Formblatt Eignungsangaben Los 1

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1 1 / 10 EIGNUNGSANGABEN BEWERBER / BEWERBERGEMEINSCHAFT/ ANDERE UNTERNEHMEN Zum Nachweis der Eignung sind die hier geforderten Angaben zu machen. Die LOTTO Hamburg behält sich vor, die Richtigkeit der im Angebot abgegebenen Erklärungen durch Vorlage von Nachweisen zu überprüfen. Sofern sich ein Bewerber zum Nachweis der Geeignetheit auf andere Unternehmen beruft, muss er die Eignungsangaben auch für die anderen Unternehmen einreichen. Bei Bewerbergemeinschaften ist von jedem Mitglied das Formblatt Eignungsangaben mit den Nachweisen, Angaben und Referenzen sowie die sonstigen, in dem Formblatt Bewerbung aufgeführten Bewerbungsgrundlagen für den von ihnen zu erbringenden Leistungsanteil einzureichen. 1. Ausschlussgründe a) Gründe im Zusammenhang mit einer strafrechtlichen Beurteilung (Zutreffendes bitte ankreuzen) Ich/Wir erkläre(n), dass eine Person, deren Verhalten dem Unternehmen zuzurechnen ist, nicht rechtskräftig wegen Verstoßes gegen eine der im 123 Abs. 1 Nr GWB genannten Bestimmungen verurteilt worden ist. Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir oder eine Person, die meinem/unserem Verwaltungs-, Leitungs- oder Aufsichtsgremium angehört oder darin Vertretungs-, Entscheidungs- oder Kontrollbefugnisse hat, aus einem der in 123 Abs. 1 Nr GWB genannten Straftaten rechtskräftig verurteilt wurden, wobei die Verurteilung höchstens fünf Jahre zurückliegt oder in unmittelbar im Urteil festgelegter Ausschlusszeitraum noch nicht verstrichen ist. Angaben zum Datum der Verurteilung, Art der Straftat, Gründe für die Verurteilung, verurteilte Person, Dauer des Ausschlusszeitraums (sofern festgelegt): Ich/Wir habe(n) Maßnahmen getroffen, um trotz des Vorliegens eines einschlägigen Ausschlussgrundes meine/unsere Zuverlässigkeit nachzuweisen. Die Maßnahmen lassen sich im Einzelnen wie folgt beschreiben:

2 2 / 10 Die Angaben werden von der LOTTO Hamburg durch eine Auskunft aus dem Gewerbezentralregister nach 150 a Gewerbeordnung (GewO) überprüft. Bei ausländischen Bewerbern wird die LOTTO Hamburg eine gleichwertige Bescheinigung ihres Herkunftslandes fordern. b) Gründe im Zusammenhang mit der Entrichtung von Steuern oder Sozialversicherungsbeiträgen Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir meinen/unseren Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung ordnungsgemäß nachkomme(n) und kein Verstoß gegen diese Verpflichtung durch eine rechtkräftige Gerichts- o- der bestandskräftige Verwaltungsentscheidung festgestellt wurde. c) Gründe im Zusammenhang mit Insolvenz, Interessenkonflikten oder beruflichem Fehlverhalten (Zutreffendes bitte ankreuzen) aa) Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir nicht zahlungsunfähig bin/sind und über mein/unser Vermögen kein Insolvenzverfahren oder kein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren eröffnet oder die Eröffnung beantragt worden ist oder der Antrag mangels Masse abgelehnt worden ist bzw. dass sich das Unternehmen nicht in Liquidation befindet. bb) Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir bei der Ausführung öffentlicher Aufträge nachweislich nicht gegen geltende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen habe(n). Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir bei der Ausführung öffentlicher Aufträge nachweislich gegen geltende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen haben. Ich/Wir habe(n) Maßnahmen getroffen, um trotz des Vorliegens dieses Ausschlussgrundes meine/unsere Zuverlässigkeit nachzuweisen. Die Maßnahmen lassen sich im Einzelnen wie folgt beschreiben: cc) Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir keine Vereinbarungen mit anderen Unternehmen getroffen habe(n), die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbewerbs bezwecken oder bewirken. Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir Vereinbarungen mit anderen Unternehmen getroffen habe(n), die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbewerbs bezwecken oder bewirken.

