Economia Periphere Gefäßintervention. Kodierung und Vergütung in der stationären Versorgung

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1 Economia Periphere Gefäßintervention Kodierung und Vergütung in der stationären Versorgung

2 Inhalt 1. Einführung 3 2. Kodierung im G-DRG-System OPS n ICD Vergleich der Klassifikationen zur arteriellen Verschlusskrankheit 3. Vergütung im G-DRG-System DRG-Zuordnung Relevante Zusatzentgelte Neubewertung der CCL-Matrix G-DRG Entwicklung Kodierbeispiele Periphere arterielle Verschlusskrankheit Supraaortale Interventionen Fallpauschalen in der Praxis Fallbeispiele Verweildauer Wichtiges aus dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) Abkürzungsverzeichnis 15

3 1. Einführung Sehr geehrte Leserin, Sehr geehrter Leser, in der zweiten Auflage der Reimbursement Broschüre möchten wir Sie über die Veränderungen durch die Weiterentwicklung des G-DRG-Systems beim Einsatz unserer Produkte beraten. In dieser Broschüre geht es um die Einführung einer Behandlung für Ihre Versicherten, die von einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (Abk.: pavk) betroffen sind. Die Arteriosklerose führt zu einer Verengung (Stenose) der peripheren Arterien und bei einer pavk der unteren Extremitäten wird der Blutfluss zu den Beinen eingeschränkt. Periphere Produkte, wie Stents, Ballons und Drug Eluting Balloons (sog. medikamentenfreisetzende Ballons; Abk.: DEB) werden bei pavk der Arterien eingesetzt, um diese nach einer Ballonangioplastie dauerhaft offen zu halten. Zudem können bei Stenose und Verschluss präzerebraler Arterien supraaortale Interventionen eine Behandlungsmöglichkeit darstellen. 3 Innovative Behandlungen können für die Krankenversicherungen einen besonderen Beitrag in der Versorgung leisten. Durch den Einsatz dieser Verfahren können aufwendige chirurgische Maßnahmen vermieden werden und somit den notwendigen Krankenhausaufenthalt des Patienten verkürzen und den Aufenthalt auf der Intensivstation ggf. nicht erforderlich machen. Diese Broschüre soll eine Hilfestellung für den täglichen Umgang im Hinblick auf eine sachgerechte Vergütung der von Ihnen eingesetzten Verfahren sein. In kompakter Form finden Sie hier die notwendigen Kodier- und Abbildungshinweise für die stationäre Leistungserbringung unserer peripheren Behandlungsverfahren. Hierbei sei erwähnt, dass es sich um beispielhafte Abrechnungsmuster handelt. Falls Sie weitere Fragen haben, wenden Sie sich bitte telefonisch unter der Nummer im Büro von Medtronic oder per an die zuständige Reimbursement Managerin Anja Wünsche (anja.wuensche@medtronic.com). Wir würden uns freuen, wenn Sie Ihre Erfahrungen und Anregungen mit uns austauschen. Auf diese Weise können wir diesen Leitfaden kontinuierlich weiterentwickeln, um Ihren Informationsbedürfnissen möglichst gerecht zu werden. Mit freundlichen Grüßen Anja Wünsche Manager Reimbursement & Health Economics Neues im DRG-System Anpassung der Zusatzentgelte für Drug Eluting Balloons: ZE b.ba 1 DEB 327,53 ZE b.bb 2 DEB 945,73 ZE b.bc 3 DEB 1.577,82 ZE b.bd 4 DEB 2.209,91 Neue Aufteilung in der Basis-DRG F59: Berücksichtigung des Bare Metal Stent in der DRG F59D

