ACT-Studie: Therapieziele verfehlt

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1 Originalarbeit ACT-Studie: Therapieziele verfehlt Rund 70 Prozent aller Patienten mit KHK, die bei erhöhten Lipidwerten auch Statine erhielten, weisen einen LDL-Cholesterinwert von über 100mg/dl auf und verfehlen damit die in den Giudelines vorgegebenen therapeutischen Ziele. Zu diesem Besorgnis erregenden Ergebnis kommt das ACT-Projekt, das Austrian Cholesterol Screening and Treatment Program. Von Max Pichler et al.* Contrast Herz-Kreislauferkrankungen stellen in der westlichen Welt und in Österreich nach wie vor die Todesursache Nr. 1 dar. Im Jahr 2004 verstarben Personen (das sind 43,7 Prozent aller Todesfälle) an Herz-Kreislauferkrankungen in Österreich. Aber auch die Zahl der Krankenhausaufenthalte in Folge von Erkrankungen des Herz-Kreislaufsystems hat deutlich zugenommen (im Vergleich von 1990 bis 2002 um circa 30 Prozent!). Es werden daher weltweit durch Gesundheitspolitik und Fachgesellschaften Empfehlungen formuliert und Anstrengungen unternommen, um die Häufigkeit von Herzkreislauferkrankungen zu senken und insbesondere die wesentlichen kardiovaskulären Risikofaktoren wie Dyslipidämie, Bluthochdruck, Nikotinabusus, Bewegungsarmut, Übergewicht und Diabetes mellitus sowohl durch Lebensstil- Modifikation wie auch Medikamente besser zu beherrschen. Bei der Entstehung und Progression der koronaren Herzkrankheit (KHK) kommt der Dyslipidämie eine zentrale Rolle zu. Für Patienten mit etablierter KHK (zum Beispiel nach Herzinfarkt, Zustand nach PCI (Percutane Coronare Intervention), Zustand nach aortokoronarer Bypassoperation, stabiler Angina pectoris) wurden auf Grund der Studien in den 90er Jahren klare Richtlinien erarbeitet und Anfang 2002 publiziert (2001 National Cholesterol Education Program, : 60/61

2 : European Society of Cardiology 2003), welche als therapeutischen Zielwert bei Vorliegen einer KHK ein LDL-Cholesterin unter 100mg/dl (2,5 Millimol/l) vorgeben. Neuere Studien haben zuletzt dokumentiert, dass ein LDL-Cholesterin unter 70mg/dl im Vergleich zu einem LDL-Cholesterin von 90 bis 100mg/dl deutliche Vorteile bringt, so dass gerade für Hochrisikopatienten (zum Beispiel KHK und Diabetes mellitus, KHK in jungen Jahren mit zusätzlichen Risikofaktoren, u.a.m.) auch Werte um 70mg/dl gefordert werden. Das ACT-Projekt (Austrian Cholesterol Screening and Treatment Program) hat sich zum Ziel gesetzt, an österreichischen Koronarpatienten in der Praxis das Risikoprofil zu erfassen, die unter Statin-Medikation erreichten therapeutischen Zielwerte, insbesondere den LDL-Cholesterin-Spiegel zu dokumentieren und wenn notwendig in einem Behandlungsarm zusätzlich zu einer Statin-Medikation den Effekt des Cholesterin-Resorptionshemmers Ezetrol zu beurteilen. Das Projekt wurde 2005 bei niedergelassenen Ärzten für Allgemeinmedizin und Innere Medizin begonnen, die Daten an Hand eines Datenblattes oder

3 online erfasst und am Departement für Medizinische Statistik, Informatik und Gesundheitsökonomie der Medizinischen Universität Innsbruck ausgewertet. Eingeschlossen wurden Patientinnen und Patienten mit klinisch dokumentierter koronarer Herzerkrankung (Zustand nach Herzinfarkt, nach PCI oder Bypass-Operation, stabile Angina pectoris), bei welchen auch wegen eines erhöhten Lipidspiegels gemäß den Richtlinien ein Lipidsenker indiziert war und verordnet wurde. Im Folgenden soll basierend auf dem ersten Kollektiv von circa österreichischen Patienten ein Einblick in die Ist-Situation der Patientenstruktur und insbesondere auch ein Bezug zum Erreichen der therapeutischen Zielempfehlungen (LDL-Cholesterin < 100mg/dl bei dokumentierter KHK oder Diabetes mellitus) hergestellt werden, da dies im Hinblick auf die gestellten Empfehlungen bereits heute eine klinische Bedeutung hat, und Handlungsbedarf aufgezeigt ist. Bis Februar 2006 wurden in 356 Zentren Patienten mit dokumentierter KHK und laufender Statin- Therapie wegen erhöhten Lipidwerten erfasst. Tabelle 1 (auf Seite 61) zeigt einige wesentliche Merkmale dieser Population. 16,6 Prozent waren Raucher, 28 Prozent Ex-Raucher. Mittlerer Bauchumfang (cm) der ACT-Patienten in den einzelnen Bundesländern Österrreichs Abb. 2 Abbildung 1 (auf Seite 58) gibt die klinischen Hauptdiagnosen und Begleiterkrankungen wieder, die mit erhöhten Lipidwerten Anlass zu einer medikamentösen Statin-Therapie waren. Bei Männern ist der Herzinfarkt mit 53 Prozent dominierend, während bei Frauen insbesondere die Angina pectoris mit 60 Prozent wesentlicher Einschlussgrund ist. Der Anteil der Hypertoniker beträgt 70 Prozent, Diabetiker sind mit 30 Prozent vertreten. In diesem Kollektiv hatten 60,8 Prozent der Männer und 41,9 Prozent der Frauen eine Herzkatheteruntersuchung, bei 36 Prozent der Männer und 23,4 Prozent der Frauen erfolgte auch eine PCI (Ballondilatation und/oder Stenting) beziehungsweise bei 22,6 Prozent der Männer und 11,7 Prozent der Frauen eine Bypass-Operation. Abbildung 2 zeigt den Bauchumfang (in Zentimeter) nach Geschlecht und Bundesland in Österreich bei den Patienten. : 91

