Zusammenfassung Bei den gynäkologischen Erkrankungen des äußeren und des inneren Genitale Vulvi- tis, Bartholinitis

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1 3 Zusammenfassung Genitale und urogenitale Infektionen kommen sowohl bei Frauen als auch bei Männern häufig vor. Unerkannt können sie zu Infertilität führen. In der Schwangerschaft verursachen sie unbehandelt häufig Frühgeburtlichkeit oder Totgeburt oder Folgeschäden beim Fetus oder Neugeborenen. Bei den gynäkologischen Infektionen werden Erkrankungen des äußeren und des inneren Genitale unterschieden. Zu Ersteren gehören die Infektion der Vulva (Vulvitis, Bartholinitis) und der Vagina, auch Vaginitis oder Kolpitis genannt; von diesen kommt der bakteriellen Vaginose (BV) und der Vulvovaginalkandidose (VVC) die größte Bedeutung zu. Eine Sonderstellung nimmt das menstruelle toxische Schocksyndrom (mtss) ein, das bei vaginaler Staphylococcus-aureus-Besiedlung und Tamponbenutzung während der Menses auftreten kann. Bei den Infektionen des inneren Genitale handelt es sich i.d.r. um aufsteigende Infektionen. Diese werden im amerikanischen Sprachgebrauch als Pelvic Inflammatory Disease (PID) zusammengefasst und sind Erkrankungen des Uterus, der Eileiter und der Ovarien. Zu den Manifestationen gehören die Zervizitis, die Endometritis, die Adnexitis und die Salpingitis. In der Schwangerschaft kann es ebenfalls durch aufsteigende Infektion zu einem Amnioninfektionssyndrom, mit der Gefahr einer Übertragung auf das Kind kommen. Die bakterielle Vaginose stellt eine ausgeprägte Fehlbesiedlung der Vagina dar. Typisch sind eine fast vollständige Reduktion der Laktobazillen und eine massive Besiedlung mit Gardnerella vaginalis und Bakterien aus der Stuhlflora, vor allem Anaerobiern. Zu den charakteristischen Symptomen gehört ein homogener Fluor, der sich nach Alkalisierung mit Kalilauge durch einen typischen fischartigen Amingeruch auszeichnet. Die Diagnose erfolgt mikroskopisch durch Untersuchung des Fluors (Nugent-Score) oder nach den für die Praxis relevanteren Amsel-Kriterien: ph-wert der Scheide > 4,5, dünnflüssiger homogener Fluor, Amingeruch des Fluors, Nachweis von clue cells im Nativpräparat. Die Diagnose gilt als gesichert, wenn mindestens drei Kriterien positiv sind. Der kulturelle Nachweis von Gardnerella vaginalis ist für die Diagnosestellung der BV nicht aussagekräftig, weil sich Gardnerellen auch bei mindestens 40% gesunder Frauen aus der Vagina isolieren lassen. Nur bei therapierefraktären Formen sind Kulturen anzulegen, um Gardnerellen quantitativ oder semiquantitativ zu bestimmen oder weitere potenziell pathogene Erreger zu erfassen. Die Behandlung erfolgt mit Metronidazol oder Clindamycin per os oder intravaginal.