4 2. Kodierung im G-DRG System Die Einbindung der Medizintechnologie ins G-DRG-Fallpauschalensystem Leistungen im Zusammenhang mit Medizintechnologien sind grundsätzlich im schlüssel (OPS) dokumentiert. D.h. ein Medizinprodukt wird soweit vorhanden durch einen oder mehrere OPS-Kodes definiert OPS Perkutan-transluminale Gefäßintervention Die Anwendung eines Embolieprotektionssystems ist gesondert zu kodieren (8-83b.9). Die Verwendung von mehr als einem Mikrokatheter ist gesondert zu kodieren (8-83b.7). Die Verwendung von Rekanalisationssystemen zur perkutanen Passage organisierter Verschlüsse ist gesondert zu kodieren (8-83b.a). Weitere perkutan-transluminale Gefäßinterventionen sind unter 8-83c zu finden. Die Lokalisation ist für die mit ** gekennzeichneten Kodes in der 6. Stelle nach folgender Liste zu kodieren: 2 Gefäße Schulter und Oberarm 3 Gefäße Unterarm b Gefäße Oberschenkel c Gefäße Unterschenkel bei supraaortaler Intervention h A. carotis n.n.bez. j A. carotis communis k A. carotis interna extrakraniell m A. carotis interna extrakraniell mit A. carotis communis n A. carotis externa p A. vertebralis extrakraniell Angioplastie (Ballon) ** Atherektomie ** Thrombektomie Exkl.: Rotationsthrombektomie (8-836.p) Die Verwendung eines hydrodynamischen Thrombektomiesystems ist gesondert zu kodieren -8-83b.4). Die Verwendung eines Mikrodrahtretriever- oder Stentretriever-Systems ist gesondert zu kodieren 8-83b.8 ff.). Die Verwendung eines flexiblen intrakraniellen Aspirationsmikrokathetersystems ist gesondert zu kodieren 8-83b.d) p** Rotationsthrombektomie Die Art und die Anzahl der verwendeten medikamentenfreisetzenden Ballons sind gesondert zu kodieren (8-3b.b) Perkutan-transluminale Stentimplantation Die Lokalisation ist für die Kodes bis und bis 8-84b nach folgender Liste zu kodieren: 2 Gefäße Schulter und Oberarm 3 Gefäße Unterarm b Gefäße Oberschenkel c Gefäße Unterschenkel Perkutan-transluminale Implantation von nicht medikamentenfreisetzenden Stents Die Verwendung von Stents mit einer Länge von 100 mm und mehr ist gesondert zu kodieren (8-83b.f ff.). Die Lokalisation ist in der 6. Stelle nach vorstehender Liste zu kodieren ** Ein Stent ** Zwei Stents ** Drei Stents ** Vier Stents ** Fünf Stents ** Sechs und mehr Stents Perkutan-transluminale Implantation von medikamentenfreisetzenden Stents Die Art der medikamentenfreisetzenden Stents ist gesondert zu kodieren (8-83b.0 ff.). Die Verwendung v. Stents mit einer Länge von 100 mm und mehr ist gesondert zu kodieren (8-83b.f ff.). Die Lokalisation ist in der 6. Stelle nach der Liste vor Kode zu kodieren ** Ein Stent ** Zwei Stents ** Drei Stents ** Vier Stents ** Fünf Stents ** Sechs und mehr Stents 8-83b.f 8-83b.f1 8-83b.f2 8-83b.f3 8-83b.f4 Länge peripherer Stents 100 mm bis unter 150 mm 150 mm bis unter 200 mm 200 mm bis unter 250 mm 250 mm und mehr 8-83b.b Art der verwendeten Ballons 8-83b.b1 Antikörperbeschichtete Ballons 8-83b.ba Ein medikamentenfreisetzender Ballon an and. Gefäßen 8-83b.bb Zwei medikamentenfreisetzende Ballons an and. Gefäßen 8-83b.bc Drei medikamentenfreisetzende Ballons an and. Gefäßen 8-83b.bd Vier und mehr medikamentenfreisetzende Ballons an anderen Gefäßen 8-83b.bx Sonstige Ballons 8-83b.c Verwendung eines Gefäßverschlusssystems Die Verwendung eines Verschlusssyst. ist bei diagnostischem oder interventionellem Einsatz eines Katheters gesondert zu kodieren. 8-83b.c2 Nahtsystem 8-83b.c3 Clipsystem 8-83b.c4 Polymerdichtung mit äußerer Sperrscheibe 8-83b.c5 Resorbierbare Plugs ohne Anker Inkl.: Kollagenplugs ohne Anker, extravaskulärer Polyglykolsäure-Pfropf 8-83b.c6 Resorbierbare Plugs mit Anker, Inkl.: Kollagenplugs mit Anker Die offen chirurgische Implantation von Stents und die offen chirurgische Angioplastie sind gesondert zu kodieren (5-38c ff., 5-38d ff., 5-38e ff., 5-38f ff.). 5-98a Hybridtherapie 5-98a.0 Anwendung der Hybridchirurgie Dieser Kode ist anzuwenden, wenn im Rahmen gefäßchirurgischer oder herzchirurgischer Maßnahmen ein perkutan-transluminales Verfahren aus den Bereichen 8-836, 8-837, 8-838, 8-83c, 8-83d oder 8-84 mit einem offen chirurgischen Zugang (z.b. zur Aorta oder zum Herzen) in gleicher Sitzung kombiniert wird.

5 2.2 n ICD 10- Maßgeblich für die korrekte Kodierung ist die Hauptdiagnose. Die Hauptdiagnose wird definiert als: Die, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist. I65.- Verschluss und Stenose präzerebraler Arterien ohne resultierenden Hirninfarkt I65.0 Verschluss und Stenose der A. vertebralis I65.1 Verschluss und Stenose der A. basilaris I65.2 Verschluss und Stenose der A. carotis I70.2- Atherosklerose der Extremitätenarterien Inkl.: Atherosklerotische Gangrän Mönckeberg- (Media-) Sklerose Periphere arterielle Verschlusskrankheit der Extremitäten I70.20 Sonstige und nicht näher bezeichnet Inkl.: Gehstrecke 200 m und mehr I70.21 Becken-Bein-Typ, mit belastungsinduziertem Ischämieschmerz Inkl.: Gehstrecke weniger als 200 m I70.22 Becken-Bein-Typ, mit Ruheschmerzen I70.23 Becken-Bein-Typ, mit Ulzeration I70.24 Becken-Bein-Typ, mit Gangrän I70.25 Schulter-Arm-Typ, alle Stadien I73.9 Periphere Gefäßkrankheit, nicht näher bezeichnet I 74.- Arterielle Embolie und Thrombose I74.2 Embolie und Thrombose der Arterien der oberen Extremitäten I74.3 Embolie und Thrombose der Arterien der unteren Extremitäten I74.4 Embolie und Thrombose der Extremitätenarterien, nicht näher bezeichnet I87.- Sonstige Venenkrankheiten I87.8 Sonstige näher bezeichnete Venenkrankheiten I87.9 Venenkrankheit, nicht näher bezeichnet Vergleich der Klassifikationen zur arteriellen Verschlusskrankheit Klassifikation nach Fontaine Klassifikation nach Rutherford Stadium Symptome Stadium Symptome I asymptomatische AVK 0 asymptomatische AVK II Claudicatio intermittens bei Gehstrecke > 200m (Stadium IIa) bei Gehstrecke < 200m (Stadium IIb) 1 geringe Claudicatio intermittens Doppler > 50 mmhg 2 mäßige Claudicatio intermittens 3 schwere Claudicatio intermittens Doppler < 50 mmhg III Ruheschmerzen 4 Ruheschmerzen IV Nekrose, Gangrän IVa: trophische Störung, trockene Nekrosen IVb: bakterielle Infektion oder Nekrose, feuchte Gangrän 5 distale atrophische Läsion mit akralem Gewebsuntergang 6 Nach proximal ausgehende Läsion (über das Niveau der Mittelfußknochen hinausgehend)

