Elternfragebogen für die Vorstellung von Kindern und Jugendlichen

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1 Elternfragebogen für die Vorstellung von Kindern und Jugendlichen Bei Rückfragen wenden Sie sich bitte an: Tel Fax: Vitos kinder- und jugendpsychiatrische Ambulanz Eltville Kloster-Eberbach-Straße 4 Sie können diesen Fragebogen in einem Fensterbriefumschlag verschicken Eltville Bitte ausreichend frankieren! Vorname des Kindes: geb. am: Straße: Name: PLZ, Wohnort: Tel.: Mobil/Handy: Nationalität: ggf. Herkunftsland: überweisender Kinder- / Hausarzt: Adresse Hausarzt: Krankenkasse: gesetzlich privat versichert durch: Name der Krankenkasse: geb.: Wurde das Kind schon einmal in unserer Kinder- und Jugendpsychiatrie vorgestellt? wenn ja ambulant stationär Von wem wurde der Fragebogen ausgefüllt: Vor- und Zuname: ausgefüllt am: Vater Mutter andere Person: welche? Für eine erfolgreiche Beratung sind für uns einige Informationen notwendig und hilfreich. Wir sichern Ihnen zu, dass wir Ihre Angaben streng vertraulich behandeln! Bitte kreuzen Sie das jeweils Zutreffende in den entsprechenden Kästchen an. Bei einigen Fragen sind mehrere Antworten gleichzeitig möglich, andere Fragen werden vielleicht gar nicht auf das Kind zutreffen. Sie können auch Fragen unbeantwortet lassen. Nicht immer sind alle Antworten vorgegeben. In diesen Fällen schreiben Sie bitte Ihre Antworten in Stichworten in die entsprechenden leeren Zeilen. Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne beim Ambulanztermin zur Verfügung. Wenn Sie es einrichten können, sollten beide Eltern das Kind zur Erstuntersuchung begleiten. Hier können Sie und die Kinder bzw. Jugendlichen das Anliegen schildern und gemeinsam mit den TherapeutInnen nach entwicklungsförderlichen Lösungsmöglichkeiten suchen. Vielen Dank für Ihre Mitarbeit!

2 Zunächst würden wir gerne einen Überblick darüber bekommen, was Sie zu uns führt. I. Gründe der Vorstellung 1. Was sind die aktuellen Gründe, unsere Abteilung aufzusuchen? Welches Verhalten oder welche körperlichen Beschwerden zeigt das Kind? (Bitte in Stichworten beschreiben) 2. Wann ist dieses Verhalten / sind diese körperlichen Beschwerden Ihrer Erinnerung nach erstmals aufgetreten? ganz allmählich, etwa mit plötzlich im Alter von Jahren Jahren beginnend 3. Gab es irgendwelche Ereignisse, die Sie damit in Verbindung bringen? ja welche? 4. Zeigt sich das Verhalten häufiger oder seltener, wenn das Kind sich an bestimmten Orten aufhält, zu bestimmten Tageszeiten, in bestimmten Situationen und / oder in Anwesenheit bestimmter Personen? häufiger bzw. stärker, wenn: seltener bzw. schwächer, wenn: 5. Für wen ist dieses Verhalten des Kindes das größte Problem, wer leidet am meisten darunter? 6. Wie haben Sie bisher auf das genannte Verhalten des Kindes reagiert? 7. Wie haben für das Kind wichtige Personen (anderer Elternteil, Großeltern, ErzieherInnen, LehrerInnen, usw.) auf das genannte Verhalten reagiert? 8. Wer hat uns empfohlen? Mit welchen Erwartungen? Elternfragebogen Eltville A 20010a Seite 2 von 15

3 9. Welche anderen Stellen haben Sie wegen des beschriebenen Verhaltens bereits aufgesucht? Psychologie Ergotherapie Frühförderung Logopädie Physiotherapie Kinder- und Jugendpsychiatrie Erziehungsberatung Sozial-Päd. Zentrum Anschrift: Von Bis: Aus welchem Anlass: Bitte bringen Sie entsprechende Unterlagen in Kopie mit. 10. Welche Untersuchungen/Behandlungen haben bereits stattgefunden? (Bitte Unterlagen in Kopie mitbringen) 11. Welche Maßnahmen (z. B. Fördermaßnahmen) wurden von diesen Stellen getroffen bzw. empfohlen? Mit welchem Erfolg? 12. Was gefällt Ihnen an dem Kind besonders? 13. Was soll sich durch eine Therapie auf keinen Fall verändern? II. Körperliche und geistige Entwicklung des Kindes 14. Wie verlief die Schwangerschaft? normal Komplikationen (wie Schwangerschaftsvergiftung, Erkrankungen der Mutter, Konsum von Nikotin, Alkohol./ Drogen etc.) Belastungen (wie Erkrankungen im Umfeld, finanzielle Sorgen, Trennungskonflikte, etc.) 15. Wie verlief die Geburt? normal Frühgeburt Geburtsgröße: Geburtsgewicht: Kopfumfang: SS-Woche: APGAR Werte: / / ph-wert: Komplikationen: (Zangengeburt, Saugglocke, Kaiserschnitt, Nabelschnur um den Hals, blau im Gesicht, usw.): Elternfragebogen Eltville A 20010a Seite 3 von 15

