KRANKENHAUS BAROMETER KRANKENHAUS BAROMETER Umfrage 2017 DEUTSCHES KRANKENHAUS INSTITUT

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1 KRANKENHAUS BAROMETER Umfrage 2017 c D Dr. Karl Blum Dr. Sabine Löffert Dr. Matthias Offermanns Dr. Petra Steffen der Deutschen Krankenhausgesellschaft DEUTSCHES KRANKENHAUS INSTITUT

2 Deutsches Krankenhausinstitut e.v. Hansaallee Düsseldorf Tel.: 0211 / Fax: 0211 / karl.blum@dki.de Düsseldorf, November 2017

3 Inhaltsverzeichnis EINLEITUNG WIRTSCHAFTLICHE SITUATION DER KRANKENHÄUSER JAHRESERGEBNIS ENTWICKLUNG DER JAHRESERGEBNISSE 2015/ BEURTEILUNG DER WIRTSCHAFTLICHEN SITUATION BEURTEILUNG DER WIRTSCHAFTLICHEN ERWARTUNGEN AMBULANTE NOTALLVERSORGUNG IM KRANKENHAUS VORHALTUNG VON NOTFALLAMBULANZ ORGANISATION DER NOTFALLAMBULANZ ÜBERNAHME VON TÄTIGKEITEN WÄHREND DES DIENSTES IN DER NOTFALLAMBULANZ ANZAHL DER AMBULANTEN KV-NOTFÄLLE ERLÖSE UND KOSTEN BEI AMBULANTEN KV-NOTFÄLLEN VERTEILUNG DER AMBULANTEN KV-NOTFÄLLE AUF WOCHENTAGE VERTEILUNG DER AMBULANTEN KV-NOTFÄLLE AUF TAGESZEITEN KV-NOTDIENSTPRAXIS AM KRANKENHAUS ÖFFNUNGSZEITEN DER KV-NOTDIENSTPRAXIS AM KRANKENHAUS NUTZUNG DER KRANKENHAUSINFRASTRUKTUR DURCH KV-NOTDIENSTPRAXIS WAHLÄRZTLICHE BEHANDLUNG UND MEDIZINISCHE WAHLLEISTUNGEN WAHLÄRZTLICHE BEHANDLUNG ANGEBOT VON MEDIZINISCHEN WAHLLEISTUNGEN ARTEN MEDIZINISCHER WAHLLEISTUNGEN FALLZAHL UND ERLÖSE BEI MEDIZINISCHEN WAHLLEISTUNGEN STRUKTUR VON CHEFARZTVERTRÄGEN GESTALTUNGSFORMEN DES VARIABLEN EINKOMMENS ZIELVEREINBARUNGEN IN CHEFARZTVERTRÄGEN AUSGESTALTUNG VON NEUEN CHEFARZTVERTRÄGEN AUSLÄNDISCHE PFLEGEKRÄFTE IM KRANKENHAUS BESCHÄFTIGUNG VON PFLEGEKRÄFTEN AUS DEM AUSLAND ANWERBUNG VON PFLEGEKRÄFTEN AUS DEM AUSLAND PROBLEME MIT PFLEGEKRÄFTEN AUS DEM AUSLAND BEDARF AN PFLEGEKRÄFTEN AUS DEM AUSLAND

4 6 KULTURSENSIBLE VERSORGUNG VON PATIENTEN MIT MIGRATIONSHINTERGRUND PATIENTEN MIT MIGRATIONSGESCHICHTE DOKUMENTATION DES MIGRATIONSSTATUS BERÜCKSICHTIGUNG IN DER STRATEGISCHEN AUSRICHTUNG KONTINUIERLICHER VERBESSERUNGSPROZESS PERSONELLE ZUSTÄNDIGKEITEN ORGANISATORISCHE ASPEKTE KOOPERATIONEN INFORMATION UND KOMMUNIKATION ORGANISATION UND UMSETZUNG VON ÜBERSETZUNGEN ZAHLUNGSAUSFÄLLE BEI PATIENTEN AUS DEM AUSLAND EINSCHÄTZUNG DER HÄUSER ZUR KULTURSENSIBILITÄT MDK-PRÜFUNGEN ÜBERBLICK ÜBER DIE PRÜFVERFAHRENSVEREINBARUNG EINLEITUNG EINES PRÜFVERFAHRENS VORVERFAHREN GEMÄß DER PRÜFVERFAHRENSVEREINBARUNG DIREKTE BEAUFTRAGUNG DES MDK DURCH DIE KRANKENKASSEN PROCEDERE DES SCHRIFTLICHEN VERFAHRENS ERLÖSVERLUSTE DURCH MDK-PRÜFUNGEN VORGEHEN NACH DEN MDK-PRÜFUNGEN VERWEIGERUNG DER ZAHLUNG DER AUFWANDSPAUSCHALEN GEMÄß 275 ABSATZ 1 C SGB V ZURÜCKWEISUNG VON RECHNUNGEN INFORMATIONSTECHNIK IM KRANKENHAUS EINSATZ DER IT-SYSTEME PERSONALSITUATION IT-AUSFÄLLE WECHSEL DES KRANKENHAUSINFORMATIONSSYSTEMS ANWENDUNG DES IT-SICHERHEITSGESETZES ANWENDUNG DES E-HEALTH-GESETZES IT-KOSTEN ZUKÜNFTIGE HERAUSFORDERUNGEN LITERATURVERZEICHNIS

5 Einleitung Das Deutsche Krankenhausinstitut (DKI) stellt mit dem vorliegenden Bericht die Ergebnisse des Krankenhaus Barometers 2017 vor. Beim Krankenhaus Barometer handelt es sich um eine jährlich durchgeführte Repräsentativbefragung deutscher Krankenhäuser zu aktuellen gesundheitsund krankenhauspolitischen Themen. Das Barometer wird im Auftrag der Träger des DKI erstellt; das sind die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), der Verband der Krankenhausdirektoren Deutschlands (VKD) und der Verband der leitenden Krankenhausärzte Deutschlands (VLK). Ziel des Krankenhaus Barometers ist es, den Krankenhäusern und den Krankenhausverbänden zeitnahe Informationen zum aktuellen Krankenhausgeschehen zur Verfügung zu stellen. Seit seiner Einführung im Jahr 2000 hat sich das Krankenhaus Barometer zu einem einzigartigen Informationsinstrument im Krankenhausbereich entwickelt, das seither exklusiv, kontinuierlich und auf repräsentativer Basis über zahlreiche aktuelle Themen aus dem Krankenhausbereich berichtet. Die jährlichen Ausgaben des Krankenhaus Barometers sind im Downloadbereich der DKI-Homepage abrufbar ( Die Ergebnisse des Krankenhaus Barometers 2017 beruhen auf der schriftlichen Befragung einer repräsentativen Stichprobe von zugelassenen Allgemeinkrankenhäusern ab 100 Betten in Deutschland, welche von April bis Mitte Juli 2017 durchgeführt worden ist. Beteiligt haben sich insgesamt 234 Krankenhäuser. Die Krankenhäuser unter 100 Betten wurden nicht in die Erhebung einbezogen, da es sich vielfach um Kliniken mit einem besonderen Leistungsspektrum und einer besonderen Struktur handelt (z. B. zahlreiche Privatkliniken ohne Versorgungsauftrag, kleine Fach- und Belegkliniken). Durch die Nicht-Einbeziehung dieser Häuser, auf die bundesweit lediglich ca. 4 % der Betten, der Patienten und des Krankenhauspersonals entfallen, wird eine homogenere Gruppe der kleineren Krankenhäuser in der Grund- und Regelversorgung geschaffen. 4

6 Das Deutsche Krankenhausinstitut möchte sich an dieser Stelle herzlich bei den Krankenhäusern bedanken, die mit ihrer Teilnahme an der Erhebung den vorliegenden Bericht ermöglicht haben. 5

7 1 Wirtschaftliche Situation der Krankenhäuser 1.1 Jahresergebnis 2016 Mit Blick auf ihre wirtschaftliche Situation sollten die Krankenhäuser angeben, ob sie in der Gewinn- und Verlustrechnung für das Jahr 2016 ein positives, negatives oder ausgeglichenes Jahresergebnis erzielt haben. Danach hat fast jedes dritte Allgemeinkrankenhaus in Deutschland (29 %) im Jahr 2016 Verluste geschrieben. Der Anteil der Krankenhäuser mit einem Jahresüberschuss liegt bei 61 % und der Anteil der Häuser mit einem ausgeglichenen Jahresergebnis bei 10 % (Abb. 1). Abb. 1: Jahresergebnis 2016 Im Vergleich zum Vorjahr haben sich die Ergebnisse leicht verbessert. Im Jahr 2016 hatten 33 % der Krankenhäuser Verlust geschrieben und 58 % Überschüsse erzielt. Gleichwohl war die wirtschaftliche Situation der deutschen Krankenhäuser im Jahr 2016 nach wie vor problematisch. Nach Bettengrößenklassen differenziert wiesen die Häuser der mittleren Bettengrößenklasse mit Betten am häufigsten einen Jahresüberschuss (78 %) und am seltensten einen Jahresfehlbetrag auf (16 %). Verglichen damit fällt die wirtschaftliche Lage der kleinen und großen Krankenhäuser schlechter aus (Abb. 2). Jahresergebnis 2016 (Krankenhäuser in %) Jahresüberschuss 60,9 Jahresfehlbetrag 28,7 Ausgeglichenes Ergebnis 10,4 6

8 Jahresergebnis 2016 nach Bettengrößenklassen (Krankenhäuser in %) 55,6 Jahresüberschuss 77,8 51,2 10,5 Ausgeglichenes Ergebnis 6,3 16,6 33,9 Jahresfehlbetrag 15,9 32,6 KH mit Betten KH mit Betten KH ab 600 Betten Abb. 2: Jahresergebnis 2016 nach Bettengrößenklassen 1.2 Entwicklung der Jahresergebnisse 2015/2016 Über die bloße Angabe von positiven, negativen oder ausgeglichenen Jahresergebnissen hinaus, sollten die Krankenhäuser des Weiteren über die konkrete Entwicklung der Jahresergebnisse laut Gewinn- und Verlustrechnung in den Jahren 2015 und 2016 informieren. Danach ist das Jahresergebnis im Jahr 2016 im Vergleich zu 2015 in 33 % der Krankenhäuser gesunken und bei 44 % der Häuser gestiegen. Bei den übrigen ist es konstant geblieben (Abb. 3). 7

9 Entwicklung des Jahresergebnisses 2016 im Vergleich zu 2015 (Krankenhäuser in %) weitgehend gleich geblieben 22,8 gestiegen 44,4 Abb. 3: Entwicklung des Jahresergebnisses 2016 im Vergleich zu 2015 Die Entwicklung der Jahresergebnisse variiert stark in Abhängigkeit von der Krankenhausgröße. Vor allem in der Bettengrößenklasse ab 600 Betten fällt der Anteil der Häuser mit gestiegenem Jahresergebnis mit 61 % deutlich überproportional und der Anteil der Häuser mit rückläufigem Jahresergebnis mit 21 % stark unterproportional aus (Abb. 4). gesunken 32,8 8

10 Entwicklung des Jahresergebnisses 2016 im Vergleich zu 2015 nach Bettengrößenklassen (Krankenhäuser in %) Abb. 4: Entwicklung des Jahresergebnisses 2016 im Vergleich zu 2015 nach Bettengrößenklassen 1.3 Beurteilung der wirtschaftlichen Situation Über das Jahresergebnis 2016 hinaus sollten die Krankenhäuser auch ihre wirtschaftliche Situation zum Erhebungszeitpunkt im Frühjahr 2017 beurteilen. Demnach schätzen nur 27 % der Krankenhäuser ihre wirtschaftliche Lage als eher gut ein. 29 % der Krankenhäuser schätzen ihre wirtschaftliche Lage als eher unbefriedigend ein, während 44 % in dieser Hinsicht unentschieden sind (Abb. 5). Gestiegen Weitgehend gleich geblieben Gesunken Im Vergleich zum Vorjahr hat sowohl der Anteil der Häuser mit guter wirtschaftlicher Lage (34 %) als auch der Anteil der Häuser mit unbefriedigender Lage (38 %) abgenommen. 18,2 Nach Krankenhausgröße fällt die Einschätzung der aktuellen wirtschaftlichen Situation in der mittleren Bettengrößenklasse am besten und in den großen 18,8 20,5 26,6 33,9 39,5 42,2 39,1 Krankenhäusern tendenziell am schlechtesten aus (Abb. 6). 61,4 KH mit Betten KH mit Betten KH ab 600 Betten 9

11 Beurteilung der derzeitigen wirtschaftlichen Situation des eigenen Krankenhauses (Krankenhäuser in %) eher unbefriedigend 28,6 teils, teils 44,0 eher gut 27,4 Abb. 5: Beurteilung der derzeitgen wirtschaftllichen Situation des eigenen Krankenhauses Beurteilung der derzeitigen wirtschaftlichen Situation des eigenen Krankenhauses nach Bettengrößenklassen (Krankenhäuser in %) Eher gut Teils, teils Eher unbefriedigend 11,4 Abb. 6: Beurteilung der derzeitgen wirtschaftllichen Situation des eigenen Krankenhauses nach Bettengrößenklassen 18,5 28, ,4 34,1 39,2 46,2 KH mit Betten KH mit Betten KH ab 600 Betten 54,5 10

12 1.4 Beurteilung der wirtschaftlichen Erwartungen Abschließend sollten sich die Krankenhäuser auch zu ihren Erwartungen für das kommende Jahr 2018 äußern: Nur gut ein Fünftel der Häuser (22 %) erwartet eine Verbesserung und 37 % der Krankenhäuser eine Verschlechterung ihrer wirtschaftlichen Situation, während die übrigen in dieser Hinsicht unentschieden sind (Abb. 7). Die Zukunftserwartungen der Krankenhäuser fallen also insgesamt ambivalent aus. Erwartungen für das eigene Krankenhaus für 2018 (Krankenhäuser in %) eher schlechter 37,2 Abb. 7: Erwartungen für das eigene Krankenhaus für 2018 Nach Bettengrößenklassen differenziert fallen die Erwartungen in Häusern der mittleren Bettengrößenklasse tendenziell etwas schlechter aus als in den beiden unteren Bettengrößenklassen (Abb. 8). eher besser 21,4 eher gleich 41,5 11

13 Erwartungen für das eigene Krankenhaus für 2018 nach Bettengrößenklassen (Krankenhäuser in %) Eher besser Eher gleich Eher schlechter 13,6 16,9 26,4 33,6 40,0 40,0 38,6 43,1 Abb. 8: Erwartungen für das eigene Krankenhaus für 2018 nach Bettengrößenklassen 47,7 KH mit Betten KH mit Betten KH ab 600 Betten 12

14 2 Ambulante Notallversorgung im Krankenhaus 2.1 Vorhaltung von Notfallambulanz Einleitend sollten die Krankenhäuser angeben, ob sie über eine Notfallambulanz verfügen. Dies ist bei 87 % der Allgemeinkrankenhäuser ab 100 Betten der Fall. Mit knapp 80 % sind die Notfallambulanzen in kleineren Krankenhäusern unter 300 Betten unterrepräsentiert, in den übrigen Bettengrößenklassen mit Anteilswerten über 90 % überrepräsentiert (Abb. 9). Nach den Regionsgrundtypen der amtlichen Raumordnung resultierten hingegen kaum Unterschiede. In Agglomerationsräumen (89 %), städtischen Räumen (83 %) und in ländlichen Räumen (87 %) entsprach der Anteil der Allgemeinkrankenhäuser mit Notfallambulanzen in etwa dem Bundesdurchschnitt (Ergebnisse nicht dargestellt). Abb. 9: Vorhaltung einer Notfallambulanz 2.2 Organisation der Notfallambulanz Was die Organisation der Notfallambulanz angeht, setzt sich die Entwicklung zur Zentralisierung der Notfallambulanz fort (Abb. 10). Gut zwei Drittel (68 %) der Allgemeinkrankenhäuser ab 100 Betten haben eine zentrale Notfallambulanz, sei es mit eigenständiger, fachlich unabhängiger ärztlicher Leitung 13

15 (45 %), sei es mit wechselnden ärztlichen Leitungen (23 %). Auch bei der Restkategorie Sonstige Organisation der Notfallambulanz (9 %) wurden im Rahmen einer offenen Frage vielfach Varianten einer zentralen Notfallambulanz genannt (z. B. interdisziplinäre Notfallambulanz, standortübergreifende Notfallambulanz, Notfallambulanz an zwei Standorten mit einheitlicher Leitung). Zum Vergleich: 2010 hatte weniger als die Hälfte der Krankenhäuser eine zentrale Notfallambulanz, 2014 waren es 63 % der Krankenhäuser (DKI, 2010, 2014). Weitere 20 % der Krankenhäuser gaben an, sowohl über zentrale als auch über dezentrale Notfallambulanzen zu verfügen. Mehrere dezentrale Notfallambulanzen, also als Teil einer Fachabteilung, haben lediglich 7 % der Häuser. Nach Krankenhausgrößen gab es kaum Unterschiede hinsichtlich der Organisation der Notfallambulanz (Ergebnisse nicht dargestellt). Ein Viertel der Allgemeinkrankenhäuser ab 100 Betten verfügt über einen Standort des Rettungsdienstes am Krankenhaus. Bei weiteren 53 % der Häuser fährt der Rettungsdienst das Krankenhaus regelmäßig an. Größere Krankenhäuser ab 600 Betten sind mit 42 % deutlich häufiger Standort des Rettungsdienstes als kleine Krankenhäuser unter 300 Betten (18 %) und mittelgroße Krankenhäuser (26 %). 14