3 3 / 10 Angaben zur der mit den anderen Unternehmen getroffenen Vereinbarungen: Ich/Wir habe(n) Maßnahmen getroffen, um trotz des Vorliegens eines einschlägigen Ausschlussgrundes meine/unsere Zuverlässigkeit nachzuweisen. Die Maßnahmen lassen sich im Einzelnen wie folgt beschreiben: dd) Ich/Wir erkläre(n), dass kein Interessenkonflikt bei der Durchführung des Vergabeverfahrens besteht, der die Unparteilichkeit und Unabhängigkeit einer für die LOTTO Hamburg tätigen Person bei der Durchführung des Vergabeverfahrens beeinträchtigen könnte. ee) Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir nicht bereits in die Vorbereitung des Vergabeverfahrens einbezogen war(en). ff) Ich/Wir erkläre(n), dass bei der Ausführung eines früheren öffentlichen Auftrags oder Konzessionsvertrags der mit dem öffentlichen Auftraggeber geschlossene Vertrag nicht vorzeitig beendet wurde, kein Schadenersatz zu leisten war oder es zu keiner vergleichbaren Rechtsfolge geführt hat. Ich/Wir erkläre(n), dass bei der Ausführung eines früheren öffentlichen Auftrags oder Konzessionsvertrags der mit dem öffentlichen Auftraggeber geschlossene Vertrag vorzeitig beendet wurde, Schadenersatz zu leisten war oder zu einer vergleichbaren Rechtsfolge geführt hat. Angabe der Umstände, die zur vorzeitigen Beendigung des öffentlichen Auftrags oder Konzessionsvertrags, zur Schadenersatzzahlung oder zu einer vergleichbaren Rechtsfolge geführt haben:

4 4 / 10 Ich/Wir habe(n) Maßnahmen getroffen, um trotz des Vorliegens eines einschlägigen Ausschlussgrundes unsere Zuverlässigkeit nachzuweisen. Die Maßnahmen lassen sich im Einzelnen wie folgt beschreiben: gg) Ich/Wir bestätige(n), dass ich/wir - mich/uns bei den Auskünften zur Überprüfung des Nichtvorliegens von Ausschlussgründen und der Einhaltung der Eignungskriterien keiner schwerwiegenden Täuschung schuldig gemacht habe(n), - keine derartigen Auskünfte zurückerhalten habe(n), - in der Lage bin/sind, die von der LOTTO Hamburg verlangen Nachweise zu übermitteln, und - nicht versucht habe(n), die Entscheidungsfindung der LOTTO Hamburg in unzulässiger Weise zu beeinflussen, vertrauliche Informationen zu erhalten, durch die ich/wir unzulässige Vorteile beim Vergabeverfahren erlangen könnte(n), oder fahrlässig oder vorsätzlich irreführende Informationen zu übermitteln, die die Vergabeentscheidung der LOTTO Hamburg erheblich beeinflussen könnten. d) Gründe im Zusammenhang mit einer schweren Verfehlung Der Bewerber hat mit Abgabe seines Teilnahmeantrages zum Nachweis seiner Eignung gemäß bzw. analog 6 Abs. 5 lit. c) VOL/A bzw. 124 Abs. 1 Nr. 3 GWB, eine Eigenerklärung abzugeben. Die Angaben werden von der LOTTO Hamburg durch eine Auskunft aus dem Gewerbezentralregister nach 150 a Gewerbeordnung (GewO) überprüft. Bei ausländischen Bewerbern wird die LOTTO Hamburg ggf. eine gleichwertige Bescheinigung ihres Herkunftslandes fordern. Die LOTTO Hamburg wird außerdem vor Entscheidungen über die Vergabe von Liefer- und Dienstleistungen in den Fällen des 7 des Gesetzes zur Einrichtung eines Registers zum Schutz fairen Wettbewerbs (GRfW) vom 17. September 2013 (HmbGVBl. 2013, S. 417) bei der zentralen Informationsstelle der Finanzbehörde der Freien und Hansestadt Hamburg abfragen, inwieweit Eintragungen im gemeinsamen Register zum Schutz des fairen Wettbewerbs der Länder Hamburg und Schleswig-Holstein zu den für einen Zuschlag vorgesehenen Bieterinnen und Bietern, deren Geschäftsführungen, Bewerberinnen und Bewerbern sowie potenziellen Auftragnehmerinnen und Auftragnehmern vorliegen. Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir zum Zwecke der Abfrage beim Register zum Schutz fairen Wettbewerbs gemäß 5 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 i. V. m. 5 Abs. 2 des Hamburgischen Datenschutzgesetzes (HmbDSG) einwillige(n), im potenziellen Auftragsfall personenbezogene Daten (Name,

