Strukturierter Qualitätsbericht

Transkript

1 Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2004 für das Krankenhaus Psychiatrie Schwäbisch Hall Version Juli 2005

2 Herausgeber: Psychiatrie Schwäbisch Hall ggmbh Klaus Kupfer, Geschäftsführer

3 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis 3 Basisteil 5 A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 5 A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses 5 A-1.2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 5 A-1.3 Name des Krankenhausträgers 5 A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? 5 A-1.5 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach 108/109 SGB V 5 A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten: 5 A- 1.7 A Fachabteilungen 6 A-1.7 B Top 30 DRG 6 A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote 7 A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 7 A-2.0 Abteilungen mit Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? 7 A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten 8 A Apparative Ausstattung 8 A Therapeutische Möglichkeiten 8 B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 9 B-1.1 Name der Fachabteilung: 9 B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung: 9 B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung: 9 B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung: 9 B-1.5 Top-10 DRG 11 B-1.6 Die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr 11 B-1.7 Die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr 12 B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 13

4 Inhaltsverzeichnis B-2.1 Ambulante Operationen nach 115 b SGB V 13 B-2.2 Top-5 der ambulanten Operationen 13 B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen 13 B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst 14 B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst 14 C Qualitätssicherung 15 C-1 Eterne Qualitätssicherung nach 137 SGB V 15 C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 115 b SGB V 16 C-3 Eterne Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) 16 C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease - Management - Programmen (DMP)16 C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V17 C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V 17 Systemteil 18 D Qualitätspolitik 18 E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung 19 E-1 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus 19 E-2 Qualitätsbewertung Fehler! Tetmarke nicht definiert. E-3 Ergebnisse in der eternen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB VFehler! Tetmarke nicht defin F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum 23 G Weitergehende Informationen 24

5 Basisteil Basisteil A A-1.1 Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses Allgemeine Merkmale des Krankenhauses Straße: Diakoniestraße 10 PLZ und Ort: -Adresse: Internetadresse: Schwäbisch Hall info@psychiatrie-schwaebisch-hall.de A-1.2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses Institutionskennzeichen: A-1.3 Name des Krankenhausträgers Krankenhausträger: Psychiatrie Schwäbisch Hall ggmbh A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? Akad. Lehrkrankenhaus: Nein A-1.5 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres) Anzahl Betten. 25 A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten: Stationäre Patienten: 168 Ambulante Patienten: -- Qualitätsbericht SHA 2005.doc Version 0.8,

6 Strukturierter Qualitätsbericht für <<Krankenhausname>> A- 1.7 A Fachabteilungen FA-Kode 301 SGB V Name der Fachabteilung Zahl der Betten Zahl der stationären Fälle HA (Hauptabteilung) oder BA (Belegabteilung) Poliklinik/ Ambulanz ja/nein 2960 Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) HA nein A-1.7 B Mindestens Top 30 DRG (nach absoluter Fallzahl) des Gesamtkrankenhauses im Berichtsjahr entfällt für die Psychiatrie Schwäbisch Hall ( :19)

7 Basisteil A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit psychiatrischen Fachabteilungen: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Nein A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Behandlungen finden in der Psychiatrie Schwäbisch Hall nicht statt. A-2.0 Abteilungen mit Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? Es gibt keine Abteilungen mit Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft. Qualitätsbericht SHA 2005.doc Version 0.8, Seite 7 von 24

8 Strukturierter Qualitätsbericht für <<Krankenhausname>> A-2.1 A Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten Apparative Ausstattung Verfügbarkeit 24 Stunden Vorhanden sichergestellt Leistungsbereich JA NEIN JA NEIN Computertomographie Magnetresonanztherapie (MRT) Herzkatheterlabor Szintigraphie Posittronenemissionstomographie (PET) Elektroenzephalogramm (EEG) Angiographie Schlaflabor Röntgen Sonographie A Therapeutische Möglichkeiten Vorhanden Leistungsbereich JA NEIN Physiotherapie Dialyse Logopädie Ergotherapie Schmerztherapie Eigenblutspende Gruppenpsychotherapie Einzelpsychotherapie Psychoedukation Thrombolyse Bestrahlung Musiktherapie Kunsttherapie Reittherapie ( :19)

