Einleitung und Übersicht. Schlechte Presse. Cannabis auf Rezept? Cannabinoide in der Medizin. Kerninhalte des Cannabis-Gesetzes

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1 Univ.-Prof. Dr. Roman, Klinik für Palliativmedizin, Uniklinik RWTH Aachen Einleitung und Übersicht Cannabis derzeit ein Hype - schlechte Presse Cannabis in der Neurologie? - wo und wie wirken Cannabinoide bei neurologischen Erkrankungen? Chancen und Gefahren - über Mäuse und Gedächtnis - keine Angst vor Sucht oder Überdosierung Cannabis in der Neurologie Beispiele Anwendung konkret - über die richtige Verordnung Das Beste zuletzt warum Schokolade süchtig macht Schlechte Presse Kerninhalte des Cannabis-Gesetzes Versicherte mit einer schwerwiegenden Erkrankung haben Anspruch auf Versorgung mit Cannabis in Form von getrockneten Blüten, Extrakten in standardisierter Qualität oder Arzneimitteln mit den Wirkstoffen Dronabinol oder Nabilon, wenn... eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung a) nicht zur Verfügung steht oder b) im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes des Versicherten nicht zur Anwendung kommen kann und eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome besteht. Auszug Erfahrungen aus dem und sog. Evidenz Cannabis-Gesetz in der aktualisiertes BTM-Gesetz Bundesgesetzblatt Cannabis auf Rezept? Jahrgang 2017 Cannabinoide Teil I Nr. 11, ausgegeben in der Medizin zu Bonn am 9. März

2 Kerninhalte des Cannabis-Gesetzes Cannabis wird aus der Hanfpflanze gewonnen Die Kostenerstattung erfolgt nur auf Antrag bei der Krankenversicherung. Dieser ist im Rahmen einer Therapie einmalig vor der ersten Verordnung zu stellen. Die Genehmigung der Leistung für einen Versicherten durch die Krankenkasse ist vor Beginn der Leistung zu erteilen und kann nur in begründeten Ausnahmenfällen abgelehnt werden. Die maximale Bearbeitungsdauer eines Antrages ist gesetzlich festgelegt mit - 3 Tagen bei Verordnung im Rahmen einer spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV) - 3 bis 5 Wochen in allen anderen Fällen Der Arzt ist verpflichtet, im Rahmen einer 60-monatigen Begleiterhebung (also bis 2022) relevante Daten zur Cannabinoid-Therapie anonymisiert an das BfArM zu melden und seinen Patienten hierüber zu informieren. Drei Optionen für den medizinisch gestatteten Einsatz - Dronabinol kann als Wirkstoff verordnet werden - enthält THC (Tetrahydrocannabinol) - Sativex als Fertigprodukt (Spray für Mundraum) verordnet werden - enthält THC und Cannabidiol (CBD) - Medizinisches Cannabis als Pflanzenextrakte - medizinisch kontrollierter Anbau und Zubereitung/Dosierung Auszug Erfahrungen aus dem und sog. Evidenz Cannabis-Gesetz in der aktualisiertes BTM-Gesetz Bundesgesetzblatt Cannabis auf Rezept? Jahrgang 2017 Cannabinoide Teil I Nr. 11, ausgegeben in der Medizin zu Bonn am 9. März Cannabinoide was ist das? Wirkungen am CB1- und CB2-Rezeptor Cannabinoide gibt es sehr viele Sie wirken als körpereigene Botenstoffe (Neurotransmitter) oder können dem Körper zugeführt werden Cannabinoide wirken über CB1- und CB2-Rezeptoren CB1-Rezeptoren (1990) im Nervensystem, Darm, Leber, Herz-/Kreislauf CB2-Rezeptoren (1993) auf Immunzellen CB1-Rezeptor-vermittelte Wirkungen Rückenmark -> Schmerzhemmung -> Senkung des Muskeltonus Kleinhirn, Basalganglien -> Koordination Motorik -> Senkung des Muskeltonus Brechzentrum (Area postrema) -> Linderung Übelkeit/Erbrechen Nucleus accumbens/hypothalamus -> Appetitsteigerung CB1-Rezeptor-Wirkungen Leber -> Induktion Lipogenese-Gene -> Ind. Fettsäure-Synthese Herz-/Kreislauf -> Hypotension/Fibrose CB2-Rezeptor-Wirkungen Antientzündliche Effekte Immunmodulation Knochenaufbau Chem Cannabis Biodivers. auf 2007 Rezept? August ; Cannabinoide 4(8): doi: /cbdv in der Medizin Chem Cannabis Biodivers. auf 2007 Rezept? August ; Cannabinoide 4(8): doi: /cbdv in der Medizin 2

