Leistungsorientierte Krankenanstaltenfinanzierung - L K F - Änderungen und Neuerungen im Modell 2017

Transkript

1 Leistungsorientierte Krankenanstaltenfinanzierung - L K F - Änderungen und Neuerungen im Modell Jänner 2017

2 IMPRESSUM Herausgeber, Medieninhaber und Hersteller: Bundesministerium für Gesundheit und Frauen Radetzkystraße Wien Die Erarbeitung dieser Unterlage erfolgte im Rahmen des Projekts "Leistungsorientierte Krankenanstaltenfinanzierung (LKF)" Projektleitung: Mag. Gerhard Embacher (BMGF) Projektteam BMGF: Wolfgang Bartosik Dr. Peter Brosch, Abteilungsleiter Gertrud Fritz Mag. Simona Iskra Mag. Walter Sebek, Stv. Abteilungsleiter Koordination medizinische Dokumentation: Dr. Andreas Egger, LKF-Hotline (BMGF) Ökonomenteam: Mag. Gerhard Gretzl, Gesamt-Projektkoordination (SOLVE-Consulting) Dr. Gerhard Renner (SOLVE-Consulting) Ärzteteam: Prim. Dr. Ludwig Neuner (LKH Freistadt) Experten aus den medizinischen Fächern Statistik: Prof. DI Dr. Karl P. Pfeiffer (FH Joanneum Graz) Software-Entwicklung: DI Bernhard Pesec (dothealth) Wien, im November 2016

3 Inhaltsverzeichnis INHALTSVERZEICHNIS 1 WARTUNG LEISTUNGSKATALOG Neue Leistungspositionen Textänderungen und Änderungen der Leistungseinheiten Streichungen Tagesklinisch abrechenbare Leistungen Stationär verpflichtend zu dokumentierende ambulante Leistungen Aktualisierung der ambulanten Leistungspositionen EINARBEITUNG DER ERGEBNISSE DER LKF-KALKULATION Kalkulation der medizinischen Einzelleistungen Bereinigte Belagstagskosten Punktewerte für Sonderbereiche AKTUALISIERUNG DER BELAGSDAUERWERTE Allgemeine Methodik und Vorgangsweise Bepunktung für Belagsdauerausreißer nach unten GEÄNDERTE UND NEUE FALLPAUSCHALEN Allgemeine Methodik und Vorgangsweise Spezielle Anmerkungen zur Modellbildung Ergebnis ÄNDERUNGEN IM INTENSIVMODELL ABRECHNUNG VON NULL-TAGESAUFENTHALTEN Abgrenzungen zum Modell für den ambulanten Bereich Tagesklinische Aufenthalte Aufenthalte mit Entlassungsart S oder T Sonderbereiche mit tageweiser Bepunktung Aufenthalte der MEL-Gruppe 22.xx (Onkologische Therapien) Aufenthalte im halbstationären Bereich Sonstige Null-Tagesaufenthalte AUFENTHALTE MIT MEHREREN AUSGEWÄHLTEN MEDIZINISCHEN EINZELLEISTUNGEN ÄNDERUNGEN IN DER DOKUMENTATION Harmonisierung der Datensatzstrukturen stationär ambulant Diagnosendokumentation Neue Funktionscodes Krankenanstaltenstatistik BEILAGE: ERGÄNZUNGEN IN DEN FUNKTIONSCODES Seite 3 von 37

4 Wartung Leistungskatalog 1 Wartung Leistungskatalog 1.1 Neue Leistungspositionen Die eingebrachten Vorschläge für neue Leistungen wurden gemeinsam mit den medizinischen Experten der Landesgesundheitsfonds und des PRIKRAF auf Erfüllung der Aufnahmekriterien geprüft und für ausführliche Analysen zur wissenschaftlichen Evidenz ausgewählt. Darüber hinaus erfolgte eine Wartung der bestehenden Leistungspositionen unter Berücksichtigung der eingegangenen Hinweise und der für Zwecke der Qualitätssicherung erforderlichen Differenzierungen vor allem zur Endoprothetik des Kniegelenks. Diese Änderungen wurden im Vorfeld mit der medizinischen Fachgesellschaft abgestimmt und werden von dieser unterstützt. Die Vorschläge zur Wartung des Leistungskatalogs wurden mit den medizinischen Experten der Landesgesundheitsfonds und des PRIKRAF und der Sozialversicherung abgestimmt. Als Ergebnis werden die folgenden Leistungspositionen aufgenommen: Code Langtext Gruppe LGR AM130 Tagesstrukturierende Behandlung in der Kinder- und Jugendpsychiatrie (KJP) MEL28.08 (LE = je Behandlungstag) DE081 Implantation eines Herzschrittmachers, Einkammersystem, MR-tauglich MEL10.01 LG151 DE141 Aggregatwechsel bei einem Herzschrittmacher, MEL10.01 LG153 Einkammersystem, MR-tauglich EB021 Katheterangiographie und lokale Spasmolyse MEL20.01 kranieller Gefäße GF045 Thorakotomie diagnostisch MEL07.02 GG015 Pleurektomie thorakoskopisch HL045 Zentrale Leberresektion MEL08.08 MEL05.07 LG135 HM091 Endobiläre Radiofrequenzablation MEL29.02 LG207 JA161 Heminephroureterektomie offen MEL11.01 (LE=je Seite) JA162 Heminephroureterektomie laparoskopisch MEL11.01 (LE=je Seite) JA171 Nephroureterektomie offen (LE=je Seite) MEL11.01 JA172 Nephroureterektomie laparoskopisch (LE=je Seite) MEL11.01 Seite 4 von 37

5 Wartung Leistungskatalog Code Langtext Gruppe LGR JK095 Radikale vaginale Trachelektomie MEL13.06 JK101 Laparoskopisch assistierte vaginale Hysterektomie (LAVH) MEL13.06 LG163 JK102 Totale laparoskopische Hysterektomie (TLH) MEL13.06 LG163 LM101 Verschluss einer Nabelhernie offen MEL06.06 LM102 Verschluss einer Narbenhernie offen MEL06.06 LM111 Verschluss einer Nabelhernie laparoskopisch MEL06.06 LM112 Verschluss einer Narbenhernie laparoskopisch MEL06.06 MA031 Resektion des AC-Gelenks/der lateralen Klavikula offen (LE=je Seite) MEL14.02 MA041 Resektion des AC-Gelenks/der lateralen Klavikula arthroskopisch (LE=je Seite) MEL14.21 LG183 NF183 Implantation einer femoropatellaren Prothese MEL14.09 LG210 des Kniegelenks (LE=je Seite) NF193 Explantation einer femoropatellaren Prothese MEL14.09 des Kniegelenks (LE=je Seite) NF203 Reimplantation einer femoropatellaren Prothese des Kniegelenks (LE=je Seite) MEL14.09 LG209 NF205 Implantation eines Spacers am Kniegelenk (LE=je Seite) NF206 Explantation eines Spacers am Kniegelenk (LE=je Seite) NF211 Implantation eines Patellaersatzes MEL14.12 (LE=je Seite) NF241 Explantation des femoralen Anteils einer Totalendoprothese des Kniegelenks (LE=je Seite) MEL14.09 NF242 Explantation des tibialen Anteils einer Totalendoprothese des Kniegelenks (LE=je Seite) MEL14.09 NF243 Explantation eines Patellaersatzes (LE=je Seite) MEL14.09 NF251 Reimplantation des femoralen Anteils einer Totalendoprothese des Kniegelenks (LE=je Seite) MEL14.09 LG209 NF252 Reimplantation des tibialen Anteils einer Totalendoprothese des Kniegelenks (LE=je Seite) MEL14.09 LG209 NF253 Reimplantation eines Patellaersatzes MEL14.09 (LE=je Seite) NF254 Reimplantation einer modularen Totalendoprothese des Kniegelenks (LE=je Seite) MEL14.10 LG211 NF255 Reimplantation einer modularen Totalendoprothese des Kniegelenks - teilgekoppelt (LE=je MEL14.10 LG211 Seite) Seite 5 von 37