5 5 / 10 Vorname, Geburtsdatum, Geburtsort) der verantwortlich handelnden Personen (Geschäftsführer, gesetzliche Vertreter) zu benennen sowie die Zustimmung dieser Personen zur Weiterleitung der erforderlichen Daten an die LOTTO Hamburg einzuholen. Ohne Einwilligung und Zustimmung kann der Zuschlag nicht erteilt werden. Soweit im potenziellen Auftragsfall Nachunternehmer an der Auftragserfüllung beteiligt werden sollen, werde(n) ich/wir von diesen eine gleichlautende Einwilligung sowie Zustimmung einholen, die erforderlichen Daten an die LOTTO Hamburg weiterzuleiten. Ohne diese schriftlichen Einwilligungen und Zustimmungen werden Nachunternehmer von der LOTTO Hamburg abgelehnt. Die Erhebung und weitere Verarbeitung der Daten dient der Aufgabenerfüllung nach dem Gesetz zur Einrichtung eines Registers zum Schutz fairen Wettbewerbs (GRfW). (Zutreffendes bitte ankreuzen) in den letzten drei Jahren Verfehlungen im Sinne von 2 Abs. 2 des Gesetzes zur Einrichtung eines Registers zum Schutz fairen Verfahrens (GRfW) vom 17. September 2013 (HmbGVBl. 2013, S. 417) vorgelegen haben (Abdruck des 2 Abs. 2 siehe Anlage); es wurden jedoch Maßnahmen zur Selbstreinigung und zur Prävention ergriffen. Nachweise über diese Maßnahmen sind als Anlage(n) beigefügt. (Wird diese Möglichkeit angekreuzt, sind Unterlagen zwingend beizufügen und ggf. zu erläutern. Fehlende Nachweise können zum Ausschluss aus dem laufenden Vergabeverfahren führen.), keine Verfehlungen im Sinne von 2 Abs. 2 des Gesetzes zur Einrichtung eines Registers zum Schutz fairen Verfahrens (GRfW) vom 17. September 2013 (HmbGVBl. 2013, S. 417) vorliegen, die meinen/unseren Ausschluss vom Wettbewerb rechtfertigen könnten, ich/wir von der zentralen Informationsstelle der Finanzbehörde der Freien und Hansestadt Hamburg nicht nach bzw. analog 6 Abs. 5 lit. c) VOL/A bzw. 124 Abs. 1 Nr. 3 GWB von der Teilnahme am Wettbewerb ausgeschlossen worden bin/sind und kein Eintrag im gemeinsamen Register zum Schutz des fairen Wettbewerbs der Länder Hamburg und Schleswig-Holstein oder in vergleichbaren Registern anderer Bundesländer erfolgt ist, ich/wir in den letzten drei Jahren nicht gem. 21 Abs. 1 des Gesetzes zur Bekämpfung der Schwarzarbeit und illegalen Beschäftigung (SchwarzArbG) oder gem. 21 Abs. 1 Arbeitnehmerentsendegesetz (AEntG) mit einer Freiheitsstrafe von mehr als 3 Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als Euro belegt worden bin/sind, dem Angebot nur die eigenen Preisermittlungen zu Grunde liegen und dass mit anderen Bewerbern Vereinbarungen weder über die Preisbildung noch über die Gewährung von Vorteilen an Mitbewerber getroffen sind und auch nicht nach Abgabe des Angebots getroffen werden,

