžbeniku. Drugo poglavlje ( str.) suvremeno obrađuje oboljenja izazvana životinjskim parasitima (insekti, helminti, grinje), gljivam a, piogenim kokima, bakterijama i virusima. I tu se, kao i u drugim poglavljim a, uz kliničku sliku iznosi samo najpotrebnije tumačenje bez suvišnog teoretiziranja i iznošenja hipoteza. Nezarazne dermatoze trećeg poglavlja (80 str.) grupirane su po svome načinu nastajanja, po svojoj suštini (»geordnet nach ihrem W esen«): oboljenja nastala djelovanjem fizikalnih faktora na normalnu, biološki nepromijenjenu kožu (na pr. žuljevi, ozebine i opekline, radiodermatitis i artefakti), posljedice utjecaja vanjskih i unutarnjih noksa na imunobiološki promijenjenu kožu, kožne manifestacije kod krvnih bolesti i poremećenog metabolizma, avitaminoze i hipovitaminoze. Nalazimo tu i poglavlje o retikulozama, genoder- matozama i tumorima. U četvrtom su poglavlju (40 str.) dermatoze razvrstane po lokalizaciji. Prikazana su oboljenja vezana uz epiderm alna 772

165 adneksa i bolesti na sluznicama. O boljenja na sluznicama usne šupljine prikazana 6u znatno opširnije nego u drugim udžbenicima istog opsega, p a zbog toga može ta knjiga dobro poslužiti ne samo studentima medicine i liječnicima (kao repetitorij) već i stomatolozima. U petom su poglavlju na 4 0 stranica prikazani osnovni principi derm atoterapije, no nalazimo tu i sve ono, što je.potrebno za shvaćanje općeg liječenja dermatoza: dijeta, podražajna terapija, senzibilizacija i desenzibilizaoija, psihoterapija, antihistaminika i antibiotika, kem oterapija, liječenje hormonima i vitaminima. V rlo su pregledno i jasno prikazani različiti farmaceutski oblici lijekova i farmakodinamsko djelovanje najčešće upotrebijavanih derm atoterapeutika. D odano je i poglavlje o fizikalnom liječenju p a i zasebno poglavlje o djelovanju prirodnih radioaktivnih tvari kao i liječenje umjetnim radioaktivnim izotopima kobalta,00 stroncija,90 itrija90 i fosfora.32 Od 14 0 stranica, na kojim a se obrađuje pitanje venerologije, 90 je stranica posvećeno klinici i terapiji sifilisa. K ao i u svom dermatološkom dijelu i tu su u obzir uzete samo one od modernijih tekovina liječenja, koje su zrele za praktičnog liječnika. Te će stranice knjige vrlo korisno poslužiti i svakom praktičnom liječniku. Klinički je dio obilno ilustriran v rlo uspjelim originalnim slikama. N aročito bih naglasio, da uz prikaz najnovijih dostignuća dijagnostičkih i terapeutskih (na pr. Nelson-M ayerov test, liječenje antibioticima) nije izostavljeno ni liječenje živom, bizmutom i salvarzanom s prikazivanjem nepoželjnih nuzpojava. P oglavlje o gonoreji muškaraca i žena (35 str.) čini m i se nešto preveliko. G otovo obsoletni načini pretrage gonoreje glavičastom.sondom, nespecifički načini liječenja i metode provokacije vjerojatno su samo ostatak iz starijeg izdanja i mogli bi u modernijoj knjizi tog opsega izostati. N a poglavlje o gonoreji nadovezuju se članci o mekanom čankiru, veneričkoj lim fopatiji i veneričkom granulomu. Knjiga završava podacima o profilaksi spolnih bolesti i poglavljem o pretrazi sposobnosti oplodnje kod muškaraca uključivši tu i pregled urina na hormone i biopsiju testisa kao i ocjenom dobivenih rezultata. Schönfeldova knjiga skladno povezuje 6tarije podatke derm atovenerologije s najnovijim dostignućima medicine. Upravo u tome je njena vrijednost, jer je sačuvala sve ono, što je od trajne vrijednosti u klasičnoj derm atologiji, a da je istodobno i posve moderna. K njiga nosi i 6voj karakterističan biljeg. N a mnogim je mjestima protkana historijskim podacima iz derm atovenćrologije pa je to odlikuje pred drugima. Ta korisna, lijepa i dobro opremljena knjiga može svakom liječniku poslužiti kao dobar savjetnik u stručnom radu. Po 6vojim kvalitetam a zaslužuje svaku preporuku. S. Čajkovac R. Ganse: ZUR PATH O G E N E SE D E S PO RTIO KARZIN O M S UND ERLEICHTE RUN G SEINER FR Ü H D IAGN O SE DURCH FARBIG E K O LPO F O T O G R A M M E. A kad em ie-v erlag, Berlin, III svezak, 12 0 str., 108 tabela, D M Treća knjiga kolpofotogram a u boji ima dva dijela. U prvom e dijelu teksta na 103 stranice, s veom a obilnim popisom literature, raspravlja se o patogenezi i mogućnosti rane dijagnostike raka porcije. U drugom dijelu je 75 kolpofotograma u boji, kojima je nadodano.još 66 mikrofotogram a, koji prikazuju histološku sliku kolposkopskih promjena. K ako su sve fotografije na posebnom listu, mogu se veom a dobro pratiti sve prom jene, jer.se može uporediti tekst s opisom slika i samim slikama u boji, kao i njihovim histološkim nalazima. Tako se mogu lako uočiti i naučiti promjene, koje se vide u naravnoj boji kolposkopom, a ujedno zaključiti i na histološke prom jene, p a tako i postaviti dijagnozu benignih i malignih promjena na porciji. Sam tekst pisan je»u jednom dahu«i nema nikako vih poglavlja ni naslova. Iako se polazi od urednog nalaza na porciji, preko raznih vrsta ektopije i svih drugih prom jena, prem a nomenklaturi Hinselmanna, sve do cervikalnog karcinoma i recidiva u vagini, bilo bi daleko preglednije, pogotovo za početnika, kada bi se m aterijal podijelio na poglavlja, iako često jedna prom jena slijedi u razvoju drugu. Tekst obiluje citatima iz literature, a mogao bi biti znatno kraći. Odviše se raspravlja o vrijednosti kolposkopije, o raznim promjenama na stanicama epitela, a m išljenja su tu još veom a podvojena. Isto tako raspravlja se na 24 stranice o učenju Pavlova i uticaju nervnog sistema na postanak raka, što sve nije jafco uvjerljivo, niti dokazano, č itav niz teorija još je u gibanju i kako zaključuje i sam autor:»s onim što je postignuto do danas, nije ništa riješeno, već je otvoreno novo poglavlje studija tkiva, gdje ne može manjkati ni kolposkopija ni kolpofotografija«. Slažem se sa zaključkom. K njiga bi, međutim, bila znatno preglednija i prikladnija za uvod u kolposkopiju, da nije tako opširna i da ne navodi toliko citata i raznih mišljenja. Oprema knjige veom a je 773

