Praxismanual. Eine Arbeitshilfe für das Disease-Management-Programm Diabetes mellitus Typ 2

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1 Praxismanual Eine Arbeitshilfe für das Disease-Management-Programm Diabetes mellitus Typ 2

2 Mehr Lebensqualität für chronisch Kranke mit Diabetes mellitus Typ 2 in Mecklenburg-Vorpommern August 2003 Die AOK Mecklenburg-Vorpommern und die Kassenärztliche Vereinigung haben jetzt die Weichen zur Verbesserung der medizinischen Versorgung von Diabetikern gestellt. Im Rahmen der gesetzlich vorgesehenen Disease-Management-Programme (DMP) einigten sich die Vertragspartner auf ein strukturiertes Behandlungsprogramm Diabetes mellitus Typ 2. Damit wird die gezielte Behandlung von zuckerkranken Patienten aus dem Modellprojekt Diabetes Gesundheitsmanagement fortgesetzt. Die Umsetzung des DMP - Diabetes mellitus Typ 2 zielt auf eine indikationsgesteuerte und systematische Koordination der Behandlung von chronisch kranken Typ-2- Diabetikern ab. Sie als teilnehmender Vertragsarzt übernehmen die Versorgungsaufgaben und Strukturierung der Behandlungsabläufe im Sinne eines Koordinators. Das vorliegende Praxismanual führt Sie durch die Programmbestandteile und dient Ihnen als Hilfestellung im Praxisalltag. Künftig stehen die Chancen noch besser, Hand in Hand mit den Patienten die Folgen der Zuckerkrankheit gezielt zu behandeln und so Folgeerkrankungen zu verhindern oder hinauszuzögern. Ich freue mich auf eine erfolgreiche Umsetzung unseres ersten gemeinsamen Disease-Management-Programmes. Friedrich Wilhelm Bluschke Vorstandsvorsitzender der AOK Mecklenburg-Vorpommern

3 Praxismanual Eine Arbeitshilfe für das Disease-Management-Programm Diabetes mellitus Typ 2 Redaktioneller Teil

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5 W I L L K O M M E N 1 Willkommen im strukturierten Behandlungsprogramm Diabetes mellitus Typ 2 Das generelle Ziel, das mit allen strukturierten Behandlungsprogrammen verfolgt wird, ist die Verbesserung der Koordination der Behandlungsabläufe und damit der Qualität der medizinischen Versorgung. Mit diesem Praxismanual stellen wir Ihnen und Ihrem Team die wesentlichen Informationen zur Verfügung, die Sie zur Teilnahme am Behandlungsprogramm benötigen. Unter Berücksichtigung Ihrer knappen zeitlichen Ressourcen haben wir das Praxismanual zweiteilig gestaltet: Es besteht aus einem redaktionellen Teil, der praxisrelevante Informationen über die Vorteile, Inhalte und Abläufe des Programms enthält, und einem separaten Anhang, der alle detaillierteren Informationen sowie Originaldokumente des Programms zusammenfasst, so dass Sie die Möglichkeit haben, bei Bedarf auch diese Informationen nachzuschlagen. Hinweise auf Informationen im Anhang werden mit folgendem Symbol gekennzeichnet: Folgende Inhalte sollen Ihnen vermittelt werden: Redaktioneller Teil 1. Im ersten Abschnitt erläutern wir Ihnen, welche positiven Auswirkungen die Teilnahme an einem solchen Programm auf Ihre ärztliche Tätigkeit und auf die Versorgung Ihrer Patienten haben wird. Außerdem stellen wir Ihnen dar, welche Unterstützung Ihnen die AOK für die Patientenversorgung anbietet und inwiefern Sie davon profitieren können. 2. Im zweiten Abschnitt wird der konkrete Ablauf des Behandlungsprogramms kurz und überschaubar dargestellt. Wir haben uns bemüht, Ihnen nur die wichtigsten Informationen im Text zu liefern, jedoch jeweils den konkreten Hinweis zu geben, wo detailliertere Informationen im Anhang zu dem jeweiligen Thema zu finden sind. 3. Im dritten Abschnitt geben wir Ihnen wichtige und praxisorientierte Hinweise zum Ausfüllen der Dokumentationsbögen. 4. In den Abschnitten vier und fünf finden Sie Zusammenfassungen zu Grundlagen von Disease-Management-Programmen und evidenzbasierter Medizin. Anhang 5. In den Anhängen finden Sie den genauen Wortlaut der Verordnungstexte zum DMP Diabetes, aus dem die Versorgungsinhalte und die Dokumentationserfordernisse bzw. Datensätze hervorgehen. Außerdem enthält der Anhang Muster der erforderlichen Unterlagen für die Einschreibung von Patienten. Sie finden dort ferner ergänzende Informationen in Form von häufig gestellten Fragen" (FAQ) sowie zur Durchführung von Patientenschulungen nach akkreditierten Schulungsprogrammen. Ferner finden sich im Anhang Literaturangaben und -hinweise sowie ein Stichwortverzeichnis. Ihre Anregungen und Kritik sind uns wichtig, betreten doch Krankenkassen und Ärzte gemeinsam Neuland in der Patientenversorgung. Bei Fragen, Anmerkungen, aber auch Änderungsvorschlägen wenden Sie sich bitte an: AOK Mecklenburg-Vorpommern Curaplan-Team Telefon: dmp@mv.aok.de

6 2 Inhaltsverzeichnis Redaktioneller Teil Willkommen im strukturierten Behandlungsprogramm Diabetes mellitus Typ Was ist das Disease-Management-Programm, und wie wirkt es sich auf Ihre ärztliche Tätigkeit aus? Was bietet die AOK Ihnen an? Auswirkungen auf Ihre Patienten Auswirkungen auf Ihre ärztliche Tätigkeit Wie läuft das Behandlungsprogramm für Typ-2-Diabetiker ab? Wie werden Sie teilnehmender Arzt? Wie werden Ihre Patienten in das Behandlungsprogramm aufgenommen? Wer erhält welche Daten im Programm? Wie erfolgt die Umschreibung eines Patienten bei einem Arztwechsel? Wie erfolgt die Abrechnung im Behandlungsprogramm? Bearbeitungshinweise zur Dokumentation Vorbemerkung Allgemeine Fragen Aufbau des Dokumentationsbogens (Erstdokumentation) Hinweise zum Ausfüllen der einzelnen Abschnitte (Erstdokumentation) Aufbau des Dokumentationsbogens (Folgedokumentation) Hinweise zum Ausfüllen der einzelnen Abschnitte (Folgedokumentation) Grundlagen zum Disease-Management Was bedeutet Disease-Management? Welche Bestandteile haben Disease-Management-Programme? Welche Erfahrungen liegen aus anderen Ländern vor, und wie sehen die Voraussetzungen in Deutschland aus? Wo finde ich weiterführende Literatur? Grundlagen zur Evidence-based-Medicine (EbM) Was bedeutet evidenzbasierte Medizin? Wie hat sich die Methode der evidenzbasierten Medizin entwickelt? Welche Bedeutung hat die evidenzbasierte Medizin für die Praxis? Welcher Zusammenhang besteht zwischen evidenzbasierter Medizin und Disease-Management-Programmen?...39