16 Organisation der Notfallambulanz (Krankenhäuser mit Notfallambulanzen in %) Abb. 10: Organisation der Notfallambulanz 2.3 Übernahme von Tätigkeiten während des Dienstes in der Notfallambulanz Krankenhausärzte in der Notfallambulanz haben häufig eine Mehrfachbelastung. Auf der einen Seite sind sie zuständig für die Aufrechterhaltung der Versorgung dort, auf der anderen Seite übernehmen sie ärztliche Tätigkeiten in anderen Bereichen des Krankenhauses. Lediglich 17 % der befragten Krankenhäuser gaben an, dass Ärzte, die ihren Dienst in der Notfallambulanz ableisten, keiner weiteren Tätigkeit nachgehen (Abb. 11). ZNA mit wechselnden ärztlichen Leitungen ZNA mit eigenständiger fachlich unabhängiger ärztlicher Leitung Mehrere dezentrale Notfallambulanzen Zentrale und dezentrale Notfallambulanzen Standort des Rettungsdienstes Rettungsdienst fährt KH standardmäßig an Sonstige Organisation In 62 % der Häuser üben diese Ärzte üblicherweise zusätzlich zur Tätigkeit in der Notfallambulanz auch Tätigkeiten im Rahmen der stationären Krankenversorgung auf der Normalstation aus. In rund 28 % der Häuser erfolgt ein Einsatz auf der Intensivstation. In jeweils rund einem Drittel der Krankenhäuser über- 7,4 8,9 19,8 23,3 25,2 45,0 53,0 15

17 nehmen die Ärzte während ihres Dienstes in der Notaufnahme auch die Behandlung einbestellter Patienten bzw. Tätigkeiten in der Aufnahmestation oder in anderen Ambulanzen wie z. B. der BG-Ambulanz. Nach Krankenhausgröße nimmt vor allem der Anteil der Krankenhäuser, in denen Ärzte während ihres Dienstes in der Notfallambulanz keiner weiteren Tätigkeit nachgehen, mit steigender Krankenhausgröße zu bzw. der Anteil mit parallelem Einsatz auf den Normalstationen ab (Ergebnisse nicht dargestellt). Übernahme von Tätigkeiten durch Krankenhausärzte während des Dienstes in der Notfallambulanz (Krankenhäuser mit notfallambulanz in %) Auf der Aufnahmestation Auf der Normalstation Auf der Intensivstation Auf der Abklärungsstation Behandlung einbestellter Patienten Tätigkeiten in Ambulanzen Keine Übernahme Sonstige Abb. 11: Übernahme von Tätigkeiten während des Dienstes in der Notfallambulanz 2.4 Anzahl der ambulanten KV-Notfälle Gemäß 75 Abs. 1 SGB V haben die Kassenärztlichen Vereinigungen die vertragsärztliche Versorgung sicherzustellen. Die Sicherstellung umfasst auch die vertragsärztliche Versorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten, also den organisierten Notfalldienst. Die Krankenhäuser sind über die freie Arztwahl ( 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V) in die ambulante Notfallversorgung eingebunden. 7,9 6,4 16,8 28,2 28,7 35,6 35,1 62,4 16

18 Somit dürfen die Patienten im Notfall auch die Leistungen des Krankenhauses in Anspruch nehmen. Vor diesem Hintergrund sollten die Allgemeinkrankenhäuser ab 100 Betten mit Notfallambulanz angeben, wie viele ambulante Notfälle sie im Jahr 2016 mit einer Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet haben. Berechnungsbasis bildet die Anzahl der in den vier Quartalabrechnungen insgesamt eingesetzten EBM-Ziffer (Notfallpauschale I zwischen 7 und 19 Uhr, außer an Samstagen, Sonn- und Feiertagen und am 24. und ) und eingesetzten EBM-Ziffer (Notfallpauschale II zwischen 19 und 7 Uhr, ganztägig an Samstagen, Sonn- und Feiertagen und am 24. und ). Im Mittel (Median) sind 2016 in den Notfallambulanzen ambulante KV- Fälle behandelt worden. Der untere Quartilswert lag bei rund Fällen und der obere Quartilswert bei knapp Fällen pro Krankenhaus. Mit steigender Krankenhausgröße nimmt die Anzahl der ambulanten KV-Notfälle merklich zu (Tab. 1). So ist etwa in den großen Krankenhäusern ab 600 Betten die durchschnittliche Anzahl der KV-Notfälle fast viermal größer als in kleineren Häusern unter 300 Betten bzw. fast doppelt so hoch wie in der mittleren Bettengrößenklasse. Pro Tag werden in den Allgemeinkrankenhäusern ab 100 Betten im Mittel (Median) rund 29 ambulante KV-Notfälle behandelt. Der Interquartilsbereich liegt zwischen knapp 16 Fällen und gut 50 Fällen. Auch tagesbezogen gibt es eine deutliche Abstufung nach Krankenhausgröße. In der unteren Bettengrößenklasse werden durchschnittlich rund 20 ambulante KV-Notfälle pro Tag behandelt, in der mittleren Bettengrößenklasse sind es 33 Fälle und in der oberen Bettengrößenklasse 60 Fälle (Tab. 1). Hochgerechnet auf die Grundgesamtheit aller Notfallambulanzen in den genannten Krankenhäusern lag die Fallzahl für die ambulanten KV-Notfälle im Jahr 2016 bundesweit bei schätzungsweise 11,9 Mio. Fällen. Zum Vergleich: Die stationäre Fallzahl betrug im selben Jahr rund 19,5 Mio. Fälle. Somit kommen auf 100 stationäre Fälle etwa 61 ambulante Notfälle. 17

19 Tab 1: Ambulante KV-Notfälle 2016 Ambulante KV-Notfälle 2016 Median Unterer Quartilswert Oberer Quartilswert KV-Notfälle pro KH insgesamt KH gesamt KH mit Betten KH mit Betten KH ab 600 Betten KV-Notfälle pro KH und Tag KH gesamt 28,8 15,6 50,4 KH mit Betten 11,2 16,7 27,7 KH mit Betten 32,9 19,2 43,7 KH ab 600 Betten 60,1 47,7 83,9 2.5 Erlöse und Kosten bei ambulanten KV-Notfällen Für die oben definierten ambulanten KV-Notfälle sollten die Befragungsteilnehmer ihre Erlöse für das Jahr 2016 quantifizieren. Dabei waren alle für diese Fälle abgerechneten Leistungen einzubeziehen, also nicht nur die Erlöse für die EBM-Ziffern und Die jeweilige Erlössumme wurde dann auf die entsprechende Fallzahl pro Jahr und Krankenhaus bezogen, um den durchschnittlichen Erlös je ambulantem KV-Notfall zu ermitteln lagen die Erlöse pro ambulantem KV-Notfall und Krankenhaus im Mittel (Median) bei 34,60. Der Interquartilsbereich variiert mit Werten zwischen knapp 30 und gut 40 in einem relativ kleinen Intervall um diesen Wert. Nach Bettengrößenklassen betrachtet, nehmen die durchschnittlichen Fallerlöse mit steigender Krankenhausgröße leicht zu (Tab. 2). 18

20 Tab. 2: Erlöse aus ambulanten KV-Notfällen in 2016 Erlöse bei ambulanten KV- Notfällen 2016 Median Unterer Quartilswert Oberer Quartilswert Erlöse pro KV-Notfall und KH in KH gesamt 34,60 29,50 40,40 KH mit Betten 32,10 27,10 40,00 KH mit Betten 35,80 31,50 40,20 KH ab 600 Betten 37,90 31,40 42,00 In diesem Zusammenhang stellt sich die Frage, inwieweit die Erlöse kostendeckend sind. Kostenunterdeckungen bei den ambulanten Notfällen im Krankenhaus stehen seit langem im Fokus der Fachdiskussion (vgl. z. B. MCK/ DGINA 2015). Mit dem Krankenhaus Barometer 2017 wird die Problematik erstmals auf breiter und repräsentativer statistischer Basis untersucht. Die Ergebnisse belegen eindeutig, dass die Versorgung der ambulanten KV- Fälle faktisch flächendeckend nicht kostendeckend erbracht werden kann. 96 % der befragten Allgemeinkrankenhäuser ab 100 Betten gaben an, dass im Jahr 2016 die Erlöse aus ambulanten KV-Notfällen im Durchschnitt nicht kostendeckend waren. Krankenhäuser aller Größenklassen sind von diesem Problem nahezu gleichmäßig betroffen (Abb. 12). Lediglich in der mittleren Bettengrößenklasse fällt der Anteil der Häuser mit Kostenunterdeckung in der ambulanten Notfallversorgung mit 91 % etwas niedriger aus als im Bundesdurchschnitt. 19

21 Notfallambulanzen mit Kostenunterdeckung (Krankenhäuser mit Notfallambulanzen in %) KH gesamt 96,1 KH mit Betten 98,8 KH mit Betten 91,1 KH ab 600 Betten 97,4 Abb. 12: Notfallambulanzen mit Kostenunterdeckung Diejenigen Krankenhäuser, bei denen die Erlöse aus ambulanten KV-Fällen im Durchschnitt nicht kostendeckend waren, sollten die Höhe ihrer Kostenunterdeckung taxieren. Konkret sollten sie angeben, wie hoch im Jahr 2016 die durchschnittliche Kostenunterdeckung je ambulantem KV-Fall gemäß interner Kalkulation ausfiel. Demnach lag in diesem Jahr die Kostenunterdeckung je ambulantem KV-Notfall im Durchschnitt (Median) bei 80. Die Streuung fällt hier relativ groß aus. Bei einem Viertel der Krankenhäuser betrug die Kostenunterdeckung höchstens 40 (unterer Quartilswert), bei einem weiteren Viertel mindestens 100 (oberer Quartilswert). Nach Bettengrößenklassen betrachtet, fiel die Kostenunterdeckung in der mittleren Bettengrößenklasse unterdurchschnittlich und in den kleinen Häusern leicht überdurchschnittlich aus, während der Wert für die großen Häuser dem Bundesdurchschnitt entspricht (Tab. 3). 20

22 Tab. 3: Kostenunterdeckung bei ambulanten KV-Notfällen in 2016 Hochgerechnet auf die Grundgesamtheit aller Notfallambulanzen in Allgemeinkrankenhäusern ab 100 Betten, bei denen die Erlöse aus ambulanten KV-Notfällen im Durchschnitt nicht kostendeckend waren, lag die Kostenunterdeckung in der ambulanten Notfallversorgung der Krankenhäuser bundesweit bei 0,9 Mrd Verteilung der ambulanten KV-Notfälle auf Wochentage Die Krankenhäuser mit Notfallambulanz sollten angeben, wie sich ihre ambulanten KV-Notfälle üblicherweise prozentual auf verschiedene Wochentage verteilen. Dabei wurden vier Kategorien unterschieden: Kostenunterdeckung bei ambulanten KV-Notfällen 2016 Wochenende/Feiertage, wenn die Praxen der niedergelassenen Ärzte nicht geöffnet haben; Mittwoch, wenn die Praxen der niedergelassenen Ärzte nachmittags geschlossen sind; Freitag, wenn viele niedergelassene Ärzte ihre Praxen nachmittags schließen; Übrige Wochentage. Median Kostenunterdeckung pro KV-Notfall und KH in Unterer Quartilswert Oberer Quartilswert KH gesamt 80,00 40,00 100,00 KH mit Betten 84,00 48,80 96,30 KH mit Betten 60,00 28,50 90,00 KH ab 600 Betten 80,00 50,00 100,00 1 Das Krankenhaus Barometer bestätigt insofern im Wesentlichen die Ergebnisse der Studie von MCK und DGINA (2015) im Auftrag der Deutschen Krankenhausgesellschaft, die auf Basis einer deutlich kleineren Teilnehmerzahl, einer anderen Methodik und der zusätzlichen Taxierung von Investitionskosten für die Notfallambulanzen von einem Gesamtdefizit für die ambulanten KV-Fälle der Krankenhäuser von schätzungsweise 1 Mrd. ausgeht. 21

23 Demnach entfällt gut ein Drittel (35 %) der ambulanten KV-Notfälle auf das Wochenende bzw. die Feiertage. Jeweils rund 15 % der ambulanten Notfälle entfallen auf den Mittwoch und den Freitag. Die restlichen 36 % verteilen sich auf die drei übrigen Wochentage (Abb. 13). Nach Krankenhausgröße gab es kaum Unterschiede in der Verteilung (Ergebnisse nicht dargestellt). 34,3 Abb. 13: Verteilung der ambulanten KV-Notfälle auf Wochentage Würde man hypothetisch eine Gleichverteilung der ambulanten KV-Notfälle über die einzelnen Wochentage unterstellen, dann liegt der erwartete Anteilswert an entsprechenden Fällen bei 14,3 % je Wochentag. Durch Vergleich mit diesem Erwartungswert lässt sich taxieren, wie sehr die tatsächliche Verteilung der ambulanten KV-Notfälle über die Wochentage von der erwarteten Verteilung abweicht. 14,5 15,4 Wochenende/Feiertage Mittwoch Freitag Übrige Werktage Verteilung der ambulanten KV-Notfälle auf Wochentage (Mittelwerte je Krankenhaus in %) Zur besseren Vergleichbarkeit der vier Kategorien wurden die jeweiligen Erwartungswerte auf den Wert 100 standardisiert. Vor allem am Wochenende liegt die Anzahl der ambulanten KV-Notfälle deutlich, konkret um 21 % über dem Erwartungswert bei Gleichverteilung. Mittwochs, wenn die Praxen der niedergelassenen Ärzte geschlossen sind, liegt die Anzahl der ambulanten KV-Notfälle leicht über dem Erwartungswert (2 %), aber immer noch deutlich über dem Wert der meisten anderen Werktage. Am Freitag, wenn viele niedergelassene Ärzte ihre Praxen nachmittags 35,8 22

24 schließen, steigt die Anzahl der ambulanten Fälle um 6 % über den Erwartungswert. An den drei übrigen Wochentagen sinkt die Anzahl der ambulanten KV-Notfälle um 16 % unter den Erwartungswert bei Gleichverteilung (Abb. 14). Abb. 14: Verteilung der ambulanten KV-Notfälle auf Wochentage (standardisiert) 2.7 Verteilung der ambulanten KV-Notfälle auf Tageszeiten Analog zur Verteilung nach Wochentagen sollten die Befragungsteilnehmer auch die Verteilung ihrer ambulanten KV-Notfälle nach Tageszeiten quantifizieren. Konkret lautete die Fragestellung, wie sich die ambulanten KV-Notfälle an typischen Werktagen üblicherweise auf verschiedene Tageszeiten verteilen. Dabei wurden zwei Kategorien unterschieden: Wochenende/Feiertag Mittwoch Freitag Übrige Werktage Verteilung der ambulanten KV-Notfälle auf Wochentage (Standardiserte Werte, Erwartungswert = 100) 7:00 19:00 Uhr, also tagsüber näherungsweise zu den üblichen Sprechstundenzeiten der niedergelassenen Ärzte; 19:00 7:00 Uhr, also abends oder nachts, wenn die Praxen der niedergelassenen Ärzte geschlossen sind. Die Ergebnisse belegen, dass die Patienten die Notfallambulanzen der Krankenhäuser deutlich überproportional während der üblichen Sprechstundenzeiten der niedergelassenen Ärzte in Anspruch nehmen (Abb. 15). Konkret werden knapp zwei Drittel (65 %) der ambulanten KV-Notfälle tagsüber zwischen 84 23

25 7:00 19:00 Uhr behandelt. Das restliche Drittel (35 %) entfällt auf die Abend- und Nachtstunden bis zum nächsten Morgen. Nach Krankenhausgrößen resultierten diesbezüglich keine nennenswerten Unterschiede (Ergebnisse nicht dargestellt). 65,2 Zwischen 7 und 19 Uhr Abb. 15: Verteilung der ambulanten KV-Notfälle auf Tageszeiten 2.8 KV-Notdienstpraxis am Krankenhaus Zur besseren Abstimmung der ambulanten Notfallversorgung zwischen Krankenhaus und niedergelassenen Bereich kann es sinnvoll sein, wenn eine KV- Notdienstpraxis (oder Notfallpraxis) am Krankenhaus angesiedelt ist. Vor diesem Hintergrund wurden die Teilnehmer gefragt, ob sich eine KV-Notdienstpraxis auf dem Krankenhausgelände oder in unmittelbarer räumlicher Nähe (ca. 1 2 km) befindet. Verteilung der ambulanten KV-Notfälle auf Tageszeiten (Mittelwert je Krankenhaus in %) Jedes zweite Allgemeinkrankenhaus ab 100 Betten mit eigener Notfallambulanz bejahte diese Frage. Mit steigender Krankenhausgröße nimmt der Anteil der Einrichtungen mit KV-Notdienstpraxis am Krankenhaus merklich zu. Beispielsweise gibt es in drei Vierteln (73 %) der großen Krankenhäuser ab 600 Betten eine entsprechende Praxis auf dem Krankenhausgelände oder in unmittelbarer Nähe (Abb. 16). 34,7 Zwischen 19 und 7 Uhr 24

