Die Borderline- Persönlichkeitsstörung

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1 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Unter Persönlichkeitsstörungen werden tief verwurzelte, anhaltende und stabile Verhaltensmuster verstanden, die sich in starren Reaktionen auf unterschiedliche persönliche und soziale Lebenslagen zeigen. In vielen Fällen gehen diese Störungen mit persönlichem Leiden und gestörter sozialer Funktionsfähigkeit einher. Gegenüber der Mehrheit der Bevölkerung zeigen sich deutliche Abweichungen im Wahrnehmen, Denken, Fühlen und in Beziehung zu anderen. (Formen: Paranoide, schizoide, dissoziale/narzisstische, emotional instabile, histrionische, anankastische (zwanghafte), ängstlich (vermeidende), abhängige (asthenische) Persönlichkeitsstörung) Die Abgrenzung zu noch ungestörtem und toleriertem Verhalten fällt oft schwer! Holger Schmitte, M.Sc. 1 2 Die Borderline- Persönlichkeitsstörung 1

2 WARUM???????... sind die so anstrengend?... spalten die das Team?... wissen die nicht was sie wollen?... sind die so anders?... sind die so manipulativ?... sind die so extrem?.. sind die so impulsiv?... sind die so instabil? führte der Psychoanalytiker Adolph Stern den Begriff borderline ein für Patienten, die weder dem Gebiet der Neurose noch dem Gebiet der Psychose zuzuordnen waren. Lange Zeit Restkategorie, Sammelbezeichnung für schwierige Patienten. Erst Ende des 20.Jahrhunderts wurde die Borderlinestörung als eigenes Störungsbild definiert. 2

3 5 Störungsbild anhand der DSM-IV-Klassifikation Mindestens 5 Kriterien müssen erfüllt sein Verzweifeltes Bemühen, ein reales oder imaginäres Alleinsein zu verhindern. 2. Ein Muster von instabilen und intensiven zwischenmenschlichen Beziehungen, das sich durch einen Wechsel zwischen extremer Idealisierung und Abwertung auszeichnet. 3. Identitätsstörung: eine ausgeprägte und andauernde Instabilität des Selbstbildes oder des Gefühls für sich selbst. 3

4 7 4. Impulsivität in mindestens zwei potenziell selbstschädigenden Bereichen (z.b.geldausgeben, Sex, Substanzmissbrauch, Fressanfälle) 5. Wiederkehrende Suiziddrohungen, -andeutungen oder -versuche oder selbstschädigendes Verhalten. 6. Affektive Instabilität, die durch eine ausgeprägte Orientierung an der aktuellen Stimmung gezeichnet ist 8 7. Chronisches Gefühl der Leere. 8. Unangemessene, starke Wut oder Schwierigkeiten, Wut oder Ärger zu kontrollieren. 9. Vorübergehende, stressabhängige paranoide Vorstellungen oder dissoziative Symptome. 4

5 9 3 Kernfaktoren Affektive Instabilität Impulsivität Instabile Beziehungen Clarkin et al.1993 Borderline-Persönlichkeitsstörung Symptomatik (ICD 10): deutliche Tendenz, Impulse auszuagieren ohne Berücksichtigung von Konsequenzen wechselnde, launenhafte Stimmung geringe Fähigkeit, vorauszuplanen Ausbrüche mit intensivem Ärger und gewalttätigem, explosivem Verhalten Impulsiver Typ: Die wesentlichen Charakterzüge sind emotionale Instabilität und mangelnde Impulskontrolle. Ausbrüche von gewalttätigem und bedrohlichem Verhalten sind häufig, vor allem bei Kritik durch andere Borderline-Typ: Einige Kennzeichen emotionaler Instabilität sind vorhanden, zusätzlich sind oft das eigene Selbstbild, Ziele und innere Präferenzen unklar und gestört. Die Neigung zu intensiven, aber unbeständigen Beziehungen kann zu wiederholten emotionalen Krisen führen mit Suiziddrohungen oder selbstbeschädigenden Handlungen Holger Schmitte, M.Sc. 10 5