166 dobra, fotografije u boji izvrsne su, a veom a je dobro, da ih upotpunjuju i histološki nalazi i slike. S. Szabo R. Ganse: K O L P O F O T O G R A M M E. Akadem ie - Verlag, Berlin, I. svezak, 93 str., 73 fotografije, cijena DM. 10. Prva knjiga kolpofotogram a sadrži kratak uvod (na 1 1 stranica teksta) u samu tehniku snimanja i aparaturu, i posve kratak opis promjena, koje se mogu vidjeti kolposkopom na fotografiji. Nadodan je kratak uvod Hinselmanna, koji sm atra da je kolpofotografija prekretna točka u kolposkopiji. U drugom, znatno većem dijelu knjige, svrstane su povećane kolposkopske fotografije u 73 slike, u povećanju od 10 puta, kako se obično i vide kod kolposkopije. Snimci su crno-bijeli, vrlo kontrastni i dobri. Veći dio slika prikazuje kao uvod u patologiju (II. knjiga) i fotose u bojii (III. knjiga) one dnevne slike, koje se najčešće susreću kod rutinskog rad a: uredna porcija, ektopija, prelazna zona i upalne promjene. Samo nekoliko slika prikazuje atipičan epitel, polipe i benigne tumore porcije. Knjiga je nam ijenjena kao priručnik za učenje kolposkopije. V eliki broj fotografija, koje vjerno prikazuju sve ono, što se dnevno vidi kod kolposkopiranja poslužiti će kao osnova za praksu svakome, tko želi da nauči tu metodu. S. Szabo E. Müller: SCH ALLEITU N G SSCH W ER H Ö RIG KEITEN. IHRE URSACH EN UN D EN TSTEH UN G O TO SCLERO SE. Georg Thieme V erlag, Stuttgart, , 9 0 stranica sa 4 0 mikrofotografdja. Cijena nepoznata. A utor je Obradio patološku histologiju i patogenezu otoskleroze. U uvodnom dijelu prikazao je sadašnje stanje studija i raznih tumačenja o etiologiji i patogenezi otoskleroze, zadržavajući se poglavito na histopatologiji otoskleroze. Svoj rad o patohistologiji i etiologiji otoskleroze bazira na izvanredno studioznoj i obimnoj analizi 17 serija kod 10 slučajeva otoskleroze odraslih osoba, zatim kod 38 slučajeva embriona, 80 slučajeva novorođenčadi, kao i nekoliko stotina slučajeva otoskleroze operiranih u Wirzburgu. Autor je veom a savjesno obradio lokalizaciju otosklerotičnih žarišta, podijelivši sve slučajeve u 3 klasična 6tadiija. Za svaki od ta 3 stadija priložio je niz veom a lijepih i instruktivnih mikrofotografija. K od pitanja etiologije otoskleroze dotakao 6e dubiozne traumatske geneze, isto tako dubiozne endokrine geneze, a onda je veoma potanko obradio pitanje nasljednih faktora. Na koncu zastupa mišljenje, d a kod pitanja etiologije otoskleroze odlučujuću ulogu igraju nasljedni faktori, kombinirani sa konstitucionalnim anomalijama i embrionalnim poremetnjama u području labirinta. M a d a je autor složenom pitanju otoskleroze prišao samo s morfološke strane, njegova vrijedna m onografija znači značajan prilog suvremenoj otološkoj literaturi. M. Pražić G. K u s c h in s k y : TASCH EN BUCH DER M O D E RN E N A R ZN E IBE H AN D LU N G. - 2 izdanje, mhli oktav X str. N aklada Georg Thieme V erlag, Stuttgart Cijena vezano u platno D M 19,80. D vije godine nakon što je tiskano prvo izdanje, izašlo je drugo, znatno prošireno izdanje ove vrijedne knjige. A utor je sebi postavio zadatak, da dade praktičnom liječniku priručnik, koiji sadržava samo pouzdana sredstva, dok zastarjele preparate i sredstva s dvojbenim učinkom ne spominje. Prvi dio knjige sadržava u alfabetskom redosljedu popis bolesti, odnosno sindrom a i njihovu praktičnu farm akoterapiju. N avedena je primjena i specijalna dozaža preparata, određenih za odnosne bolesti. Drugi dio opisuje pojedine farm akološke skupine preparata, na pr. antikoagulancije, ekspektorancije, spazmolitike i t. d., a li i najsuvremenija sredstva kao što su izm jenjivači kationa, psihoplegici, trankvilizancije ili citostatici. Pored prikaza djelovanja nalazimo tu opisane i štetne nuzgredne učinke pojedinih sredstava, nadalje njihove indikacije i kontraindikadje; Treči dio knjige sačinjavaju specijalni preparati i ljekovita sredstva. Tu se možemo orijentirati o njihovom sastavu, dozaži, opremi, prim jeni, te tvornicam a koje proizvode ta sredstva. Posljednja.poglavlja daju nam.pregled o lje kovitim vrelim a. O vd je se nalaze i kratke upute za receptiranje, >te simptomatologija i terapija najvažnijih otrovanja. Prof. Kuschinsky, farm akolog iz Mainza, povezao.je u svom e djelu farm akologiju s praktičnom farm akoterapijom. N jegovom knjigom će se dobro koristiti svaki praktični liječnik. D. Tomić H. A. K liih n, H. K l e p z i g i E. S c h i l d - g e : A K U T E IN N ERE K R AN KH E IT E N prerađeno i prošireno izdanje. G eorg Thieme V erlag, Stuttgart, , 247 stranica, cijena nepoznata. Svrha je priručnika da.pomoču tablica prikaže u sažetom obliku diferencijalno-dijagnostičike i 774

167 terapeutske probleme hitne intervencije u internoj medicini. Upotrebivost takva- priručnika ovisi, razumije se, o preglednosti i načinu klasifikacije pojedinih stanja, a osobito o jednostavnosti tablica. D akako, prem a uvodnim riječima Heilmeyerovim, nikada nije moguče postiči da»medicina u tablicama«nadomjesti pomne i egzaktne dijagnostičke metode i dijagnostički osiguranu pouzdanu terapiju. Ipak, kad hitnost nalaže, brza orijentacija je nadasve važna.»akutne unutarnje bolesti«podijeljene su u 43 tablice, koje obuhvaćaju glavne simptome iz područja A. Opće simptomatologije (7 tablica: koma, akutno povišenje tem perature, akutna opća oijanoza, žutica, akutni edem, krvarenja,u koži i sluznicama, anemije), B. G lava i centralno živčevlje (10 tablica: iglavoboilja, bolovi u području lica, bolovi u području uha, bolovi u zatiljku, šiji i vratu, porem ećenja svijesti, napadaji poremećenja svijesti uz pojavu grčeva, napadaji poremećenja svijesti bez pojave grčeva,»stanja poput napadaja«bez poremećenja svijesti, vrtoglavica, klijenuti), C. Srce i krvotok (7 tablica: srčana bol,»lupanje srca«,»srčani napadaj«s gubitkom svijesti i epileptiformnim grčevima, tahikardija, bradikardija, cirkulatorni kolaps, krize krvnog tlaka), D. D išni putovi i pluća (4 tablice: akutna dispneja, bolovi kod disanja, kašalj, krvavi ispljuvak), E. Organi probave i trbuh (9 tablica: napeta trbušna stijenka, proljevi, naglii zatvor, krvava i crna stolica, bolovi u anusu i tenezmi), F. Mokraćni organi (3 tablice: poliurija i polakisurija, anurija, hematurija), i G. Leđa i ekstrem iteti (3 tablice: bol u leđim a i križima, nagli bolovi u ekstremitetima, nagli bolovi u zglobovima). U svakoj tablici, u prvoj koloni označena je glavna karakteristika patološkog stanja, a u iduće tri kolone klinička 6Ìika, dijagnostičke metode i terapeutski zahvati. T akav način prikazivanja jecfnostavan je i pregledan. Na koncu priručnika dodan je popis najvažnijih lijekova, koji se prim jenjuju u hitnim intervencijama»da bi se čitaocu uštedilo na vremenu što ga troši tražeći iz drugih izvora potrebne podatke o lijeku«. M išljenja sam, da je pravu korist tog priručnika moguće ocijeniti istom nakon njegove duže upotrebe u praksi. T. Beritić H. Ippe n : LICHTSCHÄDEN UN D LICHTSCHUTZ D U RCH K O SM E T IK A. - D r. A lfred Hüthig Verlag, Heidelberg und Frankfurt, , 88 str. Cijena D M U nizu brojnih publikacija, u kojim a se raspravlja o ulozi i vrijednosti raznovrenih kozmetsltih preparata, autor je sm atrao potrebnim i korisnim da napiše knjižicu, u kojoj opisuje 6 jedne strane nuzpojave i razna oštećenja, pretežno u vidu fotodermatoza, koje nastaju zbog kombiniranog djelovanja kozmetskih preparata i sunčanih zraka ili svijetla uopće, a s druge strane raspravlja o efikasnosti takovih kozmetskih tvari u spriječavanju i zaštiti od štetnog djelovanja sunčanih zraka. U uvodu iznosi u kratkim crtama historijski razvitak kozmetike kao i njenu ulogu u uljepšavanju čovječje kože. U prvom poglavlju knjižice govori o fizikalnim svojstvim a svijetla, o fiziološkim d patološkim reakcijama, koje nastaju na koži uslijed djelovanja bilo samo sunčanih zraka (sunčani spektar, valovne dužine, penetracija sunčanih zraka, solam i dermatitis, indiroktna i direktna pigmentacija i t. d.) ili sunčanih zraka u kombinaciji s raznim kozmetskim sredstvim a (fotodermatoze, fotoalergija i t. d.). Opširnije raspravlja o etiologiji, patogenezi, kliničkoj slici, diferencijalnoj dijagnozi i terapiji»fotodermatltis pigmentaria Freund (»Berloque-dermatitis«), fotodermatitis»vaselinogenica«kao i o drugim»kozmetogenim«fotodermatitidama izazvanim raznovrsnim preparatim a za bojenje kože, kose, trepavica, obrva i nokata; nabraja razna eterična ulja, parfem e, pudere, lotione, kreme, sapune, proparate za njegu usta i zubi, sredstva za pranje i bijeljenje rublja i t. d., u kojima razne biljne tvari (furokum arini: bergapten, psoralen, ksan-totoksin, angelicin i dr.) i brojni kemijski spojevi igraju ulogu katalizatora i u kombiniranom djelovanju sa sunčanim zrakama omogućuju pojavu raznih fotodermatoza. U poglavlju o zaštitnoj ulozi nekih ulja, pudera, lotiona, krem a i t. d. govori autor najprije o kemijskim i fizikalnim svojstvim a tih preparata; iznosi način njihovog djelovanja kao i efikasnost pojedinih preparata u spriječavanju izrazitijih prom jena na koži, kada je ona izložena duljem djelovanju sunčanih zraka. N a kraju daje popis najpoznatijih preparata, koji se danas primjenjuju kao zaštitna sredstva protiv štetnog djelovanja sunčanih zraka. Knjižica završava s vrlo brojnim (409) bibliografskim podacima, koji govore o kozmetici uopće. U eri sve veće i skoro isključivo nekontrolirane primjene raznovrsnih kozmetskih preparata, ova će knjižica dobro doći derm atolozim a i drugim liječnicima za bolje poznavanje vrijednosti, a naročito nuzpojava, koje mogu nastati nakon upotrebe kozmetskih D. Jakac 775

