Praktische Umsetzung der zweiten Stufe des Niedersächsischen Hygienesiegels für Alten- und Pflegeheime

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1 Seite 1 / 8 Praktische Umsetzung der zweiten Stufe des Niedersächsischen Hygienesiegels für Alten- und Pflegeheime Das Niedersächsische Hygienesiegel wurde vom Niedersächsischen Landesgesundheitsamt (NLGA) in Verbindung mit MRSA-Netzwerke Niedersachsen konzipiert und realisiert. Dies erfolgte unter Anlehnung an das EurSafety Health-Net Qualitäts- und für Pflegeeinrichtungen, welches seit 2013 in der Ems-Dollart-Region Anwendung findet. Näheres zum EurSafety Health-Net Qualitäts- und finden Sie auf der Website Die für teilnehmende Einrichtungen vorgesehenen Unterlagen zum Niedersächsischen Hygienesiegel können von der Website kostenfrei heruntergeladen werden. Das Niedersächsische Hygienesiegel ist zweistufig konzipiert. Diese Informationsschrift bezieht sich nur auf die zweite Siegelstufe. Grundsätzliches Aktivitäten in Bezug auf das Niedersächsische Hygienesiegel (NiSiP) erfolgen grundsätzlich auf Initiative und unter Leitung der jeweiligen örtlichen Gesundheitsämter. Das bleibt auch weiterhin so. Das örtliche Gesundheitsamt ist somit bei allen Belangen und Fragen zum Niedersächsischen Hygienesiegel auch weiterhin die maßgebliche Institution bzw. der maßgebliche Ansprechpartner in allen Belangen zum (NiSiP). Die Materialien und die Beratungsleistungen im Rahmen des NiSiP sind für Alten- und Pflegeheime auch weiterhin grundsätzlich kostenfrei. Die Überprüfungen der erreichten Leistungen durch das örtliche Gesundheitsamt sollen innerhalb der üblichen infektionshygienischen Überwachung (Begehung) erfolgen, so dass auch hier keine Extra-Kosten anzurechnen sind. Kosten für die Begehung, für Schulungen, Beköstigungen etc. können dagegen erhoben werden. Vor dem Unterschreiben der Einverständniserklärung zur Teilnahme der zweiten Stufe des Niedersächsischen Hygienesiegels sollten Sie zunächst die Dokumente NiSi-TD-Konzept.pdf und NiSi-TD-Qualitätsziele.pdf aufmerksam durchlesen um den Handlungs- und Investitionsbedarf Ihrer Einrichtung abschätzen zu können. Beachten Sie hierbei bitte, dass für eine erfolgreiche Teilnahme zu jedem der 8 Qualitätsziele (QZ) zumindest eine Teilpunktzahl erreicht werden muss.

2 Seite 2 / 8 Aspekte des zweiten Siegels Während sich das erste Siegel mit der Etablierung von Grundlagen und Basishygiene befasste, ist der große Schwerpunkt des zweiten Siegels die Schaffung und Sicherung von hygienebezogener Qualität und die Etablierung eines infektionsbezogenen Arbeitsschutzes. Neben zusätzlichen Richtlinien (QZ 4+, 8+, 9+) sind Verfahrensanweisungen (QZ 1+, 2+, 9+) zu erstellen. Hinzu kommen Einarbeitungskonzepte für pflegerische und hauswirtschaftliche MitarbeiterInnen (QZ 10+) Ansprechpartner und Akteure des ersten Siegels waren fast ausschließlich die Hygienebeauftragten. Im zweiten Siegel kommen die Qualitätsbeauftragten und Sicherheitsbeauftragten hinzu. Ein weiterer Unterschied zum ersten Siegel besteht darin, dass es nicht zu allen QZ entsprechende kleinschrittige Hilfen und Vorlagen