Versorgungsrelevante Kriterien für die Bewertung neuer Arzneimittel: Sichtweise der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft

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Mona Kneller
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1 Arzneimittelbewertung, Arzneimittelversorgung und Finanzierung der Arzneimitteltherapie Medizinkongress der BARMER GEK und des Zentrums für Sozialprolitik (ZeS) Berlin, 6. Juli 2010 Versorgungsrelevante Kriterien für die Bewertung neuer Arzneimittel: Sichtweise der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Wolf-Dieter Ludwig Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ); HELIOS Klinikum Berlin-Buch Klinik für Hämatologie, Onkologie und Tumorimmunologie *keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit dem Referat

Juli 2010 Versorgungsrelevante Kriterien für die Bewertung neuer Arzneimittel: Sichtweise der Arzneimittelkommission der deutschen

2 Arzneimitteltherapie: Status quo großer Bedarf an echten Innovationen/Therapieverbesserung strategische Neuausrichtung der pharmazeutischen Industrie im Bereich R & D (Blockbuster Nichebuster, Orphan Drugs ) Zulassungsgeschwindigkeit neuer Arzneimittel (REMS/RMP ) Defizite bei Zulassungsstudien/ Post-Marketing Surveillance Anstieg der Kosten für neue Arzneimittel häufig rascher als wissenschaftlich nachgewiesene Wirksamkeit bzw. Nutzen nach Zulassung dringend (und rasch) benötigt: Evidenz für Nutzen neuer Wirkstoffe

(REMS/RMP ) Defizite bei Zulassungsstudien/ Post-Marketing Surveillance Anstieg der Kosten für neue Arzneimittel häufig rascher

3 : FDA Drug Approvals 2009 NMEs/BLAs N=25 (19/6) priority reviews N=9 niche- statt blockbuster Krebs-, Autoimmun-, ZNS-Erkrankg Erkrankg.. N=12

4 Umsatz in USA (2009 vs. 2008) Onkologie US$ 18,5 Mrd. (11% ) weltweit US$ Mrd. (2013)

5 Spezialpräparate parate Market value in US $ (billions( billions) GKV 2009 zweistellige Zuwächse 26% der Umsätze 2,5% der Verordnungen * Gudiksen M et al.: Nature Rev Drug Discovery 2008; 7:5637

6 Die Entwicklungspipeline für f Biopharmazeutika wächst w kontinuierlich N=419 in Entwicklung moak 1,2 Mrd. (28%) N=19 Zahlen für f r 2008

7 Zulassung von Arzneimitteln Balance zwischen Patientennutzen, regulatorischen Anforderungen, ökonomischem Interesse Wirksamkeit, Sicherheit aber auch: Biomarker, Pharmakoökonomie konomie klinischer Benefit Vergleich vs. Standard ( confirmatory studies ) Pharmakologie, Toxizität ( exploratory studies ) Wirksamkeit ( exploratory studies ) pragmatische Studien Okie S: Safety in numbers Monitoring risk in approved drugs NEJM 2005; 352:1173

vs. Standard ( confirmatory studies ) Pharmakologie, Toxizität ( exploratory studies ) Wirksamkeit (

8 Zulassungsstudien (z.b. Onkologie): Erkenntnisdefizite, Evidenzlücken restriktive Einschluss- und Ausschlusskriterien Design (Standardarm tatsächlich noch Standard?, häufig Vergleich neuer Wirkstoff mit Placebo/alleiniger Chemotherapie) non-inferiority > equivalence oder superiority Endpunkte (statistisch signifikant = klinisch relevant?) Zwischenanalysen, vorzeitiger Abbruch (sinnvoll?) Überlebenszeit, krankheitsbezogene Lebensqualität, Toxizität Folgebehandlung, Nachbeobachtung, Cross-Over Sicherheit nur bzgl. akuter Toxizität verlässlich bewertbar Transparenz, Publikation von Ergebnissen?