9 Basisteil B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-1.1 Name der Fachabteilung: Tagesklinik für Psychiatrie und Psychotherapie B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung: Fachärztliche (klinisch-psychiatrische Untersuchung, Medizin-Technische Untersuchung), fachpsychologische Diagnostik und Therapie (biologische und psychosoziale Therapieverfahren) B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung: Behandelt werden alle psychischen Störungen im Erwachsenenalter, bei denen eine ambulante Behandlung nicht ausreichend ist. Der Behandlungsschwerpunkt in der Tagesklinik sind Angststörungen, Depressionen, Lebenskrisen und Anpassungsstörungen und Persönlichkeitsstörungen. Daneben spielen psychotische Störungen eine Rolle, wenn die Akutsymptomatik weitgehend remittiert ist. Die Tagesklinik für Psychiatrie und Psychotherapie soll als wohnortnahe Einrichtung eine tagesklinische Behandlungsmöglichkeit für Bewohner des Landkreises Schwäbisch Hall, aber auch angrenzender Landkreise, anbieten. Es stehen 25 Behandlungsplätze zur Verfügung. Im Unterschied zu einer vollstationären Behandlung ist wesentliche Voraussetzung für eine Aufnahme in der Tagesklinik eine Eigenmotivation und eine Störungseinsicht des Betroffenen. Patienten müssen in Folge dessen absprachefähig sein, es darf keine akute Eigen- oder Fremdgefährdung oder akuter Suchtmittelkonsum vorliegen. Weiterhin sollte der Patient in der Lage sein, selbstständig in die Tagesklinik zu kommen unter Benutzung von öffentlichen Verkehrsmitteln oder einem eigenen Fahrzeug. Die Erfahrungen haben gezeigt, dass gerontopsychiatrische Störungen selten zur Aufnahme kommen und auch nicht in angemessener Weise vom Angebot der Tagesklinik profitieren können. Gleiches gilt für Suchtstörungen. B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung: Ergotherapie und kreative Therapie Psychoedukation (Depression/Angst/Schizophrenie). Körper- und Bewegungstherapie Sozialberatung und Sozialtherapie Qualitätsbericht SHA 2005.doc Version 0.8,

10 Strukturierter Qualitätsbericht für <<Krankenhausname>> Einzel- und Gruppenpsychotherapie Angehörigenberatung Krankheitsaufklärung und bewältigung Gruppenangebote (Frauengruppe/Männergruppe, Offene Gesprächsgruppe, Gesprächsgruppe Arbeit und Beruf, Bewerbertraining Gruppentraining sozialer Kompetenzen Außenaktivitäten, Freizeitgestaltung, Haushaltstraining Kognitives Training (CogPack) Entspannungstraining ( :19)

11 Basisteil B-1.5 Mindestens die Top-10 DRG Diese Angaben entfallen für die Psychiatrie Schwäbisch Hall B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr Rang ICD-10 3-stellig Tet (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1 F43 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen 30 2 F33 Wiederholte depressive Erkrankungen 24 3 F20 Schizophrene Erkrankungen 22 4 F32 Depressives Syndrom 20 5 F25 Kombination aus Gemütsstörungen und schizophrenen Symptomen 13 6 F40 Platzangst ohne Angabe einer Panikstörung 10 7 F31 Manisch- depressive Erkrankung 9 8 F41 Angst- und Panikstörungen 8 9 F60 Persönlichkeitsstörungen 8 10 F34 anhaltende Gefühlsstörungen 5 Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien. Qualitätsbericht SHA 2005.doc Version 0.8,

12 Strukturierter Qualitätsbericht für <<Krankenhausname>> B-1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr Diese Angaben entfallen für die Psychiatrie Schwäbisch Hall ( :19)

13 Basisteil B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-2.1 Ambulante Operationen nach 115 b SGB V Gesamtzahl im Berichtsjahr: entfällt für die Psychiatrie Schwäbisch Hall B-2.2 Mindestens Top-5 der ambulanten Operationen (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung* im Berichtsjahr entfällt für die Psychiatrie Schwäbisch Hall B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen (Fallzahl für das Berichtsjahr) Hochschulambulanz ( 117 SGB V) Psychiatrische Institutsambulanz ( 118 SGB V) Sozialpädiatrisches Zentrum ( 119 SGB V) keine Fälle keine Fälle keine Fälle Qualitätsbericht SHA 2005.doc Version 0.8,