gibt, sondern dass eigene Überlegungen getroffen werden müssen. Zur Umsetzung des zweiten Siegels schlagen wir Ihnen folgenden Zeitplan vor: Zeitraum Vorfeld Auftaktveranstaltung Aktion Erlangung von mind. 80 QP des ersten Siegels (siehe hierzu NiSiP- TD-Umsetzung Verstetigung und Qualifikation ) Teilnahme Anmeldungsphase Sofortiger Beginn der Händedesinfektionsmittelmessung (QZ 5+) Abklärung, ob und wie die BioStoffV bislang umgesetzt wurde Anmeldung zum zweiten Siegel 0 Beginn des zweiten Siegels erste 5 Monate 2. Verbundveranstaltung (betrifft QZ 9+ und 10+) Umsetzung von QZ 1+, 6, 7, 8+, 4+ und 2+ (mögl. in dieser Reihenfolge) Teilnahme nächste 3 Monate Umsetzung von QZ 9+ und 10+ danach Prüfung ca. 10 Monate nach Beginn Abschluss ca. 12 Monate nach Beginn Praktizierung von QZ10+ Bereitstellung der zu prüfenden Unterlagen Teilnahme Wichtig: Bitte bedenken Sie, dass auch in der Zeit des zweiten Siegels die QZ des ersten Siegels fortzuführen sind. Dies betritt insbesondere die QZ 2, 9 und 10.

3 Umsetzung der BioStoffV Seite 3 / 8 Die Umsetzung der Biostoffverordnung bzw. der TRBA250 ist ein Teilaspekt mehrerer QZ des zweiten Siegels, insbesondere trifft dies auf QZ 10+ zu. Es ist somit ratsam, dass Sie sich ein Bild darüber machen, ob und wie die BioStoffV bislang bei Ihnen umgesetzt wurde und wer diesbezüglich zuständig ist. Konkret sollten Sie schauen, was in Ihrer Einrichtung an Gefährdungsbeurteilungen und Betriebs- und Arbeitsanweisungen existiert, ob ein Biostoffverzeichnis erstellt wurde und ob Unterweisungen zur BioStoffV zu den vorgeschriebenen Themen jährlich und bei Neueinstellungen stattfinden. Hilfe hierzu bietet Ihnen die Informationsschrift Umsetzung der Biostoffverordnung in stationären Pflegeeinrichtungen des NLGA, welche Sie auf der Website / Alten und Pflegeheime / Hygienepaket herunterladen können. Nutzer des NLGA-Hygieneplans sollten die Änderungen zum Hygienepaket Stand umgesetzt haben. Hierzu gibt es eine Informationsschrift mit dem Titel Auflistung der Änderungen zum aktuellen Hygienepaket unter der gleichen Adresse. Umsetzung von QZ 5+ / Messung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs Dieses QZ sollte unverzüglich, möglichst schon vor der Anmeldung zur Teilnahme am zweiten Siegel, in Angriff genommen werden. Verlangt wird die Messung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs für jedes Jahr und die Ermittlung der Verfügbarkeit von Händedesinfektionsmitteln. Wenn Sie damit zu spät anfangen, wird man Ihren Erfolg bzgl. QZ 5+ nicht beurteilen können. Zu Verbrauchsmessung stehen Ihnen 2 Möglichkeiten zur Verfügung: 1. Sie können mit Ihrer Einrichtung an der Aktion saubere Hände teilnehmen. Alle hierzu notwendigen Infos erhalten Sie auf der Internetseite 2. Wenn Sie dies nicht beabsichtigen, müssen Sie selbst einen Weg finden, wie Sie den Jahresverbrauch Ihrer Einrichtung ermitteln wollen. Aufschlussreich wäre es, wenn Sie auch den Verbrauch der jeweiligen Wohnbereiche ermitteln könnten. Unabhängig davon sollen Sie mittels des Formulars NiSiP-AH-Desiverfügbarkeit untersuchen, an welchen Orten Händedesinfektionsmittel