2 4 Teil I: Infektionen des weiblichen und des männlichen Genitaltraktes Vulvokandidosen sind häufig vorkommende Pilzinfektionen der Vulva und/oder Vagina, die vor allem junge Frauen betreffen. Sie sind bei 85 90% durch Candida albicans bedingt. Das klinische Bild reicht von der asymptomatischen Besiedlung bis zur typischen Colpitis mycotica (Soor). Der vaginale Fluor ist geruchlos, häufig weiß, krümelig und hochviskös, z.t. auch wässerig bei normalem ph-wert (4,0 4,5). Die Diagnose erfolgt anhand des Beschwerdebildes, des spezifischen gynäkologischen Untersuchungsbefundes sowie durch Mikroskopie des Fluors. Die kulturelle Anzüchtung ist bei Frauen mit Beschwerden oder mit auffallenden Untersuchungsbefunden sowie in der Schwangerschaft obligat; die Resistenzbestimmung der Pilze ist nur bei therapierefraktären, rezidivierenden oder unklaren Infektionen indiziert. Serologische Tests sind nicht sinnvoll. Die akute Infektion kann zunächst lokal, bei fehlendem Erfolg systemisch mit Antimykotika behandelt werden. Die Zervizitis ist eine Entzündung des Gebärmutterhalses. Die Erreger gelangen über Geschlechtsverkehr oder bei einer Vaginitis in die Zervix. Betroffen sind vor allem junge Frauen unter 25 Jahren. In Europa steht die Chlamydieninfektion an erster Stelle (ca. 40%); Gonokokken sind in Deutschland selten, ebenso Streptococcus pyogenes, Trichomonaden und Herpes-simplex-Viren. In Einzelfällen sind Aktinomyzeten und Mykobakterien beschrieben. Die Erkrankung manifestiert sich häufig mit einem eitrigen Fluor cervicalis. Bei entsprechender Klinik ist die Mikroskopie des purulenten Fluors (> 25 Leukozyten/Gesichtsfeld) wegweisend. Die weitere Diagnostik erfolgt kulturell auf aeroben und anaeroben Medien sowie mittels der NAT (insbesondere Chlamydia trachomatis und Gonokokken). Die Behandlung erfolgt je nach Erreger gezielt. Die Endomyometritis verläuft selten isoliert, meist sind auch Zervix und Adnexe betroffen. Man unterscheidet die nicht-puerperale und die puerperale Form. Die nichtpuerperale Endometritis entsteht durch aufsteigende Infektionserreger und betrifft vorwiegend junge, sexuell aktive Frauen unter 25 Jahren. Weitere Risiken sind intrauterine Eingriffe und Tumorerkrankungen. Als Erreger kommen Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, selten Staphylococcus aureus, Streptokokken, Enterobacteriaceae und Bakterien der anaeroben Vaginalflora in Betracht. Für die Diagnostik geeignet sind Blutkulturen bei Fieber und Proben, die direkt aus dem Uterus entnommen werden, beispielsweise geschützte Abstriche. Bei unmittelbar vaginal oder zervikal gewonnenen Proben werden aufgrund möglicher Kontamination nur selten die Infektionserreger erfasst. Mikroskopie und insbesondere der Nachweis von Chlamydien und Gonokokken bilden die Voraussetzungen für die mikrobiologische Diagnostik. Die Behandlung besteht in einer kombinierten Antibiotikatherapie, die sowohl aerobe und anaerobe Bakterien als auch intrazelluläre Erreger erfasst. Die puerperale oder postpartale Endomyometritis ist eine fieberhafte Infektion, die sich in der Früh- oder der Spätform manifestiert. Die frühe Verlaufsform tritt innerhalb der ersten 48 Stunden post partum auf und ist assoziiert mit der bakteriellen Vaginose, der Sectio oder dem Amnioninfektionssyndrom. Die Patientinnen sind tachykard und klagen über Unterbauchschmerzen; der Uterus ist druckempfindlich und schlecht kontrahiert, der Lochialfluss putride und übel riechend. Als Erreger der meist polymikrobiellen Infektion kommen anaerobe und aerobe Bakterien der Vaginalflora,