26 Krankenhäuser mit KV-Notdienstpraxis auf dem Krankenhausgelände oder in unmittelbarer Nähe (Krankenhäuser mit Notfallambulanz in %) Abb. 16: Krankenhäuser mit KV-Notdienstpraxis am Krankenhaus Nach Regionsgrundtypen der amtlichen Raumordnung fällt auf, dass KV-Notdienstpraxen bei Krankenhäusern in Agglomerationsräumen (44 %) und ländlichen Räumen (48 %) leicht unterrepräsentiert sind und in städtischen Räumen (66 %) überrepräsentiert. 2.9 Öffnungszeiten der KV-Notdienstpraxis am Krankenhaus Die Krankenhäuser mit KV-Notdienstpraxis am Krankenhaus sollten angeben, wann üblicherweise die Öffnungszeiten dieser Praxen sind. Dabei wurden wiederum vier Kategorien unterschieden (Wochenende, Mittwoch, Freitag, übrige Werktage). KH mit Betten KH mit Betten KH gesamt KH ab 600 Betten Am Wochenende sind 14 % der KV-Notdienstpraxen am Krankenhaus rund um die Uhr geöffnet. Lediglich 2 % der Praxen öffnen am Wochenende überhaupt nicht. Die Öffnungszeiten von 84 % der KV-Notdienstpraxen liegen im Mittel (Median) zwischen 8:00 Uhr und 22:00 Uhr. 44,1 52,6 53,2 73,0 25

27 Am Mittwoch haben wiederum 14 % der KV-Notdienstpraxen am Krankenhaus im Mittel (Median) von Mittwochnachmittag 14:00 Uhr bis zum nächsten Morgen um 7:00 Uhr geöffnet. 86 % der Praxen haben üblicherweise von nachmittags 14:45 Uhr bis zum späteren Abend um 22:00 Uhr geöffnet. Für den Freitag resultieren im Prinzip vergleichbare Ergebnisse. Ähnlich wie mittwochs und freitags haben auch an den übrigen Werktagen 15 % der KV-Notdienstpraxen am Krankenhaus über Nacht geöffnet. Allerdings öffnen die Praxen an diesen Tagen in der Regel erst um 19:00 Uhr und schließen am nächsten Morgen um 7:00 Uhr. 85 % der Praxen sind dagegen zumeist nur kurz zwischen 19:00 Uhr und 22:00 Uhr besetzt (Tab. 4). Tab. 4: Öffnungszeiten der KV-Notdienstpraxen Öffnungszeiten der KV- Notdienstpraxen am Krankenhaus Insgesamt lässt sich somit festhalten, dass rund 15 % der KV-Notdienstpraxen am Krankenhaus außerhalb der üblichen Sprechstundenzeiten der niedergelassenen Ärzte weitestgehend über die gesamte Woche besetzt sind. Die übrigen Praxen haben während der sprechstundenfreien Zeiten zumindest tagsüber (am Wochenende) bzw. in den Nachmittags- und Abendstunden (an Werktagen) geöffnet. Durchgehend geöffnete KV-Notdienstpraxen während sprechstundenfreier Zeiten in % Übliche Öffnungszeiten der übrigen KV- Notdienstpraxen von (Median) Übliche Öffnungszeiten der übrigen KV- Notdienstpraxen bis (Median) Wochenende 14,0 % 8:00 22:00 Mittwochs 14,0 % 14:45 22:00 Freitags 13,0 % 15:00 22:00 Übrige Werktage 15,0 % 19:00 22: Nutzung der Krankenhausinfrastruktur durch KV-Notdienstpraxis Neben der räumlichen Nähe von KV-Notdienstpraxis und Notfallambulanz des Krankenhauses ist auch eine direkte Kooperation zwischen diesen Einrichtungen möglich, insbesondere durch eine gemeinsame Nutzung ihrer Infrastruk- 26

28 tur. Im Krankenhaus Barometer sollten die Teilnehmer daher konkret angeben, in welchen Bereichen KV-Notdienstpraxen auf oder in räumlicher Nähe des Krankenhausgeländes die Infrastruktur des Krankenhauses nutzen. Im Fokus stehen hier eindeutig das Labor und die Radiologie. Jeweils etwa jede zweite KV-Notdienstpraxis nutzt die Infrastruktur des Krankenhauses für die Labordiagnostik und radiologische Untersuchungen (Abb. 17). Daneben nutzen die KV-Notdienstpraxen die Krankenhausinfrastruktur für sonstige Funktionsdiagnostik (28 %), den Empfang (40 %) und für die Patientenverwaltung (19 %). Bei der Nutzung der sonstigen Infrastruktur (27 %) wurden im Rahmen einer offenen Frage insbesondere die gemeinsame Nutzung von weiteren Räumlichkeiten sowie die gemeinsame Nutzung von Personal (Ärzte, Pflegekräfte) genannt. Abb. 17: Nutzung der Krankenhausinfrastruktur durch KV-Notdienstpraxis Aggregiert über alle erfragten Bereiche greifen etwa zwei Drittel der KV-Notdienstpraxen in mindestens einen Bereich auf die Krankenhausinfrastruktur zu. Radiologische Untersuchungen Sonstige Funktionsdiagnostik Patientenverwaltung/-administration Sonstige Infrastruktur Nutzung der KH-Infrastruktur durch KV-Notdienstpraxis (Krankenhäuser mit Notfallambulanzen in %) Labordiagnostik Empfang 19,3 28,4 26,5 39,6 51,0 46,3 27

29 Nach Bettengrößenklassen nutzen KV-Notdienstpraxen an großen Krankenhäusern ab 600 Betten häufiger das Labor und die Radiologie des Hauses, hingegen seltener den Empfang und die Patientenverwaltung. Bei den kleineren Häusern unter 300 Betten verhält es sich umgekehrt (Ergebnisse nicht dargestellt). 28

30 3 Wahlärztliche Behandlung und medizinische Wahlleistungen 3.1 Wahlärztliche Behandlung Krankenhäuser können gemäß 17 Abs. 1 Krankenhausentgeltgesetz neben den Entgelten für die voll- und teilstationäre Behandlung andere als die allgemeinen Krankenhausleistungen als Wahlleistungen gesondert berechnen, wenn eine entsprechende Vereinbarung mit dem Patienten getroffen worden ist (Wahlleistungsvereinbarung). Darunter fällt die wahlärztliche Behandlung, also die Möglichkeit im Rahmen der stationären Behandlung die persönliche Leistungserbringung durch in der Regel leitende Ärzte auszuwählen (sog. Chefarztbehandlung ). Bei den Fällen mit wahlärztlichen Leistungen ist zu unterscheiden zwischen Privatversicherten bzw. Selbstzahlern und gesetzlich Versicherten mit einer privaten Zusatzversicherung für wahlärztliche Behandlung. Im diesjährigen Krankenhaus Barometer wurden die Teilnehmer nach der Fallzahl und dem Erlösvolumen für die wahlärztliche Behandlung befragt. Im Mittel hatten 2016 die Allgemeinkrankenhäuser ab 100 Betten Fälle mit wahlärztlicher Behandlung; davon waren knapp die Hälfte (47 %) gesetzlich Versicherte mit einer privaten Zusatzversicherung. Mit steigender Krankenhausgröße nimmt die Anzahl der Fälle mit wahlärztlichen Leistungen merklich zu (Abb. 18). 29

31 Fälle mit wahltärztlicher Behandlung in 2016 (Mittelwerte je Krankenhaus) KH gesamt 2861 KH mit Betten 1499 KH mit Betten 2562 KH ab 600 Betten 6553 Abb. 18: Fälle mit wahlärztlicher Behandlung in 2016 Das durchschnittliche Erlösvolumen für wahlärztliche Behandlung lag 2016 im Mittel bei je entsprechendem Fall (Netto-Erlöse). 2 In den kleinen Häusern unter 300 Betten und den großen Häusern ab 600 Betten fällt das durchschnittliche Erlösvolumen für wahlärztliche Leistungen überdurchschnittlich, in der mittleren Bettengrößenklasse unterdurchschnittlich aus (Abb. 19). 2 Es sollten nur die Erlöse angegeben werden, die dem Krankenhaus aus wahlärztlicher Leistung verbleiben (so genannte Netto-Erlöse). Beim Liquidationsrecht sind dies die Nutzungsentgelte (Kostenerstattung/ Vorteilsausgleich gemäß Konto 430 KHBV) bzw. bei der Beteiligungsvergütung die Erlöse aus wahlärztlicher Behandlung gemäß Konto 410 KHBV, die das Krankenhaus in Rechnung stellt, abzüglich der gezahlten Arzthonorare. 30

32 Erlöse aus wahlärztlicher Behandlung (Mittelwerte je Fall und Krankenhaus in ) KH gesamt 1021 KH mit Betten 1093 KH mit Betten 891 KH ab 600 Betten 1061 Abb. 19: Erlöse aus wahlärztlicher Behandlung 3.2 Angebot von medizinischen Wahlleistungen Neben den gesetzlichen Regelleistungen, die vom Leistungsanspruch sämtlicher Patienten umfasst werden, und der wahlärztlichen Behandlung bilden medizinische Wahlleistungen eine weitere Kategorie von Wahlleistungen. Bei medizinischen Wahlleistungen handelt es sich um Krankenhausleistungen, die gerade nicht zu den allgemeinen Krankenhausleistungen nach 2 Abs. 2 KHEntgG zählen, auf die der Patient insofern auch keinen Rechtsanspruch gegenüber seiner Krankenversicherung hat, oder nicht von der wahlärztlichen Behandlung nach 17 Abs. 3 KHEntgG erfasst werden. Vielmehr fallen darunter etwa medizinisch nicht indizierte Behandlungen oder medizinisch nicht indizierte besondere Zusatzleistungen (vgl. Kap. 3.3). Am ehesten sind diese Leistungen mit den individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL-Leistungen) im ambulanten Bereich vergleichbar, die ebenfalls nicht zum Leistungskatalog der Krankenversicherungen zählen und deswegen auch nicht von ihnen bezahlt und vom Patienten nicht beansprucht werden können. 31

33 Im Jahr 2016 hat jedes dritte Allgemeinkrankenhaus ab 100 Betten medizinische Wahlleistungen im oben definierten Sinne angeboten. Während erst knapp ein Viertel der kleineren Krankenhäuser unter 300 Betten entsprechende Leistungen offeriert, sind es in den übrigen Bettengrößenklassen schon jeweils knapp die Hälfte der Einrichtungen (Abb. 20). KH gesamt KH mit Betten KH mit Betten KH ab 600 Betten Abb. 20: Angebot von medizinischen Wahlleistungen 3.3 Arten medizinischer Wahlleistungen Den Schwerpunkt medizinischer Wahlleistungen in den deutschen Krankenhäusern bilden eindeutig medizinisch nicht indizierte Behandlungen, wie z. B. Schönheitsoperationen oder Fettabsaugungen. Jedes Stichprobenkrankenhaus mit medizinischen Wahlleistungen gab an, im Jahr 2016 entsprechende Leistungen offeriert zu haben. Angebot von medizinischen Wahlleistungen in 2016 (Krankenhäuser in %) Andere Angebote sind dagegen deutlich weniger verbreitet. 23 % der genannten Häuser führten die Durchführung medizinisch nicht indizierte Zusatzleistungen im Rahmen einer medizinisch indizierten Krankenhausbehandlung an, z. B. erweiterte Labordiagnostik oder naturheilkundliche Verfahren. Materialwahlleistungen, etwa besondere Implantate oder Prothesen, bieten nur 13 % der Krankenhäuser mit medizinischen Wahlleistungen an (Abb. 21). 23,1 34,1 46,0 45,0 32

34 Arten medizinischer Wahlleistungen (Krankenhäuser mit medizinischen Wahlleistungen in %) Durchführung medizinisch nicht indizierter Behandlungen Durchführung medizinisch nicht indizierter Zusatzleistungen im Rahmen einer medizinisch indizierten Krankenhausbehandlung Materialwahlleistungen Abb. 21: Arten medizinischer Wahlleistungen 3.4 Fallzahl und Erlöse bei medizinischen Wahlleistungen Bislang fallen die Fallzahlen und die Erlöse für medizinische Wahlleistungen sehr niedrig aus. So verzeichneten die Häuser mit medizinisch nicht indizierten Behandlungen wie Schönheitsoperationen oder Fettabsaugungen im Jahr 2016 im Durchschnitt (arithmetisches Mittel) gut 28 Fälle; der Median der Verteilung lag bei lediglich 14 Fällen. Bei den übrigen Arten medizinischer Wahlleistungen haben die Teilnehmer kaum Angaben gemacht. Bei den fünf Stichprobenkrankenhäusern mit medizinisch nicht indizierten Zusatzleistungen (z. B. erweiterte Labordiagnostik oder naturheilkundliche Verfahren) im Rahmen einer medizinisch indizierten Krankenhausbehandlung lag der Mittelwert bei gut 14 Fällen und der Median bei zwölf Fällen. Der Wert für das einzige Stichprobenkrankenhaus, das Angaben zu den Materialwahlleistungen gemacht hat, lag bei 26 Fällen. Entsprechend der sehr geringen Fallzahlen ist das Erlösvolumen für medizinische Wahlleistungen insgesamt bislang zu vernachlässigen. Allerdings fallen die Erlöse pro Fall vergleichsweise hoch aus (Abb. 22). So lag der durchschnittliche Erlös für medizinisch nicht indizierte Behandlungen bei fast 12,5 23,1 100,0 33

35 2.900 pro Fall. Bei den fünf Stichprobenkrankenhäusern mit Angaben zu medizinisch nicht indizierten Zusatzleistungen betrug der durchschnittliche Fallerlös rund Das einzige Stichprobenkrankenhaus mit Angaben zu Erlösen aus Materialwahlleistungen erzielte durchschnittliche Fallerlöse von gut Medizinisch nicht indizierte Behandlungen Erlöse aus medizinischen Wahlleistungen in 2016 (Mittelwerte je Fall in ) Medizinisch nicht indizierte Zusatzleistungen Abb. 22: Erlöse aus medizinischen Wahlleistungen in Materialwahlleistungen 34

36 4 Struktur von Chefarztverträgen 4.1 Gestaltungsformen des variablen Einkommens In den Chefarztverträgen wird insbesondere die Gestaltung des variablen Einkommens der Chefärzte festgelegt. Das variable Einkommen betrifft hauptsächlich die Erlöse aus Wahlleistungen und die Erlöse aus den Chefarztambulanzen. Wesentliche Gestaltungsformen des variablen Einkommens sind zum einen das eigene Liquidationsrecht des Arztes; danach hat der Chefarzt das Recht, im eigenen Namen wahlärztliche Leistungen abzurechnen. Zum anderen kann die ärztliche Leistung über eine Fest- oder Beteiligungsvergütung des Chefarztes abgegolten werden, also in Form einer festen oder prozentualen Beteiligung des Arztes an den Liquidationserlösen des Krankenhausträgers aus wahlärztlichen Leistungen. Im Krankenhaus Barometer wurde die Gestaltung des variablen Chefarzteinkommens in Form eines Ratings abgefragt (von Bei keinem Chefarzt bis Bei allen Chefärzten ). Bei den Wahlleistungserlösen gibt es in der Mehrzahl der Krankenhäuser bei den meisten Chefärzten kein eigenes Liquidationsrecht mehr (Abb. 23). In gut zwei Dritteln der Krankenhäuser haben nur wenige Chefärzte (42 % der Krankenhäuser) bzw. kein Chefarzt (24 % der Krankenhäuser) noch ein eigenes Liquidationsrecht. Bei allen Chefärzten gibt es ein eigenes Liquidationsrecht lediglich noch in 20 % der Krankenhäuser. Umgekehrt verhält es sich bei der Beteiligungsvergütung, die mittlerweile die überwiegende Gestaltungsform des variablen Einkommens in den Chefarztverträgen darstellt. Bei gut 70 % der Krankenhäuser werden alle Chefärzte (26 %) bzw. viele Chefärzte (45 %) an den Liquidationserlösen des Krankenhausträgers aus wahlärztlichen Leistungen beteiligt. Eine Abgeltung wahlärztlicher Leistungen über eine reine Festvergütung des Chefarztes bildet hingegen die Ausnahme. Nur in 13 % der Krankenhäuser ist sie mit allen oder vielen Chefärzten vertraglich vereinbart. 35

37 Gestaltungsformen der Wahlleistungserlöse von Chefärzten (Krankenhäuser in %) Eigenes Liquidationsrecht Beteiligung aus Erlösen des Krankenhausträgers Abgeltung über reine Festvergütung Abb. 23: Gestaltungsformen der Wahlleistungserlöse von Chefärzten Für die Erlöse aus der Chefarztambulanz resultieren vergleichbare Ergebnisse. In rund zwei Dritteln der Krankenhäuser haben wenige Chefärzte (44 % der Krankenhäuser) bzw. kein Chefarzt (19 % der Krankenhäuser) noch ein eigenes Liquidationsrecht für ihre Ambulanz. Umgekehrt sind in zwei Dritteln der Häuser alle Chefärzte (21 %) bzw. viele Chefärzte (45 %) an den Erlösen des Krankenhausträgers aus der Chefarztambulanz beteiligt Bei keinem CA Bei wenigen CÄ Bei vielen CÄ Bei allen CÄ

