Die Schaumverödung eine Renaissance der Sklerotherapie* Keywords Varicose veins, foam sclerotherapy

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1 30/ Schattauer GmbH Die Schaumverödung eine Renaissance der Sklerotherapie* B. Partsch Schlüsselwörter Varizen, Schaumsklerotherapie Zusammenfassung Die Erzeugung von Verödungsschaum aus oberflächenaktiven Verödungsmitteln wie Polidocanol hat zu einer Renaissance der Sklerotherapie geführt. Während die konventionelle Sklerotherapie in erster Linie zur Behandlung von Besenreisern und relativ kleinen Varizen verwendet wurde, eröffnet sich durch die Schaumsklerosierung in Kombination mit hochauflösenden Ultraschallsonden auch die Möglichkeit, sogar Stammvarizen unter Ultraschallkontrolle erfolgreich zu behandeln. Minimalinvasive Methoden zur Behandlung von Stammvarizen wie die endoluminale Ablation mit Laserenergie oder Radiofrequenzwellen sind aufwändig und kostenintensiv. Erste prospektive Studien zeigen eine Äquivalenz der ultraschallgezielten Schaumsklerotherapie in Bezug auf den therapeutischen Erfolg. Dieser Beitrag soll dem»sklerotherapie-neuling«die Methode vorstellen und dem, in konventioneller Sklerotherapie Erfahrenen nützliche Tipps geben. Phlebologie 2004; 33: 30 6 Keywords Varicose veins, foam sclerotherapy Summary Sclerosing foams from tensioactive sclerosants like polidocanol have led to a renaissance in sclerotherapy. While conventional sclerotherapy was mainly used to treat telangiectasias and small side branch varicosities, the advent of sclerosing foam in combination with high resolution ultrasound makes the successful treatment of large varicose veins possible. Minimally invasive procedures in the treatment of large varicose veins like endovascular ablation by radiofrequency or laserprobes are laborious and expensive. First prospective trials show equivalent performance of foam sclerotherapy. This paper introduces the method to the sclerotherapy novice and aims at giving useful hints to the experienced sclerotherapist. Foam sclerotherapy: a renaissance of sclerotherapy Mots-clés Varices, sclérothérapie à la mousse Résumé La production de mousse sclérosante à partir d agents sclérosants actifs en surface tels que le polidocanol a entraîné une renaissance de la sclérothérapie. Alors que la sclérothérapie conventionnelle était utilisée en premier lieu pour le traitement des varices et des varices relativement petites, la sclérothérapie à la mousse en association aux sondes ultrasons à haute résolution permet de traiter également les varices du tronc avec succès sous contrôle échographie. Les méthodes de caractère invasif minimal pour le traitement des varices du tronc telles que l ablation endoluminale par laser ou des ondes de radiofréquence exigent un gros investissement et sont coûteuses. Les premières études prospectives montrent une équivalence de la sclérothérapie à la mousse échographique ciblée en ce qui concerne le succès thérapeutique. Cet article a pour but de présenter la méthode au»novice de la sclérothérapie«et de donner des conseils utiles aux personnes expérimentées dans la pratique de la sclérothérapie conventionnelle. La sclérothérapie à la mousse une renaissance de la sclérothérapie * Beitrag auf Anforderung der Redaktion, der die Meinung des Autors widerspiegelt. Die Verwendung von Schaumpräparationen zur Verödung von Varizen geht auf Egmont Orbach zurück, der 1944 erstmals die so genannte Airblock-Technik beschrieb. (23) Die ursprüngliche Idee bestand darin, dass durch Injektion einer Luftblase vor Applikation des Verödungsmittels die Vene entleert, und dadurch ein längerer und intensiverer Kontakt zwischen Verödungsmittel und Venenendothel gewährleistet wird beschrieb Orbach das Aufschäumen von 3%igem STD (sodium tetradecyl sulfat), eines oberflächenaktiven, (seifigen) Sklerosierungsmittels, wobei der Schaum durch Schütteln des Fläschchens erzeugt wurde. Dabei