Pauschalprämienmodelle zur Finanzierung des Gesundheitswesens: Strukturparameter, Gestaltungsoptionen, Simulationen

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1 Pauschalprämienmodelle zur Finanzierung des Gesundheitswesens: Strukturparameter, Gestaltungsoptionen, Simulationen Dr. Markus M. Grabka (DIW Berlin / SOEP) Die Kopfpauschale. Angriff auf die Solidarität. Tagung der Bündnis 90/Die Grünen Bundestagsfraktion 23. April 2010, Berlin 1

2 Erwartungen an die Pauschalprämie Abkopplung der Krankheitskosten von den Lohnkosten keine negativen Beschäftigungseffekte / keine Konjunkturabhängigkeit höhere Verteilungsgerechtigkeit: Volumen der Umverteilung sinkt (in der GKV aktuell ca. 45 Mrd. Euro) höhere Nachhaltigkeit der Finanzierung Kostentransparenz Probleme der beitragsfreien Mitversicherung von Partnern behoben Erweiterbar um Elemente der Kapitaldeckung Für Freiwillig Versicherte, entfällt der Anreiz, in die PKV zu wechseln? verstärkter Wettbewerb / höhere Effizienz des Krankenversicherungsmarkts? Begrenzung der RSA? Quellen Donges, Eekhoff, Feld, Möschel, Neumann (Kronberger Kreis) (2010): Mehr Mut zum Neuanfang. Schriftenreihe der Stiftung Marktwirtschaft. SVR-Wirtschaft (verschiedene Jahre) 2

3 Klassifikationsschema für Reformmodelle 1. Gestaltungsparameter Personelle Ebene o Versicherter Personenkreis o Beitragszahlender Personenkreis Beitragsgestaltung / Beitragskalkulation o Finanzierungsart (Steuern, Sozialversicherungsbeiträge, Prämien) o Finanzierungsverfahren (Umlage- vs. Kapitaldeckung) o Beitragsgestaltung (Pauschalen, einkommensabhängig) Grenzbelastung Arbeitgeberbeitrag Leistungskatalog (Grundsicherung, Leistungsauslagerung) Finanzierung des sozialen Ausgleichs organisatorisch-institutionelle Parameter (Trägerstruktur, Rechtsrahmen) 2. Wirkungsparameter / finanzielle Größenordungen Höhe der Prämien Volumen für den sozialen Ausgleich Auswirkungen auf die öffentlichen Haushalte personelle Verteilungswirkungen 3. Methodische Grundlagen / Datenbasis 4. Auftraggeber 3

4 Klassifikationsschema für Reformmodelle 1. Gestaltungsparameter Personelle Ebene o Versicherter Personenkreis o Beitragszahlender Personenkreis Beitragsgestaltung / Beitragskalkulation o Finanzierungsart (Steuern, Sozialversicherungsbeiträge, Prämien) o Finanzierungsverfahren (Umlage- vs. Kapitaldeckung) o Beitragsgestaltung (Pauschalen, einkommensabhängig) Grenzbelastung Arbeitgeberbeitrag Leistungskatalog (Grundsicherung, Leistungsauslagerung) Finanzierung des sozialen Ausgleichs organisatorisch-institutionelle Parameter (Trägerstruktur, Rechtsrahmen) 2. Wirkungsparameter / finanzielle Größenordungen Höhe der Prämien Volumen für den sozialen Ausgleich Auswirkungen auf die öffentlichen Haushalte personelle Verteilungswirkungen 3. Methodische Grundlagen / Datenbasis 4. Auftraggeber 4

5 Abkopplung der Krankheits- von den Lohnkosten? Arbeitgeberbeitrag Standardannahme: Auszahlung als steuerpflichtiger Lohnbestandteil Alternative: Anlehnung an das holländisches Modell - Beibehaltung des einkommensabhängigen Arbeitgeberbeitrags - einkommensunabhängige Prämie für Mitglieder / Versicherte zentraler Vorteil des Pauschalprämienmodells geht verloren Krankheitskosten weiterhin an Lohnkosten gebunden höhere Verteilungsgerechtigkeit? 5

6 Variabilität des Volumens für den sozialen Ausgleich In Abhängigkeit von: - Finanzierung des Beitragsanteils für Kinder - maximalen Belastungsgrenze - Bemessungsgrundlage - Leistungsumfang - versicherter Personenkreis

7 Finanzierung des Beitragsanteils für Kinder Annahme: Bürgerprämienmodell Modell 1: einheitliche Pauschalprämie für die Gesamtbevölkerung (inklusive Kinder und Jugendliche): Prämie 152 / Monat Ausgleichsvolumen: 33,3 Mrd. / Jahr Modell 2: vollständige Beitragsfreiheit für Kinder und Jugendliche Prämienanteil auf alle Erwachsenen umgelegt (Holland) 0 / Monat für Kinder Prämie 193 / Monat für alle Erwachsenen Ausgleichsvolumen: 30,4 Mrd. / Jahr Modell 3: reduzierter Kinderbeitrag: (Schweiz) 69 / Monat für Kinder Prämie 174,50 / Monat für alle Erwachsenen Ausgleichsvolumen: 29,1 Mrd. / Jahr 7