14 Strukturierter Qualitätsbericht für <<Krankenhausname>> B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst (Stichtag des Berichtsjahrs) FA-Kode 301 SGB V Fachabteilung Anzahl der beschäftigten Ärzte insgesamt Anzahl Ärzte in Weiterbildung Anzahl Ärzte mit abgeschlossener Weiterbildung 2960 Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) 2,6 0,6 2 Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis (gesamtes Krankenhaus): 0 B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag des Berichtsjahrs) FA-Kode 301 SGB V Fachabteilung Anzahl der beschäftigten Pflegekräfte insgesamt Krankenschwestern-/pfleger eaminiert mit entspr. Fachweiterbildung (3 Jahre plus (3 Jahre) Fachweiterbildung) Krankenpflegehelfer/-in (1 Jahr) 2960 Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) Gesamt ( :19)

15 Basisteil C Qualitätssicherung C-1 Eterne Qualitätssicherung nach 137 SGB V Zugelassene Krankenhäuser sind gesetzlich zur Teilnahme an der eternen Qualitätssicherung nach 137 SGB V verpflichtet. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: Leistungsbereich wird vom Krankenhaus erbracht Teilnahme an der eternen Qualitätssicherung Leistungsbereich JA NEIN JA NEIN Aortenklappenchirurgie Cholezystektomie Gynäkologische Operationen Herzschrittmacher-Erstimplantation Dokumentationsrate Krankenhaus Bundesdurchschnitt Herzschrittmacher-Aggregatwechsel Herzschrittmacher-Revision Herztransplantation Hüftgelenknahe Femurfraktion (ohne subtrochantäre Frakturen) Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel Karotis-Rekonstruktion Knie-Totalendoprothese (TEP) Knie-Totalendoprothesen-Wechsel Kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie Koronarangiografie/ Perkutane transluminale Kornoarangioplastie (PTCA) Koronarchirurgie Mammchirurgie Perinatalmedizin Pflege: Dekubitusprophylae mit Kopplung an die Leistungsbereiche 1, 8, 9, 11, 12, 13, 15, 19 Totalendoprothese (TEP) bei Koarthrose Gesamt - Qualitätsbericht SHA 2005.doc Version 0.8, Seite 15 von 24

16 Strukturierter Qualitätsbericht für <<Krankenhausname>> C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 115 b SGB V Eine Aufstellung der einbezogenen Leistungsbereiche findet im Qualitätsbericht im Jahr 2007 Berücksichtigung. C-3 Eterne Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart: Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease - Management - Programmen (DMP) Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP - Qualitätssicherungsmaßnahmen teil: entfällt für die Psychiatrie Schwäbisch Hall ( :19)

17 Basisteil C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V entfällt für die Psychiatrie Schwäbisch Hall C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Leistungen aus der Mindestmengenvereinbarung, die erbracht werden, obwohl das Krankenhaus/der Arzt die dafür vereinbarten Mindestmengen unterschreitet, sind an dieser Stelle unter Angabe des jeweiligen Berechtigungsgrundes zu benennen (Ausnahmetatbestände gem. Anlage 2 der Vereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V, Votum der Landesbehörde auf Antrag nach 137 Abs. 1 S. 5 SGB V ). Für diese Leistungen ist hier gem. 6 der Vereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 jeweils auch darzustellen, mit welchen ergänzenden Maßnahmen die Versorgungsqualität sichergestellt wird. (Das Folgende ist für jede Leistung aus Spalte 1a der obigen Tabelle darzustellen, für die die im Vertrag vereinbarte Mindestmenge in diesem Krankenhaus im Berichtsjahr unterschritten wurde.) Leistung (aus Spalte 1a der Tabelle unter C-5.1) entfällt für die Psychiatrie Schwäbisch Hall Für das Berichtsjahr geltend gemachter Ausnahmetatbestand entfällt für die Psychiatrie Schwäbisch Hall Ergänzende Maßnahme der Qualitätssicherung entfällt für die Psychiatrie Schwäbisch Hall Qualitätsbericht SHA 2005.doc Version 0.8, Seite 17 von 24

