Qualitätssicherung Schlaganfall Bayern 2018

Transkript

1 Bayerische Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung in der stationären Versorgung Westenriederstr München Bayerische Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung in der stationären Versorgung in Kooperation mit der Arbeitsgemeinschaft Deutscher Schlaganfall Register (ADSR) Qualitätssicherung Schlaganfall Bayern 2018 Projekthandbuch Stand

2 n Inhaltsverzeichnis Hintergrund. 3 Kontakt. 4 Änderungen zum Jahr Ausfüllhinweise.. 8 Einbezogene Diagnosen.. 23 NIH-Stroke Scale... 30

3 Hintergrund Der im Jahr 2006 eingeführte und in den folgenden Jahren kontinuierlich weiterentwickelte Dokumentationsbogen dient zur Abbildung evidenzbasierter Qualitätsindikatoren für die stationäre Akut-Behandlung von Schlaganfallpatienten in Deutschland. Diese Qualitätsindikatoren wurden in einem standardisierten Vorgehen gemäß nationalen und internationalen Empfehlungen (u.a. Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung, AWMF, American Stroke Association, American College of Cardiology Joint Commission of Accreditation of Health Care Organizations) definiert. Der Prozess der Erarbeitung evidenzbasierter Qualitätsindikatoren wurde im November 2003 auf Initiative der Arbeitsgemeinschaft Deutscher Schlaganfall-Register (ADSR) in Zusammenarbeit mit Vertretern der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (DSG), der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN), der Stiftung Deutsche Schlaganfall Hilfe, regionalen Geschäftsstellen zur Qualitätssicherung sowie weiteren Experten zur Qualitätssicherung Schlaganfall begonnen und konnte im Januar 2006 erfolgreich abgeschlossen werden (Stroke 2006;37:2573-8). Neben der Standardisierung der Qualitätsindikatoren konnte eine deutliche Verkürzung des Dokumentationsbogens erreicht werden. Das Kuratorium der Bayerischen Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung in der stationären Versorgung (BAQ) beschloss in der Sitzung vom eine bayernweite Verpflichtung zur Teilnahme an dem Projekt Qualitätssicherung Akutversorgung Schlaganfallpatienten. Ab dem sind alle Kliniken in Bayern verpflichtet, an dem Qualitätssicherungsprojekt Schlaganfall der BAQ teilzunehmen. Die Dokumentation erfolgt ausschließlich EDV-gebunden. Nahezu alle Softwareanbieter auf dem Gebiet der externen Qualitätssicherung bieten das Modul Schlaganfall Bayern (Modul 85/1) zur Dokumentation an. Die elektronisch erfassten Daten werden in verschlüsselter Form per an die BAQ übermittelt Die BAQ erstellt bei entsprechendem Dateneingang bereits unterjährig in regelmäßigen Abständen aktualisierte Auswertungen, welche einen Vergleich der Klinikergebnisse mit dem Gesamtkollektiv ermöglichen. Die Klinikauswertungen werden im PDF-Format in einem Passwort-geschützten Onlinebereich zur Verfügung gestellt. Die beteiligten Kliniken räumen der BAQ das Recht auf weiterführende wissenschaftliche Auswertungen und ggf. Publikationen der entstandenen Ergebnisse ein. Darüber hinaus stellen die beteiligten Kliniken die Daten über die Geschäftsstelle der BAQ in anonymisierter Form für gemeinsame Auswertungen der Arbeitsgemeinschaft Deutscher Schlaganfall Register (ADSR) und ggf. Publikationen der entstandenen Ergebnisse zur Verfügung. Die ADSR ist ein freiwilliger Zusammenschluss regionaler Qualitätssicherungsprojekte zur Therapie des Schlaganfalls. Ausgehend vom Stadtstaat Hamburg, wurden bis 2002 in weiteren Bundesländern Projekte etabliert. Die meisten dieser Projekte haben sich 1999 zur Arbeitsgemeinschaft Deutscher Schlaganfallregister (ADSR) zusammengeschlossen. Das Qualitätssicherungsprojekt Schlaganfall Bayern ist Gründungsmitglied der ADSR. Die Erfassungsbögen aller in der Arbeitsgemeinschaft vertretenen Schlaganfallregister sind aufeinander abgestimmt und ermöglichen eine gepoolte Projekthandbuch Qualitätssicherung Schlaganfall Bayern Seite 3

4 Datenauswertung, inzwischen können innerhalb der ADSR ca Datensätze jährlich ausgewertet werden. Projekthandbuch Qualitätssicherung Schlaganfall Bayern Seite 4

5 Kontakt Bayerische Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung in der stationären Versorgung (BAQ) angegliedert der Bayerischen Krankenhausgesellschaft e. V. Westenriederstr München Ansprechpartner: Prof. Dr. med. Peter Hermanek Tel Jana Held, MPH Tel Mario Callies Tel Projekthandbuch Qualitätssicherung Schlaganfall Bayern Seite 5