3 Zusammenfassung 5 insbesondere Streptokokken, BV-assoziierte Erreger, selten Staphylococcus aureus und Chlamydien in Frage. Die späte Verlaufsform, die vor allem nach vaginalen Entbindungen auftritt und mit einer milderen Symptomatik einhergeht, manifestiert sich frühestens 48 Stunden nach der Geburt und muss als Folge einer aszendierenden Infektion angesehen werden. Ätiologisch bedeutend sind Chlamydia trachomatis und BV-assoziierte Keime wie Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp., Mobiluncus oder Mycoplasma hominis. Die mikrobiologische Diagnostik erfolgt durch Anzüchtung der Erreger in aeroben und anaeroben Kulturen sowie mittels NAT. Die antibiotische Therapie entspricht der einer Endometritis (s.o.). Die entzündliche Erkrankung der Adnexe (Adnexitis) entspricht morphologisch einer Salpingitis und wird zusammenfassend als Pelvic Inflammatory Disease (PID) bezeichnet. Die PID tritt typischerweise bei jungen, sexuell aktiven, nicht-schwangeren Frauen unter 24 Jahren auf. Das Erregerspektrum umfasst alle Bakterien der Vaginalflora sowie Keime, die beim Geschlechtsverkehr übertragen werden. Bei jungen Frauen sind es Chlamydien (60%) und Gonokokken (5%); bei älteren Patientinnen ist die Infektion häufig polymikrobiell durch aerobe und anaerobe Bakterien der Vaginalflora bedingt. Die Erkrankung stellt eine schwere Infektion dar, deren Diagnose wegen der häufig unterschiedlichen und uncharakteristischen Symptome nicht leicht zu stellen ist. Häufige Beschwerden sind Unterbauchschmerzen, vaginale Blutungen und Fluor, manchmal Fieber. Die Diagnostik kann zunächst aus dem Fluor oder aus Proben von Zervix und Urethra versucht werden. Nach dem mikroskopischen Ausschluss von bakterieller Vaginose, Pilz-, Gonokokken- oder Trichomonadeninfektionen sollten die Erreger aus aeroben und anaeroben Kulturen sowie mittels NAT zuverlässig erfasst werden. Bei nicht eindeutigen Befunden sind nur die Ergebnisse laparaskopisch gewonnener Proben mikrobiologisch relevant. Die rasch eingeleitete antibiotische Therapie besteht in einer Kombination von Antibiotika, die aerobe und anaerobe Endometritiserreger sowie Chlamydien erfasst. Das menstruelle toxische Schocksyndrom (mtss) kommt fast nur bei jungen Frauen vor, die während der Menses für die Monatshygiene Tampons benutzen. Es wird i.d.r. von Staphylococcus-aureus-Stämmen, die das Toxische-Schock-Syndrom-Toxin-1 (TSST-1) bilden, verursacht. TSST-1 ist ein Superantigen und ruft ein dem septischen Schock ähnliches Krankheitsbild hervor. Das mtss manifestiert sich mit akutem Krankheitsbeginn, hohem Fieber, Schüttelfrost und Haut- und Schleimhautveränderungen. Die Diagnose wird anhand der Trias Fieber, Hypotonie und diffuse makuläre Erythrodermie gestellt. Bei Verdacht werden Abstriche aus der Vagina oder der Zervix und ggf. aus der Nase entnommen, Blutkulturen sind selten positiv. Es müssen vorrangig Staphylococcus aureus und Streptococcus pyogenes berücksichtigt werden. Die Therapie erfolgt in einer sofortigen Entfernung der Tampons, mit einer Staphylokokken-wirksamen Antibiotikatherapie und in einer maximalen Schocktherapie. Als Amnioninfektionssyndrom (AIS) ist eine intrauterine Infektionserkrankung definiert, die sowohl bei intakten Eihäuten als auch nach einem vorzeitigen Blasensprung beobachtet wird. Die Infektion des Fruchtwassers kann mit allen Erregern der Vaginalflora erfolgen. Zu den maternalen Symptomen gehören Fieber, Tachykar-

4 6 Teil I: Infektionen des weiblichen und des männlichen Genitaltraktes die, Wehentätigkeit und Entzündungsparameter, zu den fetalen Symptomen Tachykardie und Pathologien im Kardiotokogramm. Am sichersten gelingt der Erregernachweis durch die transabdominale Amniozentese. Intrapartal können nach einem Blasensprung über einen doppellumigen Katheter aus der Amnionhöhle Proben entnommen werden. Bei Sectio ist die Fruchtwassergewinnung sinnvoll. Die antimikrobielle Therapie erfolgt mit Breitspektrum-Antibiotika. Zu den urogenitalen Infektionen des Mannes gehören die Urethritis, die Prostatitis, die Epididymitis und die Orchitis. Die infektiöse Urethritis ist die häufigste sexuell übertragene Erkrankung. Männer und Frauen sind gleichermaßen betroffen. Man unterscheidet die gonorrhoische Urethritis (GCU) und die nicht-gonorrhoische Urethritis (NGU). Häufigste Erreger sind in den Industriestaaten Chlamydia trachomatis (23 55%) und Neisseria gonorrhoeae. Daneben