Ioannis Mylonas. Sexuell übertragbare Erkrankungen. Ein Leitfaden für Frauenärzte

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1 Sexuell übertragbare Erkrankungen Ein Leitfaden für Frauenärzte

2 Sexuell übertragbare Erkrankungen

3 Sexuell übertragbare Erkrankungen Ein Leitfaden für Frauenärzte Mit 81 Abbildungen und 61 Tabellen 123

4 Prof. Dr. med. Dr. h.c. Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Klinikum Innenstadt Ludwig-Maximilians-Universität München ISBN DOI / (ebook) Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016 Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung des Verlags. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Bearbeitungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Der Verlag, die Autoren und die Herausgeber gehen davon aus, dass die Angaben und Informationen in diesem Werk zum Zeitpunkt der Veröffentlichung vollständig und korrekt sind. Weder der Verlag noch die Autoren oder die Herausgeber übernehmen, ausdrücklich oder implizit, Gewähr für den Inhalt des Werkes, etwaige Fehler oder Äußerungen. Umschlaggestaltung: deblik Berlin Fotonachweis Umschlag: Perseomedusa / Fotolia.com Gedruckt auf säurefreiem und chlorfrei gebleichtem Papier Springer-Verlag GmbH Berlin Heidelberg ist Teil der Fachverlagsgruppe Springer Science+Business Media

5 V Geleitwort Jeder dritte Todesfall weltweit ist durch eine Infektionserkrankung bedingt! Sexuell übertragbare Infektionen wie die HIV-Infektion, Hepatitiden, Herpes-simplex-Virus-Infektionen, Infektionen mit multiresistenten Gonokokken, die genitale Chlamydia-trachomatis-Infektion als die in Deutschland häufigste sexuell übertragbare Infektion mit jährlich etwa Fällen (meist von den Betroffenen unbemerkt), die klinisch schwierig diagnostizierbare Salpingitis, noch nicht medikamentös auflösbare bakterielle Biofilme bei bakterieller Vaginose Themen und Probleme, die im Medizinstudium und in der Weiterbildungszeit nicht in dem Maße berücksichtigt werden, in dem sie jeden Tag in jeder Partnerschaft bzw. im medizinischen Alltag von Frauenärzten, Dermatologen/Venerologen, Urologen, Internisten und Allgemeinmedizinern eine wichtige Rolle spielen! Im Rahmen einer orientierenden Umfrage bei deutschen niedergelassenen Frauenärzten im Jahr 2013 wurde dem Verfasser mitgeteilt, dass durchschnittlich 30% der Patientinnen die Praxis mit infektiologischen Fragestellungen aufgesucht hatten, dass aber im Rahmen der Weiterbildung in der jeweiligen Klinik keine infektiologischen Inhalte vermittelt worden seien, und falls es in der Klinik überhaupt ein Mikroskop gab nur in einem Bruchteil der Fälle auch eine erfahrene Person dazu angeleitet hatte, zur Beurteilung eines Nativpräparats hindurchzusehen. Die zukünftige, noch nicht verabschiedete Weiterbildungsordnung zum Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe soll deshalb auch infektiologische Inhalte enthalten, was in den letzten Jahrzehnten versäumt worden war. Herr Kollege Mylonas hat sich als (soweit bekannt) einziger Frauenarzt in Deutschland mit infektiologischer Weiterbildung, die die Zusatzbezeichnung»Infektiologie«gestattet, seit Jahren aufgrund außerordentlich fleißiger und fundierter Publikationen einen Ruf als Experte für sexuell übertragbare Infektionen gemacht. Deshalb leitet er in der Frauenklinik der Ludwig-Maximilians-Universität München die Abteilung Infektiologie, ist Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft für Infektionen und Infektionsimmunologie (AGII) der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe und wurde in seinem Heimatland Griechenland mit einer Ehrenprofessur ausgezeichnet. Im vorliegenden empfehlenswerten Buch werden alle Fragen rund um die zahlreichen sexuell übertragbaren Infektionen praxisnah und kenntnisreich vermittelt, sodass die interessierten Leserinnen und Leser up-to-date informiert werden. Prof. Dr. med. Werner Mendling Wuppertal, im Herbst 2015