4 Biochemische Parameter bei der ACT-Eingangsuntersuchung unter Statintherapie Das ACT-Projekt ermöglicht spezifisch für Österreich wertvolle medizinische und epidemiologische Verlaufsdaten bei Patienten mit etablierter KHK unter Routinebedingungen zu erfassen. Die hier vorgestellte erste Analyse von nahezu PatientInnen mit etablierter KHK, die bei erhöhte Lipidwerten auch Statine erhielten, zeigt in ernüchternder Weise, dass nur knapp 30 Prozent dieser Risikopopulation einen LDL-Cholesterinwert unter 100mg/dl aufweisen und damit die in den Guidelines vorgegebenen therapeutischen Ziele bei 70 Prozent der behandelten Koronarpatienten in Österreich verfehlt werden. Abb. 3 : Abbildung 3 gibt die wesentlichen Lipidparameter wieder. Das durchschnittliche LDL-Cholesterin (unter Statin-Medikation!) liegt in der Gesamtpopulation bei 126 mg/dl und ist bei Frauen mit 132mg/dl signifikant höher als bei Männern (121,5mg/dl). Bei 69,2 Prozent lag der LDL-Cholesterinwert über 100mg/dl; lediglich bei acht Prozent der Männer und fünf Prozent der Frauen wurde ein LDL-Cholesterin unter 70mg/dl dokumentiert. In der diabetischen Population konnte bei 33 Prozent der LDL-Cholesterinwert unter 100mg/dl erreicht werden, während dies in der nicht diabetischen Population nur in 28 Prozent der Fall war. Abb. 4 (auf Seite 61) zeigt die Verteilung der LDL-Cholesterinwerte in den einzelnen Bundesländern Österreichs. Diskussion Die Einstellung der Lipidparameter war bei Frauen signifikant schlechter als bei Männern. Andererseits wurden bei Frauen wurden diagnostische und interventionelle Eingriffe in signifikant geringerem Ausmaß durchgeführt. Für das Nichterreichen des therapeutischen Zielwertes (LDL < 100 mg/ dl) mögen verschiedene Gründe verantwortlich sein: Unkenntnis oder Nicht- Akzeptanz der Guidelines, fehlende Dosisadaptation bei Statinverschreibung beziehungsweise limitierte LDL- C-Reduktion bei Statinerhöhung, mangelhafte Patientencompliance, zu hoher Ausgangwert, um mit herkömmlichen Statindosen den Zielwert zu erreichen, Wahl des falschen Statins, bürokratische Schwierigkeiten bei der Verordnung potenterer Lipidsenker (Rosu- 64

5 Biochemische Parameter bei der ACT-Eingangsuntersuchung unter Statintherapie vastatin, Atorvastatin) oder innovativer neuer Substanzgruppen wie Cholesterin-Resorptionshemmer (Ezetrol). Die Ergebnisse der ACT-Studie können durch die Beschreibung des Kollektivs dazu beitragen, in Zukunft effizientere Maßnahmen zur Erreichung des Therapieziels umzusetzen. In den letzten zwei bis drei Jahren haben weitere Studien bei KHK-Patienten (PROVE IT, REVERSAL, CARDS, TNT, ASTEROID) beeindruckende Indizien dafür geliefert, dass gerade bei Patienten mit KHK nur durch eine aggressive, nicht aber lediglich moderate Lipidsenkung eine Progression des Plaque-Wachstums und auch eine Verbesserung der Prognose erzielbar ist. Dies hat auch Anlass dafür gegeben, für Hochrisiko-Patienten einen therapeutischen Zielwert des LDL-Cholesterins unter 70mg/dl vorzuschlagen. Vor dem Hintergrund der seit fünf Jahren publizierten Richtlinien und den neueren Daten ist die Ausgangslage aus dem ACT-Projekt alarmierend und soll Anlass geben, das Bewusstsein für die Notwendigkeit einer effektiven Cholesterinsenkung bei KHK oder KHK-Äquivalent (Diabetes mellitus) bei Ärzten und Patienten zu verbessern. 9 mg/dl Abb. 4 Literatur bei den Verfassern Univ. Prof. Dr. Max Pichler, Universitätsklinik für Innere Medizin II, Kardiologie und Internistische Intensivmedizin, PMU Salzburg; Univ. Prof. Dr. Bernd Eber, 2. Interne Abteilung mit Kardiologie und Intensiv, Klinikum Wels; Univ. Prof. DI Dr. Karl Peter Pfeiffer, Dept. für Medizinische Statistik, Informatik und Gesundheitsökonomie, Universität Innsbruck; Univ. Prof. Dr. Hermann Toplak, Medizinische Universitätsklinik Graz - für das Board der ACT Siehe dazu auch den Beitrag Lipidmanagement auf Seite 66 Einige relevante Charakteristika der Patienten der ACT-Studie Männer Frauen Zahl Alter (Jahre) 61,1 68,9 Größe (cm) 174,5 162,6 Gewicht (kg) 85,2 74,2 BMI 27,95 27,9 Bauchumfang 101,2 95,3 Blutdruck (mmhg) 138,9/82 141/82 Herzfrequenz/Min. 71,6 73,6 Tab. 1 65