168 In memoriam Profesor dr. Emil Prašek (Povodom dvadesetpetgodišnjice smrti) U spomen profesora dr. Em ila Prašeka podligli su njegovi prijatelji i suradnici brončani reljef s njegovim likom. M ram orna ploča s tim reljefom nalazi se u M ikrobiološkom institutu što ga je on osnovao i u kojem je niz godina radio. Na ploči ije naznačeno d a je umro godine, dakle ove godine pada obljetnica dvadesetpetgodišnjice njegove prerane smrti. D r. Emil Prašek rodio se 2. rujna u mjestu Dubu u Cehoslovačkoj. Nakon svršene srednje škole u Brnu upisao se na medicinski fakultet u Beču. Na patološko-anatomskom institutu, što ga vodi profesor Weichselbaum, susreće profesora Landsteinera. M ladi, daroviti 6tudent medicine učinio je tako dobar utisak na Landsteinera, d a je pozvao Prašeka za svoga asistenta kad je prim io mjesto prosektora Wilholminske bolnice u Beču. Prašek je dovršio svoj studij i trebao je kao odličan đak promovirati»sub auspiciis«ali ne čekajući na promociju odaziva se Landsteinerovom pozivu i prihvaća mjesto bolničkog pristava. Landsteiner se upravo posvetio proučavanju krvnog seruma. Osobito je ispitivao faktore pomoću kojih bi otstranio specifičnost serumskih proteina kao i njihove fizikalno-kemijske osebine. Entuzijazmom, velikom izdržljivošću i energijom prionuo je Prašek da surađuje sa svojim šefom i učiteljem. N jihove zajedničke radnje bile su kasnije baza otkrivanja krvnih grupa kao i otkrivanja Rh faktora. Ta su otkrića učinila da se transfuzija k rvi može davati bez straha od teških komplikacija koje su prije tražile mnoge ljudske žrtve. K ad a je Landsteiner za taj rad dobio N obelovu nagradu, on se u svojoj knjizi kao i u direktnom pismu srdačno zahvaljuje profesoru Prašeku za njegovu dragocjenu suradnju. Talentirani Prašek pod vodstvom toga velikoga učenjaka razvija se i sam u naučnog radnika visokih kvaliteta. N jihovu suradnju prekida Prv. svjetski rat. Prašek je mobiliziran kao vojni mikrobiolog i epidemiolog u tvrđavi Przemysl. U Przemyslu konstatira odmah, d a 6e zem lja u barakam a onečišćava upijanjem vode kontaminirane fekalijam a. Barake su pume bolesnika od trbušnog tifusa i dizenterije. Pregledava u laboratoriju sam stolice bolesnika, traži kliconoše i odjeljuje jedne i druge od ostalih bolesnika. Poduzima sve m jere, koje mu stoje na raspolaganju, d a te zarazne (bolesti što više kupira i spriječi njihovo daljnje širenje. K ada je 27. XI premješten, cijeli garnizon žali što gubi svoga vrijednog i požrtvovnog liječnika. U mjesecu studenom iste godine imenovan je zemaljskim bakteriologom i prosektorom u Sarajevu. Zavodi, koje je primio, bili su vrlo zanemareni, a li ih je on podigao na zavidnu visinu, kako po njihovom uređenju tako i po kvalitetu rada. Ne štedeći sebe, sudjeluje u suzbijanju epimedije tifusa i kolere svrsishodnim m jeram a i doprinosi mnogo u suzbijanju tih epidem ija. N em a gotovo stručnog osoblja i sav golemi rutinski posao obavlja sam. Tom se prilikom inficirao paratifusom. Posljedice te infekcije osjeća kroz čitav život. O na će kasnije biti uzrok njegove smrti. Godine postaje šefom Zdravstvenog odsjeka Zemaljske vlade za Bosnu i Hercegovinu. Zaposlen na novoj dužnosti dočuo je početkom godine, d a je u luku T ivat uplovio francuski brod u kojemu se nalaze dva mornara, sumnjiva da su obolila od kuge. M ornari imaju vrućicu i kod obojice su se pojavili gnojni buboni. T ivat nije pripadao u područje njegovog rada, ali on uzima svoj pokretni laboratorij, nešto seruma sumnjive vrijednosti protiv kuge i odlazi u Tivat. U posve maloj prostoriji odjeljen od sviju proučava sav m aterijal uzet od bolesnih mornara. Ustanovljuje mikroskopski, kulturelno, serološki kao i na pokusnoj zamorčadi da se zbilja radi o kugi. Sav posao je sam obavljao, da se ne bi tko od nestručnog osoblja zarazio kugom. U interesu općeg zd ravlja on je bez oklijevanja 6tavio 6Voj život na kotku.

