Eignung Formularblatt

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1 Eignung Formularblatt Maßnahme: Ehemaliger Flughafen Berlin Tempelhof Einrichtung und Vorhaltung von Brandschutzkräften nebst Fahrzeugen Seite 1 von 7

2 Eignungsangaben und Angaben zum Nichtvorliegen von Ausschlussgründen Für die Beurteilung unserer Eignung erklären wir Folgendes: 1. Präqualifikation (bitte ankreuzen, falls zutreffend) Ich/Wir bin/sind im Präqualifikationsverzeichnis eingetragen: Name: Nr.: 2. Eigenerklärung zum Nichtvorliegen von Ausschlussgründen Wir erklären, im Zusammenhang mit der Teilnahme am o. g. Verfahren, Folgendes: a) Ich/wir erkläre/n, dass Personen, deren Verhalten dem Unternehmen zuzurechnen ist, nicht wegen einer der in 123 Abs. 1 GWB genannten Straftraten rechtskräftig verurteilt worden sind und dass gegen das Unternehmen keine Geldbuße nach 30 des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten wegen einer der in 123 Abs. 1 GWB genannten Straftaten rechtskräftig festgesetzt worden ist. b) Ich/wir erkläre/n, dass das Unternehmen seinen Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur Sozialversicherung oder einer vergleichbaren Einrichtung bei ausländischen Bietern ordnungsgemäß nachkommt. c) Ich/wir erkläre/n, dass das Unternehmen bei der Ausführung öffentlicher Aufträge nicht nachweislich gegen geltende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen hat. d) Ich/wir erkläre/n, dass das Unternehmen zahlungsfähig ist, über das Vermögen des Unternehmens kein Insolvenzverfahren oder kein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren beantragt oder eröffnet oder der Antrag mangels Masse abgelehnt worden ist. Außerdem erkläre/n ich/wir, dass sich das Unternehmen nicht im Verfahren der Liquidation befindet oder seine Tätigkeit eingestellt hat. e) Ich/wir erkläre/n, dass das Unternehmen im Rahmen der beruflichen Tätigkeit nicht nachweislich eine schwere Verfehlung begangen hat, durch die die Integrität des Unternehmens infrage gestellt wird. f) Ich/wir erklären, dass das Unternehmen keine Vereinbarungen mit anderen Unternehmen getroffen hat, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbewerbs bezwecken oder bewirken. h) Ich/wir erkläre/n, dass kein Interessenkonflikt bei der Durchführung des Vergabeverfahrens besteht, der die Unparteilichkeit und Unabhängigkeit einer für den öffentlichen Auftraggeber tätigen Person bei der Durchführung des Vergabeverfahrens beeinträchtigen könnte. i) Ich/wir erkläre/n, dass keine Wettbewerbsverzerrung daraus resultiert, dass das Unternehmen bereits in die Vorbereitung des Vergabeverfahrens einbezogen war. j) Ich/wir erkläre/n, dass das Unternehmen bei der Ausführung eines früheren öffentlichen Auftrages oder Konzessionsvertrages keine wesentlichen Anforderungen Seite 2 von 7

3 erheblich oder fortdauernd mangelhaft erfüllt hat und dies nicht zu einer vorzeitigen Beendigung, zu Schadensersatz oder zu einer vergleichbaren Rechtsfolge geführt hat. k) Ich/wir erkläre/n, dass das Unternehmen in Bezug auf Ausschlussgründe oder Eignungskriterien keine schwerwiegende Täuschung begangen oder Auskünfte zurückgehalten hat oder nicht in der Lage ist, die erforderlichen Nachweise zu übermitteln. l) Ich/wir erkläre/n, dass das Unternehmen nicht versucht hat oder versuchen wird, die Entscheidung des öffentlichen Auftraggebers in unzulässiger Weise zu beeinflussen, vertrauliche Informationen zu erhalten, durch die es unzulässige Vorteile beim Vergabeverfahren erlangen könnte oder irreführende Informationen übermittelt hat oder versuchen wird, solche Informationen zu übermitteln, die die Vergabeentscheidung des öffentlichen Auftraggebers beeinflussen könnte. m) Ich/wir erkläre/n, dass die Voraussetzungen für einen Ausschluss des Bieters/Mitgliedes einer Bietergemeinschaft gemäß den 19 Abs. 1 und Abs. 3 i. V. m. 21 des Gesetzes zur Regelung eines allgemeinen Mindestlohns (Mindestlohngesetz MiLoG) nicht vorliegen. n) Ich/wir erkläre/n, dass die Voraussetzungen für einen Ausschluss des Bieters/Mitgliedes einer Bietergemeinschaft gemäß dem 21 des Gesetzes zur Bekämpfung der Schwarzarbeit und illegalen Beschäftigung (Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetz SchwarzArbG) nicht vorliegen. o) Ich/wir erkläre/n, dass die Voraussetzungen für einen Ausschluss des Bieters/Mitgliedes einer Bietergemeinschaft gemäß dem 21 Abs. 1 und Abs. 3 i. V. m. 23 Abs. 2 und Abs. 3 des Gesetzes über zwingende Arbeitsbedingungen für grenzüberschreitend entsandte und für regelmäßig im Inland beschäftigte Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen (Arbeitnehmer-Entsendegesetz - AEntG) nicht vorliegen. p) Ich/wir erkläre/n, dass die Voraussetzungen für einen Ausschluss des Bieters/Mitgliedes einer Bietergemeinschaft gemäß dem 98 c des Gesetz über den Aufenthalt, die Erwerbstätigkeit und die Integration von Ausländern im Bundesgebiet (Aufenthaltsgesetz - AufenthG) nicht vorliegen. q) Ich/wir erkläre/n, dass im Berliner Korruptionsregister keine Eintragung vorliegt, die das Unternehmen bzw. die verantwortlich handelnde(n) Person(en) betrifft/betreffen. 3. Eigenerklärung zum Umsatz Ich/wir erkläre/n, dass für die Geschäftsjahre 2016, 2015 und 2014 die folgenden Umsätze im Tätigkeitsbereich des zu vergebenden Auftrages (der Tätigkeitsbereich des Auftrages umfasst den Einsatz von Brandschutzkräften, den Einsatz von Löschfahrzeugen und ggf. den Einsatz von Lichtmastfahrzeugen) erbracht wurden: Jahr Umsatz in EUR (netto) 2016: 2015: Seite 3 von 7

