Volumenersatz- Womit, wieviel? Blutung + Autotransfusion. Volumenersatz - womit, wieviel? Blutung + Kreislaufregulation. Gewebeoxygenierung + Schock

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1 EZR % KG Konzentration [mmol/l] Prävalenz [%] 9..9 Volumenersatz- Womit, wieviel? Robert Sümpelmann suempelmann.robert@mh-hannover.de Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Direktor: Prof. Dr. W. Koppert Volumenersatz - womit, wieviel? Pathophysiologie Kristalloide Kolloide Blutprodukte Anwendung Eich C et al. Resuscitation 8 (9): 888 SHT n=6 (7<J 6,%) 6% % WS- Fraktur respiratorisch Krampfanfall Trauma MG- Fraktur Milzruptur Beckenfraktur Blutung + Kreislaufregulation Sympathicus Venentonus Gefässwiderstand Normal Blutung Blutung + Autotransfusion BV Interstitium IZR BV Zentralisation Autotransfusion BV H O + Na + - Retention BV Kapillardruck Autotransfusion BV (+ Hb ) Schmidt, Lang, Thews. Physiologie. Springer, Schmidt, Lang, Thews. Physiologie. Springer, Gewebeoxygenierung + Schock O - Verbrauch [ml/kg/min] -HZV -Zentralisation -O - Extraktion O - Angebot (ml/kg/min) Ziel: O - Angebot > x O - Verbrauch Schumacker PT: The concept of critical oxygen delivery Int Care Med (987) : O - Extraktionsrate (VO /DO ) Kristalloide: Grösse + Zusammensetzung EZR 6 FG NG Säugling Erwachsene Neugeborene Säuglinge Kleinkinder Schulkinder Erwachsene Na Ka Ca Mg Chlorid Bik. Proteinat Gluc Schritt I: EZR mit isotonen Lösungen auffüllen nach: Forfar and Arneil s, Churchill Livingstone, 99 Spahn DR et al. Crit Care 7, : R7 Balanced NaCl,9% Ringerlak

2 9..9 theor. (mosmol/l), real (mosmol/kg HO) Volumenersatz Kristalloide- Womit? Plasma NaCl,9% RL balancierte Lsg. Kationen Na + K +, Ca +,, Mg +, Anionen Cl - 7 HCO - Laktat, 7 Acetat Malat - Proteinat Osmolarität Osmolalität Latta T, Lewins R. ca. 8, Hartmann A, J Clin Invest (9): Balanciert vs. NaCl,9% Bikarbonat [mmol/l] 7 6 Min ml/kg NaCl b- VEL b-vel- balancierte Vollelektrolyt- Lösung Osthaus + Witt, 9 Infusion von NaCl,9% (bikarbonatfrei) EZR: HCO - wird verdünnt + pco bleibt konstant ph = Dilutionsazidose Hyperchlorämische Azidose Bikarbonatvorstufen: Acetat vs. Laktat Chlorid [mmol/l] ml/kg NaCl b- VEL renaler Gefäßwiderstand GFR Plasma-Renin-Aktivität Diurese Blutgerinnung Kaliumverschiebung Literatur (Tierexperimente + Probanden): Kotchen TA et al.: Ann Intern Med 98; 98: 87-8; Wilcox CS: J Clin Invest 98; 7: 76-7; Wilcox CS et al.: Am J Physiol 987; : F7-F7; Quilley CP et al.: Br J Pharmacol 99; 8: 6-; Kellum JA: Crit Care Med ;:9-6; Reid F et al.: Clin Sci ; : 7-; Roche AM et al.: Anesth Analg 6;: 7 CH -COONa + O CO + H O + NaHCO Acetat Laktat Metabolismus schnell (min) verzögert Organe normal alle Leber Schock alle - RQ,,67 O -Verbrauch (mol O /mol) Hyperglykämie Laktatmessung (Bikarbonat) > Acetat > Laktat b- VEL- balancierte Vollelektrolyt- Lösung Osthaus + Witt, 9 Zander R: Flüssigkeitstherapie. Bibliomed Melsungen 9 Ekblad et al, Am J Dis Child 98; 9: 78 Gerinnung Azidose Gerinnung + Mortalität Glucoselösungen??? Osmolalität intrazelluläres Ödem + Hirndruck 6 Natrium (mmol/l) Glucose (mmol/l) Mortalität Intrakranieller Druck balanciert = isotonisch + isoionisch + isohydrisch Zander R: Flüssigkeitstherapie. Bibliomed, Zeit (min) b- VEL- Glc % Natrium + Glucose stabil ½ EL- Glc % Natrium + Glucose Glucose % Natrium + Glucose Hypotone Lösungen sind kontraindiziert Osthaus + Witt, 9

