ZEICHNUNGSSCHEIN Lexinta Single Opportunity Fund

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1 ZEICHNUNGSSCHEIN Lexinta Single Opportunity Fund Teil A (S.1/2): Identifikation des Anlegers Teil B (S.3/4): Zeichnungsauftrag Teil C (S.5/6): Bestätigung der Drittbank Zeichnungen direkt bei der Depotbank: (Voraussetzung ist ein bestehendes oder zu eröffnendes Wertschriftendepot bei der Depotbank) Teil A und Teil B werden von der zeichnenden Partei ausgefüllt Teil A und Teil B erhält die Depotbank Zeichnungen bei einer Drittbank: Teil A und Teil B werden von der zeichnenden Partei ausgefüllt Teil C wird von der Drittbank ausgefüllt Teil A und Teil B behält die Drittbank bei sich Teil C leitet die Drittbank an die Depotbank weiter Verwaltungsgesellschaft: Valartis Fund Management (Liechtenstein) AG Schaaner Strasse Gamprin-Bendern Fürstentum Liechtenstein Tel +423 / Fax +423 / Vermögensverwaltung: Lexinta AG Bahnhofstrasse Zug Schweiz Tel +41 / Fax +41 / Depotbank: LGT Bank AG Fondshandel Herrengasse Vaduz Fürstentum Liechtenstein Tel +423 / Fax +423 / lgt.fds@lgt.com Revisionsstelle: ReviTrust Grant Thornton AG Bahnhofstrasse 15, Postfach Schaan Fürstentum Liechtenstein Tel Fax

2 ZEICHNUNGSSCHEIN Teil A Identifikation des Anlegers 1 Investmentunternehmen für qualifizierte Anleger nach liechtensteinischem Recht Der Lexinta Single Opportunity Fund ist ein Investmentunternehmen für qualifizierte Anleger nach Art. 23 des Gesetzes über Investmentunternehmen für andere Werte oder Immobilien vom 19. Mai 2005 ivm Art. 28 und Art. 29 der dazugehörenden Verordnung über Investmentunternehmen (IUV). Dieses Investmentunternehmen richtet sich ausschliesslich an einen oder mehrere qualifizierte Anleger. Es ist von der Bewilligungspflicht und den übrigen Pflichten nach Art. 28 Abs. 1 IUV befreit. Angaben zum Anleger Titel Nachname / Firma Strasse / Hausnummer Telefon Vorname PLZ / Ort / Staat Bestätigungen des Anlegers Der Anleger bestätigt, dass er sowie gegebenenfalls diejenige/n Person/en, für deren Rechnung er handelt, zum Zeitpunkt der Unterzeichnung die Anforderungen nach Ziffer 4.1 des Prospekts erfüllt/erfüllen bzw. er/sie (ein) qualifizierte(r) Anlege(r) im Sinne einer der nachstehenden Kategorien ist/sind: Direkt qualifizierte Anleger: a) Unternehmen, welche einer Aufsicht unterstehen, die der liechtensteinischen gleichwertig ist, insbesondere Banken und Wertpapierfirmen, Vermögensverwaltungsgesellschaften, Versicherungsunternehmen, Einrichtungen der beruflichen Vorsorge, Postinstitute, gemeinschaftliche Kapitalanlagen und ihre Verwaltungsgesellschaften; b) kommerziell tätige Unternehmen, deren Eigenkapital im letzten Geschäftsjahr mehr als 20 Millionen Schweizer Franken oder den Gegenwert in einer anderen Währung betragen hat; c) Personen, Gesellschaften, Treuhänderschaften, sonstige Gemeinschaften und Vermögenseinheiten, welche nicht kommerziell tätig sind und die im Zeitpunkt der Zeichnung direkt oder indirekt über Finanzanlagen im Wert von 1 Million Schweizer Franken oder den Gegenwert in einer anderen Währung verfügen; d) Staaten, öffentlich-rechtliche Körperschaften und Anstalten, Zentralbanken, internationale und supranationale Institutionen und andere vergleichbare internationale Organisationen. 1 Teil A verbleibt bei derjenigen Bank, welche die Zeichnung des Anlegers entgegen nimmt 1