4 16. Alter der Mutter bei der Geburt des Kindes: 17. Gab es nachgeburtliche Komplikationen? ja welche? 18. Wurde das Kind gestillt? ja wie lange? 19. Entwicklung im 1. Lebensjahr (pflegeleicht, Schreibaby, Speikind, Gedeihstörungen, Schlafstörungen) 20. Ist das Kind gekrabbelt? ja 21. Mit wie viel Monaten lernte das Kind laufen? Monate 22. Erfolgte eine krankengymnastische / ergotherapeutische Behandlung / Frühförderung? ja was und wann? 23. Wann lernte das Kind sprechen? Erste Worte: 2-3-Wort-Sätze: Ganze Sätze: 23a Macht ihr Kind Fehler in der Aussprache und / oder in der Grammatik? ja 23b Können Sie mit Ihrem Kind ein wechselseitiges Gespräch führen? ja 23c Erfolgte eine Sprachtherapie? ja, von: bis: wegen: 24. Besteht eine Sehschwäche? ja, trägt Brille seit: wegen: 25. Erfolgte eine Hörüberprüfung? ja wann? Besteht ein Hörschaden? ja, und zwar: 26. Gab es eine Trotzphase? ja, im Alter von: 27. Wann war das Kind sauber? Wann war es tagsüber trocken? Wann war es nachtsüber trocken? 28. Beginn der Pubertät? befindet sich noch nicht in der Pubertät im Alter von: erste Monatsblutung im Alter von: 29. Leidet das Kind an einer bestimmten körperlichen Erkrankung (Anfallsleiden, usw.) oder erblichen angeborenen Erkrankungen? ja seit wann, welche? Elternfragebogen Eltville A 20010a Seite 4 von 15

5 30. Nimmt das Kind regelmäßig Medikamente ein? ja welche? 31. War das Kind schon einmal im Krankenhaus? ja Alter von? Krankheit? Operation? 32. Hat das Kind schon einmal einen Unfall erlitten? ja wann? Art des Unfalls? 33. Welche Kinderkrankheiten hat das Kind gehabt? 34. Gab es Impfzwischenfälle? 35. Hat Ihr Kind Unverträglichkeiten, Allergien gegen Medikamente oder Substanzen? ja wenn ja, welche? Penicillin Gluten Laktose Andere III. Kindergarten - Schule 36. Kindergartenbesuch: im Alter von: besuchte keinen Kindergarten, weil: 37. Wie ist / war das Verhalten im Kindergarten? ohne Probleme konnte sich nicht von der Mutter trennen es gibt / gab Schwierigkeiten, weil: 38. Besuchte das Kind den Kindergarten bis zum Schulbesuch? ja Nur falls noch Kindergartenkind: 39. Das Kind besucht zurzeit folgenden Kindergarten Regelkindergarten Heilpädagogischer Kiga Sprachheil Kiga Waldkindergarten etc Name und Anschrift des Kindergartens: Wenn das Kind nicht zur Schule / Vorschule geht, können Sie die Fragen 40 bis 49 überspringen. 40. Das Kind besucht zurzeit folgende Schule / folgenden Schultyp: Vorschule Grundschule Hauptschule Realschule Gymnasium Gesamtschule Förderschule Name und Anschrift der Schule: Da zu einer umfassenden Beurteilung des Kindes das familiäre und soziale Umfeld sowie seine körperliche Elternfragebogen Eltville A 20010a Seite 5 von 15