wurde auch erstmals ein verstärkter Venenspasmus nach Injektion eines Schaums festgestellt (24). In den folgenden Jahren wurden viele verschiedene Methoden beschrieben, mit deren Hilfe aus einer Mischung von oberflächenaktiven Verödungsmitteln (z. B. Polidocanol, STD) mit Luft oder Gasen ein Verödungsschaum von variabler Haltbarkeit erzeugt wurde. Überzeugende Fünfjahresergebnisse wurden erstmals von J. Cabrera in Paris 1997 vorgelegt, der ein spezielles Gasgemisch an Stelle von Luft verwendete (7). Eine britische Firma hat das patentrechtlich geschützte Verfahren übernommen, und stellt ein entsprechendes Fertigprodukt namens Varisolve her, das zurzeit in klinischen Phase-2-Studien untersucht wird. A. Monfreux, J. P. Benigni, und L. Tessari beschrieben in den darauffolgenden Jahren verschiedene Techniken der Schaumerzeugung, bei denen handelsübliche Verödungsmittel mit Luft gemischt werden. Die Konzentration des Sklerosierungsmittels und das Mischungsverhältnis mit Luft kann im Gegensatz zu dem industriell vorgefer-

2 31/6 Partsch tigten Schaum bei dieser Form der Schaumerzeugung dem Einzelfall angepasst werden (3, 20, 29). Inzwischen wurde in mehreren klinischen Studien die Wirksamkeit dieser individuell erzeugten Verödungsschäume sowohl bei kleinen als auch bei großen Varizen nachgewiesen (10, 14, 17). Nachdem es für diese individuell produzierten Schäume keine strikte Dosierungsangabe geben kann, versuchte eine Expertengruppe im April 2003 mit einer Konsensuskonferenz, gewisse Richtlinien zur Verödung mit Schaum zu erarbeiten (6). Verödungsschaum Definition Verödungsschaum entsteht durch Mischung eines oberflächenaktiven Verödungsmittels mit einem Gas. Die einfachste Methode der Schaumerzeugung ist das Aufschütteln des Verödungsmittels in der Ampulle. Hierbei entsteht ein inhomogener Schaum mit unterschiedlichen, zum Teil sehr großen Blasen. Die Haltbarkeit beträgt wenige Sekunden, dann zerfällt der Schaum wieder zu Flüssigkeit. Da Konsistenz und Haltbarkeit des Schaums direkt proportional mit der Homogenität und indirekt proportional mit der Blasengröße korrelieren, wird die Herstellung eines Schaums mit homogenen, kleinen Blasen angestrebt (Mikroschaum). Die Viskosität hängt von der Konzentration des Verödungsmittels, vor allem aber vom Mengenverhältnis zwischen Verödungsmittel und Gas ab. Flüssiger Schaum entsteht durch ein Mischungsverhältnis von einem Teil Verödungsmittel und ein bis zwei Teilen Gas (1:2 bzw. 1:3). Der effektivste Schaum in Bezug auf Haltbarkeit, Viskosität und Verdrängungspotenzial entsteht bei einem Mischungsverhältnis von einem Teil Verödungsmittel und drei Teilen Luft (1:4) oder einem Teil Verödungsmittel und vier Teilen Luft (1:5) (35). Für die Potenz des Sklerosierungsschaums sind Viskosität und Haltbarkeit ebenso wichtig wie die Konzentration des flüssigen Ausgangsproduktes. Vorteile Flüssige Verödungsmittel werden nach intravenöser Injektion durch das strömende Blut verdünnt und relativ rasch fortgespült. Die Verdünnungsrate hängt von der Blutmenge in der behandelten Vene ab, was zu einer unbekannten und möglicherweise zu geringen effektiven Konzentration des Verödungsmittels am Wirkort führt. Der zu kurze Kontakt des Verödungsmittels mit dem Venenendothel reduziert die gewünschte therapeutische Wirkung. Im Gegensatz dazu verdrängen Schaumpräparationen das Blut aus dem behandelten Varizensegment und erlauben einen längeren und intensiveren Kontakt mit dem Endothel. In-vitro-Versuche mit einem Polidocanolschaum zeigten zusätzlich eine deutlich stärkere zerstörende Wirkung auf Endothelzellen im Vergleich zu flüssigem Polidocanol mit gleicher Ausgangskonzentration (34). Im Hinblick auf die Länge des erzielten Venenspasmus ist die Schaumpräparation zweimal potenter als flüssiges Verödungsmittel gleicher Menge und Konzentration (16). Da Verödungsschaum zu 60-80% aus Luft besteht, ist die Gefahr von Nekrosen bei