3 9..9 Volumenersatz: Kolloide KOD (mmhg) Cardiac Index (l/min/m ) HES HES GEL GEL KRIS KRIS 6 9 Ende 6 9 Ende p<, Versuchszyklen Schritt : IVR mit Kolloiden auffüllen Sümpelmann Zander R: Flüssigkeitstherapie. R et al, Pediatr Anesth Bibliomed, ():7 9 Volumeneffekt Kolloide Glykokalix bedeckt Endothel (Proteoglykane + Glykosaminoglykane) Glykokalix + Plasmaproteine Endothelial surface layer (vaskuläre Barriere) Hypervolämie + Inflammation Barriere, Permeabilität Volumeneffekt Kolloide -Normovolämie 9- % -Hypervolämie <% Ziel: Normovolämie Jacob M et al. Anaesthesist 7; 6: 77 Kolloide: natürlich oder künstlich? Autor Jahr Alter n Kolloid Hausdörfer J HES vs. HA Boldt et al LM HES vs. HA NNNI Trial 996 FG 776 GEL vs. GFP Paul et al. -8 LM 6 HES 7 vs. RL Lochbühler - LM 8 HES vs. HA Liet et al. FG,NG 6 HES vs. HA Baibarina FG,NG 67 HES vs. GFP Chong K 6 6- LM HES vs. GFP Haas T 7-6 LM HA vs. HES vs. GEL Standl T 8 - J 8 HES vs. HA Hanart C 9 - LM 9 HES vs. HA 9 Künstliche Kolloide sind effektiv und sicher! multizentrisch n = Alter,,8 (- ) Jahre Gewicht (,9-9) kg Dosis, 7 (,- 6) ml/kg NW- Risiko < % non- serious adverse events: hemodilution bleeding coagulation acid-base edema allergy 6 7 % Sümpelmann R et al. Ped Anesth 8 (8): 99 HES /,: NaCl,9% vs. balanciert hemoglobin [g/dl] 7 negative base excess [mmol/l] 6 9 Transfusion Erythrozytenkonzentrat BE [mmol/l] Kalium [mmol/l] Glucose [mmol/l] 6 chloride [mmol/l] anion gap [mmol/l] ns-hes bal-hes ns-hes bal-hes HES in NaCl,9% before after HES infusion Sümpelmann R et al. Ped Anesth, : in press HES in balancierter Lösung Lagerungsdauer (Tage) Säurebelastung,Substratbelastung,O -Affinität Fergusson D et al. Transf Med Rev (9): Sümpelmann R et al, Paediatr Anaesth (): 69

4 zentralvenöse Sauerstoffsättigung (%) Konzentration [mmol/l] 9..9 Transfusion Erythrozytenkonzentrat Multiorganversagen nosokomiale Infektionen SIRS Mortalität EK- Alter Morbidität Indikationen persistierende Blutung Schritt Kreislaufinstabilität : -Blutprodukte trotz hohem restriktiv Infusionsvolumen verwenden niedrige zentralvenöse -EKs möglichst Sauerstoffsättigung frisch (< 7 Tage) zunehmende -MAT, metabolische wenn immer Azidose möglich 6g/dl < Ziel- Hb < g/dl Anesthesiology (996) 8:7-77, Napolitano L. J Trauma 6; 6: S6 Adamson JW. NEJM 8; 8: 9 Volumentherapie- womit, wieviel? Kristalloide ED -- ml/kg -isoton -physiolog. E lytmuster -Azetat>Laktat Kolloide ED -- ml/kg -b-hes -GEL Ziele EK: -DO ml/kg Hk % FFP -inneres (>- BV): Milieu ml/kg TK (>- -Normovolämie BV): ml/kg European Resuscitation Council, EPLS Manual 6 Spahn DR et al. Crit Care 7, : R7 Keep It Safe and Simple Wann ist eine Lösung isoton? reale Osmolalität ~ osmotisch wirksamer Stoffe Plasma 88 mosmol/kg H theoretische Osmolarität = Kationen + Anionen(mosmol/l) NaCl,9% 8 mosmol/l osmotischer Koeffizient ~,9 (Proteinbindung) NaCl,9% -theor. Osmolarität 8 mosmol/l -Wassergehalt 99,7% (mosmol/l mosmol/kg H O) -osmotischer Koeffizient,9 reale Osmolalität = 8,997,9 = 86 mosmol/kg H O Isotonie reale Osmolalität 88 mosmol/kg H O (Plasma) theor. Osmolarität 8 mosmol/l (NaCl,9%) Zander R: Flüssigkeitstherapie. Bibliomed Melsungen 9 Monitoring periphere Zirkulation -Hautfarbe -Rekapillarisierung (< s) -Hauttemperatur -Pulsoxymeter (PI, PVI) Hämodynamik -Herzfrequenz -Blutdruck -ZVD (< mmhg) -Urinproduktion (> ml/h) (-HZV) Labor (x/h) -arterielle BGA -zentralvenöse BGA Abschätzung Cardiac Index 8 6 n=69 r =.9 Consultants r=,9 p<. Senior house officers r=, Fellows r=,8 Tibby Sauerstoffangebot et al. (ml/min/kg) Arch Dis Child 997;77:6 Osthaus WA, Ped Anesth 6 (6): 9 SBH und Anionengleichgewicht Infusionsazidose Gewebeperfusion Katabolie ZVS Zeit [h] langsame Trenderfassung Anionenlücke Chlorid HCO Laktat Keton,FFS Proteinat

5 9..9 Autoregulation- venöser Rückfluss Infusionstherapie: Schockprävention HZV, VR Blutvolumen Inotropie - ml/kg Kristalloide/ Kolloide (ev. wiederholen) p = p ms - p ra stabil Beobachtung instabil - ml/kg EK aktiv Herzzeitvolumen Nichols DG et al. Mosby Elsevier, 6 Gullberg N et al. Acta Anaesthesiol Scand 999;:999 P RA Fluss (Herz, Hirn, Niere ) passiv Venöser Rückfluss Transport/Verlegung stabil instabil Beobachtung - ml/kg EK Transport/Verlegung European Resuscitation Council, EPLS Manual 6 Schock bei Kindern Blutverlust <% -% >% HF (+) + Tachykardie/ Bradykardie Blutdruck normal/ normal/ erniedrigt erhöht erniedrigt Haut kühl/ kalt/ kalt/ blass marmoriert blass- grau Atemfrequenz leicht erhöht stark erhöht Seufzer-/ Schnappatmung Bewusstsein agitiert lethargisch bewusstlos Problem: Warnsignale können leicht übersehen werden! European Resuscitation Council, EPLS Manual 6