Spielregeln eines solidarischen Krankenversicherungswettbewerbs. Wettbewerb, Solidarität und Nachhaltigkeit nach der Gesundheitsreform 2007

Transkript

1 Spielregeln eines solidarischen Krankenversicherungswettbewerbs Wettbewerb, Solidarität und Nachhaltigkeit nach der Gesundheitsreform 2007 Christian Wams UIZ Herbert Ut^ Verlag -München

2 Inhaltsverzeichnis Abbildungsverzeichnis 17 Tabellenverzeichnis 19 Abkürzungsverzeichnis 21 Symbolverzeichnis 23 1 Hinfuhrung Ausgangslage und Problemstellung. ; Zielsetzung und Forschungsstand Vorgehensweise 29 2 Zur Sozialen Marktwirtschaft als Wettbewerbsordnung Die marktwirtschaftliche Dimension der Sozialen Marktwirtschaft Zum Wettbewerbsbegriff Marktwirtschaft als Wettbewerbswirtschaft Wettbewerb und Preismechanismus Funktionen des Wettbewerbs Regeln und Wettbewerbsordnung Das Paradoxon der Marktwirtschaft Die soziale Dimension der Sozialen Marktwirtschaft Anerkennung der Menschenwürde als Voraussetzung Grundsätzlicher Anspruch auf Gleichheit als Folge Zum Verständnis einer sozialen Gerechtigkeit Zur Kritik am Wohlfahrtsstaat und der sozialen Gerechtigkeit Solidarität als Institutionalisierung von Gerechtigkeit Nachhaltigkeit als Problem intergenerativer Gerechtigkeit Fazit: Wettbewerbsordnung und Krankenversicherung 77 11

3 3 Allokative und distributive Überlegungen zur Ausgestaltung von Krankenversicherungsinstitutionen Vorbemerkungen Funktionen und Besonderheiten von Krankenversicherungen Funktionen von Versicherungen Zum Wert von Krankenversicherungen Herausforderungen bei der Institutionalisierung von Wettbewerb in Krankenversicherungsmärkten Das Moral Hazard Problem als Resultat asymmetrischer Informationen Das Problem der Negativauslese als Resultat asymmetrischer Informationen Transaktionskosten Externe Effekte, Kollektivgutproblematik und Meritorik als Rechtfertigung staatlicher Eingriffe in den Gesundheitssektor Mangelnde Zahlungsfähigkeit als Gerechtigkeitsproblem Implikationen für einen Ordnungsrahmen Zur Ausgestaltung eines Krankenversicherungsmarktes Organisation und Finanzierung idealtypischer Gesundheitssysteme Managed Care als anreizkompatibles Privatversicherungsmodell Das Konzept des Managed Care und seine Ursprünge Instrumente zur anreizkompatiblen Steuerung der Nachfrageseite Instrumente zur anreizkompatiblen Steuerung der Angebotsseite Evidenz für Kostensenkung und Qualitätserhöhung

4 Managed Care als Vorbild für Deutschland? Eine Betrachtung vor dem Hintergrund der Sozialen Marktwirtschaft Fazit: Solidarischer Krankenversicherungswettbewerb als ordnungspolitisches Leitbild Befund und Therapieversuch: Analyse des Marktes für Krankenversicherungen in Deutschland vor und nach der Gesundheitsreform Einleitung h Die Anamnese: Entwicklungslinien der Krankenversicherung Vom mittelalterlichen Zunftwesen bis zum Ende des Dritten Reiches Von der Gründung der Bundesrepublik bis heute Komplement oder Substitut Das Spannungsverhältnis der PKV zur GKV Eine rückblickende Bewertung der Entwicklung des Krankenversicherungsmarktes in Deutschland Der Befund: Der deutsche Krankenversicherungsmarkt vor der Gesundheitsreform Überblick Wettbewerb, Solidarität und Nachhaltigkeit im System der GKV Eingeschränkter Wettbewerb durch fehlende Preissignale und mangelnde Konsumentensouveränität Zwangssolidarität, Paternalismus und Gerechtigkeitsprobleme in der GKV Fehlende Generationengerechtigkeit durch Nachhaltigkeitslücke Wettbewerb, Solidarität und Nachhaltigkeit im System der PKV Wettbewerb und Wahlfreiheit - Wunschdenken statt Realität

5 Schwache freiwillige Solidarität als Ausdruck marktwirtschaftlicher Orientierung Altersrückstellungen als Instrument zur nachhaltigen Finanzierung Spezialfall in der PKV: Die Beihilfe als Krankheitsfürsorge für Beamte Zum Nebeneinander von GKV und PKV Die Dualität von GKV und PKV als Systemwettbewerb? >Quersubventionierung< als Ausdruck der Solidarität der PKV mit der GKV oder umgekehrt? Nachhaltigkeit: Kapitaldeckungs- versus Umlageverfahren Diagnose: Strukturelle Reform der Finanzierungsseite notwendig Der Therapieversuch: Die Gesundheitsreform Die schwere Geburt des GKV-WSG Darstellung und Analyse der Neuerungen im Bereich der GKV Darstellung der Neuerungen Analyse der neuen institutionellen Finanzierungsstrukturen Trennung von Mittelaufbringung und Mittelverwendung durch den Gesundheitsfonds Die Rolle des Zusatzbeitrages als Wettbewerbsinstrument Morbiditätsorientierter RSA Wahltarife als Anreiz- und Wettbewerbsinstrument Solidarität und Nachhaltigkeit - Große Worte, k(l)eine Taten Darstellung und Analyse der Neuerungen im Bereich der PKV

6 Darstellung der Neuerungen Mehr Wettbewerb durch die Portabilität von Altersrückstellungen? Der Basistarif als solidarisches Arrangement in der PKV Darstellung und Analyse der Neuerungen im Systemwettbewerb Darstellung der Neuerungen Analyse des >neuen< Systemwettbewerbs Therapieansatz mangelhaft Nach der Reform ist vor der Reform Wege zur Institutionalisierung eines solidarischen Krankenversicherungswettbewerbs Vorüberlegungen Wettbewerb erfordert Flexibilisierung des Leistungskatalogs Literaturüberblick Leistungsanspruch in der GKV im Status Quo Rationierung und Prioritätensetzung Kriterien für eine Flexibilisierung des Leistungskatalogs Der Krankheitsbegriff als Ausgangspunkt Effektivität und Wirtschaftlichkeit Eigenverantwortung Zusammenspiel der Kriterien als Entscheidungsmodell Zur Finanzierung und Organisation einer Basisversorgung Zur Institutionalisierung von Solidarität Zum Bezahlbarkeitsproblem für ex-ante >schlechte< Risiken Prämienregulierung versus Prämiensubventionierung

7 Zur Ausgestaltung einer risikoadjustierter Prämiensubvention Flankierende Maßnahmen als Übergangslösung Zum Bezahlbarkeitsproblem für Geringverdiener und Sozial Schwache Zum Nebeneinander von Prämiensubventionierung und Steuergutschriften Zur Institutionalisierung von Nachhaltigkeit Unsicherheit über zukünftig zu leistende Prämien als Ausgangsproblem Individuell prospektive Altersrückstellungen als optimale Lösung? Zum Konzept der zeitkonsistenten Krankenversicherung und dem >guaranteed renewability<-ansatz Risikoäquivalente Prämien mit Prämiensubvention als Alternativlösung Absicherung des systematischen Ausgabenrisikos als flankierende Maßnahme Fazit: Solidarischer Krankenversicherungswettbewerb Zusammenfassung und Ausblick 333 Anhang 341 Literaturverzeichnis