6 Änderungen zum Jahr 2018 Auslösekriterien Für das Jahr 2018 besteht Dokumentationspflicht nach folgenden Kriterien: im Zeitraum vom bis stationär aufgenommene Patienten mit einem Alter von >= 18 Jahren am Aufnahmetag und einer Hauptdiagnose entsprechend der Tabelle Einschluss-Diagnosen (Liste der einbezogenen Hauptdiagnosen S. 28f) und keiner Ausschluss-Diagnose entsprechend der Tabelle Ausschluss-Diagnosen (Liste der Ausschluss-Diagnosen S. 30f), und keiner OPS einer Frührehabilitation (Liste der Frührehabilitationen S. 32ff) nach Zuverlegung aus anderem Krankenhaus oder einer OPS einer neurologischen Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls (Liste der Komplexbehandlungen S. 32) * die bis zum entlassen wurden. * Es müssen alle Patienten mit einer relevanten Schlaganfall-Hauptdiagnose unabhängig von der Kodierung einer Komplexbehandlung dokumentiert werden. Lediglich Patienten, die zur alleinigen Frührehabilitation zu verlegt wurden, werden von der Dokumentationspflicht ausgeschlossen. Dokumentationsbogen / Datenübermittlung In der folgenden Tabelle werden die Änderungen in der Spezifikation für das Erfassungsjahr 2018 im Vergleich zum Erfassungsjahr 2017 dargestellt. Änderungen in der QS-Dokumentationsspezifikation für das Erfassungsjahr 2017 V01 Item / Datenfeld Änderung Aufnehmender Standort / STANDORTAUFN Neues Feld Geschlecht / GESCHLECHT Anpassung der Schlüsselfelder = männlich 1 = männlich 2 = weiblich 2 = weiblich 8 = unbestimmt / unbekannt Projekthandbuch Qualitätssicherung Schlaganfall Bayern Seite 6

7 Item / Datenfeld OPS / OPSCHLUESSEL Zeitintervall Ereignis bis Aufnahme / I_ERGA10 Änderung Neues Feld Anpassung der Schlüsselfelder = unbekannt 1 = <= 1 Stunde 1 = <= 1 Stunde 2 = > 1 Stunde bis <= 2 = > 1 Stunde bis <= 2 Stunden 2 Stunden 3 = > 2 Stunden bis <= 3 = > 2 Stunden bis <= 3 Stunden 3 Stunden 4 = > 3 Stunden bis <= 4 = > 3 Stunden bis <= 3,5 Stunden 4 Stunden 5 = > 3,5 Stunden bis 5 = > 4 Stunden bis <= <= 4 Stunden 5 Stunden 6 = > 4 Stunden bis 6 = > 5 Stunden bis <=6 Stunden <=6 Stunden 7 = > 6 Stunden bis <= 7 = > 6 Stunden bis <= 24 Stunden 24 Stunden 8 = > 24 Stunden bis 8 = > 24 Stunden bis <= 48 Stunden <= 48 Stunden 9 = > 48 Stunden bis 7 9 = > 48 Stunden bis 7 Tage Tage 10 = Inhouse-Stroke 11 = keine Abschätzung möglich Datum des Inhouse-Stroke / INHSTROKEDAT Uhrzeit des Inhouse-Stroke / INHSTROKEZEIT Zeitintervall Aufnahme bis erste Bildgebung / I_ABILD10 CT-, MR- bzw. DS-Angiographie / CTMRANGIO Neues Feld Neues Feld entfällt Anpassung der Schlüsselfelder = Nein 0 = Nein 1 = vor Aufnahme 1 = vor Aufnahme 2 = im eigenen Haus 2 = direkt im Anschluss innerhalb von 48 an native Bildgebung Stunden 3 = nicht direkt im 3 = im eigenen Haus Anschluss an native nach 48 Stunden Bildgebung aber innerhalb von 24 Stunden 4 = nicht direkt im Anschluss an native Bildgebung nach über 24 Stunden Projekthandbuch Qualitätssicherung Schlaganfall Bayern Seite 7

8 Item / Datenfeld Doppler / Duplex / DOPPLERDUPLEX Änderung Anpassung der Schlüsselfelder = Nein 0 = Nein 1 = vor Aufnahme 1 = vor Aufnahme 2 = im eigenen Haus 2 = im eigenen Haus innerhalb von 48 innerhalb von 24 Stunden Stunden 3 = im eigenen Haus 3 = im eigenen Haus nach 48 Stunden nach 24 Stunden Systemische Thrombolyse / SYSTTHLYSE Anpassung der Schlüsselfelder = Nein 0 = Nein 1 = Verlegung zur 1 = Ja, vor Aufnahme Thrombolyse 2 = Ja, im eigenen 2 = Ja, in Haus vorbehandelndem Haus 3 = Verlegung zur 3 = Ja, im eigenen Thrombolyse Haus Intraarterielle Therapie (IAT) / IAT Anpassung der Schlüsselfelder = Nein 0 = Nein 1 = Verlegung zur IAT 1 = Ja, vor Aufnahme 2 = Ja, im eigenen 2 = Ja, im eigenen Haus Haus 3 = Verlegung zur IAT Datum der Gefäßdiagnostik / GEFDIAGDAT Uhrzeit der Gefäßdiagnostik / GEFDIAGZEIT Telemedizinische Beratung mit Video-konferenz mit einem neurologischen Zentrum durchgeführt / TM_KONSIL Zusammenarbeit in einem Netzwerk / TM_NETZWERK Verlegung nach Primärdiagnostik / VERLEGUNG24H Verlegung in ein anderes Haus / VERLEGUNG12H Indikation zur Verlegung / TM_INDIK entfällt entfällt Neues Feld Neues Feld entfällt Neues Feld Neues Feld Projekthandbuch Qualitätssicherung Schlaganfall Bayern Seite 8

