Entwicklung einer Krankenversicherung in ländlichen Gebieten Chinas

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1 Entwicklung einer Krankenversicherung in ländlichen Gebieten Chinas Dr. Thomas Uhlemann, Bonn, 18. Juni 05 Hintergrund Seit Beginn der 80er Jahre des letzten Jahrhunderts befindet sich China im Übergang von einem zentral-planwirtschaftlichen System zu einer Marktgesellschaft. Mit dieser Transformation einhergehende tiefgreifende Veränderungen betrafen alle Bereiche des gesellschaftlichen Lebens. Das Gesundheitssystem als ein wesentliches Teilsystem der Gesellschaft war von Beginn an ein zentraler Gegenstand von Reformen; dabei ging es in erster Linie darum, Schritt für Schritt eine allgemeine Krankenversicherung als soziales Sicherungssystem mit einer eigenständigen, stabilen und zukunftssicheren Finanzierung zu implementieren. Prinzipiell war für die Landbevölkerung zwar schon in den 60er Jahren mit dem System der kooperativen medizinischen Versorgung eine Art Krankenversicherung eingerichtet worden, ein dreistufiges Netz aus Krankenhäusern auf Kreisebene, Gesundheitsstationen auf Gemeindeebene und dörflichen Krankenstationen. Die beiden zuletzt genannten Ebenen wurden fast ausschließlich aus kollektiven kommunalen Quellen finanziert. Infolge der zunehmenden Eigenverantwortung, d.h., Risikoverlagerung durch Dekollektivierung, aufgrund der Agrarreform lösten sich viele Kollektive auf; die entscheidende Finanzierungsquelle der medizinischen Behandlung der Landbevölkerung versiegte damit. Lokale Krankenstationen wurden privatisiert oder geschlossen. Die jeweiligen lokalen Behörden sahen sich dabei ebenso wenig zuständig wie regionale Regierungen. Man kann sich aber nicht ganz sicher sein, ob der eigentliche Grund für diese Nichtzuständigkeit nicht einfach 1

2 ein Mangel an finanziellen Ressourcen ist. Bis zur Mitte der 80er Jahre war der Anteil der Landbevölkerung, die am System der kooperativen medizinischen Behandlung partizipierte, auf ca. 5 % gesunken. Die mangelnden Mittel und die fehlende Absicherung wurden oftmals zum Teil einer Armutsspirale, die immer größere Teile der Landbevölkerung erfasste. Die Zentralregierung reagierte hierauf mit einem Zehnjahresplan (der 9. Zehnjahresplan), der bis Anfang des neuen Jahrtausends eine Neubelebung der kooperativen medizinischen Versorgung vorsah. Die Ziele des Plans wurden allerdings nicht erreicht; statt wie vorgesehen 70 % - wurden lediglich 10 % der Bevölkerung erreicht. Es zeigte sich, dass der Erfolg oder besser gesagt der Misserfolg - der Reformbemühungen von sehr unterschiedlichen Faktoren abhängig war, sowohl von der halbherzigen finanziellen Untermauerung des Vorhabens und dem mangelnden Vertrauen der Landbevölkerung in die staatliche Politik, dann von historisch gewachsenen Bedingungen wie schließlich auch von den Resultaten der staatlichen Politik in anderen Bereichen gesellschaftlichen Lebens. Zu nennen ist hier vor allem die Bevölkerungspolitik, deren vorrangiges Ziel seit Ende der 70er Jahre des letzten Jahrhundert die Begrenzung des Bevölkerungswachstums war. Abgesehen von vor allem ländlichen Regionen im Süd- und Nordwesten des Landes, in denen die staatliche Familienplanung und die damit verbundenen Maßnahmen auf z.t. erheblichen Widerstand stießen, war die sogenannte Ein- Kind-Politik relativ erfolgreich. In Koinzidenz mit der steigenden Lebenserwartung aufgrund von Fortschritten der Medizin und sich allgemein bessernder Lebensbedingungen resultierte hieraus ein sich zunehmend verändernder Bevölkerungsaufbau, der vor allem durch eine generelle Alterung gekennzeichnet ist. 2

