Fachtagung Gesundheitsversorgung zwischen Solidarität und Wettbewerb Münster, 14. November 2007

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1 Fachtagung Gesundheitsversorgung zwischen Solidarität und Wettbewerb Münster, 14. November 2007 Verbesserung des Risikostrukturausgleiches als Instrument zur Sicherung der Balance zwischen Solidarität und Wettbewerb Jürgen Wasem Rebecca Deppisch Alfried Krupp von Bohlen und Halbach- Stiftungslehrstuhl für Medizinmanagement, Campus Essen 1

2 Übersicht und Einführung 1. Die ordnungspolitische Grundentscheidung: Wettbewerb mit RSA 2. Die RSA-Reform von Potentielle Modelle für den M-RSA 4. Überprüfung d. Modelle u. Empfehlung der Gutachter 5. Der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich des GKV-WSG 6. Schlussbemerkungen 2

3 1. Die ordnungspolitische Grundentscheidung: Wettbewerb mit RSA (1) auf hinsichtlich der Prämienkalkulation freien Markt setzt sich Risikoäquivalenz durch Politisch weit überwiegend nicht gewollt (aber z.b. VFA oder P. Zweifel) Bei Kontrahierungszwang mit Verbot von Risikoäquivalenz (Kopfprämie oder erst recht einkommensabhängiger Beitrag): starke Anreize für die Kasse zur Risikoselektion: Unterstützung der Selbstselektion der Versicherten Nutzung von Instrumenten wie Bonusprogramme, Kooperation mit PKVen, integrierte Versorgung keine Anreize, in die Optimierung der Versorgung zu investieren Risikoselektion ist aus gesellschaftlicher Perspektive Ressourcenverschwendung, die Wohlfahrtsmehrung verhindert 3

4 1. Die ordnungspolitische Grundentscheidung: Wettbewerb mit RSA (2) RSA will für die Kassen die Situation risikoäquivalenter Einkünfte für die einzelnen Versicherten simulieren: Versicherte zahlen keine risikoäquivalenten Beiträge RSA gleicht in standardisierter Form Differenz zwischen gezahltem Beitrag und risikoäquivalentem Beitrag aus Grundentscheidung für RSA in Ländern mit wettbewerblicher GKV: Niederlande Belgien Schweiz Tschechien, Slovakei Israel Teilmärkte des US-Gesundheitssystem. 4

5 2. Die RSA-Reform von 2001 Zentrales Ergebnis der RSA-Gutachten 2000/2001 (IGES/ Cassel/ Wasem, Lauterbach/Wille): Status Quo-RSA leistet einen wichtigen Beitrag zur Sicherung der Wettbewerbsordnung in der GKV Status Quo-RSA ist jedoch nur sehr begrenzt in der Lage, systematische Unter- und Überdeckungen abzubauen Es verbleiben zu starke positive Anreize zur Risikoselektion und negative Anreize zum Engagement in der Versorgung 5

6 Ausgewählte Ausgabenpositionen v. Krankenkassen nach ihrer Wachstumsrate 1995 / 1999 Wachstumsfaktor der Kasse von... bis... Versichertenjahre 1999 Ausgabenposition im Jahr 1999 nach RSA Arzneimittel stationäre Versorgung Nr. (1) (2) (3) (4) 1 > ,5 % 70,3 % 2 > 10und <= ,9 % 75,0 % 3 > 5 und <= ,8 % 79,5 % 4 > 2 und <= ,3 % 83,5 % 5 > ,7 % 92,0 % 6 <= ,0 % 102,8 % Quelle: IGES/ Cassel/ Wasem

7 Entscheidungen des Gesetzgebers in der RSA-Reform von 2001 Ergebnis des Konsens der Gutachter : RSA muss verbessert werden Kurzfristig: DMPs in den RSA Kurzfristig: Risikopool (allerdings mit stark verwässerten Werten gegenüber den Vorschlägen der Gutachter) Mittelfristig: Umstellung des RSA auf Morbiditätsorientierung Näheres sollte in 2004 in RSAV geregelt werden Zuvor: Wissenschaftliche Untersuchung auf Basis einer Versicherten-Stichprobe zur Auswahl von Modellen für den Morbiditätsorientierten RSA 7

8 Stand der Umsetzung der RSA-Reform 2001: Risikopool wurde ab 2002 praktiziert zeigt vergleichsweise geringe Effekte bei hohem Aufwand DMP-Einschreibungen ab 2003 Kontroverse Beurteilung der Effekte Gesetzlich vorgeschriebenes Gutachten zum morbiditätsorientierten RSA liegt seit 2004 vor Umsetzung morbiditätsorientierter RSA wurde zunächst nicht angegangen, Einigung dazu erst in der Gesundheitsreform 2007 für

9 3. Potentielle Modelle für den M-RSA Verwendbare Morbiditätsindikatoren, insbesondere: Stationäre Diagnosen Ambulante Diagnosen Arzneimittel-Verordnungen Risikohorizont - Zeitbezug von Informationen für Klassifikation (K) und Ermittlung der standardisierten Leistungsausgaben (sla): zeitgleiches Modell: K(t) und sla(t) prospektives Modell: K(t-1) und sla(t) Zellenmodelle oder Zuschlagsmodelle 9