7 I N H A L T 3 Anhang Anhang 1: Versorgungsinhalte im DMP Diabetes mellitus Typ Anhang 2: Langdatensatz...55 Anhang 3: Kurzdatensatz...61 Anhang 4: Unterlagen im Behandlungsprogramm...65 Teilnahmeerklärung Arzt...65 Behandlungsübersicht...67 Patientenmerkblatt...68 Datenschutzinformation Patient...69 Teilnahme-/Einwilligungserklärung Patient...70 Anhang 5: Häufig gestellte Fragen...71 Disease-Management-Programme in Deutschland...71 Auswirkungen auf den Arzt und den Patienten...73 Anhang 6: Hinweise zu strukturierten Schulungsprogrammen für Typ-2-Diabetiker...77 Welche Möglichkeiten bieten sich für Ihre Praxis bezüglich der Patientenschulung im Behandlungsprogramm?...77 Was gibt es für Möglichkeiten, wenn Sie Schulungen nicht in der eigenen Praxis anbieten möchten?...79 Anhang 7: Literaturhinweise, Internetadressen und Kontaktadressen...81 Grundlagen zum Disease-Management (Kapitel 4)...81 Grundlagen zur evidenzbasierten Medizin (Kapitel 5)...82 Weitere Literaturhinweise...84 Weitere Internetadressen...85 Weitere Kontaktadressen...86 Stichwortverzeichnis...91

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9 WAS IST DAS DISEASE-MANAGEMENT-PROGRAMM? 5 1 Was ist das Disease-Management- Programm, und wie wirkt es sich auf Ihre ärztliche Tätigkeit aus? 1.1 Was bietet die AOK Ihnen an? 1. Aufklärung Ihrer Patientinnen und Patienten 1 über die Existenz der Disease-Management- Programme mit dem Hinweis, sich an Sie als behandelnden Arzt zu wenden, um bei Vorliegen der Einschreibekriterien in das DMP aufgenommen zu werden. 2. Übersichtliche Darstellung der wichtigsten medizinischen Inhalte des Programms als Behandlungsübersicht. Diese Versorgungsinhalte sollen die Grundlage Ihrer ärztlichen Therapie sein und, wenn medizinisch sinnvoll, durch Sie umgesetzt werden. Ob das möglich ist, entscheiden Sie aufgrund Ihrer medizinischen Erfahrung und vor dem Hintergrund des individuellen Krankheitsgeschehens Ihres Patienten. Die Behandlungsübersicht soll Ihnen auf einen Blick die wichtigsten medizinischen Inhalte unseres Programms darstellen und eine schnelle Orientierung, zum Beispiel zu den Schnittstellen, ermöglichen. Anhang 4 3. Unterstützung der Patientenbindung an Ihre Praxis durch die Erinnerungsfunktion,d. h. die AOK informiert Sie, welche Patienten aktiv einbestellt werden sollten, wenn diese nach dem vereinbarten Zeitraum, in der Regel drei oder sechs Monate nach der letzten dokumentierten Konsultation, nicht wieder vorstellig geworden sind bzw. kein neuer Dokumentationsbogen bei der vertraglich vereinbarten Stelle erfasst wurde. 4. Spezifisches Patienteninformationsmaterial: Ihre Patienten werden ausführlich über die Programminhalte sowie Rechte und Pflichten im Programm informiert. 5. Sie erhalten von einer neutralen Auswertungsstelle (Gemeinsame Einrichtung) persönliche Arzt-Feedback-Berichte, die Ihnen einen Überblick über die Versorgungslage Ihrer Praxis ermöglichen. Neben allgemeinen Informationen, wie zum Beispiel die Anzahl der teilnehmenden Ärzte und Patienten, werden anhand einheitlicher Indikatoren Prozess- und Ergebnisparameter Ihrer Praxis im Vergleich zum Durchschnitt dargestellt. Hierzu gehört zum Beispiel die jährliche Augenarztuntersuchung oder die Zielerreichung der individuell vereinbarten Blutdruckwerte. Die Darstellung der Werte über längere Zeiträume ermöglicht Ihnen eine Einschätzung der Entwicklung Ihrer Patienten hinsichtlich bestimmter Parameter. Basis der Berichte, die Ihnen halbjährlich zur Verfügung gestellt werden, bildet der von Ihnen ausgefüllte Dokumentationsbogen. Patienteninformation: Anhang 4 Die AOK erhält im DMP bis auf wenige Dokumentationsparameter anonymisierte Leistungserbringerdaten. Sie erhält keine Daten, die die Versorgungsqualität einzelner Praxen wiedergeben (vgl. Datenflussdiagramm S. 12, Abb. 3). 1 Zur besseren Lesbarkeit wird im gesamten Text nur die männliche Form verwendet, dennoch sind gleichrangig beide Geschlechter gemeint.

10 6 WAS IST DAS DISEASE-MANAGEMENT-PROGRAMM? 1.2 Auswirkungen auf Ihre Patienten 1. Ihr Patient wird ermuntert, aktiv an der Behandlung mitzuarbeiten und übernimmt damit explizit Mitverantwortung. 2. Ihr Patient entscheidet sich für einen koordinierenden Vertragsarzt. Er hat jedoch jederzeit die Möglichkeit, den Arzt zu wechseln. Es ist allerdings notwendig, sich jeweils für einen Arzt zu entscheiden. 3. Ihr Patient wird nötigenfalls von der AOK nach Ablauf einer festgelegten Frist an eine Wiedervorstellung in der Praxis des koordinierenden Arztes erinnert. Teilnahmeerklärung: Anhang 4 4. Die Teilnahme am Programm ist freiwillig. Der Patient kann seine Teilnahme jederzeit schriftlich gegenüber der Krankenkasse kündigen und scheidet, sofern er keinen späteren Termin für sein Ausscheiden bestimmt, mit Zugang des Kündigungsschreibens bei der AOK Mecklenburg-Vorpommern aus. Durchführung von Patientenschulungen: Anhang 6 Behandlungsübersicht: Anhang Auswirkungen auf Ihre ärztliche Tätigkeit 1. Extrabudgetäre Sondervergütung der Dokumentationen und der Patientenschulung. 2. Strukturierte Patientenbetreuung auf Grundlage des aktuell wissenschaftlich gesicherten medizinischen Wissens und klarer Versorgungsverantwortlichkeit. Im Rahmen des DMP sind die Versorgungsinhalte und die Verantwortung des koordinierenden Vertragsarztes und des diabetologisch qualifizierten Arztes anders als bisher vertraglich geklärt und Überweisungs- sowie Rücküberweisungsmodalitäten festgelegt. Als koordinierender Vertragsarzt wird Ihre hausärztliche Betreuungsfunktion für die eingeschriebenen Patienten deutlich gestärkt. 3. Behandlungsunterstützung im Sinne einer Checkliste notwendiger diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen durch den Dokumentationsbogen (siehe Kap. 3, S. 15 ff). 4. Explizite, aktive Mitarbeit Ihrer Patienten, da diese sich durch ihre Unterschrift auf der Teilnahmeerklärung verpflichten, aktiv an der Behandlung teilzunehmen. 5. Transparenz Ihres eigenen Behandlungsverhaltens und Ihrer Arbeitsergebnisse durch regelmäßige Feedback-Berichte, die nur Ihnen persönlich und nicht der AOK zur Verfügung stehen. 6. Geringer zusätzlicher Dokumentationsaufwand, da nur relevante Parameter erhoben werden, die auch bei der bisherigen normalen Konsultation bei Typ-2-Diabetikern erhoben wurden. Der Unterschied besteht darin, dass diese Parameter jetzt strukturiert dokumentiert werden und damit auch jederzeit als Informationsspeicher zur Verfügung stehen. Sie können diese Dokumentationen z. B. auch als Begleitbrief bei Überweisungen oder Einweisungen benutzen. Unser Tipp: Sie sollten in Ihrer Praxis überprüfen, ob die Arzthelferin Sie bei dem Ausfüllen der Bögen unterstützen kann, indem sie bereits im Vorfeld Parameter wie Größe, Gewicht, BMI und Rauchen einträgt.