9 Item / Datenfeld Revaskularisierung der Carotis / THREVASKOP Änderung Die Bedingung Wenn Feld 52 in (2,3) entfällt. Anpassung der Schlüsselfelder = Nein 0 = Nein 1 = verlegt zur 1 = ja, Verlegung zur Operation Revaskularisierung 2 = verlegt zum (extern) Stenting 2 = ja, 3 = Operation Revaskularisierung während des während des dokumentierten dokumentierten Aufenthaltes Aufenthaltes 4 = Stenting während 3 = im Arztbrief des dokumentierten empfohlen Aufenthaltes 9 = Sonstiges Mobilisierung / THMOBIL Antihypertensiva / THAHYPER Thrombozytenaggregationshemmer / THTFH_E Datum des Eintrags in der Patientenakte / entfällt entfällt entfällt Neues Feld Projekthandbuch Qualitätssicherung Schlaganfall Bayern Seite 9

10 Ausfüllhinweise Allgemeines Erfasst werden alle Patienten mit einer TIA, einem Hirninfarkt oder einer intracerebralen Blutung, für die wegen dieses Ereignisses eine stationäre Behandlung oder Diagnostik erfolgt. Die Dokumentation beschränkt sich nicht auf die in einer Stroke Unit oder Neurologischen Klinik behandelten Patienten. Sämtliche in der Klinik behandelten Patienten mit der Hauptdiagnose Schlaganfall, unabhängig von der Fachrichtung der Abteilung / Klinik werden erfasst. Die ICD muss die Hauptdiagnose (gemäß Kodierrichtlinie) in der dokumentierenden Klinik repräsentieren (siehe Liste der einbezogenen Hauptdiagnosen S. 28ff). Es werden alle stationären Aufenthalte von Patienten mit diesen Diagnosen dokumentiert, auch wenn der Aufenthalt nur wenige Stunden dauert. Seit 2015 werden auf Grundlage der OPS Patienten von der Dokumentation ausgeschlossen, die ausschließlich zur neurologischen Frührehabiliation nach Schlaganfall aufgenommen wurden. Nicht erfasst werden ausschließlich ambulante Behandlungen und Diagnostik Patienten mit einer dokumentierten Ausschluss-Diagnose bzw. Ausschluss-OPS (siehe Liste S. 30ff) Die Dokumentation umfasst den gesamten akut-stationären Aufenthalt in der Klinik bis zur Entlassung, so wird z. B. die Dokumentation bei einer Verlegung innerhalb der Klinik von einer neurologischen Abteilung auf eine internistische Abteilung bis zur Entlassung fortgeführt. Basis- / Minimaldatensatz Basisdokumentation Registriernummer: In der Regel wird das Schlaganfallmodul einer bereits bei der BAQ registrierten Dokumentationssoftware genutzt. Eine gesonderte Neuregistrierung ist nicht erforderlich. Sofern für das Schlaganfallprojekt eine gesonderte Dokumentationssoftware / Datenbank genutzt wird, muss eine zusätzliche Registriernummer bei der BAQ angefordert werden. Institutionskennzeichen: Gemäß 293 SGB V wird bei der Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige Identifizierung verwendet. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle Institutionskennzeichen (SVI)" der Projekthandbuch Qualitätssicherung Schlaganfall Bayern Seite 10

11 Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße 111, Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Aufnehmender Standort: Der aufnehmende Standort ist der Standort, an dem die Aufnahme (erste Aufnahme / Beginn des Aufenthaltes) des Patienten erfolgte. Bei einem nach 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus mit mehreren Standorten ist der aufnehmende Standort mit einer eindeutigen laufenden Nummer, beginnend mit "01", anzugeben. Dabei muss es sich um die Standortnummer handeln, die auch für die Identifikation der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V verwendet wird. Liegt keine Differenzierung vor, ist der Wert "00" zu übermitteln. Entlassender Standort: Der entlassende Standort ist der Standort, an dem die endgültige Entlassung des Patienten erfolgte. Bei einem nach 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus mit mehreren Standorten ist der entlassende Standort mit einer eindeutigen laufenden Nummer, beginnend mit "01", anzugeben. Dabei muss es sich um die Standortnummer handeln, die auch für die Identifikation der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V verwendet wird. Liegt keine Differenzierung vor, ist der Wert "00" zu übermitteln. Betriebsstätten-Nummer: Die Betriebsstätten-Nummer dient zur Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem Standort und gleicher Fachabteilungsnummer. Die Betriebsstätten-Nummern ist für Krankenhäuser standardmäßig 1. Die Vergabe unterschiedlicher Betriebsstätten-Nummern ist mit der BAQ abzustimmen. Die Betriebsstätten- Nummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben. Fachabteilung: Schlüssel gemäß 301- Vereinbarung (Ist Bestandteil des QS-Filter-Eingangsdatensatzes). Identifikationsnummer des Patienten / Vorgangsnummer: Aus Datenschutzgründen darf die klinikintern geführte Identifikationsnummer des Patienten (z. B. Fallnummer des KIS-Systems) nicht exportiert und an die BAQ übermittelt werden. Vor dem Export muss diese Patientenidentifizierende Kennung durch die Dokumentationssoftware zu einer eindeutigen Vorgangsnummer pseudonymisiert werden. Dies geschieht in der Regel automatisch. Die Vorgangsnummer ermöglicht der Klinik auch nach Jahren noch eine Reidentifikation des Falles. Projekthandbuch Qualitätssicherung Schlaganfall Bayern Seite 11