38 Gestaltungsformen der Erlöse aus der Chefarztambulanz (Krankenhäuser in %) Abb. 24: Gestaltungsformen der Erlöse aus der Chefarztambulanz Diese Ergebnisse belegen signifikante Veränderungen in der Ausgestaltung der variablen Einkommensanteile von Chefärzten. Vor zehn Jahren bildete das eigene Liquidationsrecht noch die vorherrschende Gestaltungsform des variablen Einkommens in den Chefarztverträgen sowohl bei den wahlärztlichen Leistungen als auch bei den Erlösen aus der Chefarztambulanz (vgl. DKI, 2007). 3 Im Jahr 2007 hatten noch 70 % der Chefärzte ein eigenes Liquidationsrecht bei wahlärztlichen Leistungen und lediglich 26 % eine Beteiligungsvergütung. Für die Erlöse aus der Chefarztambulanz lagen die entsprechenden Werte bei 76 % (Liquidationsrecht) und 22 % (Beteiligungsvergütung). Eigenes Liquidationsrecht Beteiligung aus Erlösen des Krankenhausträgers Bei keinem CA Bei wenigen CÄ Bei vielen CÄ Bei allen CÄ 4.2 Zielvereinbarungen in Chefarztverträgen 19 Krankenhäuser können auf Grundlage der Chefarztverträge auch Zielvereinbarungen mit Chefärzten schließen. Empfehlungen hierzu hat nach 135c SGB V die Deutsche Krankenhausgesellschaft im Rahmen ihrer Beratungs Seinerzeit ist die Frage nach der Gestaltungsform des variablen Einkommens zwar anders operationalisiert worden. Konkret wurde nach der Anzahl der Chefärzte mit den jeweiligen Gestaltungsformen gefragt. Nichtsdestotrotz belegt der Zeitvergleich den eindeutigen Trend hin zur Beteiligungsvergütung. 37

39 und Formulierungshilfen für Chefarztverträge abzugeben. Danach sind Zielvereinbarungen einschließlich Regelungen zur Personal- und Sachkostensteuerung, bei einvernehmlicher Festlegung der entsprechenden Budgets Gesamterlösbeteiligungen und Qualitätsoptimierungen unter Beachtung berufsrechtlicher Regelungen grundsätzlich legitim und sachgerecht. Zielvereinbarungen mit ökonomischen Inhalten sind also ausdrücklich statthaft. Ausgeschlossen sind lediglich Zielvereinbarungen, die auf finanzielle Anreize für einzelne Leistungen, Leistungsmengen oder Case-Mix-Volumina abstellen Zielvereinbarungen mit den Chefärzten gibt es in insgesamt 62 % der Krankenhäuser. Entsprechende Vereinbarungen nehmen mit steigender Krankenhausgröße merklich zu. Vor allem in den großen Krankenhäusern ab 600 Betten (90 %) und der mittleren Bettengrößenklasse (75 %) werden sie standardmäßig abgeschlossen (Abb. 25). KH mit Betten KH mit Betten Abschluss von Zielvereinbarungen mit Chefärzten (Krankenhäuser in %) KH gesamt KH ab 600 Betten Abb. 25: Zielvereinbarungen mit Chefärzten Krankenhäuser mit Zielvereinbarungen wurden gefragt, inwieweit sie hier konkrete und messbare Ziele für ausgewählte Zielgrößen vereinbart haben. Am häufigsten werden demnach organisatorische Ziele vereinbart, z. B. Prozessverbesserungen oder Projektumsetzungen. In fast drei Vierteln der Häuser mit 44,7 62,1 75,0 90,2 38

40 Zielvereinbarungen werden sie mit allen Chefärzten (25 % der Krankenhäuser) bzw. vielen Chefärzten (48 % der Krankenhäuser) vereinbart. Zielvereinbarungen zu qualitätsorientierten Zielen, also der Verbesserung der medizinischen Leistungsqualität, und zu patientenorientierten Zielen, z. B. die Erhöhung der Patientenzufriedenheit oder der Patientenbindung, sind ähnlich weit verbreitet. Eine deutlich geringere Verbreitung haben Zielvereinbarungen mit mitarbeiterorientierten Zielen, etwa zur Personalentwicklung, sowie vor allem Vereinbarungen mit ökonomischen Zielen, etwa zum Abteilungsergebnis. So vereinbart etwa nur gut die Hälfte der Häuser mit Zielvereinbarungen mitarbeiterorientierte Ziele mit allen oder vielen Chefärzten. Mit Blick auf die ökonomischen Ziele gibt es nahezu eine Gleichverteilung über die vier Antwortkategorien (Abb. 26). 39

41 Ziele in Zielvereinbarungen mit Chefärzten (Krankenhäuser mit Zielvereinbarungen mit Chefärzten in %) Organisatorische Ziele Qualitätsorientierte Ziele Patientenorientierte Ziele Mitarbeiterorientierte Ziele Ökonomische Ziele Sonstige Zielvereinbarungen Bei keinem CA Bei wenigen CA Bei vielen CA Bei allen CA Abb. 26: Ziele in Zielvereinbarungen mit Chefärzten In knapp drei Vierteln der Krankenhäuser mit Zielvereinbarungen erhalten alle Chefärzte (32 % der Krankenhäuser) bzw. viele Chefärzte (41 % der Krankenhäuser) eine Gratifikation, wenn sie ihre Zielvereinbarung erfüllen. Im Rahmen einer offenen Frage wurden hier weitestgehend monetäre Gratifikationen genannt. 4.3 Ausgestaltung von neuen Chefarztverträgen Abschließend zu diesem Fragenkomplex sollten sich die Krankenhäuser dazu äußern, wie sie in den letzten drei Jahren neue Chefarztverträge grundsätzlich 40

42 gestaltet haben. Bei dieser Fragestellung stehen Vergleichsdaten aus dem Jahr 2007 zur Verfügung (DKI, 2007). Einräumung eines Liquidationsrechts Beteiligung aus den Erlösen des Krankenhausträgers Treffen von Zielvereinbarungen Überführung von Nebentätigkeiten in den Dienstaufgabenkatalog Einräumung des Status "Leitender Angestellter" Ausgestaltung von neuen Chefarztverträgen (Krankenhäuser in %) 13,8 Abb. 27: Ausgestaltung neuer Chefarztverträge Auch die Ausgestaltung neuer Chefarztverträge belegt den grundsätzlichen Trend weg vom Liquidationsrecht und hin zur Beteiligungsvergütung (Abb. 27). Nur noch 29 % der Krankenhäuser räumen neuen Chefärzten ein eigenes Liquidationsrecht ein. In 73 % der Einrichtungen bildet die Beteiligung an Erlösen des Krankenhausträgers den Standard bei Neuverträgen hatten noch jeweils knapp 60 % der Krankenhäuser ein Liquidationsrecht bzw. eine Beteiligungsvergütung bei neuen Chefarztverträgen vereinbart. 20,8 29, ,4 57,8 60,3 65,8 72,7 79,6 83,9 41

43 Zwei Drittel der Krankenhäuser treffen Zielvereinbarungen mit neuen Chefärzten. Im Vergleich zum Jahr 2007 ist hier der Trend deutlich rückläufig, ggf. auch infolge der zwischenzeitlich erfolgten gesetzlichen Neuregelung zu Zielvereinbarungen mit Chefärzten nach 135c SGB V bzw. der darauf basierenden Empfehlungen der Deutschen Krankenhausgesellschaft hierzu. Gut die Hälfte der Einrichtungen überführt Nebentätigkeiten der Chefärzte in ihren Dienstaufgabenkatalog. Nur 14 % räumen den Chefärzten den Status des Leitenden Angestellten im Sinne des Kündigungsschutzgesetzes mit der Übertragung umfangreicher Personalbefugnisse ein. Im Vergleich zu 2007 ist auch bei diesen Regelungen ein leichter Rückgang zu beobachten. Dies dürfte maßgeblich an der Rechtsprechung des Bundesarbeitsgerichtes der letzten Jahre liegen, welche es Krankenhausträgern deutlich erschwert hat, Chefärzte zu Leitenden Angestellten nach dem Kündigungsschutzgesetz und dem Betriebsverfassungsgesetz zu machen. 42

44 5 Ausländische Pflegekräfte im Krankenhaus Der Fachkräftemangel bzw. Stellenbesetzungsprobleme sind ein zentrales Thema der Gesundheitswirtschaft. Das Krankenhaus Barometer befragt die Krankenhäuser regelmäßig zu möglichen entsprechenden Problemen und Engpässen. Nachdem zunächst das Augenmerk auf den Ärztemangel gerichtet war, betrifft dieser nun vor allem auch das Pflegepersonal. Beispielsweise gab im Krankenhaus Barometer 2013 rund ein Drittel und im Krankenhaus Barometer 2016 ungefähr die Hälfte der Einrichtungen an, offene Stellen in der Pflege nicht besetzen zu können. Die Krankenhäuser mit Stellenbesetzungsproblemen konnten im Durchschnitt rund fünf bzw. sieben Pflegestellen nicht besetzen (DKI, 2016; DKI, 2013). Eine Möglichkeit, dem Fachkräftemangel in der Pflege in Deutschland zu begegnen, ist die Anwerbung und Einstellung von Pflegekräften aus dem Ausland. Die Krankenhäuser wurden bereits im Jahr 2015 danach gefragt, ob und inwiefern sie ausländische Pflegekräfte beschäftigen. Um aktuelle Zahlen nennen und mögliche Veränderungen aufzeigen zu können, ist dies im Krankenhaus Barometer 2017 erneut Thema. 5.1 Beschäftigung von Pflegekräften aus dem Ausland Mehr als ein Viertel der Krankenhäuser beschäftigt zum Befragungszeitpunkt Pflegekräfte aus dem Ausland, die eigens zum Zweck der Arbeit nach Deutschland immigriert sind oder (vor allem in grenznahen Regionen) regelmäßig über die Grenze pendeln. 4 In 61 % der Häuser sind gemäß dieser Definition derzeit keine Pflegekräfte aus dem Ausland beschäftigt, 10 % der Häuser wählte die Antwortkategorie keine Angabe möglich (Abb. 28). Im Vergleich zum Jahr 2015 haben im Jahr 2017 mehr deutsche Krankenhäuser Pflegekräfte aus dem Ausland beschäftigt. Der Anteilwert lag im Jahr 2015 bei 22 %. 71 % der Häuser hatten die Beschäftigung von ausländischen Pflegekräften verneint (DKI, 2015). 4 Hier sind hiesige Pflegekräfte mit Migrationshintergrund ausdrücklich nicht berücksichtigt. 43

45 Im Vergleich nach Regionsgrundtypen 5 zeigen sich leichte Effekte: Der Anteil von Pflegekräften aus dem Ausland ist in Häusern, die in Agglomerationsräumen verortet sind, am höchsten und in ländlichen Räumen am geringsten (Abb. 28). Abb. 28: Beschäftigung von Pflegekräften aus dem Ausland Die Krankenhäuser mit Pflegekräften aus dem Ausland beschäftigen im Durchschnitt (5 % getrimmtes Mittel) 33 Pflegekräfte, die eigens zum Zweck der Arbeit nach Deutschland immigriert sind oder in grenznahen Regionen regelmäßig über die Grenze pendeln. Betrachtet man den Median, der relativ unabhängig von Extremwerten ist, so sind es dreizehn Pflegekräfte. Damit ist eine Zunahme des Einsatzes von ausländischen Pflegekräften zu konstatieren (Tab. 5). Gibt es in Ihrem Krankenhaus aktuell Pflegekräfte aus dem Ausland, die eigens zum Zweck der Arbeit nach Deutschland immigriert sind oder (vor allem in grenznahen Regionen) regelmäßig über die Grenze pendeln? (Krankenhäuser in %) KH gesamt KH in Agglomerationsräumen KH in städtischen Räumen KH in ländlichen Räumen Hierzu wird der sog. Regionsgrundtyp des Bundesinstituts für Bau-, Stadt- und Raumforschung (BBSR) zugrunde gelegt, der eher städtische von ländlichen Regionen differenziert. Das BBSR unterscheidet in Abhängigkeit von den Kriterien der zentralen Lage, der Bevölkerungszahl und Bevölkerungsdichte drei Regionsgrundtypen: sog. Agglomerationsräume, verstädterte Räume und ländliche Räume. Agglomerationsräume sind im Vergleich zu verstädterten Räumen beispielsweise Ballungsgebiete oder sehr dicht besiedelte Gebiete. 48 % der Häuser, die am Krankenhaus Barometer 2017 teilgenommen haben, befinden sich in Agglomerationsräumen, 39 % in städtischen Räumen und 13 % in ländlichen Räumen ja nein keine Angabe möglich

46 Tab. 5: Anzahl ausländischer Pflegekräfte Ausländische Pflegekräfte im KH 2017 Mittelwert 52,1 5 % getrimmte Mittelwert 33,0 Median 13,0 Unterer Quartilswert 6,0 Oberer Quartilswert 56,0 Für die Einordnung der Ergebnisse ist auch die Frage nach der Entwicklung der ausländischen Pflegekräfte in den letzten fünf Jahren relevant. Knapp zwei Drittel der Häuser gibt an, dass der Anteil von Pflegekräften aus dem Ausland in den letzten fünf Jahren im eigenen Haus ungefähr gleichgeblieben ist. Etwas weniger als ein Drittel nimmt einen Zuwachs an ausländischen Pflegekräften wahr, während ein sehr geringer Teil eine Abnahme konstatiert. Die Zahl der Pflegekräfte aus dem Ausland ist in Krankenhäusern in Agglomerationsräumen überproportional angestiegen, während vor allem Häuser in ländlichen Räumen eine Konstanz angeben (Abb. 29). Wie hat sich die Zahl der Pflegekräfte aus dem Ausland in Ihrem Krankenhaus in den letzten 5 Jahren entwickelt? (Krankenhäuser in %) KH gesamt KH in Agglomerationsräumen KH in städtischen Räumen KH in ländlichen Räumen gesunken ungefähr gleich geblieben gestiegen Abb. 29: Entwicklung der Zahl der Pflegekräfte aus dem Ausland 45

47 5.2 Anwerbung von Pflegekräften aus dem Ausland Eine gezielte Anwerbung von Pflegekräften aus dem Ausland erfolgte in den letzten fünf Jahren in gut einem Fünftel der Krankenhäuser ab 100 Betten (21 %). Dies ist im Vergleich zu den Ergebnissen des Krankenhaus Barometers 2015 ein leichter Anstieg (18 %) (DKI, 2015). Im regionalen Vergleich zeigen sich erwartungsgemäß recht deutliche Unterschiede bei der gezielten Ansprache von ausländischen Pflegekräften. Mit zunehmender regionaler Dichte werden häufiger Pflegekräfte aus dem Ausland angeworben. So ist dies in 28 % der Krankenhäuser, die in Agglomerationsräumen angesiedelt sind, und nur in 7 % der Kliniken, die in ländlichen Räumen verortet sind, der Fall (Abb. 30). KH in städtischen Räumen Wurden in Ihrem Krankenhaus in den letzten 5 Jahren gezielt Pflegekräfte aus dem Ausland angeworben? (Krankenhäuser in %) KH gesamt KH in Agglomerationsräumen KH in ländlichen Räumen Abb. 30: Anwerbung von Pflegekräften aus dem Ausland im Jahr 2017 Ein Großteil der Krankenhäuser, die in den letzten fünf Jahren gezielt Pflegekräfte aus dem Ausland angeworben haben, kooperiert in diesem Zusammenhang mit in- oder ausländischen Organisationen (80 %) (Abb. 31). Dies ist ein deutlicher Unterschied zu den Ergebnissen des Jahres Hier kooperierten 35% der Häuser mit Anwerbung ausländischer Pflegekräften mit entsprechenden Organisationen (DKI, 2015) ja nein 46

48 Kooperiert Ihr Krankenhaus mit Organisationen im In- oder Ausland, um Pflegekräfte aus dem Ausland zu akquirieren? (Krankenhäuser mit Anwerbung von ausländischen Pflegekräften in %) Abb. 31: Kooperation zur Akquise ausländischer Pflegekräfte 5.3 Probleme mit Pflegekräften aus dem Ausland Pflegekräfte aus dem Ausland stammen häufig aus anderen Sprach- und/oder Kulturkreisen. Aus diesem Grund kann der Einsatz von ausländischen Pflegekräften Krankenhäuser vor besondere Herausforderungen stellen. Dies kann sowohl die Zusammenarbeit unter den Kollegen als auch die Betreuung der Patienten betreffen. Die Krankenhäuser, die zum Befragungszeitpunkt Pflegekräfte aus dem Ausland beschäftigt haben, sollten das Auftreten möglicher Probleme bewerten. Sprachliche Probleme stellen die größte Herausforderung für die Häuser dar. In knapp zwei Dritteln der Kliniken treten entsprechende Verständigungsprobleme sehr oft oder oft auf. Dies ist ein marginaler Anstieg im Vergleich zu den Ergebnissen des Krankenhaus Barometers 2015 (Mittelwert : 2,9, 2015: 2,8) (DKI, 2015). nein 20% ja 80% Verglichen mit dem den sprachlichen Herausforderungen treten die anderen erfragten Probleme deutlich seltener auf. Fachlich-qualifikatorische Probleme werden von 30 % der Häuser als problematisch erachtet, wobei auch hier ein 6 Die Antwortkategorien wurden auf einer 4-stufigen Skala wie folgt codiert: 1=nie bis 4=sehr oft. 47