kommen Ureaplasmen, aerobe und anaerobe Bakterien der Darmflora, selten Trichomonaden oder Mycoplasma genitalium, in Betracht. Der Verlauf kann symptomatisch oder asymptomatisch, akut oder chronisch sein. Häufige Symptome bei Männern sind Fluor urethralis, Brennen und Schmerzen in der Urethra. Bei Frauen konnten Zervizitis, Endometritis oder Salpingitis beobachtet werden. Es werden Urethralabstriche, Urethralsekrete, Erststrahlurin (nur beim Mann) und Zervixabstriche mikrobiologisch untersucht; Mittelstrahlurin ist ungeeignet. Bei Nachweis von durchschnittlich mehr als fünf Leukozyten/Gesichtsfeld im Urethralfluor liegt die Diagnose der Urethritis nahe. Die ätiologisch relevanten Erreger werden mittels Spezialfärbungen, Kultur (aerob und anaerob) oder NAT nachgewiesen. Die antimikrobielle Therapie erfolgt gezielt nach Erregernachweis. Die Prostatitis umfasst unterschiedliche entzündliche und nicht-entzündliche Krankheitsbilder der Prostata und betrifft Patienten mit verschiedenartigen Beschwerden im urogenitalen, perinealen und anorektalen Bereich. Man hat dieses uneinheitliche Krankheitsbild als Prostatitis-Syndrom zusammengefasst und entsprechend einer Einteilung des National Institute of Health (NIH) in vier Kategorien unterteilt: akute bakterielle Prostatitis, chronische bakterielle Prostatitis, chronisches Beckenschmerzsyndrom (CPPS), entzündlich bedingt (entzündliches CPPS) und nichtentzündlich bedingt (nicht-entzündliches CPPS), und schließlich die asymptomatische inflammatorische Prostatitis. Die akute bakterielle Prostatitis (ABP) ist selten (1 5%) und tritt in 66 90% der Fälle spontan, z.b. als Komplikation eines Harnwegsinfekts, auf. Das Erregerspektrum entspricht dem der Harnwegsinfektionen; in 80% der Fälle wird Escherichia coli nachgewiesen. Das klinische Bild ist charakterisiert durch Fieber, perineale Schmerzen, imperativen Harndrang sowie Symptomen einer Blasenentleerungsstörung bis hin zum Harnverhalt. Die Erreger werden nicht aus Prostatasekret (Kontraindikation), sondern aus Mittelstrahlurin und bei ausgeprägter Symptomatik auch aus Blutkulturen nachgewiesen. Die Antibiotikatherapie sollte sofort nach der Probenentnahme begonnen werden. Die chronische bakterielle Prostatitis (CBP) ist eine afebrile, mindestens über drei Monate andauernde Entzündung der Prostata mit einer Prävalenz von ca. 5 10%.

5 Zusammenfassung 7 Das Erregerspektrum entspricht dem der komplizierten Harnwegsinfektionen. Die Klinik ist uncharakteristisch, es fehlen Entzündungszeichen; vorhanden sind Missempfindungen und Schmerzen in der Urogenitalregion und im Dammbereich sowie Störungen der Miktion und der Sexualfunktion. Neben Urethralabstrichen und Urethralsekreten wird die Labordiagnostik durch die Vier-Gläser-Probe (Erststrahlurin, Mittelstrahlurin, Prostatasekret nach Prostatamassage und Exprimaturin) oder durch die Zwei-Gläser-Probe (Mittelstrahlurin und Exprimaturin) bestätigt. Eine bakterielle Besiedlung der Prostata gilt dann als gesichert, wenn die Keimzahlen im Prostatasekret und Exprimaturin mindestens um den Faktor 10 höher sind als in der ersten Urinportion und im Mittelstrahlurin. Die Antibiotikatherapie richtet sich nach den aus dem Urin isolierten Keimen. Bei Männern mit einer Prostata-Symptomatik über mindestens sechs Monate spricht man von einem chronischen Beckenschmerzsyndrom (CPPS), das entzündlich bedingt (CPPS IIIa) oder nicht-entzündlich bedingt (CPPS IIIb) sein kann. Beim entzündlichen Beckenschmerzsyndrom (CPPS IIIa) lässt sich die Symptomatik nicht von den Beschwerden der chronischen bakteriellen Prostatitis unterscheiden. Die Differenzialdiagnose erfolgt mit Hilfe der Vier- oder Zwei-Gläser-Probe. Beim CPPS IIIa sollten keine Erreger nachweisbar sein. Beim nicht-entzündlichen chronischen Beckenschmerzsyndrom (CPPS IIIb) handelt es sich um ein Krankheitsbild unklarer Genese. Betroffen sind Männer zwischen 25 und 40 Jahren. Die Ätiologie ist unklar. Die Symptomatik ist gleich wie beim entzündlichen