6 3. Vergütung im G-DRG System DRG-Entgeltkatalog 6 Die Leistungen der Krankenhäuser wie z.b. Operationen, Krankenpflege, der Einsatz von Sachmitteln wie Medizinprodukten, Arzneimitteln und Hotelleistungen werden nach G-DRGs (German Diagnosis Related Groups) abgerechnet. G-DRG ist ein durchgängig leistungsorientiertes und pauschaliertes Vergütungssystem. DRGs sind Fallpauschalen für bestimmte Behandlungen, die u.a. aufgrund der -Kodierung nach ICD und evtl. erbrachter Prozedur nach OPS definiert werden. Die DRGs werden in einem Fallpauschalenkatalog gelistet und jährlich aktualisiert. Da nicht alle Behandlungen im DRG Katalog abbildbar sind, gibt es für besonders kostenintensive Leistungen hier insbesondere kostenintensive Medizinprodukte bzw. kostenintensive Arzneimittel sog. ZEs (Zusatzentgelte). 3.1 DRG-Zuordnung DRG Partit. Bezeichnung Bew.rel. Hauptabteilung Mittlere Verweildauer Untere Grenzverweildauer 1. Tag m Abschlag Bew.rel. /Tag Obere Grenzverweildauer 1. Tag zus. Entgelt Bew.rel. /Tag Ext.erne Verlegung Abschlag/Tag (Bew.rel.) Erlös bei Bundesbasisfallwert 3.156, B04A O Interventionelle und beidseitige Eingriffe 4,699 15,0 4 0, , ,90 an den extrakraniellen Gefäßen mit äußerst schweren CC B04C O Interventionelle Eingriffe an den extrakraniellen 1,647 4,8 1 0, , ,28 Gefäßen ohne äußerst schwere CC F14A O Komplexe oder mehrfache Gefäßeingriffe 3,854 18,2 5 0, ,099 0, ,38 außer große rekonstruktive Eingriffe mit komplizierender Konstellation oder Revision oder komplizierender oder Alter < 3 Jahre oder bestimmte beidseitige Gefäßeingriffe, mit äußerst schweren CC F14B O Komplexe oder mehrfache Gefäßeingriffe 2,470 11,8 3 0, ,085 0, ,35 außer große rekonstruktive Eingriffe mit komplizierender Konstellation oder Revision oder komplizierender oder Alter < 3 Jahre oder bestimmte beidseitige Gefäßeingriffe, ohne äußerst schwere CC F59A O Mäßig komplexe Gefäßeingriffe od komplexe 2,894 14,5 4 0, ,109 0, ,84 Gefäßeingriffe oh komplizier. Konstellation, oh Revision, oh komplizier., Alter > 2 Jahre, oh best beidseitige Gefäßeingriffe, mit äuß. schweren CC od Rotationsthrombektomie F59B O Mäßig kompl. Gefäßeingr. od. kompl. Gefäßeingr. 1,713 8,8 2 0, ,091 0, ,63 ohne kompliz. Konstell., ohne Revis., ohne kompliz. Diagn., Alt. > 2 J., ohne best. beids. Gefäßeingr., ohne äuß. schw. CC, ohne Rotationsthromb., mit aufwänd. Eingr. od. best. Diagn. od. Alt. < 16 J. F59C O Mäßig kompl. Gefäßeingr. od kompl Gefäßeingr. 1,299 4,9 1 0, ,110 0, ,71 oh kompliz. Konst., oh Revis., oh kompliz. Diagn., Alt. > 2 J., oh best. beids. Gefäßeingr., oh äuß. schwere CC, oh Rot.thromb., oh aufw. Eingr., oh best. Diagn., Alt. > 15 J., mit best. Eingr. F59D O Mäßig kompl. Gefäßeingr. od kompl. Gefäßeingr. oh kompliz. Konst., oh Revis., oh kompliz. Diagn., Alt. > 2 J., oh. best. beids. Gefäßeingr., oh äuß. schw. CC, oh Rotat.thromb., oh aufw. Eingr., oh best. Diagn., Alt. > 15 J., oh best. Eingr. 0,953 4,2 1 0, ,118 0, ,45 Im Fallpauschalenkatalog wird für jede DRG der erste Belegungstag angegeben, an dem ein Abschlag von der Fallpauschale vorzunehmen ist (siehe DRG-Zuordnung Spalte 7). Bei Unterschreiten der UGVD wird für jeden nicht erbrachten Belegungstag ein Abschlag vorgenommen (genaue Beschreibung des Berechnungswegs siehe S. 13).