11 WAS IST DAS DISEASE-MANAGEMENT-PROGRAMM? 7 7. Keine Einschränkung Ihrer ärztlichen Therapiefreiheit, da Sie jederzeit in begründeten Fällen von der vorgeschlagenen Behandlung abweichen können. Die Behandlungsübersicht versteht sich als Empfehlung. Dies ist auch in der Rechtsverordnung / dem DMP-Vertrag formuliert. 8. Keine Überwachung oder Sanktionen durch die Krankenkassen bzgl. der Behandlungsqualität, da die Kasse lediglich einen Kurzdatensatz erhält. In diesem, durch Rechtsverordnung eingeschränkten, Datensatz erhält die AOK Daten über die Versicherten und die Praxis, in der sie eingeschrieben sind, lediglich in dem Umfang, dass sie die Einhaltung der Einschreibekriterien überprüfen kann, und davon getrennt anonymisierte Daten zum Versorgungsverlauf (siehe Datenflussdiagramm S. 12, Abb. 3). Die Teilnahme ist freiwillig, und es besteht eine schriftliche Kündigungsmöglichkeit gegenüber Ihrer KV zum Ende des Quartals. Die Kündigungsfrist beträgt 4 Wochen zum Ende des Quartals. Anhang 1, Punkt 1.3.2, und DMP- Vertrag, 9 Anhang 3 DMP-Vertrag, 7

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13 A B L Ä U F E I M P R O G R A M M 9 2 Wie läuft das Behandlungsprogramm für Typ-2-Diabetiker ab? 2.1 Wie werden Sie teilnehmender Arzt? 1. Ihre Teilnahmeerklärung schicken Sie an Ihre Kassenärztliche Vereinigung (KV). 2. Die KV prüft, ob Ihre Praxis die strukturellen Voraussetzungen für die Teilnahme erfüllt, z. B. qualitätskontrollierte BZ-Messung und Teilnahme (einmal jährlich) an einer diabetesspezifischen Fortbildung. Anhang 4 DMP-Vertrag, Anlage 1 und 2 3. Nach der formalen Prüfung erhalten Sie und die AOK Mecklenburg-Vorpommern von der KV die Bestätigung, dass Sie an dem Programm teilnehmen können und die Berechtigung zur Abrechnung der erbrachten Vertragsleistungen vorliegt. Abb. 1: Wie werden Struktur- und Fortbildungsvoraussetzungen überprüft? Arzt KV AOK Erläuterungen Ausfüllen und Versand einer Teilnahmeerklärung und gegebenenfalls Nachweis über Strukturqualität Überprüfung Bei Erfüllung der Kriterien: Abrechnungsgenehmigung an den Arzt und Mitteilung an die AOK Bei Erhalt der Mitteilung erfolgt die Erfassung als teilnehmender Arzt Die Strukturvoraussetzungen sind im DMP-Vertrag (Anlage 1 u. 2) zwischen der KV und der AOK geregelt. Sie als Arzt müssen sich entscheiden, ob Sie als koordinierender Arzt und /oder diabetologisch qualifizierter Arzt teilnehmen wollen. Bei Nichterfüllung: Abklärung mit dem KV-Arzt (Die Erläuterung dieser Begriffe erfolgt im Text.) Es gibt zwei Möglichkeiten, als Arzt am DMP teilzunehmen: als koordinierender Vertragsarzt ( 3 DMP-Vertrag) und/oder als diabetologisch qualifizierter Arzt ( 4 DMP-Vertrag). Die Strukturvoraussetzungen der teilnehmenden Vertragsärzte sind im DMP-Vertrag zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Mecklenburg-Vorpommern und der AOK Mecklenburg-Vorpommern in den Anlagen 1 und 2 geregelt. DMP-Vertrag, 3 und 4

14 10 A B L Ä U F E I M P R O G R A M M Ihre Aufgaben als koordinierender Vertragsarzt ( 3 DMP-Vertrag): Wenn Sie an der hausärztlichen Versorgung teilnehmen oder in einer Schwerpunktpraxis aufgrund regionaler Strukturen eigene Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 versorgen, haben Sie die Möglichkeit, als koordinierender Arzt teilzunehmen. Damit gehören u. a. zu Ihren Aufgaben: 1. Die Koordination der Behandlung der Versicherten, insbesondere im Hinblick auf die Beteiligung anderer Leistungserbringer sowie die Information, Beratung und Einschreibung der Versicherten; 2. die Erhebung und Weiterleitung der Dokumentationen; 3. die Beachtung der Qualitätsziele einschließlich einer qualitätsgesicherten und wirtschaftlichen Arzneimitteltherapie unter Berücksichtigung des im Einzelfall erforderlichen ärztlichen Behandlungsspielraums; 4. die Durchführung von Schulungen, soweit die Schulungsberechtigung gegenüber der KV entsprechend nachgewiesen ist; 5. die Überweisung an andere Leistungserbringer, insbesondere unter Berücksichtigung der in der Anlage 1, Ziffer 1.8 ff aufgeführten Kriterien; 6. die Einweisung in entsprechende Vertragskrankenhäuser (gemäß den in Anlage 8, Ziffer DMP-Vertrag aufgeführten Indikationen). Eine Einweisung aufgrund einer Notfallindikation kann in jedes Krankenhaus erfolgen. Als koordinierender Arzt werden Ihnen die Dokumentationen extrabudgetär vergütet. Ihre Aufgaben als diabetologisch qualifizierter Arzt ( 4 DMP-Vertrag): Wenn Sie bestimmte Qualifikationen erfüllen (siehe Anlage 2 DMP-Vertrag) Details der Zulassung klären Sie bitte mit Ihrer KV können Sie als diabetologisch qualifizierter Arzt teilnehmen. Damit gehören u. a. zu Ihren Aufgaben: 1. Die Versorgung eingeschriebener Patienten auf der zweiten Versorgungsstufe (aufgrund einer Überweisung des koordinierenden Vertragsarztes) unter Beachtung der Qualitätsziele einschließlich einer qualitätsgesicherten und wirtschaftlichen Arzneimitteltherapie unter Berücksichtigung des im Einzelfall erforderlichen ärztlichen Behandlungsspielraums; 2. Rücküberweisung des Versicherten an den koordinierenden Vertragsarzt und Weitergabe von Daten, die der Vervollständigung des Dokumentationsbogens dienen; 3. Information des koordinierenden Vertragsarztes zu Über- und Einweisungen eingeschriebener Patienten entsprechend der Versorgungsinhalte Anlage 8 DMP-Vertrag; 4. die Durchführung von Schulungen, soweit die Schulungsberechtigung gegenüber der KV entsprechend nachgewiesen ist. Die Aufgaben des diabetologisch qualifizierten Arztes bestehen also im Wesentlichen aus der Mitbehandlung und Schulung der zugewiesenen Patienten sowie der Weiterleitung von behandlungsbezogenen Daten an den koordinierenden Vertragsarzt. Für weitere Details zum Nachweis der Strukturqualität Ihrer Praxis wenden Sie sich bitte an Ihre Kassenärztliche Vereinigung.