6 11 1.Leitsymptom der Borderlinestörung Erhöhte Grundanspannung mit situativ einschießender intensiver, undifferenzierter Erregung, die als aversiv erlebt wird, aber keiner emotionalen (sinnvoll) handlungsweisenden Kategorie zuzuordnen ist Leitsymptom der Borderlinestörung Dissoziation Störung der normalen Integration von Bewußtsein, Gedächtnis und Identität oder der Wahrnehmung der Umwelt z.b. Derealisation, Depersonalisation 6

7 13 Prävalenz 2% (Lebenszeitprävalenz 6%) Frauen : Männer 1:1 Ca.80 % sind in psychiatrisch / psychotherapeutischer Behandlung Direkte Kosten ca. 4 Milliarden Euro im Jahr in Deutschland (15% der Kosten insgesamt für psych. Störungen) % der Betroffenen kommen bereits im Alter von Jahren erstmalig in Behandlung (Freiburg/Mannheim-Studie,seit 1999 n=367) Die Pat. befinden sich im Mittel ca.62 Tage im Jahr in Kliniken. Das Suizidrisiko beträgt 7 % Prognose im Behandlungsfall aber gut In Remission nach 4 Jahren 50 %, nach 6 Jahren 68%,nach 8 Jahren 85%. Zanarini et al Neue Studie aus England:ohne spezialisierte Behandlung keine Besserung! 7

8 15 Epidemiologie 80 % der Betroffenen kommen bereits im Alter von Jahren erstmalig in Behandlung (Freiburg/Mannheim-Studie,seit 1999 n=367) Epidemiologie Im Alter von 15 Jahren haben 6% der Mädchen sich bereits mehr als 3 x im Jahr selbst verletzt (Heidelberger Schulstudie aus 2007,n=5522) 16 Komorbidität: Soziale Phobie 44 % PTSD 43 % Schwere Depression 39 % Angst-und Panikstörungen: ca.24 % Bulimie: ca. 18 % Alkohol ca. 10 % 8

9 17 Biologische Aspekte Ursachen??? Genetisch bedingte neurobiologische Faktoren beeinflussen Dissoziationsneigung Kontrolle der Wahrnehmung (Reize) Fähigkeit mit Gefühlen umzugehen 18 Störungen in bestimmten Bereichen des Gehirns vor allem im Limbischen System (vor allem Amygdala und Hippokampus) Präfrontalen Kortex Bildgebende Verfahren zeigen morphologische und strukturelle Veränderungen! 9

10 19 Genetische Belastung Temperament als Disposition für Reaktion auf Umweltreize angeborene oder früh erworbene Zerebrale Dysfunktion Frühe Traumatisierung (Trennung, Vernachlässigung, emotionaler, physischer, sexueller Missbrauch) Invalidierendes Umfeld (frühe Bindungsstörung) Impulskontroll- Affektregulationsstörung Beziehungsstörung Probleme in der psychosozialen Orientierung und Stressbewältigung. Dysfunktionale Verhaltensmuster 20 Dysfunktionales Verhalten Verhaltensweisen die von den Betroffenen eingesetzt werden um unerträgliche Spannungszustände zu regulieren, Dissoziation zu verhindern und wieder handlungsfähig zu werden Die Erleichterung, die empfunden wird, verstärkt diese Verhaltensmuster und verhindert das Erlernen neuer situationsadäquater Strategien. 10

11 21 Dysfunktionale Verhaltensmuster z.b.: Suizidalität Selbstverletzungen Fremdaggressivität Fressanfälle Missbrauch von Alkohol,Tabletten,Drogen Hochrisikoverhalten Mögliche Pflegediagnosen 22 Selbstverstümmelungsgefahr Gefahr der Gewalttätigkeit gegen sich und andere Angst (ausgeprägte, panische) Ungelöstes Trauern Beeinträchtigte soziale Interaktion Störung der persönlichen Identität Störung des Selbstwertgefühls 11

12 23 Professioneller Umgang "Modell für normative Beziehungsgestaltung "Der Therapeut ist dafür verantwortlich, dass der Patient ihn adäquat behandelt" 24 Behandlungsmöglichkeiten: Behandlung Psychotherapie von zentraler Bedeutung (Psychpharmaka unterstützend ) verschiedene Methoden/Schulen DBT (Dialektisch Behaviorale Therapie) als erste störungsspezifische Therapie Weitere:TFT (Transfer Focussed Treatment), Schema Therapy, Mentalisation Based Therapy 12