7 G-DRG Verbleibender Erlös bei: 1 Belegtag* in 2 Belegtage in 3 Belegtage in 4 Belegtage in 5 Belegtage in...n Belegtage in B04A 5.514, , , , , ,90 B04C 3964, , , , , ,28 F14A 5410, ,9 8113, , , ,38 F14B 4406, , , , , ,35 F59A 3428, ,2 6282, , , ,84 F59B 3008, , , , , ,63 F59C 3036, , , , , ,71 F59D 2080, , , , , ,45 *Aufnahme- und Entlassungstag = 1 Belegungstag 3.2 Relevante Zusatzentgelte 7 Auszug aus den Deutschen Kodierrichtlinien P003d Hinweise und formale Vereinbarungen für die Benutzung des OPS Mehrfachkodierung In einigen Bereichen ist eine Kodierung von Operationen mit mehreren Kodes vorgesehen. Dies ist insbesondere für die Abbildung komplexer Eingriffe erforderlich. In diesen Fällen wurden im OPS Hinweise formuliert, die auf eine gesonderte Kodierung der einzeln durchgeführten Eingriffe verweisen. Die Art der verwendeten medikamentefreisetzenden Ballons 8-83b.b* sind gesondert zu kodieren. Eine sorgfältige Kodierung ist entscheidend für die nachfolgende Gruppierung. Dies gilt insbesondere bei zusatzentgeltrelevanten OPS-Schlüsseln. In sind die medikamente-freisetzenden Ballons (an anderen Gefäßen) als festbepreiste Zusatzentgelte im Fallpauschalen-Katalog enthalten. Haupteingriff (erzeugt DRG) Medikamentenfreisetzende Ballons an anderen Gefäßen (Ballon): Gefäße Schulter und Oberarm (Ballon): Gefäße Unterarm (Ballon): Gefäße Oberschenkel c (Ballon): Gefäße Unterschenkel F14A, F14B, F59A, F59B, F59D F14A, F14B, F59A, F59B, F59D F14A, F14B, F59A, F59B, F59D F14A, F14B, F59A, F59B, F59D Zusatz-Information zum Haupteingriff (erzeugt Zusatzentgelt) 8-83b.ba 8-83b.bb 8-83b.bc 8-83b.bd Ballons: Ein medikamente-freisetzender Ballon an anderen Gefäßen Ballons: Zwei medikamente-freisetzende Ballons an anderen Gefäßen Ballons: Drei medikamente-freisetzende Ballons an anderen Gefäßen Ballons: Vier und mehr medikamente-freisetzende Ballons an anderen Gefäßen ZE ,53 ZE ,73 ZE ,82 ZE , Neubewertung der CCL-Matrix Eine große Reformierung im DRG-System ist in der CCL-Matrix vorgenommen worden: Relevanz von Nebendiagnosen. Die Bewertung einer Nebendiagnose in Bezug auf die Hauptdiagnose wurde angepasst. Weiterhin wurde eine systemweite Anpassung durch die Änderung der PCCL-Formel durchgeführt. Diese Änderung hat zur Folge, dass eine PCCL von 4 schwieriger erreicht wird. Besonders der Einfluss der Nebendiagnosen mit einem niedrigen CCL-Wert (1 oder 2) auf den Gesamtschweregrad (PCCL) wurde durch die Formeländerung geschwächt. Wichtig: Jede kodierte Nebendiagnose muss durch einen Aufwand, der in der Krankenakte dokumentiert ist, nachvollziehbar sein.

8 4. G-DRG Entwicklung Für den Einsatz von Drug Eluting Balloons hat sich die Vergütung in grundlegend geändert. Die führen im Vergleich zum Jahr 2013 zum Teil in andere DRGs mit der Behandlung entsprechend höherer Bewertungsrelationen. Zusätzlich werden in Abhängigkeit der Anzahl der verwendeten DEBs fest bepreiste Zusatzentgelte abgerechnet. 8 Diese Veränderung beruht u.a. auf der Übermittlung von Kostendaten der Kalkulationskrankenhäuser im Rahmen des 17b KHG (Krankenhausfinanzierungsgesetz) und 21 KHEntgG (Krankenhausentgeltgesetz). Durch die Einführung der Übermittlungspflicht werden von den deutschen Krankenhäusern vergleichbare Daten genutzt, um eine sachgerechte Vergütung sicherzustellen. Aus diesen Daten und den über das Vorschlagsverfahren eingegangenen Änderungswünschen können die DRGs des kommenden Jahres stets weiterentwickelt und angepasst werden. F59A F59B F59C 2013 Komplexe Gefäßeingriffe ohne komplizierende Konstellation [ ], mit äuß. schweren CC oder mäßig kompl. Gefäßeingr. mit äuß. schweren CC oder Rotationsthrombektomie Komplexe oder mehrfache Gefäßeingriffe [ ] m. kompliz. Diagn., ohne äuß. schw. CC, ohne Rotationsthrombektomie Mäßig komplexe Gefäßeingriffe ohne mehrfache Gefäßeingriffe, ohne äußerst schwere CC, ohne Rotationsthrombektomie, ohne komplizierende Bewertungsrelation 2,250 Bewertungsrelation 1,530 Bewertungsrelation 0,958 F59A F59B F59C F59D Mäßig komplexe Gefäßeingriffe oder komplexe Gefäßeingriffe ohne komplizierende Konstellation, ohne Revision, ohne komplizierende, Alter > 2 Jahre, ohne bestimmte beidseitige Gefäßeingriffe, mit äuß. schweren CC oder Rotationsthrombektomie Mäßig kompl. Gefäßeingr. od. kompl. Gefäßeingr. ohne kompliz. Konstell., ohne Revis., ohne kompliz. Diagn., Alt. > 2 J., ohne best. beids. Gefäßeingr., ohne äuß. schw. CC, ohne Rotationsthromb., mit aufwänd. Eingr. od. best. Diagn. od. Alt. < 16 J. Mäßig kompl. Gefäßeingr. oder kompl. Gefäßeingr. ohne kompliz. Konst., oh. Revis., oh. kompliz. Diagn., Alt. > 2 J., oh. best. beids. Gefäßeingr., oh. äuß. schwere CC, oh. Rot. thromb., oh. aufw. Eingr., oh. best. Diagn., Alt. > 15 J., mit best. Eingr. Mäßig kompl. Gefäßeingr. od. kompl. Gefäßeingr. ohne kompliz. Konst., oh. Revis., oh. kompliz. Diagn., Alt. > 2 J., oh. best. beids. Gefäßeingr., oh. äuß. schw. CC, oh. Rotat. thromb., oh. aufw. Eingr., oh. best. Diagn., Alt. > 15 J., oh. best. Eingr. Bewert.relation + 0,644 2,894 Bewert.relation + 0,183 1,713 Bewert.relation 1,299 Bewert.relation 0,953 + ZE137 + ZE137 + ZE137 + ZE137 FreePac-Beschichtung des IN.PACT