4 2014: 4. Eigenerklärung zur Berufshaftpflichtversicherung Ich/wir erkläre/n, dass eine gültige Berufshaftpflichtversicherung eines Versicherers mit einer Versicherungssumme von mind. EUR ,00 für Personenschäden und für sonstige Schäden besteht bzw. dass eine solche Versicherung (mit den entsprechenden Versicherungssummen) im Auftragsfall abgeschlossen wird. Ich/wir habe/n eine Kopie des Versicherungsscheins bzw. der unwiderruflichen Deckungszusage eines Versicherers (nicht Maklers), dass im Auftragsfall eine Versicherung mit den oben genannten Mindestsummen abgeschlossen wird, in Kopie beigelegt. 5. Referenzen für vergleichbare Leistungen Ich/wir erkläre/n, dass wir die drei Mindestreferenzen beigelegt haben. Als Anlage zu diesem Formblatt (Anlage 1) finden Sie ein Muster für die Darstellung der Referenzen. 6. Eigenerklärung zur Anzahl der durchschnittlichen jährlichen Beschäftigtenzahl Ich/wir erkläre/n zur Anzahl der Beschäftigten in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren (2016, 2015 und 2014) Folgendes: Jahr Angestellte freie Mitarbeiter Benennung der einzusetzenden Brandschutzkräfte und Nachweis ihrer Qualifikation Brandschutzkraft 1: Brandschutzkraft 2: Brandschutzkraft 3: Seite 4 von 7

5 Brandschutzkraft 4: Brandschutzkraft 5: Brandschutzkraft 6: Ich/wir habe/n für die genannten Personen die Ausbildungsnachweise über die erforderliche Grundqualifikation (Truppmannausbildung nach Feuerwehrdienstvorschrift 2) für alle sechs Personen und die erforderliche Zusatzqualifikation (Selbsthilfekraft zum Brandsicherheitswachdienst nach Richtlinie Berliner Feuerwehr-und Rettungsdienst Akademie) für mind. zwei Personen in Kopie beigefügt. 8. Eigenerklärung hinsichtlich der für die Auftragsausführung notwendigen Fahrzeuge Ich/wir erkläre/n, dass die folgenden Fahrzeuge für die Auftragsausführung zur Verfügung stehen: Ein Tanklöschfahrzeug mit den folgenden Spezifikationen: min. Fahrzeugtyp TLF 16/25 min. FP 16/8 (Feuerlöschkreiselpumpe mit 1600 l/min Nennförderstrom bei 8 bar Nennförderdruck) min l Löschwasserbehälter Armaturen und Schlauchmaterial für Löschangriff Schnellangriffseinrichtung mit S28/40 (40 m Normaldruck Schnellangriff) 2 x Atemschutzgeräte Ausstattung zur einfachen technischen Hilfeleistung (Bindemittel, Kettensäge, Trennschleifer, Werkzeuge etc.) Staffelkabine mit insgesamt 6 Sitzplätzen (1/5) zulässige Gesamtlast 12 t Das Fahrzeug kann nicht untergestellt werden und muss daher gegen Frostschäden (insbesondere der Rohleitungen etc.) selbstsicher geschützt werden können, z. B. durch integrierte Heizleitungen. Ein Drehstromanschluss von 16ACEE kann vom Auftraggeber zur Verfügung gestellt werden. Ein Lichtmastfahrzeug mit den folgenden Spezifikationen: selbstfahrendes Arbeitsgerät als Polyma-Anlage min. 6 m ausfahrbare Lichtmasthöhe mit ca kw Lichtleistung horizontale Beleuchtungsstärke > 50 LUX in Anlehnung der DIN bis zu 100 m Seite 5 von 7

6 Scheinwerfer müssen in Gruppen einzeln schaltbar und horizontal schnell schwenkbar sein blaues Rundumlicht am Arbeitskorb 3 x 1,5 kw Halogenscheinwerfer zusätzlich einzeln auf Stativ mit je 50 m Schuko- Trommel zwei Handscheinwerfer in Ladehalterung Kraftstoffvorrat für Betrieb unter Volllast > 8 Std. Generator mit min. 2 x Schuko-Dose, 2 x 16A CEE Drehstrom muss zur Lagerung / zum Parken nur im Außenbereich einsetzbar sein Hinweis: Es dürfen keine gasbetriebenen Einheiten oder Gerätschaften am Standort verwendet werden. Ort, Datum Unterschrift Seite 6 von 7

7 Anlage 1 Muster für die Darstellung der Referenzen: Anforderungen Angabe des Auftraggebers unter namentlicher Nennung eines Ansprechpartners mit Telefonnummer: Erklärungen des Bieters Kurzbeschreibung des Auftrages: a) Zeitraum der Leistungserbringung (monatsgenau) b) Beschreibung der vom Bieter erbrachten Leistungen c) Angabe des Auftragsvolumens (Rechnungswert brutto, gerundet auf volle EUR ,00) Seite 7 von 7