, häufig Vergleich neuer Wirkstoff mit Placebo/alleiniger Chemotherapie) non-inferiority > equivalence oder superiority Endpunkte (statistisch

9 Relative Wirksamkeit? FDA und EMEA Eichler H-G et al.: 26. Februar 2010

10 The regulator s dilemma Eichler H-G et al.

11 AMNOG SGB V 35a Wirksamkeit/Sicherheit Innovation therapeutischer Fortschritt Nutzen bzw. Zusatznutzen

12 Pharmazeutische Zeitung Online 02/2010 Mifamutid, Eltrombopaq, Denosumab,Dimebolin, Cladribin, Febuxostat...

13 Therapeutischer Fortschritt existiert! Schwierige Zeiten Können wir uns alle diese Innovationen (Spezialpräparate) leisten und welche benötigen wir?

14 Arzneimittelgesetz (17. Juli 2009) 4 Sonstige Begriffsbestimmungen (28) Das Nutzen-Risiko Risiko-Verhältnis umfasst eine Bewertung der positiven therapeutischen Wirkungen des Arzneimittels im Verhältnis zu dem Risiko nach Absatz 27 Buchstabe a,.. (27) a) jedes Risiko im Zusammenhang mit der Qualität, Sicherheit oder Wirksamkeit des Arzneimittels für die Gesundheit der Patienten oder die öffentliche Gesundheit,.. SGB V 35b Bewertung des Nutzens und der Kosten von Arzneimitteln Beim Patienten-Nutzen sollen insbesondere die Verbesserung des Gesundheitszustandes, eine Verkürzung der Krankheitsdauer, eine Verlängerung der Lebensdauer, eine Verringerung der Nebenwirkungen sowie eine Verbesserung der Lebensqualität berücksichtigt werden.

15 Sozialrecht (AMR): Definitionen nach Francke R & Hart D: IGMR 2007 Nutzenbegriff Nutzenbegriff (Bewertung medizinische Profession, s. SGB V) Nutzen ist das Ergebnis einer bewertenden Abwägung zwischen positiven (effectiveness) und negativen (Risiken, Sichrheit) Effekten unter Alltagsbedingungen im Hinblick auf die Indikation ( relative effectiveness ) Nutzenbewertung erfolgt vergleichend gegen den geltenden Standard einer guten Behandlung Nutzenbewertung erfolgt auf der Basis sich wandelnder Erkenntnisse in einem auf Dauer angelegten iterativen Prozess

unter Alltagsbedingungen im Hinblick auf die Indikation ( relative effectiveness ) Nutzenbewertung erfolgt vergleichend gegen den geltenden

16 Nutzenbewertung von Arzneimitteln (AM): Grundlagen Studienprotokoll, Studienergebnisse (Rohdaten) European Public Assessment Report (EPAR) Gebrauchsinformation für Fachkreise (Fachinformation) Health Technology Assessment (HTA) Berichte/ Horizon Scanning Systeme (HSS) SMC, LBI, etc. medizinische Fachliteratur (Originalpublikationen, RCTs) Meta-Analysen Systematische Übersichtsarbeiten (SÜ) Leitlinien, Therapieempfehlungen, Neue Arzneimittel (Fachgesellschaften/AWMF/AkdÄ) Bewertung neuer AM bzw. neuer Therapiestrategien in unabhängigen ngigen Arzneimittelbulletins (ISDB)

medizinische Fachliteratur (Originalpublikationen, RCTs) Meta-Analysen Systematische Übersichtsarbeiten (SÜ) Leitlinien, Therapieempfehlungen,

17 Obstacles to the emergence of therapeutic advance Policy makers and drug regulators Health-care organisations Investigators Pharmaceutical industry

19 Judging the therapeutic value of drugs: Comparison between La Revue Prescrire and Information fran Läkemedelsverket (MPA) Is this drug the first one for treating/preventing this disease? Is it more effective than previous drugs? Is it Is it safer? it more convenient for the patient? Is it less effective? Is it less safe? International Journal of Risk & Safety in Medicine 2004; 16:83-90

Is it more effective than previous drugs? Is it Is it safer? it more convenient for the patient?