6 Entwicklung wichtig sind, bitten wir Sie nun, die folgenden Fragen zu beantworten. 41. Schulzeit: eingeschult im Alter von: Jahren vorzeitig / verspätet weil: von bis Schulart: Ort:... von bis Schulart: Ort:... von bis Schulart: Ort:... Wurde eine Klasse wiederholt? ja Wenn ja, welche und warum:. Zeitweise kein Schulbesuch: Von Bis... Aufgrund? Geht das Kind gern zur Schule? ja geht regelmäßig verspätet sich oft hat regelmäßig Angst vor der Schule erscheint unterfordert überfordert schwänzt die Schule hat keine Lust fehlt oft wegen 43. Welche besonderen schulischen Interessen hat das Kind? 44. Welche Fächer fallen dem Kind schwerer? 45. Ist die Versetzung in die nächste Klasse gefährdet? ja, wegen: 46. Was beanstanden die Lehrer besonders an den Leistungen und / oder dem Verhalten des Kindes? Bitte in Stichworten beschreiben: Was loben sie, wo fällt es positiv auf? Bitte in Stichworten beschreiben: Elternfragebogen Eltville A 20010a Seite 6 von 15

7 47. Wie zufrieden sind Sie mit der Erledigung der Hausaufgaben durch das Kind? Bitte geben Sie eine Einschätzung von 1 bis 6: muss meistens dazu besonders aufgefordert werden trödelt, unkonzentriert arbeitet nachlässig dem Kind muss ständig geholfen werden verschweigt oft, dass es Hausaufgaben aufhat weigert sich oft, die Hausaufgaben zu machen 48. Dauer der Hausaufgaben? 49. Wer betreut das Kind dabei? IV. Freizeit - Freunde - Fähigkeiten 50. Ist das Kind in einer Kinder-, Jugendgruppe oder in einem Verein? ja, in: 51. Wie schätzen Sie die Kontakte des Kindes zu Freunden ein (außerhalb von Kindergarten bzw. Schule)? spielt mit vielen Kindern hat 1-2 gute Freunde hat keine Freunde spielt überwiegend mit älteren Kindern spielt überwiegend mit jüngeren Kindern hat Schwierigkeiten, weil 52. Welche besonderen Neigungen, Hobbys hat das Kind? 53. Worin sehen Sie seine besonderen Fähigkeiten? 54. Womit beschäftigt sich Ihr Kind in seiner freien Zeit? Mein Kind: trifft sich mit Freunden beschäftigt sich mit sieht Fernsehen: Wie viele Stunden? Elternfragebogen Eltville A 20010a Seite 7 von 15

8 spielt Computer / Videospiele: Wie viele Std? beschäftigt sich mit Handy / Smartphone: Wie viele Std? ist viel mit Erwachsenen zusammen langweilt sich V. Weitere Problembereiche Es folgen nun Fragen zu unterschiedlichen Bereichen, in denen Kinder und Jugendliche unserer Erfahrung nach eventuell Schwierigkeiten oder Probleme haben können. Bitte beantworten Sie auch diese Fragen, damit wir uns ein umfassendes Bild machen können. 55. Ist das Kind oft sehr unruhig und / oder fällt es ihm schwer, aufmerksam zu sein? / insbesondere bei (beschreiben Sie ggf. die Tätigkeit / das Spiel) ja / seit wann? In welchen Situationen (zu Hause, in der Schule, Freizeit)? 56. Kommt es bei dem Kind sehr häufig vor, dass es trotzig ist und Erwachsene oder Kinder ärgert? ja In welchen Situationen und wem gegenüber? nur zu Hause gegenüber Mutter / Vater / Geschwistern nur in der Schule, Mitschülern / Lehrern gegenüber im Freizeitbereich überall 57. Kommt es vor, dass das Kind tagsüber oder nachts einnässt? ja war schon einmal länger als 6 Wochen hintereinander trocken nässt tags ein, seit: ca.: _ mal pro Woche nässt nachts ein, seit: ca.: mal pro Woche Welche medizinischen Untersuchungen fanden statt? nahm / nimmt welche Medikamente ein? 58. Kommt es vor, dass das Kind tagsüber oder nachts einkotet? ja kotet tags ein, seit: ca.: mal pro Woche kotet nachts ein, seit: ca.: mal pro Woche Welche medizinischen Untersuchungen fanden statt? Elternfragebogen Eltville A 20010a Seite 8 von 15

