Reisemedizinisch wichtige Würmer

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1 Reisemedizinisch wichtige Würmer Univ.-Doz. Dr. Ursula Hollenstein Facharzt für Innere Medizin, Reisemedizinisches Zentrum Wien Der Begriff des Parasiten umfasst die unterschiedlichsten Lebewesen, von mikros - kopischen Einzellern bis zu Läusen und Flöhen, die meisten Menschen verbinden jedoch vor allem Würmer mit dieser Bezeichnung. Sie sind durch ihre Größe mit freiem Auge sichtbar und die Vorstellung, ein lebendes Tier zu beherbergen, löst bei den meisten Betroffenen Unbehagen und Ekel aus. In unseren Breiten sind aus klimatischen Gründen nur wenige menschenpathogene Würmer verbreitet und auch diese sind aus sozioökonomischen und hygienischen Gründen selten geworden. Dafür ranken sich um tropische Wurmerkrankungen gerade bei Reisenden viele Gerüchte und die Wahrnehmung des Gefahrenpotentials ist völlig ver - schoben. Im Folgenden soll versucht werden, die wenigen, reisemedizinisch relevanten Wurm erkrankungen kurz zu beschreiben. Würmer werden nach ihrer Gestalt in drei Gruppen eingeteilt: Saugwürmer (Egel) - großer Leberegel (Fasciola) - chinesischer Leberegel (Clonorchis) - Katzenleberegel (Opisthorchis) - Lungenwurm (Paragonimus) - Riesendarmegel (Fasciolopsis) - Schistosomen Bandwürmer - Schweine- und Rinderbandwurm (Taenia solium und saginata) - Fischbandwurm (Diphyllobotrium) - Zwergbandwurm (Hymenolepsis) - Hunde- und Fuchsbandwurm (Echinococcus alveolaris und granulosus) Rundwürmer - Spulwurm (Ascaris) - Madenwurm (Enterobius) - Trichinen (Trichinella) - Hakenwürmer (Ancylostoma und Necator) - Filarien (Wuchereria, Brughia, Loa loa, Onchocerca, Dracunculus) Saugwürmer Diese (meist) flachen, blattförmigen Würmer werden von wenigen Millimetern bis einige Zentimeter groß. Die Namens - gebung bezieht sich auf Saugapparate am Vorderende der Würmer, mit denen sie sich an der Darmschleimhaut (Darmwürmer) oder an der Gefäßwand (Schistosomen) festhalten. Die Lebenszyklen dieser Gruppe sind komplex. Darmwürmer (Leberegel, Darm - egel, Lungenwurm) benötigen zwei Zwischenwirte während ihrer Entwicklung. Sie können daher nur dort vorkommen, wo die Umgebungsbedingungen ein Nebeneinander von bestimmten Wasserschnecken (1. Zwischenwirt), passenden Karpfenarten oder Süßwasserkrabben (2. Zwischenwirt) und Endwirt (Mensch oder andere große Säugetierarten) zulassen. Der Mensch infiziert sich durch den Genuss von Wasserpflanzen in Europa gelegentlich Brunnenkresse, in Asien Wasserkastanie, Lotuswurzel, Wasserspinat oder rohem Fisch. Zur Diagnose führt der Nachweis von Wurmeiern im Stuhl oder im Gallen - sekret, für Fasciola und Clonorchis gibt es auch serologische Tests. Nicht selten handelt es sich um Zufallsbefunde bei unklaren Ultraschallbefunden oder unspezifischen Beschwerden. Therapiert wird mit Praziquantel 3x25 mg/kg über 2 Tage. Schistosomen (auch Bilharzien genannt) benötigen nur einen Zwischenwirt Wasserschnecken und sind nicht zuletzt dadurch ungleich häufiger. Noch vor einigen Jahren wurde die Zahl infizierter Menschen weltweit auf 200 Millionen geschätzt. In großen Teilen Asiens und Südamerikas haben erfolgreiche Kontrollprogramme die Krankheit massiv zurückgedrängt. Im subsaharischen Afrika aber steigen die Infektionszahlen sogar an. Zudem bringen neue Bewässerungsprojekte und Migration die Erkrankung in bisher nicht betroffene Regionen. Im Gegensatz zu den anderen Saugwürmern sind Schistosomen auch für Touris - ten eine reale Gefahr. Viele Gewässer Afrikas sind mit Schistosomenlarven (Zerkarien) verseucht. Das hält jedoch selbst wider besseren