akzidenteller paravasaler Injektion geringer. Erzeugung Die einfachsten Methoden, die inzwischen auch die größte Verbreitung erlangten, sind die DSS-Methode (34) sowie die Techniken nach Tessari (30) bzw. nach Monfreux (20). Bei der DSS(Doppelspritzensystem)- Technik (Abb. 1a), die eine Weiterentwicklung der Tessari-Methode darstellt, wird Polidocanol (Aethoxysklerol ) mit Luft im Verhältnis von 1:4 bis 1:5 durch turbulente Mischung in zwei Spritzen vermischt, die über einen Konnektor verbunden sind. Eine Spritze hat einen Gummistempel zur besseren Leichtgängigkeit. Die andere hat einen Stempel ohne Gummidichtung, um die Gesamtmenge an Silikon zu reduzieren, das einen negativen Effekt auf die Haltbarkeit des Schaums hat. Durch wechselseitiges Drücken der Kolben wird die Verödungsflüssigkeit hin- und her bewegt, wobei die ersten 5-mal eine Spritze unter Druck gehalten wird. Anschließend erfolgt ein 7-maliges wechselseitiges Hin- und Herbewegen des Schaumgemisches, der Schaum wird zunehmend konsistenter. Der fertige Schaum ist ein homogener Mikroschaum mit einer Blasengröße von <100 µm, viskös und über 60 Sekunden stabil. Die Halbwertszeit des Schaums beträgt etwas mehr als 2,5 Minuten. Bei der Technik nach Tessari (Abb. 1b) wird eine Spritze mit einem Teil Polidocanol gefüllt, eine zweite, mit einem 3-Wege- Hahn verbundene Spritze, mit drei oder vier Teilen Luft. Durch mehrmaliges, abwechselndes Durchdrücken des Spritzenkolbens entsteht ein relativ stabiler, homogener und kleinblasiger Verödungsschaum. Da im Gegensatz zur DSS-Methode beide Spritzen mit Silikon beschichtet sind, ist der Schaum etwas weniger haltbar. Die Methode nach Monfreux (Abb. 1c) bedient sich einer Glasspritze, deren Öffnung luftdicht verschlossen wird. Durch Zurückziehen des Stempels wird ein Unterdruck erzeugt, der zu einem Lufteinstrom entlang des nicht vollkommen dicht abschließenden Stempels führt, wodurch ein grobblasiger, eher flüssiger Schaum von geringer Haltbarkeit entsteht. Schaumsklerotherapie Indikationen Die Sklerotherapie mit flüssigen Verödungsmitteln beschränkte sich in den vergangenen Jahren vor allem auf Seitenastvarizen, retikuläre sowie Besenreiservarizen. Auf dem Konsensus-Meeting über Schaumsklerotherapie (6) wurde festgestellt, dass sich die Schaumverödung auch zur erfolgreichen Behandlung von großen Varizen eignet, z. B. Stammvarizen der V. saphena magna und parva oder Rezidivvarizen. Prinzipiell stellt die Schaumverödung heute, bei allen Indikationen für eine Ausschaltung von Varizen bzw. oberflächlichen Refluxen, eine therapeutische Option dar. Einige spezielle Situationen werden im Folgenden angeführt: Viele Patienten mit fortgeschrittenen Hautveränderungen auf Grund oberfläch-

3 32/7 Schaumverödung licher Refluxe und Varizen kommen aus Altersgründen oder wegen Begleiterkrankungen für eine Operation nicht in Frage. Auch die Angst vor einer Operation ist für viele der entscheidende Grund, einer invasiven Therapie nicht zuzustimmen. Bis vor Kurzem konnte diesen Patienten nur die Kompressionstherapie angeboten werden. Varizenrezidive nach Operation stellen eine besonders gute Indikation für die Schaumsklerosierung dar. Im Gegensatz zur Operation, bei der ein Rezidiveingriff wesentlich komplizierter ist, ist das Risiko einer Rezidivverödung nicht größer als das einer primären Sklerosierung. Derartige Rezidive nach Krossektomie und Strippingoperation treten häufiger auf als man lange Jahre annahm. In einer prospektiven Follow-up-Studie wurden 5 Jahre nach Krossektomie und Stripping eine Rezidivrate von 47,1% gefunden (32), eine Langzeituntersuchung nach 34 Jahren ergab eine Rezidivrate von 64% (13). Es muss betont werden, dass diese hohen Rezidivraten trotz optimaler, chirurgischer Technik mit radikaler Krossektomie und Stripping, auftraten. Mögliche Erklärungen sind das natürliche Fortschreiten der zugrundeliegenden, chronisch-progredienten Venenerkrankung