6 Wartung Leistungskatalog Code Langtext Gruppe LGR NZ131 Zehenamputation/Nachkürzung (LE=je Seite) MEL14.22 XA022 Onkologische Therapie andere Substanzen: Carfilzomib (LE=je Applikation) XA062 Onkologische Therapie monoklonaler Antikörper Blinatumomab (LE=je Applikation) XA075 Onkologische Therapie monoklonaler Antikörper Nivolumab (LE=je Applikation) XA081 Onkologische Therapie monoklonaler Antikörper Pembrolizumab (LE=je Applikation) XC205 Carboplatin/Nab-Paclitaxel (Tag 1) MEL22.22 LG204 MEL22.14 LG201 MEL22.14 LG200 MEL22.14 LG200 MEL22.02 Seite 6 von 37

7 Wartung Leistungskatalog 1.2 Textänderungen und Änderungen der Leistungseinheiten Die Vorschläge zur Wartung des Leistungskatalogs wurden mit den medizinischen Experten der Landesgesundheitsfonds, des PRIKRAF und der Sozialversicherung abgestimmt. Als Ergebnis werden die folgenden Textänderungen vorgenommen: Code Langtext 2016 Langtext 2017 DE130 EB020 HF030 HH010 Wechsel von Schrittmachersonden Katheterangiographie und lokale Lyse kranieller Gefäße Anlage oder Wechsel einer perkutanen endoskopischen Gastrostomie (PEG) radiologisch geführte Stentimplantation Dickdarm HH020 Endoskopische Polypektomie Kolon HM080 Implantation eines Stents in die Gallenwege im Rahmen einer ERCP PA050 Entnahme von autologem Knochen zur Defektauffüllung Wechsel kardialer Schrittmachersonden Katheterangiographie und lokale Thrombolyse kranieller Gefäße Anlage oder Wechsel einer PEG- Sonde Radiologisch geführte Stentimplantation Kolon Koloskopie mit Polypektomie Implantation eines permanenten Metallstents in die Gallenwege im Rahmen einer ERCP Entnahme und Defektauffüllung mit autologem Knochen (LE=je Sitzung) Als Ergebnis werden die folgenden Änderungen der Leistungseinheiten vorgenommen: Code Langtext 2016 LE 2017 DG030 Implantation eines Stentgrafts Aorta thorakal (LE=je Applikation) DG040 DG050 Implantation eines Stentgrafts Aorta abdominal (LE=je Applikation) Implantation eines Stentgrafts Aortenbifurkation (LE=je Applikation) Seite 7 von 37

8 Wartung Leistungskatalog 1.3 Streichungen Die Streichungen umfassen die bisherigen Positionen, die im Katalog 2017 differenzierter dargestellt werden, sowie Positionen, die auf Grund der Kalkulationsergebnisse nicht mehr punkterelevant abzubilden sind bzw. nicht mehr erbracht werden. Die Vorschläge zur Wartung des Leistungskatalogs wurden mit den medizinischen Experten der Landesgesundheitsfonds, des PRIKRAF und der Sozialversicherung abgestimmt. Als Ergebnis werden die folgenden Leistungspositionen gestrichen und durch die jeweils angeführten Leistungen ersetzt. Code Langtext Ersatz durch AP010 Narkose zur Durchführung einer CT oder MR Untersuchung ambulant AV010 Liquorfiltration -- FG010 Crossmatch vor Organtransplantation -- (LE=je Aufenthalt) FV100 Hämoperfusion -- GG030 Pleurale Dekortikation thorakoskopisch GG015 JA160 Heminephroureterektomie (LE=je Seite) JA161, JA162 JA170 Nephroureterektomie (LE=je Seite) JA171, JA172 JK100 Laparoskopische oder laparoskopisch assistierte vaginale JK101, JK102 Hysterektomie (LAVH) KG010 Komplexe Diabeteseinstellung (Basis-Bolus, Pumpentherapie) -- und Diabetikerschulung (LE=je Aufenthalt) LM100 Verschluss einer Ventralhernie offen LM101, LM102 LM110 Verschluss einer Ventralhernie- laparoskopisch LM111, LM112 NF210 Implantation eines Patellagleitfächen-Ersatzes NF211 (LE=je Seite) XA050 Onkologische Therapie monoklonaler Antikörper -- anti CD-33 (Gemtuzumab): 9 mg/m2 (LE=je Applikation) XC060 ALL Erhaltung Cyclophosphamid/ARA-C (Tag 1) XA149 XC244 CEOP-IMV-Dexa (Tag 22) XA149 XC504 Etoposid (Tag 1) XA149 XC852 VACA (Tag 21-23) XA149 Seite 8 von 37

9 Wartung Leistungskatalog 1.4 Tagesklinisch abrechenbare Leistungen Die Vorschläge zur Wartung der im Rahmen des Tagesklinikmodells abrechenbaren Leistungspositionen wurden mit den medizinischen Experten der Landesgesundheitsfonds, des PRIKRAF und der Sozialversicherung abgestimmt. Als Ergebnis werden die folgenden Leistungen als tagesklinisch abrechenbar aufgenommen: Code BD020 BD030 BE010 BE020 BG040 BG050 BG060 BG070 BH020 MG150 MG160 MH060 MH070 MH080 Langtext Hornhauttransplantation (perforierend, lamellär) (LE=je Seite) Implantation von intrakornealen Ringsegmenten Glaukomoperation (LE=je Seite) Anlage eines Kammerwassershunts (LE=je Seite) Vitrektomie ohne Endotamponade (LE=je Seite) Vitrektomie mit Endotamponade (LE=je Seite) Retinotomie, Retinektomie (LE=je Seite) Fixation der Netzhaut durch eindellende Maßnahmen (LE=je Seite) Silikonölentfernung (LE=je Seite) Implantation einer Endoprothese des Daumensattelgelenks (LE=je Seite) Explantation einer Endoprothese des Daumensattelgelenks (LE=je Seite) Implantation einer Endoprothese Mittelhand, Finger (LE=je Prothese) Explantation einer Endoprothese Mittelhand, Finger (LE=je Prothese) Reimplantation einer Endoprothese Mittelhand, Finger (LE=je Prothese) Die folgenden neuen Leistungspositionen werden als tagesklinisch abrechenbar aufgenommen: Code DE081 DE141 LM101 LM102 LM111 LM112 MA041 Langtext Implantation eines Herzschrittmachers, Einkammersystem, MRtauglich Aggregatwechsel bei einem Herzschrittmacher, Einkammersystem, MR-tauglich Verschluss einer Nabelhernie offen Verschluss einer Narbenhernie offen Verschluss einer Nabelhernie laparoskopisch Verschluss einer Narbenhernie laparoskopisch Resektion des AC-Gelenks/ der lateralen Klavikula arthroskopisch (LE=je Seite) Seite 9 von 37

10 Wartung Leistungskatalog Code NZ131 Langtext Zehenamputation/Nachkürzung (LE=je Seite) 1.5 Stationär verpflichtend zu dokumentierende ambulante Leistungen Die Vorschläge zur Wartung der im stationären Bereich verpflichtend zu dokumentierenden ambulanten Leistungen wurden mit den medizinischen Experten der Landesgesundheitsfonds, des PRIKRAF und der Sozialversicherung abgestimmt. Zur Gewährleistung einer einheitlichen Codierung unabhängig von der Behandlungsart (stationär oder ambulant) sind ab bei stationären Aufenthalten die folgenden Positionen aus dem ambulanten Teil des Katalogs verpflichtend zu dokumentieren: Code BE520 BF510 BG550 EK510 EK520 FV530 GZ515 HA511 HA520 HA540 HB520 HB540 HH510 HZ510 HZ520 HZ541 HZ551 JH520 JK510 Langtext Lasertherapie an Iris, Ziliarkörper, Skleren, Vorderkammer Lasertherapie an der Linse Lasertherapie am hinteren Augenabschnitt Exhairese von Seitenastvarizen (LE=je Seite) Isolierte Perforantesligatur Intravenöse Verabreichung von Blutprodukten (LE=je Applikation) Endoskopie der oberen Luftwege Inzision, Exzision oder Revision im Bereich der Mundhöhle Durchtrennung eines Lippen-, Wangen- oder Zungenbändchens Blutstillung durch Naht in der Mundhöhle Wurzelspitzenresektion (LE=je Zahn) Entfernung von Schleimhautwucherungen und chirurgische Taschenabtragung (LE=je Quadrant) Koloskopie Ösophagoskopie/Gastroskopie/Ösophagogastroduodenoskopie Ösophagoskopie/Gastroskopie/Ösophagogastroduodenoskopie mit Polypektomie Proktoskopie/Rektoskopie/Sigmoidoskopie Proktoskopie/Rektoskopie/Sigmoidoskopie mit Polypektomie (LE=je Sitzung) Frenulotomie Hysteroskopie Seite 10 von 37

