Direktor der Vivantes-Kliniken für Frauenheilkunde und Geburtsmedizin im

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1 Prof.Dr.med.Werner Mendling Direktor der Vivantes-Kliniken für Frauenheilkunde und Geburtsmedizin im Klinikum Am Urban und Im Friedrichshain, Berlin Werner Mendling,

2 Prof. Dr. med. Werner Mendling Klinika für Gynäkologie und Geburtsmedizin Im Friedrichshain und Am Urban, Berlin

3 Werner Mendling,

4 Hefepilze HSV 1 und -2 Gonokokken Chlamydien Vagina Neugeborenes aerob-anaerobe Mischflora der BV B-Streptokokken A-Streptokokken Mykoplasmen Werner Mendling,

5 Genitalinfektionen während der In 30% der Fälle Hefepilzkolonisation oder -infektion Risiko : neonatale Hefepilzinfektion, selten konnatale Hefepilzinfektionen In 20% der Fälle bakterielle Vaginose Risiko : Spätabort, Frühgeburt Werner Mendling,

6 Werner Mendling,

7 Taxonomische Änderungen ( WHO 1987 ) Bacteroides fragilis Gruppe Porphyromonas asaccharolytica Prevotella bivia, disiens, melaninogenica Peptostreptococcus anaerobius Werner Mendling,

8 Zusammenhang zwischen Geburtstermin und Mikrobiologie des Vaginalsekretes Werner Mendling,

9 Mit bakterieller Vaginose assoziierte geburtshilfliche Komplikationen Komplikation Relatives Risiko n p Autor Frühgeburt 1,4 2,6 3,8 2, < 0,01 0,03 0,02 < 0,05 Hillier, Nugent u.a McGregor u.a Gravett u.a Martius u.a vorz. Blasensprung 2,4 534 < 0,01 Gravett u.a Amnionitis 2,7 534 < 0,05 Gravett u.a Werner Mendling,

10 Therapie der bakteriellen Vaginose Laktobazillus- oder Milchsäurezubereitung unspezifische Desinfektionsmittel Antibiotika lokal oder oral wie Metronidazol, Clindamycin Immunstimulation mit Laktobazillus- Vakzine (Gynatren) Werner Mendling,

11 Therapie der Bakteriellen Vaginose in der Gravidität ( Dennemark et al. : Int.JSTD & AIDS 8, 1997, ) Werner Mendling,

12 Erfurter und Thüringer Frühgeburten-Vermeidungsprogramm (Hoyme, Möller u. Saling, 2002) Alle en in Thüringen ab 12. SSW: ph durch Frau 2 x/woche; falls > 4,4 Arzt BV nach Amsel-Kriterien Therapie mit Laktobazillen oder Clindamyzin vaginal Geburten vorzeitiger ph 4,4 < SSW < 32. SSW Blasensprung n % % % Gruppe 1 Erfurt 1998 Studie = Kontr. = p Gruppe 2.1 Thüringen Hj. Kontr. 2. Hj.Intervention p Gruppe 2.2 Erfurt ,9 0,3 9,0 3,0 0,05 0,01 8,5 1,58 8,19 0,99 0,001 7,68 3,22 6,81 2,39 22,8 30,8 0,001 34,4 20,2 0,05 1,73 0 signifikant! Werner Mendling,

13 Frühgeburten-Vermeidungsprogramme (Kiss, Petricevic und Husslein, Österreich, Zentren, SSW, prosp. randomisiert, Nugent-Score, BV, Pilze, Trichom.: BV Clindamyzin-Creme 6 Tage, Rezidiv: oral 7 Tage; Kandidose: 6 Tage lokal Antimykotikum; Trichomoniasis: Metronidazol 7 Tage Interventionsgruppe n = (%) Kontrollgruppe n = (%) Normale Flora BV BV + Candida BV + Candida + Trichomonaden BV + Trichomonaden Candida Trichomonaden 78,3 7,3 1,2 0 0,1 13,1 0 79,0 7,0 1, ,4 0,1 Frühgeburten < 37. SSW 3,0 5,3 p = 0,001 Werner Mendling,

14 McGregor et al. ( Denver ) Am J.Obstet.Gynecol n= Phase 1: 7 months observation until 32.week for BV Phase 2: 8 months treatment with 300 mg of clindamycin orally twice daily for 7 days BV 32,5% -- loss of preg. < 22w. Rel. Risk 3,1 Phase 1: preterm birth rel. risk. 1,9 21,9% attributable to BV PROM rel. risk. 3,5 Phase 2: preterm birth rel. risk. 0,5 with BV PROM rel. risk. 0,5 BV + trichomoniasis 28% risk of preterm birth treatment 17% Early oral treatment, control and re- treatment! Werner Mendling,