9 59. Ist das Kind sehr aggressiv oder ungehorsam anderen Personen gegenüber? Wir meinen damit z.b., dass es stiehlt, häufig wegläuft, in Schlägereien verwickelt ist, mit Gegenständen andere bedroht, fremdes Eigentum absichtlich beschädigt, zündelt, Tiere quält, einbricht, die Schule schwänzt, Kontakt mit der Polizei hat, sexuelle Übergriffe usw... ja Bitte in Stichworten beschreiben: 60. Trinkt das Kind Alkohol? ja Was, wie viel und wie häufig pro Woche? 61. Raucht das Kind? ja Wie häufig und wie viel pro Tag? 62. Nimmt das Kind irgendetwas (Medikamente, Drogen), um seine Stimmung zu beeinflussen oder um sich aufzuputschen? ja Was und wie viel pro Woche? 63. Gab es schon einmal eine Zeit, in der das Kind über längere Zeit hinweg in seiner Stimmung deutlich verändert war? ja seit wann, wie lange? traurig, bedrückt ganz ärgerlich, gereizt, unzufrieden mit allem interesselos an den meisten Dingen unangemessen fröhlich schläft sehr viel / sehr wenig kann sich schlecht konzentrieren fühlt sich schuldig fühlt sich wertlos Bitte beschreiben: 64. Spricht das Kind öfter darüber, dass es sich umbringen oder etwas antun will; oder hat es sich schon einmal bewusst verletzt oder einen Selbstmordversuch begangen? ja seit wann, wie oft? Bitte beschreiben: Elternfragebogen Eltville A 20010a Seite 9 von 15

10 65. Hat das Kind große Angst oder Befürchtungen und / oder reagiert es bisweilen panisch? ja seit wann, wie lange? körperliche Symptome, z.b. Herzklopfen Angst sich zu trennen: Von wem? Angst, dass jemand etwas zustößt: Wem? Angst vor bestimmten Dingen: Angst vor bestimmten Orten, z.b. Geschäften, Fahrstühlen, Menschenmengen: Befürchtungen, dass es einen Angstanfall bekommen könnte sehr ängstlich, aufgeregt, nervös, wenn es mit anderen Menschen zusammen ist Bitte beschreiben: 66. Fallen Ihnen im Verhalten des Kindes zwanghafte Wiederholungen, übermäßiges Kontrollieren auf, oder besteht es auf bestimmten Abläufen oder berichtet es, dass es durch immer wiederkehrende Gedanken gestört wird? ja seit wann, wie lange? Bitte beschreiben: Das Kind: wäscht sich immer wieder die Hände kontrolliert immer wieder: wiederholt immer wieder: berichtet von immer wiederkehrenden Gedanken, Vorstellungen macht sich mehr Sorgen als eigentlich nötig wären: Worüber? Um wen? 67. Haben Sie den Eindruck, dass sich das Kind an ein sehr belastendes oder lebensbedrohliches Ereignis erinnert, dass es Opfer einer Gewalttat (ernsthafte Körperverletzung, sexuelle Übergriffe, Vergewaltigung, tätlicher Angriff), eines Verkehrsunfalls oder einer Naturkatastrophe war oder dass es gesehen hat, wie jemandem so etwas geschehen ist? ja wann, was? Bitte beschreiben: Elternfragebogen Eltville A 20010a Seite 10 von 15

11 68. Hat es schon einmal eine Zeit gegeben, in der das Kind eigenartige oder ungewöhnliche Erfahrungen gemacht hat, wie z.b. Hören oder Sehen von Dingen, die andere Menschen nicht bemerkten? ja wann, was? Bitte beschreiben: 69. Wenn möglich, geben Sie bitte die Körpergröße und das Gewicht des Kindes an: cm kg 70. Sind Sie mit dem Gewicht zufrieden? ja wiegt zu wenig hat stark abgenommen: kg innerhalb von: wiegt zu viel hat stark zugenommen: kg innerhalb von: 71. Machen Sie sich Sorgen um das Essverhalten des Kindes? ja seit wann?: Das Kind: isst zu viel nimmt Abführ- oder Diätmittel ein isst zu wenig erbricht nach der Mahlzeit hat Essanfälle oder Heißhungerattacken 72. Wie lange schläft ihr Kind in der Regel? Dauer des Nachtschlafs: Einschlafprobleme Durchschlafprobleme Häufiges nächtliches Aufschrecken Alpträume 73. Klagt das Kind häufiger über körperliche Beschwerden? ja seit wann, wie oft, in welchen Situationen? Das Kind hat: Kopfschmerzen: Häufigkeit? Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen: Häufigkeit? Elternfragebogen Eltville A 20010a Seite 11 von 15