169 Godinu je dana kasnije na kolodvoru u Sarajevu na njegov prijedlog i po njegovom nacrtu podignuta p rva stanica u obliku tunela za dezinfekciju putničkih vagona. Sav taj rad kvalificirao je Prašeka, da je dne 23. III na XIII. sjednici fakultetskog vijeća novoosnovanog medicinskog fakulteta u Zagrebu bio jednoglasno izabran da preuzme katedru higijene i mikrobiologije, te je 7. V I imenovan redovnim profesorom. Prostorije za svoj institut još nema, ali mu profesor fiziologije Smetanka rado odstupa dvije prostorije u svom zavodu i tamo je Prašek počeo uređivati svoj institut. Početkom zimskog semestra upisalo je 330 studenata patološku anatomiju, a šef te katedre nije još bio izabran. D a spasi situaciju, preuzima predavanja i vježbe iz patološke anatomije. Z a mjesec dana njegovim su zalaganjem uređene potrebne instalacije, počevši od telefona i radijatora, pa do stolova za obdukcije t projekcionog aparata. On je kroz tri semestra držao predavanja sve do dolaska prof. S. Saltykowa. Predavanja iz higijene vrši u skučenim prostorijam a Z avoda za fiziologiju, a tek god. prelazi u zgradu Higijenskog zavoda, gdje mu je M inistarstvo narodnog zd ravlja odstupilo čitav jedan kat. U najskorije vrijem e uredio je tako promišljeno i svrsishodno po najmodernijim principima mikrobiologije svoj institut, da 6e taj mogao m jeriti 6 mnogim institutima E vrope. U zavodu se ubrzo počeo razvijati intenzivan i konstruktivan pedagoški i praktični rad. K ao bakteriolog često je pomagao kliničarima svojim laboratorijskim radom kod nejasnih slučajeva. Studenti su ga cijenili i volili. Bio je odličan pedagog i znao je svojim predavanjim a oduševiti slušaoce. U svoja predavanja unosio je mnoge slike iz života našeg naroda kao i 6like iz svog rada i iz svog velikog iskustva. N jegova je bila zamisao da zbog praktične izobrazbe studenata uvede terenski tad. Želio je da studente upozna s mnogim zdravstvenim problemima sela, osobito u higijenskom pogledu. Nastojao je d a studenti dođu u kontakt sa svim slojevim a naroda i u najzabačenijim krajevim a, da na terenu steknu praktično obrazovanje, da se upoznaju 6 načinom života i potrebama našeg naroda. Studenti su vršili dnevni posao 6 osobljem u raznim higijenskim ustanovama. Na te radove na terenu polazio je sam, tumačio i diskutirao sa studentima o glavnim nedostacima higijene među narodom i o metodama podizanja higijenske kulture. D irektor Centralnog higijenskog zavoda dr. B. Borčić uvijek mu je najpripravnije pružao pomoć gdje je samo mogao, a osobito za medicinare na terenskom radu. Veliku m aterijalnu i moralnu pomoć pružao mu je i dr. A. Stampar, tadanji načelnik u Ministarstvu zdravstva. N jegov je naučni rad svestran i originalan. Uz već spomenute radnje s Landsteinerom, obojica zajednički istražuju uzročnika poliomijelitisa. Emulgiranom kičmenom moždinom umrlih od poliomijelitisa cijepe majmune i njima prvima uspijeva kod tih životinja izazvati tipičan poliomijelitis. Proučava antigenu strukturu m ikroba osobito onu ugljikohidrata kapsule K lebsiellae rhinosoleromatis, ozaenae i friedländeri. Izolira ibakteriofag K l. rbinoscleromatis. D jelovanjem toga faga dobiva K l. rhinoscleromatis bez kapsule kao trajnu mutantu t. zv.»generatio nuda«. Tim sojem vrši W idalovu reakciju sa serumom ljudi sumnjivih d a boluju od 6kleroma. Treba podcrtati d a je eksperimentalno ispitivao baktericidno djelovanje nekih 6ulfonskih spojeva. Te svoje rezultate nije publicirao, želeći učiniti prethodno još neke pokuse. Mnoge svoje radnje izrađivao je sa suradnicima, aili u prvom redu s tadanjim svojim asistentom dr. Milanom Pričom. Od god uz suraldnju dr. M. Price preuzeo je predavanje i vježbe iz higijene i bakteriologije za farmaceute. Zadnje mjesece svoga života posvetio je i surađivanju za prvu Jugoslavensku farm akopeju, te je sam napisao poglavlje o lijekovim a biološkog porijekla. U naponu rad a i stvaranja pao je kao žrtva.posljedice infekcije, koju je zadobio u borbi za kupicanje zaraznih bolesti za dobro našega naroda. K ao veliki uzor liječnika i pedagoga, njegova će svijetla uspomena ostati trajno među nama. Prof. dr. K runa Tom ić-karović Dr. A. Filipović 15. V VIII Dne 7. VIII. pred večer, umro je prim. dr. A. Filipović, šef odjela za očne bolesti Riječke bolnice, naslovni docent i nastavnik Medicinskog fakulteta na Rijeci. Pune 44 godine, uz male prekide, radio je u Riječkoj bolnici i u ovom našem kraju. Bio je najstariji i jedan od najvri- 777

170 jednijih članova našeg kolektiva. Od svih odjelnih šefova Riječke bolnice pod Italijom, jedini 6e on (poslije Oslobođenja opredijelio za našu zemlju, premda su mu u Italiji nuđena istaknuta mjesta. Nakon promocije godine u Budimpešti, učio je okulistiku kod najpoznatijih imena ovoga stoljeća, kao BlaskoVisza, Elschniga, M ellera, Diram erà i dr. D o kraja života m arljivo je pratio suvremenu literaturu, (pohađao kongrese i važnije klinike i vlastitim sredstvim a kupovao i knjige i instrumentarij. Od godine bio je dopisni član Talijanskog okulističkog društva, a bio je u stalnoj prepisci s mnogima poznatim okulistima svijeta, vrijedio je kao jedan od naših najboljih stručnjaka u zemlji. Čedan, povučen, skroman i tih i kao čovjek i kao radnik, nigdje se nije isticao, no svi njegovi kolege i bolesnici, upoznali su i znali njegovu pravu v rijednost i visoko su ga cijenili kao čovjeka i kao stručnjaka. Zato je imao veliki krug bolesnika i prijatelja u zem lji i izvan nje. Odgojio je niz mlađih dobrih kadrova. Ogromno znanje i iskustvo omogućili su mu, da je kao nastavnik mogao studentima pružiti maksimum i d a su studenti kod njega mogli bolje naučiti okulistiku, nego na mnogim renomimiranim fakultetim a. U konzilijam om radu ibio je uzor točnosti, a njegovi nalazi bili su uzor znanja i stručnosti. Bio je izvrstan operater, posjedujući sve odlike potrebne za minuciozni kirurški rad n a oku. B io je pionir nekih suvremenih operativnih metoda u ovom dijelu Evrope. Nakon početka bolesti pred dvije godine, savjetovali su mu kolege i prijatelji neka potpuno napusti rad, jer će jedino na taj način moći poživjeti, no on doslovce nije mogao živjeti (bez rada p a je i um ro na svojem radnom mjestu. Našem bolničkom kolektivu prim. Filipović ostati će u trajnom sjećanju. Tisuće bolesnika će još dugo žaliti za njim. M lađim generacijama neka bude svijetao i trajan primjer, kako treba raditi. Slava dru A. Filipoviću! Podružnica Zbora liječnika Hrvatske Rijeka Dr. A. Medanič 778

171 KNOLL A.-G. hemijske tvornice, Ludwigshafen na Rajni Njem ačka Zastupnik: "V ELEBIT " Zagreb, p. p. 458 Trg žrtava fašizma 6 Telefon

172 Antihistaminikum n. Antialergikum Anlipruriginoztim snažnu djeluje i dobru se podnosi 2 0 i tablete po 0,05 KNÜLL A. C. L u d w ig s ha fen na R a j n i Njem ačka Zastupnik: "V E L E B IT Zagreb p. p. 458 Trg žrtava fašizma li Telefon