49 leichter Anstieg im Vergleich zu den Ergebnissen des Jahres 2015 zu konstatieren ist (Mittelwert : 2,3, 2015; 2,1) (DKI, 2015). Eine fehlende Anerkennung der Abschlüsse als Gesundheits- und KinderkrankenpflegerInnen ist für gut ein Fünftel der Kliniken mit ausländischen Pflegekräften ein Problem. Probleme in der Interaktion mit Patienten, z. B. durch kulturelle Unterschiede oder aufgrund der Arbeitsorganisation nehmen jeweils gut zehn Prozent der Häuser wahr. Persönliche Probleme, wie Heimweh oder Depressionen, betreffen gemäß ihrer Fremdwahrnehmung lediglich gut ein Zehntel der Krankenhäuser. Probleme in der Zusammenarbeit mit Kollegen sowie eine vorzeitige oder kurzfristige Rückkehr ins Heimatland geben fünf bzw. sechs Prozent der Kliniken an (Abb. 32). Damit hat sich das Problem, dass ausländische Pflegekräfte vorzeitig oder kurzfristig in ihr Heimatland zurückkehren, im Vergleich zu den Ergebnissen 2015 noch weiter reduziert (Mittelwert 2017: 1,6, 2015; 1,7) (DKI, 2015). 7 Die Mittelwerte beziehen sich auf die Krankenhaus Barometer 2017 und 2015 und die jeweils für diese Jahre erfragten Einschätzungen und Probleme. 48

50 Inwieweit gibt es in Ihrem Krankenhaus bei Pflegekräften aus dem Ausland die folgenden Probleme? (Krankenhäuser mit ausländichen Pflegekräften in %) Sprachliche Probleme Fachlich-qualifikatorische Probleme Keine Anerkennung der Abschlüsse als Gesundheits- und KinderkrankenpflegerInnen Probleme in der Interaktion mit Patienten Probleme aufgrund der Arbeitsorganisation im Krankenhaus Persönliche Probleme Probleme in der Zusammenarbeit mit Kollegen Vorzeitige / kurzfristige Rückkehr ins Heimatland Abb. 32: Probleme bei ausländischen Pflegekräften 5.4 Bedarf an Pflegekräften aus dem Ausland Nach Einschätzung der Krankenhäuser dürfte der Bedarf an Pflegekräften aus dem Ausland in Zukunft merklich zunehmen. 42 % der Häuser hat bereits zum Befragungszeitpunkt sowie auch zukünftig Bedarf an ausländischen Pflegekräften. Dies ist ein deutlicher Zuwachs im Vergleich zu den Ergebnissen des Krankenhaus Barometers 2015, wo knapp ein Viertel diese Einschätzung abgab (DKI, 2015). 38 % der Einrichtungen hat zwar aktuell keinen Bedarf, geht aber davon aus, dass sie zukünftig Pflegekräfte aus dem Ausland beschäftigen werden. Nur 19 % der Häuser geben an, aktuell und auch zukünftig keinen Bedarf an ausländischen Pflegekräften zu haben Nie Manchmal Oft Sehr oft

51 Krankenhäuser, die in Agglomerationsräumen verortet sind, setzen bereits heute häufiger Pflegekräfte aus dem Ausland ein und schätzen auch ihren zukünftigen Bedarf höher ein als die Häuser anderer Regionsgrundtypen. Häuser in ländlichen Räumen haben zwar derzeit keinen Bedarf, schätzen aber ihren zukünftigen Bedarf vergleichsweise überproportional hoch ein, während Kliniken in städtischen Räumen im Vergleich am häufigsten weder aktuell noch zukünftig von einem Einsatz ausländischer Pflegekräfte ausgehen (Abb. 33). Wie schätzen Sie für Ihr Krankenhaus den Bedarf an Pflegekräften aus dem Ausland ein? (Krankenhäuser in %) KH gesamt KH in Agglomerationsräumen KH in städtischen Räumen KH in ländlichen Räumen Abb. 33: Bedarf an ausländischen Pflegekräften Aktuell kein Bedarf und auch zukünftig nicht Aktuell kein Bedarf, aber zukünftig Aktuell und zukünftig Bedarf 50

52 6 Kultursensible Versorgung von Patienten mit Migrationshintergrund Der Anteil der Personen mit Migrationsgeschichte bzw. der Ausländeranteil in der Bevölkerung nehmen sukzessive zu. Dies stellt das Gesundheitssystem vor besondere Herausforderungen. Hier sind insbesondere sprach- und kulturspezifische Besonderheiten zu nennen, die die Interaktion von Leistungserbringern und Patienten erschweren können. Dies kann beispielsweise zu Missverständnissen in der Kommunikation mit Migranten bzw. zu Problemen in der Diagnostik, Therapie und Pflege führen. Mit Blick auf eine kultursensible oder migrantenspezifische Versorgung nimmt das Krankenhaus eine besondere Stellung ein. Zum einen stellt es den größten Versorgungssektor im Gesundheitswesen dar, der nicht nur eine stationäre Akutversorgung sondern auch ambulante ärztliche und andere Leistungen vorhält. Zum anderen ist das Krankenhaus sowohl nach der Mitarbeiterstruktur als auch nach der Patientenstruktur sehr stark diversifiziert, was spezifische Anforderungen an die Leistungserbringung und Interaktion stellt. Die Krankenhausversorgung trägt zwar der kulturellen Vielfältigkeit schon vielerorts Rechnung, es fehlte allerdings bislang an einer dezidierten bundesweiten Bestandsaufnahme der Kultursensibilität von Krankenhäusern, so dass dies im Krankenhaus Barometer 2017 zum Thema gemacht wurde (vgl. auch Blum/ Steffen, 2012). Bei der Einordnung und Interpretation der Ergebnisse ist zu berücksichtigen, dass eine Umsetzung kulturspezifischer Aspekte stark von der Patientenklientel des Krankenhauses beeinflusst sein kann. Für Häuser, die wenig Migranten versorgen, kann und muss eine kulturspezifische Ausrichtung nicht immer oberste Priorität haben. 6.1 Patienten mit Migrationsgeschichte Laut Amtlicher Statistik lag nach Angaben des Mikrozensus der Anteil der Personen mit Migrationshintergrund in der Gesamtbevölkerung bei 22,5 %. Dabei handelt es sich um zugewanderte und in Deutschland geborene Ausländer sowie hier geborene Deutsche, die mit zumindest einem Elternteil im selben 51

53 Haushalt leben, der zugewandert ist oder als Ausländer in Deutschland geboren wurde. Dieser Anteilswert variiert mit Werten zwischen 6 und 30 % in den verschiedenen Bundesländern. Das Bundesland mit dem geringsten Bevölkerungsanteil mit Migrationshintergrund war Thüringen, der mit dem höchsten Hessen (Statistisches Bundesamt, 2016). Im Krankenhaus Barometer 2017 haben die Befragungsteilnehmer für ihr Haus den Anteil der Patienten mit Migrationshintergrund bzw. von Asylbewerbern / Flüchtlingen für das Jahr 2016 taxiert. Bei der Interpretation der Ergebnisse ist zu berücksichtigen, dass ein Großteil der Antwortenden keine Angabe machen konnte (62,0 % bzw. 35,9 %). Im Mittel lagen die entsprechenden Anteilswerte bei 11,3 % bzw. 1,6 %. Erwartungsgemäß variierte vor allem der prozentuale Anteilswert von Patienten mit Migrationshintergrund zwischen den Häusern, was durch die verschiedenen Kennwerte deutlich wird (Tab. 6). In Agglomerationsräumen (14,9 %) ist der Anteil der Patienten mit Migrationshintergrund insgesamt deutlich höher als in ländlichen Räumen (4 %), hier ist jedoch die Datenbasis auch sehr gering. Der prozentuale Anteil von Asylbewerbern oder Flüchtlingen fällt in ländlichen Regionen merklich geringer aus als in den anderen Regionsgrundtypen. Im Vergleich zum Bevölkerungsdurchschnitt würde der Migrantenanteil unter den Krankenhauspatienten somit unterproportional ausfallen. In diesem Zusammenhang ist zum einen zu bedenken, dass Personen mit Migrationsgeschichte im Durchschnitt jünger sind als die übrige Bevölkerung und insofern auch eine geringere Krankenhausinanspruchnahme aufweisen. Zum anderen wird das Geburtsland der Patienten oder ihrer Eltern in vielen Krankenhäusern nicht standardmäßig erfragt (vgl. Blum/ Steffen, 2012), so dass für den Migrationsstatus der Patienten vielfach keine Routinedaten vorliegen; eine Unterschätzung des entsprechenden Anteilswerts ist somit nicht völlig auszuschließen. 52

54 Tab. 6: Anteile von Patienten mit Migrationshintergrund bzw. Asylbewerbern / Flüchtlingen Prozentualer Anteil von Patienten mit Migrationshintergrund Asylbewerbern / Flüchtlingen Mittelwert 11,3 1,6 5 % getrimmte Mittelwert 9,9 1,3 Median 5,0 1,0 Unterer Quartilswert 2,0 0,6 Oberer Quartilswert 18,9 1,6 6.2 Dokumentation des Migrationsstatus Eine zielgruppenorientierte Versorgung der Patienten setzt ausreichende Informationen zur Migrationsgeschichte bzw. zu migrationsspezifischen Bedürfnissen voraus. Deswegen wurden die Krankenhäuser gefragt, inwieweit sie ausgewählte Informationen zum Migrationsstatus ihrer Patienten standardmäßig (z. B. im Rahmen der Anamnese oder auf Station) dokumentieren und auswerten. Standardmäßig werden vor allem die Nationalität und die Konfession der Patienten erfasst. Jeweils gut drei Viertel der Häuser führten an, die Nationalität sowie die Religionszugehörigkeit ihrer Patienten regelmäßig zu erfragen und zu dokumentieren. Gut die Hälfte der Einrichtungen dokumentiert das Geburtsland der Patienten. Der Übersetzungsbedarf sowie die Muttersprache bzw. Sprachkenntnisse, inklusive Deutschkenntnisse, werden in etwas mehr als 40 % der Häuser regelhaft dokumentiert. Eine Auswertung der Daten erfolgt eher selten (Abb. 34). 53

55 Inwieweit werden folgende Informationen Ihrer Patienten üblicherweise dokumentiert und / oder ausgewertet? (Krankenhäuser in %) Nationalität Konfession Geburtsland des Patienten 4 54 Übersetzungsbedarf 3 45 Muttersprache / Sprachkenntnisse 3 44 dokumentiert ausgewertet Abb. 34: Erfassung des Migrationsstatus von Patienten 6.3 Berücksichtigung in der strategischen Ausrichtung Die Umsetzung von Kultursensibilität erfordert eine entsprechende strategische Ausrichtung bzw. die Umsetzung zielgerichteter Maßnahmen des Krankenhausmanagements (Saladin, 2006). Daher sollten die Krankenhäuser angeben, inwieweit die Berücksichtigung kultursensibler Aspekte für sie von strategischer Bedeutung ist 8. In gut einem Drittel der Häuser sind migrationsspezifische Aspekte bereits im Krankenhausleitbild bzw. im Pflegeleitbild umgesetzt oder konkret in Planung. Für 28 bzw. 31 % ist eine entsprechende Umsetzung ein Zukunftsthema, während es in gut einem Drittel der Häuser nicht angedacht ist. In 29 % der Häuser sind migrationsspezifische Aspekte im Qualitätsmanagement bereits berücksichtigt bzw. in konkreter Planung. Für weitere 37 % ist dies zukünftig angedacht, während gut ein Drittel auch perspektivisch nicht plant, kulturspezifische Aspekte im Qualitätsmanagement zu verorten. Eine Berücksichtigung migrationsspezifischer Aspekte in der Unternehmensstrategie ist in etwa einem Fünftel der Häuser bereits umgesetzt bzw. in der Umsetzung. Eine zukünftige Aufnahme entsprechender Perspektiven ist in gut 8 Der Anteil fehlender Werte ist bei einigen Items erhöht. 54

56 einem Drittel der Häuser angedacht. Für 44 % der Kliniken spielt dies auch zukünftig keine Rolle (Abb. 35). Im Vergleich der Regionsgrundtypen zeigt sich, dass migrationsspezifische Aspekte für Krankenhäuser in ländlichen Regionen von geringerer strategischer Relevanz sind als in Einrichtungen der Agglomerations- bzw. Städtischen Räume. So ist die Berücksichtigung migrationsspezifischer Aspekte in der Unternehmensstrategie, dem Krankenhaus- bzw. Pflegeleitbild sowie im Qualitätsmanagement in ländlichen Regionen deutlich seltener umgesetzt oder auch (zukünftig) geplant. Welche der folgenden Aspekte der kultursensiblen Versorgung von Patienten mit Migrationshintergrund wurden in Ihrem Krankenhaus umgesetzt bzw. sind in Planung? Strategische Aspekte (Krankenhäuser in %) Berücksichtigung migrationsspezifischer Aspekte im Krankenhausleitbild Berücksichtigung migrationsspezifischer Aspekte im Pflegeleitbild Berücksichtigung migrationsspezifischer Aspekte im Qualitätsmanagement Berücksichtigung migrationsspezifischer Aspekte in der Unternehmensstrategie Abb. 35: Umsetzung strategischer Aspekte der Kultursensibilität 6.4 Kontinuierlicher Verbesserungsprozess Nein, auch nicht angedacht Ja, konkret in Planung Die Frage, ob und wie weit die Kultursensibilität in der Krankenhausorganisation systematisch umgesetzt ist, lässt sich auch daran ablesen, inwieweit sie Gegenstand eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses ist. Eine hohe Systematik bei diesem Thema wird demnach durch eine strukturierte Planung, Nein, aber Zukunftsthema Ja, umgesetzt 55

57 Umsetzung, Evaluation und Weiterentwicklung von Maßnahmen und Projekten zur Kultursensibilität deutlich. Ausgangspunkt eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses bildet üblicherweise die Festlegung von Verantwortlichkeiten zum Thema Kultursensibilität. Eine Zuordnung von Verantwortlichen zu migrationsspezifischen Fragen ist in den Krankenhäusern bislang noch wenig entwickelt: In knapp einem Zehntel der Häuser ist dies bereits erfolgt (6 %) oder konkret in Planung (3 %). Für gut ein Drittel der Einrichtungen ist dies ein Zukunftsthema, während der größte Teil der Häuser dies nicht auf der Agenda hat. Der nächste Schritt im Rahmen eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses stellt die Festlegung verbindlicher Ziele zur Kultursensibilität dar. Lediglich ein geringer Teil der Häuser gibt an, in dieser Hinsicht strategische Ziele festgelegt zu haben (5 %) oder dies derzeit zu planen (3 %). In den meisten Einrichtungen ist die strategische Zielplanung zu migrationsspezifischen Aspekten jedoch perspektivisch wichtig (35 %) oder gar nicht angedacht (57 %). Die Festlegung konkreter Handlungsmaßnahmen zur Kultursensibilität ist in knapp einem Fünftel der Häuser bereits erfolgt (13 %) bzw. konkret in Umsetzung (7 %). Für etwa 40 % der Krankenhäuser ist die Festlegung definierter Handlungsmaßnahmen zukünftig relevant bzw. spielt gar keine Rolle. Den Erfolg kultursensibler Änderungen oder Maßnahmen misst gut ein Zehntel der Einrichtungen bereits bzw. plant dies konkret. Für den weitaus größten Teil der Häuser stellt dies entweder ein Zukunfts- (42 %) bzw. gar kein Thema (47 %) dar (Abb. 36). Kontinuierliche Verbesserungsprozesse zur Kultursensibilität sind in den Häusern, die in Agglomerationsräumen vergleichsweise am häufigsten, in ländlichen Räumen am seltensten etabliert. 56

58 Abb. 36: Kontinuierlicher Verbesserungsprozess zur Kultursensibilität 6.5 Personelle Zuständigkeiten In weiterer Differenzierung der Fragestellung nach den Verantwortlichkeiten für migrantenspezifische Angelegenheiten sollten die Befragungsteilnehmer angeben, wie die personellen Zuständigkeiten für die Kultursensibilität in ihren Einrichtungen konkret ausgestaltet sind. In gut einem Fünftel der Krankenhäuser werden Mitarbeiter mit Migrationshintergrund in die konkrete Planung migrationsspezifischer Projekte bereits derzeit (14 %) bzw. kurzfristig (7 %) einbezogen. In weniger als der Hälfte der Häuser ist dies ein Zukunftsthema, für gut ein Drittel spielt dies weder aktuell noch zukünftig eine Rolle. Projekt- oder Arbeitsgruppen zum Thema Kultursensibilität sind in gut einem Zehntel der Häuser bereits realisiert oder konkret angedacht. Der weitaus größte Teil der Einrichtungen (54 %) sieht von einer Gründung entsprechender Gruppen ab, während mehr als ein Drittel der Häuser sich dies in Zukunft vorstellen kann. Welche der folgenden Aspekte der kultursensiblen Versorgung von Patienten mit Migrationshintergrund wurden in Ihrem Krankenhaus umgesetzt bzw. sind in Planung? Kontinuierlicher Verbesserungsprozess (Krankenhäuser in %) Festlegung der Verantwortlichkeiten zum Thema Kultursensibilität Festlegung verbindlicher Ziele zur Kultursensibilität Festlegung konkreter Handlungsmaßnahmen zur Kultursensibilität Überprüfung des Erfolgs kultursensibler Änderungen / Maßnahmen Nein, auch nicht angedacht Ja, konkret in Planung Nein, aber Zukunftsthema Ja, umgesetzt