Wissens die wenigsten Reisenden von einem erfrischenden Bad ab. Die Ansteckung erfolgt ausschließlich im Süßwasser, in Seen, Bewässerungskanälen und langsam fließenden Flüssen. Einer der bekanntesten verseuchten Seen ist der Malawisee, in dessen Gewässern regelmäßig Infektionen von Touristen erworben werden. Die etwa 0,5 mm kleinen Zerkarien sind in der Lage, sich durch die menschliche Haut zu bohren und wandern dann langsam an ihren Bestimmungsort, wo sie sich zu erwachsenen Würmern entwickeln. In dieser Wanderphase reagiert das menschliche Immunsystem auf die frem-

2 den Antigene. Es kann zu akuten Symp - tomen wie Fieber, Hautausschlägen und Husten kommen, die nach einigen Tagen wieder abklingen. Der Symptomkomplex wird Katayama - Fieber genannt und ist von einer ausgeprägten Eosinophilie gekennzeichnet. Die erwachsenen Würmer leben in trauter Zweisamkeit in Blutgefäßen nahe des Darmes oder der Harnblase. Das Weibchen liegt dabei in einer Längsfurche des Männchens und wird von ihm umhüllt, was den Schistosomen den romantischen Beinamen Pärchenegel eingetragen hat. Schistosomenpärchen: das größere, dickere Männchen umhüllt das Weibchen Die Symptome der chronischen Schistosomiasis entstehen nicht durch die erwachsenen Würmer selbst, sondern durch die Eier, die in großer Zahl gelegt werden. Im Entwicklungszyklus des Wurms sollten diese Eier in den Darm oder die Harnblase dringen, und dann mit Stuhl oder Harn ausgeschieden werden. Dabei müssen sie die Gefäßwand, Bindegewebe und die Darm- oder Blasenwand durchdringen! Häufig bleiben sie auf ihrem Weg im Gewebe stecken oder werden mit dem Blutstrom abgetragen, wodurch sie vor allem im Gefäßfilter der Leber enden. Sie sterben nach einigen Tagen ab und führen als Fremdkörper zu heftigen Entzündungsreaktionen des Gewebes. Da sich die Menschen in den betroffenen Regionen immer wieder infizieren, und damit über lange Zeit meist viele Pärchen beherbergen, summieren sich diese Entzündungsreaktionen zu schweren Organschäden in Darm, Leber und Harnblase mit einem hohen Krebsrisiko. Für den Touristen, der ja meist höchstens ein Pärchen mit nach Hause bringt, stellen diese Spätschäden praktisch keine Gefahr dar. Bei Reisenden sehen wir gelegentlich das Katayama-Syndrom als akute Erkrankung. In einigen publizierten Einzelfällen haben mit dem Blutstrom verschleppte Eier das zentrale Nervensystem erreicht und Lähmungen hervorgerufen. Die Diagnose der akuten Form (Katay - ama) erfolgt ausschließlich klinisch, da in dieser Phase noch keine Eier ausgeschieden werden und auch Antikörperreaktionen noch nicht verlässlich positiv sind. Der Symptomkomplex zusammen mit anamnestischer Exposition und einer massiven Eosinophilie ist zwar recht eindeutig, wird aber häufig erst retrospektiv zugeordnet. Die Therapie dieser selbst - limitierten Phase der Erkrankung richtet sich nach dem Schweregrad und kann von nicht-steroidalen Entzündungshemmern bis zu Steroiden reichen. Da Praziquantel zwar hervorragend gegen adulte Würmer aber nur schlecht gegen Frühformen wirkt, ist bis heute umstritten, ob im Fall einer Katayama-Reaktion bereits mit Steroiden und Praziquantel oder nur mit Steroiden behandelt werden soll. In jedem Fall muss etwa drei Monate später eine (erneute) Behandlung mit Praziquantel erfolgen, um die adulten Würmer abzutöten. Die etablierte Infestation lässt sich entweder über den Nachweis der Eier (im Stuhl bei Schistosoma mansoni, im Harn bei Schistosoma haematobium) oder über eine Antikörperbestimmung nachweisen. Die Antikörper sind sehr sensitiv und damit die Methode der Wahl zum Nachweis einer möglichen