12 Während einer stationären Behandlung in einem Krankenhaus (auch auf verschiedenen Stationen und/oder Abteilungen) darf der Patient nur eine Vorgangsnummer erhalten. Geburtsdatum / Geschlecht : - 5-stellige PLZ des Wohnortes: Bei Wohnort im Ausland ist als PLZ anzugeben. Aufnahmedatum: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung: Bei DRG-Fallzusammenführung (z.b. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall. Aufnahmezeit: Geben Sie hier bitte die Uhrzeit (Stunde, Minute) der Aufnahme an. Beachten Sie bitte, dass es die Uhrzeit 24:00 nicht gibt und tragen sie in diesem Fall 00:00 Uhr ein und das Datum des neuen Tages. Hauptdiagnose / ICD-10 Klassifikation akutes Ereignis: In diesem Feld bitte den ICD-10-Code (Hauptdiagnose) des akuten Schlaganfallereignisses eintragen (siehe S.28ff). Ergänzende Hinweise: Nach klinischen Kriterien diagnostizierte TIAs mit einem korrelierenden und in der Bildgebung nachgewiesenen Infarkt werden als Hirninfarkt (I63) codiert. Bei einer vollständigen Symptomrückbildung innerhalb von 24 Stunden nach einer Lysetherapie wird (bei Entscheidung zur Lysetherapie) klinisch von einem Hirninfarkt ausgegangen, daher ist in diesem Fall ein Code für Hirninfarkt (I63) zu dokumentieren. OPS: Alle Operationen, Prozeduren und allgemein medizinische Maßnahmen eines Falles sind hier zu kodieren. Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag gültigen OPS-Katalog ( Im Jahr 2019 durchgeführte Prozeduren sind z.b. noch nach dem im Jahre 2018 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am aufgenommen worden ist. Projekthandbuch Qualitätssicherung Schlaganfall Bayern Seite 12

13 Achtung: Diese Information soll automatisch aus den stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden. Entlassungsdatum Krankenhaus: Diese Information soll automatisch aus den stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden. Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung: Bei der DRG-Fallzusammenführung (z.b. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) sind das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall. Entlassungsgrund nach 301 SGB V: In diesem Feld ist der Entlassungsgrund entsprechend 301 SGB V zu übernehmen. Diese Information soll automatisch aus den stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden. Minimaldatensatz Dokumentation als Minimaldatensatz/ Begründung zur Verwendung des Minimaldatensatzes: Aufgrund der in Bayern bestehenden Dokumentationspflicht mit der einhergehenden Implementierung der Auslösekriterien im QS-Filter, ist eine Selektion unerwünschter Fallkonstellationen nicht möglich. Um die Selektion unerwünschter Fälle bei gleichzeitiger Erfüllung der geforderten Dokumentationsrate von 100% zu gewährleisten, können entsprechende Fälle als Minimaldatensatz gekennzeichnet werden. Der Dokumentationsaufwand beschränkt sich für diese Fälle auf den Basisdatensatz, der Stroke-Datensatz ist nicht auszufüllen. Als Minimaldatensatz zu dokumentieren sind: Schlaganfälle, die länger als 7 Tage vor der ersten Aufnahme in der Klinik zurückliegen Schlaganfälle, die neurochirurgisch versorgt werden Die Anlage eines Minimaldatensatzes ist auch bei plausiblen Einzelfällen unter Angabe von entsprechenden Gründen (z.b. Entlassung gegen ärztlichen Rat, wobei vom Patienten notwendige Diagnostik/Maßnahmen abgelehnt wurden) möglich. Für Patienten mit Patientenverfügung sollte nur dann ein Minimaldatensatz angelegt werden, wenn bereits bei Aufnahme festgelegt wurde, dass keinerlei leitliniengerechte Behandlung des Schlaganfalls sowie Rehabilitationsmaßnahmen durchgeführt werden. Projekthandbuch Qualitätssicherung Schlaganfall Bayern Seite 13

14 Stroke/Verlegung Aufnahme Zeitintervall Ereignis bis Aufnahme: Die Angabe erfolgt in den vorgegebenen Intervallen. Ist der exakte Zeitpunkt erster Symptome nicht sicher bestimmbar, soll das Intervall bestmöglich geschätzt werden. Bei nachts aufgetretenem Schlaganfall wird der letzte bekannte Zeitpunkt angegeben, an dem der Patient wach und ohne Symptome war. Sollte keinerlei Information verfügbar sein, geben Sie bitte nur keine Abschätzung möglich an. Inhouse-Strokes sind i.d.r. nicht dokumentationspflichtig, da der QS-Bogen nur über die Hauptdiagnose ausgelöst wird, was wiederum nie ein Inhouse-Stroke sein kann. Ausnahme sind Fälle die z.b. mit TIA aufgenommen werden und dann noch einen Infarkt erleiden. Für diese genannte Ausnahme wurde das Feld Inhouse-Stroke geschaffen; dabei ist das genaue Datum und die Uhrzeit des Ereignisses anzugeben. Ein (zuverlegter) Patient mit einem Schlaganfall während eines vorherigen Aufenthaltes in einer externen Klinik soll nicht als Inhouse-Stroke dokumentiert werden. Versorgungssituation vor Akutereignis: Diese Variable erfasst die Versorgungssituation eines Patienten vor Auftreten des akuten Schlaganfallereignisses. Unabhängig zu Hause: Der Patient lebte vor dem akuten Schlaganfallereignis zu Hause (oder z. B. in einer Seniorenwohnanlage) ohne Unterstützung durch Angehörige und ohne professionelle Hilfe (Mobile Hilfsdienste, Essen auf Rädern usw.). Pflege zu Hause: Der Patient lebte vor dem akuten Schlaganfallereignis zu Hause mit Unterstützung durch Angehörige oder professionelle Hilfe (Mobile Hilfsdienste, Essen auf Rädern usw.). Pflege in Institution: Der Patient lebte vor dem akuten Schlaganfallereignis in einer Pflegeeinrichtung (betreutes Wohnen, Altenheim, Pflegeheim, Behindertenwohnheim). Projekthandbuch Qualitätssicherung Schlaganfall Bayern Seite 14