59 Bislang gibt es noch kaum eine spezifische Stelle oder Funktion für migrationsspezifische Aspekte. In 7 % der Häuser ist dies umgesetzt, in 3 % ist dies konkret in Planung. Für die überwältigende Mehrzahl der Krankenhäuser ist die Einrichtung einer spezifischen Beauftragtenfunktion bis auf weiteres kein (63 %) oder allenfalls ein Zukunftsthema (27 %) (Abb. 37). Personelle Zuständigkeiten sind in Krankenhäusern in Agglomerationsräumen nahezu durchgängig am häufigsten und in ländlichen Räumen am seltensten bereits umgesetzt bzw. konkret in Planung. Welche der folgenden Aspekte der kultursensiblen Versorgung von Patienten mit Migrationshintergrund wurden in Ihrem Krankenhaus umgesetzt bzw. sind in Planung? Personelle Zuständigkeiten (Krankenhäuser in %) Einbeziehung von Mitarbeitern mit Migrationshintergrund in die konkrete Planung migrationsspezifischer Projekte Gründung von Projekt- / Arbeitsgruppen zum Thema Kultursensibilität Einrichtung von speziellen Funktionen / Stellen für migrationsspezifische Aspekte Abb. 37: Personelle Zuständigkeiten zur Kultursensibilität 6.6 Organisatorische Aspekte 36 Inwieweit migrationsspezifische Aspekte in der Krankenhausorganisation verortet sind, stellt der nächste Themenblock dar. Erwartungsgemäß sind bei einem Großteil der Häuser kulturelle oder religiöse Aspekte bei der Verpflegung, wie der Zubereitung der Speisen nach religiösen Vorschriften, bereits umgesetzt (76 %). Auch bei der Unterbringung berücksichtigen viele Einrichtungen Nein, auch nicht angedacht Ja, konkret in Planung Nein, aber Zukunftsthema Ja, umgesetzt

60 (57 %) bereits kulturspezifische Aspekte, wie Gebets- oder Verabschiedungsräume, oder planen derzeit diese zu realisieren (5 %). In etwa einem Viertel der Häuser ist dies nicht angedacht, während es für 13 % ein Zukunftsthema darstellt. Interne oder externe Weiterbildungen oder Schulungen zur Förderung der Kultursensibilität setzt ein Drittel der Krankenhäuser bereits um, 7 % der Einrichtungen plant dies derzeit. Für ein gutes weiteres Drittel steht dies zukünftig auf der Agenda, während gut ein Viertel hier keinen Handlungsbedarf sieht. Schriftliche Kommunikationsregeln oder verbindliche Vorlagen zur Kommunikation mit Patienten mit geringen Deutschkenntnissen setzt gut ein Viertel der Einrichtungen bereits um. In knapp der Hälfte der Krankenhäuser wird es derzeit umgesetzt (10 %) bzw. ist ein Zukunftsthema (34 %). 29 % der Häuser plant keinerlei Aktivitäten in dieser Richtung (Abb. 38). Eine Berücksichtigung kulturspezifischer Aspekte in organisatorischen Belangen ist in Häusern der Agglomerationsräume in der Regel am häufigsten und in Einrichtungen der ländlichen Räume am seltensten realisiert. 59

61 Welche der folgenden Aspekte der kultursensiblen Versorgung von Patienten mit Migrationshintergrund wurden in Ihrem Krankenhaus umgesetzt bzw. sind in Planung? Organisatorische Aspekte (Krankenhäuser in %) Berücksichtigung kultureller oder religiöser Aspekte bei der Verpflegung Berücksichtigung kulturspezifischer Aspekte bei der Unterbringung Interne oder externe Fort-, Weiterbildungen oder Schulungen zur Förderung der Kultursensibilität Schriftliche Kommunikationsregeln oder verbindliche Vorgaben zur Kommunikation mit Patienten mit geringen Deutschkenntnissen Abb. 38: Organisatorische Aspekte zur Kultursensibilität 11 Neben den genannten organisatorischen Aspekten kann die Versorgung von Patienten mit geringen Deutschkenntnissen durch weitere, spezifische Angebote in verschiedenen Sprachen auf diese Klientel zugeschnitten sein. Die Krankenhäuser nutzen diese bisher eher selten. Am häufigsten werden Klinikführungen, z. B. durch die Küche oder Notaufnahme, angeboten (15 %). Des Weiteren werden fremdsprachige ärztliche Sprechstunden für Patienten mit Migrationshintergrund bzw. deren Angehörige in 8 % der Häuser umgesetzt. Kurse, z. B. Geburtsvorbereitungskurse, in verschiedenen Sprachen, Informationsabende bzw. -veranstaltungen für Patienten aus anderen Kulturkreisen sowie fremdsprachige pflegerische Sprechstunden für Patienten mit Migrationshintergrund bzw. deren Angehörige gehören bisher eher selten zum Angebot der Krankenhäuser (Abb. 39) Nein, auch nicht angedacht Ja, konkret in Planung Nein, aber Zukunftsthema Ja, umgesetzt 60

62 Welche der folgenden Angebote gehören in Ihrem Haus zum regelmäßigen Angebot? (Krankenhäuser in %) Fremdsprachige ärztliche Sprechstunden für Patienten mit Migrationshintergrund bzw. deren Angehörigen Kurse in verschiedenen Sprachen Informationsabende / -veranstaltungen für Patienten aus anderen Kulturkreisen Fremdsprachige pflegerische Sprechstunden für Patienten mit Migrationshintergrund bzw. deren Angehörige Abb. 39: Spezifisches Angebot für Patienten mit Migrationshintergrund 6.7 Kooperationen Klinikführungen Zur Förderung der Kultursensibilität können die Krankenhäuser gezielt mit Organisationen oder Vertretern zusammenarbeiten, die kulturspezifische Belange repräsentieren. Dies kann etwa mit Blick auf kultursensible Informations- und Beratungsangebote, gesundheitsbezogene Dienstleistungen oder religiöse Fragen erfolgen. Die Krankenhäuser wurden danach gefragt, mit welchen Personen oder Institutionen sie regelmäßig zusammenarbeiten. Im Mittel kooperieren die Häuser mit zwei verschiedenen Personen oder Institutionen. Krankenhäuser arbeiten demnach vor allem mit religiösen Gemeinschaften zusammen (37 %), wobei dies überproportional häufig in Agglomerationsräumen realisiert wird. Jeweils gut ein Fünftel der Häuser pflegt Kooperationen mit Hochschulen, z. B. mit ausländischen Medizinstudenten oder sprachlichen Fakultäten, sowie mit Kulturvereinen oder Gemeinden. Eine Zusammenarbeit mit Hochschulen wird insbesondere in ländlichen Regionen häufig realisiert. Eine Kooperation mit Kulturvereinen oder Gemeinden ist im Vergleich zu Agglomerationsräumen in ländlichen Gebieten seltener vorzufinden

63 Zu Migrationsdiensten der Wohlfahrtsverbände sowie Beratungs- und Behandlungseinrichtungen, die auf Migranten spezialisiert sind, pflegen jeweils mehr als 10 % der Einrichtungen regelmäßige Kontakte. Kooperationen mit den Migrationsdiensten der Wohlfahrtsverbände sind regelhaft vor allem in Agglomerationsräumen umgesetzt. Krankenhäuser arbeiten bei der Versorgung von Patienten mit Migrationshintergrund vergleichsweise selten mit Migranten(selbsthilfe)organisationen sowie Kulturmittlern, Mediatoren bzw. Gesundheitslotsen zusammen (Abb. 40). Mit welchen der folgenden Personen oder Institutionen kooperiert ihr Krankenhaus regelmäßig? (Krankenhäuser in %) Religiöse Gemeinschaften Kulturvereine / Gemeinden Migrationsdienste der Wohlfahrtsverbände Beratungs- und Behandlungseinrichtungen, die auf Migranten spezialisiert sind Migranten(selbsthilfe)organisationen Kulturmittler / Mediatoren / Gesundheitslotsen Gesamt Hochschulen KH in städtischen Räumen Abb. 40: Kooperationen im Rahmen der Kultursensibilität KH in Agglomerationsräumen KH in ländlichen Räumen 62

64 6.8 Information und Kommunikation Eine patientenorientierte Versorgung von Personen mit Migrationsgeschichte setzt ein entsprechendes Informationsniveau der Krankenhausmitarbeiter zu den spezifischen Anforderungen und Bedürfnissen dieser Patientenklientel voraus. Hier ist insbesondere auf die möglichen sprachlichen Probleme sowie denkbaren Hilfestellungen zu verweisen. Die Krankenhäuser wurden befragt, inwieweit für die Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen einschlägige Dokumente oder Informationsmaterialien, z. B. im Intranet, gut zugänglich sind. Die Krankenhäuser nutzen im Durchschnitt drei der Möglichkeiten. Sehr weit verbreitet sind demnach vor allem Listen von Mitarbeitern mit Fremdsprachenkenntnissen. In 83 % der Krankenhäuser liegen sie gut verfügbar vor. Bei Bedarf ist somit gewährleistet, dass bei mangelnden Deutschkenntnissen von Patienten oder deren Angehörigen auf entsprechend sprachkundiges Personal zurückgegriffen werden kann. Darüber hinaus liegt in 40 % der Einrichtungen eine Liste anerkannter Dolmetscher standardmäßig und in ländlichen Räumen vergleichsweise deutlich häufiger vor. 37 % der Häuser stellt ihren Mitarbeitern Kommunikationshilfen, Bilder oder Modelle zur Verfügung, die z. B. in Form von Körperatlanten, genutzt werden können, um sprachliche Barrieren zu überwinden. Eine Übersicht über verfügbare Video- Dolmetscher wird nur in wenigen Häusern standardmäßig vorgehalten. Fort- und Weiterbildungsangebote zu interkulturellen Themen sowie Informationen über kulturelle oder religiöse Besonderheiten hält je knapp ein Drittel der Krankenhäuser gut verfügbar für die Mitarbeiter vor. Ein Viertel der Einrichtungen stellt ihrem Personal Listen von regionalen Ansprechpartnern der großen Religionen zur Verfügung. Krankenhausmitarbeiter, die in Agglomerationsräumen tätig sind, finden im regionalen Vergleich am häufigsten entsprechende Fort- und Weiterbildungsangebote oder zuletzt genannte Listen, z. B. im Intranet, vor. Nützliche Links, wie z. B. Selbsthilfegruppen für Migranten, oder Listen auf Migrantengruppen spezialisierter ambulanter oder komplementärer Dienste o- der Pflegeeinrichtungen werden den Mitarbeitern vergleichsweise selten zur Verfügung gestellt. Entsprechende Listen werden fast nur in Agglomerationsräumen vorgehalten (Abb. 41). 63

65 Welche der folgenden Aspekte sind für die Mitarbeiter gut verfügbar, z. B. im Intranet? (Krankenhäuser in %) Liste von Mitarbeitern mit Fremdsprachenkenntnissen Liste anerkannter professioneller Dolmetscher Kommunikationshilfen / Bilder / Modelle Fort- und Weiterbildungsangebote zu interkulturellen Themen Informationen über kulturelle / religiöse Besonderheiten Liste von regionalen Ansprechpartnern der großen Religionen Nützliche Links Liste auf Migrantengruppen spezialisierter ambulanter / komplementärer Dienste / Pflegeeinrichtungen Liste von Video-Dolmetschern Gesamt 2 0 Abb. 41: Informationsmaterial zur Kultursensibilität für Mitarbeiter Neben Gesprächen erfolgen Information und Kommunikation mit Patienten auch über schriftliche Informationsmaterialien. Für die Versorgung von Patienten mit geringen oder keinen Deutschkenntnissen ist daher relevant, welche Materialien oder Formulare die Krankenhäuser in verschiedenen Sprachen KH in städtischen Räumen KH in Agglomerationsräumen KH in ländlichen Räumen 64

66 vorhalten 9. Im Schnitt halten die Häuser drei Materialien in einer oder mehreren Fremdsprachen vor. Von allen erfragten Materialien, Formularen oder Angeboten sind Einverständniserklärungen (z. B. zu einer OP) oder Informationsmaterialien über medizinische Eingriffe, also insbesondere die grundlegenden Informationen zur Behandlung oder zum Haupteingriff, am häufigsten in den Kliniken vorhanden. Fremdsprachige Einverständniserklärungen liegen in 80 % der Häuser in mehreren Sprachen vor, in 8 % werden sie in einer Fremdsprache vorgehalten. Informationsmaterialien über medizinische Eingriffe liegen in 72 % Einrichtungen in verschiedenen Sprachen und in 7 % in einer Fremdsprache vor. In Häusern ländlicher Regionen finden Patienten seltener übersetzte Informationsmaterialien zu medizinischen Eingriffen in mehreren Sprachen vor als in anderen Regionen. Ebenfalls noch weit verbreitet sind Form- oder Merkblätter zum Krankenhausaufenthalt (z.b. Patienteninformationsmappen) (46 % in verschiedenen Sprachen, 14 % in einer Fremdsprache) und fremdsprachige Informationsmaterialien zu verschiedenen Erkrankungen (37 % in verschiedenen, 12 % in einer Sprache). Zudem stehen entsprechende Angebote bei einem größeren Anteil der Einrichtungen zukünftig auf der Agenda. Form- oder Merkblätter zum Aufenthalt, wie z. B. Patienteninformationsmappen, stehen in städtischen Räumen am häufigsten und in ländlichen Räumen am seltensten in verschiedenen Fremdsprachen zur Verfügung. Speisepläne werden in den Krankenhäusern vergleichsweise selten in verschiedenen (9 %) oder einer Fremdsprache (10 %) vorgehalten, wobei dies in städtischen Räumen überproportional häufig der Fall ist. 25 % planen dies für die Zukunft. Der größte Teil der Häuser sieht hier jedoch keinerlei Bedarf (57 %) (Abb. 42). 9 Der Anteil fehlender Werte ist bei den einzelnen Items zum Teil erhöht. 65

67 Welche der folgenden Materialien / Formulare / Angeboten werden üblicherweise in verschiedenen Sprachen angeboten? (Krankenhäuser in %) Abb. 42: Vorhaltung von fremdsprachigen Materialien / Formularen / Angeboten 6.9 Organisation und Umsetzung von Übersetzungen Übersetzungen für Patienten mit geringen Deutschkenntnissen können mit Hilfe ihrer Angehörigen oder Bekannten, des Krankenhauspersonals oder von professionellen Dolmetschern erfolgen. Im Krankenhaus Barometer 2017 wurden die Einrichtungen gefragt, wer bei ihnen in diesen Fällen als Übersetzer oder Dolmetscher hinzugezogen wird und welche Kosten ggf. daraus resultierten. Einverständniserklärungen Informationsmaterialien über medizinische Eingriffe Form- und Merkblätter zum Aufenthalt Informationsmaterialien zu verschiedenen Erkrankungen Speisepläne Nein, auch nicht angedacht Ja, in einer Fremdsprache Demnach wird für Übersetzungen bei Patienten mit geringen Deutschkenntnissen vor allem krankenhauseigenes Personal aus dem Ärztlichen und dem Pflegedienst mit gleicher Muttersprache genutzt. In etwa die Hälfte der Krankenhäuser setzen fremdsprachige Ärzte und Pflegekräfte oft für Übersetzungen ein. In 25 bzw. 20 % der Einrichtungen ist dies immer der Fall. Auch sonstiges Personal mit der gleichen Muttersprache fungiert gelegentlich als Übersetzer. Dahingegen sind speziell ausgebildete, professionelle Dolmetscher Nein, aber geplant Ja, in mehreren Fremdsprachen 9 66

68 oder Übersetzer sehr selten in den Krankenhäusern direkt, als interne Mitarbeiter, vorzufinden. In 59 % der Häuser ist dies nie, in knapp einem Drittel gelegentlich der Fall. Pflegerisches oder sonstiges Personal mit gleicher Muttersprache sowie auch professionelle Krankenhausdolmetscher werden in Häusern ländlicher Räume deutlich seltener für Übersetzungen herangezogen als in den anderen Regionen. Neben dem Krankenhauspersonal greifen die Häuser vor allem auf Angehörige, Freunde oder Bekannte des Patienten als Übersetzer zurück. In 44 % der Häuser erfolgt dies oft, knapp ein Viertel realisiert dies immer. Zimmernachbarn oder andere Patienten des Krankenhauses werden dahingegen gar nicht oder gelegentlich für Übersetzungen herangezogen. Speziell ausgebildete, professionelle Dolmetscher, also Übersetzer außerhalb des Krankenhauses, z. B. Gemeindedolmetscher oder professionelle Büros, werden in gut der Hälfte der Häuser gelegentlich hinzugezogen, etwas mehr als ein Viertel der Einrichtungen setzt diese nie ein. Einrichtungen, die in Agglomerationsräumen verortet sind, greifen seltener auf professionelle Dolmetscher zurück als Kliniken der anderen Regionen (Abb. 43). 67

69 Inwieweit werden in Ihrem Krankenhaus die folgenden Personen als Dolmetscher oder Übersetzer bei der Behandlung von Patienten mit geringen Deutschkenntnissen hinzugezogen? (Krankenhäuser in %) Ärztliches Personal mit gleicher Muttersprache Angehörige / Freunde / Bekannte des Patienten Pflegerisches Personal mit gleicher Muttersprache Sonstiges Personal mit gleicher Muttersprache Speziell ausgebildete professionelle Dolmetscher / Übersetzer außerhalb des Krankenhauses Zimmernachbarn / andere Patienten des Krankenhauses Speziell ausgebildete professionelle Dolmetscher / Übersetzer des Krankenhauses (interne Mitarbeiter) Abb. 43: Übersetzer bei der Behandlung von Patienten mit geringen Deutschkenntnissen Ergänzend wurden die Krankenhäuser danach gefragt, ob sie im Jahr 2016 (Video-)Dolmetscher bei der Versorgung von Patienten mit geringen Deutschkenntnissen eingesetzt haben. Etwas mehr als die Hälfte der Einrichtungen hat 2016 professionelle externe Dolmetscher, ein Zehntel hat Videodolmetscher bei der Verständigung mit Patienten mit geringen Deutschkenntnissen hinzugezogen (Abb. 44). Häuser in Agglomerationsräumen griffen häufiger als Einrichtungen in städtischen oder ländlichen Räumen auf externe Dolmetscher zurück, diese setzten dafür öfter Videodolmetscher ein Gar nicht Gelegentlich Oft Immer

