Vertragswettbewerb in der Gesetzlichen Krankenversicherung - Perspektiven für mehr Qualität und Wirtschaftlichkeit

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1 Zwischen Zwischen Wettbewerb, Wettbewerb, Selbstverwaltung Selbstverwaltung und und Staat Staat --Zur Zur Zukunft Zukunft der der Steuerung Steuerung der der Gesetzlichen Gesetzlichen Krankenversicherung Tagung Tagung der der Gesellschaft Gesellschaft für für sozialen sozialen Fortschritt Fortschritt am am Juli Juli in in Berlin Berlin Vertragswettbewerb in der Gesetzlichen Krankenversicherung - Perspektiven für mehr Qualität und Wirtschaftlichkeit Prof. Dr. Jürgen Wasem Alfried Krupp von Bohlen und Halbach- Stiftungslehrstuhl für Medizinmanagement Universität Duisburg-Essen Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 1

2 Überblick 1. Ausgangsposition und Reformbedarf a) Bisherige Steuerungsmodi in der GKV b) Neuregelungen des GMG und Wettbewerb 2. Weitergehende Reformperspektive Vertragswettbewerb a) Wettbewerbsmechanismus b) Voraussetzungen für Vertragswettbewerb 3. Schlussbemerkungen Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 2

3 1. 1. Ausgangssituation und und Reformbedarf a) a) Bisherige Steuerungsmodi in in der der GKV GKV 6 Bislang kein kohärentes Steuerungsmodell in der GKV 6 Parallelität von direkter staatlicher, korporatistischer und wettbewerblicher Steuerung 6 Traditionell und aktuell große Unterschiede des Einsatzes dieser Steuerungsmodi nach Sektoren 6 Seit Beginn der Kostendämpfungspolitik insbesondere: Indienstnahme der gemeinsamen Selbstverwaltung für staatliche Steuerungsziele Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 3

4 Traditionelle Spielregeln der der GKV GKV ( Vor-GSG ) 6 begrenzter Intra-GKV-Wettbewerb auf dem Boden eines Zuweisungsmodelles 6 stetig verringerte Gestaltungsmöglichkeiten einzelner Krankenkassen im Leistungsbereich (Streichen oder Verallgemeinern von Satzungsleistungen durch den Gesetzgeber) 6 stetig verringerte Gestaltungsmöglichkeiten einzelner Krankenkassen im Vertragsbereich (Hochzonen auf Landes- und Bundesebene, Korporatisierung, Gemeinsam und Einheitlich ) 6 Beitragssatzwettbewerb auf der Basis des KVdR- Finanzausgleiches Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 4

5 Weichenstellungen durch das das GSG GSG Übergang zur (fast) allgemeinen Kassenwahlfreiheit bei Kontrahierungszwang u. Diskrimierungsverbot 6 Beitragssatzwettbewerb auf der Basis eines demographischen Risikostrukturausgleichs solidarische Wettbewerbsordnung (Rebscher 1993) 6 gleichzeitig noch: Ausbau von gemeinsam und einheitlich, Abbau von satzungsmäßigen Gestaltungsmöglichkeiten etc. Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 5

6 Flexibilisierungen durch das das NOG NOG Umbau der GRG-Erprobungsregelungen zu Regelungen zur Weiterentwicklung der Versorgung, u.a. Modellvorhaben 6 Zulässigkeit von wahlweisen Selbstbehalten und Beitragsrückgewähr-Modellen (gestrichen durch GKV-SolG) 6 Erste behutsame Flexibilisierung im Vertragsrecht durch Strukturverträge Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 6

7 b) b) Neuregelungen des des GMG GMG und und Wettbewerb 6 Erweiterung der Möglichkeiten zu Modellvorhaben 6 Möglichkeiten für Bonusregelungen, wahlweise Selbstbehalte, Beitragsrückerstattungen (teilweise für alle, teilweise für freiwillig Versicherte) 6 Option zur Vermittlung von Zusatzversicherungen der PKV 6 Einführung und Incentivierung/ Deregulierung von flexiblen Möglichkeiten im Vertragsbereich (Int. Vers., Verträge mit KH über ambulante Versorgung, in Grenzen: Flexibilität bei hausärztl. Vers. und besonderen Versorgungsaufträgen) Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 7

