Der Übergang vom Krankenhaus zur Pflegeeinrichtung Abgrenzung oder Kooperation?

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1 4. 4. Bundeskongress des des BKSB Pflege in in Netzwerken Der Der kommunale Ansatz in in der der Zukunft Der Übergang vom Krankenhaus zur Pflegeeinrichtung Abgrenzung oder Kooperation? Prof. Dr. Jürgen Wasem Alfried Krupp von Bohlen und Halbach- Stiftungslehrstuhl für Medizinmanagement Universität Duisburg-Essen, Campus Essen Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 1

2 Übersicht und und Einführung 1. Einführung, Vorbemerkungen 2. Schnittstellenprobleme im deutschen Gesundheitswesen 3. Der optimale Übergang von der Krankenbehandlung zur Versorgung bei Pflegebedürftigkeit 4. Einzelwirtschaftliche Rationalitäten an der Schnittstelle Krankenbehandlung Versorgung bei Pflegebedürftigkeit und ihre Konsequenzen 5. Regulative Regime für ein verbessertes Schnittstellenmanagement 6. Schlussbemerkungen Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 2

3 2. 2. Schnittstellenprobleme im im deutschen Gesundheitswesen 6 deutsches Gesundheitswesen gilt im internationalen Vergleich als in hohem Maße mit Schnittstellenproblemen behaftet (z.b. WHO 2000, OECD 2002, div. Jahresgutachten SVRGW): in der Akutversorgung: ambulante Versorgung durch niedergelassene Vertragsärzte stationäre Versorgung durch Krankenhäuser zwischen Akutversorgung und Rehabilitation: nicht nur auf der Ebene der Leistungserbringer sondern auch auf der Ebene der Finanzierungsträger Zwischen Krankenbehandlung und Versorgung Pflegebedürftiger ebenfalls auf der Ebene der Finanzierungsträger und auf der Ebene der Leistungserbringer Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 3

4 3. 3. Der Der optimale Übergang von von der der Krankenbehandlung zur zur Versorgung bei bei Pflegebedürftigkeit (1) (1) 6 Krankenkasse bewirkt eine umfassende Prüfung von Präventions- und Rehabilitationsmöglichkeiten von Pflegebedürftigkeit bedrohter Versicherter durch den MDK und orientiert sich hieran proaktiv Ausschöpfung der Rehabilitationspotentiale ist aus Patientenperspektive nahezu immer vorteilhaft aus der gesellschaftlichen Perspektive (Minimierung gesamtwirtschaftlicher Ressourcenverbräuche) ist sie vielfach auch die überlegene, in weiteren Fällen eine zumindest kosteneffektive Strategie Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 4

5 3. 3. Der Der optimale Übergang von von der der Krankenbehandlung zur zur Versorgung bei bei Pflegebedürftigkeit (2) (2) 6 Krankenhaus betreibt von der Aufnahme des Patienten an als Bestandteil von Case Management ein im Qualitätsmanagement fest verankertes Entlassungsmanagement Umfassende Informationen über das Netzwerk stationärer, teilstationärer und ambulanter Pflege- und Rehaeinrichtungen ist vorhanden und wir regelmäßig aktualisiert Evaluation der im Einzelfall zur Verfügung stehenden Optionen Frühzeitige Kontaktaufnahme und Kooperation mit den relevanten Akteuren Orientierung der Entlassung an klinischen und sozialen Parametern des Einzelfalles 6 EDV-gestützte Pflegedokumentation begleitet den Patienten bei seinem Marsch durch die Institutionen Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 5

6 3. 3. Der Der optimale Übergang von von der der Krankenbehandlung zur zur Versorgung bei bei Pflegebedürftigkeit (3) (3) 6 Aufnehmende Pflegeeinrichtung verfügt über eine hinreichende Zahl von Kurzzeitpflegebetten und kann diese in einer Orientierungsphase systematisch einsetzen Pflegeeinrichtung kennt das übrige ambulante und stationäre Betreuungsangebot einschl. der Reha-Angebote Evaluation des sozialen Umfeldes und der ambulanten Betreuungspotentiale durch die Pflegeeinrichtung Individuell angemessene Entscheidung über weiteres Betreuungssetting nach angemessener Zeit 6 Pflegedokumentation der Pflegeeinrichtung ist passförmig zur Dokumentation der Krankenhäuser, baut auf diesen auf und wird an diese bei evtl. Rehospitalisierung zurückgespiegelt Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 6

7 4. 4. Einzelwirtschaftliche Rationalitäten an an der der Schnittstelle Krankenbehandlung Versorgung bei bei Pflegebedürftigkeit und und ihre ihre Konsequenzen Faktisches Schnittstellenmanagement in starkem Maße von den Rahmenbedingungen für Kranken-/Pflegekassen und Krankenhäuser abhängig: 6 Die einzelwirtschaftliche Logik der Krankenkassen 6 Die einzelwirtschaftliche Logik der Krankenhäuser Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 7