11 Wartung Leistungskatalog Code JK512 JZ530 JZ532 LZ520 LZ530 PA530 QZ525 QZ565 QZ620 QZ740 QZ750 QZ760 Langtext Transvaginale Hysterosalpingoskopie Zystoskopie Fluoreszenz-Zystoskopie Entfernung eines retinierten Zahnes (LE=je Zahn) Zystotomie, Zystektomie einer Kieferzyste Bohrdrahtentfernung Inzision oder Exzision an der Haut < 3 cm Inzision oder Exzision an der Haut > 3 cm inkl. allfälliger Dehnungsplastik Nagelkeilexzision Anlegen oder Wechsel eines Vakuumverbands Chirurgische Akutbehandlung einer offenen Wunde Chirurgische Behandlung einer chronischen Wunde XE010 Therapie des Glucocerebrosidasemangels (Mb. Gaucher Typ 1 oder 3) mit Imiglucerase [ATC: A16AB02] (LE=je Applikation) XE020 Therapie des Galactosidasemangels (Morbus Fabry) mit Agalsidase alpha [ATC: A16AB03] (LE=je Applikation) XE030 Therapie des Galactosidasemangels (Morbus Fabry) mit Agalsidase beta [ATC: CA16AB04] (LE=je Applikation) XE040 Therapie der Mukopolysaccharidose Typ I mit Laronidase [ATC: A16AB05] (LE=je Applikation) XE050 Therapie des Glucosidasemangels (Morbus Pompe) mit Alglucosidase alfa [ATC: A16AB07] (LE=je Applikation) XE060 Therapie der Mykopolysaccharidose Typ VI (Morbus Maroteaux-Lamy) mit Galsulfase [ATC: A16AB08] (LE=je Applikation) XE070 Therapie der Mykopolysaccharidose Typ II (Morbus Hunter) mit Idursulfase [ATC: A16AB09] (LE=je Applikation) XE080 Therapie des Glucocerebrosidasemangels (Mb. Gaucher Typ 1) mit Velaglucerase alfa [ATC: A16AB10] (LE=je Applikation) XE090 Therapie der Mucopolysaccaridose Typ IV A mit Elosulfase alpha [ATC: A16AB12] (LE=je Applikation) XE100 Therapie der Hypophosphatasie mit Asfotase alfa [ATC: A16AB13] (LE=je Applikation) XE110 Therapie des Mangels an lysosomaler saurer Lipase (LAL-Mangel) mit Sebelipase alfa [ATC: A16AB14] (LE=je Applikation) XS010 Therapie der paroxysmalen nächtlichen Hämoglobinurie (PNH) mit Eculizumab [ATC: L04AA25] (LE=je Applikation) XS020 Therapie des atypischen hämolytisch-urämischen Syndroms (ahus) mit Eculizumab [ATC: L04AA25] (LE=je Applikation) Die übrigen Positionen aus dem ambulanten Teil des Katalogs sind bei stationären Aufenthalten nicht verpflichtend zu übermitteln. Seite 11 von 37

12 Wartung Leistungskatalog 1.6 Aktualisierung der ambulanten Leistungspositionen Die Vorschläge zur Wartung der ambulanten Leistungspositionen wurden mit den medizinischen Experten der Landesgesundheitsfonds, des PRIKRAF und der Sozialversichrung abgestimmt. Die folgenden Leistungspositionen werden neu aufgenommen: Code AP521 GA521 GA522 GZ515 HZ541 HZ551 JA511 JA512 JD551 JD552 JD581 JZ541 QZ585 QZ750 QZ760 Langtext Lokalanästhesie (exkl. Oberflächenanästhesie) Vordere Nasentamponade Hintere Nasentamponade Endoskopie der oberen Luftwege Proktoskopie/Rektoskopie/Sigmoidoskopie Proktoskopie/Rektoskopie/Sigmoidoskopie mit Polypektomie Anlage einer perkutanen Nephrostomie (LE=je Seite) Wechsel einer perkutanen Nephrostomie (LE=je Seite) Anlage eines suprapubischen Harnblasenkatheters Wechsel eines suprapubischen Harnblasenkatheters Blaseninstillation mit therapeutischen Substanzen Entfernung von Fremdkörpern aus dem Harntrakt Destruktion/Abtragung oberflächlicher Hautveränderungen Chirurgische Akutbehandlung einer offenen Wunde Chirurgische Behandlung einer chronischen Wunde XE010 Therapie des Glucocerebrosidasemangels (Mb. Gaucher Typ 1 oder 3) mit Imiglucerase [ATC: A16AB02] (LE=je Applikation) XE020 Therapie des Galactosidasemangels (Morbus Fabry) mit Agalsidase alpha [ATC: A16AB03] (LE=je Applikation) XE030 Therapie des Galactosidasemangels (Morbus Fabry) mit Agalsidase beta [ATC: CA16AB04] (LE=je Applikation) XE040 Therapie der Mukopolysaccharidose Typ I mit Laronidase [ATC: A16AB05] (LE=je Applikation) XE050 Therapie des Glucosidasemangels (Morbus Pompe) mit Alglucosidase alfa [ATC: A16AB07] (LE=je Applikation) XE060 Therapie der Mykopolysaccharidose Typ VI (Morbus Maroteaux-Lamy) mit Galsulfase [ATC: A16AB08] (LE=je Applikation) XE070 Therapie der Mykopolysaccharidose Typ II (Morbus Hunter) mit Idursulfase [ATC: A16AB09] (LE=je Applikation) XE080 Therapie des Glucocerebrosidasemangels (Mb. Gaucher Typ 1) mit Velaglucerase alfa [ATC: A16AB10] (LE=je Applikation) XE090 Therapie der Mucopolysaccaridose Typ IV A mit Elosulfase alpha [ATC: A16AB12] (LE=je Applikation) Seite 12 von 37

13 Wartung Leistungskatalog Code XE100 XE110 XS010 XS020 ZN722 ZN775 ZN860 ZN861 ZN865 ZN870 ZN880 ZQ511 ZX510 ZX540 ZX560 ZX580 ZX620 ZX700 ZX750 ZX800 ZZ573 ZZ601 ZZ621 ZZ700 ZZ710 Langtext Therapie der Hypophosphatasie mit Asfotase alfa [ATC: A16AB13] (LE=je Applikation) Therapie des Mangels an lysosomaler saurer Lipase (LAL-Mangel) mit Sebelipase alfa [ATC: A16AB14] (LE=je Applikation) Therapie der paroxysmalen nächtlichen Hämoglobinurie (PNH) mit Eculizumab [ATC: L04AA25] (LE=je Applikation) Therapie des atypischen hämolytisch-urämischen Syndroms (ahus) mit Eculizumab [ATC: L04AA25] (LE=je Applikation) Konservative Behandlung einer chronischen Wunde Wärme- oder Kältetherapie MKP: Routineuntersuchung in der Schwangerschaft ohne Sonographie MKP: Routineuntersuchung in der Schwangerschaft mit Sonographie MKP: Routineuntersuchung des Kindes Präoperative anästhesiologische Untersuchung Vorsorgeuntersuchung Spezielle Entwicklungsdiagnostik Blutgruppenserologie (LE=je Befundzeile) Hämatologie (LE=je Befundzeile) Gerinnung/Hämostaseologie (LE=je Befundzeile) Klinische Chemie/Proteindiagnostik (LE=je Befundzeile) Hormone/Vitamine/Tumormarker (LE=je Befundzeile) Infektionsdiagnostik (LE=je Befundzeile) Urindiagnostik (LE=je Befundzeile) Allergiediagnostik (LE=je Befundzeile) Intravenöse Medikamentenverabreichung Spezielle Ernährungsberatung Anfertigung, Anpassung u. Überprüfung eines therapeutischen Behelfes o. einer Orthese Betreuung im Disease-Management-Programm für Diabetes mellitus Betreuung und Monitoring in einer (ambulanten) Erstversorgungseinheit Die folgenden Textänderungen werden vorgenommen: Code Langtext 2016 Langtext 2017 AN520 BC510 Schlafapnoe-Screening mit mobilem Gerät Bindehautsackspülung Seite 13 von 37 Schlafapnoe-Diagnostik mit mobilem Gerät Bindehautsackspülung bei Verätzungen