8 Überblick über über die die zentralen Wettbewerbsparameter nach nach dem dem GMG GMG 6 Preis 6 Flexibilisierungen im Leistungsbereich 6 Selbstbehalte und Beitragsrückgewähr 6 Bonusmodelle und Erlass von Zuzahlungen 6 Service, u.a. Vermittlung von privaten Zusatzversicherungen 6 Flexibilisierungen im Vertragsbereich, u.a. Integrierte Versorgung Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 8

9 Wettbewerbsparameter Preis 6 Beitragssatzdifferenzen bislang als zentraler Wettbewerbsparameter einer Krankenkasse 6 beachtliche Ersparnisse für den Versicherten 6 Gleiche Ersparnisse für den Arbeitgeber 6 Marktanteilsentwicklung erheblich durch Beitragssatzdifferenzen determiniert (s. n. Folien) 6 Bisheriges Fazit: Versicherte mit positiven Deckungsbeiträgen wechseln zu Kassen mit günstigen Beitragssätzen Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 9

10 Beitragssatz und und Marktanteile: Kassenartenebene 14,2 Dur chschnittlicher Beitr agssatz 1995 bis 2004 AOK VdAK 14 13,8 13,6 13,4 13, ,8 AEV IKK BKK Mitglieder gewinne bzw. -verluste Dez 1995 bis 2004 Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 10

11 Preissensitivität Versicherte: Einzelkassenebene (mit (mit Restkasse ) Period Individual fund level Type of fund level All subscribers All subscribers Non-pensioners Pensioners (1.58) (1.21) (1.65) 0.35 (0.67) * (1.59) -2.45* (1.20) -3.29* (1.65) (0.62) * (1.14) -3.37* (1.56) 0.08 (0.47) * (1.13) -4.34* (1.54) (0.47) * (1.11) -4.69* (1.50) (0.49) * (1.18) -5.25* (1.61) -1.40* (0.55) Quelle: Schut, Greß, Wasem, International Journal of Health Care Finance and Economics 2003 Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 11

12 Wachstum der der Krankenkassen und und Deckungsbeiträge nach nach RSA RSA Wachstumsfaktor der Kasse Versichertenjahre 1999 Ausgabenposition im Jahr 1999 von... bis... Arzneimittel stationäre Versorgung (1) (2) (3) (4) > ,5 % 70,3 % > 10und <= ,9 % 75,0 % > 5 und <= ,8 % 79,5 % > 2 und <= ,3 % 83,5 % > ,7 % 92,0 % <= ,0 % 102,8 % Quelle: IGES/ Cassel/ Wasem 2001 Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 12

13 Wettbewerbsparameter Flexibilisierungen Flexibilisierungen im im Leistungsbereich : Leistungsbereich : Selbstbehalte Selbstbehalte und und Beitragsrückgewähr 6 Chancen aus der gesellschaftlichen Perspektive: 6 Verringerte Abwanderung attraktiver Risiken in die PKV 6 Steuerungseffekte auf die Inanspruchnahme 6 Risiken aus der gesellschaftlichen Perspektive: 6 Aufgrund von Selbstselektion sind Mitnahmeeffekte zu erwarten, die den Normaltarif (und damit chronisch Kranke) finanziell belasten können 6 Leistungserbringer können reduzierte Inanspruchnahme bei anderen Versicherten ausgleichen Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 13