3 Indirekt qualifizierte Anleger: Als qualifiziert gelten auch Anleger, die einen schriftlichen Vermögensverwaltungsvertrag abgeschlossen haben mit Personen mit Sitz im In- oder Ausland, welche: a) hinsichtlich ihrer Vermögensverwaltungstätigkeit einer entsprechenden Aufsicht unterliegen oder nachweislich einer durch die nationale Aufsichtsbehörde anerkannten Branchenorganisation angehören; und b) der aktuell im EWR geltenden Geldwäschereiregelung oder einer gleichwertigen Regelung unterstehen. Die FMA erlässt eine Liste der Länder mit gleichwertigen Regelungen. Erklärungen des Anlegers Ich/Wir erkläre/n hiermit: a) Kenntnis vom Inhalt des Prospekts zu haben und damit einverstanden zu sein; b) Kenntnis davon zu haben, dass Kaufanträge zurückgestellt oder zurückgewiesen werden können; c) die im Prospekt beschriebenen Bedingungen für die Ausgabe und Rücknahme von Anteilen zur Kenntnis genommen zu haben; d) von den im Prospekt aufgeführten Voraussetzungen für Restriktionen bezüglich des Verkaufs von Anteilen, insbesondere bezüglich des Verkaufs in den Vereinigten Staaten oder an Staatsangehörige oder Personen mit Wohnsitz in den Vereinigten Staaten, Kenntnis zu haben und zu bestätigen, dass sie nicht gegeben sind; e) die im Prospekt beschriebenen Risiken zu akzeptieren; f) im Falle einer vorgängigen Eröffnung eines neuen Depots einverstanden zu sein, dass ich/wir die Anteile erst erwerbe/n, wenn das Depot entsprechend den gesetzlichen Bestimmungen über die Sorgfaltspflicht gültig errichtet worden ist. Ort, Datum Unterschrift des qualifizierten Anlegers 2

4 ZEICHNUNGSSCHEIN Teil B Zeichnungsauftrag 2 Investmentunternehmen für qualifizierte Anleger nach liechtensteinischem Recht Der Lexinta Single Opportunity Fund ist ein Investmentunternehmen für qualifizierte Anleger nach Art. 23 des Gesetzes über Investmentunternehmen für andere Werte oder Immobilien vom 19. Mai 2005 ivm Art. 28 und Art. 29 der dazugehörenden Verordnung über Investmentunternehmen (IUV). Dieses Investmentunternehmen richtet sich ausschliesslich an einen oder mehrere qualifizierte Anleger. Es ist von der Bewilligungspflicht und den übrigen Pflichten nach Art. 28 Abs. 1 IUV befreit. Zeichnungsauftrag Ich/Wir beauftrage/n die Bank 3 hiermit für meine/unsere Rechnung, den nachfolgenden Zeichnungsauftrag durchzuführen bzw. den Auftrag mittels Teil C an die Depotbank des Investmentunternehmens weiterzuleiten. Die Anteile werden nicht in Bruchteilen begeben. Wenn dem Anleger nicht für den gesamten Zeichnungsbetrag Anteile zugeteilt werden können, wird der Differenzbetrag dem Anleger zurückerstattet. Titel Lexinta Single Opportunity Fund Valornummer ISIN LI Rechnungswährung USD Zeichnungsbetrag Betrag: In Worten: in Rechnungswährung in anderer Währung: Oder Anzahl Anteile Inkl. Ausgabeaufschlag Exkl. Ausgabeaufschlag 2 Teil B verbleibt bei derjenigen Bank, welche die Zeichnung des Anlegers entgegen nimmt 3 Bei einer Drittbank muss es sich um eine Bank mit Sitz im In- oder Ausland handeln, welche der Richtlinie 91/308/EWG in der Fassung der Richtlinie 2005/60/EG oder einer gleichwertigen Regelung und einer angemessenen Aufsicht untersteht. 3