8 Die Die einzelwirtschaftliche Logik Logik der der Krankenkassen (1) (1) 6 11 Abs. 2 SGB V (2) Versicherte haben auch Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie auf unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen, die notwendig sind, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern. wird von den Krankenkassen nicht proaktiv gelebt 6 Datenlage dazu ist allerdings schlecht, insbesondere zur (Nicht-) Umsetzung etwaiger Empfehlungen des MDK Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 8

9 Die Die einzelwirtschaftliche Logik Logik der der Krankenkassen (2) (2) 6 Krankenkassen im gegliederten GKV-System unter Beitragssatzwettbewerb Mehraufwendungen für Reha vor Pflege zahlt die Krankenkasse beitragssatzrelevant Einsparungen der Pflegekassen gehen im Einheitsbeitragssatz und ausgabenbezogenen Finanzausgleich des SGB XI unter Erfolgreiches Reha vor Pflege kumuliert potentiell schlechte Risiken bei unvollkommenem RSA beitragssatzwirksam: Wettbewerb um das beste Schnittstellenmanagement hat keine Chance Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 9

10 Die Die einzelwirtschaftliche Logik Logik der der Krankenhäuser 6 das DRG-System koppelt erstmals die Erlössituation der einzelnen Krankenhäuser von den (historisch entwickelten) Kostenstrukturen ab Erster budgetrelevanter Schritt in 2005 Konvergenz bis zu den Jahren 2009/10 6 Liegedauer wird vom Erlösträger zum Kostentreiber: starke Anreize zur Reduktion der Verweildauer mit ambivalentem Effekt auf die Qualität der Versorgung Ausschließliche Betrachtung der hausindividuellen Kosten 6 Gegensteuerung durch Wettbewerb um Einweiser (zu denen faktisch auch die Pflegeheime gehören) und Patienten? Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 10

11 Verweildauer Ambivalente Ergebnisse der der DRG- DRG- Einführung in in den den USA USA Instabilität bei Entlassung (11 Symptome und Zeichen) Krankenhausmortalität 30-Tage-Mortalität 180-Tage-Mortalität keine Entlassung nach Hause im Pflegeheim nach 6 Monaten Wiederaufnahme innerhalb 180 Tagen 1981/82 14,4 Tage 14,6% 16,1% 16,7% 29,6% 23% 5,6% 57% Quelle: Rand Corporation 1992 nach Selbmann /86 11,0 Tage 18,3% 12,8% 15,7% 29,2% 27% 6,6% 56% Differenz -3,4 Tage +3,7% -3,3% -1,0% -0,4% +4% +1,0% -1% Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 11

12 5. 5. Regulative Regime für für ein ein verbessertes Schnittstellenmanagement Vertrauen ist gut, Kontrolle ist besser, ökonomische Anreize sind am besten (sehr frei nach Lenin) Diese (flapsige) Aussage soll die Sinnhaftigkeit kooperativen Engagements in Netzwerken im geltenden Rechtsrahmen in keinerlei Weise schmälern: sie ist sinnvoll und kann sicherlich gelebt werden gerade im Rahmen kommunaler Settings Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 12

13 Verbesserung des des regulativen Regimes für für die die Kranken-/Pflegekassen Zwei Strategien könnten erfolgversprechend sein: 6 Zuständigkeit der Pflegekassen für die Rehabilitation; Abkehr vom Einheitsbeitragssatz; Einführung von morbiditätsorientiertem Risikostrukturausgleich in der sozialen Pflegeversicherung 6 Eingliederung der SGB XI in das SGB V; Ausbau des Vertragswettbewerbs in der GKV mit komplettem Sicherstellungsauftrag bei den Krankenkassen; morbiditätsorientierter RSA in der GKV Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 13

14 Verbesserung des des regulativen Regimes bei bei den den Krankenhäusern 6 Integrierte Versorgung, die auch die Pflegeeinrichtungen einbezieht und eine gesamtgesellschaftliche Optimierung der Schnittstelle KH Pflegeeinrichtung lohnend erscheinen lässt, muss möglich werden: sektorübergreifende Behandlungspfade 6 Qualitätsmanagement incl. Entlassungsmanagement muss ein Wettbewerbsparameter werden können über Qualitätsberichte über selektives Kontrahieren Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 14

15 6. 6. Schlussbemerkungen 6 Kooperation statt Abgrenzung ist aus sozialethischen, sozialund gesundheitspolitischen wie fiskalischen Motiven sinnvoll 6 Kooperation beim Schnittstellenmanagement Krankenbehandlung Betreuung Pflegebedürftiger stößt heute vielfach an kontraproduktive Anreize bei unter finanziellem und/oder wettbewerblichem Druck stehenden Akteuren 6 Regulative Strategien sollten eine stärkere Anreizkompatibilität herstellen was aus gesellschaftlicher Sicht sinnvoll ist, sollte sich auch aus Sicht der Akteure lohnen 6 Anknüpfungspunkte regulativer Strategien können insbesondere die Kranken-/Pflegekassen und die Krankenhäuser sein Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 15

16 Ich Ich danke Ihnen Ihnen für für Ihre Ihre Aufmerksamkeit und und freue freue mich mich auf auf eine eine anregende Diskussion Kontakt: Tel.: Tel.: /4537 Fax: Fax: Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Jürgen Wasem 16