3 Wo und wie wirken Cannabinoide eigentlich? Pharmakokinetische Eigenschaften von THC Körpereigene Botenstoffe - Anandamid Aus der Hanfpflanze - Tetrahydrocannabiol (THC) - Cannabidiol (CBD) Auch synthetisch hergestellt - Nabilon Wirkungseintritt 0,5-1 h Wirkungsmaximum 1-2 h Wirkungsdauer 6-8 h primäre Halbwertszeit 4 h -> 3 x tägliche Gabe ZNS- Konzentration 3-6 x höher als im Plasma Zieldosis ca mg/tag Kapseln Tropfen Inhalation Veränderung der Zellaktivität 6-20 % Bioverfügbarkeit - G-Protein gekoppelte Wirkung auf Enzyme in der Zelle - Modulation von Ionenkanälen für Calcium und Kalium - Inaktivierung von 5-HT 3 -Rezeptor abhängigen Ionenkanälen Zhenhua Erfahrungen Shao und et Evidenz al. Kristallographische in der Medizin: Darstellung NeurologieCB1-Rezeptor Nature Cannabis 2016; doi: /nature20613 auf Rezept? Cannabinoide in der Medizin erweitert Cannabis nachauf Chem Rezept? Biodivers. Cannabinoide 2007 August ; 4(8): in der Medizin doi: /cbdv Wie wird THC verstoffwechselt? Cannabinoide und Gedächtnisfunktion Abbau im Körper über die Leber, dann 20-35% über die Urinausscheidung 65-80% über den Stuhlgang Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten sind möglich THC wird am Cytochrom P450-System in der Leber oxidiert, u.a. über CYP-Hemmer Verstärkte Funktion CYP 2C19 Omeprazol Carbamazepin, Prednison CYP 3A4 Omeprazol, Verapamil Carbamazepin, Johanniskraut, Oxcarbazepin, Glukokortikoide Dauer zum Ziel (Sek.) junge Mäuse Jungen Mäusen mit THC ist es eher egal, wo sie sind. Die Zeit zum Ziel im Schwimm-Test wird länger. alte Mäuse erweitert Cannabis nachauf Chem Rezept? Biodivers. Cannabinoide 2007 August ; 4(8): in der Medizin doi: /cbdv Bilkei-Gorzo Erfahrungen et und al. Evidenz Cannabis in und der Medizin: Gedächtnis Neurologie beim Nagetier Nat Cannabis Med auf Jun;23(6): Rezept? Cannabinoide in der Medizin 3