9 5. Kodierbeispiele 5.1 Periphere arterielle Verschlusskrankheit PTA mit 2 DEB (z.b. auch Kissing Balloons) I74.3 Embolie und Thrombose der Arterien der unteren Extremitäten (Ballon): Gefäße Oberschenkel 8-83b.bb Ballons: Zwei medikamentenfreisetzende Ballons an anderen Gefäßen, z.b. IN.PACT Admiral Group-Ergebnis F59D - Rel.gew. 0,953 Basisbetrag 3.008,45 ZE , ,82 insgesamt 3.954,18. PTA mit 2DEB und Rotationsthrombektomie I74.3 Embolie und Thrombose der Arterien der unteren Extremitäten 8-83b.bb pb (Ballon): Gefäße Oberschenkel Ballons: Zwei medikamentenfreisetzende Ballons an anderen Gefäßen, z.b. IN.PACT Admiral Perkutan-transluminale Gefäßintervention: Rotationsthrombektomie: Gefäße Oberschenkel Group-Ergebnis F59A - Rel.gew. 2,894 Basisbetrag 9.135,84 ZE , ,82 insgesamt ,57. 9 PTA mit 2DEB und Atherektomie I74.3 Embolie und Thrombose der Arterien der unteren Extremitäten 8-83b.bb b (Ballon): Gefäße Oberschenkel Ballons: Zwei medikamentenfreisetzende Ballons an anderen Gefäßen, z.b. IN.PACT Admiral Perkutan-transluminale Gefäßintervention: Atherektomie: Gefäße Oberschenkel Group-Ergebnis F59B - Rel.gew. 1,713 Basisbetrag 5.407,63 ZE , ,82 insgesamt 6.353,36. PTA mit 4 Drug Eluting Balloons und 2 Bare Metal Stents I70.22 Atherosklerose der Extremitätenarterien: Becken-Bein- Typ, mit Ruheschmerzen 8-83b.bd b (Ballon): Gefäße Oberschenkel Ballons: Vier und mehr medikamentenfreisetzende Ballons an anderen Gefäßen, z.b. IN.PACT Admiral Perkutan-transluminale Implantation von nicht medikamentenfreisetzenden Stents: Zwei Stents: Gefäße Oberschenkel, z.b. Complete SE Group-Ergebnis DRG F59B - Rel.gew. 1,713 Basisbetrag 5.407,63 ZE , ,82 insgesamt 7.617,54. 8 Circ Cardiovasc Interv December 2012 Figure 3. Result of drug-eluting balloon (DEB) angioplasty in a patient with a long occlusion of the left superficial femoral artery, showing a satisfactory angiographic result at the end of the procedure and at 6 months, with primary patency confirmed up to 24 months after angioplasty. Fu indicates follow-up. Quelle: Paclitaxel-Coated Balloons Reduce Restenosis After Femoro- Popliteal The slightly negative mean late loss observed in the present systemic effects of paclitaxel because of coated balloon catheters can be recognized as long as the total dose of paclitaxel Angioplasty study without Evidence evidence From of aneurismatic the Randomized effects, PACIFIER seems to Trial be an expression of luminal gain because of plaque regression on multiple catheters is limited to 50 mg/patient. However, from postprocedure to 6 months. Particularly, the occurrence embolization of plaque material or device components is an of such negative late loss in cases with higher postprocedural inherent risk of angioplasty which frequently induces plaque residual stenosis seems significant in the DEB arm. rupture. The potential additional risk because of drug-coating Regarding the safety of paclitaxel, the maximum exposure was assessed. Prior animal 16 and human trials in a still limited