6 VII Vorwort» Wenn von zwei Knaben jeder einen Apfel hat und sie diese Äpfel tauschen, hat jeder am Ende auch nur einen. Wenn aber zwei Menschen je einen Gedanken haben und diese tauschen, hat am Ende jeder zwei Gedanken.«(Platon)» Eτεῆι δὲ οὐδὲν ἴδμεν ἐν βυθῶι γὰρ ἡ ἀλήθεια.«(demokritos) Liebe Leserinnen und liebe Leser, sexuell übertragbare Erkrankungen begleiten und beeinflussen die Menschheit schon seit Jahrtausenden. Die Entwicklung von antibiotischen Therapien zu Beginn des letzten Jahrhunderts gilt als Meilenstein in der Medizin und führte zum therapeutischen Durchbruch in der Behandlung dieser Erkrankungen. Gefürchtete Infektionen, wie z. B. Syphilis oder Gonorrhö, konnten plötzlich erfolgreich behandelt werden. Dies führte zu einem wesentlichen Rückgang der Häufigkeit von sexuell übertragbaren Erkrankungen. Durch den gesellschaftlichen Wandel und den übermäßigen Einsatz von Antiinfektiva zeichnen sich heutzutage neue Probleme ab. Zahlreiche Erkrankungen treten inzwischen, aufgrund der zunehmenden Mobilität der Weltbevölkerung, häufiger auch in unseren Breiten auf. Viele Infektionserreger weisen mittlerweile auch Multiresistenzen auf, was die Therapie erschwert. Zusätzlich nimmt die Ausbreitung einiger sexuell übertragener Erkrankungen, wie z. B. HIV, epidemische Maße an. Somit haben sich, trotz der bahnbrechenden Entwicklungen in der antibiotischen Chemotherapie und der Impfungen, die ursprünglichen Erwartungen einer Beseitigung dieser Infektionen nicht erfüllt. Sexuell übertragbare Erkrankungen spielen seit Jahrhunderten in der Frauenheilkunde eine wichtige Rolle nicht nur deshalb, weil diese Erreger zu einer körperlichen und sogar psychischen Belastung der infizierten Patientin führen, sondern auch weil einige dieser Mikroorganismen die weibliche Fertilität beeinflussen können. Besondere Bedeutung kommt natürlich der Schwangerschaft zu, in der eine Infektion den Verlauf und sogar das ungeborene Kind beeinträchtigen kann. Die Kenntnis der notwendigen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen kann eine adäquate Beratung und Betreuung der oft sehr verunsicherten Patientinnen und Patienten ermöglichen. Ich wünsche den Leserinnen und Lesern eine erfolgreiche und kritische Beschäftigung mit diesem Buch, damit es zur optimalen Betreuung unserer Patientinnen (und auch Patienten) beitragen kann. Prof. Dr. med. Dr. h.c. München und Athen, im Herbst 2015

7 Dank».«(Heraklitos)»,.«(Aristoteles) Jedes Werk wird von zahlreichen Personen beeinflusst und geprägt. Im Laufe der letzten zehn Jahre sind zahlreiche Veröffentlichungen erschienen, die das Grundgerüst dieses Buches bilden. Besonderer Dank gilt allen Koautoren dieser vorangegegangenen Beiträge und Publikationen, die das Konzept dieses Leitfadens erst ermöglicht haben (alphabetisch): Prof. Dr. G. Enders (Stuttgart), Dr. M. Enders (Stuttgart), Dr. A. W. Flemmer (München), Prof. Dr. K. Friese (Bad Trissl), Dr. B. Grabein (München), Prof. Dr. K. Hamprecht (Tübingen), Dr. S. Hiedl (München), Prof. Dr. Dr. U. Hoyme (Eisenach), Prof. Dr. G. Jahn (Tübingen), Prof. Dr. K.O. Kagan (Tübingen), Prof. Dr. M. S. Kupka (Hamburg), Prof. Dr. W. Mendling (Wuppertal), Prof. Dr. E. E. Petersen (Freiburg), Prof. Dr. A. Schulze (München), Prof. Dr. D. Wallwiener (Tübingen), Prof. Dr. Dr. E.-R. Weissenbacher (München), Prof. Dr. S. Wirth (Wuppertal). Ein großer Dank richtet sich auch an alle Kolleginnen und Kollegen, die durch ihre Anregungen und Kommentare zur Erstellung des Buches beigetragen haben, aber auch der Anstoß dazu waren, diesen Leitfaden überhaupt zu verfassen. Ein ganz besonderer Dank gilt auch Frau Dr. sc. hum. Sabine Höschele und Frau Hiltrud Wilbertz vom Springer-Verlag Heidelberg für ihren unermüdlichen Einsatz und ihr unzerstörbares Vertrauen in dieses Projekt sowie Frau Karin Dembowsky, München, für ihre Lektoratsarbeit. Ohne die Unterstützung aller Beteiligten hätte dieses Projekt nicht realisiert werden können. Prof. Dr. med. Dr. h.c. München und Athen Im Herbst 2015