8 Bemessungsgrundlage & Belastungsgrenze Variabilität des Volumens für den sozialen Ausgleich (1) Je enger die Bemessungsgrundlage definiert wird, desto geringer ist die tatsächlich zu entrichtende individuelle Prämie und desto höher ist das gesamte zu finanzierende soziale Ausgleichs- bzw. Transfervolumen. (2) Der soziale Ausgleich fällt niedriger aus, wenn er sich an der geringsten und nicht an der durchschnittlichen bzw. an der maximalen Prämie orientiert (Tendenz zu Leistungsbeschränkungen). (3) Mit steigender Beitragsbelastung nimmt der zumutbare Eigenanteil zu, d.h. es haben weniger Personen Anspruch auf einen sozialen Ausgleich und das Volumen für den sozialen Ausgleichsbedarf sinkt. 8

9 Maximale Belastungsgrenze Höhe der tatsächlich geleisteten Pauschalprämie in Abhängigkeit von der maximalen Belastungsgrenze am Beispiel eines Ein-Personenhaushalts 200 Höhe des Eigenanteils in / Monat Kopfpräm ie: 174,50 / Erwachsener Kein sozialer Ausgleich ab einem Einkommen von (15%) 1745 (10%) Bemessungsgrundlage in / Monat 15% 14% 13% 12% 11% 10% Volumen für den sozialen Ausgleich bei maximale Beitragsbelastung von... 12,7% 32,7 Mrd. / Jahr 14,0% 27,8 Mrd. / Jahr (4,9 Mrd. / Jahr) Modellvarianten mit 10% bis 23 % Belastungsgrenze 9

10 Bemessungsgrundlage Variation des Volumens für den sozialen Ausgleich durch Veränderung der Bemessungsgrundlage kein Modell mit eindeutiger Definition der Bemessungsgrundlage zur Bestimmung der Ausgleichsbedürftigkeit Bemessungsgrundlage... (A) Gesamteinkommen vor Steuern und Sozialabgaben, inklusive aller staatlichen und privaten Transfers, max. finanzielle Leistungsfähigkeit eines HH. nur GKV-Versicherte (B) Gesamteinkommen aller Haushaltsmitglieder (C) steuerpflichtiges Bruttoeinkommen inklusive Arbeitgeberbeitrag bzw. Beitragszuschuss der Sozialversicherungsträger aber ohne staatliche Transfers i.e.s. (B) > (A) > (C) >= sozialversicherungspflichtiges Einkommen (14,9%) 10

11 Wirkungsparameter - finanzielle Größenordungen Variation des Volumens für den sozialen Ausgleich durch Veränderung der Bemessungsgrundlage (4) Risikoäquivalente Prämien für die Wohnbevölkerung Bemessungsgrundlage für sozialen Ausgleich (1) Pauschalprämie in der GKV mit reduzierter Kinderprämie (2) Bürgerprämie mit reduzierter Kinderprämie (3) Bürgerprämie bei reduziertem Leistungskatalog (A) (B) (C) Volumen des sozialen Ausgleichs in Mrd. / Jahr (max. Belastungsgrenze 14%) 16,3 13,9 17,0 10,4 38,5 19,9 25,3 17,3 44,5 Anteil der Haushalte mit Ausgleichsbedarf in % (A) 36 (B) (C) (A) = Gesamteinkommen der GKV Versicherten (B) = Gesamteinkommen aller Haushaltsmitglieder (C) = steuerpflichtiges Haushaltsbruttoeinkommen 11

12 Wirkungsparameter - finanzielle Größenordungen Variation des Volumens für den sozialen Ausgleich durch Veränderung der Bemessungsgrundlage (4) Risikoäquivalente Prämien für die Wohnbevölkerung Bemessungsgrundlage für sozialen Ausgleich (1) Pauschalprämie in der GKV mit reduzierter Kinderprämie (2) Bürgerprämie mit reduzierter Kinderprämie (3) Bürgerprämie bei reduziertem Leistungskatalog (A) (B) (C) Volumen des sozialen Ausgleichs in Mrd. / Jahr (max. Belastungsgrenze 14%) 16,3 13,9 17,0 10,4 38,5 19,9 25,3 17,3 44,5 Anteil der Haushalte mit Ausgleichsbedarf in % (A) 36 (B) (C) (A) = Gesamteinkommen der GKV Versicherten (B) = Gesamteinkommen aller Haushaltsmitglieder (C) = steuerpflichtiges Haushaltsbruttoeinkommen 12