15 Erstuntersuchung/Symptomatik bei Aufnahme Es werden nur neurologische Symptome dokumentiert, die bei Aufnahme tatsächlich vorliegen. Symptome, über die nur anamnestisch berichtet wird, werden nicht erfasst. Die Dokumentation soll dabei unmittelbar nach Aufnahme, z. B. im Rahmen der Aufnahmeuntersuchung erfolgen. Motorische Ausfälle (obere oder untere Extremität): Hierunter werden Paresen von Arm oder Bein unabhängig von der betroffenen Seite zusammengefasst. Distale Paresen z. B. nur im Handbereich oder am Fuß werden ebenfalls in den entsprechenden Kategorien dokumentiert. Sprachstörung: Umfassen alle Formen der Aphasie Sprechstörung: Beinhalten alle Formen der Dysarthrie Schluckstörung: Umfasst alle Formen der Schluckstörungen Bewusstsein: Anzugeben ist der Status bei Aufnahme. wach: Jederzeit adäquate Reaktion auf Ansprache und Aufforderungen somnol. / sopor.: Somnolent bzw. soporös, bezeichnen eine abnorme Schläfrigkeit, aus der der Patient jederzeit erweckbar ist, die Augen öffnen kann und adäquate Reaktion auf einfache Aufforderungen zeigt oder eine abnorme Schläfrigkeit, aus der der Patient nicht voll erweckbar ist. Koma: Bewusstlosigkeit, keine Reaktion auf Ansprache, Aufforderung und Schmerzreiz Mod. Rankin Skala bis 24 Stunden nach Aufnahme Der Funktionszustand des Patienten, erfasst mit der Rankin Skala, stützt sich auf vorhandene Symptome und die klinische Einschätzung. Die Beurteilung des Funktionsstatus erfolgt innerhalb der ersten 24 Stunden nach Aufnahme. Die einzelnen Kategorien der Rankin Skala sind folgendermaßen definiert: Keine Symptome: Keinerlei Symptome auffällig, kann alle gewohnten Aufgaben verrichten. Keine wesentl. Funktionseinschränkung: Kann alle gewohnten Aufgaben / Aktivitäten trotz Symptomen verrichten. Geringe Funktionseinschränkung: Unfähig alle früheren Aktivitäten zu verrichten, ist aber in der Lage, die eigenen Angelegenheiten ohne Hilfe zu erledigen. Projekthandbuch Qualitätssicherung Schlaganfall Bayern Seite 15

16 Mäßige Funktionseinschränkung: Bedarf einiger Unterstützung, ist aber in der Lage ohne Hilfe zu gehen. Mittelschwere Funktionseinschränkung: Unfähig ohne Hilfe zu gehen und unfähig ohne Hilfe für die eigenen körperlichen Bedürfnisse zu sorgen. Schwere Funktionseinschränkung: Bettlägerig, inkontinent, bedarf ständiger Pflege und Aufmerksamkeit. Diagnostik Bildgebung durchgeführt Es ist die Bildgebung zu dokumentieren (CCT oder MRT), welche für die aktuelle therapeutische und diagnostische Entscheidung als relevant betrachtet wird. 1. Bildgebung vor Aufnahme: Die für die aktuelle Entscheidung relevante Bildgebung wurde in einer vorbehandelnden Einrichtung (ambulant oder stationär) aufgrund des aktuellen akuten Ereignisses durchgeführt. 1. Bildgebung im eigenen Haus: Die für die aktuelle Entscheidung relevante Bildgebung wurde im eigenen Haus durchgeführt. Datum der Bildgebung/Uhrzeit der Bildgebung: Hier ist die genaue Angabe des Zeitpunktes der relevanten Bildgebung zu dokumentieren. NIH Stroke Scale bei Aufnahme (Summenscore): In diesem Feld wird der Summenscore der NIH Stroke Scale (NIHSS) bei der Aufnahmeuntersuchung eingetragen (siehe S.30ff). Die Dokumentation soll dabei unmittelbar nach Aufnahme erfolgen. Als ausführliche Anleitung zur Durchführung und Codierung der NIHSS sei auf folgende Publikation verwiesen: Berger K et al. Untersuchung der Reliabilität von Schlaganfallskalen. Fortschr Neurol Psychiat 1999;67: Ergänzende Hinweise: Koma (Score = 3 im Item Bewusstsein / Score = 2 im Item Orientierung / Score = 2 im Item Befolgen von Aufforderungen): In den Items zu Motorik bei Armen und Beinen ist jeweils eine 4 zu scoren. Im Item Extremitäten-Ataxie ist eine 0 zu scoren. Im Item Sprache ist eine 3 zu scoren. Im Item Dysarthrie ist eine 2 zu scoren. Im Item Neglect ist eine 2 zu scoren. Dies bedeutet, dass sich maximal 40 Punkte ergeben können Projekthandbuch Qualitätssicherung Schlaganfall Bayern Seite 16