14 Wartung Leistungskatalog Code Langtext 2016 Langtext 2017 CD550 Hörscreening bei Neugeborenen MKP: Hörscreening bei Neugeborenen GL570 Atemtherapie Atemphysiotherapie HH510 Endoskopie des Kolons HZ510 Endoskopie der Speiseröhre (Ösophagoskopie), des Magens (Gastroskopie) und des Duodenums HZ520 Endoskopische Polypektomie Speiseröhre, Magen und Duodenum Koloskopie Ösophagoskopie/Gastroskopie/Ösophagogastroduo denoskopie Ösophagoskopie/Gastroskopie/Ösophagogastroduo denoskopie mit Polypektomie Kalibrierung und Bougierung der Harnröhre Hysteroskopie JE520 Dehnung oder Bougierung der Harnröhre JK510 Endoskopie der Gebärmutter (Hysteroskopie) JZ530 Endoskopie der Harnröhre und Zystoskopie der Harnblase (Zystoskopie) JZ532 Floureszenz-Endoskopie der Harnblase (Zystoskopie) (LE=je Sitzung) QZ680 Akne-Toilette Chirurgische Aknetherapie QZ710 Psoralen plus UVA (PUVA) Photochemotherapie (PUVA) Die folgenden Leistungspositionen werden gestrichen: Fluoreszenz-Zystoskopie Code BA530 BL580 CA540 CA550 CD540 CD580 EQ510 ER520 ER550 GA520 GB510 Langtext Ektropionierung Prüfung des Farbsinnes Entfernung von Fremdkörpern aus dem äußeren Gehörgang (LE=je Seite) Einlage oder Wechsel eines Streifens im äußeren Gehörgang (LE=je Seite) Hörprüfung Tinnitusmatching (LE=je Seite) Stichinzision eines thrombosierten Blutgefäßes Arterielle Blutdruckmessung Thermographie mittels Infrarotkamera Nasentamponade Sonographie der Nasennebenhöhlen Seite 14 von 37

15 Wartung Leistungskatalog Code GE520 GK530 GZ510 GZ520 HJ510 HZ540 HZ550 JA510 JD550 JD560 JQ510 JZ540 PZ570 QA510 QE510 QZ580 QZ590 QZ600 QZ610 QZ660 QZ665 QZ670 ZN721 ZN770 ZN780 ZQ510 ZX511 ZX515 ZX521 ZX541 ZX545 ZX551 Langtext Wechsel einer Trachealkanüle Logopädische Diagnostik Endoskopie des Nasen-Rachenraumes und der Nasennebenhöhlen Endoskopie des Kehlkopfes und der oberen Luftröhre Rektale Untersuchung Proktorektosigmoidoskopie Endoskopische Polypektomie Mastdarm/Sigmoid Perkutane Nephrostomie (LE=je Seite) Anlage oder Wechsel eines suprapubischen Harnblasenkatheters Restharnbestimmung mittels Katheter Routinesonographie in der Schwangerschaft Entfernung von Fremdkörpern aus dem Harnleiter oder der Harnblase Kryotherapie Wundversorgung im Gesichtsbereich Manuelle Brustuntersuchung Ätzung Exkochleation Kryochirurgie Elektrokoagulation Versorgung von Wunden bis 5 cm Versorgung großer oder multipler Wunden Abtragung von Wundbelägen oder Nekrosen Anlage oder Wechsel eines Wundverbands Wärmetherapie trocken Wärmetherapie feucht Entwicklungsdiagnostik Blutgruppenserologie (LE=je Befundzeile) HLA-Diagnostik (LE=je Befundzeile) HPA-Diagnostik (LE=je Befundzeile) Hämatologie: Blutbild (LE=je Befundzeile) Hämatologie: Knochenmark/Morphologie (LE=je Befundzeile) Hämatologie: Immunphänotypisierung (LE=je Befundzeile) Seite 15 von 37

16 Wartung Leistungskatalog Code ZX555 ZX561 ZX565 ZX571 ZX581 ZX585 ZX591 ZX595 ZX601 ZX605 ZX611 ZX615 ZX621 ZX630 ZX640 ZX650 ZX680 ZX690 ZX710 ZX720 ZX730 ZX751 ZX755 ZX761 ZX790 ZX810 ZX820 ZX830 ZX850 ZZ520 ZZ572 ZZ600 ZZ620 Langtext Hämatologie: Molekulare Diagnostik (LE=je Befundzeile) Hämostaseologie: Globaltests (LE=je Befundzeile) Hämostaseologie: Einzelfaktoranalysen (LE=je Befundzeile) Hämostaseologie: Thrombophilie-Tests (LE=je Befundzeile) Klinische Chemie: Entzündungsmarker (LE=je Befundzeile) Klinische Chemie: Niere/Elektrolyte (LE=je Befundzeile) Klinische Chemie: Kardiale Marker (LE=je Befundzeile) Klinische Chemie: Leber/Pankreas (LE=je Befundzeile) Klinische Chemie: Hämolysemarker (LE=je Befundzeile) Klinische Chemie: Eisenstoffwechsel (LE=je Befundzeile) Klinische Chemie: Glukosestoffwechsel (LE=je Befundzeile) Klinische Chemie: Fettstoffwechsel (LE=je Befundzeile) Klinische Chemie: Proteindiagnostik (LE=je Befundzeile) Endokrinologie (LE=je Befundzeile) Vitamine/Spurenelemente (LE=je Befundzeile) Tumormarker (LE=je Befundzeile) Virologie (LE=je Befundzeile) Bakteriologie (LE=je Befundzeile) Sonstige Erregerdiagnostik (LE=je Befundzeile) Mykologie (LE=je Befundzeile) Parasitologie (LE=je Befundzeile) Harndiagnostik: Harnstreifen (LE=je Befundzeile) Harndiagnostik: Harnsediment (LE=je Befundzeile) Harndiagnostik: Harnchemie (LE=je Befundzeile) Sondermaterialien (LE=je Befundzeile) Ejakulatdiagnostik (LE=je Befundzeile) Allergiediagnostik/Globalmarker (LE=je Befundzeile) Allergiediagnostik: Spezifische IGE (LE=je Befundzeile) Untersuchungen bei Stoffwechselerkrankungen (LE=je Befundzeile) Kontakt in einer spitalsambulanten Einrichtung Parenterale Medikamentenverabreichung Ernährungsberatung Anfertigung, Anpassung und Überprüfung eines orthopädischen Behelfes oder einer Orthese Seite 16 von 37