13 Leistungsumfang Variation des Volumens für den sozialen Ausgleich durch Veränderung des Leistungsumfangs Bürgerprämienmodell mit reduziertem Leistungskatalog ( ohne Krankengeld, Mutterschaftsgeld und ohne Zahnersatz) Reduktion des Volumens für den sozialen Ausgleich je nach Abgrenzung der Bemessungsgrundlage von... um 6,6 Mrd. / Jahr (Variante B) um 8,8 Mrd. / Jahr (Variante C) Volumen für den sozialen Ausgleich bei Auszahlung und Versteuerung des Arbeitgeberbeitrags und Reduktion des Leistungskatalog finanzierbar! 13

14 Finanzierung des sozialen Ausgleichs Auszahlung und Versteuerung des Arbeitgeberbeitrag: rd. 17 Mrd. / Jahr Anhebung indirekter Steuern, z.b. MWSt (Verteilungsgerechtigkeit?) Anhebung des Solidaritätszuschlag (5,5%) um... Prozentpunkte 8 9 Modell Bürgerprämie bei Bürgerprämie reduziertem Leistungskatalog Pauschalprämie in der GKV mit reduzierter Kinderprämie Risikoäquivalente Prämien für die Wohnbevölkerung 1,4 3,6 0,0 12,7 Nettoeinkommenseffekt? Simulation des Steuer- und Sozialabgabenaufkommens 14

15 Verteilungswirkungen von Pauschalprämienmodellen vs. Bürgerversicherung ,0 28,0 Absolute Veränderung in Euro / Monat Finanzierung des sozialen Ausgleich über höheren Solidarzuschlag 26,0 24,0 22,0 20,0 18,0 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 Bevölkerungsanteil in % 2, < 450 < 650 < 850 < 1050 < 1250 < 1500 < 1700 < 1900 < 2100 < 2300 < 2500 < 3000 < 3400 < 3800 < 4200 < 5300 < u.m. 0,0 monatliches Haushaltsnettoeinkommen in Euro im Status Quo Bürgerversicherung Bürgerprämie (14,0%) Kopfprämie-GKV Bevölkerungsanteil in % 15

16 Verteilungswirkungen von Pauschalprämienmodellen vs. Bürgerversicherung ,0 28,0 Absolute Veränderung in Euro / Monat Finanzierung des sozialen Ausgleich über höheren Solidarzuschlag 26,0 24,0 22,0 20,0 18,0 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 Bevölkerungsanteil in % 2, < 450 < 650 < 850 < 1050 < 1250 < 1500 < 1700 < 1900 < 2100 < 2300 < 2500 < 3000 < 3400 < 3800 < 4200 < 5300 < u.m. 0,0 monatliches Haushaltsnettoeinkommen in Euro im Status Quo Bürgerversicherung Bürgerprämie (14,0%) Kopfprämie-GKV Bevölkerungsanteil in % 16

17 Kritikpunkte an der Pauschalprämie Entkopplung von Krankheits- und Lohnkosten? Verteilungsgerechtigkeit? (direkte vs. indirekte Steuern / Steuerschlupflöcher/ Belastung vorrangig kleinerer Einkommen) Dynamisierung? (steigende Ausgaben zu Lasten der Versicherten) steigende Ausgaben des Staates (für die 8 Mio. Bezieher der Grundsicherung leistet der Staat nur rd. 125 Euro/Monat an die GKV) Gefahr der Einflussnahme durch das BMF (Leistungsausgrenzungen?) hoher bürokratischer Aufwand durch individuelle Einkommensprüfungen Organisation des sozialen Ausgleichs: Finanzämter, Arbeitsagentur? Auszahlung des sozialen Ausgleich an Versicherte/Krankenkasse? monatlicher vs. Jahres-Ausgleich Versicherte in Vorkasse Inkassoproblematik bei Zahlungsausfällen? Zukunft der PKV?... 17

18 Internationale Erfahrungen Schweiz / Holland Pauschalprämien begrenzen nicht den Ausgabenanstieg im Gesundheitswesen (Schweiz: 2006 und 2009 Prämienanstieg ~ 20%) Selbstbeteiligungen (siehe Schweiz 300 SFr / Holland 150 )? einheitlicher Versicherungsmarkt in der Schweiz / Holland D? Volumen des sozialen Ausgleich: 16,5 Mill. Einwohnern in Holland, Ausgleichsvolumen: 3,7 Mrd. / Jahr 82,0 Mill. Einwohnern in Deutschland, Ausgleichsvolumen: 18,4 Mrd. / Jahr Verbreitung der Prämienverbilligung : - Holland: 70% der HH - Schweiz: je nach Kanton % der HH Internationale Vergleiche: es gibt kein Idealmodell 18

19 Fazit: Zurück auf Start... Ursachen für die Einnahmeschwäche der GKV Abwanderung freiwillig Versicherter zur PKV (180 Tsd. Versicherte/Jahr) Erosion des Normalarbeitsverhältnisses Politische Verschiebebahnhöfe (bspw. sinkendes Rentenniveau) versicherungsfremde Leistungen (> 58 Mrd. Euro (Beske)) das Ausgabenproblem in der GKV! 19

20 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Zusätzliche Informationen in: Henke / Andersen / Grabka (2007): DIW Research Note Nr. 23, DIW Berlin. 20