6 6 / 10 die allgemeinen Preisvorschriften, insbesondere die VO PR 30/53 vom sowie das Gesetz gegen Wettbewerbsbeschränkungen vom (beide in der jeweils gültigen Fassung), beachtet worden sind. Mir/uns ist bekannt, dass die Nichtvorlage oder die Unrichtigkeit vorstehender Erklärung zu meinem/unserem Ausschluss von künftigen Vergabeverfahren der LOTTO Hamburg sowie zur Kündigung eines etwa erteilten Auftrags führen kann. Ich/wir verpflichte(n) mich/uns auch, die vorstehende Erklärung von Nachunternehmern zu fordern und diese vor Zustimmung der LOTTO Hamburg zur Weiterbeauftragung vorzulegen. 2. Für die Beurteilung unserer Eignung erkläre(n) ich/wir (in der Struktur des Bekanntmachungstextes zu Ziffer III.1) der Teilnahmebedingungen) Folgendes: (Zu III.1.1)) Befähigung und Erlaubnis zur Berufsausübung 1. Eigenerklärung zur Eintragung ins Handelsregister bzw. vergleichbares Register gem. Anhang XI der Richtlinie 2014/24/EU: Den Nachweis über die Eintragung in das Handelsregister führe(n) ich/wir über die folgenden Angaben: registerführendes Amtsgericht: Handelsregisternummer: oder vergleichbare Eintragung (EU): Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir nicht im Handelsregister bzw. in einem vergleichbaren Register gem. Anhang XI der Richtlinie 2014/24/EU eingetragen sind. Angabe des/der Grundes/Gründe: 2. Erklärungen folgenden Inhalts: Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir Mitglied in der für uns zuständigen Berufsgenossenschaft bin/sind. (Zu III.1.2)) Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit Erklärung zum Umsatz des Bewerbers: Der nachzuweisende Jahresumsatz darf 1 Mio. nicht unterschreiten.

7 7 / 10 Gesamtumsatz der letzten drei Geschäftsjahre in Euro (ohne Umsatzsteuer) Mittlerer Jahresumsatz (Zu III.1.3)) Technische und berufliche Leistungsfähigkeit 1. Angabe von Referenzen (auf eigener Vorlage!) Aus den Referenzen soll hervorgehen, dass der Bewerber für die Erfüllung der unter Ziffer 1 dieser Teilnahmebedingungen genannten Leistungsanforderungen geeignet ist. Der Bewerber benennt zu den ausgeschriebenen Leistungen vergleichbare Referenzobjekte integrierter Kampagnen (inkl. diverser auch kleinteiliger Werbeträger, insbesondere auch Onlinewerbung), die nicht älter als drei Jahre ( ) sind und den ausgeschriebenen Leistungen möglichst nahekommen. Die Referenzen sind insbesondere vergleichbar, wenn sie 1. eine integrierte Kampagne (umfängliche Werbeträger, auch kleinteilig und online/display), 2. eine erfolgreiche Kampagne (s. Darstellung der Referenzen unter der Kurzbeschreibung der ausgeführten Leistungen mit den entsprechenden Unterpunkten), 3. eine Kampagne für einen regulierten Markt (Markt der hinsichtlich der Werbung Restriktionen unterliegt), 4. eine Kampagne mit einem regionalen Bezug (Begrenzt auf eine Region, Stadt o. ä.), 5. eine Adaption einer von einer anderen Werbeagentur zur Verfügung gestellten, übergeordneten Kampagne (z. B. International => national => regional oder Leitkampagne => Aktionskampagne) zum Gegenstand hatten. Eine Ansprechperson beim angegebenen Auftraggeber ist mit den entsprechenden Kontaktdaten anzugeben. Zudem ist anzugeben, wer von dem für die LOTTO Hamburg vorgesehenen Team (s. Ziff. 2b. unten) zur Leistungserbringung an der Entwicklung/Umsetzung der eingereichten Referenzen in welcher Form beteiligt war. Die Referenzen sind nicht in Papierform, sondern nur auf einem elektronischen Datenträger (bspw. CD-ROM oder USB-Stick) zusammen mit den vorgegebenen Teilnahmeunterlagen (s. Ziffer 15 der Teilnahmebedingungen) einzureichen.