10 10 PTA bei Embolie ohne relevante Nebendiagnosen aber mit 1 unbeschichtetem Balloon I74.3 Embolie und Thrombose der Arterien der unteren Extremitäten c (Ballon): Gefäße Unterschenkel, z.b. Amphirion Deep Group-Ergebnis DRG F59D - Rel.gew. 0, ,82 insgesamt 3.008,45. PTA bei Embolie mit relevanten Nebendiagnosen und 1 unbeschichtetem Balloon Hauptdiagnose I74.3 Embolie und Thrombose der Arterien der unteren Extremitäten Nebendiagnosen I50.13 N18.5 I44.2 D68.4 E c Linksherzinsuffizienz: Mit Beschwerden bei leichterer Belastung Chronische Nierenkrankheit, Stadium 5 AV Block 3. Grades Erworbener Mangel an Gerinnungsfaktoren Hypokaliämie (Ballon): Gefäße Unterschenkel, z.b. Amphirion Deep Group-Ergebnis DRG F59A - Rel.gew. 2, ,82 insgesamt 9.135,84. PTA bei Thrombose ohne relevante Nebendiagnosen aber mit 3 Drug Eluting Balloons und Thrombektomie I74.3 Embolie und Thrombose der Arterien der unteren Extremitäten 8-83b.bc pb (Ballon): Gefäße Oberschenkel Ballons: Drei medikamentenfreisetzende Ballons an anderen Gefäßen, z.b. IN.PACT Pacific Perkutan-transluminale Gefäßintervention: Rotationsthrombektomie: Gefäße Oberschenkel Group-Ergebnis DRG F59A - Rel.gew. 2,894 Basisbetrag 9.135,84 ZE , ,82 insgesamt ,66. Bei der Kodierung mehrerer n, wie beispielsweise Stoffwechselerkrankungen wie Diabetes mellitus sind die Deutschen Kodierrichtlinien zu beachten, um im Einzelfall zu überprüfen, ob eine als Haupt- oder Nebendiagnose kodiert werden muss. PTA bei Thrombose mit relevanten Nebendiagnosen und Shunt Hauptdiagnose I74.2 ODER I80.80 Nebendiagnosen N18.4 I50.13 E11.72 I44.2 D68.4 E87.6 Embolie und Thrombose der Arterien der oberen Extremitäten (im arteriellen Schenkel)* ODER Thrombose, Phlebitis und Thrombophlebitis oberflächlicher Gefäße der oberen Extremitäten: V. basilica, V. cephalica (im venösen Schenkel)* Chronische Nierenkrankheit, Stadium 4 Linksherzinsuffizienz: Mit Beschwerden bei leichterer Belastung Nicht primär insulinabhängiger Diabetes melitus [Typ-2- Diabetes]: Mit multiplen Komplikationen: Mit sonstigen multiplen Komplikationen, nicht als entgleist bezeichnet AV Block 3. Grades Erworbener Mangel an Gerinnungsfaktoren Hypokaliämie (Ballon): Gefäße Unterarm, z.b. Reef HP Hämodialyse: Intermittierend, Antikoagulation mit Heparin oder ohne Antikoagulation Group-Ergebnis DRG F59A - Rel.gew. 2,894 Basisbetrag 9.135,84 ZE ,28 für die Hämodialyse, Alter > 14 Jahre 3.156,82 insgesamt 9.362,12. * Laut Kodierempfehlungen des MDK (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung) vom

11 PTA bei Atherosklerose ohne relevante Nebendiagnosen aber mit 2 Drug Eluting Balloons und BMS I70.22 Atherosklerose der Extremitätenarterien: Becken-Bein- Typ, mit Ruheschmerzen 8-83b.bb c (Ballon): Gefäße Oberschenkel Ballons: Zwei medikamentenfreisetzende Ballons an anderen Gefäßen, IN.PACT Pacific Perkutan-transluminale Implantation von nichtmedikamentenfreisetzenden Stents: Drei Stents: Gefäße Oberschenkel, z.b. Complete SE Group-Ergebnis DRG F59B - Rel.gew. 1,713 Basisbetrag 5.407,63 ZE , ,82 insgesamt 6.353,36. PTA bei Atherosklerose mit relevanten Nebendiagnosen, 2 Drug Eluting Balloons und BMS Hauptdiagnose I70.22 Atherosklerose der Extremitätenarterien: Becken-Bein- Typ, mit Ruheschmerzen Nebendiagnosen I50.13 I44.2 E87.6 D b.bb b Linksherzinsuffizienz: Mit Beschwerden bei leichterer Belastung AV Block 3. Grades Hypokaliämie Erworbener Mangel an Gerinnungsfaktoren (Ballon): Gefäße Oberschenkel Ballons: Zwei medikamentenfreisetzende Ballons an anderen Gefäßen, z.b. IN.PACT Pacific Perkutan-transluminale Implantation von nichtmedikamentenfreisetzenden Stents: Zwei Stents: Gefäße Oberschenkel, z.b. Complete SE Group-Ergebnis DRG F59A - Rel.gew. 2,894 Basisbetrag 9.135,84 ZE , ,82 insgesamt , PTA bei Atherosklerose mit Ulzeration, ohne relevante Nebendiagnosen aber mit 2 Drug Eluting Balloons und BMS I70.23 Atherosklerose der Extremitätenarterien: Becken-Bein- Typ, mit Ulzeration 8-83b.bb c Perkutan-transluminale Gefäßintervention: Angioplastie (Ballon): Gefäße Oberschenkel Ballons: Zwei medikamentenfreisetzende Ballons an anderen Gefäßen, z.b. IN.PACT Pacific Perkutan-transluminale Implantation von nicht medikamentenfreisetzenden Stents: Drei Stents: Gefäße Oberschenkel, z.b. Complete SE Group-Ergebnis DRG F14B - Rel.gew. 2,470 Basisbetrag 7.797,35 ZE , ,82 insgesamt 8.743,08. PTA bei Atherosklerose mit Ulzeration, mit relevanten Nebendiagnosen, 2 Drug Eluting Balloons und BMS Hauptdiagnose I70.23 Atherosklerose der Extremitätenarterien: Becken-Bein- Typ, mit Ulzeration Nebendiagnosen I50.13 N18.5 E b.bb c Linksherzinsuffizienz: Mit Beschwerden bei leichterer Belastung Chronische Nierenkrankheit, Stadium 5 Hypokaliämie Perkutan-transluminale Gefäßintervention: Angioplastie (Ballon): Gefäße Oberschenkel Ballons: Zwei medikamentenfreisetzende Ballons an anderen Gefäßen, z.b. IN.PACT Pacific Perkutan-transluminale Implantation von nicht medikamentenfreisetzenden Stents: Drei Stents: Gefäße Oberschenkel, z.b. Complete SE Group-Ergebnis DRG F14A - Rel.gew. 3,854 Basisbetrag ,38 ZE , ,82 insgesamt ,84. Auszug aus den Deutschen Kodierrichtlinien :,,Für Kodierungszwecke müssen Nebendiagnosen als Krankheiten interpretiert werden, die das Patientenmanagement in der Weise beeinflussen, dass einer der folgenden Faktoren erforderlich ist: > therapeutische Maßnahmen > diagnostische Maßnahmen > erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand Somit dürfen Nebendiagnosen nur dann kodiert werden, wenn diese einen Ressourcenverbrauch während des Krankenhausaufenthaltes veranlasst haben.