15 A B L Ä U F E I M P R O G R A M M Wie werden Ihre Patienten in das Behandlungsprogramm aufgenommen? 1. Ihre Patienten werden auf verschiedenen Wegen auf das DMP aufmerksam gemacht: direkt über Sie als koordinierenden Vertragsarzt, über die AOK oder über öffentliche Medien. 2. Sie als koordinierender Vertragsarzt sollen geeignete Patienten für das Behandlungsprogramm grundsätzlich anhand folgender Einschreibekriterien auswählen: Einschreibekriterien für Typ-2-Diabetiker: Gesicherte Diagnose des Diabetes mellitus Typ 2 Bereitschaft und Fähigkeit des Patienten zur aktiven Mitwirkung und Teilnahme an Schulungen Grundsätzliche Erwartung einer Verbesserung der Lebensqualität und Lebenserwartung durch die intensivierte Betreuung Patientinnen mit Schwangerschaftsdiabetes werden nicht in ein strukturiertes Behandlungsprogramm aufgenommen Anhang 1, Punkt 1.2 Anhang 1, Punkt 3 Ihr Patient erhält ein Patientenmerkblatt, auf dem der Sinn und Zweck, die Inhalte und der Ablauf des DMP dargestellt sind; erhält eine Datenschutzinformation, in der detailliert der Datenfluss erläutert wird; Anhang 4 unterschreibt die Teilnahmeerklärung, in der er sich u. a. zur aktiven Mitarbeit im DMP verpflichtet und Sie als koordinierenden Arzt auswählt; unterschreibt die Einwilligungserklärung, in der er v. a. die Nutzung seiner Daten autorisiert. Beim ersten Kontakt wird zudem von Ihnen und Ihrem Praxispersonal die Erstdokumentation ausgefüllt und von Ihnen und dem Patienten unterschrieben. Checkliste: Notwendige Unterlagen für die Einschreibung eines Patienten Dem Patienten müssen vor Unterschrift vorliegen: Patientenmerkblatt Datenschutzinformation Der Patient muss unterschrieben haben: Teilnahmeerklärung Einwilligungserklärung Erstdokumentation Für den Patienten müssen Sie ausfüllen: Erstdokumentation Datum, Unterschrift und Arztstempel auf dem untersten Teil der Teilnahme-/ Einwilligungserklärung

16 12 A B L Ä U F E I M P R O G R A M M Abb. 2: Wie erfolgt die Einschreibung eines Patienten in Curaplan? Patient Arzt Erläuterungen Arztbesuch Information und Beratungsgespräch zum Programm Auswahl des Patienten für Curaplan Die Auswahl des Patienten erfolgt gemäß der Einund Ausschlusskriterien des DMP-Vertrags ( 13). Teilnahmebereitschaft Unterschrift der Teilnahme- und Einwilligungserklärung sowie der Erstdokumentation Aushändigung der Formulare: Patientenmerkblatt Teilnahmeerklärung Einwilligungserklärung Datenschutzinformation Mit der Teilnahmeerklärung legt sich der Patient auf seinen betreuenden Arzt im Programm fest. Ein Arztwechsel ist jedoch weiterhin möglich. 2.3 Wer erhält welche Daten im Programm? Nachfolgend sehen Sie eine grafische Darstellung, die zeigt, wie der Datenfluss im Behandlungsprogramm geplant ist und welche Institutionen welche Daten erhalten. Zusammen mit der Einschreibung eines Patienten in das Programm erfolgt die Erstdokumentation entsprechend des beigefügten Erstdokumentationsbogens. Alle weiteren Dokumentationen erfolgen auf dem Folgedokumentationsbogen. Die Häufigkeit der Dokumentationen (alle drei Monate oder alle sechs Monate in Abhängigkeit vom Risikostatus des Patienten) ersehen Sie in der Anlage 16 DMP-Vertrag sowie aus dem Leitfaden zum Ausfüllen der Dokumentation. Abb. 3: Wie erfolgt der Versand der Dokumentationsbögen? Arztpraxis Dokumentation sowie Teilnahme- und Einwilligungserklärung des Patienten Teilnahmebestätigung Praxis-Feedback-Bericht Datenstelle Kurzdatensatz, Teilnahme-/Einwilligungserklärung Langdatensatz AOK Gemeinsame Einrichtung

17 A B L Ä U F E I M P R O G R A M M 13 Unterschreiben Sie selbst den Dokumentationsbogen. Außerdem muss Ihr Patient durch seine Unterschrift in die Übermittlung der Dokumentation an die Datenstelle einwilligen. Die vollständig ausgefüllten und von Ihnen und dem Patienten unterschriebenen Dokumentationsbögen versenden Sie bitte an die Datenstelle. Die Datenstelle ist mit Ihrer Genehmigung von der AOK und Ihrer KV beauftragt worden, die gesetzlichen Vorgaben Trennung von Langdatensatz und Kurzdatensatz vorzunehmen. Die Datenstelle nimmt Ihren Dokumentationsbogen entgegen, erfasst und trennt die Daten. Beim Langdatensatz wird der Versichertenbezug pseudonymisiert und an die gemeinsame Einrichtung weitergeleitet. Dieser Datensatz wird zur Erstellung Ihres persönlichen Praxis- Feedback-Berichtes genutzt, welcher gut für die Qualitätszirkelarbeit verwendet werden kann. Lang- und Kurz datensatz: Anhang 2 und Den sog. Kurzdatensatz mit Versichertenbezug erhält die AOK. Von diesen Daten wird nur ein Teil der Erstdokumentation (nämlich Zeile 1-13 des Anhangs 3, entspricht dem Abschnitt Diagnosestellung/Medikation ) mit Versicherten- und Arztbezug weitergegeben. Der Rest (nämlich Zeile 14 ff des Anhangs 3, ab dem Abschnitt Anamnese) und die Folgedokumentationen werden nur mit Versichertenbezug, aber ohne Arztbezug an die AOK übermittelt. Durch diese diffizile Aufsplittung der Daten wird erreicht, dass die AOK keine Daten erhält, durch die sie in der Lage wäre, die Behandlungsqualität des einzelnen Arztes zu prüfen oder sogar zu sanktionieren. Die AOK überprüft anhand der arztbezogenen Daten lediglich fortlaufend die gesetzlich vorgeschriebenen Einschreibekriterien. Die versichertenbezogenen Daten werden von der AOK z. B. genutzt, um Versicherte an versäumte Termine zu erinnern oder auf die Notwendigkeit ihrer aktiven Teilnahme hinzuweisen. 2.4 Wie erfolgt die Umschreibung eines Patienten bei einem Arztwechsel? Der Patient kann seinen betreuenden Arzt wechseln, z. B. bei einem Umzug. Dazu ist es erforderlich, dass der neu gewählte Arzt auf dem Erstdokumentationsbogen das Kästchen Arztwechsel ankreuzt. Auch der Patient muss auf der neu zu unterschreibenden Teilnahme- und Einwilligungserklärung das Feld Arztwechsel ankreuzen. Anhang 4: Teilnahme-/ Einwilligungserklärung Nach Erhalt der Unterlagen über die Datenstelle wird die AOK den Patienten sowie die betroffenen Ärzte über den Wechsel informieren. Hat sich ein Patient aus Versehen bei zwei Ärzten gleichzeitig eingeschrieben, wird die AOK den Patienten auffordern, sich für einen Arzt zu entscheiden. Nach der Entscheidung des Patienten werden die betroffenen Ärzte entsprechend benachrichtigt.