12 Tics (Blinzeln, Kopfwerfen, Schulterzucken, Grimassieren, Räuspern, usw.) Häufigkeit? erbricht nach der Mahlzeit sonstige Beschwerden: 74. Hier ist Raum für alle Dinge, die für Sie noch wichtig sind, die wir aber vielleicht nicht erfragt haben. VI. Familiäre Situation 75. Name des Vaters / Geburtsdatum: Schulbildung / Ausbildung: derzeitige Tätigkeit: 76. Name der Mutter / Geburtsdatum: Schulbildung / Ausbildung: derzeitige Tätigkeit: 77. Familiäre Situation: Mutter und Vater verheiratet seit: Mutter / Vater verstorben seit: Mutter / Vater krank, behindert: getrennt / geschieden seit: Sorgerecht liegt bei: wieder verheiratet, wer, seit? nichteheliches Kind: Kind wurde adoptiert im Alter von: Pflegekind, seit: Kind lebte im Heim von: bis: Elternfragebogen Eltville A 20010a Seite 12 von 15

13 77a. Großeltern Mutter des Vaters, Alter: Kontakt: ja Vater des Vaters, Alter: Kontakt: ja Mutter der Mutter, Alter: Kontakt: ja Vater der Mutter, Alter: Kontakt: ja 78. Von wem wurde das Kind bisher vorwiegend erzogen? von der Mutter vom Vater von der Großeltern von: 79. Welche weiteren Personen leben zusammen mit dem Kind im gleichen Haushalt und üben einen Einfluss auf die Erziehung des Kindes aus? Bei Scheidung oder Trennung der Eltern? a) bei wem lebt das Kind? bei der Mutter beim Vater lebt nicht bei den Eltern, sondern bei: b) wie häufig hat es Kontakt zum anderen Elternteil? überhaupt nicht etwa alle Wochen bzw. mal jährlich 80. Wer betreut das Kind, wenn es vom Kindergarten / Schule nach Hause kommt? 81. Sind sich die Eltern hinsichtlich der Erziehungsmaßnahmen im Allgemeinen einig? ja häufig uig entfällt, da nur ein Elternteil erzieht 82. Hat das Kind zu Hause regelmäßige Pflichten/Aufgaben? ja welche? 83. Geschwister: Name / Geburtsdatum Schule / Ausbildung Elternfragebogen Eltville A 20010a Seite 13 von 15

14 84. Wohnverhältnisse: ausreichend: ungünstige, beengte Verhältnisse: Kind teilt sich Zimmer mit: häufiger Wohnungswechsel: 85. Finanzielle Situation: zufriedenstellend ausreichend belastend 86. Wurde irgendjemand aus der Familie des Kindes jemals wegen Ängsten, Depressionen, Ess-, Alkoholproblemen oder anderen psychischen Problemen ambulant oder in einer Klinik behandelt? Oder hatte jemand solche Probleme, suchte aber keine Hilfe auf? ja wer? (Bitte näher beschreiben) 87. Belastungsfaktoren: Gibt es aktuelle oder vergangene belastende Ereignisse, die Ihre Familie betreffen? (zum Beispiel Krankheiten, Unfälle oder Behinderungen von Angehörigen, Todesfälle ) 88. ja wer? (Bitte näher beschreiben) Elternfragebogen Eltville A 20010a Seite 14 von 15

15 EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG Alleinerziehend gemeinsames Sorgerecht Mit der Vorstellung meines Kindes in der Vitos kinder- und jugendpsychiatrischen Ambulanz Eltville, Kloster-Eberbach-Straße 4, Eltville, bin ich einverstanden. Datum, Unterschrift der sorgeberechtigten Mutter: Datum, Unterschrift des sorgeberechtigten Vaters: (Bitte beachten Sie, dass wir in jedem Fall die Unterschrift von beiden sorgeberechtigten Eltern benötigen) Falls das Personensorgerecht nicht bei den Eltern liegt: Mit der Vorstellung von in der Vitos kinder- und jugendpsychiatrischen Ambulanz Eltville, Kloster-Eberbach-Straße 4, Eltville bin ich einverstanden. Datum, Unterschrift der/des Personensorgeberechtigten: Zur Sicherung einer guten Versorgung Ihres Kindes schicken wir in der Regel einen Bericht an den überweisenden Haus- oder Kinderarzt. Bitte entbinden Sie uns hierzu von unserer Schweigepflicht: SCHWEIGEPFLICHTSENTBINDUNG Als Erziehungsberechtigte/r des Kindes : entbinde ich hiermit die Mitarbeiter/Innen der Institutsambulanz der Klinik Rheinhöhe in Eltville von der Schweigepflicht gegenüber der /dem zuständigen Kinder / Hausarzt. Datum, Ort: Unterschrift: Elternfragebogen Eltville A 20010a Seite 15 von 15