17 Extremitäten-Ataxie: Bei Plegie einer Extremität oder bei Problemen des Patienten, die Übung zu verstehen, oder Koma ist eine 0 zu scoren. Motorik von Armen und Beinen: Bei fehlender Prüfbarkeit (z. B. Amputation) ist der Score-Wert 9 für die Summenbildung als 0 zu werten. Bei Koma ist in jedem Item eine 4 zu scoren. Dysarthrie: Bei fehlender Prüfbarkeit (z. B. Intubation) ist der Score-Wert 9 für die Summenbildung als 0 zu werten. CT-, MR- bzw. DS-Angiographie: Dokumentation einer intrakraniellen und/oder extrakraniellen Hirngefäßdiagnostik unter Berücksichtigung des Zeitpunktes. Doppler/Duplex: Dokumentation einer doppler-/duplexsonographischen Untersuchung zur Darstellung der Hirngefäßsituation unter Berücksichtigung des Zeitpunktes. Gefäßverschluss: Bei der Lokalisation ist die Angabe mehrerer Verschlüsse möglich. Dabei ist aber zumindest der am weitesten proximal liegende Verschluss zu kodieren. Carotis-T/M1/M2/BA/Sonstige: Bei Vorliegen eines Verschlusses ist hier die Lokalisation einzutragen. Thrombolyse/Rekanalisation Systemische Thrombolyse Intravenös applizierte Thrombolysebehandlung beim Hirninfarkt. Datum Beginn der Lyse/Uhrzeit Beginn der Lyse: selbsterklärend Intraarterielle Therapie (IAT) Die IAT beinhaltet sowohl eine intraarterielle Thrombolysebehandlung, unabhängig davon, ob sie hochselektiv (d.h. bis zum Verschluss vorgeschobener Katheter) oder selektiv (Gefäßgebiet) durchgeführt wurde als auch die mechanische Entfernung eines Blutgerinnsels mittels Katheter beim Hirninfarkt (Thrombektomie). Projekthandbuch Qualitätssicherung Schlaganfall Bayern Seite 17

18 Datum der Punktion der Leiste/Uhrzeit der Punktion der Leiste: selbsterklärend Erfolgreiche Rekanalisation: Hier soll das Ergebnis der Gefäßwiedereröffnung dokumentiert werden. Thrombolysis in cerebral infraction (TICI) nach Higashida et al.: Grade 0 no perfusion Grade I penetration with minimal perfusion Grade II partial perfusion Grade IIa only partial filling of the entire vascular territory is visualized Grade IIb complete filling of all of the expected vascular territory is visualized but the filling is slower than normal Grade III complete perfusion Telemedizinische Beratung Telemedizinische Beratung mit Videokonferenz mit einem neurologischen Zentrum durchgeführt Hier ist eine telemedizinische Untersuchung über eine hochqualitative bidirektionale Videokonferenz mit spezialisierten Schlaganfalleinheiten und entsprechenden Qualitätsstandards gemeint. Wie üblich ist aus Sicht des Hauses und nicht aus der des Patienten zu dokumentieren: ein beratendes neurologisches Zentrum wird hier regelhaft nein auswählen, auch wenn der Patient im Verlauf nach der Beratung der vorbehandelnden Klinik in dieses Zentrum verlegt wurde. Eine Ausnahme ist, wenn sich ein neurologisches Zentrum von einem anderen Zentrum bzw. einer spezialisierten Schlaganfalleinheit telemedizinisch beraten lässt. Zusammenarbeit in einem Netzwerk Geben Sie hier an, ob die telemedizinische Beratung im Rahmen einer Netzwerkzusammenarbeit erfolgte. Ist ihr Netzwerk nicht gelistet, so wählen Sie bitte 9 = anderes Netzwerk. Verlegung Verlegung in ein anderes Haus Bei Weiterverlegung in ein anderes Krankenhaus bzw. eine andere Einrichtung innerhalb von 12 Stunden kann der Bogen (ggf. nach Angabe der Zeit zwischen Bildgebung und Verlegung) abgeschlossen werden. Erfolgt eine Verlegung zu einem späteren Zeitpunkt (nach 12 Stunden) muss der Bogen vollständig ausgefüllt werden. Indikation zur Verlegung: Projekthandbuch Qualitätssicherung Schlaganfall Bayern Seite 18