13 25 DBT (Dialektisch Behaviorale Therapie) entwickelt von Marsha Linehan kognitiv-behaviorale Methoden sowie Strategien und Techniken aus anderen therapeutischen Schulen fernöstliche Meditationstechniken zunächst ausschließlich ambulant, von Bohus modifiziert für stat. Setting 26 Behandlungsmöglichkeiten DBT Verhaltenstherapie: Betonung der Möglichkeit der Veränderung Zen-Meditation: Betonung der Akzeptanz Dialektik 13

14 27 Dialektik: Balance zwischen Akzeptanz und Veränderung Sinngebung dysfunktionaler Verhaltensweisen und Verdeutlichung der Notwendigkeit von Veränderungen 28 Hierarchische Gliederung der Behandlungsziele 1. Aufbau von Überlebensstrategien zur Bewältigung suizidaler und selbstschädigender Verhaltensmuster 2. Aufbau von Therapiecompliance an Stelle von therapieschädigenden Verhaltensmustern DBT - Behandlungsprinzipien 14

15 29 Hierarchische Gliederung der Behandlungsziele 3.Befähigung zur ambulanten Therapie Aufbau von Fertigkeiten zur Bewältigung von Verhaltensmustern die verhindern, dass die Patientin ambulante Therapie bekommt DBT - Behandlung Aufbau von Fertigkeiten um Hospitalisierung zu vermeiden Die DBT umfasst: 30 Einzeltherapie Fertigkeitentraining in der Gruppe Telefonkontakt im Notfall regelmäßige Intervision der Therapeuten. 15

16 5 Module Fertigkeitentraining DBT 31 Innere Achtsamkeit Zwischenmenschliche Fertigkeiten Umgang mit Gefühlen Stresstoleranz und Selbstwert Zugangskanäle Skills 32 Sinnesbezogen (Sehen, Hören, Schmecken, Riechen, Spüren), z. B. Saure Bonbons, Eiswasser, Chilichoten Gedankenbezogen, z. B. Sudoku Handlungsbezogen, z. B. Sport Körperbezogen, z. B. Atmung 16

17 STEPPS 34 Steht für Systematic Training for Emotional Predictability & Problem Solving und bedeutet so viel wie Emotionale Stabilität und Problemlösen systematisch trainieren. Ist ein Trainingsprogramm, das in den USA (Iowa) entwickelt wurde und über einen Zeitraum von 20 Wochen läuft. Ist kein neuer therapeutischer Ansatz, sondern versteht sich als ergänzendes Training im Kontext von psychosozialer Versorgung oder Psychotherapie und soll ein Bindeglied zwischen Bewältigungsmöglichkeiten, Selbsthilfe und Koordination der Hilfeangebote darstellen. Wendet sich an Menschen mit einer Borderline- Persönlichkeitsstörung und bezieht die Helferteams der Betroffenen (Angehörige, Freund/innen und professionelle Helfer) ein. Liegt als Manual für Betroffene und Trainer/innen vor. 17

18 Aufbau STEPPS 35 Die Krankheit erkennen und annehmen (1. und 2. Woche). Erkennen, welche Gefühle und Verhaltensweisen mit der Krankheit in Verbindung gebracht werden können. Fertigkeitstraining zum Umgang mit Emotionen (3. 12.Woche). Erlernen von fünf Basisfertigkeiten zur Bewältigung der kognitiven und emotionalen Effekte der Erkrankung Verhaltenstraining ( Woche). Erlernen von neuen und anderen Verhaltensfertigkeiten, die die Kooperation mit dem sozialen Umfeld erleichtern. Fertigkeitentraining STEPPS 36 Distanzieren in emotionalen Krisen Kommunizieren Gedanken hinterfragen Sich ablenken und Alternativen finden Probleme bewältigen 18

19 Fertigkeitentraining STEPPS 37 Probleme bewältigen Ziele setzen Essen Schlafen Bewegung Freizeit gestalten Die körperliche Gesundheit achten Die Vermeidung von Missbrauch und Selbstschädigung Soziale Beziehungen gestalten Und danach? STAIRWAYS 38 Sich Ziele setzen Neues ausprobieren Umgang mit Wut Impulskontrolle zwischenmenschliches Verhalten Vorbereitung auf schwierige Situationen Soziale Kompetenz Training sich zwischen Alternativen entscheiden am Ball bleiben 19