in welcher Hinsicht verfügbar sind. Wir empfehlen, dass die Ergebnisse dieser Untersuchung Gegenstand der ersten Hygienekommissionssitzung nach Beginn des zweitens Siegels ist. Anhand der Ergebnisse wäre darüber zu diskutieren, ob tatsächlich gewährleistet ist, dass Händedesinfektionsmittel entsprechend den Indikationen zur Händedesinfektion unmittelbar zur Verfügung stehen. Umsetzung von QZ 1+ / Informationsfluss Bei QZ 1 ging es darum eine Hygienekommission einzurichten und für eine Geschäftsordnung zu sorgen. Nun soll gewährleistet werden, dass die Beschlüsse der Kommission dokumentiert und verbreitet werden. Die oder der Hygienebeauftragte und die oder der Qualitätsbeauftragte

4 Seite 4 / 8 sollen eine Verfahrensanweisung über die Weiterleitung und Verbreitung der Kommissionsbeschlüsse verfassen. Es sollen aber auch Strukturen geschaffen werden, die es den einzelnen Beschäftigten ermöglicht, sich an die Hygienekommission zu wenden. Umsetzung von QZ 6, 7 und 8+ / Überarbeitung bestehender Richtlinien Dies betrifft Hygienerichtlinien zu den Themen Harnwegsinfektionen (QZ 6), Influenza (QZ 7) und CDI (QZ 8+). Die beiden Richtlinien zu QZ 6 und 7 werden beim zweiten Siegel nicht angerechnet. Wenn Sie hier schon im Vorfeld zum zweiten Siegel die volle Punktzahl zuerkannt bekamen, besteht kein Handlungsbedarf. Bei Punktabzügen wären entsprechende Nachbesserungen vorzunehmen. Im Grunde genommen ist dies bei QZ 8+ ähnlich, weil das Thema CDI bereits Bestandteil der Richtlinie zum Thema Gastroenteritis war. Zu prüfen ist hier, ob die zu diesem Thema getroffenen Angaben tatsächlich den Verhältnissen vor Ort entsprechen, vor allem, ob Regelungen und Mittel zur Durchführung einer sporiziden Flächendesinfektion vorhanden sind. Umsetzung von QZ 4+ / MRGN Innerhalb des ersten Siegels wurde eine Richtlinie zum Thema MRSA erstellt. Da es wir es neben MRSA auch mit MRGN zu tun haben, müsste die Richtlinie zu MRSA entsprechend erweitert oder müsste eine zusätzliche Richtlinie erstellt werden. Die Regelungspunkte und Inhalte orientieren sich an der Erstellungshilfe zu MRSA. In Hinblick auf die neue NLGA- Empfehlung zu diesem Thema gibt es aber doch eine Reihe von Abweichungen, die in der Richtlinie zu MRGN zu berücksichtigen wären. Vor allem die unterschiedliche Vorgehensweise von 3MRGN zu 4MRGN und die fehlende Sanierungsmöglichkeit ist in der Richtlinie deutlich zu machen. Umsetzung von QZ 2+ / Verfahrensanweisungen zur Umgebungshygiene Beim ersten Siegel wurden Aspekte der Hauswirtschaft nur in einem sehr geringen Maße berücksichtigt. In QZ 2 war lediglich eine Überprüfung hygienerelevanter Geräte gefordert. Diese Überprüfung wird beibehalten. Neu hinzu kommen Verfahrungsanweisungen zu den Themen Unterhaltsreinigung Schlussdesinfektion Entsorgung von Abfällen Entsorgung von Schmutzwäsche Wäscheaufbereitung Wenn Sie zur Unterhaltsreinigung, Schlussdesinfektion oder Wäscheaufbereitung Dienstleistungen externer Firmen in Anspruch nehmen, sollten Sie sich mit den für Sie zuständigen Projektleitungen in Verbindung setzen und die betreffenden Verfahrensanweisungen einfordern.

