Umverteilung in der Gesetzlichen Krankenversicherung

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1 Umverteilung in der Gesetzlichen Krankenversicherung Status quo und Perspektiven der Ausgestaltung Anne Zimmermann Köln 2007

2 Inhaltsverzeichnis 1 Fragestellung und Aufbau der Arbeit 1 2 Grundlegende Annahmen und Umverteilungsmaßstäbe Methodologischer Individualismus und effizienzsteigernde Umverteilung Gesundheitsleistungen sind marktfähige Güter Konstitutionenökonomische Maßstäbe für eine gerechte und effiziente Umverteilung Der konstitutionenökonomischc Ansatz Die interpersonelle Umverteilung Zur Begründung einer sozialen Mindestsicherung Zur Begründung einer Versicherungspflicht gegen die Kosten von Krankheit und die damit verknüpfte Umverteilung Die intergenerationale Umverteilung 25 3 Interpersonelle und intergenerationale Umverteilung in der GKV Interpersonelle Umverteilung in der GKV - Ausgestaltung und Mängel Unbefriedigende Verteilungswirkungeu im aktuellen System Abgrenzung und Erfassung des Personenkreises Zur Erfassung von Leistungsfähigkeit und Bedürftigkeit Die beitragsfreie Familienmitversicherung Zwischenfazit Schädliche Verknüpfungen mit dem Arbcitsmarkt und resultierende Wohlfahrt.srffoktc Angcbotssoitiße Effekte Nachfragcscitige Effekte Zwischenfazit Intergenerationale Umverteilung in der GKV - Ausgestaltung und Mängel 50 XI

3 XII Inhaltsverzeichnis Versicherung unterschiedlicher Risiken Relevante Merkmale des Umlageverfahrens in der Gesetzlichen Krankenversicherung Die Auswirkungen der demographischen Entwicklung und des medizinisch-technischen Fortschritts auf das umlagctinanzicrtc GKV-Systein Die Fragestellung Der Einfluss der Geburtenrate Der Einfluss der veränderten Lebenserwartung Medizinisch-technischer Fortschritt und seine Wechselwirkungen mit anderen Parametern Begrenzte Reformmöglichkeiten innerhalb des Systems Berücksichtigung der niedrigen Geburtenrate und ihrer Folgen im Umlageverfahren Analogie zur Gesetzlichen Rentenversicherung und die eigentliche Anspruchsgrundlage im Umlageverfahren Mögliche Berücksichtigung der Kindererziehung? Umsetzungsproblematik und Transaktionskostcn Beitragszuschläge oder Leistungskürzungen? Berücksichtigung der veränderten Lebenserwartung und ihrer Folgen im Umlageverfahren Berücksichtigung des medizinisch-technischen Fortschritts und seiner Folgen im Umlageverfahren Zwischenfazit 75 4 Das Ziel: Die Trennung von Versicherung und Umverteilung Schlussfolgerung für die interpersonelle Umverteilung von Krarikheitskosten Schlussfolgerung für die intergenerationale Umverteilung von Krankheitskosten Das Kapitaldeckungsverfahren als Alternative Die Reaktionsfähigkeit des Kapitaldeckungsverfahrens auf veränderte deinographische Bedingungen Integration des medizinisch-technischen Fortschritts... 84

4 Inhaltsverzeichnis XIII Zwischenfazit: Überlegenheit des Kapitaldeckungsverfahrens Voraussetzung: Gewährleistung von Wettbewerb auf dem Markt für Krankenversicherungen Fazit 90 5 Die Umsetzung in Bezug auf die interpersonelle Umverteilung Einbezug der Krankenversicherungsprämie in das steuerfreie Existenzminimum Einbezug der Krankenversicherungsprämie in die soziale Mindestsicherung Zur Definition des verpflichtenden Leistungskataloges J Zur Notwendigkeit der Leistungsdefinition Zu hohe Kosten als Argument? Zur Begründung aus der Versicherungspflicht Ansatzpunkte für eine Kriterienwahl und die Frage der Zuständigkeiten Zur Abgrenzung von der üblichen Rationierungsdiskussion Die enge und die weite Definition des Leistungskatalogs Die Rolle von Zuzahlungen in der Krankenversicherung Definition und Problemstellung Unterschiedliche Formen der Selbstbeteiligung Zu den Nachfrageeffekten von Selbstbeteiligungen Die Diskussion um Anreiz- und Selektionsprozesse Die Festlegung von Mindest- und Höchstselbstbeteiligungen Generelle Einführung einer verpflichtenden Mindestselbstbeteiligung? Die Integration von Prämie und Selbstbeteiligung in die Sozialhilfe Notwendigkeit einer Obergrenze? Beurteilung freiwilliger Zusatz Versicherungen Verteilungsinduzierte Probleme? Sachleistungs- versus Kostenerstattungsprinzip Die Krankenversicherung von Ehegatten und Kindern Mögliche Begründungen für familienpolitische Leistungen und der Bezug zur Krankenversicherung 145