sowie die kontrovers diskutierte Neoangiogenese. Venöse Malformationen, sind eine weitere Indikation für die Schaumsklerotherapie. Von verschiedenen Autoren wurden günstige Ergebnisse bei schweren Fällen berichtet (8, 37, 38). a) b) Durchführung In Anlehnung an die französischen Schule der Sklerotherapie (31) empfiehlt es sich, mit der Sklerosierung bei den großen Varizen in ihren proximalen Abschnitten zu beginnen und erst anschließend die distalen Varizen und nachgeordneten Seitenastvarizen zu veröden (27). Ultraschallgezielte Punktion und Injektion Um die proximalen Abschnitte insuffizienter Stammvenen, die oft gar nicht als Varize imponieren, erfolgreich und sicher punktieren zu können, ist die Verwendung eines Abb. 1 Erzeugung von Verödungsschaum a) DSS-Methode b) Methode nach Tessari c) Monfreux-Technik c)

4 33/8 Partsch a) b) Duplex-Ultraschallgerätes mit einer hochauflösenden Sonde (10-13 MHz ) empfehlenswert. Der Patient wird auf einer Liege gelagert, an der geplanten Injektionsstelle wird im Ultraschall-B-Bild die genaue Tiefe der Vene gemessen. Dies ermöglicht die Wahl der korrekten Nadellänge und verhindert ein irrtümliches Durchstechen der Vene. Der Schaum wird nach einer der beschriebenen Techniken zubereitet, und die Vene unter Ultraschallkontrolle punktiert, wobei die Darstellung der Vene im Querschnitt die Punktion erleichtert. Die Nadel wird auf die zu injizierende Vene dirigiert, deren Wand sich durch vorsichtig tastende Nadelstöße sichtbar eindellt. Abb. 2 Vena saphena parva vor (a) und unmittelbar nach Therapie (b) Dann wird die Venenwand durchstochen, wobei die intravenöse Lage der Nadelspitze einerseits im Ultraschallbild, andererseits durch Aspiration von Blut sichergestellt wird. Die anschließende Injektion von Verödungsschaum führt zu einem schlagartigen Auffüllen der Vene mit einem echogenen, wolkigen Material, dessen Verteilung in der Vene mit der Ultraschallsonde verfolgt werden kann. Pro Injektion werden 2-3 ml Schaum injiziert, die Gesamtmenge pro Sitzung sollte 6-8 ml nicht übersteigen (6). Eine zügige Injektion ermöglicht eine effektive Verdrängung des Blutes durch den Schaumbolus. Bei zu langsamer Injektion in Horizontallage schwimmt der Schaum auf dem Blut und führt nur an der Oberseite der Vene zu der erwünschten Endothelreaktion. Unmittelbar nach der Injektion sieht man meist eine Einengung des Venendurchmessers als Ausdruck eines sofort auftretenden Venenspasmus (Abb. 2). Distal dieses Venenspasmus kann eine zweite Injektion erfolgen. Da Schaum ein niedrigeres spezifisches Gewicht als Blut aufweist und demnach aufsteigt, wird das behandelte Bein nach der Punktion hochgelagert, um zu verhindern, dass Schaum ins tiefe Venensystem abtransportiert wird. Bei der Sklerosierung der Vena saphena magna wird die erste Injektion zumindest 10 cm von der Mündung entfernt gesetzt. Auch bei der Vena saphena parva hängt der Therapieerfolg nicht von der mündungsnahen Applikation des Verödungsschaums ab, die Injektion im proximalen Wadendrittel bringt gleiche Therapieerfolge ohne das erhöhte Risiko einer Injektion in die Kniekehle. Besonderes Augenmerk bei der Injektion verdienen begleitende Arterien, wie sie besonders im Mündungsgebiet der Vena saphena parva häufig sind. Ihre irrtümliche Injektion muss unbedingt vermieden werden. In den Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie wird nach einer Sklerosierungstherapie das Anlegen eines Kompressionsverbandes oder -strumpfes empfohlen (26). Durch Applikation von Polstermaterial über der verödeten Vene wird der lokale Druck gesteigert. Die Vorstellung, dass durch eine Kompression der injizierten Vene der Verödungsthrombus möglichst klein gehalten werden kann, wird nur durch einzelne experimentelle Studien gestützt (28). G. Fegan hat der Kompression nach Verödung eine entscheidende Bedeutung beigemessen und deshalb von»compression sclerotherapy«gesprochen (11). Vor allem französische Experten berichten über sehr gute Ergebnisse auch ohne Kompression (M. Schadeck, pers. Mitteilung). Durch eine Fragebogenaktion im Zusammenhang mit konventioneller Sklerotherapie wurde ermittelt, dass der Prozentsatz von Kollegen, die nie eine Kompression nach Verödung durchführen im deutschen Sprachraum bei 1% liegt, in Frankreich und Kanada bei 13% (25). Es gibt somit international keinen klaren Kon-