5 Seite 5 / 8 Wenn Sie diese Bereiche nicht fremdvergeben haben, sollten Sie Ihre bisherigen Regelungen sichten, auf Vollständigkeit und Plausibilität überprüfen und ggf. entsprechend korrigieren und aktualisieren. Hier besteht ein großes Problem darin, dass externe Regelwerke bzw. fachliche Empfehlungen zu diesen 3 Themen nicht verfügbar sind. Auch die Erstellungshilfe NiSiP-EH- Umgebung beantwortet nicht alle Fragen. Somit sollten bei der Erstellung bzw. Überarbeitung von Verfahrensanweisungen zu den Themen Unterhaltsreinigung, Schlussdesinfektion und Wäscheaufbereitung Hygienebeauftragte, Qualitätsbeauftragte und Hauswirtschaftsleitungen eng zusammen arbeiten. Relativ einfach sind dagegen die Themen Abfall-Entsorgung und Schmutzwäsche-Entsorgung zu regeln. Es genügt, wenn entsprechende Entsorgungspläne erstellt werden, sofern sie nicht ohnehin vorhanden sind. Umsetzung von QZ 3+ / Fortbildung Bei diesem QZ bleibt prinzipiell alles so, wie gehabt: Innerhalb dieses Jahres müssen 3 Fortbildungsveranstaltungen von mindestens einem Vertreter (Leitung und/oder Hygienebeauftragte/r und/oder PDL) Ihrer Einrichtung besucht werden. Im Unterschied zum ersten Siegel gibt es aber innerhalb des zweiten Siegels nur 2 und nicht 3 Qualitätsverbundveranstaltungen: Die erste ist die Auftaktveranstaltung, die zweite gibt Auskünfte zu den QZ 9+ und 10+. Es bleibt Ihnen überlassen, welche weitere Veranstaltung noch besucht werden soll. Ein Beispiel wäre der jährlich in Hannover stattfindende aktuelle Hygienetag für Alten- und Pflegeheime. Umsetzung von QZ 9+ / Ausbruchsmanagement Über eine Verfahrensanweisung soll festgelegt werden, welche Maßnahmen bei einem Infektionsausbruch zu ergreifen sind und wer das entscheiden soll. Zunächst sollte sich Ihre Einrichtung darüber im Klaren werden, welche Personen im Falle eines Infektionsausbruchs zum Entscheidungsteam gehören, und was entschieden und angeordnet werden soll. Die Erstellungshilfe NiSiP-EH-Ausbruch gibt hierzu Anregungen. Ein gutes praktisches Beispiel wäre ein Noro-Ausbruch. Wir empfehlen, diese Abklärung zum Gegenstand der zweiten Hygienekommissionssitzung zu machen. Wenn diese Entscheidungen getroffen wurden, sollte die bzw. der Hygienebeauftragte und die bzw. der Qualitätsbeauftragte eine entsprechende Verfahrensanweisung erstellen. Umsetzung von QZ 9+ / Wundmanagement Beim QZ 9+ ist wieder eine entsprechende Richtlinie zu erstellen. Eine Vorlage bietet die Erstellungshilfe NiSiP-EH-Wunde.doc. Darüber hinaus soll dieses Thema durch eine interne oder externe Fachperson, d.h. durch eine(n) ausgebildete(n) Wundmanager(in) bzw. Wundexpertin oder Wundexperten bzw. Wund- Pflegetherapeuten bzw. -therapeutinnen betreut werden. Dies ist der Fall, wenn Sie eine entsprechend ausgebildete Fachkraft in Ihrer Einrichtung haben, wenn mit einem Wundzentrum zusammenarbeiten oder wenn Sie einen entsprechenden Dienstleister in Anspruch nehmen.