19 Unabhängig des Zeitpunkts der Verlegung ist hier die Indikation mit dringlichster Ausführung zu wählen. Zeit zwischen Bildgebung und Verlegung: Das Zeitintervall zwischen der ersten Bildgebung und der Verlegung ist nur dann anzugeben, wenn die erste Bildgebung im eigenen Haus erfolgte. Behinderungen bei Aufnahme Allgemeine Hinweise zum Barthel-Index: Die Beurteilung erfolgt innerhalb der ersten 24 Stunden nach Aufnahme. Verwendung finden die Definitionen und Festlegungen der deutschen Version des Barthel Index (Heuschmann et al., Fortschr. Neurol. Psychiatr., 2005). Der Index soll wiedergeben was ein Patient macht und NICHT was ein Patient machen könnte. Das Hauptziel besteht darin, den Grad der Unabhängigkeit von jeglicher Hilfe, körperlicher oder verbaler, festzustellen, unabhängig davon, wie gering sie ist oder aus welchem Grund sie angeboten werden muss. Die Notwendigkeit der Beaufsichtigung führt dazu, dass ein Patient NICHT in die Kategorie unabhängig eingestuft werden kann. Die Beurteilung der Unabhängigkeit eines Patienten sollte auf der am besten verfügbaren Information beruhen. Die Befragung des Patienten, von Freunden oder Verwandten und des betreuenden Pflegepersonals stellen normalerweise Informationsquellen dar. Die direkte Beobachtung und der gesunde Menschenverstand sind auch wichtig. Ein direktes Testen der verschiedenen Aufgaben ist nicht erforderlich. Für die Einstufung eines Patienten sind die letzten 24 bis 48 Stunden maßgeblich, gelegentlich können längere Zeitperioden relevant sein. Bewusstlose Patienten erhalten in allen Funktionen einen Score von 0, auch wenn sie (noch) nicht inkontinent sind. Die Einstufung in die mittleren Kategorien bedeutet, dass der Patient mehr als 50 % der entsprechenden Funktionen selber durchführen kann. Die Benutzung von Hilfsmitteln ist erlaubt, um unabhängig zu sein. Die einzelnen Kategorien des Barthel-Index sind folgendermaßen definiert: Barthel-Index Blasenkontrolle: kontinent: gelegentlich Verlust: inkontinent: Kontinent über mind. 7 Tage. Ein katheterisierter Patient, der seinen Katheter vollständig selbst versorgen kann, wird als kontinent eingestuft. Gelegentlich inkontinent (höchstens 1 x in 24 Stunden). Inkontinent oder unfähig einen liegenden Blasenkatheter selbst zu versorgen. Mehr als 1 mal pro 24 Stunden inkontinent. Projekthandbuch Qualitätssicherung Schlaganfall Bayern Seite 19

20 Barthel-Index Lagewechsel Bett-Stuhl (und zurück): vollständig selbständig: Unabhängig geringe Unterstützung: Benötigt geringe körperliche oder verbale Unterstützung. Eine Person kann den Patienten problemlos unterstützen oder steht lediglich aus Sicherheitsgründen dabei. große Unterstützung: Benötigt große körperliche Unterstützung (von einer oder zwei Personen), kann sitzen. Es ist eine Unterstützung durch eine starke bzw. ausgebildete Person oder durch zwei nicht speziell trainierte Personen nötig. Der Patient kann sich aufrichten. vollständig abhängig: Kann Lagewechsel nicht durchführen kein Gleichgewicht beim Sitzen. Pat. ist unfähig, alleine zu sitzen und es sind zwei Personen zum Heben erforderlich sind. Barthel-Index Fortbewegung (innerhalb der Wohnung oder Station) vollständig selbstständig: Unabhängig, kann aber Hilfsmittel (z. B. Stock) benutzen. Hilfsmittel können dabei benutzt werden. geringe Unterstützung: Geht mit der Hilfe einer Person (verbale oder körperliche Unterstützung). Hilfe bedeutet die Unterstützung von einer nicht speziell trainierten Person und schließt Beaufsichtigung und Zuspruch ein. große Unterstützung: Unabhängig im Rollstuhl (einschließlich Manövrieren um Ecken etc.). Bei Rollstuhlbenutzung muss der Patient in der Lage sein, das Öffnen von Türen und Manövrieren um Ecken ohne Hilfe durchzuführen. vollständig. abhängig: Nicht mobil. Weitere Diagnostik Schlucktest nach Protokoll: Kann nur angegeben werden, wenn ein standardisiertes Verfahren (z. B. Wasserschlucktest nach Daniels: Daniels SK et al: Clinical assessment of swallowing and prediction of dysphagia severity. Am J Speech Lang Pathol 1997;6: 17-24) durch geschultes Personal durchgeführt und protokolliert wurde. Eine Einschätzung der Schluckfähigkeit, die sich allein auf Beobachtung oder Angaben Dritter stützt, reicht nicht aus. Symptomatische ipsilaterale Stenose der ACI (NASCET): Hier wird der Stenosegrad der Arteria carotis interna der betroffenen Seite nach NASCET dokumentiert. Kontralaterale Stenosen werden nicht erfasst. Projekthandbuch Qualitätssicherung Schlaganfall Bayern Seite 20

21 Langzeit-EKG / -Monitoring über mindestens 24 Stunden: Bei diesem Feld ist ein ja anzugeben, wenn - eine spezifische VHF-Diagnostik über mindestens 24 Stunden erfolgt ist - bei kontinuierlichem Monitoring das EKG auch in Hinblick auf Vorhofflimmern ausgewertet wurde - bei schrittmacherabhängigen Patienten das EKG ausgelesen wurde und im Hinblick auf Vorhofflimmern ausgewertet wurde. Risikofaktoren Diabetes mellitus: Pathologischer Glucosebelastungstest oder erhöhter zweimaliger Nüchtern-Blutzucker oder vorbestehende medikamentöse Behandlung oder anamnestische Selbstangabe eines vorbestehenden Diabetes durch den Patienten. Vorhofflimmern: In dieser Kategorie wird Vorhofflimmern kodiert, das im EKG oder LZ-EKG dokumentiert wird oder anamnestisch dokumentiert wurde oder medikamentös behandelt wird. 1: ja vorbekannt = Ein Vorhofflimmern (VHF) ist anamnestisch bekannt. Ein anamnestisch bekanntes (paroxysmales, persistierendes,...) VHF wird auch dann kodiert, wenn es während des stationären Aufenthaltes nicht auftritt. 2: ja neu diagnostiziert = Ein Vorhofflimmern war bislang unbekannt und ist im EKG oder Langzeit- EKG erstmals diagnostiziert worden. Früherer Schlaganfall: Angabe in vorliegendem, alten Arztbrief oder Ergebnis aktueller Diagnostik für in der Vergangenheit abgelaufenen Hirninfarkt, Hirnblutung (aber keine traumatisch bedingte Blutung z. B. nach einem Unfall), Subarachnoidalblutung oder Sinusvenenthrombose deren Symptome länger als 24 Stunden andauerten. Hypertonie: Erhöhte Blutdruckwerte (> 140 mm Hg systolisch und/oder > 90 mm Hg diastolisch) bei wiederholter Messung oder vorbestehende medikamentöse Behandlung oder Selbstangabe einer vorbestehenden Hypertonie. Projekthandbuch Qualitätssicherung Schlaganfall Bayern Seite 21