15 Trichomoniasis Gynäkologische Infektionen in der Werner Mendling,

16 Vaginalmykose und perinatale Pilzinfektion ( Schnell : 1982 ) Werner Mendling,

17 Trichomoniasis bei Kinder Gynäkologische Infektionen in der ( Peter / Vesely Kindergynäkologie VEB G.Thieme Leipzig 1966 ) Werner Mendling,

18 Chlamydieninfektionen Werner Mendling,

19 Chlamydia trachomatis in der Geburtshilfe Prävalenz 2-11,2-25% (12 Zentren,n=2583, 1990, Schwangere, D ) Odds- ratio 1,6 ( USA 1992) für Frühgeburtsgefahr Einschlußkörperchen- Konjunktivitis 18-50% atypische Pneumonie 11-18% puerperale Endometritis vermehrt Werner Mendling,

20 Chlamydia trachomatis in der Empfehlungen der Standardkommission ( Hoyme, 1/ 92 ) Routine- screening bei der 1.Vorsorgeuntersuchung und in der SSW falls positiv, auch Gonorrhoe- Diagnostik Bestätigungstest mit anderer Methode Erythromycin- Äthinylsuccinat p.o. 4x500 mg mind. 10 Tage ab der 14. SSW inkl. Partnertherapie Therapiekontrolle > 48h nach Therapieende beim erkrankten Neugeborenen Dosierung mg/kg für 14 Tage Crede`sche Prophylaxe sollte beibehalten bleiben Werner Mendling,

21 Mütterliche vaginale Hefepilzkolonisation im 3. Trimenon Frauenklinik Wuppertal untersuchte Frauen Pilznachweis % 26,8 21,9 20,8 Anteil C.alb. % 91,0 78,5 77,5 C.glabr. % 5,9 7,4 7,5 C.krusei % 0,9 2,7 0,25 Angaben der befragten Ärzte (n) Pilzkultur wird veranlaßt : - routinemäßig % bei Verdacht % Werner Mendling,

22 Vergleich verschiedener Studien in Deutschland Schwangere asymptom. Gemischtes 3. Trimester Frauen Kollektiv Schnell Mendling Niemann Schnell Niemann Mendling Niemann / n = 1487 n = 1292 n = 149 n = 2008 n = 191 n = 357 n = 519 (positive Kulturen) total 26,8 % 21,4 % 29,5 % 11,3 % 18,8 % - 27,4 % C. albicans 91,0 % 77 % 95,5 % 57,8 % 80,6 % 78,1 % 90,1 % non-albicans 9,0 % 32 % 4,5 % 42,2 % 19,4 % 21,9 % 9,9 % Werner Mendling,

23 Häufigkeit der vaginalen Candidakolonisation präm. postm. Schwanger nicht sympt. asympt. HIV+ HIV- Schwanger n=437 n=82 n=227 n=292 n=136 n=383 n=81 n=519 total 29,1 % 18,3 % 31,3 % 24,3 % 39,7 % 23,0 % 38,3 % 27,4 % n=127 n=15 n=71 n=71 n=54 n=88 n=31 n=142 C.albicans 27,0 % 12,2 % 29,5 % 20,9 % 37,5 % 20,1 % 24,7 % 24,7 % n=118 n=10 n=67 n=61 n=51 n=77 n=20 n=128 nonalbicans 2,1 % 6,1 % 1,8 % 3,4 % 2,2 % 2,9 % 13,6 % 2,7 % n=9 n=5 n=4 n=10 n=3 n=11 n=11 n=14 Werner Mendling,

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25 Werner Mendling,

26 Werner Mendling,

27 Incidence of neonatal yeast infections (%) Werner Mendling,

28 Candida infection in all newborns Werner Mendling,

29 Konsensus- Papier der AGII (Mendling und Spitzbart 2004 ) Pilzkultur ab der 34. SSW bei drohender Frühgeburt individuell früher Intravaginale Therapie mit Polyenen oder Azolen bei Nachweis von Hefepilzen, unabhängig von Beschwerden, bevorzugt als 1-Tag-Therapie, bessere Compliance, Partnertherapie nicht erforderlich Neonatologen sollten bei Frühgeburten unter 1500g oder intensiver Inkubatortherapie bei positiver Pilzkultur aus Mund oder Stuhl eine mehrwöchige Behandlung mit oral applizierten Polyenen zur Reduktion der intestinalen Kolonisation durchzuführen. Werner Mendling,