18 14 A B L Ä U F E I M P R O G R A M M Abb. 4: Was ist bei einem Arztwechsel bezüglich Dokumentation und Versand zu beachten? Arzt 1 Patient Arzt 2 AOK-Team Erläuterungen Einschreibung des Patienten und Versand der Daten Besuch Arzt 1 Besuch Arzt 2 Einschreibung des Patienten und Versand der Daten Beendigungsmitteilung Wechselbestätigung Einschreibebestätigung Teilnahmeerfassung Registrierung Arztwechsel in der Dokumentation Versendung von: Der Patient kann einen neuen betreuenden Arzt wählen (Arzt 2). Durch einen neu gewählten Arzt werden eine Erstdokumentation sowie eine Teilnahme- und Einwilligungserklärung ausgefüllt. Auf beiden muss Arztwechsel angekreuzt werden. Schreibt sich ein Patient bei mehreren Ärzten ein, wird ihn die AOK auffordern, sich für einen zu entscheiden. 2.5 Wie erfolgt die Abrechnung im Behandlungsprogramm? Für die vollständigen und plausiblen Dokumentationen erhalten Sie die vertraglich vereinbarte Vergütung. Sie können die Dokumentation nur für Patienten abrechnen, die Sie als koordinierenden Arzt gewählt haben. Die Vergütung erfolgt einmal im Quartal durch die KV entsprechend der bei der Datenstelle eingegangenen vollständigen und plausiblen Dokumentationen für eingeschriebene Versicherte.

19 BEARBEITUNGSHINWEISE ZUR DOKUMENTATION 15 3 Bearbeitungshinweise zur Dokumentation 3.1 Vorbemerkung Der Dokumentationsbogen stellt ein Kernelement zur Umsetzung des Disease-Management- Programms dar. Neben der Erhebung der Ausgangsdaten (Erstdokumentation) und der Sicherung der Einschreibungsdiagnose erfüllt der Bogen weitere wichtige Funktionen: Er dient als Checkliste bezüglich medikamentöser und nicht-medikamentöser Maßnahmen, indikationsbezogener Risikofaktoren und Kontrolluntersuchungen. Er stellt einen Informationsspeicher für Sie und Ihren Patienten dar und hält gemeinsame Zielvereinbarungen fest. Er kann bei notwendigen Über- und Einweisungen als Begleitbrief dienen. Schließlich bildet der Dokumentationsbogen die Basis für die Gestaltung Ihres individuellen Feedback-Berichts und für die Programmevaluation. Die sorgfältige Eintragung der Daten ist daher überaus wichtig und ist für Sie, Ihre Patienten und alle mitbehandelnden Ärzte von Vorteil. Nicht zuletzt kann eine Vergütung an Sie nur bei vollständig ausgefülltem Dokumentationsbogen erfolgen. 3.2 Allgemeine Fragen Welche Patienten können eingeschrieben werden? Eingeschrieben werden können alle AOK-Versicherten Typ-2-Diabetiker, die die Einschreibekriterien des Programms erfüllen (siehe S. 11, Kap. 2.2). Wann ist die Dokumentation vollständig? Die Dokumentation ist vollständig, wenn zu jedem Fragenkomplex die erforderlichen Angaben gemacht worden sind und der Bogen sowohl von Ihnen als auch vom Patienten unterschrieben wurde. Bitte denken Sie daran, möglichst deutlich zu schreiben und Kreuze genau in das vorgesehene Kästchen zu setzen. Verwenden Sie bitte einen Kugelschreiber und drücken Sie gut auf, damit auch die Durchschläge lesbar sind. Nach dem Ausfüllen der Bögen sind diese von Ihnen und Ihrem Patienten zu unterschreiben und mit Ihrem Arztstempel (alle Durchschläge) zu versehen. Wie werden die Dokumentationsbögen weitergeleitet und honoriert? Die Durchschläge des vollständig ausgefüllten Bogens müssen an die Datenstelle verschickt werden. Von dort erfolgt die Weiterleitung des Kurzdatensatzes an die AOK, woraus sich die Ihnen quartalsweise eingehende Vergütung entsprechend der Vertragsvereinbarung ergibt (siehe S. 14, Kap. 2.5). Der Langdatensatz wird von der Datenstelle an die gemeinsame Einrichtung weitergeleitet.

20 16 BEARBEITUNGSHINWEISE ZUR DOKUMENTATION An wen können Fragen und Anregungen adressiert werden? Nach vertraglicher Einbindung einer Datenstelle werden in einem gesonderten Rundschreiben Ansprechpartner benannt, die Ihnen bei Fragen zum Ausfüllen oder zur Handhabung der Dokumentation zur Verfügung stehen. Die vorliegenden Bearbeitungshilfen werden bei einer Änderung des Dokumentationsbogens zeitnah aktualisiert. In den Aktualisierungsprozess werden selbstverständlich auch Anregungen eingehen.

21 BEARBEITUNGSHINWEISE ZUR DOKUMENTATION Aufbau des Dokumentationsbogens (Erstdokumentation) Der Dokumentationsbogen besteht aus den unten aufgeführten nummerierten Abschnitten, die nachfolgend näher erläutert werden sollen. Dabei wird zunächst die Erstdokumentation dargestellt und anschließend auf Unterschiede bei der Folgedokumentation hingewiesen. 1. Versichertenkarte einlesen 2. Arztwechsel angeben 3. Blatt 1: Original für die Datenannahmestelle (versenden) Blatt 2: Für den Arzt Blatt 3: Für den Versicherten 4. DMP-Fallnummer 5. Praxisstempel 6. Diagnosestellung / Medikation 7. Anamnese 8. Relevante Ereignisse 9. Aktuelle Befunde 10. Laborparameter und apparative Diagnostik 11. Aktuelle Medikation 12. Behandlungsplan 13. Schulung 14. Vereinbarungen / Unterschrift

22 18 BEARBEITUNGSHINWEISE ZUR DOKUMENTATION 3.4 Hinweise zum Ausfüllen der einzelnen Abschnitte (Erstdokumentation) Alle Angaben in den folgenden Dokumentationsausschnitten sind als Beispiele zu verstehen. 1. Einlesen der Versichertenkarte 2. Arztwechsel X Dieses Feld ist dann anzukreuzen, wenn ein Patient, der bereits in ein strukturiertes Behandlungsprogramm eingeschrieben ist, Sie als neuen koordinierenden Arzt gewählt hat. 3. Durchschläge Das Blatt 1 geht an die Datenannahmestelle, eine Durchschrift verbleibt bei Ihnen und eine erhält der Patient. 4. DMP-Fallnummer Für jeden Patienten ist durch den Arzt genau eine DMP-Fallnummer zu vergeben, die aus maximal sieben Ziffern ( 0 bis 9 ) bestehen darf. Die Fallnummer darf jeweils nur für einen Patienten verwendet werden. Die in vorherigen Strukturverträgen verwendeten Patienten-Codes können damit weiter verwendet werden, sofern sie maximal sieben Ziffern haben. Die Fallnummer hat den Zweck, dass Sie eingehende Feedback-Berichte Ihren Patienten trotz Pseudonymisierung zuordnen können und muss daher auf der Folgedokumentation unbedingt weitergeführt werden.