5 34/9 Schaumverödung sens darüber, ob eine Kompressionstherapie überhaupt notwendig ist und auch bei der Konsensuskonferenz am Tegernsee konnte zu dem Thema keine eindeutige Übereinstimmung gefunden werden (6). Tab. 1 Verödungsmittel: Empfehlungen bei verschiedenen Varizentypen Konventionelle Technik (Injektion in sicht-/ tastbare Varizenabschnitte) Für Seitenäste oder relativ kleine Varizen ohne Stammveneninsuffizienz ist die konventionelle Injektion ohne Ultraschallkontrolle möglich. Auch hier wird die Injektion des Verödungsschaums im Liegen empfohlen. Vorheriges Anzeichnen, oder aber die Punktion der Varize im Sitzen oder Stehen mit Hilfe eines Kipptisches, erleichtern das Auffinden und die erfolgreiche Punktion. Vom Durchmesser der zu behandelnden Vene hängt sowohl die Konzentration als auch das Mischungsverhältnisses und die Menge des Sklerosierungsschaums ab. In Tabelle 1 sind Mengen und Konzentrationen angegeben, sie sich nach eigener Erfahrung in der täglichen Praxis bewährten. Verwendung eines Angiographiekatheters Eine weitere Möglichkeit der kontrollierten Schaumapplikation in der Behandlung von Stammvarizen wurde durch B. Wildenhues beschrieben (33). Nach Punktion am distalen Insuffizienzpunkt wird nach Seldinger-Technik unter Ultraschallkontrolle die Vena saphena bis zur Mündung katheterisiert und unter Rückziehen des Katheters mit 3%igem Polidocanolschaum ausgefüllt. Ein möglicher Nachteil dieser Methode ist die lange silikonbeschichtete Kunststoffstrecke des Katheters, die zu einer Verschlechterung der Schaumkonsistenz und Haltbarkeit führen kann. Besenreiser und retikuläre Varizen Besenreiser können gut mit flüssigen Sklerosierungsmitteln verödet werden. Wenn Schaum verwendet wird, sollte nur flüssiger Schaum (1:2-1:3) in niedriger Konzentration (0,25-0,5%) zur Anwendung kommen. Visköse Schäume sind für Besenreiser ungeeignet, da die Rate an Phlebitiden, Hyperpigmentierungen und möglichen Hautnekrosen erhöht ist (2). Unerwünschte Arzneimittelwirkungen Bei der Verödung großer Varizen sind Nebenwirkungen bei sachgemäßer Verwendung von Schaum nicht häufiger als bei konventioneller Sklerotherapie, wenn ein Injektionsvolumen von 6-8 ml pro Sitzung nicht überschritten wird (15; 30). Die häufigsten Nebenwirkungen vor allem bei Schaumverödung größerer Varizen sind (17) Varikophlebitis (oft erst Tage nach Therapie) und Hyperpigmentierungen, die besonders auftreten, wenn zu große Mengen des Verödungsschaums oder zu hohe Konzentrationen des Ausgangsproduktes verwendet wurden. Sehr seltene Nebenwirkungen, die unmittelbar im Anschluss an die Behandlung auftreten können, sind Sehstörungen und Skotome (4). Diese waren in allen beschriebenen Fällen innerhalb kurzer Zeit reversibel und traten bei Verwendung von flüssigem Schaum (1:2 bis 1:3), aber auch bei konventioneller Sklerotherapie auf. Wie weit derartige Symptome als Hinweis für ein offenes Foramen ovale gedeutet werden können, ist umstritten. Es hat sich gezeigt, dass solche Ereignisse vor allem bei Personen mit einer Migräneanamnese auftreten können. Allergische Reaktionen nach Polidocanol wurden nur sehr selten beschrieben (12). Irrtümliche Injektionen von Verödungsmitteln in arterielle Gefäße können zu ausgedehnten Nekrosen und sogar zum Extremitätenverlust führen (21, 22). Die Verwendung von Duplexultraschall zur Darstellung der anatomischen Situation hat dieses Risiko noch einmal verringert. Bei Verabreichung großer Volumina (>20 ml), die nicht mehr empfohlen