17 Einarbeitung der Ergebnisse der LKF-Kalkulation 2 Einarbeitung der Ergebnisse der LKF-Kalkulation 2.1 Kalkulation der medizinischen Einzelleistungen Die Ergebnisse aus dem Projekt LKF-Kalkulation wurden in das LKF-Modell 2017 eingearbeitet. Damit kommt es im Modell 2017 generell zu Änderungen der Punkte für die Leistungskomponente. Die Projektdokumentation inklusive der Kalkulationsergebnisse wurde der Arbeitsgruppe Kalkulation, den Landesfonds sowie den teilnehmenden Referenzkrankenhäusern zur Verfügung gestellt. 2.2 Bereinigte Belagstagskosten Für die Ermittlung der bereinigten Belagstagskosten je Belagstag wurden die medizinischen Einzelleistungen den einzelnen bettenführenden Kostenstellen zugeordnet, mit den MEL-Kalkulationen bewertet und von den Endkosten dieser Kostenstellen abgezogen. Anzumerken ist, dass für die Berechnung die Null-Tagesfälle anzahls- und kostenmäßig herausgerechnet wurden, weil für diese Fälle zukünftig eine Abrechnung über das ambulante Bepunktungsmodell erfolgen soll. Von den gesamten Null-Tagesaufnahmen verbleiben dann die echten Null-Tagesfälle (gezählt als 1 Belagstag), welche als Tagesklinikfälle auch zukünftig als stationäre Fälle über das Tagesklinikmodell abgerechnet werden. Die bereinigten stationären Belagstagskosten pro Belagstag auf Normalpflegeabteilungen ( Basissatz ) wurden mit durchschnittlich für alle Fachbereiche 490 Euro ermittelt (Preisbasis 2014). Dies bedeutet gegenüber dem bisherigen Modell (318 Euro, Preisbasis 2005) eine Erhöhung um 54%. Diese Erhöhung erklärt sich einerseits zu rd. 60% aus dem Anstieg der (absoluten) Endkosten auf Normalpflegeabteilungen und andererseits zu rd. 40% aus dem Rückgang der durchschnittlichen Belagsdauer. Zur weiteren Differenzierung der Kosten je Belagstag und Kostenstelle wurde entsprechend den Ergebnissen der PPR-Daten (PPR = Pflege-Personal-Regelung zur Bewertung des Pflegeaufwands) eine Gewichtung der Belagstagskosten in Abhängigkeit von den patientenbezogenen PPR-Ergebnissen je LDF vorgenommen. Gewichtet wurden dabei innerhalb der bereinigten Belagstagskosten nur die Personalkosten für die Pflege und 90% der Kosten der Kostenartengruppe 02 (med. Ge- und Verbrauchsgüter). Alle anderen Kosten je Belagstag wurden ungewichtet für alle Patienten je Kostenstelle berechnet. Diese Gewichtung wurde erstmals für die Modellbildung 2009 (= letztes Änderungsjahr) und nunmehr auch für die Modellbildung 2017 vorgenommen. Seite 17 von 37

18 Einarbeitung der Ergebnisse der LKF-Kalkulation 2.3 Punktewerte für Sonderbereiche Sonderbereiche mit tageweiser Bepunktung Die Berechnung erfolgte auf Basis der Kostenrechnung 2014 und der im Berichtsjahr 2014 geltenden Einstufung der Sonderbereiche. Es ergeben sich die folgenden Punkte pro Belagstag: Sonderbereich Punkte 2017 Punkte 2016 Veränd. (%) Palliativmedizin. Einrichtungen (PAL) % Akutgeriatrie/Remobilisation (AG/R) % Remobilisation/Nachsorge (RNS) % KJP mit der Behandlungsform I (Intensive Behandlung) % KJP mit der Behandlungsform A (Allgemeine Behandlung) % KJP mit der Behandlungsform E (Eltern/Kind) % Akutnachbehandlung neurologischer Patienten, Stufe B % Akutnachbehandlung neurologischer Patienten, Stufe C % Anmerkungen: (1) Für das gegenwärtige Modell 2016 basiert die Punkteermittlung für PAL, AG/R, RNS und KJP auf den festgelegten Strukturqualitätskriterien (SQK), welche eine Mindestpersonalausstattung darstellen. Für das LKF-Modell 2017 wurden die Punkte durchgehend für alle Sonderbereiche auf Basis der tatsächlichen Personalausstattung ermittelt. Dies erklärt die starke Steigerung bei RNS, wo die aktuellen SQK für ärztliches und auch Pflegepersonal deutlich unter den empirischen Werten liegen. Die Strukturqualitätskriterien für die Remobilisation/Nachsorge (RNS) werden für ärztliches und Pflegepersonal den empirischen Werten angepasst, wobei die SQK rd. 85% der empirischen Werte ausmachen: Ärztinnen/Ärzte (Tagdienst) 0,07 je TBett (1 VZÄ je 15 TBetten) 1) Gesundheits- und Kranken pflegepersonen 0,5 je TBett (1 VZÄ je 2,0 TBetten) 2) (Anteil an DGKP >= 70 %) 1) bisher: 0,04 je TBett (1 VZÄ je 25 TBetten) 2) bisher: 0,4 je TBett (1 VZÄ je 2,5 TBetten) (2) Die durchschnittliche Auslastung basiert auf einer Normauslastung in Anlehnung an die empirischen Werte (Palliativ: 80%, AG/R: 90%, RNS: 85%, KJP I / KJP A / KJP E: jeweils 80%). Seite 18 von 37

19 Einarbeitung der Ergebnisse der LKF-Kalkulation Abrechnung für palliativmedizinische Einrichtungen: 686 Punkte je Belagstag bis zu einer Gesamtaufenthaltsdauer von 21 Tagen Nach 21 Tagen werden folgende Tagessätze zur Anwendung gebracht: Belagstag Punkte/Tag Belagstag Punkte/Tag Belagstag Punkte/Tag Sonderbereiche - Bepunktung über MEL-Gruppen Die Berechnung erfolgte auf Basis der Kostenrechnung 2014 und der im Berichtsjahr 2014 geltenden Einstufung. Es ergeben sich die folgenden Punkte: Sonderbereich Tagesklinische Behandlung in der Psychiatrie (LE = je Tag) Tagesstrukturierende Behandlung in der Psychiatrie (LE = je Tag) Tagesstrukturierende Behandlung in der Psychiatrie Nachtklinik (LE = je Tag) Tagesklinische Behandlung in der KJP (LE=je Behandlungstag) Tagesklinische Behandlung in der Akutgeriatrie/Remobilisation (LE = je Behandlungstag) Stationäre Behandlung auf einer Einheit für Psychosomatik und Psychotherapie (PSO) im Turnus 4 12 Wochen (LE=je Aufenthalt) Tagesklinische Behandlung auf einer Einheit für Psychosomatik und Psychotherapie (PSO) (LE=je Behandlungstag) Tagesstrukturierende Behandlung in der Kinder- und Jugendpsychiatrie (KJP) (LE = je Tag) MEL MEL- Gruppe BDMW LK TK Punkte 2017 Punkte 2016 Veränd. (%) AM060 MEL % AM070 MEL % AM080 MEL % AM120 MEL % AM090 MEL % AM100 MEL % AM110 MEL % AM130 MEL Anmerkungen: (1) Bezüglich der Tagesklinik-MEL (AM060, AM090, AM110, AM120) sind für die Punkteermittlung im Modell 2017 empirische Werte verfügbar (eingestufte Abteilungen). Das LKF-Modell 2016 basiert noch größtenteils auf Annahmen, nämlich in Form eines Prozentsatzes der vollstationären Leistungserbringung. Seite 19 von 37