23 BEARBEITUNGSHINWEISE ZUR DOKUMENTATION Praxisstempel Der Arztstempel muss auf dem Original angebracht werden. Bitte setzen Sie den Stempel möglichst genau in das vorgegebene Feld. 6. Diagnosestellung / Medikation Ein Patient kann nur in das Behandlungsprogramm eingeschrieben werden, wenn er diabetesspezifische Symptome (z. B. Polyurie, Polydipsie, Abgeschlagenheit) aufweist und zeitgleich ein erhöhter Blutzucker gemessen wurde oder ohne Vorliegen diabetesspezifischer Symptome zweimalig, an verschiedenen, möglichst aufeinander folgenden Tagen, ein erhöhter Nüchtern- oder Gelegenheits-Blutzucker gemessen wurde oder ein pathologischer oraler Glukose-Toleranztest vorliegt oder bereits eine medikamentöse blutzuckersenkende Therapie besteht. Sie tragen die Anzahl der Jahre ein, vor denen erstmals die Diagnose Diabetes mellitus Typ 2 bei dem Patienten gestellt wurde. Falls die Diagnosestellung des Diabetes mellitus Typ 2 innerhalb des letzten Jahres erfolgte, tragen Sie bitte eine 0 ein. Bei einer Erstdiagnose muss Diabetes nicht bekannt angegeben werden. Angabe, in welchem Medium der Blutzuckerwert gemessen wurde. Hier darf nur eine Angabe gemacht werden. Keine Angabe ist notwendig, wenn bereits eine BZ-senkende Therapie durchgeführt wird. Die diabetesbedingten Symptome können sein: z. B. Polyurie, Polydipsie und Abgeschlagenheit. BZ-Werte müssen zur Diagnose eines Diabetes mellitus Typ 2 mindestens zweimalig erhöht sein, wenn nicht zusätzlich diabetestypische Symptome vorhanden sind. Dies ist entsprechend zu dokumentieren. Eintrag des BZ-Wertes als Echtwert entsprechend angegebener Messmethodik und Einheit. Bei mehreren Messungen pro Feld ist der niedrigste Wert einzutragen. Keine Angabe ist notwendig, wenn bereits eine BZ-senkende Therapie durchgeführt wird.

24 20 BEARBEITUNGSHINWEISE ZUR DOKUMENTATION Die Grenzwerte für die Definition pathologischer BZ-Werte nach Messmethodik und Messzeitpunkt entnehmen Sie bitte der folgenden Tabelle: Plasmaglukose Vollblutglukose venös kapillär venös kapillär mmol/l mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l mg/dl Nüchtern 7, , , , Std. nach ogtt 11, , , ,0 200 Nicht-nüchtern-Glukose im Plasma 11,1 mmol/l ( 200mg/dl) 7. Anamnese Hier tragen Sie zunächst ein, ob und in welcher Form eine medikamentöse Therapie bisher durchgeführt wurde. Danach kreuzen Sie jeweils mit ja oder nein an, ob eine Therapie mit Insulin bzw. Insulinanaloga bisher durchgeführt wird. Bei der Angabe ja ist zusätzlich mindestens eine weitere Angabe zur Form der Therapie zu machen. Machen Sie bitte zu jeder der weiteren aufgeführten Wirkstoffgruppen mindestens eine Angabe. Mehrfachnennungen sind möglich. Angabe der Größe in Meter mit zwei Stellen hinter dem Komma. Angabe des Gewichts erfolgt in Kilogramm mit einer Stelle hinter dem Komma. Falls Übergewicht vorhanden ist, geben Sie bitte den semiquantitativen Wert des BMI (Body-Mass-Index in kg/m 2 ) an. Eine Angabe ist erforderlich. Neben dem Zigarettenraucher sind hier auch Pfeifenund Zigarrenraucher zu erfassen. Bei den anamnestisch bekannten Begleitund Folgeerkrankungen sind Mehrfachnennungen möglich. Keine ist anzukreuzen, wenn keine der aufgeführten Erkrankungen besteht. Nähere Erläuterungen zu den einzelnen Erkrankungen finden Sie in der nachstehenden Tabelle.

25 BEARBEITUNGSHINWEISE ZUR DOKUMENTATION 21 Erkrankung Hypertonus Diabetische Nephropathie Diabetische Retinopathie Diabetischer Fuß Amputation pavk Diabetische Neuropathie Definition / Erklärung wiederholte Messung von erhöhten systolischen und/ oder diastolischen Werten 140/90 mmhg Diabetisch bedingte Nierenschädigung mit erhöhter Eiweißausscheidung von > 30mg/24 Stunden, bzw. 20mg/l Urin Wenn es aufgrund des Diabetes zu einer Schädigung der Netzhautgefäße gekommen ist und diese funduskopisch nachgewiesen wurde. Zu berücksichtigen sind die nicht-proliferative Retinopathie, die proliferative Retinopathie und die diabetische Makulopathie. Ab Wagner-Grad O (s. unten) ist von einem diabetischen Fuß zu sprechen. Eine Amputation soll dann angegeben werden, wenn diese aufgrund eines diabetischen Fußes notwendig wurde. Hierbei sind alle Arten der Amputation, also sowohl die Zehen-, die Vorfuß- als auch die Unter- oder Oberschenkelamputation zu verstehen. Wenn Symptome einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit ab Grad II n. der Einteilung von Fontaine (Claudicatio intermittens) bestehen. sensomotorische Polyneuropathie und/oder autonome diabetische Neuropathie 8. Relevante Ereignisse in den letzten 12 Monaten Hiermit sind alle notfallmäßigen Behandlungen gemeint, die verursacht sein können: durch hyper- oder hypoglykämische Stoffwechselentgleisungen (bitte hier die Anzahl in den letzten zwölf Monaten angeben) oder / und durch den Diabetes selbst oder durch eine diabetesassoziierte Erkrankung wie z. B. Nephropathie oder pavk. Tragen Sie hier bitte die Anzahl ein. Zu den notfallmäßigen Behandlungen zählen insbesondere die Behandlungen im Rahmen des hausärztlichen Notdienstes am Wochenende oder diejenigen in Notfallambulanzen. Wenn keine relevanten Behandlungen vorliegen, geben Sie bitte eine 0" an. Angabe der Anzahl aller vollstationären Aufenthalte durch hyper- oder hypoglykämische Stoffwechsellage in den letzten zwölf Monaten. Angabe der Anzahl aller vollstationären Aufenthalte wegen Diabetes oder -assoziierten Erkrankungen in den letzten zwölf Monaten. Angabe, ob in den letzten zwölf Monaten eine diabetesbedingte Lasertherapie des Augenhintergrundes durchgeführt wurde. Eine Angabe ist erforderlich.

26 22 BEARBEITUNGSHINWEISE ZUR DOKUMENTATION 9. Aktuelle Befunde Bei den aktuellen Befunden können bei Auffälligkeiten mehrere Kästchen angekreuzt werden (z. B. Mit- oder Weiterbehandlung erforderlich und Überweisung ausgestellt). Der periphere Pulsstatus ist bei Fehlen eines üblicherweise peripher zu tastenden Pulses als auffällig zu bezeichnen. Wenn die den Fuß schützenden Empfindungsqualitäten eingeschränkt sind (Nachweis z. B. durch Monofilament- oder Stimmgabeltest), ist eine Sensibilitätsstörung zu dokumentieren. Angabe, ob der Fußstatus auffällig oder unauffällig ist. Diese Angabe ist auch nach durchgeführter Amputation für den nicht amputierten Fuß zu machen. Bei einer beidseitigen Amputation muss hier keine Angabe erfolgen. Bei auffälligem Fußstatus ist die Wagner- Klassifikation für beide Füße anzugeben. Dabei ist nach untenstehender Definition zu klassifizieren. Wagner-Klassifikation Definition 0 Gefährdeter Fuß, keine Läsionen, ggf. Fußdeformitäten I II III IV V Oberflächliche Ulcera, keine klinisch signifikante Infektion Tiefes Ulcus und Infektion bis zur Gelenkkapsel, Sehne oder an den Knochen reichend (keine Knochenbeteiligung) Tiefes Ulcus mit Abszedierung, Osteomyelitis Gangrän des Vorfußes Gangrän des ganzen Fußes

