Fragebogen Rotkreuz-Notruf

Transkript

1 Fragebogen Rotkreuz-Notruf Welche Rotkreuz-Notrufdienstleistungen möchten Sie in Anspruch nehmen? Casa Nachstehende Angaben auf der ersten Seite werden vom Schweizerischen Roten Kreuz ausgefüllt. Bitte fahren Sie mit dem Ausfüllen fort auf Seite zwei, bei Punkt 1: Angaben für die Hilfeleistung durch die Notrufzentrale. Bitte füllen sie den Fragebogen in Blockschrift aus. RK-KV Betreuung Installationstermin Kundin/Kunde wird vom Schweizerischen Roten Kreuz ausgefüllt Dienstleistung ID-Nummer Geräte-Typ Serien-Nr. Casa Notfallnummern im Einzugsgebiet des oben erwähnten Kunden (keine Kurzwahlnummern, wie z.b. 144) Sanität Polizei Feuerwehr Abweichung vom Standard-Prozess vorhanden (separates Blatt) Zusatz-Geräte/Funktionen Router für GSM-Betrieb Zusatztaste Zugtaster Bewegungsmelder Sturzmelder Rauchmelder Temperaturmelder Medikamentenspender Passivalarm eingerichtet Rotkreuz-Notruf Seite 1/6

2 1. Angaben für die Hilfeleistung durch die Notrufzentrale Rotkreuz-Notruf-Kundin/Kunde Geburtsdatum Sprache Lebens- und Wohnsituation Kundin/Kunde Ich lebe alleine zusammen mit Ehe-/Lebenspartner.. Ich wohne in einem Einfamilienhaus in einer Wohnung Parterre / Anzahl Zimmer Stockwerk in einer Pflegeeinrichtung / betreutes Wohnen Wichtige Informationen für medizinische Fachpersonen / Rettungsdienst Kundin/Kunde Sprechbehinderung: Allergien: Ort der wichtigsten Medikamente (z.b. Gegenmittel für Allergien): Diabetes Herz-/Kreislaufprobleme Epilepsie Sauerstoff Blutverdünner Patientenverfügung vorhanden. Hinterlegungsort: Bitte informieren Sie den Rettungsdienst, dass ich - wenn möglich - in folgendes Spital eingeliefert werden möchte: Weitere wichtige Angaben: Hausarzt/Hausärztin raxis Spitexorganisation Rotkreuz-Notruf Seite 2/6

3 Kontaktperson Kontaktperson Kontaktperson Kontaktperson Reihenfolge Kontaktpersonen - im Notfall aufzubieten, verfügen über Schlüssel Mindestens drei Kontaktpersonen in der unmittelbaren Nähe, die über einen Haus- und/oder Wohnungsschlüssel der Kunden verfügen oder Kenntnis vom Aufbewahrungsort der Schlüssel haben, sind in der Reihenfolge der gewünschten Benachrichtigung aufzuführen. Sind im Ereignisfall die bezeichneten Kontaktpersonen nicht erreichbar, werden der Situation angemessene Einsatzkräfte wie Rettungsdienst, Feuerwehr oder Polizei aufgeboten unter möglicher Kostenfolge für die Kundin / den Kunden. 1) G 2) G 3) G 4) G Rotkreuz-Notruf Seite 3/6

4 Bezugsperson Bezugsperson Bezugspersonen - im Notfall zu informieren Bezugspersonen werden im Notfall nicht für die Hilfeleistungen aufgeboten, sondern sind von der Notrufzentrale zu informieren sie entscheiden anstelle der Kunden, wenn diese nicht mehr entscheidungsfähig sind. 1) G 2) G Rotkreuz-Notruf Seite 4/6

5 2. Administrative Angaben Kontaktperson für allfällige administrative oder technische Rückfragen Rechnungsempfänger/Rechnungsempfängerin (wenn abweichend von Kundin/Kunde) Zahlungsart Rechnung (zwei-monatlich) Dauerauftrag Glarner Kantonalbank Konto / IBAN CH Ergänzungsleistungen (EL) (freiwillig zu beantworten) Ich beziehe keine EL Ich beziehe EL zur AHV Ich beziehe EL zur IV 3. Technische Angaben und Hinweise für die Betriebsbereitschaft Rotkreuz-Notruf Casa Bestehende installationen (Zutreffendes bitte ankreuzen) Art der apparate Tischapparat Schnurloses Wandapparat Art der steckdosen 2-polige steckdose apparat ohne steckdose Festanschluss 4-polige steckdose anschluss ist in der Nähe der Stromsteckdose Wie viele apparate sind total angeschlossen? Reichle-Steckdose RJ 45 Anzahl Haben Sie eine Zusatzglocke (Klingeltonverstärker)? ja nein Haben Sie eine Hauszentrale? ja nein Ist zurzeit ein anderes Notrufsystem installiert? ja nein Welche der folgenden Anschlüsse sind bei Ihnen vorhanden? Fax ISDN ADSL Digital / VoiP (z.b. Cablecom, Bluewin Phone/TV, etc.) Internet andere: Hauselektriker Rotkreuz-Notruf Seite 5/6

6 Zusätzliche Sicherheit durch serielle Schaltung Um zu gewährleisten, dass der Rotkreuz-Notruf immer erste Priorität hat, muss bei Vorhandensein mehrerer geräte und/oder einer Zusatzglocke eine serielle Schaltung durch einen installateur angelegt werden. Nur so kann ein Alarm auch dann weitergeleitet werden, wenn die Leitung besetzt ist, weil z.b. die leitung durch ein gespräch, Fax oder Internet belegt wird die Hörer eines oder mehrerer geräte nicht richtig aufgelegt sind die Zusatzglocke die Leitung blockiert Ich beauftrage einen installateur, die serielle Schaltung einzurichten. Ich nehme in Kauf, dass ich ohne die serielle Schaltung in gewissen Fällen keinen Alarm auslösen kann. Technischer Hinweis zu ISDN-Networkterminator (NT)/Hauszentrale Bei einem ISDN-Anschluss oder einer Hauszentrale muss der Notbetrieb durch eine Fachperson (installateur) programmiert werden, damit bei einem Stromausfall der Notruf trotzdem ausgelöst werden kann. Ich beauftrage einen installateur, den Notbetrieb einzurichten. Ich nehme in Kauf, dass ich ohne den Notbetrieb bei Stromausfall keinen Alarm auslösen kann. Cablecom / Bluewin Phone / andere Anbieter (digital/voip) Wenn das Rotkreuz-Notrufgerät an einem Modem oder Server angeschlossen ist, kann bei einem Stromausfall kein Alarm ausgelöst werden. 4. Schlussbestimmungen Bitte beachten Sie, dass alle Details zu den von Ihnen genutzten Dienstleistungen im Kundenvertrag Rotkreuz-Notruf und den entsprechenden Leistungsvereinbarungen geregelt sind. Erklärung und Einwilligung Ich bestätige, von den erwähnten technischen Hinweisen Kenntnis genommen zu haben und bin einverstanden, dass meine Daten in der Notrufzentrale und beim Schweizerischen Roten Kreuz XY gespeichert werden. Ort/Datum Unterschrift der Kundin/des Kunden Wir danken Ihnen für das vollständige Ausfüllen des Anmeldeformulars. Das Schweizerische Rote Kreuz und die Notrufzentrale verpflichten sich, sämtliche persönlichen Daten vertraulich zu behandeln. Rotkreuz-Notruf Seite 6/6