Sieben Thesen zu Generationengerechtigkeit und Krankenversicherung

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1 Jahrestagung des des FNA FNA GENERATIONENGERECHTIGKEIT Sieben Thesen zu Generationengerechtigkeit und Krankenversicherung Prof. Dr. Jürgen Wasem Alfried Krupp von Bohlen und Halbach- Stiftungslehrstuhl für Medizinmanagement Universität Duisburg-Essen, Campus Essen Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 1

2 Aufbau: 6 Präliminarien: Thesen 1 und 2 6 Bestandsaufnahme: Thesen 3 und 4 6 Zu Reformoptionen: Thesen 5 bis 7 und Schluss Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 2

3 I. I. Präliminarien These 1: Eine sektorale Betrachtung einzelner (Sozial-)Politikfelder ist in Bezug auf das Konzept der Generationengerechtigkeit nur begrenzt sinnvoll. Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 3

4 These 2: Ob die Krankenversicherung ein generationenübergreifendes System ist, auf das das Konzept der Generationengerechtigkeit sinnvoll angewendet werden kann, kann durchaus kontrovers diskutiert werden. Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 4

5 6 Das System zielt auf den Risikoausgleich zwischen Gesund und Krank nicht auf den Ausgleich zwischen Jung und Alt 6 Extrem schiefe Ausgabenverteilung auch innerhalb der Kohorten 100% 90% Anteil der kumulierten Leistungsausgaben 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Quelle: Jacobs, Reschke, Cassel, Wasem (2002) 0% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Anteil der Versicherten Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 5

6 Aber: 6 Mit dem Alter steigt die durchschnittliche Erkrankungswahrscheinlichkeit für bestimmte akute, insbesondere aber für chronische Erkrankungen 6 Mit dem Alter steigt die Wahrscheinlichkeit zu sterben und vorher (kosten)intensive Behandlungen zu erhalten (auch wenn die Behandlungsintensität im Alter in den letzten Monaten vor dem Tod im Durchschnitt geringer als bei jüngeren Sterbenden) 6 Kontroverse Diskussion über die Morbiditätsentwicklung bei Zunahme der Lebenserwartung im Alter Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 6

7 Pro-Kopf-Ausgaben in Altern und und Gesundheitsausgaben Quelle: RSA-Daten 2001 Männer Frauen 0 Alter Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 7

8 II. II. Bestandsaufnahme These 3 Definiert man als sektorale Generationengerechtigkeit, dass die implizite Besteuerung der Generationen durch das sozialstaatlich organisierte Gesundheitssystem (=Barwert der Einzahlungen Barwert der Leistungsansprüche) sich zwischen den Generationen nicht wesentlich verändert, ist das Umlageverfahren der GKV angesichts der absehbaren Bevölkerungsentwicklung als voraussichtlich nicht generationengerecht anzusehen. Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 8

9 These 4 Das Kapitaldeckungsverfahren kann in Reinkultur Generationengerechtigkeit gewährleisten (bei einer impliziten Steuer von Null). Das in der bundesdeutschen PKV-Realität praktizierte Kalkulationsverfahren enthält auch Elemente des Umlageverfahrens, weist aber gleichwohl eine geringere und sich in der Zukunft weniger stark ändernde implizite Besteuerung auf. Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 9

10 Elemente des des Umlageverfahrens in in der der PKV PKV 6 Überproportionale Verwendung des Überzinses für die Älteren 6 Zuschlag in der Prämie der Jungen für die Prämienbegrenzung im Standardtarif der Älteren 6 Umlagefinanzierung der alten Last in der privaten Pflegepflichtversicherung Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 10

11 Vorbemerkungen: III. III. Zu Zu Reformoptionen 6 Die demographisch bedingt steigende reale Last ist zu tragen Veränderungen im Finanzierungssystem können nur die (intergenerationellen) Verteilungswirkungen verändern 6 Reformen auf der Ausgabenseite zur Verbesserung von Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung (insbesondere: Einführung eines Systems von Vertragswettbewerb) bleiben auf der Tagesordnung Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 11

12 Dimension: Dimension: Risikobezug des Beitrags Zeit- und Kohortenbezug des Beitrags Einkommensbezogene Beiträge Kopfbeiträge Risikobezogene Beiträge Umlageverfahren GKV Deutschland PKV Holland (Standardtarif) GKV Schweiz GKV Holland (einkommensbezogene Beiträge plus Kopfbeiträge) Kohortenspezifisches Obligatorische PKV PKV USA (Teilmärkte) PKV Holland Umlageverfahren in Chile PKV USA Kapitaldeckungsverfahren PKV in Deutschland Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 12

13 Dimension: Risikobezug des Beitrags Dimension: Zeit- und Kohortenbezug des Beitrags Einkommensbezogene Beiträge Kopfbeiträge Risikobezogene Beiträge Umlageverfahren Status Quo Rürup Lauterbach (m. Bürgerv.) Knappe (m. Bürgerv.) Kohortenspezifisches Umlageverfahren Kapitaldeckungsverfahren Cassel Herzog-K. Henke et al. (m. Bürgerv.) Zweifel (m. Bürgerv.) Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 13

14 These 5 Ein Übergang zu Kopfprämien bei Verbleib im Umlageverfahren würde in der GKV c.p. unter den gegenwärtigen demographischen Rahmenbedingungen zu einem Abbau der impliziten Besteuerung und zu ihrer geringer ausfallenden Vergrößerung im Zeitablauf und insoweit zu einer Zunahme an Generationengerechtigkeit beitragen. (Theoretisch führt der Vorschlag auch zu mehr interpersoneller Verteilungsgerechtigkeit, ob die Praxis der Theorie folgt, steht auf einem anderen Blatt) Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 14

15 These 6 Ein Übergang zur vollen Kapitaldeckung führt dazu, dass in der Übergangsphase die implizite Besteuerung in Form einer Doppelbelastung von der aktiven Generation ausfinanziert werden muss. Wird der Übergang zur Kapitaldeckung mit einem Übergang zu Kopfprämien verbunden, ist die Doppelbelastung der aktiven Generation geringer als bei Verbleib bei einkommensbezogenen Beiträgen. Modelle einer nur teilweisen Kapitaldeckung können auf eine Minimierung der Summe impliziter Besteuerungen über alle Generationen ausgerichtet werden, insbesondere in Verbindung mit kohortenspezifisch differenzierten Beiträgen. Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 15

16 These 7 Ein Übergang zur Bürgerversicherung im Umlageverfahren mit einkommensabhängigen Beiträgen kann zwar zu einer (möglicherweise sogar längerfristigen) Beitragssatzsenkung in der GKV führen, verringert jedoch gesamtgesellschaftlich die Generationengerechtigkeit (und begünstigt die heutigen GKV-Rentner). Über die implizite Besteuerung einer Bürgerversicherung im Umlageverfahren mit Kopfprämie lässt sich nichts Generelles aussagen, da gegenläufige Effekte auftreten. Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 16