27 BEARBEITUNGSHINWEISE ZUR DOKUMENTATION Labor und Diagnostik Angabe des HbA 1C als Echtwert in Prozent, mit einer Stelle hinter dem Komma. Der Blutdruck ist als Echtwert in mmhg anzugeben. Bei starken Schwankungen mehrfach erhobener Werte ist ein Mittelwert zu bilden. Es ist anzugeben, ob der Wert innerhalb oder außerhalb des Therapiezielbereiches liegt. Der Therapiezielbereich liegt, sofern vor dem individuellen Hintergrund des Patienten nicht anders vereinbart, unter 140/90 mmhg. Bei einer Eiweißausscheidungsrate > 30 mg/24 Stunden (20 mg/l Urin) kreuzen Sie bei Mikroalbuminurie ja an, wohl wissend, dass es sich hierbei auch um eine Makroalbuminurie handeln kann. Falls eine Mit- und Weiterbehandlung erforderlich ist bzw. eine Überweisung ausgestellt wurde, ist dies anzugeben. Mehrfachnennungen sind möglich. Wenn dieser Wert nicht untersucht wurde, dokumentieren Sie dies. Wenn Sie den Wert untersucht haben, tragen Sie bitte den Echtwert in mmol/l oder mg/dl ein. Wenn dieser Wert nicht untersucht wurde, dokumentieren Sie dies. Ja ist ankreuzen, wenn mindestens einer der Fettstoffwechselwerte über dem individuell festzulegenden Schwellenwert liegt bzw. auf Grund des Fettstoffwechselstatus und des Gesamtbilds des Patienten von einer Gefährdung auszugehen ist oder wenn eine medikamentös eingestellte Fettstoffwechselstörung vorliegt. Eine Funduskopie ist mindestens einmal jährlich durchzuführen und zu dokumentieren; bei positivem Befund ist auf Mikroalbu-minurie zu testen. Mehrfachnennungen sind möglich. Das Vorliegen einer diabetesbedingten Retinopathie ist gesondert zu vermerken.

28 24 BEARBEITUNGSHINWEISE ZUR DOKUMENTATION 11. Aktuelle Medikation 12. Behandlungsplan Es ist anzugeben, ob der Patient aktuell eine antihypertensive medikamentöse Therapie oder/und eine medikamentöse Fettstoffwechseltherapie erhält. War eine diabetesspezifische Überweisung nicht erforderlich, so ist dies zu dokumentieren. Andernfalls sind die Leistungserbringer, zu denen überwiesen wurde, anzugeben. Dabei sind Mehrfachnennungen möglich. Der Dokumentationszeitraum ist in Abhängigkeit vom Krankheitsstatus unter Berücksichtigung von Begleit- und Folgeerkrankungen individuell und in Absprache mit dem Patienten drei- oder sechsmonatlich festzulegen. Bei erforderlicher Überweisung geben Sie bitte die Fachdisziplin an. Mehrfachnennungen sind möglich. 13. Schulung Für Hypertonie- und Diabetes-Schulung sind jeweils folgende Angaben zu machen: Bereits vor DMP-Einschreibung absolviert", mit der Angabe, vor wie vielen Jahren die Schulung stattgefunden hat. Ist diese innerhalb des letzten Jahres absolviert worden, so ist eine 0" einzutragen. Veranlasst Nicht erforderlich Aktuell nicht möglich, plausibler Grund liegt vor : Die Entscheidung, ob ein Grund plausibel ist, treffen Sie gemeinsam mit dem Patienten. Plausible Gründe können z. B. sein: Krankenhausaufenthalt, aktuelle private Gründe usw. Nicht wahrgenommen, plausibler Grund liegt vor, wenn der Patient einen bereits vereinbarten Schulungstermin aus plausiblen Gründen nicht wahrnehmen konnte. Ohne Begründung abgelehnt ist dann anzukreuzen, wenn ein Patient ohne Vorliegen eines plausiblen Grundes eine Schulung nicht wahrgenommen oder abgelehnt hat.

29 BEARBEITUNGSHINWEISE ZUR DOKUMENTATION 25 Zusätzlich ist anzugeben, ob Sie dem Patienten eine Ernährungsberatung oder eine Raucherentwöhnung empfohlen haben. Eine Angabe ist erforderlich. 14. Vereinbarungen / Unterschrift Für den HbA1c-Wert und den Blutdruck sind innerhalb des Zeitraums bis zur nächsten Dokumentation sinnvolle und erreichbare Zielwerte mit Ihrem Patienten zu vereinbaren und in % bzw. mmhg zu dokumentieren. Es ist auch zu dokumentieren, ob der aktuell gemessene HbA1c-Wert im Rahmen der Zielvereinbarungen gehalten oder gesenkt werden soll. Als Wiedervorstellungstermin gilt der Termin, der im Rahmen der regelmäßigen Dokumentation (drei- bzw. sechsmonatliche Dokumentationsfrequenz) mit dem Patienten vereinbart wird. Das entsprechende Datum tragen Sie bitte ein. DMP-Vertrag, Anlage 16 Der Wiedervorstellungstermin ist bei einem Dokumentationszeitraum von drei Monaten im nächsten Quartal sowie frühestens nach zwei Monaten und spätestens nach vier Monaten zu vereinbaren. Bei einem sechsmonatigen Dokumentationszeitraum ist einmal halbjährlich und frühestens nach fünf Monaten und spätestens nach sieben Monaten ein Wiedervorstellungstermin zu vereinbaren. Hierbei ist das taggenaue Datum der Unterschrift ausschlaggebend. Wurde kein Wiedervorstellungstermin vereinbart, ist die Begründung zu konkretisieren. Auch hier entscheiden Sie nach Rücksprache mit dem Patienten, ob die genannten Gründe für die Ablehnung für Sie plausibel und nachvollziehbar sind. Plausible Gründe können sein: geplanter Urlaub des Patienten, geplanter Krankenhausaufenthalt, zeitlich für den Patienten aufgrund privater Umstände aktuell nicht möglich. Der Dokumentationsbogen gilt als vollständig, wenn nach der korrekten Dokumentation der übrigen Angaben Datum und Unterschrift des Patienten sowie Ihre Unterschrift vorliegen. Für die Einschreibung des Versicherten in ein strukturiertes Behandlungsprogramm ist das Datum relevant, an dem der Dokumentationsbogen vollständig ausgefüllt wurde. Daher müssen Sie das Datum eintragen und den Bogen zusammen mit dem Versicherten unterschreiben. Das Datum aus der Kopfzeile ist für die Einschreibung nicht relevant. Der Patient willigt mit seiner Unterschrift in die Übermittlung seiner Daten zur Auswertung ein. Daher darf ein vom Patienten nicht unterschriebener Dokumentationsbogen nicht an die zuständige Stelle übermittelt werden. Sollte in der zuständigen Stelle festgestellt werden, dass die Angaben des Dokumentationsbogens an einer oder mehreren Stellen unvollständig oder unplausibel sind, werden Sie aufgefordert, den Bogen zu korrigieren und erneut mit dem aktuellen Datum und Ihrer Unterschrift zu versehen. Bei Unvollständigkeit ist der Bogen zusätzlich erneut vom Patienten zu unterschreiben.