8 8 / 10 Eine Referenz darf maximal 10 DIN-A-4 Seiten umfassen, wobei etwaige audio-/visuelle Dateien darin eingebunden sein müssen. Die Referenzen sind ausschließlich in den Formaten PDF, Word oder PowerPoint einzureichen. Folgende Angaben sind zu jeder Referenz zu tätigen: Referenz Kampagnenbezeichnung: Auftraggeber: Leistungszeitraum: Ansprechpartner beim Auftraggeber: Funktion: Tel: -Adresse: Kurzbeschreibung der ausgeführten Leistungen: Problem: Zielsetzung: Lösungsansatz: Umsetzung: Ergebnis: Folgende unter Ziffer 2 b. benannte Mitarbeiter haben bei dieser Kampagne wie folgt mitgewirkt: Name Mitarbeiter: Leistungen des Mitarbeiters bei dieser Kampagne: 2 a. Angaben zu Mitarbeitern und Führungskräften Es ist die durchschnittliche Anzahl des beschäftigten, festen Personals (inkl. Teilzeitkräfte und Auszubildende) und der Führungskräfte des/der Standorte/s des Bewerbers, der/die für die LOTTO Hamburg die ausgeschriebenen Leistungen erbringen soll/en in den Jahren 2014, 2015 und 2016 anzugeben: Wir beschäftigten im Jahr 2014 durchschnittlich Mitarbeiter. Wir beschäftigten im Jahr 2015 durchschnittlich Mitarbeiter. Wir beschäftigten im Jahr 2016 durchschnittlich Mitarbeiter. Wir beschäftigten im Jahr 2014 Führungskräfte. Wir beschäftigten im Jahr 2015 Führungskräfte. Wir beschäftigten im Jahr 2016 Führungskräfte. Ist vorgesehen, dass Beschäftigte an mehreren Standorten des Bewerbers die hier ausgeschriebenen Leistungen ausführen sollen, hat der Bewerber zusätzlich auf einer eigenen Unterlage die jeweiligen Standorte nebst durchschnittlicher Mitarbeiterzahl anzugeben und zu erklären, wie eine effektive Zusammenarbeit zwischen den einzelnen Beschäftigten der unterschiedlichen Standorte im Falle der Auftragsvergabe gewährleistet werden wird.