6 Seite 6 / 8 Anerkannt werden Fort- und Weiterbildungen folgender Anbieter: ICW (Initiative Chronische Wunden e.v.) DdfW (Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung e.v.) FgSKW (Fachgesellschaft Stoma, Kontinenz und Wunde e.v.) Über die Qualität weiterer Anwender ist ggf. im Einzelfall zu entscheiden. Unabhängig davon wird erwartet, dass die Bewertung des MDK zum Thema Wundversorgung und Verbandwechsel keine Beanstandungen aufweist. Umsetzung von QZ 10+ / Einarbeitung Gefordert ist je ein hygienebezogenes Einarbeitungskonzept für pflegerische und hauswirtschaftliche MitarbeiterInnen. Seitens der Pflege handelt es sich um Altenpfleger/-innen Altenpflegehelfer Gesundheits- und Krankenpfleger/-innen Altenpflegehelfer/-innen Krankenpflegehelfer/-innen Praktikanten/-innen Seitens der Hauswirtschaft um Reinigungskäfte Stationshilfen Küchenpersonal (bezogen auf Wohnbereichküchen) und Servicepersonal Bei der Erarbeitung eines solchen Konzeptes können Sie sich an den Einarbeitungsprotokollen des NLGA-Hygienepaketes orientieren ( / Alten- und Pflegeheime / Hygienepaket). In diesem Zusammenhang spielt es eine große Rolle, wie die Unterweisung gemäß BioStoffV bzw. TRBA 250 bislang gehandhabt wurde. Verbindlich gefordert wird in diesem Rahmen die Erstellung einer Gefährdungsbeurteilung, auf deren Basis Betriebsanweisungen geschrieben werden, deren Inhalten den Beschäftigten in Unterweisungen zu vermitteln sind. Unabhängig vom Hygienesiegel ist die Umsetzung der Biostoffverordnung für Ihre Einrichtung verpflichtend. Da dies aber keinesfalls flächendeckend der Fall ist, wird eine korrekte Umsetzung der Biostoffverordnung mit 6 QP belohnt.

7 Seite 7 / 8 Dokumente zur Qualifizierung Erlangung der zweiten Siegelstufe QZ Bezeichnung Vorhanden? 1 Geschäftsordnung der Hygienekommission Protokoll der ersten Hygienekommissionssitzung Protokoll der zweiten Hygienekommissionssitzung 1+ Verfahrensanweisung Informationsfluss Beispiel zur Informationsweiterleitung 2 Protokoll der internen Begehung Protokolle bzw. Nachweise der Geräteüberprüfungen 2+ Verfahrensanweisungen zur Unterhaltsreinigung Verfahrensanweisung Schlussdesinfektion Abfallentsorgungsplan Schmutzwäscheentsorgungsplan Verfahrensanweisung zur Wäscheaufbereitung 3+ Teilnahmebescheinigung zu einer Fortbildungsveranstaltung Teilnahmebescheinigung zur Auftaktveranstaltung Teilnahmebescheinigung zur Qualitätsverbundveranstaltung 4 Richtlinie MRSA (Hygieneplan) 4+ Richtlinie MRGN (Hygieneplan) 5 Richtlinie Basishygiene (Hygieneplan) 5+ Ermittlungsergebnisse zur HD-Verfügbarkeit Ermittlungsergebnisse zum HD-Verbrauch 6 Richtlinie Harnwegsinfektionen (Hygieneplan) 7 Richtlinie Influenza (Hygieneplan) 8 Richtlinie Gastroenteritis (Hygieneplan) 8+ Richtlinie CDI (Hygieneplan)

8 Seite 8 / 8 9 Qualifizierungsnachweis Hygienebeauftragte(r) Qualifizierungsnachweis Hygienebeauftragten-Stellvertretung 9+ Verfahrensanweisung zum Ausbruchsmanagement Richtlinie Wundversorgung und Verbandwechsel Ausbildungsnachweis der Fachkraft für Wundversorgung 10 Teilnehmerliste zur ersten internen Schulung Teilnehmerliste zur zweiten internen Schulung 10+ Einarbeitungskonzept für pflegerische MitarbeiterInnen Einarbeitungskonzept für Hauswirtschaftliche MitarbeiterInnen Gefährdungsbeurteilung gemäß BioStoffV (ggf. Hygieneplan) Biostoffverzeichnis gemäß BioStoffV (ggf. Hygieneplan) Betriebs- und Arbeitsanweisungen gemäß BioStoffV (ggf. Hygieneplan)