18 Strukturierter Qualitätsbericht für <<Krankenhausname>> Systemteil D Qualitätspolitik Die Qualitätsziele der Psychiatrie Schwäbisch Hall werden in strategischen Workshops auf Leitungs- und Abteilungsebene erarbeitet und berücksichtigen die für eine Tagesklinische Einrichtung relevanten Kriterien des Kataloges der KTQ. Strategische Ziele der Klinik: Zentraler Klinikgrundsatz und zentrales Ziel der zukünftigen Weiterentwicklung im Sinne des Leitbildes ist die Einbindung in den Gemeindepsychiatrischen Verbund zur Verbesserung der Versorgung psychischer Kranker in der Region durch Entwicklung geeigneter Versorgungsstrukturen und Vernetzung der Angebote die ambulant, teilstationär und vollstationär bestehen sowie die Vernetzung der zahlreichen sozialpsychiatrischen Angebote in der Region. Dieses Ziel wird erreicht durch regelmäßige Teilnahme an zahlreichen Fachzirkeln und Besprechungen, unter anderem an dem Arbeitskreis Psychiatrie am Landratsamt, dem Arbeitskreis Kinder psychisch kranker Eltern, dem Sozialpsychiatrischen Arbeitskreis, dem Verein für seelische Gesundheit, dem Arbeitskreis der Angehörigen und Laienhelfer, dem Qualitätszirkeln der niedergelassenen psychologischen Psychotherapeuten, dem Qualitätszirkel der niedergelassenen Neurologen und Psychiater und einer Vielzahl von Treffen mit Gästen in der Tagesklinik im Sinne einer Öffnung der Klinik nach aussen für interessierte Betroffene und Laienhelfer. Weiterhin bestehen vielfältige Kooperationsvereinbarungen mit dem Diakoniewerk Schwäbisch Hall, dem Samariterstift Obersontheim und dem Klinikum am Weissenhof. Ein weiteres zentrales Qualitätsziel ist die Verbesserung der Information für Patienten und Ärzte und anderen in der ambulanten und stationären Versorgung eingebundenen Berufsgruppen Dazu dient u.a. eine ausführliche Patientenbroschüre, die laufend aktualisiert wird mit einer kurzen Klinikbeschreibung. Ein Patientenordner mit einer Übersicht über die Therapien und Abläufe in der Tagesklinik sowie Merkzettel, die ausgehändigt werden, sind vorhanden. Fachärztliche psychiatrische konsiliarische Untersuchungs- und Beratungsleistung wird für Patienten, die vollstationär im Diakoniekrankenhaus behandelt werden, durch den Leitenden Oberarzt der Tagesklinik erbracht. Für Patienten und die interessierte (Fach-) Öffentlichkeit finden in unregelmäßigen Abständen Veranstaltungen statt, in denen eterne Referenten über relevante Themen wie z.b. Krankheitsbewältigung und Selbsthilfe informieren und zur Aussprache einladen. Die Arbeit von Selbsthilfegruppen fördern wir auch durch eine laufend aktualisierte Liste sämtlicher relevanter Selbsthilfegruppe zu verschieden Themen in der Region, auf die wir unsere Patienten hinweisen und indem wir sie ermutigen, die Gruppen zu besuchen. ( :19)