173 Vijesti IV. K O N G R E S R A D IO L O G A FNRJ IV. Kongres radiologa Jugoslavije održat će se u Skopju od 12. do 16. rujna godine. Prema obavijesti, koju smo prim ili od Kongresnog odbora»neće biti glavnih referenata i koreferenata, već je naučni rad Kongresa zamišljen kao simpozij«. Tematika Kongresa je o va: 1. Rentgenska dijagnostika -torakalnih oboljenja 2. Rentgenska dijagnostika tankog i debelog crijeva 3. R adioterapija retikuloendotelijalnog sistema 4. Slobodne teme Vrijem e trajanja referata u simpoziju 2 0 minuta: saopćenja u okviru simpozija do 15 m i nuta;, slobodne teme 10 minuta. N aslov teme zajedno s kratkim sadržajem referenti treba da pošalju najkasnije do 30. travnja godine. K ratki sadržaj može imati do riječi. Teme se primaju samo s kratkim sadržajem. Pozivlju se i liječnici ostalih specijalnosti na suradnju. Za sve informacije i dopise treba se obratiti na: Radiološki institut na Medicinskiot fakultet (za Kongresen odibor), Skopje. II. JU G O SL A V E N SK I SIMPOZIJ N a posljednjem sastanku Savezne komisije za suzbijanje gušavosti održanom u Titogradu 27. i 28. veljače o. g. zaključeno je da 6e sredinom svibnja održi II. Jugoslavenski simpozij o endemskoj gušavosti u Zagrebu. G lavna tema simpozija bit će profilaksa endemske gušavosti u FNRJ o kojoj će referirati prof. Ramzin i suradnici. Predviđa se d a bi se osim te glavne teme na tom simpoziju obradile i teme s područja utjecaja prehrane na razvoj gušavosti, zatim neki tehnološki problemi u vezi jodiranja soli i jodne O E N D E M SK O J G U ŠA V O ST I profilakse, teme s područja proučavanja strumogenih faktora i odnos endemske gušavosti odnosno disfunkcije štitne žlijezde na somabski i psihički integritet organizma. Predviđene su i slobodne teme. Prijave za sudjelovanje s referatim a odnosno koreferatim a i saopćenjima mogu 6e dostaviti do konca prosinca godine Organizacionom odboru za II. Jugoslavenski simpozij o gušavosti, Centralni higijenski zavod, Zagreb, R okfelcrova 7, O djel za higijenu prehrane. N A T JE Č A J Z A M E Đ U N A R O D N U N A G R A D U Z A K L A D E»NICOLÒ CASTELLINO«Talijanski Nacionalni institut za osiguranje protiv nesreća u radu zamolio nas je da objavimo natječaj s ovim propozicijama: Cl. 1. Zaklada raspisuje nagradni natječaj za originalni i neobjavljeni rad s područja industrijske medicine. K andidat slobodno izabire temu, ali ta m ora biti strogo naučnog karaktera. Cl. 2. Primaju se radovi stručnjaka industrijske medicine, talijana i stranaca, pod uslovom d a kandidati na dan objave natječaja nisu stariji od 35 godina i d a nisu službeni pripadnici sveučilišne katćdre. Grupe kandidata mogu sudjelovati samo s jednim radom. Cl. 3. N agrada je nedjeljiva, a iznosi 1 milijun lira. Zaklada pridržava pravo da uskrati nagradu ako Kom isija za ocjenu nađe da ni jedan rad nije vrijedan nagrade. Zaklada pridržava i prav o nadoknade troškova autorima, radovi kojih nisu nagrađeni ali po mišljenju Kom isije za ocjenu zavrijeđuju priznanje. Cl. 4. Radove treba dostaviti u sedam prim jeraka pisanih strojem, u obliku preporučene pošiljke na adresu: Segretaria della Fondazione»Nicolò Castellino«% IN AE L. V ia IV Novem bre 14 4, Roma, Italia. Uzimat će se u obzir sam» 781

174 oni radovi koji stignu sekretarijatu zaklade do 3 1. ožujka Radovi ne smiju nositi ime autora nego moraju biti označeni šifrom; Preporučena pošiljka m ora sadržavati drugu zapečačenu kovertu, na kojoj je izvana označena šifra, a ona sama sadrži: - ime i adresu autora; - dokument koji potvrđuje starost autorovu; - izjavu autora kojom potvrđuje: a) da na dan objave natječaja ne zauzimljc službeno neku sveučilišnu katedru; b) da je dostavljeni rad originalan i dosada neobjavljen i da se tim radom nije prethodno natjecao u drugim natječajima; c) d a se, u slučaju da je njegov rad nagrađen ili je dobio posebno priznanje, odriče u korist Zaklade svih prava, koja bi mogla proisticati iz publikacije, svakog korištenja ili distribucije rada u Italiji ili inozemstvu. Radovi koji nisu zadovoljili svim spomenutim uslovima neće se prihvatiti. Na koncu natječaja Zaklada zadržava jedan primjerak rada, a ostale će vratiti autoru na njegov zahtjev. Čl. 5. Komisiju za ocjenjivanje sačinjavaju:»pro tempore«predsjednik Međunarodnog društva za industrijsku medicinu ili neki talijanski ili strani profesor koga on odredi da predsjedava Kom isiji; šefovi katedra industrijske medicine i farmakologije na sveučilištu u N apulju; šefovi katedre industrijske medicine talijanskog sveučilišta koje odredi Upravni odbor Zaklade. Odluke Kom isije donose se apsolutnom većinom i one su definitivne. Čl. 6. Dobitnici će biti proglašeni prigodom XIII. Međunarodnog kongresa za industrijsku medicinu koji će se održati u N ew Yorku mjeseca srpnja godine. Isplata nagrade izvršit će se unutar 1 mjeseca od dana završetka kongresa. Čl. 7. Zaklada pridržava pravo da objavi, odvojeno ili u svesku, nagrađeni rad i one radove, koje Kom isija proglasi vrijednim a. Objavljeni rad ne daje autorima nikakvih autorskih prava. Rim, 15. 6rpnja Rektor Sveučilišta u Napulju Predsjednik (Prof. Ernesto Pontieri) 7 8 2

175 VIJESTI IZ SVJETSKE Z D R A V S T V EN E O R G A N IZ A C IJE P O B O LJŠA N JE U SL O V A Ž IV O T A K ako služba javnog zdravstva u težnji za višim i boljim standardom zdravlja postaje sve djelotvornija, mentalne poremetnje postaju sve više i više predm et preventivnih m jera. Duševne bolesti se mogu s pravom nazvati»bolesti stoljeća«.»m entalno zdravlje u programu javnog zdravstva«je naslov teme, koja je bila izabrana za tehničke diskusije na IX. sjednici Regionalnog odbora za E vropu SZO, koji se sastao u Bukureštu od 8. do 1 1. rujna. Predstavnici 28 zemalja evropskog regionalnog područja rasp ravljali su o predavanju, koje je priprem io prof. T. Ferguson Rodiger iz O djela za medicinsku psihologiju, sveučilišta u Glasgowu i zaključili da je za podizanje mentalnog zdravlja potrebno učiniti ovo: Potrebno je.proširiti ambulantne i kućne službe, a psihijatrijske dispanzere osnovati na teritorijalnoj bazi. Psihijatrijski odjeli treba da budu integralni dio općih bolnica. Svim liječnicima praktičarima treba dati adekvatnu izobrazbu iz psihijatrije i.psihologije. Ta se izobrazba mora proširiti na studente medicine, sestre i ostale zdravstvene radnike, koji se bave bolesnim čovjekom. Naročitu brigu treba posvetiti fizički i m entalno defektnoj djeci, trudnicama, novorođenčadi, m ladim ljudima koji stupaju u brak i roditeljim a te problemima iz mentalne higijene kod odraslih. Posebno proučavanje zaslužuju problemi stanovanja i arhitekti moraju predvidjeti u nacrtima za moderne stanove dovoljno prostora i osvjetljenja. K ao važan preventivni ele-menat u podizanju mentalnog zdravlja treba smatrati opće poboljšanje socijalnih prilika. M E Đ U N A R O D N O IST R A Ž IV A N JE N A PO D R U ČJU M EDICIN E Po p rvi puta planiran je na međudržavnom nivou program za opće medicinsko istraživanje. D r. M. G. Candau, generalni direktor SZO pozvao je grupu vrhunskih naučenjaka, d a ga savjetuju u strategiji mnogostranih istraživačkih programa koje je predložila SZO. Taj sastanak novoimenovanog Savjetodavnog odbora SZO za medicinska istraživanja održava se u Zenevi od 7. do 16. listopada. Istraživački rad SZO bio je dosad uglavnom diktiran neposrednim potrebama terenskih programa na pr. u istraživanju tuberkuloze, m alarije ili trahoma. SZO je pomagala laboratorije u različitim dijelovim a svijeta da zajednički rade na problem im a od opće v a žnosti: poliomijelitisu, influenci i ostalim zaraznim bolestima. Naučni radnici, koji se sastaju u Zenevi, raspravljat će o razvoju proširenog istraživačkog program a koji će obuhvatiti istraživanja raka, kardiovaskularnih bolesti i rad i jacije. O.tom proširenom programu bilo je već zaključeno na Skupštini SZO, koja 6e za tu odluku vodila ovim razlozima: proučavanje istih bolesti u raznim zemljama može dovesti do novih spoznaja; potrebno je da naučni radnici u različitim zemljama bolje upoznaju međusobno svoje radove. Problemi bolesti na svijetu moraju se istraživati u svjetskim razm jerim a; međunarodna suradnja često ubrzava napredak u naučnom radu. Predmeti Istraživanja biti će: epidemiologija raka i srčanih bolesti; uloga ptica selica u širenju virusnih bolesti; pojava nekih oblika raka kod pojedinih populacijskih grupa (na pr; raka jetre kod Bantu); uzroci prirođenih malform acija; ekspozicija prirodnoj radijaciji; standardizacija vakcina protiv tifusa, poliom ijelitisa i variole. O dbor će također razmatrati istraživačke službe po svijetu, na pr. izobrazbu i izmjenu naučnih radnika, opskrbu reagencijama potrebnih za d i jagnostiku virusnih bolesti i pronalaženje laboratorija osposobljenih za identifikaciju različitih tipova raka. 783