30 Erfolg einer präpartalen vaginalen Antimykotika-Therpaie (Schnell 1982 ) Candidakolonisation Behandlung Mütter vor Kinder am th der Entbindung 5. Lebenstag n=100% % nein ja negativ positiv negativ positiv Werner Mendling,

31 Werner Mendling,

32 Virusinfektionen Herpes simplex Typen 1+2 Vulva, Vagina und Portio betroffen - sexuelle Übertragung - Symptome : a. Primäreffekt : Schmerzen 3 Wochen,Leistenlymphknoten Bläschen, Ulzera, einige Tage Grippesymptome mit Gliederschmerzen, selten Menigismus b. Rezidiv : deutlich schw.symptome, Dauer ~1Wo - Therapie : Aciclovir, Famciclovir Werner Mendling,

33 Virusinfektionen Humane Papillomaviren Viruselimination ist nicht möglich hohes Rezidivrisiko! Werner Mendling,

34 Empfehlungen zur Prophylaxe der frühen Form der Neugeborenensepsis durch Streptokokken der GruppeB ( Martius, Hoyme, Roos; 2004 ) 1. Screening SSW : Vagina und Anorektum, kein Schnelltest, Selektivmedium, Resistenztestung nur, falls Penicillinallergie 2. GBS- positiv : - intrapartale Prophylaxe mit Wehenbeginn oder Blasensprung ( 5 Mio I.E.Penicillin initial, 2,5 Mio I.E.alle 4h bis zur Entbindung ) - bei Penicillinallergie : Cefazolin 2g i.v.initial alle 8h 1g oder and. Cephalosporin d.2.generation Clindamycin 900mg i.v. alle 8h Erythromycin 500mg i.v. alle 6h - keine bei primärer Sectio nötig Werner Mendling,

35 Empfehlungen zur Prophylaxe der frühen Form der Neugeborenensepsis durch Streptokokken der GruppeB ( Martius, Hoyme, Roos; 2004 ) 3. falls Screening-GBS-Kultur bei Geburtsbeginn nicht vorliegt risikoadaptiertes Vorgehen : (nach Abstrichentnahme! ) - Frühgeburt (vor Prophylaxe Kultur,falls negativ beenden ) -VBS > 18h - Fieber sub partu > 38,0 Werner Mendling,

36 Empfehlungen zur Prophylaxe der frühen Form der Neugeborenensepsis durch Streptokokken der GruppeB ( Martius, Hoyme, Roos; 2004 ) 4. falls GBS- Kultur negativ innerhalb von 5 Wo vor Geburt - keine Prophylaxe - Antibiotikatherapie nach klinischer Notwendigkeit Werner Mendling,

37 Empfehlungen zur Prophylaxe der frühen Form der Neugeborenensepsis durch Streptokokken der GruppeB ( Martius, Hoyme, Roos; 2004 ) 5. unabhängig von allen Antibiotika bei - GBS- Bakteriurie in der Gravidität sofort und nochmals intrapartal - bei neonataler GBS- Infektion in der Anamnese - auf Screening kann dann verzichtet werden Werner Mendling,

38 Empfehlungen zur Prophylaxe der frühen Form der Neugeborenensepsis durch Streptokokken der GruppeB ( Martius, Hoyme, Roos; 2004 ) 6. Vorgehen beim Neugeborenen : a.) wenn die Mutter intrapartal mind. 2 Dosen Antibiotikaprophylaxe: - Kinder mit Zeichen der Infektion Verlegung in Kinderklinik Diagnostik und Therapie - Kinder ohne Zeichen d.infektion Diagnostik und Kontrolle risikoadapt. wie 3. Antibiotika nur bei Frühgeborenen<32.SSW Werner Mendling,

39 Empfehlungen zur Prophylaxe der frühen Form der Neugeborenensepsis durch Streptokokken der GruppeB ( Martius, Hoyme, Roos; 2004 ) b.) wenn die Mutter GBS-positiv, aber ohne Risiken nach 3. ist : - Überwachung* für 72h von asympt. NG> 35.SSW - keine Untersuchung des gesund wirkenden Kindes von CRP, IL-6, Bakterologie nötig! * Überwachung des NG heißt: mind. alle 4h Zustandsbeschreibung durch erfahrene Pflegekraft! Werner Mendling,

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