12 5.2 Supraaortale Interventionen Die DRG-Vergütung für supraaortale Interventionen beläuft sich im Jahr durch die DRG B04C auf 5.199, Dies gilt für folgende Fälle: > Ballondilatation (ohne Protektion) > Ballondilatation + Einsatz Embolie-Protektionssystem > Implantation 1 BMS (ohne Protektion) > Implantation 1 BMS + Einsatz Embolie-Protektionssystem > Implantation 2 BMS (ohne Protektion) > Implantation 2 BMS + Einsatz Embolie-Protektionssystem Für Fälle mit äußerst schweren CC erfolgt die Vergütung durch die B04A. Beispielhaft ist dies nachfolgend angeführt: Ballondilatation ohne relevante Nebendiagnosen aber mit 1 BMS und Protektion I65.2 Verschluss und Stenose der A. carotis k (Ballon): A. carotis interna, extrakraniell k Perkutan-transluminale Implantation von nicht medikamentenfreisetzenden Stents: Ein Stent: A. carotis interna, extrakraniell, z.b. Cristallo Ideale 8-83b.9 Zusatzinformationen zu Materialien: Einsatz eines Embolieprotektionssystems, z.b. Mo.Ma Ultra Group-Ergebnis DRG B04C - Rel.gew. 1,647 Basisbetrag 5.199, ,82 insgesamt 5.199,28. Ballondilatation mit relevanten Nebendiagnosen, 1 BMS und Protektion Hauptdiagnose I65.2 Verschluss und Stenose der A. carotis Nebendiagnosen I50.13 N18.4 D k k 8-83b.9 Linksherzinsuffizienz: Mit Beschwerden bei leichterer Belastung Chronische Nierenkrankheit, Stadium 4 Erworbener Mangel an Gerinnungsfaktoren (Ballon): A. carotis interna, extrakraniell Perkutan-transluminale Implantation von nicht medikamentenfreisetzenden Stents: Ein Stent: A. carotis interna, extrakraniell, z.b. Cristallo Ideale Zusatzinformationen zu Materialien: Einsatz eines Embolieprotektionssystems, z.b. Mo.Ma Ultra Group-Ergebnis DRG B04A- Rel.gew. 4,699 Basisbetrag , ,82 insgesamt ,90. Die Lokalisation ist im Kode in der 6. Stelle nach folgender Liste zu kodieren: **=h: A. carotis n.n.bez **=j: A. carotis communis **=k: A. carotis interna, extrakraniell **=m: A. carotis interna, extrakraniell mit A. carotis communis **=n: A. carotis externa **=p: A. vertebralis extrakraniell Submarine Rapido Cristallo Ideale Mo.Ma Ultra Piton GC

13 6. Fallpauschalen in der Praxis 6.1 Fallbeispiele Verweildauer Fallpauschalenvereinbarung (FPV) Grenzverweildauer Vgl. 1 FPV - Die Fallpauschalen werden jeweils von dem die Leistung erbringenden Krankenhaus nach dem am Tag der voll- oder teilstationären Aufnahme geltenden Fallpauschalen-Katalog und den dazu gehörenden Abrechnungsregeln berechnet. Hierbei wird nach oberer und unterer Grenzverweildauer unterschieden. 13 Untere Grenzverweildauer Im Fallpauschalenkatalog wird für jede DRG der erste Belegungstag angegeben, an dem ein Abschlag von der Fallpauschale vorzunehmen ist. Bei Unterschreiten der UGVD wird für jeden nicht erbrachten Belegungstag ein Abschlag vorgenommen. Berechnungsweg: Bewertungsrelation UGVD (lt. FP Katalog Spalte 8) je Tag x Bundes-Basisfallwert x UGVD-Belegungstage 1 = UGVD Gesamtabschlag Beispiel - (Ballon): Gefäße Unterarm OPS DRG F59D mäßig komplexe Gefäßeingriffe ohne mehrfache Gefäßeingriffe, ohne äußerst schwere CC, ohne Rotationsthrombektomie, ohne komplizierende Aufnahme: Entlassung: Erster Tag mit Abschlag = 1. Tag Es wird nur 1 Belegungstag erbracht, somit wird für 1 Tag ein Abschlag ermittelt. Berechnung: 0,953 (Bewertungsrelation) x 3.156,82 (Bundes-Basisfallwert) DRG FP = 3.008,45-928,11 Abschlag 0,294 (Bew.rel.) x 1 Tag x 3.156,82 (Bundes-Basisfallwert) = 928,11 tagesbez. Abschlag 2.080,34 Erlös 1 Aufnahme + Entlassungstag = 1 Belegungstag Obere Grenzverweildauer Im Fallpauschalenkatalog wird für jede DRG der erste Belegungstag angegeben, an dem ein tagesbezogenes Zusatzentgelt neben der Fallpauschale abgerechnet werden kann. (Bei verlegten Patienten findet die OGVD keine Anwendung.) Berechnungsweg: Bewertungsrelation OGVD (lt. FP Katalog Spalte 10) je Tag x Bundes-Basisfallwert x OGVD-Belegungstage 1 = OGDV Gesamtzuschlag