19 Systemteil Ein weiteres Qualitätsziel ist der Wissenstransfer in die Region zur Verbreitung von psychiatrischem Fachwissen. Hierzu dienen regelmäßige Vorträge und Seminare für Ärzte und Krankenpflegepersonal in Schwäbisch Hall, die in enger Abstimmung mit dem Diakoniewerk angeboten werden. Im Rahmen der Psychosomatischen Grundversorgung wird für Ärzte in der Region eine mehrtägige Weiterbildung über Depressionen 1 jährlich durchgeführt, was ebenfalls dem Wissenstransfer dient. E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung E-1 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus Der Geschäftsführer und der leitende Oberarzt sind als verantwortliche Personen für das Qualitätsmanagement zuständig. Bedingt durch die Größe der Tagesklinik findet dieses Management in erster Linie nicht in gesonderten Gremien wie einer Koordinierungsgruppe oder einer Stabsstelle statt. Das Tagesklinik-Team ist somit weitgehend identisch mit dem Qualitätsmanagement -Team und erfolgt auf der Stations- und Klinikbezogenen Ebene. Projekte werden Teambezogen definiert und durchgeführt. Fachlich wird die Tagesklinik bei der Durchführung des Qualitätsmanagements eng beraten vom Klinikum am Weissenhof. Im Landkreis Schwäbisch Hall ist eine Patientenbeschwerdestelle eingerichtet. Ein enger Kontakt besteht und bei Bedarf werden unsere Patienten an den Ombudsmann Hr. Körner weitergeleitet. Die Führung der Tagesklinik erfolgt auf der Grundlage der Transparenz der Klinikziele und der regelmäßigen Besprechung der Geschäftsführung und der Klinikmitarbeiter über die Umsetzung dieser Ziele. Das Klinikum am Weissenhof trägt die fachliche und personelle Verantwortung für die Umsetzung dieser Ziele. Deshalb besteht auch eine enge Kooperation und Informationsaustausch mit dem Klinikum über Maßnahmen der Qualitätsverbesserung. Die Wirtschaftlichkeit der Tagesklinik wird durch eine laufende Kontrolle der relevanten Daten durch das Controlling gewährleistet. Die Prozessorientierung erfolgt durch eine regelmäßige Analyse von Stärken und Schwächen. Dazu dient eterne Supervision mit Besprechung der Strukturen in der Tagesklinik. Weiterhin finden wöchentliche Teambesprechungen statt, in der wechselnde Themen bearbeitet werden. 1-2 jährlich werden mit dem Gesamtteam und einem eternen Berater Tagesklinik Qualitätsverbesserungs-Tage durchgeführt, die zur Überprüfung der internen Zielerreichung, der Standortbestimmung, der Veränderungen intern und im Umfeld und daraus sich ableitender Modifikationen und Adaptionen dienen. Dabei festgelegte Projekte und Aufgaben werden regelmäßig überprüft auf ihre Umsetzung. Die Mitarbeiterorientierung und Mitarbeiterbeteiligung ist bei einer kleinen Klinik wie der Tagesklinik zentral. Der Ansatz zur Förderung der Mitarbeiterzufriedenheit ist bereits oben mehrfach dargestellt und beinhaltet die Grundsätze Transparenz, Beteiligung durch Qualitätsbericht SHA 2005.doc Version 0.8, Seite 19 von 24

20 Strukturierter Qualitätsbericht für <<Krankenhausname>> regelmäßige Besprechungen und Förderung von Mitarbeiterentwicklung durch Zielvereinbarungsgespräche. Durch die 1 jährlich geführten Mitarbeitergespräche, die auch Grundlage für eine Bonusvergütung sind, wird mit jedem Einzelnen eine Refleion über bisher erreichtes, bzw. Ausblicke für die nächsten 12 Monate erzielt. Fehlervermeidung wird in einer psychiatrischen Einheit in erster Linie durch laufende Therapierefleion und Evaluation gewährleistet. Hierzu dient auch ein strukturierter Ablauf sowohl der Patientenaufnahme als auch der Patientenentlassung und die Rückmeldung durch die Patienten in der Therapie und bei Entlassung. Arzneimittelnebenwirkungen und Komplikationen werden sowohl an die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft als auch an die Arbeitsgruppe für Arzneimittelsicherheit in der Psychiatrie gemeldet. Kliniksuizide waren 2004 nicht zu beklagen, ebenso waren keine anderen dramatischen Behandlungskomplikationen festzustellen. Zur Verbesserung der Sicherheit finden regelmäßige Fortbildungen und Übungen statt. Ein Sicherheitsbeauftragter wurde benannt. Ziel der in der Tagesklinik durchgeführten Qualitätsmaßnahmen ist eine kontinuierliche Weiterentwicklung und Verbesserung der Klinikangebote im Sinne des Klinikauftrags und der strategischen Ziele. E-2 Qualitätsbewertung Das Krankenhaus hat sich im Berichtszeitraum an folgenden Maßnahmen zur Bewertung von Qualität bzw. des Qualitätsmanagements beteiligt (Selbst- oder Fremdbewertungen): Selbst- und Fremdbewertungen wurden im Berichtszeitraum nicht durchgeführt. Die Tagesklinik Schwäbisch Hall nimmt regelmäßig an den Sitzungen des Landesarbeitskreises der Württembergischen Tageskliniken 2 jährlich teil. Die Sitzungen dienen dem Informationsaustausch, der fachlichen Weiterbildung, der Besichtigung anderer Kliniken und dem Kennenlernen anderer Klinikkonzepte und Strukturen. Zentrales Thema bei diesen Sitzungen ist der Austausch über Fragen des Qualitätsmanagements. Eine Einigung über Messparameter der Behandlungsqualität psychiatrischer Tageskliniken konnte dabei trotz intensiver Diskussion nicht erzielt werden. Dies begründet sich auch mit der Besonderheit einer psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung, deren Erfolg in anderen Kategorien gemessen wird als die Behandlung bei somatischen Erkrankungen. Ein weiterer Grund sind die sehr unterschiedlichen Konzepte und Strukturen der beteiligten Tageskliniken. Einigkeit besteht in der Feststellung, dass die Patientenzufriedenheit ein sehr wichtiger Parameter ist. Aus diesem Grund hat die Tagesklinik Schwäbisch Hall im Jahre 2004 den Beschluss gefasst, diese systematisch zu erfassen und auszuwerten und im Jahre 2005 umzusetzen. Eine weitere Maßnahme besteht in der standardisierten Erfassung von behandlungsrelevanten Parametern mit Hilfe der Basisdokumentation BADO bei allen Patienten bei Aufnahme und Entlassung, was einen Klinikpatientenvergleich ermöglicht in ( :19)