9 9 / 10 Die LOTTO Hamburg behält sich vor, Bewerber vom weiteren Verfahren auszuschließen, die nicht mindestens 20 feste Mitarbeiter (ohne Führungskräfte) insgesamt an dem/den Standort/en des Bewerbers beschäftigen, der/die die für die LOTTO Hamburg ausgeschriebenen Leistungen erbringen soll/en. 2 b. Darstellung des Kernteams Der Bewerber hat die Mitglieder des für die LOTTO Hamburg vorgesehenen Kernteams inkl. Namen, Funktion und Lebenslauf einschließlich Qualifikation für die vorgesehene Funktion darzustellen. Für jede Schlüsselfunktion können auch mehrere Personen benannt werden. Bei der Benennung der Mitglieder des vorgesehenen Kernteams ist zu beachten, dass in der Angebotsphase durch dieses Team Aufgaben zu lösen und zu präsentieren sind, die durch die LOTTO Hamburg im Rahmen der vorgegebenen Zuschlagskriterien bewertet werden und somit Einfluss auf die Zuschlagsentscheidung haben können. Das Kernteam muss folgende Schlüsselfunktionen aufweisen, wobei bei Nr. 1 und Nr. 2 dieselbe Person genannt werden kann: 1. Geschäftsführer/Management-Supervisor/Etat-Direktor (m/w): Verantwortlicher Ansprechpartner für die LOTTO Hamburg 2. Strategiebetreuer (m/w): Betreut die LOTTO Hamburg in strategischen Fragen, betreut den Etat hinsichtlich der strategischen Planung 3. Berater/Ansprechpartner (m/w): Ansprechpartner für die LOTTO Hamburg und Koordinator der Aufgaben und Kampagnen 4. Kreativ-Direktor (m/w): Gesamtverantwortlich für die Kreation aller Kampagnen 5. Art-Direktor (m/w): Verantwortlicher Grafiker/Designer, zuständig für die künstlerische Umsetzung 6. Texter (m/w): Zuständig für die wirkungsvolle, sprachliche Gestaltung von Werbemitteln Die LOTTO Hamburg behält sich vor, Bewerber vom weiteren Verfahren auszuschließen, die die aufgeführten Schlüsselfunktionen in dem anzugebenden Kernteam nicht vollständig aufweisen. 3. Eigenerklärung zu Unterauftragnehmern/Nachunternehmer: Ich/Wir beabsichtige(n), folgenden Teil (Prozentsatz) des Auftrags als Unterauftrag zu vergeben. _ Name und Adresse des Unterauftragnehmers/Nachunternehmers:

10 10 / 10 Gesetzlicher Vertreter des Unterauftragnehmers/Nachunternehmers: 4. Eine Erklärung folgenden Inhalts: Ich/Wir erkläre(n), dass alle meine/unsere Lieferanten und Ansprechpartner die deutsche Sprache sprechen und verstehen. Nachweise für die vorstehenden Erklärungen werde(n) ich/wir spätestens 5 Kalendertage nach Aufforderung durch die LOTTO Hamburg - sofern vorstehend nicht bereits etwas anderes geregelt ist - zum Nachweis der Richtigkeit vorlegen. Eine verspätete Vorlage oder eine falsche Erklärung berechtigt die LOTTO Hamburg zum Ausschluss unseres Angebotes vom Vergabeverfahren. Im Übrigen lege(n) ich/wir meinem/unserem Angebot folgende Nachweise / Erklärungen / Unterlagen bei (Zutreffendes bitte ankreuzen): (Zu III.1.3) zu 1. zu 2 a. zu 2 b. Referenzen (auf eigener Vorlage) ergänzende Angaben zu Mitarbeiterzahlen an mehreren Standorten und deren Zusammenarbeit (auf eigener Vorlage, unterschrieben) Darstellung des Kernteams (auf eigener Vorlage, unterschrieben) Ich/Wir erkläre(n) mich/uns damit einverstanden, dass die von mir/uns mitgeteilten personenbezogenen Daten für das Vergabeverfahren verarbeitet und gespeichert werden können. Mit meiner/unserer Unterschrift bestätige(n) ich/wir die Richtigkeit der oben niedergelegten Angaben sowie die Abgabe der oben geforderten Erklärungen und Zusicherungen. Ort, Datum Firmenstempel, Unterschrift Namen der unterschreibenden Personen in Druckschrift