20 Einarbeitung der Ergebnisse der LKF-Kalkulation (2) Die starke Steigerung der tagesstrukturierende Behandlung in der Psychiatrie (AM070, AM080) begründet sich dadurch, dass die Punkte im Modell 2016 (78 Punkte) ohne Kostenbezug festgelegt sind (eine Festlegung erfolgte hier auch für das vorherige Modell), während für das Modell 2017 eine empirische Ermittlung auf Basis der eingestuften Abteilungen analog aller anderen Sonderbereiche vorgenommen wurde. (3) Im Modell 2017 wird die neue MEL AM130 (Tagesstrukturierende Behandlung in der Kinder- und Jugendpsychiatrie) als Pendant zu den MEL AM070 und AM080 aufgenommen. Die mit 233 festgelegten Punkte entsprechen 60% der AM120, was dem Verhältnis der beiden MEL AM070/AM080 zur MEL AM060 entspricht Intensivzuschläge Die Berechnung erfolgte auf Basis der Kostenrechnung 2014 und der im Berichtsjahr 2014 geltenden Einstufung der Intensiveinheiten. Intensivzuschläge gelten jene Kosten ab, die über die durchschnittliche Tageskomponente hinausgehen. Die durchschnittliche Tageskomponente auf Normalpflegeabteilungen des bisherigen Modells von 318 Euro ( Basissatz ), der für Intensiveinheiten angewendet wurde, wurde mit der Steigerung der Kosten je Belagstag 2014 gegenüber 2005 um 32% auf Intensiveinheiten (Erwachsene, Kinder) erhöht, woraus sich 420 Euro ergeben. Dieser Wert wurde daher von den Kosten je Belagstag und je Intensivkategorie Wert abzogen. Weiters wurden analog der Vorgangsweise bei der Berechnung der bereinigten Belagstagskosten für Normalpflegeabteilungen die auf Intensiveinheiten angefallenen MEL-Kosten abgezogen. Daraus ergeben sich folgende Intensiv-Zuschläge pro Tag: Intensiveinheit Punkte 2017 Basis 1) Punkte 2017 MW 2) Punkte 2016 Veränd. (MW %) IE0 Intensivüberwachung Erwachsene % IE1 Intensivbehandlung Erwachsene Stufe % IE2 Intensivbehandlung Erwachsene Stufe % IE3 Intensivbehandlung Erwachsene Stufe % IK0 Intensivüberwachung Kinder % IK1 Intensivbehandlung Kinder % 1) Basiswert für die jeweilige Stufe, Anpassung wie in Kapitel 5 beschrieben 2) Mittelwert der jeweiligen Stufe zum Vergleich mit dem Modell 2016 Anmerkung zur IE0 und IK0: Die stärkere Steigerung von 48% bzw. 57% begründet sich dadurch, dass im bisherigen LKF-Modell die Zusatzpunkte für Überwachungseinheiten unter den tatsächlichen Kosten seinerzeit einvernehmlich im LKF-Arbeitskreis festgelegt wurden (nämlich im Rahmen der Modelländerung 2009), außerdem wurden die Punkte für IE0 und IK0 gleichgesetzt. Die Änderungen im Intensivmodell werden im Kapitel 5 dargestellt. Seite 20 von 37

21 Aktualisierung der Belagsdauerwerte 3 Aktualisierung der Belagsdauerwerte 3.1 Allgemeine Methodik und Vorgangsweise Im Rahmen der umfassenden Aktualisierung des Modells 2017 wurden neben nachkalkulierten MELs und neuer Preisbasis (2014 statt 2005) in allen Fallpauschalen die Belagsdauerwerte neu berechnet. Datenbasis dafür ist analog zu den Kalkulationsgrundlagen das Jahr 2014, gescort nach dem neuen LKF-Modell Die grundsätzliche Methodik (Winsorisierung) der Belagsdauerberechnung ist gegenüber den Vorjahren unverändert. Für die MEL-Gruppen wird die Winsorisierung bei jeweils 10% der Ausreißer nach oben und unten angewendet, für HDG- Gruppen (inkl. HDG20) generell bei jeweils 20%. Bei bestimmten HDG- und MEL-Gruppen wurden die Belagsdauermittelwerte nicht nach obiger Methodik, sondern nach einer eigenen Methodik ermittelt. Dies betrifft Fallpauschalen mit einer breiten Streuung von Belagsdauern, insbesondere im Bereich der MEL22.xx (aufwändige Pharmakotherapie). Hier wurden die Belagsdauermittelwerte so ermittelt, dass 90% der Fälle unter der Belagsdauerobergrenze liegen ( manuelle Belagsdauermittelwerte). Diese Vorgangsweise liegt auch dem bisherigen LKF-Modell zugrunde. Betroffen sind rd. 100 Fallpauschalen, somit rd. 10% aller Fallpauschalen. Die Berechnung der Belagsdauerobergrenzen mit +50% über den jeweiligen Belagsdauermittelwerten bzw. mit +30% in der HDG20.xx bleibt gegenüber dem LKF-Modell 2016 unverändert. Ebenso unverändert bleibt die Berechnung der Belagsdaueruntergrenzen im Ausmaß von 50% des Belagsdauermittelwertes bei HDG-Gruppen und im Ausmaß von 30% des Belagsdauermittelwertes bei MEL- Gruppen. Die Bepunktung für Belagsdauerausreißer nach oben bleibt gegenüber dem bisherigen Modell ebenso unverändert. Eine Änderung betrifft allerdings die Bepunktung für Belagsdauerausreißer nach unten (siehe nächster Punkt). Seite 21 von 37

22 Aktualisierung der Belagsdauerwerte 3.2 Bepunktung für Belagsdauerausreißer nach unten Für Krankenhausaufenthalte mit einer Belagsdauer unter der für die jeweilige Fallpauschale definierten Belagsdaueruntergrenze wurden bis zum LKF-Modell 2016 die Punkte für die Tageskomponente nach folgender Formel berechnet. Tabelle: Punkte für Belagsdauerausreißer nach unten (ALT) Punkte/Fall = LK + TK*(X + 1) (BDUG + 1) X... Anzahl der vom Patienten/von der Patientin im Krankenhaus verbrachten Belagstage; diese müssen unter der Belagsdaueruntergrenze der zugeordneten LDF liegen LK... Leistungskomponente der zugeordneten LDF TK... Tageskomponente der zugeordneten LDF BDUG... Belagsdaueruntergrenze der zugeordneten LDF Die jeweilige Ergänzung um +1 im Zähler und Nenner der Formel war für die Berechnung der Punkte für Null-Tagesaufenthalte erforderlich. Mit der grundsätzlichen Verschiebung der Null-Tagesaufenthalte in den ambulanten Bereich und der konkreten Festlegung der Punkte für Null-Tagesaufenthalte im stationären Bereich ist diese Ergänzung im Sinne der Berechnung nach Pflegetagen nicht mehr erforderlich. Die Berechnung wird daher an die generelle Bezugsgröße Belagstage im LKF-Modell angeglichen. Ab dem LKF-Modell 2017 wird folgende Formel angewendet: Tabelle: Punkte für Belagsdauerausreißer nach unten (NEU ab 2017) Punkte/Fall = LK + TK * X BDUG Dadurch errechnet sich für Aufenthalte unter der Belagsdaueruntergrenze eine Tageskomponente, die im Regelfall höher als die durchschnittliche Tageskomponente der Fallpauschale ist, wodurch der relativ höhere Aufwand je Belagstag bei kurzer Belagsdauer berücksichtigt werden kann. Nur in jenen speziell definierten Fallpauschalen, in denen die Belagsdaueruntergrenze und der Belagsdauermittelwert ident sind, wird die durchschnittliche Tageskomponente der Fallpauschale abgerechnet. Die Berechnungsregeln für Aufenthalte mit Aufnahme und Entlassung am selben Tag finden sich im Kapitel 6. Seite 22 von 37