21 Systemteil der ganzen BRD. Bis jetzt haben wir aber noch keine Klinik gefunden, die dies ebenfalls durchführt, so dass eine Auswertung aussteht und erst für die Zukunft geplant ist. Als Methoden kommen je nach Ziel alle Instrumente des Qualitätsmanagement zum Einsatz (Moderierte Workshops, Erfassung von Wartezeiten, Prozessanalysen, Befragungen, Portfolioanalysen und andere). Dem Prinzip des Plan - Do- Check - Act (PDCA - Zyklus) wird erhöhte Bedeutung beigemessen. E-3 Ergebnisse in der eternen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V An Maßnahmen der eternen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V nimmt die Psychiatrie Schwäbisch Hall gemäß seiner Versorgungsstruktur nicht teil. Dieser Abschnitt entfällt da es bis heute keine eternen Maßnahmen im Bereich psychiatrischer Kliniken gibt. Die Messung der Behandlungsqualität einer psychiatrischpsychotherapeutischen Therapie nach vergleichbaren Parametern ist z.z. in der Fachwelt in lebhafter Diskussion. Bisher konnten keine Kriterien verbindlich vereinbart werden. Die Tagesklinik beteiligt sich an dieser Diskussion sowohl intern als auch im Landesarbeitskreis der Tageskliniken. Qualitätsbericht SHA 2005.doc Version 0.8, Seite 21 von 24

22 Strukturierter Qualitätsbericht für <<Krankenhausname>> F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum Auf- und Ausbau der digitalen Patientenakte Der weitere Ausbau der digitalen Patientenakte OpenMed der Firma GWI wird als eines der zentralen Projekte des Qualitätsmanagement gesehen. Dies erfolgt in enger Kooperation mit dem Klinikum am Weissenhof. Durch eine digitale Patientenakte lassen sich Dokumentation, Befundanforderung, Befundung, Befundübermittlung, Therapieanforderungen und anordnungen und auch administrative Abläufe einschließlich des Controllings effizienter gestalten und sind schneller verfügbar. Mehrfacherhebungen durch die kontinuierliche Verfügbarkeit der Akte an verschiedenen Arbeitsplätzen werden vermieden, was auch zu einer Entlastung der Patienten führt. Neben der Einführung neuer Module zur Dokumentation und Behandlungsplanung und deren Schulung für die Mitarbeiter stehen in diesem Zusammenhang auch die Optimierung und Abbildung der Versorgungsabläufe und administrativer Abläufe im Mittelpunkt. Hierzu zählen auch die Bereitstellung und Überarbeitung interner und eterner Formulare mit dem Ziel einer vereinfachten Datenübermittlung, um einen effizienten Ressourceneinsatz im Kernbereich der Patientenversorgung zu gewährleisten. Durch die digitale Dokumentation wird einerseits die Verfügbarkeit der Akten gewährleistet, andererseits ist sichergestellt, dass die Dokumentation lesbar ist und auf diese Weise Rückfragen und Missverständnisse reduziert werden. Einführung des Bezugspflegesystems: Durch diese Maßnahme wird erreicht, dass die Patienten von Beginn ihrer Behandlung an einen kontinuierlichen Ansprechpartner im Team haben. Die Eingewöhnung in die für sie zunächst fremde Situation wird dadurch erleichtert, die Anonymität einer Krankenhausbehandlung abgebaut. Die Hilfe bei der Orientierung im therapeutischen Rahmen durch die Bezugsperson ermöglicht dem Patienten, sich rascher auf seine Therapieziele einlassen zu können. Die Bezugsperson dient auch im weiteren Behandlungsverlauf als zentrale Anlaufstelle für therapierelevante Fragen des Patienten (im Sinne eines ganzheitlichen Menschenbildes). Bedarfsgerecht und in Absprache mit dem Patienten werden fachspezifische Unterstützungsmöglichkeiten erschlossen. Die Zuordnung der Patienten zu einzelnen Teammitarbeitern und die daraus resultierende persönlichere Betreuung schafft eine höhere Qualität in der Behandlung. Gleichzeitig ermöglicht, bzw. fordert dieses System von den beteiligten Mitarbeitern eine Offenheit auch für professionsübergreifende Fragen und verhilft somit zu einer Erweiterung der Kenntnisse. Einführung einer standardisierten Pflegeplanung Die Pflegeplanung wird von der Bezugsperson zusammen mit dem Patienten erarbeitet. ( :19)