8 IX Autorenportrait Herr Prof. Dr. med. Dr. h.c. ist seit 2002 an der Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Klinikum Innenstadt der Ludwig-Maximilians-Universität München tätig. Neben der Zusatzbezeichnung»medikamentöse Tumortherapie«und seiner Tätigkeit als Oberarzt an der Frauenklinik der Ludwig-Maximilians-Universität München führt er die Zusatzbezeichnung»Infektiologie«und leitet seitdem auch das Gebiet der gynäkologischen und geburtshilflichen Infektiologie. Nach seinem Studium an der Universität Rostock, der Brown University in USA und der University of Melbourne in Australien, begann er 2001 seine Ausbildung in der Gynäkologie und Geburtshilfe an der Universitätsfrauenklinik Rostock. Im Jahr 2002 wurde er an der M edizinischen Fakultät der Universität Rostock mit»summa cum laude«promoviert und mit dem Joachim-Jungius-Förderpreis ausgezeichnet. Nach der Facharztausbildung habilitierte er sich im Jahr 2008 an der Ludwig-Maximilians-Universität München wurde er im verkürzten Verfahren zum außerplanmäßigen Professor an der Ludwig-Maximilians-Universität München ernannt. Im März 2014 erhielt er die Ehrendoktorwürde (Dr. h.c.) von der Democrite University in Griechenland. Mittlerweile hat er über 200 wissenschaftliche Beiträge in nationalen und internationalen Zeitschriften verfasst. Er ist ebenfalls Autor von 30 Beiträgen in Lehrbüchern und Klinikleitfäden der Gynäkologie, Geburtshilfe und Infektiologie. Zusätzlich ist er Verfasser bzw. Mitherausgeber von 4 Büchern. Er ist Mitglied in zahlreichen nationalen und internationalen Gesellschaften, z. B. Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG), Deutsche STI-Gesellschaft (DSTIG), European Academy of Science, Arts and Letters (AESAL EASAL). Zusätzlich ist er in mehreren Leitlinienkommissionen sowie als Fachgutachter für unterschiedliche nationale und internationale Zeitschriften und Institutionen tätig. Seit 2009 ist er der 1. Vorsitzende der Arbeitsgemeinschaft für Infektiologie und Infektionsimmunologie (AGII) der DGGG.

9 Inhaltsverzeichnis I Grundlagen 1 Geschichte sexuell über tragener Infektionen in Gynäkologie und Geburtshilfe Einführung Sexuell übertragene Erkrankungen und Geschichte Romeo und Julia kann Küssen gefährlich sein? Die Syphilis beeinflusste die Weltpolitik Selbstversuch und Gonorrhö Ignoranz, Arroganz und Intrigen die Historie des Kindbettfiebers »Fischgeruch«in der Gynäkologie Die Probleme gehen (leider) weiter Die HPV-Infektion die Infek tiologie wird onkologisch Persönlichkeiten und sexuell übertragene Infektionen Monarchie, Politiker, Militär und kirchliche Vertreter Philosophen Schriftsteller, Komponisten und Künstler Die gute alte Zeit? Infektiologie in Deutschland Ausblick Was sind sexuell übertragene Infektionen? Einführung Unterteilung Sind sexuell übertragene Infektionen häufig? Bedeutung von sexuell übertragenen Infektionen Praktisches Vorgehen Einführung Medizinische Anamnese Diagnostik Klinisches Erscheinungsbild Klinische Untersuchung Klinische Chemie Phasenkontrastmikroskopie Mikrobiologische Untersuchungen Radiologische Untersuchungen Pathologie Behandlung Nachsorge

10 Inhaltsverzeichnis XI II Klinische Syndrome 4 Vulvitis und Vaginitis Einführung Häufige Symptome Symptom Juckreiz Symptom brennende Beschwerden und Schmerzen Symptom Ulzera Symptom Vulvaerkrankungen ohne Beschwerden Symptom Fluor genitalis Ulzerationen im anogenitalen Bereich Einführung Erreger Risikofaktoren Symptomatik Diagnostik Therapie Medikamentöse Therapie Weitere Maßnahmen Prophylaxe Fluor genitalis Einführung Fluor vaginalis Fluor cervicalis Fluor urethralis Zervizitis Einführung Erreger Symptomatik Diagnostik Komplikationen Therapie Prophylaxe Urethritis Akute Urethritis Einführung Erreger Symptomatik Diagnostik