70 Haben Sie im Jahr 2016 im Rahmen der Versorgung von Patienten mit geringen Deutschkenntnissen... (Krankenhäuser in %) professionelle externe Dolmetscher eingesetzt?...videodolmetscher eingesetzt? Abb. 44: Einsatz von Dolmetschern im Jahr Der Einsatz von professionellen externen bzw. Video-Dolmetschern ist für die Krankenhäuser immer mit Kosten verbunden. Bisher liegen keine Daten vor, wie hoch diese Kosten sind. Im Rahmen des Krankenhaus Barometers konnte ein großer Teil der Befragten hierzu keine Angabe machen (Keine Angabe möglich: 32,9 %) 10 Gut ein Viertel der Häuser gibt an, dass im Jahr 2016 keine Dolmetscherkosten angefallen sind. In den Häusern, die Kosten für Dolmetschertätigkeiten angegeben haben, war die Varianz sehr groß, so dass der Mittelwert wenig aussagekräftig ist. Betrachtet man das 5 % getrimmte Mittel, bei dem jeweils die 5 % höchsten und geringsten Werte nicht berücksichtig werden, so lagen diese im Jahr 2016 im Schnitt bei etwas mehr als Der Median betrug (Tab. 7). ja nein Darüber hinaus hat 18 % der Häuser gar keine Angabe bei der Frage gemacht, was vermutlich aus einer Unkenntnis resultiert.- 69

71 Tab. 7: Dolmetscherkosten im Jahr 2016 Kosten für Dolmetschertätigkeiten im Jahr 2016 in Euro Mittelwert % getrimmte Mittelwert Median Unterer Quartilswert 608 Oberer Quartilswert Keine Kosten 28,6 % Unabhängig von der Höhe der Kosten für Dolmetschertätigkeiten ist es relevant, dass die Ausgaben der Krankenhäuser für entsprechende Dienste vollständig refinanziert werden. Dies ist für das Jahr 2016 überwiegend, d. h. in 83 % der Einrichtungen, nicht der Fall. Nur 17 % der Häuser gaben an, dass sie die Einsätze von externen professionellen und / oder Videodolmetschern vollständig erstattet bekommen haben (Abb. 45). Als Gründe für eine mangelnde Kostenerstattung wurde vor allem eine fehlende Berücksichtigung in den DRG`s bzw. im Budget genannt. Die Kostenträger Krankenkassen oder Sozialämter würden die entstandenen Kosten für Dolmetschertätigkeiten aus unterschiedlichen Gründen gar nicht oder nur teilweise übernehmen. Beispielsweise gaben Krankenhäuser an, dass sie von den Kostenträgern eine Kostenübernahmeablehnung erhalten hätten, weil die Kosten in den DRG`s enthalten seien. Weiterhin hätten die Kliniken die Erfahrung gemacht, dass eine Kostenerstattung nur bei genehmigter Vorabkostenübernahme erfolge, was nicht in allen Fällen möglich wäre. 70

72 Waren die Kosten für Dolmetschertätigkeiten im Jahr 2016 vollständig refinanziert? (Krankenhäuser mit Kosten für Dolmetscher, in %) nein 83% Abb. 45: Refinanzierung der Dolmetschertätigkeiten im Jahr Zahlungsausfälle bei Patienten aus dem Ausland Zahlungsausfälle bei Patienten aus dem Ausland stellen Krankenhäuser immer wieder vor große Herausforderungen. Darauf deuten auch die Daten des diesjährigen Krankenhaus Barometers hin. Die Krankenhäuser wurden danach gefragt, ob es im Jahr 2016 Zahlungsausfälle bei stationären Patientengruppen aus dem Ausland gab. Mehr als zwei Drittel der Häuser, die diese Frage beantwortet hat 11, hatten Zahlungsausfälle bei mindestens einer der drei erfragten Patientengruppen aus dem Ausland zu verzeichnen. Knapp ein Drittel der Einrichtungen hatte keine Zahlungsausfälle zu beklagen. Häuser mit Zahlungsausfällen haben im Schnitt bei zwei verschiedenen ausländischen Patientengruppen keine oder geringere Zahlungen erhalten. Der Anteil der Häuser, die keine Zahlungsausfälle zu verzeichnen hatten, war in den ländlichen Räumen überproportional hoch. In Häusern städtischer Räume traten Zahlungsrückstände am häufigsten auf. ja 17% Die Zahlungsausfälle des Jahres 2016 betrafen insbesondere EU-Bürger mit Wohnsitz im Ausland. Gut die Hälfte der Krankenhäuser war davon betroffen, wobei dies in Häusern ländlicher Räume deutlich seltener der Fall war als in 11 Ein großer Anteil der Häuser hat bei den Fragen zu den Zahlungsausfällen keine Angabe gemacht. 71

73 Häusern anderer Regionen. Gut ein Drittel der Einrichtungen gab an, dass Zahlungen bei Asylbewerbern bzw. Flüchtlingen säumig waren. Dies betraf Kliniken in Agglomerationsräumen am häufigsten, Häuser in ländlichen Regionen am seltensten. Bei sonstigen Patientengruppen, hier wurden insbesondere Nicht-EU-Bürger oder Urlauber genannt, verzeichneten zwei Drittel der Häuser fehlende Zahlungen (Abb. 46). Hier waren Häuser städtischer Räume überproportional häufig betroffen. Gab es 2016 in Ihrem Krankenhaus Zahlungsausfälle bei den folgenden stationären Patientengruppen aus dem Ausland? Ja-Antworten (Krankenhäuser in %) Zahlungsausfälle bei EU-Bürgern mit Wohnsitz im Ausland Zahlungsausfälle bei Asylbewerbern / Flüchtlingen Zahlungsausfälle bei sonstigen Patienten Abb. 46: Zahlungsausfälle bei Patienten aus dem Ausland Die Anzahl der Patienten mit Zahlungsausfällen sowie die Höhe der Zahlungsausfälle können im Einzelnen der Tab. 8 entnommen werden: Bei durchschnittlich rund 20 EU-Bürgern mit Wohnsitz im Ausland lag die Höhe der Zahlungsausfälle im Jahr 2016 durchschnittlich bei pro betroffenem Krankenhaus. Das entspricht einem durchschnittlichen Zahlungsausfall von Euro pro entsprechendem Fall. Bei durchschnittlich knapp 15 Asylbewerbern mit Zahlungsausfällen belief sich deren Höhe auf pro betroffenem Krankenhaus. Pro entsprechendem Fall resultierte ein Zahlungsausfall von

74 In den Stichprobenkrankenhäusern mit Zahlungsausfällen bei sonstigen Patientengruppen aus dem Ausland betrafen diese im Schnitt rund dreizehn Patienten. Die Ausfallsumme lag hier bei je betroffenem Haus. Der Zahlungsausfall je Patient fiel hier mit im Vergleich am höchsten aus. Tab. 8: Häufigkeit und Höhe der Zahlungsausfälle bei ausländischen Patienten Patientengruppen aus dem Ausland (5 %Mittelwerte je KH) 12 EU-Bürger mit Wohnsitz im Ausland Asylbewerber / Flüchtlinge Sonstige Patientengruppen aus dem Ausland Anzahl Fälle mit Zahlungsausfällen in 2016 Höhe der Zahlungsausfälle in 2016 Zahlungsausfälle je Fall in , , , Einschätzung der Häuser zur Kultursensibilität Abschließend sollten sich die Krankenhäuser noch allgemein zur Kultursensibilität äußern. Zunächst wurden sie gebeten, verschiedene Aspekte, die eine kultursensible Ausrichtung der Häuser beeinflussen könnten, einzuschätzen. Demnach sind die Befragungsteilnehmer mehrheitlich der Auffassung, dass eine kultursensible Ausrichtung der Häuser aufgrund des demographischen Wandels zukünftig eine wichtige Rolle spielen wird. 67 % stimmen der Aussage eher, 15 % voll und ganz zu. Die Bedeutung der regionalen Lage schätzen die Einrichtungen ebenfalls als relevant ein. 71 % sind der Ansicht, dass Häuser vor allem auf Grund ihrer regionalen Lage einen Fokus auf Kultursensibilität richten. Aus Sicht der Krankenhäuser kann die angespannte wirtschaftliche Lage vieler Krankenhäuser eine kultursensible Ausrichtung ihres Versorgungsangebotes erschweren. Zwei Drittel der Krankenhäuser bejaht die Aussage, wonach 12 Es wurden jeweils nur die Häuser einbezogen, die Zahlungsausfälle bei den entsprechenden Patientengruppen zu verzeichnen hatten. 73

75 eine kultursensible Ausrichtung auf Grund der derzeitigen finanziellen Situation für viele Häuser nicht erschwert ist (Abb. 47). Inwieweit würden Sie den folgenden Aussagen zustimmen? (Krankenhäuser in %) Eine kultursensible Ausrichtung wird für viele Krankenhäuser zukünftig aufgrund des demographischen Wandels eine wichtige Rolle spielen Krankenhäuser richten sich aufgrund ihrer regionalen Lage kultursensibel aus Eine kultursensible Ausrichtung ist aufgrund der derzeitigen finanziellen Situation für viele Krankenhäuser nicht realisierbar Stimme überhaupt nicht zu Stimme eher zu Abb. 47: Einschätzungen zur Kultursensibilität Die Krankenhäuser wurden zudem gebeten, die derzeitige wie auch zukünftige Bedeutung einer interkulturellen Öffnung bzw. der Kultursensibilität für ihr eigenes Haus einzuschätzen. Während die meisten Krankenhäuser die derzeitige Bedeutung des Themas für ihr Haus als eher gering einstufen, gehen sie aber davon aus, dass für sie langfristig eine interkulturelle Öffnung wichtig ist. Mehr als die Hälfte der Einrichtungen schätzt die Relevanz langfristig als eher hoch (45 %) oder sehr hoch (7 %) ein (Abb. 48). Die Bedeutung einer kultursensiblen Krankenhausversorgung nimmt mit sinkender regionaler Dichte ab: Häuser in Agglomerationsräumen messen einer interkulturellen Öffnung sowohl derzeit als auch langfristig die größte, Einrichtungen ländlicher Regionen die geringste Bedeutung zu Stimme eher nicht zu Stimme voll und ganz zu 8 74

76 Welche Bedeutung messen Sie dem Thema der interkulturellen Öffnung / Kultursensibilität für Ihr Haus bei? (Krankenhäuser in %) Die Bedeutung des Themas der interkulturellen Öffnung / Kultursensibilität ist für unser Haus langfristig Die Bedeutung des Themas der interkulturellen Öffnung / Kultursensibilität ist für unser Haus derzeit 14 Abb. 48: Bedeutung der Kultursensibilität sehr gering eher gering eher hoch sehr hoch

77 7 MDK-Prüfungen 7.1 Überblick über die Prüfverfahrensvereinbarung Die Selbstverwaltung auf der Bundesebene wurde 2013 gesetzlich dazu verpflichtet, Vereinbarungen zu Fragen der Abrechnungsprüfung in Krankenhäusern zu treffen. Ziel sollte es sein, Abrechnungsstreitigkeiten zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen zu vermeiden bzw. zu reduzieren. Ein Ergebnis dieser Verpflichtung stellt die Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach 275 Absatz 1c SGB V (Prüfverfahrensvereinbarung PrüfvV) gemäß 17c Absatz 2 KHG dar. Die Prüfverfahrensvereinbarung trat erstmalig im September 2014 in Kraft. Diese Fassung galt bis Ende Dezember 2016, ehe sie zum durch eine überarbeitete Fassung der PrüfvV ersetzt wurde. Mit der Prüfverfahrensvereinbarung werden zwei verschiedene Prüfverfahren etabliert, die bei Abrechnungsstreitigkeiten herangezogen werden können: ein optionales Vorverfahren sowie die MDK-Prüfung, die sofort oder im Nachgang zum Vorverfahren zum Tragen kommt. Beiden Prüfverfahren geht eine Rechnungsprüfung durch die Krankenkassen voraus, die bei Auffälligkeiten das Prüfverfahren in Gang setzen. Das Vorverfahren stellt ein optionales Verfahren da. Sowohl die Krankenkassen als auch die Krankenhäuser haben die Möglichkeit, vor Einschaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen ein Vorverfahren zu fordern. Ist die jeweils andere Seite dazu bereit, beginnt das Vorverfahren, das entweder als Datensatzkorrektur und/oder als Falldialog durchgeführt werden kann. Die nachfolgende Abb. 49 zeigt in vereinfachter Form und ohne die zugehörigen Fristen die Regelungen des Vorverfahrens. 76

78 Rechnungsprüfung durch die Krankenkassen (KK) Abb. 49: Das Vorverfahren bei der MDK-Prüfung Das Vorverfahren endet ohne eine MDK-Prüfung, sofern die Korrektur oder Ergänzung der Datensätze zur Zufriedenheit der Krankenkassen ausfällt bzw. bei einer Einigung im Falldialog zwischen Krankenkassen und Kranken- häusern. Die Beauftragung des MDK kann in den folgenden Fällen erfolgen: KK: keine MDK- Prüfung erforderlich Im Vorverfahren erfolgt keine Datenkorrektur oder -ergänzung. Es erfolgt im Vorverfahren zwar eine Datenkorrektur oder -ergänzung, die Notwendigkeit zur Begutachtung durch den MDK ist dadurch jedoch aus Sicht der Krankenkasse nicht entfallen. Es wird trotz Aufforderung kein Falldialog durchgeführt. Es wird ein Falldialog durchgeführt, jedoch keine Einigung erzielt. Aus Sicht der Krankenkasse bedarf es der direkten Beauftragung des MDK. Wiederum in vereinfachter Form zeigt die nachstehende Abb. 50 den Ablauf der MDK-Prüfung. Korrektur/ Ergänzung der Datensätze KK: MDK-Prüfung ist erforderlich Bei Auffälligkeiten Optionale Durchführung Vorverfahren Keine Einigung im Falldialog Ende des Vorverfahren Aufforderung zum Falldialog Einigung im Falldialog 77

79 Beauftragung des MDK Direkte Beauftragung ohne Vorverfahren Prüfung vor Ort Abb. 50: Die Beauftragung des MDK durch die Krankenkassen Die Durchführung der Begutachtung kann als Prüfung vor Ort oder im schriftlichen Verfahren erfolgen. MDK und das Krankenhaus sollen sich auf eines der beiden Verfahren verständigen. Sofern keine Verständigung erfolgt, entscheidet der MDK über das Verfahren. Im Rahmen des schriftlichen Verfahrens fordert der MDK Unterlagen vom Krankenhaus an, die der MDK zur Beurteilung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sowie zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung benötigt ( 7 Abs. 2 PrüfvV). Durchführung der Begutachtung Entscheidung der Krankenkasse Krankenhaus akzeptiert Entscheidung nicht Beauftragung nach Vorverfahren schriftliches Verfahren Anforderung von Unterlagen beim Krankenhaus Widerspruchsverfahren Klageverfahren 78

80 Im Nachgang zur MDK-Prüfung entscheidet die Krankenkasse über die Wirtschaftlichkeit der Leistung bzw. der Korrektur der Abrechnung und den daraus folgenden Erstattungsanspruch. Das Krankenhaus kann die Entscheidung der Krankenkasse akzeptieren. Oder es kann ein Widerspruchsverfahren und ggf. ein Klageverfahren anstrengen. 7.2 Einleitung eines Prüfverfahrens 2016 Die Krankenhäuser sollten zunächst angeben, ob bei den vollstationären Fällen des Jahres 2016 (mindestens) ein Prüfverfahren entsprechend der Prüfverfahrensvereinbarung von den Krankenkassen eingeleitet worden ist. Rund 99 % der befragten Krankenhäuser gaben an, dass (mindestens) ein Prüfverfahren eingeleitet wurde. Lediglich in 0,4 % der Krankenhäuser fand überhaupt keine Prüfung statt (Abb. 51). Wurde 2016 ein Prüfverfahren entsprechend der Prüfverfahrensvereinbarung eingeleitet? (Krankenhäuser in %) ja 98,7 % in keinem Fall 0,4 % keine Angabe möglich 0,9 % Abb. 51: Einleitung Prüfverfahren gemäß Prüfverfahrensvereinbarung 79

81 Bei den Krankenhäusern mit Prüfverfahren waren durchschnittlich 15 % der vollstationären Fälle von Prüfungen betroffen (Abb. 52). Das entspricht hochgerechnet rund 2,7 Millionen vollstationäre Fällen des Jahres Abb. 52: Anteil der vollstationären Fälle 2016 mit Einleitung eines Prüfverfahrens Differenziert man die Krankenhäuser nach Bettengrößenklassen, dann haben die Krankenhäuser unter 300 Betten einen etwas niedrigeren Anteil und die Krankenhäuser ab 300 Betten einen etwas höheren Anteil an Fällen mit der Einleitung eines Prüfverfahrens. Wie hat sich nun der Anteil der Fälle mit der Einleitung eines Prüfverfahrens zwischen 2015 und 2016 entwickelt? Durch die PrüfvV ist es nicht zu einer Reduktion der MDK-Prüfungen gekommen. Mehr als drei Viertel der Krankenhäuser gaben an, dass der Anteil der Fälle mit Einleitung eines Prüfverfahrens von 2015 auf 2016 gestiegen ist. Bei weniger als einem Fünftel der Häuser ist der Anteil der Fälle mit Einleitung eines Prüfverfahrens gleichgeblieben. Nur bei wenigen Krankenhäusern kam es zu einem Rückgang (Abb. 53). 80