176 SLUŽBA ZA ISTRAŽIVANJE TUBERKULOZE PREMJEŠTENA U 2ENEVU Služba za istraživanje tuberkuloze SZO bit će premještena iz Kopenhagena, gdje je bila osnovana godine, u Zenevu. Taj premještaj je učinjen da 6e olakša integracija te 6lužbe u programu za tuberkulozu SZO. D io osoblja bit će dodijeljen središnjici u Zenevi, dok će ostali raditi na terenu ili u regionalnim uredima i bit će im povjereni»pilot«planovi na polju sprečavanja tuberkuloze. Ti planovi (uključuju istraživanja o proširenosti tuberkuloze i niz preventivnih i kurativnih programa s novim antitubcrkuloznim lijekovim a. Proučavaju se i jednostavne i ekonomične metode dijagnosticiranja i liječenja tuberkuloznih bolesnika bez hospitalizacije, gdjegod je to moguće. Služba za istraživanje tuberkuloze bila je najprije osnovana da analizira i statistički dokumentira goleme kampanje BCG vakcinacije što ih je prvi pokrenuo na internacionalnom nivou godine danski Crveni križ, koji 6e kasnije povezao u tom pothvatu 6 norveškom Pomoći za Evropu i švedskim Crvenim križem. Te tri skandinavske dobrovoljne organizacije ujedinio je godine UN ICEF pa je ta suradnja označila stvaranje Internacionalne kampanje protiv tuberkuloze (ITC). ITC je pomagala kampanje za vakciniranje u 23 zemlje, dok nije službeno predala svoje djelovanje SZO i UNICEF-u godine. U najvećoj kampanji za vakciniranje koja je ikad bila poduzeta protiv te bolesti testirano je na tuberkulozu 245 milijuna djece i mladih ljudi, a vakcinirano 92 m ilijuna u 47 zemalja. Taj golemi pothvat pom agala je od godine Služba za istraživanje tuberkuloze na polju istraživačkog rada izučavanjem zdravstvenog osoblja potrebnih za kampanjski rad i statistiku. G O N O R E JA PRO ŠIREN A K A O I PRIJE U Zenevi se od 2 1. do 26. rujna sastao O dbor stručnjaka za venerične bolesti SZO pod predsjedanjem prof. A. G. Canaperie iz ministarstva zdravlja u Rimu. O dbor je upozorio na nekritičnu upotrebu penicilina u liječenju spolnih bolesti. G onoreja je danas najrasprostranjenija i najčešća zarazna bolest na svijetu. U 22 zemlje broj godišnje prijavljenih slučajeva te bolesti pao je samo u 4 zemlje, ostao isti u 2, a povisio se u 16 zemalja. Te brojke su nepotpune, jer je broj neprijavljenih slučajeva vjerojatno 3-4 puta veći. O dbor se izričito izjasnio protiv upotrebe penicilina u zubnim pastama i slatkišima te protiv prodaje penicilina bez recepta. Penicilin je uvijek suvereno sredstvo u liječenju gonoreje, luesa i endemskih treponematoza: frambezije, pinte i endemskog luesa. Treba 6e boriti protiv nekritične upotrebe penicilina, jer nekontrolirana upotreba može maskirati simptome bolesti i spriječiti liječnika da postavi točnu dijagnozu. Prem ala doza penicilina može omogućiti razvoj rezistentnih sojeva mikroba, a neopravdana upotreba penicilina senzibilizirati čovjeka,.što može uzrokovati tešku reakciju upravo onda kada je penicilin zaista potreban. Od godine kad se penicilin počeo upotrebljavati u borbi protiv venerične bolesti vjerovalo se da će to uzrokovati potpuni nestanak luesa i gonoreje. U mnogim dijelovim a svijeta postignut je veliki uspjeh u suzbijanju luesa, na pr. u Bosni gdje je endemski lues potpuno iskorijenjen. Što se tiče gonoreje nije se postiglo ono što se očekivalo. Za to postoje brojni razlozi, od kojih je jedan vjerovanje u djelotvornost malih doza penicilina što dovodi do indiferentnog stava prem a opasnosti od gonoreje. Poteškoće u dijagnozi naročito kod žena treba također istaknuti. Činjenica je da su danas za liječenje gonoreje potrebne veće doze penicilina, jer su rašireni rezistentni sojevi gonokoka. Odbor preporuča da se pitanje gonoreje, što se tiče dijagnostike i liječenja riješava na međunarodnom nivou preko centra za gonoreju SZO u suradnji s nacionalnim laboratorijima. O dbor ie raspravljao i o liječenju veneričnih bolesti na brodovim a koji nemaju liječnika. Liječenje što ga propiše liječnik u luci treba da se nastavi na brodu, a liječenje na brodu se može i započeti, ako član posade pokaže znakove bolesti. U vjerojatnim slučajevim a gonoreje treba dati penicilin, ali ako se sumnja na sifilis liječenje treba ograničiti na sulfonamide. Jedino ako put do slijedeće luke traje više od tri sedmice opravdano je liječenje penicilinom. Važnost postavljanja točne dijagnoze u svim slučajevim a je naročito naglašena. Potrebno je proširiti zdravstveno prosvjećivanje u vezi s veneričnim bolestima među srednjoškolskom omladinom, jer su u mnogim zemljama te dobne grupe sve više inficirane veneričnim bolestima. N a polju istraživanja veneričnih bolesti planirano je terensko istraživanje prenošenja fram bezije, rad na metodama kultivacije treponema u laboratoriju i rad na stvaranju vakcine protiv frambezije