Infestation bei Reisenden. Durch ihre lange Persistenz sind sie aber nur sehr bedingt zur Verlaufskon - trolle und gar nicht zur Diagnostik in Endemiegebieten zu verwenden. Die Therapie besteht in einer eintägigen Gabe von Praziquantel (S. mansoni: 2x20 mg/kg, S. haematobium: 1x40 mg/kg, S. japonicum und mekongii: 3x25 mg/kg). Bandwürmer In dieser Gruppe finden wir die größten Wurmarten, die über 10 m Länge aufweisen können. Ist der Mensch bei Rinder- und Schweinebandwurm der Endwirt, das heißt er beherbergt das erwachsene Tier, macht die Erkrankung kaum Symptome. Der Wurm ernährt sich vom Nahrungsbrei im Darm, nascht also lediglich etwas mit. Nur bei vermehrtem Befall können, bei der Größe nicht verwunderlich, Bauchschmerzen entstehen. Die Erkrankung wird meist vom Betroffenen selbst entdeckt, da im natürlichen Verlauf nicht mikroskopisch kleine Eier ausgeschieden werden, sondern ganze Wurmsegmente (gefüllt mit Eiern), die etwa einen Zentimeter groß sind und sich zum Schrecken der Betroffenen auch noch bewegen. Die Therapie besteht in einer Einmaldosis von Praziquantel mg/kg. Gefährlich, potenziell sogar lebensgefährlich ist es, Zwischenwirt zu sein. Im Zwischenwirt entwickeln sich aus dem Ei, das peroral aufgenommen wird, Larven - so genannte Finnen - die sich vor allem in der Muskulatur absiedeln. Dies würde üblicherweise im Rind (Rinderbandwurm) oder Schwein (Schweinebandwurm) geschehen. Im natürlichen Zyklus isst der Mensch (oder ein anderes Raubtier) die-

3 FAM Umbruch 1_2009: FAM Umbruch 1_ :29 Uhr Seite 15 FA M ses mit Finnen durchsetzte Fleisch, und es entwickelt sich daraus im Darm der erwachsene Wurm. überdies mit zystendurchsetzten Lebern gefüttert werden paradiesische Zustände aus Sicht des Echinokokkus. Die Diagnose der Zystizerkose erfolgt meist über bildgebende Verfahren bei neurologisch symptomatischen Patienten. Eine Bestätigung mittels Serologie ist möglich. Bis vor wenigen Jahren bestand die einzige Therapieoption in der Entfernung chirurgisch erreichbarer Zysten. Heute werden nur solitäre raumfordernde Zysten oder spinal bzw. intraventrikulär gelegene operiert. Die medikamentöse Therapie erfolgt mit Praziquantel 50 mg/kg (in 3 Tagesdosen) über 14 Tage. Eventuell müssen mehrere Therapiezyklen durchgeführt werden, wobei der Therapieerfolg jeweils frühestens nach drei Monaten beurteilt werden kann. Turkanfrau mit großer Hundebandwurmzyste der Leber Beim Schweinebandwurm sowie beim Hunde- und Fuchsbandwurm kann auch der Mensch Fehl-Zwischenwirt sein, indem er nicht die Finnen, sondern die Eier aufnimmt Zystizerkose bzw. Echinokokkose. Die Finnen, die sich in verschiedensten Organen, auch dem Gehirn, ablagern, sind unter Umständen lebensbedrohlich, da sie kontinuierlich wachsen und riesige Zysten bilden können. Rinder- und Schweinebandwurm sind in Europa durch eine gut funktionierende Fleischbeschau fast ausgestorben. In nicht-muslimischen Entwicklungsländern aber stellt der Befall des Gehirns mit Schweinebandwurmlarven die häufigste Ursache für epileptische Anfälle dar! Patienten mit Hunde- und Fuchsbandwurmzysten sehen wir auch in Europa. Die dramatischsten Erkrankungszahlen finden sich jedoch bei Völkern in Nordkenia (Turkana) und im Süden des Sudan (bis zu 10 % der Menschen tragen Zysten!). Brauchtum und Rituale bedingen einen engen Kontakt zu Hunden, die Für Echinococcus granulosus und multilocularis gibt es sensitive Antikörpernachweise, die als Suchtests wie auch zur Abklärung unklarer Raumforderungen in Leber oder Lunge zum Einsatz kommen. Solitäre Zysten bei E. granulosus werden entweder medikamentös therapiert (Albendazol 2x400 mg über 4 Wochen, 2-3 Zyklen mit jeweils 14 Tagen Pause dazwischen), unter medikamentösem Begleitschutz operiert oder in manchen Zentren auch mit Punktion, Aspiration des Zysteninhalts und Instillation von Alkohol saniert. E.