14 Wettbewerbsparameter: Bonusmodelle/ Erlass von von Zuzahlungen 6 Chancen aus der gesellschaftlichen Perspektive: 6 Sinnvolle Ansätze zur Versorgung und zur Verhaltensprävention können durch Incentivierung besser realisiert werden 6 Ggfs. positive Auswirkungen auf gesundheitsbezogene Lebensqualität, Lebenserwartung und Ausgaben 6 Risiken aus der gesellschaftlichen Perspektive: 6 Nutzung der Modelle primär zu Marketing und Risikoselektion 6 Ressourcenverschwendung (mit c.p. höheren Beiträgen f ür Normalversicherte) ohne positive Effekte auf Gesundheitszustand und Ausgaben Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 14

15 Wettbewerbsparameter Service, hier: hier: Vermittlung privater Zusatzversicherungen 6 Chancen aus gesellschaftlicher Perspektive: 6 Passgenauerer Zusatzversicherungsschutz kann Versichertenpräferenzen besser abdecken 6 In Verbindung mit Versorgungsmodellen Gestaltung der gesundheitlichen Versorgungslandschaft möglich 6 Risiken aus gesellschaftlicher Perspektive: 6 Wahlfreiheit und Wettbewerb in Bezug auf den GKV-Schutz werden behindert 6 Vertrieb von Zusatzversicherungen als Instrument der Risikoselektion Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 15

16 Flexibilisierungen im im Vertragsbereich, u.a. u.a. Integrierte Versorgung 6 Chancen aus gesellschaftlicher Perspektive: 6 Einstieg in sektorübergreifenden Vertragswettbewerb 6 Verbessertes Schnittstellenmanagement etc. 6 Erhöhung der Produktionseffizienz 6 Bisherige Erfahrung nach 6 Monaten: 6 Es dominieren Modelle der IV lite 6 Konzeptentwicklung komplexer Modelle, insbesondere populationsbasiert sehr anspruchsvoll 6 Es dominiert Preisdumping gegenüber echter Effizienzverbesserung 6 Es fehlen nicht nur Konzepte, sondern auch Unternehmer der Integrierten Versorgung Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 16

17 Überblick 1. Ausgangsposition und Reformbedarf a) Bisherige Steuerungsmodi in der GKV b) Neuregelungen des GMG und Wettbewerb 2. Weitergehende Reformperspektive Vertragswettbewerb a) Wettbewerbsmechanismus b) Voraussetzungen für Vertragswettbewerb 3. Schlussbemerkungen Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 17

18 2. 2. Weitergehende Reformperspektive: Vertragswettbewerb 6 Bisherige Gesundheitsreformen haben davor zurückgeschreckt, Vertragswettbewerb konsequent und als dominantes Gestaltungselement in die GKV einzufügen 6 aus ökonomischer Sicht werden damit Potentiale zur Verbesserung von Qualität und Wirtschaftlichkeit in der Versorgung verschenkt Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 18

19 a) a) Wettbewerbsmechanismus Die Grundidee von Vertragswettbewerb 6Kassenwettbewerb: Kassen konkurrieren mit attraktivem Verhältnis aus Preis (Beitragssatz) und Leistung um Versicherte 6Wettbewerb der Leistungserbringer: um Versorgungsverträge mit den Kassen statt automatische Zulassung 6Wettbewerbliche Such- und Entdeckungsprozesse: Innovative, vor allem auch sektorübergreifende Versorgungsformen Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 19

20 b) b) Voraussetzungen für für Vertragswettbewerb 6Morbiditätsorientierter RSA 6Überwindung sektorspezifischen Regelungen 6Ausnutzung marktherrschender Stellungen durch Wettbewerbsrecht verhindern 6Ausreichendes Versorgungsangebot sichern 6Markttransparenz schaffen: Rechte u. Pflichten 6Neuordnung von Institutionen Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 20

21 Morbiditätsorientierter RSA RSA 6 Neutralisierung der Anreize zur Risikoselektion durch Morbiditätsorientierung 6 Ansonsten ist Vertragswettbewerb ein zusätzliches Instrument zur Risikoselektion Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 21