3 Bei weiterhin niedriger Fertilität und zunehmender Lebenserwartung wird sich die absolute Anzahl und der Anteil alter Menschen an der Gesamtbevölkerung auch in Zukunft weiter vergrößern. Nicht nur in China und in anderen Ländern Asiens, sondern auch in vielen westlichen Ländern - vor allem in Westeuropa - stellt diese Entwicklung eine erhebliche Anforderung an die sozialen Sicherungssysteme dar. Unabhängig von der Frage, ob nun ein Kapitaldeckungsoder ein Umlageverfahren oder wie in China in den Städten eine Kombination beider Modelle zur Anwendung kommt, ist der große Anteil alter, oftmals multimorbider und behandlungsbedürftiger Menschen die größte Schwierigkeit beim Aufbau einer Krankenversicherung. Die Altersentwicklung der Bevölkerung wird gänzlich neue Anforderungen an das Gesundheitsversorgungs- und Behandlungssystem stellen. Hierzu ein Beispiel: Dass die Senioren durch die Familie gepflegt werden, ist eine traditionelle chinesische Form der Abdeckung von Pflegebedürfnissen. Diese Form der Fürsorge steht im Lauf der Altersentwicklung der chinesischen Bevölkerung schon aufgrund der sich verändernden Proportionen zwischen den Generationen vor einer großen Herausforderung. Besonders durch die Einführung der Familienplanung wurde die Anzahl der Familienmitglieder soweit reduziert, dass die Familien nun nicht mehr in der Lage sind, zuhause Senioren mit intensiver Pflegenotwendigkeit zu betreuen. Zum Tragen kommt hierbei auch ein veränderter Lebensstil, der viele junge Familien nach Unabhängigkeit streben lässt. Für die Versorgung alter Familienangehöriger bleibt in solchen Lebensentwürfen nur wenig Raum. Das führt unvermeidlich dazu, dass sich der Bedarf der Senioren an öffentlicher Gesundheits- und Pflegeversorgung ausweitet. In neueren Diskussionen werden deshalb Modelle einer stärkeren staatlichen Fürsorge für alte Menschen thematisiert. 3

4 Das Modell der medizinischen Betreuung soll sich so jedenfalls sind Überlegungen im Ministerium für Arbeit und Soziale Sicherung - vom Modell der reinen Behandlung von Krankheit in ein Modell wandeln, welches eine Verbindung der Pflege im Alltagsleben der Senioren mit der Behandlung von Krankheit vorsieht. Dass eine solche Veränderung vom reinen Familienunterhalt in einen immer stärkeren Gesellschaftsunterhalt einen Einfluss auf die medizinischen Ausgaben für die Senioren hat, ist evident. Hieraus ergibt sich eine zentrale Fragestellung zukünftiger Forschung zur Entwicklung des chinesischen Gesundheitswesens: In welcher Weise sind die vorgesehenen Konstruktionen der Krankenversicherung in China in der Lage, zu erwartende Kosten für die Versorgung und Behandlung kranker Menschen der einbezogenen Bevölkerungskreise auch dann abzudecken, wenn die absehbare demographische Entwicklung die Anzahl und den Anteil alter und damit besonders behandlungsbedürftiger Menschen in den nächsten Jahren weiter vergrößert? Darüberhinaus stellt sich für den städtischen Bereich die Frage, ob das individuelle Akkumulationskonto seiner intendierten Steuerungsfunktion zu nennen ist hier vor allem die beabsichtigte Kostenbegrenzung unter den beschriebenen Rahmenbedingungen gerecht wird? Die Probleme sind innerhalb der chinesischen Regierung und bei den Behörden auf den verschiedenen Ebenen bekannt, aber es kann nicht generell die Rede davon sein, dass die aktuellen Reformbemühungen um eine ländliche Krankenversicherung diese Probleme mit der nötigen Entschlossenheit aufgreifen. Zu heterogen, zu unterschiedlich und zu wenig aufeinander bezogen sind die Aktivitäten der verschiedenen Regionen. Mit dem Beschluß des 4

5 Staatsrates über die Stärkung der ländlichen Gesundheitsarbeit durch Aufbau eines neuen kooperativen medizinischen Systems aus dem Jahr 2003 wurde aber ein bemerkenswerter Versuch unternommen, zumindest schwere Krankheitsfälle abzudecken und damit aus der Armutsspirale herauszuschneiden. Vielleicht ist damit ein erster entscheidender Anfang gemacht. 5