CPPS IIIa. Durch den Nachweis von Leukozyten und Entzündungsparametern, die beim CPPS IIIa positiv und beim CPPS IIIb negativ sind, ist eine Unterscheidung zwischen beiden Formen möglich. Bei der asymptomatischen inflammatorischen Prostatitis handelt es sich um eine Erkrankung, die auf einer zufälligen histologischen oder zytologischen Diagnose beruht. Der Patient hat keine Beschwerden. Die Epididymitis ist eine akute oder chronische Entzündung des Nebenhodens, die in jedem Lebensalter auftreten kann. Das Erregerspektrum der akuten Form ist altersabhäng. Sexuell übertragbare Erreger wie Chlamydia trachomatis (50%) oder Gonokokken (25%) kommen v.a. bei jungen Männern unter 35 Jahren vor, Enterobacteriaceae sind selten. Umgekehrt sind bei älteren Männern häufig Enterobacteriaceae und selten sexuell übertragbare Erreger nachweisbar. In bis zu 40% gelingt kein Erregernachweis. Klinisches Leitsymptom ist die unilaterale, schmerzhafte Schwellung des Nebenhodens. Die mikrobiologische Diagnose der akuten Infektion erfolgt mikroskopisch durch den Nachweis von Entzündungsparametern und durch den kulturellen Nachweis von Erregern aus Urethralsekret, Urethralabstrichen ( 5 Leukozyten/Gesichtsfeld), aus dem Erststrahlurin ( 15 Leukozyten/Gesichtsfeld) oder aus Mittelstrahlurin (Leukozyturie) und bei der chronischen Erkrankung aus Ejakulat. Bei einer durch Chlamydia trachomatis oder Neisseria gonorrhoeae induzierten Epididymitis kann der Erreger fast immer in der Harnröhre mittels Kultur und/oder NAT nachgewiesen werden. Neben der Antibiotikatherapie sind Bettruhe, Hochlagerung des Skrotums und Schmerzmittel notwendig.

6 8 Teil I: Infektionen des weiblichen und des männlichen Genitaltraktes Die häufigste Form der Orchitis ist die Begleitorchitis im Rahmen einer perakuten Epididymoorchitis. Die Infektion wird hauptsächlich durch Viren, am häufigsten durch Mumpsviren, verursacht, fast ausschließlich auf hämatogenem/lymphogenem Weg. Bakterielle nicht-epididymal vermittelte Orchititiden sind sehr selten. Das Erregerspektrum und die Diagnostik der Begleitorchitis entsprechen der Epididymitis. Zur Abklärung einer Orchitis wird zuerst eine Mumpsdiagnostik durchgeführt, bei negativem Ergebnis schließt sich die Diagnostik weiterer Infektionserreger an (s. Kap 15). Die infektiöse Proktitis ist eine entzündliche Veränderung der Mukosa des anorektalen Übergangs und des distalen Rektums (ca cm postrektal). Sie wird i.d.r. durch Analverkehr hervorgerufen. Das Erregerspektrum umfasst die Erreger sexuell übertragbarer Erkrankungen. Dazu gehören in erster Linie Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, Streptococcus agalactiae (B-Streptokokken), Herpes-simplex-Virus (HSV-2 in ca. 85% der Fälle). Zu den allgemeinen Symptomen gehören Tenesmus, Schmerzen im anorektalen Bereich, Darmträgheit oder Obstipation, Blutbeimengungen im Stuhl sowie mukopurulenter Ausfluss. Es sollten Rektumabstriche oder Rektalsekret zur Identifikation der o.g. Keime aus der Tiefe entnommen werden. Die diagnostische Aussagekraft bei der Isolierung von Bakterien der Stuhlflora wie Enterobakterien ist äußerst gering, sodass diese Bakterien nicht mitgeteilt werden. Die Therapie erfolgt je nach Erregernachweis gezielt oder je nach Symptomatik kalkuliert. Bei den Infektionen des Genitaltraktes sexuell aktiver Frauen und Männer kann es zu sexuell übertragenen Erkrankungen (STD) kommen. Dazu zählen die Urethritis durch Chlamydia trachomatis, Mykoplasmen oder Ureaplasmen oder aber klassische STDs wie Gonorrhö, Syphilis, Trichomoniasis, Lymphogranuloma venereum, Donovanosis oder das Ulcus molle; diese Infektionen werden in der MiQ 11 beschrieben. Die Zeiten für Lagerung und Transport zwischen der Abnahme und der Verarbeitung der Proben im Labor sollen bei empfindlichen Erregern und bei akuten Erkrankungen i.d.r. zwei Stunden nicht überschreiten, aber auch bei allen anderen Proben kurz sein (Ausführungen, s. Kap. 38), um eine rasche Diagnose und damit Heilung zu erzielen.