5 Art der Zeichnung (Zutreffendes bitte ankreuzen): Erstzeichnung Folgezeichnung Referenz (falls vorhanden): Kategorie des Anlegers (Zutreffendes bitte ankreuzen): Direkt qualifizierter Anleger (Die Mindestanlage findet sich im Prospekt) Indirekt qualifizierter Anleger (Es ist keine gesetzliche Mindestanlage erforderlich) Zahlungsverbindung des Anlegers: Name der Bank Kontaktperson bzw. Abteilung Strasse / Hausnummer PLZ / Ort / Staat Konto-Nr. (von welchem Zahlung geleistet wird) Wertschriftendepot-Nr. (auf welche die Anteile gebucht werden) Ort, Datum Unterschrift des qualifizierten Anlegers Dieser Zeichnungsauftrag ergeht an die Depotbank des Investmentunternehmens: LGT Bank AG Herrengasse 12; 9490 Vaduz, Fürstentum Liechtenstein Fondshandel Tel +423 / Fax +423 / lgt.fds@lgt.com 4

6 ZEICHNUNGSSCHEIN Teil C Bestätigung der Drittbank 4 Investmentunternehmen für qualifizierte Anleger nach liechtensteinischem Recht Der Lexinta Single Opportunity Fund ist ein Investmentunternehmen für qualifizierte Anleger nach Art. 23 des Gesetzes über Investmentunternehmen für andere Werte oder Immobilien vom 19. Mai 2005 ivm Art. 28 und Art. 29 der dazugehörenden Verordnung über Investmentunternehmen (IUV). Dieses Investmentunternehmen richtet sich ausschliesslich an einen oder mehrere qualifizierte Anleger. Es ist von der Bewilligungspflicht und den übrigen Pflichten nach Art. 28 Abs. 1 IUV befreit. Gleichzeitig mit der Übermittlung des nachstehenden Zeichnungsauftrags bestätigt die Bank des qualifizierten Anlegers gegenüber der Depotbank des oben genannten Investmentunternehmens, dass a) sie in Bezug auf die nachstehende Zeichnung im Besitze eines rechtsgültig unterzeichneten Zeichnungsscheins ( Zeichnungsschein Teil A und Teil B ) im Original ist, woraus sich ergibt, dass es sich beim Anleger um einen qualifizierten Anleger gemäss den Kategorien im Zeichnungsschein handelt; b) ihr die Bestätigung des Anlegers hinsichtlich seiner Stellung als qualifizierter Anleger plausibel erscheint. c) es sich beim Anleger um keine US Person im Sinne von Ziffer 4.4 des Fondsprospekts handelt Angaben zum Zeichnungsauftrag Titel Valornummer Lexinta Single Opportunity Fund ISIN Rechnungswährung Zeichnungsbetrag LI USD Betrag: In Worten: in Rechnungswährung in anderer Währung: oder Anzahl Anteile Inkl. Ausgabeaufschlag Exkl. Ausgabeaufschlag 4 Teil C wird von einer Drittbank an die Depotbank übersendet sofern der Anleger bei dieser Drittbank zeichnet. 5

7 Art der Zeichnung (Zutreffendes bitte ankreuzen): Erstzeichnung Folgezeichnung Referenz (falls vorhanden): Kategorie des Anlegers (Zutreffendes bitte ankreuzen): Direkt qualifizierter Anleger (Die Mindestanlage findet sich im Prospekt) Indirekt qualifizierter Anleger (Es ist keine gesetzliche Mindestanlage erforderlich) Zahlungsverbindung zur übersendenden Drittbank Name der Bank Kontaktperson bzw. Abteilung Strasse / Hausnummer PLZ / Ort / Staat Konto-Nr. (von welchem Zahlung geleistet wird) Wertschriftendepot-Nr. (auf welche die Anteile gebucht werden) Ort, Datum Unterschrift der Bank Die Anteile werden nicht in Bruchteilen begeben. Wenn dem Anleger nicht für den gesamten Zeichnungsbetrag Anteile zugeteilt werden können, wird der Differenzbetrag dem Anleger zurückerstattet. Dieser Zeichnungsauftrag ergeht an die Depotbank des Investmentunternehmens: LGT Bank AG Herrengasse 12; 9490 Vaduz, Fürstentum Liechtenstein Fondshandel Tel +423 / Fax +423 / lgt.fds@lgt.com 6