82 Abb. 53: Entwicklung des Anteils der vollstationären Fälle mit Einleitung eines Prüfverfahrens Überdurchschnittlich stark von der Ausweitung der Prüfungen sind die Krankenhäuser ab 600 Betten betroffen. Bei diesen Häusern gaben 93 % an, dass sich im Vergleich zu 2015 im Jahr 2016 der Anteil der Fälle mit der Einleitung eines Prüfverfahrens erhöht hat. Die restlichen 7 % gaben an, dass der Anteil weitgehend gleichgeblieben sei. 7.3 Vorverfahren gemäß der Prüfverfahrensvereinbarung Die Prüfverfahrensvereinbarung sieht die Möglichkeit eines Vorverfahrens vor. Die Krankenhäuser wurden nach ihren Erfahrungen mit den verschiedenen Regelungen des Vorverfahrens befragt. Gleichzeitig sollte eine Quantifizierung der Prüfungen erfolgen. In einem Großteil der Krankenhäuser, bei denen 2016 ein Prüfverfahren seitens der Krankenkassen eingeleitet wurde, fand ein Vorverfahren statt (Abb. 54). 81

83 Abb. 54: Anteil Krankenhäuser mit Vorverfahren In 69 % der Krankenhäuser erfolgte eine Korrektur oder Ergänzung der Datensätze. In den Krankenhäusern unter 300 Betten ist der Anteil der Häuser mit diesem Vorverfahren etwas geringer, während er bei den Häusern mit 300 bis 599 Betten mit 80 % der Häuser höher als der bundesweite Durchschnitt ist. Insgesamt höher ist der Anteil der Krankenhäuser, bei denen (mindestens) ein Falldialog stattfand: In 83 % der Krankenhäuser wurde mindestens ein Falldialog durchgeführt. Hierbei war der Anteil in den Krankenhäusern ab 300 Betten mit jeweils 88 % deutlich höher als in den Häusern unter 300 Betten, bei denen 79 % mindestens einen Falldialog führten. 82

84 Bei zwei Dritteln der Krankenhäuser mit Einleitung eines Prüfverfahrens wurde sowohl eine Korrektur/ Ergänzung der Datensätze als auch ein Falldialog durchgeführt. Das Vorverfahren kann beendet werden nach der Weiterleitung von korrigierten/ ergänzten Datensätzen bzw. bei Einigung im Rahmen des Falldialogs. Die Krankenhäuser sollten Angaben dazu machen, in wie vielen vollstationären Fällen das Vorverfahren in der einen oder anderen Form beendet wurde. Mindestens ein Vorverfahren endete in rund 35 % der Krankenhäuser nach der Weiterleitung von korrigierten bzw. ergänzten Datensätzen. Allerdings gaben auch rund 16 % der Krankenhäuser an, dass das Vorverfahren in keinem Fall nach der Weiterleitung endete (Abb. 55). Abb. 55: Beendigung Vorverfahren nach Weiterleitung korrigierten/ ergänzter Datensätze 83

85 Die durchschnittliche Anzahl der Fälle, bei denen das Vorverfahren nach der Korrektur der Datensätze beendet wurde, lag bei 4 % aller vollstationären Fälle des Jahres 2016 (Abb. 56). Das entspricht hochgerechnet rund aller Fälle dieses Jahres in den Allgemeinkrankenhäusern ab 100 Betten. Abb. 56 Anteil vollstationäre Fälle mit Beendigung des Vorverfahren nach Weiterleitung korrigierter/ ergänzter Datensätze Allerdings differiert der Anteil deutlich zwischen den Krankenhäusern unterschiedlicher Größe. In rund 6 % der Fälle endete so das Vorverfahren bei den Krankenhäusern mit 100 bis 299 Betten. Bei den Krankenhäusern mit 300 bis 599 Betten lag der entsprechende Anteil bei 2 %. In den großen Häusern ab 600 Betten wurde in 3 % der Fälle das Vorverfahren nach der Weiterleitung korrigierter bzw. ergänzter Datensätze beendet. Zum Falldialog können sowohl Krankenhäuser als auch Krankenkassen auffordern. Der Anteil der vollstationären Fälle des Jahres 2016, bei denen die Krankenkassen zum Falldialog aufgefordert haben, lag bei 4,2 %. Dagegen forderten die Krankenhäuser bei 2,5 % der vollstationären Fälle zu dieser Form des Vorverfahrens auf (Abb. 57). 84

86 Abb. 57: Aufforderung zum Falldialog Insbesondere in den mittleren und großen Krankenhäusern ist die Bereitschaft der Krankenhäuser zum Falldialog nicht sonderlich ausgeprägt. In jeweils rund 1 % der vollstationären Fälle wurden die Krankenkassen von den Krankenhäusern zum Falldialog aufgefordert. Dagegen lag der Anteil der Fälle mit Aufforderung zum Falldialog durch die Krankenkassen bei 5 % in den kleineren Häusern. Das Vorverfahren kann, wie erwähnt, durch eine Einigung mit den Krankenkassen im Rahmen des Falldialogs beendet werden. In 68 % der Krankenhäuser wurde bei mindestens einem vollstationären Fall das Vorverfahren durch eine Einigung im Falldialog beendet. 85

87 9 % der Krankenhäuser gaben an, dass in keinem Fall das Vorverfahren durch eine Einigung beendet wurde (Abb. 58). Abb. 58: Beendigung des Vorverfahrens durch Einigung im Rahmen des Falldialogs Der durchschnittliche Anteil von Fällen, die durch den Falldialog beendet wurden, lag bei rund 6 % aller vollstationären Fälle. Das entspricht hochgerechnet rund 1,1 Millionen stationärer Fälle der Krankenhäuser ab 100 Betten. Dieser Anteil variiert kaum zwischen den Krankenhäusern unterschiedlicher Größe (Abb. 59). 86

88 Abb. 59: Anteil der vollstationären Fälle, bei denen das Vorverfahren durch Einigung im Rahmen des Falldialogs beendet wurde und zugunsten des Krankenhaus entschieden wurde Im Durchschnitt wurden rund 4 % aller stationären Fälle des Jahres 2016 im Falldialog zugunsten der Krankenhäuser entschieden. Das bedeutet, dass fast zwei Drittel aller stationären Fälle, bei denen zu einem Falldialog aufgerufen wird, zugunsten der Krankenhäuser entschieden wird. Auch hier gibt es kaum Unterschiede zwischen den Krankenhäusern in den drei Bettengrößenklassen. Die durchschnittliche Dauer des Falldialogs lag bei 3,3 Wochen. Hier bestehen nur leichte Abweichungen nach oben bei den Krankenhäusern ab 600 Betten, wo der durchschnittliche Falldialog 4,3 Wochen dauerte (Abb. 60). 87

89 Abb. 60: Durchschnittliche Dauer des Falldialogs 7.4 Direkte Beauftragung des MDK durch die Krankenkassen Das Vorverfahren stellt ein optionales Verfahren dar. Die Krankenkassen können auf das Vorverfahren verzichten und direkt den MDK beauftragen. Von einer solchen direkten Beauftragung waren 2016 insgesamt 82 % der Krankenhäuser mindestens einmal betroffen (Abb. 61). 88

90 Abb. 61: Von einer direkten Beauftragung betroffene Krankenhäuser Im Durchschnitt 10 % aller stationären Fälle der betroffenen Krankenhäuser waren von einer direkten Beauftragung des MDK durch die Krankenkassen betroffen. Mit anderen Worten: Hochgerechnet bei rund 1,4 Millionen stationärer Fälle des Jahres 2016 wurde von den Krankenkassen eine MDK-Prüfung durch eine direkte Beauftragung veranlasst. Bei den Krankenhäusern unter 300 Betten waren weniger Fälle Gegenstand einer solchen Prüfung als bei den Häusern ab 600 Betten (Abb. 62). 89

91 Abb. 62: Anteil der vollstationären Fälle mit direkter Beauftragung des MDK Das MDK-Prüfverfahren, welches durch eine direkte Beauftragung des MDK durch die Krankenkassen in Gang gesetzt wird, kann durch eine Prüfung vor Ort oder in einem schriftlichen Verfahren erfolgen. MDK und Krankenhaus sollen sich auf das jeweilige Verfahren verständigen. Kommt eine Einigung nicht zustande, entscheidet der MDK, welches Prüfverfahren er anwendet. Die Krankenhäuser gaben an, dass sich die beiden Prüfverfahren in etwa die Waage halten. In 47 % der MDK-Prüfungen wurde eine Prüfung vor Ort und in 53 % der Verfahren ein schriftliches Verfahren durchgeführt (Abb. 63). 90

92 In welcher Form wurde das MDK-Prüfverfahren durchgeführt? (Anteil vollstationärer Fälle mit MDK-Prüfverfahren in %) 46,9 KH gesamt 53,1 47,6 KH mit 100 bis 299 Betten 52,4 44,5 KH mit 300 bis 599 Betten 55,5 48,4 KH ab 600 Betten 51,6 Fälle mit Prüfung vor Ort Fälle mit schriftlichem Verfahren Abb. 63: Art der Durchführung der MDK-Prüfungen In Bezug auf die Größe der Krankenhäuser bestehen keine größeren Unterschiede im Anteil und der Art der durchgeführten MDK-Prüfungen. 7.5 Procedere des schriftlichen Verfahrens In den Fällen, in denen eine Prüfung im schriftlichen Verfahren erfolgt, kann der MDK die Übersendung einer Kopie der Unterlagen verlangen, die er zur Beurteilung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sowie zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung benötigt ( 7 Abs. 2 Satz 2 PrüfvV). Befragt wurden die Krankenhäuser danach, wie detailliert die Unterlagenanforderung durch den MDK im Rahmen des schriftlichen Verfahrens war. 91

93 Abb. 64: Detaillierung der Unterlagenanforderung durch den MDK Die Mehrzahl der Krankenhäuser, nämlich 57 %, hält die Unterlagenanforderung des MDK für sehr detailliert. Allerdings konstatieren auch 43 % der Häuser einen geringen Detaillierungsgrad der Anforderung von Unterlagen seitens des MDK. Bei den Krankenhäusern mit 300 bis 599 Betten ist fast die Hälfte der Krankenhäuser dieser Ansicht (Abb. 64). Nach dem Zugang der Anforderung zur Übermittlung von Unterlagen an den MDK haben die Krankenhäuser vier Wochen Zeit, die geforderten Unterlagen an den MDK zu übermitteln. Die Einhaltung dieser Frist ist für die Krankenhäuser wichtig, da sie bei Überschreiten der 4-Wochen-Frist gemäß 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV dann nur noch Anspruch auf den unstrittigen Rechnungsbetrag haben. 92

94 Aus diesem Grunde wurden die Krankenhäuser danach gefragt, wie sie die 4- Wochen-Frist beurteilen. Abb. 65: Beurteilung der 4-Wochen-Frist zur Einreichung von Unterlagen Mehr als zwei Drittel der Krankenhäuser halten die 4-Wochen-Frist zur Einreichung von Unterlagen beim MDK für zu kurz. Je größer die Krankenhäuser sind, desto größer ist der Anteil der Häuser, die diese Auffassung teilen. Bei den Krankenhäusern ab 600 Betten beurteilen fast drei Viertel die Frist als zu kurz (Abb. 65). Die Kritik an der 4-Wochen-Frist war einer der wesentlichen Beweggründe, die PrüfvV zu kündigen. In der ab geltenden überarbeiteten Fassung der PrüfvV wurde diese Frist auf 8 Wochen verlängert (mit 93

95 der Option einer weiteren Verlängerung um nochmals 6 Wochen gegen Zahlung einer Pauschale in Höhe von 300, 7 Absatz 2 Sätze 4 bis 7 PrüfvV). Sind die von MDK angeforderten Unterlagen fristgerecht von den Krankenhäusern geliefert worden, kann es vorkommen, dass der MDK die Annahme der Unterlagen verweigert. Von einer solchen Annahmeverweigerung war im Jahr 2016 ein Anteil von 15 % der Krankenhäuser betroffen. Abb. 66: Anteil der Fälle, bei denen der MDK die Annahme von fristgerecht gelieferten Unterlagen verweigerte Von einer solchen Annahmeverweigerung sind anteilsmäßig nur wenige Fälle betroffen. Im Durchschnitt über alle betroffenen Krankenhäuser betrifft eine Annahmeverweigerung nur 0,7 % der stationären Fälle des Jahres 2016 (Abb. 66). Die Größenordnung der betroffenen Fälle wird allerdings deutlich, wenn man die Fallzahl des Jahres 2016 der Allgemeinen Krankenhäuser ab 100 Betten heranzieht, die von einer Annahmeverweigerung betroffen waren. Wendet 94

96 man die 0,7 % Fälle mit einer Annahmeverweigerung seitens des MDKs darauf an, so waren 2016 rund Fälle betroffen. Das bedeutet, dass die Krankenhäuser in Fällen fristgerecht ihre Unterlagen zur Verfügung gestellt haben, aber der MDK die Unterlagen nicht angenommen hat. Aus dieser Situation heraus entstand dann für die Krankenhäuser weiterer Handlungszwang, damit die Leistungen, die sie für PatientInnen erbracht haben, auch refinanziert bekommen. Betroffen von dieser Situation waren vor allem die großen Krankenhäuser, ab 600 Betten, und dies in doppelter Weise. Auf der einen Seite wurden 2016 in diesen Krankenhäusern mehr als ein Drittel aller PatientInnen behandelt. Auf der anderen Seite ist hier der Anteil der Fälle mit Annahmeverweigerung mit durchschnittlich 1,6 % deutlich höher als bei den Krankenhäusern mit weniger als 600 Betten. 7.6 Erlösverluste durch MDK-Prüfungen Die Krankenkassen leiten ein Prüfverfahren ein, wenn sie meinen, Auffälligkeiten bei der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung oder der Korrektheit der Abrechnung erkannt zu haben. Das bedeutet nun nicht, dass die MDK- Prüfungen immer zugunsten der Krankenkassen und damit zulasten der Krankenhäuser ausfallen. Dass mindestens eine MDK-Prüfung im Jahr 2016 günstig für das Krankenhaus ausgefallen ist, gaben 82 % der Krankenhäuser an. In 2 % der Häuser ist in keinem geprüften Fall ein für sie vorteilhaftes Ergebnis zustande gekommen. Bei 6,4 % der vollstationären Fälle kam bei einer MDK-Prüfung ein für das Krankenhaus günstiges Ergebnis zustande (Abb. 67). Da 9,8 % aller vollstationären Fälle des Jahres 2016 von einer MDK-Prüfung betroffen waren, bedeutet das, dass rund 65 % aller MDK-Prüfverfahren zugunsten der Krankenhäuser ausgehen. 95

97 Abb. 67: Anteil der Fälle, bei denen das Ergebnis der MDK-Prüfung günstig für das Krankenhaus war Auf der anderen Seite gaben 82 % der Krankenhäuser auch an, dass es 2016 durch die MDK-Prüfungen zu einem Erlösverlust kam. Der durchschnittliche Erlösverlust (Median) je Fall lag hier bei 523 Euro (Abb. 68). 96

98 Abb. 68: Durchschnittlicher Erlösverlust je geprüftem Fall bei MDK-Prüfungen Mit 500 Euro je Fall lag der durchschnittliche Erlösverlust bei den Krankenhäusern mit 300 bis 599 Betten am niedrigsten. Den höchsten mittleren Verlust mit 557 Euro hatten die Krankenhäuser ab 600 Betten. Im Vergleich zum Vorjahr ist in 38 % der Krankenhäuser der Erlösverlust gestiegen. Dagegen gaben rund 40 % an, dass er weitgehend gleichgeblieben sei. Nur rund 23 % der Krankenhäuser gaben an, dass der Erlösverlust 2016 niedriger als 2015 gewesen sei (Abb. 69). 97

99 Abb. 69: Entwicklung des Erlösverlusts Abweichend davon ist die Entwicklung in den Krankenhäusern ab 600 Betten. Hier gab fast die Hälfte an, dass bei ihnen der Erlösverlust im Vergleich zu 2015 weitgehend gleichgeblieben sei. Ein Viertel der Krankenhäuser nannte einen höheren Erlösverlust 2016 als Vorgehen nach den MDK-Prüfungen Mehr als 95 % der Krankenhäuser gaben an, dass sie nach der MDK-Prüfung auch das Gutachten des MDK zur Verfügung gestellt bekommen. Nur 4 % der Häuser erhielten kein Gutachten (Abb. 70). 98

100 Abb. 70: Übermittlung des MDK-Gutachtens Nach der Beendigung des MDK-Prüfverfahrens und der Entscheidung der Krankenkasse kann das Krankenhaus die Entscheidung akzeptieren oder Widerspruch gegen die Entscheidung einlegen. Im Jahr 2016 haben 61 % der Krankenhäuser mindestens ein Widerspruchsverfahren eingeleitet. Davon betroffen waren im Durchschnitt (Median) 5 % der Fälle, bei denen es zu einer MDK-Prüfung gekommen ist (Abb. 71). 99

101 Abb. 71: Anteil der MDK-Prüfungen, bei denen ein Widerspruchsverfahren eingeleitet wurde Rund 30 % der Widerspruchsverfahren endeten erfolgreich für das Krankenhaus. Allerdings bestehen hier Unterschiede zwischen den Größenklassen (Abb. 72). 100