10 Modelle in der empirischen und konzeptionellen Überprüfung der Gutachter Modelle mit stationären und ambulanten Diagnosen: ACG (Zellenmodell) ACG-PM (Zuschlagsmodell) CDPS (Zuschlagsmodell) HCC (Zuschlagsmodell) Modelle mit stationären Diagnosen und Arzneimittelinformationen: PCG+DCG (Zuschlagsmodell) RxGroups+IPHCC (Zuschlagsmodell) 10

11 4. Überprüfung der Modelle und Empfehlung der Gutachter Kriterien zur Beurteilung der Modelle: Verringerung der Risikoselektion, Abbau der Verzerrung der Beitragssätze Förderung der Anreize zu Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung Praktikabilität und Kontrollierbarkeit 11

12 Messung der Verringerung der Risikoselektion Individuen-bezogene Schätzgenauigkeiten - individuelle Ausgabenvariationen Wie stark sind die Abweichungen zwischen den durch das Modell prognostizierten individuellen Ausgaben zu den tatsächlichen Ausgaben des einzelnen Versicherten? - über R 2 Schätzung für Teilgruppen von Versicherten nach Krankheiten für Wechsler für Versicherte nach Ausgabengruppen Wie groß sind die Abweichungen zwischen den durch das Modell prognostizierten und den tatsächlichen Ausgaben für die definierten Versicherten- bzw. Patientengruppen? - über Predictive Ratios (Überschätzung >1 ; Unterschätzung <1 ) 12

13 Überprüfung der Schätzgenauigkeit R 2 -Werte der untersuchten Modelle prospektiv (RSA-berücksichtigungsfähige Sachleistungen) Zeithorizont Modell R 2 (in Prozent) prospektiv RSA S.Q. 6 % ACG 9 % ACG-PM 12 % CDPS 12 % HCC 15 % PCG+DCG 15 % RxGroups+IPHCC 24 % Anm.: RSA S.-Q.: ohne Trennung der Rechtskreise, ohne Berücksichtigung von RSAwirksamer DMP-Einschreibung, ohne Risikopool, Ausgaben für Sachleistungen ohne Zahnmedizin. 13

14 Empfehlung zur Modellauswahl Empfehlung des Modelles RxGroups+IPHCC, das als Morbiditätsindikatoren neben Krankenhaus-Diagnosen auch Arzneimittelverordnungen verwendet Das Modell sollte prospektiv angewendet werden, d.h. die standardisierten Leistungsausgaben sollten auf Basis der Krankenhaus-Diagnosen und Arzneimittelinformationen des Vorjahres (neben Alter, Geschlecht und Invaliditätsstatus ) unter Berücksichtigung der Versichertenzeiten und Ausgaben des Ausgleichsjahres selbst berechnet werden. 14

15 5. Der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich des GKV-WSG Kernelemente im Gesetz bzw. in der RSAV bzw. Begründung: Basierend auf Diagnosen und Arzneimittelinformationen Durchaus noch offen, inwieweit ambulante Diagnosen mit eingehen Krankheiten mit Kosten mind. 50% über Durchschnitt Wie wird der Begriff Krankheit definiert? Keine Anreize zu med. nicht indizierten Leistungsausweitungen R 2 12 % prospektive Ausgestaltung Welches Modell? Sinnvoll: Vorschlag der Gutachter 2004, mit Null-Setzung der überzähligen Erkrankungen 15

16 Zeitplan Einführung des Morbi-RSA April / Mai 07: Konstituierung Beirat August 07: Datenmeldungen für 05 und 06 Oktober 07: Gutachten zu den Krankheiten Juli 08: November 08: Januar 09: (Quelle: Goepffarth 2007) Festlegung des Klassifikationsmodelles und des Berechnungsverfahrens durch das BVA Festlegung des einheitlichen Beitragssatzes; Vorlage der Haushaltspläne der Kassen Start des Gesundheitsfonds mit morbi-risikoadjustierten Zuweisungen 16

17 Kritische Punkte Welche Krankheiten kommen unter die Räder, und mit welchen Konsequenzen? Risikoadjustierung auch für die Deckungslücke des Gesundheitsfonds erforderlich 1-%-Überforderungsklausel löst starke Anreize zur Risikoselektion nach dem Einkommen aus 17

18 6. Schlussbemerkungen Sollen Wettbewerb der Kassen und solidarische Finanzierung vereinbart werden, bedarf es eines möglichst guten RSA, der für die einzelnen Versicherten risikoäquivalente Einkünfte der Kassen simuliert Mit dem GKV-WSG ist die Entscheidung des Gesetzgebers zum M-RSA bekräftigt worden, jetzt kommt es darauf an, dieses möglichst effektiv umzusetzen 18

19 Wir danken Ihnen für Ihre Aufmerksamkeit! Jürgen Wasem Rebecca Deppisch Alfried Krupp von Bohlen und Halbach- Stiftungslehrstuhl für Medizinmanagement Kontakt: 19