-multilocularis-Zysten sind großteils bei Diagnosestellung bereits nicht mehr radikal operabel. Für viele dieser Patienten bietet sich lediglich eine lebenslange Suppressionstherapie mit Albendazol an. Rundwürmer Die Entwicklung der Rundwürmer benötigt keinen Zwischenwirt. Darm-Rundwürmer erwirbt man auf einfachem Weg durch Aufnahme der Eier als Verunreinigung von Nahrungsmitteln (vor allem ungenügend gewaschenes Obst, Salat und Gemüse) INFO oder über die eigenen Finger, die durch Stürzen, Stolpern oder Abstützen Bodenkontakt hatten und die später unwillkürlich den Weg zum Mund finden. Letzteres ist vor allem bei Kindern an der Tagesordnung. Die auch bei uns heimischen Spulwürmer (Ascaris) und Madenwürmer (Enterobius) sind üblicherweise harmlos. Nur bei massivem Befall mit vielen Spulwürmern können Darmsymptome wie Bauchschmerzen und Blähungen auftreten, bei Kindern ist sogar ein Darmverschluss möglich. In der Regel bemerkt der unfreiwillige Wirt einen Ascaris-Befall erst, wenn der cm lange Wurm am Ende seines Lebens abgeht und im Stuhl erscheint, was üblicherweise panische Reaktionen verursacht, meist aber bereits das Ende des Problems darstellt. Für Freunde albtraumhafter Phantasien sei noch die ausgeprägte Wanderfreudigkeit der Ascariden erwähnt, die sie zeitweilig auch außerhalb ihres angestammten Sitzes führt. In einigen Fällen wurde ein Hochhusten des Wurms oder ein Austreten aus Mund oder Nase beschrieben. Auch der Madenwurm im älteren Sprachgebrauch Aftermade genannt verursacht kaum Symptome. Der nur wenige Millimeter lange, fadenförmig dünne Wurm lebt in der Umgebung des Blinddarms. Nachts wandert das Weibchen zum Anus um dort Tausende von Eiern abzulegen. Dieser Vorgang verursacht starken Juckreiz, der Betroffene kratzt sich, die Finger wandern zum Mund und der Kreislauf schließt sich. Die Behandlung erfolgt mit Mebendazol. Für Ascaris werden 2x100 mg über 3 Tage, für Oxyuren 100 mg einmalig verwendet. Auf Grund der hohen Reinfektionsrate bei Oxyuren sollte die Therapie nach 2-4 Wochen wiederholt werden. 15

4 FAM Umbruch 1_2009: FAM Umbruch 1_ :29 Uhr Seite 17 FA M Trichinen kommen heute vor allem in ländlichen Gegenden vor, in denen durch Hausschlachtungen die Fleischbeschau umgangen wird. Hauptansteckungsquelle für den Menschen sind ungenügend gegartes Schweinefleisch und Würste oder Schinken. Der Lebenszyklus der Trichinen ist simpel. Die im Muskelfleisch abgekapselten Larven werden nach Verzehr im Dünndarm frei, wachsen in wenigen Stunden zum erwachsenen Wurm heran und paaren sich. Die lebend geborenen Larven verlassen den Darm und erreichen über den Blutstrom bevorzugt die Muskulatur, wo sie sich abkapseln und darauf warten, dass ihr Wirt verzehrt wird, um den Kreislauf fortzusetzen. Insofern ist der Mensch eine unglückliche Wahl des Parasiten, da Menschen nur selten gefressen werden. Einige Tage nach dem Festschmaus leidet der Infizierte an Muskelschmerzen, Schwellungen der betroffenen Extremitäten, Fieber und allergischen Hautausschlägen. Falls einige Larven auch in andere Gewebe geschwemmt wurden, sind auch schwerwiegenden Symptome wie Gehirnentzündungen möglich. Die Behandlung erfolgt mit 2x400 mg Albendazol über 6 Tage. Hakenwürmer sind die einzige tropische Wurmerkrankung, die tatsächlich mit einiger Regelmäßigkeit bei Touristen beobachtet werden kann. Allerdings nicht