177 ODBOR STRUČNJAKA ZA MEDICINSKI NADZOR NAD RADIJACIJOM Zdravtstvena kontrola u primjeni atomske energije ima svoje posebno mjesto, jer su, prema ocjeni Odbora, potencijalne opasnosti dobro unaprijed uočene. Štete od radijacije proučavaju se već od otkrića rentgenskih zraka i radioaktiviteta t. j. od posljednjih deset godina prošlog stoljeća. Iz tih saznanja proističu i prve zaštitne mjere. Odbor stručnjaka pretresa pitanja zdravstvene kontrole osoblja uposlenog kod različitih vrsta radijacije. Zaključke o tom pitanju, koji će -biti od naročitog značenja za vlade različitih zemalja, koje pripremaju zakone o zaštiti od zračenja, očekuje 6e s velikim interesom. Odbor smatra d a probleme radijacije treba prom atrati kao i ostale profesionalne nokse, koje se susreću u industriji i suvremenom životu. Odbor sačinjavaju liječnici, pripadnici ovih zem alja: Francuske, Italije, Kanade, SAD - SSSR, švedske i Velike Britanije. A K T IV N O ST I R E G IO N A L N O G O D B O R A Z A ISTOČN O SRED O ZEM LJE Pododbor B završio je trodnevno zasjedanje u Ženevi, na kojemu je osim administrativnih pitanja raspravljano o problemima poliomijelitisa, m alarije, variole, opskrbe vodom i tvornica atomske energije. Izvještaji o poliom ijelitisti pokazuju da je u većini zemalja Is točnog sredozemlja opasnost od epidem ija poliom ijelitisa još uvijek neznatna (90% djece steklo je imunitet prije svoje desete godine života). Budući da u zem ljama tog područja u kojim a je postignuto opadanje pomora dojenčadi, a sanitarne m jere poboljšane, postoji potencijalna opasnost epidemija poliomijelitisa, preporuča se pažljiva ocjena kritičnog momenta, koji zahtijeva uvođenje vakcinacije. Unatoč napretka u eradikaciji malarije ostaje još uvijek oko ljudi bez zaštite. Rješavanje tog pitanja treba da potpomognu ostale članice SZO. I pitanje variole zahtijeva organizirano suzbijanje. Odbor smatra da bi variola mogla nestati istom onda kada 8 0 % pučanstva bude vakcinirano i rcvakcinirano nakon 4-5 godina. Problemi opskrbe vodom zahtijevaju također izradu posebnog programa. S obzirom na izgradnju postrojenja na atomski pogon pododbor preporuča da zainteresirane zemlje članice unaprijed izohraze potrebni kadar. IN SEKT PROTIV Č O V JE K A - O SVRT N A SITUACIJU U SVIJETU Otpornost insekata prem a D D T i ostalim suvremenim insekticidima, ozbiljno otežava borbu protiv m alarije, tifusa i ostalih bolesti koje se prenose insektima. O bjavljeno je, da je 50 vrsta insekata isključivši muhe, komarce, stjenice, uši i krpelje otporno u raznim krajevim a svijeta na jedan ili više suvremenih insekticida. Opasnost insekata po zdravlje ljudi bila je tema o kojoj se raspravljalo u Zenevi u Odboru stručnjaka SZO. K roz dvije godine istraživanja primjenjivani su u mnogim dijelovim a svijeta testovi za otpornost komaraca, tako da danas SZO ima jasnu sliku o tome na koji insekticid, i pod kojim uvjetima 6U rezistentni komarči, koji prenose malariju. To saznanje je vrlo važno za uspjeh eradikacije m alarije u svijetu, koju je potakla SZO. R aspravljalo se o dvije vrste rezistencije komaraca: o fiziološkoj, kojom insekti kroz generacije stiču povećanu toleranciju na insektioide i o rezistenciji u vezi s promjenom ponažanja insekata, kojom se oni uklanjaju kontaktu s insekticidom. Obje vrste rezistencije su hereditarnc. O dbor stručnjaka SZO za Insekticide radi i na metodama za suzbijanje insekata u avionima da se spriječi širenje zaraznih bolesti. Jedna od opasnosti je prijenos žute groznice u Aziju, gdje ta bolest ne postoji, ali je komarči mogu tamo prenijeti

178 V L A SN IK I IZ D A V A Č ZBOR LIJEČNIKA HRVATSKE U ZAGREBU G L A V N I I O D G O V O R N I U RED N IK DR. TIHOMIL BERITIĆ Zagreb, Preradovićeva u l tei N A SL O V N A ST R A N A I G R A F IČ K A P O ST A V A BRANO HORVAT Tisak St a m p, z a v o d o g n j e n p r i č a «, z a c r e b P r e t p la t a z a» L ije č n ič k i v je s n i k «u g o d. 1959, iz n o s i z a u s t a n o v e D in ; z a p o je d in c e D in ; z a in o z e m s t v o D in ; z a s t u d e n t e D in Č la n a r i n a z a Z b o r l i je č n i k a H r v a t s k e u g o d iz n o s i D in z a s v e l i je č n i k e č la n o v e, a D in z a li j e č n i k e č la n o v e k o j i s u n a s ta ž u ; u t a j iz n o s u k lju č e n j e i d o p r in o s z a» L i je č n i č k i v je s n i k «R u k o p is i i s v i d o p is i š a l ju s e U re d n ištvu L iječničkog vjesnika, Z a g r e b, S u b i - ć e v a u lic a 9. Č la n a r i n a, p r e t p la t a i s v e n o v č a n e p o š i ljk e š a l j u s e Z b o r u l i j e č n i k a H r v a ts k e, Z a g r e b, S u b i ć e v a u lic a 9, o d n o s n o n a t e k u ć i r a č u n k o d G r a d s k e š te d io n ic e u Z a g r e b u. R a d i r e d o v i t o g d o s t a v lja n ja li s t a m o lim o d a n a m s e o d m a h t o č n o j a v i s v a k a p r o m je n a b o r a v iš t a.

179 medix B R ZE I T O Č N E D IJ A G N O Z E PUTEM FOTOKEM IKA RENTGEN FILMOVA srednjeosjetljivi r e n tg e n film DENTIX - zubni film rentgen TRAŽITE UZORKE I DETALJNE IN FO RM ACIJE Z A G R E B

180 ENDOSKOPI Ja s a n pogled u sve otvore čovječeg tijela o m o g u ć u ju d a n a s lije č n i k u m o d e r n i e n d o s k o p i I p a k o n i n e o la k š a v a ju s a m o t o č n o p o s t a v lja n je d ija g n o z e, v e ć i b r z o i s ig u r n o v r š e n j e p o t r e b n i h o p e r a c i ja. Z a e n d o s k o p iju im a m o u p r i p r e m i m e đ u o s ta lim u m n o g o s tr u k o s p e c i ja liz i r a n o j i z v e d b i : c is to s k o p e z a o p e r a c i je i p r e t r a g e s d o k n a d n o m o p tik o m, k o j a s e m o ž e i z v la č i t i, u r e t r o s k o p e, g a s t r o s k o p e, r e k t o s k o p e, t o r a k o - s k o p e, la p a r o s k o p e, o to s k o p e i k a o n o v i t e t b r o n - h o s k o p z a d i s a n je p o D r. F r i e đ e lu. S v i n a š i p r v o r a z r e d n i k v a l i t e t n i i n s t r u m e n t i p r ila g o đ e n i s u n a j n o v i j o j m e d ic in s k o j t e h n ic i. P o u z d a n i s u i ja m č e n a j j a č e o s v j e t l j e n j e š u p lji h o r g a n a k a o i b la g p o s tu p a k s p a c i je n t i m a. Z atražite točne upute o n ab avi i upotrebi instrum enata. DEUTSCHE EXPORT UND IM PORTGESEllSCHATI BERLIN C2 SCHICKURSTRASSE i N je m a č k a D e m o k r a t s k a R e p u b lik a T V A R N A SANITETNEGA M A T E R I A L A D O M Ž A L E Telefon šf. 313 Brzofavi: VATA DOM2ALE Nudi Vam svoje proizvode: Z a v o je m u li i k a iik o sa u tk a n im i re z a n im ru b o m Z a v o je z a p rv u p o m o ć, g ip s a n e i o r - gantin za vo je Sanitetsku vatu Ph. J. II» B «vatu i b o l n ič k u v a tu, sve k o n fe k c io n ira n o u m a n jim p a k o v a n jim a, b a la m a i s te riliz ir a n u Z u b n e r o iic e i ta m p o n e S ta n ič e v in u k o n f e k c io n ira n u u p a k o v a - n jim a o d 100 i g r H id r o f iln u g a z u, s te riln u o d 1U, t/t i 1 m i u o m o tu o d 10 i 100 m Sanite tske tk a n in e, g a z u, k a iik o, m u s lin i o r g a n t in p la tn o K o m p re s e i s te riln e t a m p o n a d e S a n ite ts k e t o r b ic e i o r m a rić e E s m a r h o v e p o vesk e z a z a u s ta v lja n je k rvi U n if o r m e za m e d ic in s k o o s o b lje D a m s k i u lo š c i» V i r «-» N a v a d n i «-»S t e. r i l n i «i» T o s a m a «I N A Š E N A J N O V I J E P R O I Z V O D E :» E la s te x «z a v o ji sa g u m o m» T o s a m a «e la s tič n i z a v o j» K re p «elastični za vo j za plastičnu kiru r g iju i opekotine.