21 Was ist eine Innovation?: medizinische Wissenschaft therapeutische Innovation Arzneimittel für Krankheiten ohne wirksame Therapie, wirksamer als vorhandene Therapie oder wirksam bei Patienten mit Resistenz gegen derzeitige Therapie. Joppi R et al: BMJ 2005; 331: Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen 2008 N=29 Arzneiverordnungs-Report 2009 [Klassifikation nach Fricke und Klaus] A. Innovative Struktur oder neuartiges Wirkprinzip mit therapeutischer Relevanz (N=12) davon N=5 klinischer Nutzen nicht besser als vorhandene Arzneimittel B. Verbesserung pharmakodynamischer oder -kinetischer Eigenschaften bereits bekannter Wirkprinzipien (N=4) C. Analogpräparat mit keinen oder nur marginalen Unterschieden zu bereits eingeführten Präparaten (N=10; A/C=4) D. Nicht ausreichend gesichertes Wirkprinzip oder unklarer therapeutischer Stellenwert (N=1)

22 Markteinführung neuer Arzneistoffe: Arzneiverordnungs-Report 2009/ Anzahl neuer Wirkstoffe Gesamtzahl Innovationen N= Verbesserungen Schwabe U & /Paffrath D (Hrsg): Arzneiverordnungs-Report 2009/2010. Springer Medizin Verlag, Heidelberg (2009)

24 198 aktive Wirkstoffe therapeutische Innovation gering (28%) biotechnologische 25% nicht-biotechnologische 29%

25 Vom therapeutischen Nihilismus zur zielgerichteten Therapie beim Nierenzellkarzinom? Bevacizumab + IFN-α: : ca /Monat (seit 2006) Sunitinib Sorafenib Temsirolimus: ca /Monat Everolimus Pazopanib (April 2010) VEGF VEGFR Pazopanib Sorafenib 3 Anti-VEGF: Bevacizumab Rezeptor-Autophosphorylierung Aktivierung von Ras/Raf/MEK/ERK 2 Sunitinib Sorafenib Aktivierung von PI3K/Akt/mTOR Tumorzell-Proliferation + Apoptose - Neovaskularisation + PDGF PDGFR Temsirolimus VEGFR = Vascular Endothelial Growth Factor Receptor; PDGFR = Platelet-derived Growth Factor Receptor 1 Everolimus ; 43:17-21

26 am Bsp. neuer Wirkstoffe zur Behandlung des Nierenzellkarzinoms

27 EValuation of pharmaceutical Innovations with regard to Therapeutic Advantage: EVITA* Punktwerte fürf Wirksamkeits- und Sicherheitsprofil *

28 schnelle Nutzenbewertung Identifikation pharm. Hersteller: alle Studien verfügbar machen Richtlinien für f r den Einsatz Definition der Zielpopulation Behandlungsalternativen Bewertung von Wirksamkeit/Sicherheit/Kosten/ Budgetrelevanz Horizon Scanning Okie S: Safety in numbers Monitoring risk in approved drugs NEJM 2005; 352:1173

30 Scottish Medicines Consortium: Assessment Process

31 Schnellbewertung neuer Wirkstoffe: Wochen

33 Resümee Impulse

34 Resümee/Impulse Schnellbewertung der Wirksamkeit, Sicherheit neuer Arzneimittel (Spezialpräparate) unverzichtbar Beginn der Schnellbewertung bei Positive Opinion (CHMP) vorausgehend: Horizon Scanning System ( EuroScan ) Studienregister, Studienprotokoll und Ergebnisse klinischer Studien vor/nach Zulassung öffentlich zugänglich (AMG 42b) nach Zulassung verstärkt benötigt: unabhängige (wissenschaftsinitiierte) versorgungsrelevante Studien Ziel: rasch Evidenz für neue Wirkstoffe verbessern - als Grundlage u.a. für Leitlinien und - Allokationsentscheidungen bei begrenzten Ressourcen Stärkung der Pharmakovigilanz Zukunft: personalisierte Medizin (Biomarker), CER

Nature Rev Drug Discovery 2007; 6:287-93 Stratifizierte Arzneimitteltherapie:

36 Nature Rev Drug Discovery 2007; 6: Stratifizierte Arzneimitteltherapie: biologische Charakteristika mehrere therapeutische Optionen geeignete Biomarker

37 AMNOG: neue nachhaltige, langfristig wirksame Strukturveränderungen nderungen AMNOG: SGB V 35a, 130b/c AMG 42b Begründung stationär PKV Berlin, 9. Juni

38 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

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