der eigentliche Hakenwurmbefall, bei dem der erwachsene Wurm an der Darmwand Blut saugt und bei schwerem Befall Anämie verursachen kann ein vor allem bei afrikanischen Kindern häufiges bedrohliches Symptom. Touristen begegnen vor allem tierspezifischen Hakenwürmern, nämlich denen von Hunden und Katzen. Von Hakenwürmern befallene Vierbeiner treiben sich zu Ausscheidungszwecken auch an sonst makellosen Sandstränden herum. INFO Filarien sind nicht im Darm sondern im Gewebe hausende Würmer und werden (mit einer Ausnahme) über stechende Insekten auf den Menschen übertragen. Die verschiedenen Krankheitsbilder liefern Material für Horrorfilme. Entzündliche Fährte einer Hakenwurmlarve Larva migrans. Die Larve befindet sich immer schon etwas weiter als die sichtbaren Spuren, daher führen heroische Maßnahmen wie Verbrennen, Verätzen oder Vereisen nicht zum Ziel. Die aus den mit dem Kot ausgeschiedenen Eiern schlüpfende Larve bohrt sich aktiv in die Haut des nächsten Wirts, ist allerdings leider nicht in der Lage, menschliche und tierische Haut zu unterscheiden. Beim Menschen ist sie nicht in der Lage, die tieferen Hautschichten zu durchdringen und wandert einige Zeit in der Subcutis bevor sie abstirbt. Es kommt nicht zur Entwicklung zum adulten Wurm. Die Larve selbst ist nur etwa 1/2 mm groß, sichtbar ist lediglich die Entzündung, die sie auf ihrer Wanderung hinterlässt und die starken Juckreiz verursacht. Die Erkrankung ist nicht unbedingt behandlungsbedürftig, da selbstlimitiert. Der starke Juckreiz und nicht selten auch der Ekel der Betroffenen vor der Vorstellung eines Wurms in der Haut lassen jedoch meist ein Abwarten nicht zu. Die Therapie besteht in der Gabe von 2x100 mg Mebendazol über 3 Tage oder einer Einmalgabe von Ivermectin 0,150 0,200 mg/kg Körpergewicht (außerhalb der Indikation). Elephantiasis, Lymphstau durch chronische Infektion mit Gewebsfilarien Die lymphatische Filariasis (Wuchereria, Brughia) verursacht durch Zerstörung der Lymphgefäße Lymphstaus, die zu teilweise grotesken Verformungen der betroffenen Körperteile führen. Da diese Bilder die Folgen langjähriger wiederholter Infektionen sind, kommen sie bei Reisenden praktisch nicht vor. Behandlung: 6 mg/kg Diethylcarbamazin (DEC) für 12 Tage Loa loa auf ihrer Wanderschaft durchs Auge (Geschwindigkeit ca. 1 cm/stunde) - anschaulicher Grund für den Beinamen afrikanischer Augenwurm Loa loa allerdings, der afrikanische Augenwurm, hat auch schon Touristen zu Tode erschreckt. Nach Infektion durch den Stich einer Bremsenart entwickeln sich im Unterhautfettgewebe die erwachsenen Würmer, die ständig wandern. Dabei können sie flüchtige Schwellungen erzeugen. Sie werden meist nur zufällig entdeckt, wenn sie knapp unter der Hautoberfläche sichtbar werden oder unter der Bindehaut des Auges durchwandern und eine unangenehme Überraschung beim morgendlichen Blick in den Spiegel verursachen. Behandlung mit Diethylcarbamazin: einschleichend auf 6 mg/kg für 21 Tage, als Alternative bietet sich Albendazol: 200 mg/tag für 21 Tage an. Die Flussblindheit, verursacht durch die Auswirkungen der Infektion mit Onchocerca volvulus, wird von der Kriebelmücke 17