22 Stationäre Diagnosen und und bisher im im RSA RSA berücksichtigte Variablen am am Beispiel einer einer ostdeutschen Regionalkasse Zeitgleiches Modell Risk Adjustment Model Alter, Geschlecht Alter, Geschlecht, EU/BU Alter, Geschlecht, EU/BU, HCCs MAPE: Mittlerer absoluter Vorhersagefehler MAPE in 1,842 1,795 1,067 Quelle: nach Behrend et al. (2004). Download unter Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 22

23 Stationäre Diagnosen und und bisher im im RSA RSA berücksichtigte Variablen am am Beispiel einer einer ostdeutschen Regionalkasse: R 2 2 Modell Alter * Geschlecht R 2 im prospektiven Modell 3,2 % Alter * Geschlecht * EU/BU Alter * Geschlecht, HCCs 4,5 % 11,0 % Alter * Geschlecht * EU/BU, HCCs 11,7 % Quelle: nach Behrend et al. (2004). Download unter Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 23

24 Überwindung sektorspezifischer Regelungen 6 Überwindung sektorspezifischer Segmentierung des Gesundheitssystems 6 Abschaffung von zentraler Zulassung und Bedarfsplanung 6 Sektorale Budgets werden durch vertragliche Vereinbarungen ersetzt 6 Vergütungsformen sind Vertragsbestandteil Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 24

25 Wettbewerbs- und und Vergaberecht 6Statt Zulassungen: Vertragliche Vergabe von Dienstleistungsaufträgen 6Verhinderung der Ausnutzung von marktbeherrschender Stellung von Vertragspartnern: 6 Anwendung des nationalen Kartellrechts 6Unternehmensbegriff für Krankenkassen gegeben 6 Europäisches Wettbewerbsrecht anwendbar Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 25

26 Sicherstellung der der Versorgung im im Normalfall 6Definition: Zugang zu allen im Bedarfsfall notwendigen Versorgungsleistungen in einem räumlichen und zeitlichem Höchstrahmen 6Krankenkassen stellen Versorgung für ihre Versicherten durch Verträge mit ausgewählten Leistungserbringern sicher 6bisherige sektorale, zentrale Bedarfsplanung wird durch dezentrale Versorgungsplanung der Einzelkassen ersetzt 6Bei regional begrenzt tätigen Kassen: Verträge mit anderen Krankenkassen zur Abdeckung des gesamten Bundesgebiets Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 26

27 Sicherstellung im im Ausnahmefall 6Wirksamer Auffangmechanismus bei punktuellem Marktversagen 6Bundeseinheitliche Festlegung von Mangelindikatoren und Schwellenwerten 6 Wegstrecken und Wartezeiten für Patienten 6 Notdienstversorgung 6Länder: 6 Gesundheitsberichterstattung zur Feststellung von Versorgungsdefiziten 6 Gezielte Anwendung von Interventionsmaßnahmen zur Vermeidung von Unterversorgung Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 27

28 Transparenz durch Qualitätsindikatoren 6 Kassen und Leistungsanbieter müssen zur Information über Qualität verpflichtet und ermächtigt werden 6 Ein mögliches Konzept: 1. Einheitliche (obligatorische) Basisindikatoren 6 Bundeseinheitliche Festlegung durch Selbstverwaltung 6 Verpflichtung zur Veröffentlichung 2. (Fakultative) Zusatzindikatoren 6 Veröffentlichung ist den Vertragspartnern freigestellt Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 28

29 3. 3. Schlussbemerkungen offene Fragen Kollektivvertragssystem Versorgungsstrukturen Steuerung Vertragswettbewerb Sektoral getrennt (I) (II) Sektorübergreifend (III) (IV) Darstellung nach Jacobs/Schulze 2004 Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 29

30 Offene Fragen: 6 Kann das Nebeneinander von Elementen des Vertragswettbewerbs mit korporatistischer Steuerung dauerhaft funktionieren? 6 Welche Auswirkungen hat der Übergang zu mehr Wettbewerb (schon heute, erst recht bei mehr Vertragswettbewerb) auf die Binnenstruktur eines selbstverwalteteten GKV-Systems? Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 30