23 Geänderte und neue Fallpauschalen Geänderte und neue Fallpauschalen Allgemeine Methodik und Vorgangsweise Das Modell 2017 stellt das Ergebnis der Arbeiten zur umfassenden Aktualisierung und Weiterentwicklung des LKF-Modells dar und soll in den Folgejahren ( Wartungsjahren") mit Ausnahme notwendiger Änderungen aus ökonomischen oder medizinischen Gründen möglichst unverändert bleiben. Daher wurden für das Modell 2017 alle Fallpauschalen nach medizinischen, ökonomischen und statistischen Kriterien geprüft und bei Bedarf entsprechende Aktualisierungen durchgeführt. Die Weiterentwicklung erfolgte unter Einbeziehung der Bepunktungsregelung für Intensiveinheiten und für spezielle Leistungsbereiche. Bei der Weiterentwicklung des LKF-Modells erfolgte eine Abstimmung mit dem gemeinsam entwickelten bundeseinheitlichen Bepunktungsmodell für den spitalsambulanten Bereich. Neben den Ergebnissen aus dem Projekt LKF-Kalkulation, der angepassten Preisbasis von 2005 auf 2014, der Wartung des Leistungskataloges unter Berücksichtigung der Verwendbarkeit der generierten Daten für die Qualitätsberichterstattung und den aktualisierten Belagsdauern wurden auch die Rückmeldungen von Landesgesundheitsfonds für die Modellbildung berücksichtigt. Zielsetzung für die Modellbildung war, dass im Hinblick auf Modellkontinuität auf Ebene der HDG- und MEL-Gruppen strukturelle Veränderungen grundsätzlich nur innerhalb einer HDG- oder MEL-Gruppe, nicht zwischen den Gruppen vorgenommen wurden. Die Veränderungen des Modells 2017 gegenüber dem Modell 2016 sind daher geringer als jene des Modells 2009 gegenüber dem vorherigen Modell. Änderungen in den Splits wurden nach Maßgabe folgender Kriterien vorgenommen: HDG-Gruppen: Unter Verwendung der aktualisierten Belagsdauern gemäß MBDS 2014 wurden insbesondere Änderungen bei Alterssplits vorgenommen. MEL-Gruppen: Unter Verwendung der aktualisierten MEL-Kalkulationen sowie aktualisierter MEL-bezogener Belagsdauern gemäß MBDS 2014 wurden im Wesentlichen Änderungen bei SPEZMEL- und LGR-Splits vorgenommen. Die Fallpauschalen des LKF-Modells 2017 sind in der Beilage LKF-Modell 2017 Fallpauschalen dargestellt. Für den Vergleich der Modelle 2016 und 2017 wird auf der BMGF-Homepage das Programm TreeViewer zur Verfügung gestellt. entierte_krankenanstaltenfinanzierung/treeviewer_2017. Seite 23 von 37

24 Geänderte und neue Fallpauschalen Spezielle Anmerkungen zur Modellbildung Standardisierung der Altersgruppen In Abstimmung mit den Gruppen der Statistik Austria wurden generell folgende Altersgruppen verwendet: 0 Jahre, bis inkl. 4 Jahre, bis inkl. 9 Jahre, bis inkl. 14 Jahre, größer 14 Jahre, bis inkl. 19 Jahre, größer 19 Jahre, größer 29 Jahre, größer 39 Jahre, größer 44 Jahre, größer 49 Jahre, größer 54 Jahre, größer 59 Jahre, größer 64 Jahre, größer 69 Jahre, größer 74 Jahre, größer 79 Jahre. Im Modell 2017 kommt gegenüber dem Modell 2016 eine größere Anzahl an unterschiedlichen Altersgruppen zur Anwendung. Dadurch konnten in den betroffenen HDG- und MEL-Gruppen die jeweils signifikantesten Altersgruppen-Splits zur Bestimmung der Fallpauschalen verwendet werden Festlegung von Einheiten in der Psychiatrie Die Abrechnung in den Fallpauschalen für Psychiatrie (HDG20.xx) wurde bisher nach Abteilungsgruppen 01 und 02 für Abteilungen der Psychiatrie und nach Abteilungen in anderen Fachgebieten unterschieden. Dies führte teilweise zu sehr komplexen Strukturen der Fallpauschalen. Die Analyse der Einstufung und Nutzung der Abteilungsgruppen 01 und 02 zeigte relativ wenige Fälle in der Abteilungsgruppe 01 (Faktor A01 zu A02 ca. 1:9) und keine bedeutenden Kostenunterschiede je Belagstag in den beiden Gruppen. Für das Modell 2017 entfällt die Abteilungsgruppe 01. Die Differenzierung zwischen psychiatrischen und nicht-psychiatrischen Abteilungen bleibt weiter bestehen. Die psychiatrische Abteilungsgruppe der bisherigen Abteilungsgruppe 02 (NEU: AGR01) mit den verbindlichen Kriterien der Gruppe 02 verbleibt. Für die Prüfung der Einstufung der bisherigen Abteilungsgruppe 01 sind ebenfalls die verbindlichen Kriterien der bisherigen Abteilungsgruppe 02 anzuwenden. Diese Änderung umfasst auch die Einstufungsmöglichkeit für psychosomatische Abteilungen, wobei die Personalschlüssel in der Gesamtsumme zu erfüllen sind, aber Abweichungen in der Zusammensetzung der Berufsgruppen möglich sind Auflösung bestimmter MEL-Gruppen Im Modell 2017 kommt es im Speziellen zur Auflösung der folgenden MEL- Gruppen. Die betroffenen Filter-MEL wurden für die Kalkulation jener Fallpauschalen herangezogen, wo bei denen diese MEL codiert bzw. relevant sind. Dies ist auch die Erklärung dafür, dass in den betroffenen Fallpauschalen die Leistungskomponente überproportional gegenüber der Leistungskomponente in anderen Pauschalen steigt. Die betroffenen bzw. hauptsächlich betroffenen Fallpauschalen sind in der folgenden Aufstellung angeführt. Seite 24 von 37

25 Geänderte und neue Fallpauschalen 2017 MEL18.08: Immunsuppressive Therapie bei Organtransplantationen XA300 Antithymozytenglobulin oder Antilymphozytenglobulin bei Organtransplantation (LE=je Behandlungsserie) XA320 Monoklonale Antikörper bei Organtransplantation (LE=pro Behandlungsserie (Induktion/Abstoßung)) Betroffene MEL-Gruppen, wo die beiden MEL XA300 und XA320 in der Kalkulation der Leistungskomponente im LKF-Modell 2017 enthalten sind: MEL18.02 bis MEL18.07 (Implantationen) MEL22.08 und MEL22.09 (allogene Stammzelltransplantation) MEL22.15: Andere, zusätzliche oder begleitende onkologische Therapie Antimykotika XA170 Zusätzliche onkologische Therapie intravenöse Antimykotika (Anidulaf., Caspof., Micaf., Voriconazol iv.) (LE=je Behandlungstag) XA180 Zusätzliche onkologische Therapie intravenöse Antimykotika (Liposomales Amphotericin B) (LE=je Behandlungstag) Hauptsächlich betroffene HDG- und MEL-Gruppen-Bereiche, wo die beiden MEL XA170 und XA180 in der Kalkulation der Leistungskomponente im LKF- Modell 2017 enthalten sind: MEL22.xx: Aufwändige Pharmakotherapie HDG17.xx: Erkrankungen des Blutes Weiters in den Bereichen MEL05.xx, MEL06.xx und MEL07.xx MEL22.25: Andere, zusätzliche oder begleitende onkologische Therapie Antivirale Therapie XA150 Zusätzliche onkologische Therapie antivirale Therapie mit Cidofovir: 5mg/kg KG (LE=je Applikation) XA160 Zusätzliche onkologische Therapie antivirale Therapie mit Ribavirin i.v. (LE=je Applikation) Betroffene MEL-Gruppen-Bereiche, wo die beiden MEL XA150 und XA160 in der Kalkulation der Leistungskomponente im LKF-Modell 2017 enthalten sind: MEL22.xx: Aufwändige Pharmakotherapie MEL22.27: Einsatz von zugekauften blutbildenden Stammzellen FZ101 Einsatz von zugekauften blutbildenden Stammzellen aus Knochenmark/Blut (LE=je vollst. Stammzell-Tx) FZ102 Einsatz von zugekauften blutbildenden Stammzellen aus Nabelschnurblut (LE=je single pack) Betroffene MEL-Gruppen, wo die beiden MEL FZ101 und FZ102 in der Kalkulation der Leistungskomponente im LKF-Modell 2017 enthalten sind: MEL22.09 (allogene Stammzelltransplantation unverwandte Spender) Seite 25 von 37

26 Geänderte und neue Fallpauschalen Ergebnis Der Umfang der strukturellen Änderungen betrifft rd. ein Drittel aller HDG- und MEL-Gruppen. Durch die Wartung des Leistungskatalogs wird in das LKF-Modell 2017 eine Fallpauschale zusätzlich aufgenommen (MEL28.08 A: Tagesstrukturierende Behandlung in der Kinder- und Jugendpsychiatrie), alle anderen neuen Leistungen konnten bestehenden Fallpauschalen zugeordnet werden. Das LKF-Modell 2017 enthält 976 Fallpauschalen in HDG- und MEL-Gruppen, was gegenüber dem LKF-Modell 2016 (1.016 Fallpauschalen) eine Verringerung um 40 Fallpauschalen bedeutet. Seite 26 von 37