5 übertragen. Die erwachsenen Würmer (die Weibchen werden bis über einen halben Meter lang, die Männchen nur 2-3 cm) leben zusammengerollt in subkutanen Knoten. Die Symptome werden von der Nachkommenschaft erzeugt, den so genannten Mikrofilarien. Sie finden sich in der Haut und führen zu schweren Veränderungen der Hautstruktur, Pigmentstörungen und Juckreiz. Gefürchtet ist die Erkrankung wegen der Auswirkungen der Mikrofilarien aufs Auge. Über ständige Entzündungen und Vernarbungen führt die Erkrankung zur Blindheit und ist für die Entvölkerung ganzer Landstriche in Afrika verantwortlich. Die idealen Brutmöglichkeiten für die Kriebelmücke finden sich vor allem entlang von Flüssen, im von Trockenheit geplagten Westafrika oft die einzigen lebenswerten Siedlungsgebiete der Menschen. Therapie mit einer Einmaldosis von 150 µg/kg Ivermectin. Der Drachenwurm (Medinawurm, Dracunculus) ist für seinen Lebenszyklus nicht auf Insekten als Überträger angewiesen. Große Kampagnen zur Ausrottung der Erkrankung, die mit sehr simplen wie billigen Maßnahmen möglich wäre, haben im Weibchen des Medinawurms beim Austreten aus der von ihm verursachten Wunde. die traditionelle Methode der Entfernung besteht im Aufwickeln des Wurms auf ein kleines Holzstäbchen, das jeden Tag etwas weiter gedreht werden kann. Würde man zu abrupt anziehen, reißt der Wurm und führt zu schweren Entzündungen. letzten Jahrzehnt die Erkrankungszahlen massiv verringert. Doch immer wieder aufflackernde Krisenherde in Afrika, die solche Kampagnen oft für Jahrzehnte zum Erliegen bringen, haben die völlige Ausrottung bisher verhindert. Die Krankheit existiert heute praktisch nur mehr in der Sahelzone Westafrikas und betrifft nie Reisende. Die Infektion erfolgt durch Trinken von Wasser, in dem winzige Krebse (1/2 mm groß) die Larven des Wurms enthalten. Es genügt daher, Trinkwasser durch ein feines Sieb oder Tuch zu gießen, um es infektionsfrei zu machen. Im Gewebe außerhalb des Darms reifen die Larven zu erwachsenen Würmern heran. Nach der Paarung stirbt das kleine Männchen ab, das bis zu 8 Meter (!) lange, fadendünne Weibchen wandert ins Unterhautgewebe meist der Beine, wo es eine schmerzhafte Blase erzeugt. Bei Kontakt mit Wasser (beim Wasserholen, Waschen oder beim Versuch die brennenden Schmerzen mit Wasser zu kühlen) durchbricht das Weibchen die Haut und entlässt Tausende mikroskopischer Larven ins Wasser. Die schmerzhafte Wunde besteht Tage bis Wochen. Oft kommen Komplikationen wie bakterielle Infektionen oder eine Beteiligung von Gelenken hinzu, die verhindern, dass Betroffene arbeiten oder das Haus verlassen können. So ist die üb - licherweise nicht lebensbedrohliche Erkrankung eine sozioökonomische Katas - trophe für Subsistenzgemeinschaften. Es gibt keine etablierte Therapie. Im Artikel erwähnte Substanzen: Albendazol Eskazole 400 mg Tabletten Mebendazol Pantelmin 100 mg Tabletten Praziquantel Biltrizide 600 mg Tabletten derzeit in Österreich nicht im Handel Ivermectin Mectizan, Stromectol in Österreich nicht erhältlich DEC (Diethylcarbamazin) Hetrazan in Österreich nicht erhältlich Auflösung der EKG-Diskussion von Seite 10/11 Fallbeispiel 1 Sinusrhythmus, 65/min, Linkstyp, periphere und zentrale Niedervoltage, Q in III und avf, Q in V2 und V3, ST-Hebung (monophasisch) in V1 bis V4, ST-Hebung in V5 aus der hochgezogenen S-Zacke Beurteilung: Vorderwandinfarkt im Stadium I-II (mit Verdacht auf Perikarditis im Randbereich), Hinterwandnarbe mit Niedervoltage Fallbeispiel 2 Sinusrhythmus, 89/min, Linkstyp, ST-Hebung (monophasisch) in II, III und avf und ST-Senkung in I und avl Beurteilung: diaphragmaler Myokardinfarkt im Stadium I mit Spiegelbildern Fallbeispiel 3 Sinusrhythmus, 80/min, Steiltyp, zentrale Niedervoltage, ST-Hebung (monophasisch) in II, III und a VF, ST-Senkung in I, avl und V1 V6 Beurteilung: diaphragmaler Myokardinfarkt im Stadium I mit ausgedehnten Spiegelbildern Fallbeispiel 4 Sinusrhythmus, 69/min, SIQ III-Typ, PQ-Verlängerung = AV-Block I. Grades, QRS-Verbreiterung wie bei komplettem Rechtsschenkelblock