werden kann, steigt die Rate an unerwünschten Nebenwirkungen an (5, 18). Krossennahe Injektion von Verödungsmitteln und große Injektionsvolumina sind mit einem höheren Risiko von tiefen Beinvenenthrombosen verbunden (10). Bei bekanntem symptomatischen offenen Foramen ovale sollte besser nicht verödet werden, da nicht ausgeschlossen ist, dass Teile des Verödungsschaums in die zentrale arterielle Strombahn gelangen. Ergebnisse In einer randomisierten Kontrollstudie wurde Polidocanolschaum versus flüssigem Polidocanol in einer Konzentration von 3% bei 88 Patienten mit einer Stammvarikose der V. saphena magna verglichen. Nach einer einzigen Therapiesitzung wurden die Refluxe in 84% der Schaum-behandelten Gruppe eliminiert im Vergleich zu 40% in der mit flüssigem Polidocanol behandelten Gruppe. Nach einem Jahr kam es zu einer Rekanalisation in 2 Fällen in der Schaum- Gruppe und in 6 Fällen in der mit Flüssigkeit behandelten Gruppe (16). Eine retrospektive Studie über die Therapie von Stammvarizen mit Schaumsklerotherapie an 415 Patienten ergab eine Erfolgsrate

6 35/10 Partsch von 80% nach 5 Jahren Follow-up (9). Eine prospektive Studie an 112 Stammvarizen der Venae saphena magna und parva, die ultraschallgezielt sklerosiert wurden, erbrachte eine Erfolgsrate von 95% nach 22 Monaten Follow-up (1). Eine prospektive, randomisierte Vergleichsstudie mit 654 Patienten, bei der die konventionelle Stripping-Operation mit einer Verödung mittels industriell hergestellten Schaums verglichen wurde, erzielte vergleichbar gute Resultate mit beiden Methoden (36). Eine Vergleichsstudie zwischen Radiofrequenzobliteration (VNUS closure), Endolaser- (Dornier 940 nm, 15 Watt/1,6-s-Pulse) sowie Schaumsklerotherapie (STD 2%, 1:5) ergab vergleichbare Verschlussraten nach einem Jahr (19). Empfehlungen Praktische Tipps für Sklerotherapeuten: Messen Sie den Abstand zwischen Haut und dem tiefsten Punkt der Vene. Die Nadel sollte ~ 5 mm länger sein. Eine dünne Nadel zerstört den Schaum. Der ideale Nadeldurchmesser sollte zwischen 19G und 23G liegen. Platzieren Sie den Schallkopf so, dass die Vene in der Mitte des Bildschirmes erscheint. Die Punktion erfolgt dann über der Mitte des aufgesetzten Schallkopfes. Ein Venenverweilkatheter (Braunüle ) zur Venenpunktion und Injektion ist eine Möglichkeit, die Sicherheit zu erhöhen. Vermeiden Sie die direkte Injektion in die Krosse. Ein Abstand von 10 cm bringt den gleichen Erfolg. Auch die Schaumsklerosierung ist keine einmalige Therapie. Mehrere Sitzungen sind oft nötig um das gewünschte Resultat zu erzielen. Nach Abschluss der Behandlung sollten klinische Kontrollen in jährlichem Abstand mit dem Patienten vereinbart werden. Ausblick Durch prospektive, randomisierte Studien, welche die Effizienz der Schaumsklerotherapie auch bei der Behandlung großer Varizen nachweisen, gewinnt diese Therapiemodalität zunehmend an Bedeutung. In der aktuell umstrittenen Diskussion zwischen Vertretern der klassischen Operation mit Krossektomie und Stripping und den Verfechtern neuer endovenöser Therapiemethoden stellt die Schaumverödung zweifellos eine weitere zukunftsweisende Alternative in der Behandlung des therapierbaren aber letztlich unheilbaren Krampfadernleidens dar. Die Möglichkeit, Patienten ambulant, schmerzfrei, schnell und sicher zu behandeln, macht die Schaumsklerotherapie gegenüber anderen gering invasiven Methoden attraktiv. Ein weiterer wichtiger Punkt ist ihre Kosteneffektivität. Die individuelle Herstellung von Verödungsschaum in der ärztlichen Praxis ist einfach, schnell und kostengünstig. Einschränkend ist anzumerken, dass ausreichende Erfahrung in konventioneller Sklerotherapie und eine fundierte Ausbildung in der Untersuchungstechnik mit Duplexultraschall erforderlich sind, um potenzielle Risiken der Methode zu minimieren. Literatur 1. Barrett JM, Allen B, Ockelford A et al. 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