27 Änderungen im Intensivmodell 5 Änderungen im Intensivmodell Für die Weiterentwicklung des Intensivmodells wurden verschiedene Modellvarianten entwickelt und in der UAG Intensiv diskutiert. Da nur für die aktuelle Intensivdokumentation ausreichend validierte Bewertungsgrundlagen vorliegen, wurden die Einstufungsgrundlagen beibehalten. Ziel der Weiterentwicklung des Intensivmodells war eine Entschärfung der Anreize an den Stufengrenzen unter Berücksichtigung des Versorgungsauftrags und der vorgehaltenen Strukturen. Seitens der UAG Intensiv wurde auch empfohlen, die Intensivdokumentation auf Intensivüberwachungseinheiten einzuführen. Die Empfehlungen der UAG Intensiv wurden im LKF-Arbeitskreis vorgestellt und akkordiert. Als Ergebnis werden für die Abrechnung von Aufenthalten auf Intensiveinheiten für Erwachsene im LKF-Modell 2017 folgende Bepunktungsregeln umgesetzt: Beibehaltung der bestehenden Intensivdokumentation nach TISS-A sowie der Einstufung nach TISS-28 Beibehaltung der Kategorisierung auf Basis des ÖSG in Überwachungs- und Behandlungseinheiten sowie der bestehenden Einstufungsvoraussetzungen (inkl. des TISS-Mittelwerts aus Tagen mit TISS >= 16) Flexibilisierung der Bepunktung innerhalb der Stufengrenzen auf Basis der dokumentierten TISS-Punkte aller Intensivtage und entsprechende Anpassung der Mindestpersonalschlüssel für DGKP Entfall des Korrekturfaktors bei Intensivbehandlungseinheiten Überwachungseinheiten werden in das flexibilisierte Modell integriert, eine Intensivdokumentation ist jedoch nach wie vor nicht verpflichtend. Für Überwachungseinheiten mit Intensivdokumentation erfolgt eine flexibilisierte Bepunktung im Rahmen der Modellgrenzen, wobei der Auslastungsfaktor entfällt. Für Überwachungseinheiten ohne Intensivdokumentation erfolgt eine Bepunktung mit dem Basiswert für Überwachungseinheiten und weiterer Anwendung des Auslastungsfaktors. In Einzelfällen sind abweichend von den Ergebnissen der Einstufung nach TISS- 28 Einstufungen durch die Gesundheitsplattform auf Länderebene bzw. den PRI- KRAF möglich, wenn aus Versorgungsgründen andere Kategorien von Intensiveinheiten am Standort eines Krankenhauses vorgesehen sind. Intensivbehandlungseinheiten, die neu mit der Dokumentation beginnen, erhalten eine vorläufige Einstufung mit dem Basiswert. Erst bei Vorliegen ausreichender Intensivdaten des laufenden Jahres (grundsätzlich ein Quartal) erfolgt die tatsächliche Einstufung durch die Landesgesundheitsplattform bzw. den PRIKRAF. Intensiveinheiten für Brandverletzte, für die das bestehende Intensivdokumentationssystem für eine Leistungsbeschreibung keine geeigneten Daten beinhaltet, werden weiterhin nur nach dem Evaluierungskriterium DGKP (Diplomiertes Gesundheits- und Krankenpflegepersonal)/Bett eingestuft. Seite 27 von 37

28 Änderungen im Intensivmodell Für die neonatologischen und pädiatrischen Intensiveinheiten (Überwachungsund Behandlungseinheiten) erfolgt keine Änderung in den Einstufungskriterien. Kriterien für die Einstufung und Bepunktung von Intensiveinheiten Tabelle: INTENSIVMODELL 2017 (Erwachsene) Einstufung Intensivüberwachungseinheiten Intensivbehandlungseinheiten Stufe I Stufe II Stufe III Mittelwert der TISS-28-Punkte kein DGKP/system. Bett 1,50:1 2,00:1 2,50:1 3,00:1 Anerkennung durch die Landesgesundheitsplattform bzw. den PRIKRAF Mindestbettenzahl, systemisiert ja ja ja ja Auslastungsfaktor Ja 1) nein nein nein Verpflichtende Intensiv-Dokumentation optional TISS-A, SAPS3 TISS-A, SAPS3 TISS-A, SAPS3 Bepunktung DGKP/system. Bett 2) 1,50:1 + 0,01 je 0,1 TISS-28 2,00:1+ 0,01 je 0,1 TISS-28 über 22 2,50:1+ 0,01 je 0,1 TISS-28 über 27 3,00:1+ 0,01 je 0,1 TISS-28 über 32 Zusatzpunkte pro Tag 2) ,0 je 0,1 TISS-28 über ,4 je 0,1 TISS-28 über ,2 je 0,1 TISS- 28 über ,2 je 0,1 TISS- 28 über 32 max. 657 max. 915 max max ) Für Überwachungseinheiten mit Intensivdokumentation und einem Mittelwert TISS-28 über 16 Punkten entfällt der Auslastungsfaktor. 2) Anpassung der Zusatzpunkte pro Tag je TISS-28 nur bei entsprechender Mindestpersonalausstattung, auf Intensivüberwachungseinheiten für DGKP/system. Bett bis 2,00:1. Allenfalls nicht ganzzahlige Zusatzpunkte werden nach der Berechnung mathematisch gerundet. Seite 28 von 37

29 Abrechnung von Null-Tagesaufenthalten 6 Abrechnung von Null-Tagesaufenthalten 6.1 Abgrenzungen zum Modell für den ambulanten Bereich Mit Beschluss der BGK am liegt ein bundeseinheitliches Modell für den spitalsambulanten Bereich zur Anwendung ab vor. Die Entscheidung zur stationären Aufnahme gemäß KAKuG erfolgt durch den behandelnden Arzt. Alle stationären Aufenthalte können zu den im Folgenden dargestellten Regeln über das LKF-Modell abgerechnet werden. Folgende 0-Tagesaufenthalte werden ohne Punktereduktion über das LKF-Modell für den stationären Bereich abgerechnet: Stationäre Aufenthalte mit Leistungen aus dem Katalog für tagesklinisch abrechenbare Leistungen Stationäre Aufenthalte mit Entlassungsart S Sterbefall oder T Transferierung. 0-Tagesaufenthalte in Sonderbereichen mit tageweiser Bepunktung (Palliativ, Akutgeriatrie/Remobilisation, Remobilisation/Nachsorge, Akute neurologische Nachsorge, Bereiche der Kinder- und Jugendpsychiatrie) In der 2-jährigen Einführungsphase des Modells für den spitalsambulanten Bereich ist auf Landesebene pro Jahr für das jeweilige Bundesland festzulegen, ob die Null-Tagesaufenthalte der onkologischen Pharmakotherapie (MEL22) und die halbstationären Bereiche weiterhin über das LKF-Modell für den stationären Bereich oder bereits über das spitalsambulante Bepunktungsmodell abgerechnet werden. Alle weiteren 0-Tagesaufenthalte sind grundsätzlich ambulant abzurechnen, die verbleibenden Ausnahmen werden daher bei Dokumentation im stationären Bereich nur mehr mit reduzierten Punkten nach dem LKF-Modell abgerechnet (inkl. Entlassungsart 4 gegen Revers ). 6.2 Tagesklinische Aufenthalte Die bestehende Regelung für stationäre Aufenthalte mit Leistungen aus dem Katalog für tagesklinisch abrechenbare Leistungen bleibt im LKF-Modell 2017 bestehen: Ein tagesklinischer Fall (Aufnahme und Entlassung am selben Tag) mit einer genehmigten Leistungsposition aus dem Katalog tagesklinisch abrechenbarer Leistungen wird entsprechend der LKF-Bepunktungsregel für 1-Tagesfälle in der jeweils entsprechenden Fallpauschale abgerechnet. Seite 29 von 37