11 XII Inhaltsverzeichnis Therapie Weitere Maßnahmen Rekurrierende oder persistierende Urethritis Einführung Erreger Diagnostik Therapie Weitere Maßnahmen Adnexitis Einführung Erreger und biologische Grundlagen Pathogenese Epidemiologie Symptomatik Gynäkologische Aspekte Geburtshilfliche Aspekte Diagnostik Klinische Untersuchung Radiologische Verfahren Labordiagnostik Laparoskopie Therapie Medikamentöse Therapie Versorgungssituation Prävention Proktitis Einführung Erreger Symptomatik Diagnostik Therapie III Klassische sexuell übertragene Erkrankungen 11 Syphilis (Lues) Einführung Erreger Epidemiologie Symptomatik Gynäkologische Aspekte Geburtshilfliche Aspekte Diagnostik

12 Inhaltsverzeichnis XIII Direkter Erregernachweis Antikörpernachweis Diagnose in der Schwangerschaft Diagnose der kongenitalen Syphilis Therapie Prophylaxe Gonorrhö Einführung Erreger und biologische Grundlagen Epidemiologie Symptomatik Gynäkologische Aspekte Geburtshilfliche Aspekte Neonatologische Aspekte Diagnostik Mikroskopie Mikrobiologie Serologie und Genamplifikationsmethoden Therapie Prävention Lymphogranuloma venereum Einführung Erreger Epidemiologie Symptomatik Gynäkologische Aspekte Geburtshilfliche Aspekte Diagnostik Therapie Prävention Ulcus molle Einleitung Erreger und biologische Grundlagen Epidemiologie Symptomatik Gynäkologische Aspekte Geburtshilfliche Aspekte Diagnostik Histopathologie Mikroskopie Mikrobiologie Serologie und Genamplifikationsmethoden

13 XIV Inhaltsverzeichnis 14.6 Therapie Prophylaxe IV Andere sexuell über tragene Erkrankungen 15 Trichomoniasis Einführung Erreger Epidemiologie Symptomatik Gynäkologische Aspekte Geburtshilfliche Aspekte Diagnostik Therapie Prophylaxe Chlamydia-trachomatis- Infektion Einführung Erreger und biologische Grundlagen Epidemiologie Symptomatik Gynäkologische Aspekte Geburtshilfliche Aspekte Neonatologische Aspekte Diagnostik Therapie Gynäkologische Aspekte Schwangerschaft Wochenbett und Neugeborene Prävention Condylomata acuminata Einführung Erreger und biologische Grundlagen Epidemiologie Symptomatik Gynäkologische Aspekte Geburtshilfliche Aspekte Neonatologische Aspekte Diagnose Therapie Prävention

14 Inhaltsverzeichnis XV 18 Herpes genitalis Einführung Epidemiologie Symptomatik Gynäkologische Aspekte Geburtshilfliche Aspekte Diagnostik Therapie Prävention Allgemeine Aspekte Medizinische Prophylaxe Geburtsmodus Molluscum contagiosum Einführung Erreger Epidemiologie Symptomatik Gynäkologische Aspekte Geburtshilfliche Aspekte Diagnostik Therapie Prävention Mycoplasma-genitalium- Infektion Einführung Erreger Epidemiologie Symptomatik Gynäkologische Aspekte Geburtshilfliche Aspekte Diagnostik Therapie Prävention Granuloma inguinale Einführung Erreger und biologische Grundlagen Epidemiologie Symptomatik Gynäkologische Aspekte Geburtshilfliche Aspekte Diagnostik Therapie Prognose und Prävention

15 XVI Inhaltsverzeichnis 22 Filzläuse Einführung Erreger und biologische Grundlagen Epidemiologie Symptomatik Diagnostik Therapie Prävention Skabies (»Krätze«) Einführung Erreger Epidemiologie Symptomatik Diagnostik Therapie Prävention V Sexuell übertragbare Erkrankungen mit Erkrankung auf anderen Organen 24 HIV-Infektion und AIDS Einführung Erreger und biologische Grundlagen Epidemiologie Klinische Symptome Gynäkologische Aspekte Stadieneinteilung der HIV-Infektion Geburtshilfliche Aspekte Diagnostik Geburtshilfliche Aspekte Resistenztestung Therapie Geburtshilfliche Aspekte Neonatologische Aspekte Prophylaxe Hepatitis B und Hepatitis D Einführung Erreger und biologische Grundlagen Hepatitis B Hepatitis D Epidemiologie