23 Systemteil Sie stellt dabei die Bedürfnisse und Ressourcen des Patienten in den Mittelpunkt, insbesondere die psychische Befindlichkeit, die alltagspraktischen Fähigkeiten und die sozialen Beziehungen. Dabei werden mit dem Patienten konkrete Ziele und Maßnahmen vereinbart und fortlaufend überprüft. Die Pflegeplanung orientiert sich an den Standards und Leitlinien die am Klinikum am Weissenhof, Weinsberg erarbeitet wurden und die im Rahmen der engen Kooperation mit dieser Klinik von uns übernommen wurden. Standardisierung der Entlassmodalitäten Bei der Entlassung wird mit jedem Patienten ein ausführliches Abschlussgespräch geführt, und zwar vom jeweiligen Therapeuten und gesondert dazu von der Bezugsperson. Andere Berufsgruppen (Ergotherapeuten, Sozialpädagoge) reflektieren mit den bei Ihnen vorstellig gewordenen Patienten den Ablauf des Arbeitsauftrages im Hinblick auf die vom Patienten formulierten Therapieziele. Im Rahmen des Abschlussgespräches wird vom behandelnden Arzt der Entlassbrief mit dem Patienten besprochen. Diese Offenheit und Transparenz dient der umfassenden Patienteninformation und verhilft zu einer höheren Akzeptanz sowohl für die erfahrene medizinisch-therapeutische Behandlung, wie auch für die Behandlung und den Umgang als gleichberechtigter Partner. Der Patient erhält den fertigen Entlassbrief am Entlassungstag ausgehändigt, einweisender, bzw. weiterbehandelnder Haus-/Facharzt oder Therapeut können somit unmittelbar vom Behandlungsverlauf und Therapieerfolg Kenntnis erlangen. Damit wird eine nahtlose ambulante Behandlung sichergestellt und dies dient gleichzeitig der Vernetzung von stationärem und ambulantem Therapieangebot. Einführung eines Patientenzufriedenheitsbogens Um eine nachvollziehbare Rückmeldung der Patienten über die bei uns erfahrene Behandlung zu erhalten, wurde im Austausch mit einer bereits länger tätigen Tagesklinik ein anonymer Patientenzufriedenheitsbogen eingeführt, den jeder Patient bei Entlassung erhält. Weiterentwicklung des Konzentrationstrainings Ein weiteres Projekt war die Erarbeitung eines Handbuches für die Durchführung des computergestützten Konzentrationstrainings CogPack. Dies dient zur Einführung in das Programm für Patienten und neue Mitarbeiter und trägt zur standardisierten Durchführung, mit für den Patienten messbaren Trainingserfolgen, bei. Qualitätsbericht SHA 2005.doc Version 0.8, Seite 23 von 24

24 Strukturierter Qualitätsbericht für <<Krankenhausname>> G Weitergehende Informationen Verantwortliche(r) für den Qualitätsbericht Dr. Reinhard Denzinger, Diplom-Psychologe, Beauftragter für Qualitätsmanagement Ansprechpartner: Geschäftsführer Herr Klaus Kupfer, Tel Leitender Oberarzt Herr Dr. Ingo Hess, Tel QM-Beauftragter am Klinikum am Weissenhof Herr Dr. Reinhard Denzinger, Tel Links (Unternehmensberichte, Broschüren, Homepage): Kontakt: Tagesklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Diakoniestr Schwäbisch Hall Tel Fa info@psychiatrie-schwaebisch-hall.de internet: ( :19)