30 26 BEARBEITUNGSHINWEISE ZUR DOKUMENTATION 3.5 Aufbau des Dokumentationsbogens (Folgedokumentation) Diese Abbildung zeigt einen Überblick über den Folgedokumentationsbogen. Dabei sind die einzelnen Abschnitte wieder nummeriert. Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf die entsprechenden Abschnitte des Erstdokumentationsbogens. 1. Versichertenkarte einlesen 2 (3). Blatt 1: Original für die Datenannahmestelle (versenden) Blatt 2: Für den Arzt Blatt 3: Für den Versicherten 3 (4). DMP-Fallnummer 4 (5). Praxisstempel 5 (7). Anamnese 6 (8). Relevante Ereignisse 7 (9). Aktuelle Befunde 8 (10). Laborparameter und app. Diagnostik 9 (11). Aktuelle Medikation 10 (12). Behandlungsplan 11 (13). Schulung 12 (14). Vereinbarungen / Unterschrift

31 BEARBEITUNGSHINWEISE ZUR DOKUMENTATION Hinweise zum Ausfüllen der einzelnen Abschnitte (Folgedokumentation) Parameter und Angaben, die analog zur Erstdokumentation auszufüllen sind, werden hier nicht mehr erläutert, sondern nur unter Angabe der entsprechenden Abschnittsnummer der Erstdokumentation aufgeführt. Die Abschnitte der Erstdokumentation 2 (Arztwechsel) und 6 (Diagnosestellung) entfallen in der Folgedokumentation. 1. Versichertenkarte einlesen (wie Erstdokumentation Abschnitt 1) 2. Durchschläge (wie Erstdokumentation Abschnitt 3) 3. DMP-Fallnummer (wie Erstdokumentation Abschnitt 4) 4. Praxisstempel (wie Erstdokumentation Abschnitt 5) 5. Anamnese seit der letzten Dokumentation (Erstdokumentation Abschnitt 7) Neu aufgetretene Begleit- und Folgeerkrankungen sind dann anzugeben, wenn sie seit der letzten Dokumentation aufgetreten sind und somit noch nicht in der vorangegangenen Dokumentation erfasst worden sind. 6. Relevante Ereignisse seit der letzten Dokumentation (Erstdokumentation Abschnitt 8) Hier sind Angaben zu Ereignissen seit der letzten Dokumentation zu machen. 7. Aktuelle Befunde (wie Erstdokumentation Abschnitt 9) 8. Laborparameter und apparative Diagnostik (Erstdokumentation Abschnitt 10) Der HbA1c-Wert ist als Echtwert in Prozent mit einer Stelle hinter dem Komma anzugeben. Der Blutdruck ist als Echtwert in mmhg anzugeben. Bei starken Schwankungen mehrfach erhobener Werte geben Sie den Mittelwert an. Sie dokumentieren, ob der aktuelle Blutdruckwert innerhalb oder oberhalb des individuellen Therapiezielbereiches, den Sie mit dem Patienten bei der vorangegangenen Erst- oder Folgedokumentation vereinbart und dokumentiert haben, liegt. Der Therapiezielbereich liegt, sofern vor dem individuellen Hintergrund des Patienten nicht anders vereinbart, unter 140/90 mmhg.

32 28 BEARBEITUNGSHINWEISE ZUR DOKUMENTATION 9. Aktuelle Medikation (Erstdokumentation Abschnitt 11) Bei Medikationsänderung kreuzen Sie bitte ja an, wenn es in der medikamentösen Diabetestherapie seit der vorangegangenen Dokumentation zu einer Änderung gekommen ist. Eine Dosisanpassung ist nicht zu dokumentieren. Außerdem soll eine medikamentöse antihypertensive Therapie und/oder eine Fettstoffwechseltherapie dokumentiert werden. 10. Behandlungsplan (wie Erstdokumentation Abschnitt 12) 11. Schulung (Erstdokumentation Abschnitt 13) Sie dokumentieren, ob eine vertraglich vereinbarte Diabetes- oder Hypertonie- Schulung seit der vorangegangenen Dokumentation durchgeführt oder veranlasst wurde. Ansonsten entspricht die Dokumentationsweise der Erstdokumentation. 12. Vereinbarungen/Unterschrift (Erstdokumentation Abschnitt 14) Sie vereinbaren mit dem Patienten bei jeder Folgedokumentation erneut einen Zielwert für HbA1c und Blutdruck. Dabei geben Sie diesen Zielwert in % bzw. mmhg an. Bitte vermerken Sie, wenn der vorherige Zielwert innerhalb von sechs Monaten nicht erreicht wird, und geben Sie bitte an, ob eine Überweisung ausgestellt wurde. Soll der aktuelle HbA1c bzw. Blutdruck gehalten oder gesenkt werden? Hier beziehen Sie bitte Ihre neue Zielvereinbarung auf den aktuell gemessenen Wert. Bitte geben Sie das Datum des tatsächlichen Wiedervorstellungstermins an. Als Wiedervorstellungstermin gilt der Termin, der im Rahmen der regelmäßigen Dokumentation (drei- bzw. sechsmonatliche Dokumentationsfrequenz) mit dem Patienten vereinbart wird. Bei einem Abweichen des vereinbarten und des tatsächlichen Wiedervorstellungs-

33 BEARBEITUNGSHINWEISE ZUR DOKUMENTATION 29 termins prüfen Sie bitte, ob ein plausibler Grund vorliegt oder ob der Termin ohne Begründung nicht eingehalten wurde. Auch hier entscheiden Sie gemeinsam mit dem Patienten, ob die genannten Gründe für die Ablehnung für Sie plausibel und nachvollziehbar sind. Plausible Gründe können sein: geplanter Urlaub des Patienten, geplanter Krankenhausaufenthalt, zeitlich für den Patienten aufgrund privater Umstände aktuell nicht möglich. Als Wiedervorstellungstermin gilt der Termin, der im Rahmen der regelmäßigen Dokumentation (drei- bzw. sechsmonatliche Dokumentationsfrequenz) mit dem Patienten vereinbart wird. Das entsprechende Datum tragen Sie bitte ein. Der Wiedervorstellungstermin ist bei einem Dokumentationszeitraum von drei Monaten im nächsten Quartal sowie frühestens nach zwei Monaten und spätestens nach vier Monaten zu vereinbaren. Bei einem sechsmonatigen Dokumentationszeitraum ist einmal halbjährlich und frühestens nach fünf Monaten und spätestens nach sieben Monaten ein Wiedervorstellungstermin zu vereinbaren. Hierbei ist das taggenaue Datum der Unterschrift ausschlaggebend. DMP-Vertrag, Anlage 16 Wurde kein Wiedervorstellungstermin vereinbart, ist die Begründung zu konkretisieren. Auch hier entscheiden Sie nach Rücksprache mit dem Patienten, ob die genannten Gründe für die Ablehnung für Sie plausibel und nachvollziehbar sind. Plausible Gründe können sein: geplanter Urlaub des Patienten, geplanter Krankenhausaufenthalt, zeitlich für den Patienten aufgrund privater Umstände aktuell nicht möglich. Für die weitere Teilnahme des Versicherten am strukturierten Behandlungsprogramm ist das Datum notwendig, an dem der Dokumentationsbogen vollständig ausgefüllt wurde. Daher müssen Sie das Datum in diesem Feld eintragen und den Bogen zusammen mit dem Patienten unterschreiben. Der Patient willigt mit seiner Unterschrift in die Übermittlung seiner Daten zur Auswertung ein. Daher darf ein vom Patienten nicht unterschriebener Dokumentationsbogen nicht an die zuständige Stelle übermittelt werden. Sollte in der zuständigen Stelle festgestellt werden, dass die Angaben des Dokumentationsbogens an einer oder mehreren Stellen unvollständig oder unplausibel sind, werden Sie aufgefordert, den Bogen zu korrigieren und erneut mit dem aktuellen Datum und Ihrer Unterschrift zu versehen. Bei Unvollständigkeit ist der Bogen zusätzlich erneut vom Patienten zu unterschreiben.