4 Cannabinoide als Risiko für junge Menschen Anwendungsgebiete von Cannabinoiden Auftreten psychischer Erkrankungen (%) im letzten Jahr im letzten Monat unerlaubte Substanzen unerlaubte Substanzen Cannabis Cannabis Zigaretten 8. Klasse 10. Klasse 12. Klasse 8. Klasse 10. Klasse 12. Klasse Der Einsatz von Cannabisprodukten ist bis 2017 on-label bei - Therapierefraktärer Spastik bei Multipler Sklerose - Tumorkachexie Anwendungsgebiete und Wirksamkeit (+) in der Neurologie +++ Spastik bei allen möglichen Grunderkrankungen ++ Behandlung von Übelkeit >> Appetitsteigerung ++ Add-on Behandlung therapierefraktären Epilepsien +/++ Schmerzbehandlung (unterschiedliche Einschätzungen) + Entzündungshemmung + Euphorisierende Wirkung, aber nicht als Antidepressivum + Sedierung und Anxiolyse Chadwick Erfahrungen et al. und Cannabis Evidenz und in der Risiko Medizin: für psychiatrische Neurologie Erkrankungen Frontiers Cannabis in Psychiatry auf Rezept? 2013; doi: Cannabinoide /fpsyt in der Medizin Grotenhermen Erfahrungen und F. THC Evidenz Effekte in der über Medizin: das Endocannabinoid-Systems Neurologie modifiziert Cannabis und auf erweitert Rezept? nach: Cannabinoide Informationen für Ärzte in der und Medizin Apotheker (Stand 03/2014) Cannabinoide und Symptomkontrolle in der Neurologie Cannabidiol (CBD) und epileptische Anfälle Spastik bei multipler Sklerose (MS) ein alter Hut! - Cannabinoide reduzieren die Spastik bei guter Verträglichkeit Aber auch Verbesserung einer Dranginkontinenz bei MS - auch durch Verminderung einer Detrusorhyperaktivität Untersuchung von Patienten mit therapierefraktärer Epilepsie - Andauern von Anfällen, 3 oder mehr Medikamente ohne Erfolg 214 Patienten eingeschlossen 137 in der Studienauswertung (intention-to-treat-analysis) Häufigste Nebenwirkungen von CBD (safety group n=162) - Schläfrigkeit 25% - Appetitminderung 19% - Durchfall 19% - epileptische Anfälle 11% - Appetitzunahme 9% - Lethargie 7% - Gewichtszunahme 7% - Gewichtsabnahme 6% Freeman Erfahrungen et al. und The Evidenz effect of in cannabis der Medizin: on urge Neurologie incontinence in MS Int Cannabis Urogynecol auf J Pelvic Rezept? Floor Dysfunct Cannabinoide 2006; 17: in der Medizin 15 Devinsky Erfahrungen et al. und Cannabis Evidenz gegen in der therapierefraktäre Epilepsie Lancet Cannabis Neurolauf 2016; Rezept? 15: Cannabinoide in der Medizin 4

5 Cannabidiol (CBD) und epileptische Anfälle Cannabinoide im Alter und bei Alzheimer-Demenz Anfallsfrequenz CBD senkt signifikant die Anfallsfrequenz (n=137) Baseline 4 Wochen 8 Wochen 12 Wochen gesamt nach 12 Wochen CBD Zunehmende Evidenz belegt Beteiligung des Endocannabinoidsystems bei der Entwicklung und Progression der Alzheimer-Demenz - Regulation der Amyloid-Clearance - Neuroinflammation - post mortem: wenig veränderte CB1-Rezeptor-Expression bei AD - CB2-R-Hochregulation im Bereich Microglia in Amyloid-reichen Plaques -> Beteiligung der Inflammation in Plaque-Bereichen Modulation des Endocannabinoidsystems kann sich positiv auf eine ß-Amyloid- und Tau-Hyperphosphorylierung auswirken ß-Amyloid-Infusionen (in vivo; Maus, Ratte) gehen mit einer Abnahme kognitiver Funktionen einher, die durch CB1- und/oder CB2-Aktivierung wieder aufgehoben werden kann. Devinsky Erfahrungen et al. und Cannabis Evidenz gegen in der therapierefraktäre Epilepsie Lancet Cannabis Neurolauf 2016; Rezept? 15: Cannabinoide in der Medizin Bonnet Erfahrungen und Marchalant. und Evidenz Therapeutical in der contributions of the ECS towards aging and AD. Aging Cannabis and Disease auf Rezept? 2015;6: Cannabinoide in der Medizin 18 Legalisierungsgesetze zur medizinischen Nutzung von Cannabis in den USA Ergebnisse Die durch Opioid-Überdosierung verursachte jährliche Mortalität war in Staaten mit Legalisierungsgesetz im Mittel um 24,8 % niedriger als in Staaten ohne Legalisierungsgesetz (p<0,01). Bei Ausschluss der Todesfälle mit beabsichtigter Überdosierung (Suizid) war der Zusammenhang noch stärker. -> Abnahme um 31,0 %; p<0,001 Antrag auf Kostenübernahme durch Krankenkasse Die Kostenübernahme bedarf vor der Erstverordnung der Bestätigung der Krankenkasse, sofern sie nicht im Rahmen einer zugelassenen Indikation eines Fertigarzneimittels erfolgt. Aus dem Antrag sollten alle notwendigen Voraussetzungen zur Kostenübernahme für die Cannabinoid-Therapie hervorgehen. Bachhuber Erfahrungen et und al. Legalisierungsgesetze Evidenz in der Medizin: und Neurologie Auswirkungen JAMA Cannabis Intern Med auf 2014; Rezept? 174: Cannabinoide in der Medizin