181 Sigurna rentgenska dijagnostika prokušanim kontrastnim sredstvima TRIOPAC Na acetylamino - 2,4,6 - trijodbenzoat , 100 cm3,,300 20, 100 cm3,,400 20, 100 cm3 * U r o g r a fija * p i j e l o g r a f i j a * a r t c r i o g r a f i j a * a o r t o g r a f i j a * c e r e b r a ln a a n g io - g r a f i j a * a n g i o k a r d i o g r a f i j a * v e n o g r a f i j a * f l e b o g r a f i j a JODURON* Diaethanolamin.- 3,5 -dijodopyridon-(4)-acetic 20% 10, 100 cm3 30% 10, 20, 100 cm3 50% 10, 20, 100 cm3 70% 10, 20, 100 cm3 B 20, 100 cm3 S 20 cm3 * s p le n o p o r t o g r a f i j a * a r t r o g r a f i j a * h o l a n g i o g r a f i ja * f i s t u l o g r a f i j a * s i n u s o g r a f i j a * s i j a l o g r a f i j a * b r o n h o g r a f i j a * his t e r o s a lp in g o - g r a f i j a CILAG -CH EM IE Aktiengesellschaft Schaffhausen Zastupstvo za Jugoslaviju:

182 Cistobil Trijodno oralno rentgensko kontrastno sredstvo Pakovanje: tablete po 0,5 g C IL A G -C H E M IE Aktiengesellschaft Schaffhausen Zastupstvo za Jugoslaviju : AGRO PRO GRES, Zagreb, Bakaćeva ul. 3

183 » B O S N A L I J E K «TVORNICA LIJEKOVA I KEMIJSKIH PRO IZVO D A S A R A J E V O E N DOXAN B (518) SASTAV N, N- bis (beta chloraethyl) N 0 diamidni ester propilin-fosforne kiseline OSOBINE Pored ostalih specifičnosti Endoxana kao farmakuma, karakteristična je transportna forma u njegovom mehanizmu djelovanja, je r se tek u dodiru sa oboljelom čelijom, preobražava u djelujuću formu. Iz tih razloga ima najveću poznatih citostatika. terapetsku širinu, od svih IN D IK A C IJ E : Hemoterapija solidnih tumore, leukemije, limfogranulomatoze, itd. Aplicira se u obliku intravenskih i intramuskularnih injekcija i u tabletama. Može se injicirati lokalno, intratumoralno, intraperitonealno i intrapleuralno. PAKOVANJE: 10 bočica sa 100 mg EN DOXAN -a + 45 mg N aci 10 sa 200 mg EN DOXAN -a + 90 mg NaCI 50 dražeja po 50 mg EN DOXAN -a 50 po 50 mg EN DOXAN -a

184 Ž iv o t ovisi o mnogim stvarim a! Zdrava krv je važan preduvjet za to. Mnoge metode pretraga omogućuju Vam da precizno analizirate krv Vaših pacijenata. Već decenijama izrađuju naše specijalne Thijringške tvornice sve potrebne sprave za to. Tako postignuta iskustva, zajedno s dostignućima modernog medicinskog istraživanja korisno se primjenjuju u proizvodnji svih instrumenata. Aparati za brojanje krvnih tjelešaca prema Thoma-u, Neubauer-u, Bürker-u, Türk-u, Bürker-Türk-u. Sastavni dijelovi: Komora za brojanje, 2 pipete za mješanje crvenih i bijelih krvnih tjelešaca, s cjevčicom za usta i gumenom gibljivom cijevi, 2 izbrušena stakalca za pokrivanje. Stakalca za pokrivanje izrađuju se iz specijalnog tankog stakla prema Röder-u DW P br normalnih dimenzija u specijalnim izvedbama. Debljina stakla iznosi 0,13 0,17 mm. Nosač predmeta i ostale sprave isto su tako uključene u našu ponudu. Pišite nam. Rado ćemo Vam poslati iscrpan prospektni materijal. GLAS KERAMIK D E U T S C H E R IN N E N U N D A U S S EN H A N D E L BERLIN W 8, KRONENSTRASSE 19 19a Z A S T U P S T V O :»MERKANTILE«IN O ZEM N A ZA STU PSTV A Z AG R E B, P R A Š K A U L IC A 2

185 Biligrafin i.v. Biligrafin i.v. forte za intravenoznu cholangiocholecystografìju Prikazivanje sveukupnog hepatobiliarnog sistema što om ogućava potpunu i sigurnu diagnozu Pakovanja : 1, 5 i 20 am pula po 20 ccm SCHERING -ova kontrastna sredstva odlikuju se odličnom podnošljivošću i vanrednom kontrastnom gustoćom SCHERING A.G. BERLIN/NJEM AČKA Urografin 7 6 % 0.37 gr joda i ccm Urografin 60% 0.29 gr joda/ccm za i.v. urografiju kao i za sve oblike angiografìje. Trijodirano kontrastno sredstvo odlikuje se vanrednom kontrastnom gustoćom i jedinstvenom podnošljivošću. P akovanja: 1, 5 i 20 ampula po 20 ccm

186 kod p rim arno i sek undarno inficiranih kožnih oboljenja - upaln ih i alergičn ih geneza nem a pojava nepodnošljivosti ne izaziva rezisten ciju izvan red n i uspjesi - ta k o d jer i kod tvrd o k o rn ih ekcem a, do sada rezisten tn ih na sv a k u terap iju Tube sa ca. 5 gr l 1% hidrokortizon acetata -fi!% hexachlorofena Scheroson F mast B hidrokortizon + hexachlorofen SCHERING A.G. BERLIN NJ EMAČKA

187 Kod stenokardija Coramin-Adenosin prokušan lijek za praksu Coramin-Adenosin djeluje pouzdano zahvaljujući svrsish o d n o m sin erg etsko m d jelovanju njegovih kom ponenata Coramin pored svog an alep tičn o g djelovan ja dovodi i do proširenja koronarnih krvnih žila Theophylin d jeluje takodjer direktno na src e, tim e što pospješuje cirkulaciju krvi u srčanom m išiću Aden osin osim d ilatacio nog efekta na koronarne krvne žile uvjetuje i sm anjenje srčane frekvencije Za trajnu terapiju: Coramin-Adenosin peroralno kod kroničnih stenokardičnih tegoba kod cirkulatornih smetnja miokarda U akutnom napadaju: Coramin-Adenosin intravenozno kod Anginae pectoris kod infarkta miokarda Tablete, kapi, ampule Generalno zastupstvo za FNR Jugoslaviju T E H N O S E R V IS odio EU P H A R M A Z A G R E B Petrinjska 14 / P O B 359 / Telefon

188 Sm etnje vegetativnog živčanog sistem a odstranjuje Priscophen 3 točke djelovanja Tu je Priscophen pouzdan Sym pathicus Moždano deblo Parasym pathicus Priscol Phenylaethylbarbiturna kiselin a Trasentin Vegetativna distonija Nervoza i prenadražljivost Nervozne sm etnje srca i krvnog o p to k a Nervozne sm etnje želuca i crijeva 3 komponente Zrnca (Dragei)

189 SOLUCIJA ZA PRIMJENU ENDOVENSKIM PUTEM U HITNIM SLUČAJEVIMA: H EM O RACIJE - ŠOK - O P E K O T IN E MACRODEX KOLOIDNA 6% OTOPINA DEXTRAN - PHARMACIA Zamjene krvi i plazme, uvijek spremna za sve upotrebe. Može se primjeniti na pacijenta bilo koje krvne grupe; ne može prouzrokovati serološke komplikacije, prenos virusnih oboljenja, febrilne reakcije itd. Jednim dijelom se metabolizira, a drugim izlučuje realnim putem. Sterilan i apirogen. U posudama od 500 cc Vacoliter* spreman za upotrebu, sa spojnim sistemom Vacoset* 34 i sterilnom iglom za vensku primjenu. Upotrebiti u kapljicama, prema instrukcijama i crtežu koje prileže bočici. Z aštićeno Ime. LABORATORI DON BAXTER S.p.A. - TRIESTE po licenci DON BAXTER Inc. Glendale 1. California (USA) GENERALN I ZASTU PN IK ZA FNRJ : G E N E R A L I M P O R T SARAJEVO BEOGRAD ZAGREB P. O. B. 90. ĆUPRIN A 10 P. O. B. 335

190 P l i v i t B complex P R O I Z V O D I P L I V A T V O R N IC A FA R M A C EU T S K IH I KEM IJSKIH P R O IZ V O D A ZAGREB