14 Beispiel - (Ballon): Gefäße Unterarm OPS DRG F59D mäßig komplexe Gefäßeingriffe ohne mehrfache Gefäßeingriffe, ohne äußerst schwere CC, ohne Rotationsthrombektomie, ohne komplizierende Aufnahme: Entlassung: Erster Tag mit Zuschlag = 11. Tag OGVD Es werden 11 Belegungstage erbracht, somit werden für 1 Tag Zuschläge ermittelt. Berechnung: 0,953 (Bewertungsrelation) x 3.156,82 (Bundes-Basisfallwert) DRG FP = 3.008, ,50 Gesamtzuschlag 0,118 (Bew.rel.) x 1 Tag x 3.156,82 (Bundes-Basisfallwert) = 372,50 tagesbez. Entgelt 3.380,95 Erlös 1 Aufnahme + Entlassungstag = 1 Belegungstag 6.2 Wichtiges aus dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) InEK Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus Aufstellung der Entgelte und Budgetberechnung von Zusatzentgelten (AEB) Vgl. 6 Absatz 2 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) Abschläge für 2013 und Beispiel: DRG und ZE-Erlöse nach Abschlag für geplante, prospektiv vereinbarte Mehrleistungen DRG Der Abschlag für die vereinbarte Mehrleistung aus 2013 wird über einen Zeitraum von 2 Jahren angewandt Erlös für Mehrmenge 75% Erlös für Mehrmenge 75% Erlös für Mehrmenge aus % Soll Budget 2015* ZE ZEs mit i.d.r. Sachkostenanteil >2/3 unterliegen Ausnahmetatbestand zum Mehrleistungsabschlag Erlös für Mehrmenge 100% Erlös für Mehrmenge 100% Erlös für Mehrmenge aus % Soll Budget 2015* Ist Budget 2012 Soll Budget 2013 Soll Budget Ist Budget 2012 Soll Budget 2013 Soll Budget * Der Mehrleistungsabschlag wird auf die Jahre 2013 und befristet, in seiner Höhe festgeschrieben, und die Wirkung des Mehrleistungsabschlags für das Jahr 2013 wird auf das Jahr verlängert. Im Jahr 2015 entfällt der Mehrleistungsabschlag. Ab diesem Zeitpunkt soll die Mengensteuerung auf der Grundlage einer gesetzlichen Regelung unter Einbeziehung der Ergebnisse des Forschungsauftrags nach 17b Absatz 9 KHG und der nach dieser Vorschrift zu entwickelnden gemeinsamen Vorschläge der Selbstverwaltungspartner erfolgen. 4

15 Mehrleistungsabschlag (geplant, prospektiv vereinbarte Mehrleistungen) Vgl. 4 Absatz 2a KHEntgG Bei DRG und ZE und individuell vereinbarten Entgelten prospektiv vereinbarten Mehrleistungen (geplante Leistungen) Für prospektive Mehrleistungen gilt in 2013 und ein Vergütungsabschlag von 25%. Der Mehrleistungsabschlag gilt nicht für zusätzlich vereinbarte Entgelte (DRGs und Zusatzentgelte) mit einem hohen Sachkostenanteil, der mit mehr als zwei Dritteln bestimmt ist. Der Sachkostenanteil bei den DRGs ist dem INEK Browser zu entnehmen. Diese Werte sind Durchschnittswerte. Durch eine krankenhausindividuelle Kalkulation kann bei dazu in Frage kommenden DRGs ein evtl. höherer Sachkostenanteil nachgewiesen werden Abkürzungsverzeichnis Bew.rel. BMS CC DEB DRG FPV G-DRG KHEntgG KHG ICD OGVD OPS pavk UGVD ZE Bewertungsrelation Bare Metal Stent Komplikationen und/oder Komorbiditäten Drug Eluting Balloon Diagnosis Related Group Fallpauschalenverordnung German Diagnosis Related Group Krankenhausentgeltgesetz Krankenhausfinanzierungsgesetz International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems obere Grenzverweildauer Operationen- und Schlüssel periphere arterielle Verschlusskrankheit untere Grenzverweildauer Zusatzentgelt

16 Weitere Informationsbroschüren Economia Transkatheter-Klappenimplantation (TCV) Economia Kodierung und Vergütung in der stationären Versorgung Transkatheter-Klappenimplantation (TCV) Perkutan-transluminale Gefäßintervention an Koronargefäßen und Renale Denervierung Kodierung und Vergütung in der stationären Versorgung Perkutan-transluminale Gefäßintervention an Koronargefäßen und Renale Denervierung Economia 2013 Informationen zur Krankenhausfinanzierung Economia Ambulante Abrechnungsmöglichkeiten Koronare DiagnostiK und intervention Economia Economia Endovaskuläre Eingriffe an der Aorta Kodierung und Vergütung in der stationären Versorgung Herzchirurgie INFORMATIONEN ZUR KOSTENERSTATTUNG IM KRANKENHAUS Endovaskuläre Eingriffe an der Aorta Herzchirurgie Diese und weitere Broschüren können Sie direkt bei Medtronic bestellen. Senden Sie hierzu bitte einfach eine an: Die Broschüren erhalten Sie ebenso im Download unter: www. medtronic-reimbursement.de Informationen zur Krankenhausfinanzierung Medtronic GmbH Earl-Bakken-Platz Meerbusch Telefon: Telefax: deutschland@medtronic.com Ambulante Abrechnungsmöglichkeiten Koronare Diagnostik und Intervention Rechtlicher Hinweis Alle Angaben sind Empfehlungen von Medtronic, beziehen sich ausschließlich auf von Medtronic vertriebene Produkte und Therapien und erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit oder Richtigkeit. Die verwendeten Kodierbeispiele lassen keine allgemein gültigen Rückschlüsse auf deren Anwendung zu. Informationen über die Anwendung bestimmter Produkte und Therapien von Medtronic finden Sie in der jeweiligen Gebrauchsanweisung. Medtronic übernimmt daher in diesem Zusammenhang keine Haftung. Medtronic GmbH,. Alle Rechte vorbehalten.