5 XIV Inhaltsverzeichnis Gestaltungsmöglichkeiten mit individuell übertragbaren Altersrückstellungen Abkopplung der Beitragszahlung von den Löhnen und Aufhebung der paritätischen Finanzierung Aufhebung der Lohnabhängigkeit der Beiträge: Die Auswirkungen auf das Arbeitsangebot Zur Aufhebung der paritätischen Finanzierung Zwischenfazit Verteilungswirkungen der Ausgliederung des sozialen Ausgleichs und Auswirkungen auf die gesamtgesellschaftliche Wohlfahrt Die Verteilungswirkungen einer Umstellung und der Umfang des sozialen Ausgleichs Die Finanzierung des sozialen Ausgleichs Zu den Wohlfahrtseffekten einer Umstellung Politische Gefährdung der Ausgleichszahlungen? Die Beurteilung von Bürgerversicherung und Gesundheitspauschale unter dem Gesichtspunkt der Umverteilung Die Umsetzung in Bezug auf die intergenerationale Umverteilung Zur Begründung der Umstellung auf Kapitaldeckung Die implizite Schuld in der GKV Die Generierung von Ansprüchen im Umlageverfahren Die Behandlung der Nicht-GKV-Versicherten Die implizite Schuld Die implizite Schuld unter der Tragfähigkeitsperspektive Die Umverteilungswirkungen der Aufnahme einer impliziten Schuld Die Diskussion in Anlehnung an die Rentenversicherung Zur Definition der "Rendite" im Umlageverfahren Zur Theorie der Last Verschiebung durch Staatsverschuldung 189

6 Inhaltsverzeichnis XV Die Belastungsentwicklung bei Veränderung der Rahmenbedingungen und der impliziten Schuld in der Krankenversicherung Die Äquivalenz von Umlagefinanzierung und Kapitaldeckung unter Offenlegung der impliziten Schuld Die befürchtete Doppelbelastung als Argument gegen eine Umstellung? Zwischenfazit: Gedankliche Trennung der Umstellung auf Kapitaldeckung und der Behandlung der offengelegten Schuld Die Behandlung der expliziten Schuld und die Verteilung der Finanzierungslast Die Möglichkeiten der intergenerationalen Belastungsverteilung Zur Beurteilung der Alternativen Zu den Effizienzgewinnen einer Umstellung Effizicnzvortcile in einer kapitalgcdccktcn Krankenversicherung Grundlegende Effizienzunterschiede zwischen Umlageverfahren und Kapitaldeckungsverfahren Weitere zu berücksichtigende Faktoren bei der intergenerationalen Verteilung der Schuld Die Tax-Smoothing-These Die Chance auf höheres Wachstum Zur Abwägung der Argumente Festlegung der Laufzeit oder die wünschenswerte Belastungsverteilung Der Zusammenhang zwischen Staatsverschuldung und interpersoneller Umverteilung Zur Belastungsverteilung innerhalb der Generationen Belastung der vormals GKV-Versicherten oder der gesamten Gesellschaft? Die relevanten Finanzierungsquellen Ausgabenkürzungen Zu den Optionen bei Steuerfinanzierung Die Forin des Übergangs auf Kapitaldeckung 225

7 XVI Anne Zimmermann Zu berücksichtigende Faktoren Das zustimmungsfähige Szenario Zur Technik der Umstellung Die Zuteilung der Ansprüche Unmittelbare Kreditaufnahme Zuteilung von verbrieften Forderungen Zuteilung handelbarer, verbriefter Forderungen Exkurs: Parallele zur Währungsreform 1948 und zur Währungsunion Die Form der Staatsanleihen und das notwendige Kapitalangebot Zuständigkeiten für die Schuldenverwaltung und Organisation Einfluss auf Länder-Ratings und das Maastricht-Kriterium Zur Ermittlung der notwendigen Altersrückstellungen Freie Forderungen der Versicherungen Staatliche Zuteilung Ein wettbewerbliches Verfahren Exkurs: Auktionstheorie Die Wahl des Zuteilungsverfahrens Fehlanreize vermeiden Konsumentensouveränität wahren Marktbeherrschung verhindern Zur Abwägung der Alternativen Zusammenfassung und Ausblick 257 Literaturverzeichnis 261