22 Therapiemaßnahmen/ Frühe Sekundärprävention Antikoagulation, einschließlich Empfehlung im Entlassungsbrief: Hier wird angegeben, ob eine Antikoagulation mit Vitamin-K Antagonisten, oder den neuen oralen Antikoagulantien eingeleitet oder im Entlassungsbrief empfohlen wurde. Sollte eine Vollheparinisierung durchgeführt worden sein, oder die Art der oralen Antikoagulation noch nicht feststehen, so ist so das Feld Vitamin K-Antagonisten anzukreuzen. Beatmung: Maschinelle, vollständige oder unterstützende Beatmung, setzt oral oder nasal zugeführten, intratrachealen Tubus voraus und wird unabhängig von der Beatmungsdauer angegeben. Operative Revaskularisierung der ACI: Hier ist eine Verlegung zur Revaskularisierung nur anzugeben, wenn der/die Patient(in) tatsächlich verlegt und die Dokumentation dieses Falles damit abgeschlossen wird. Wird der Eingriff im selben Krankenhaus bei fortgeführter Dokumentation vorgenommen, ist Ziffer 2 Revaskularisierung während des dokumentierten Aufenthaltes anzugeben. Wurde ein fester Termin für einen revaskularisierenden Eingriff vereinbart, der/die Pat. aber vorübergehend entlassen, ist Ziffer 3 im Arztbrief empfohlen anzugeben. Das Stenting im Rahmen einer mechanischen Rekanalisation als akute Therapiemaßnahme ist hierbei ausgeschlossen. Therapie Physiotherapie: Es ist anzugeben ob bzw. ab wann der Patient von einem Physiotherapeuten oder Ergotherapeuten untersucht oder behandelt wurde. (Aufnahmetag = Tag 0) Logopädie: Es ist anzugeben ob bzw. ab wann der Patient von einem Sprachtherapeuten untersucht oder behandelt wurde. (Aufnahmetag = Tag 0) Komplikationen (Im Verlauf erworben) Komplikationen werden dokumentiert, wenn diese während des stationären Aufenthaltes aufgetreten sind und diagnostik- oder behandlungspflichtig waren. Das Auftreten einer Komplikation, die weder behandelt, noch den Einsatz eines diagnostischen Verfahrens bedingt hat, wird nicht erfasst. Projekthandbuch Qualitätssicherung Schlaganfall Bayern Seite 22

23 Komplikationen: Ist während der jetzigen stationären Behandlung des Patienten eine Diagnostik- oder Behandlungspflichtige Komplikation aufgetreten, ist Ja anzugeben, andernfalls "Nein". Pneumonie: Es sollen nur Pneumonien dokumentiert werden, die sich im Krankenhaus entwickelt haben. Eine Pneumonie liegt dann vor, wenn eine Röntgenuntersuchung des Thorax entweder ein neues oder ein progressives und persistierendes Infiltrat aufweist, eine Verdichtung, Kavitation oder einen pleuralen Erguss und mindestens eines der folgenden Kriterien: Fieber (>= 38,3 C) ohne andere mögliche Ursachen Leukopenie (< Leukozyten/mm3) oder Leukozytose (> Leukozyten/mm3) Für Erwachsene > 70 Jahre: veränderter mentaler Status, der keine anderen Ursachen haben kann (pneumoniebedingte Desorientierung) und mindestens zwei der folgenden Kriterien: neues Auftreten von eitrigem Sputum oder Veränderung der Charakteristika des Sputums neu aufgetretener oder verschlimmerter Husten, Dyspnoe oder Tachypnoe Rasselgeräusche oder bronchiale Atemgeräusche Verschlechterung des Gasaustausches (PaO2/FiO2 <= 240), gesteigerter Sauerstoffbedarf oder Beatmungsnotwendigkeit Erhöhter Hirndruck: Es sind Hinweise auf einen erhöhten Hirndruck in bildgebenden Verfahren, z.b. Hirnödem oder Mittellinienverlagerung mit klinischen Symptomen vorhanden. Intracerebrale/Intrakranielle Blutung: Intracerebrale/intrakranielle Blutungen werden dokumentiert, wenn diese radiologisch nachweisbar sind und zu einer Verschlechterung der klinischen Symptomatik geführt haben. Hierbei ist jedwede Verschlechterung gemeint. Auch subarachnoidale Blutungen als Komplikation sind hier zu dokumentieren. Hirnarterienembolie: z.b. nach IAT Sonstige Komplikationen: Diese Kategorie wird angegeben, wenn andere Komplikationen als die oben Genannten während der stationären Behandlung aufgetreten sind und gesonderte Diagnostik oder Therapie erfordert haben. Projekthandbuch Qualitätssicherung Schlaganfall Bayern Seite 23

24 Behinderungen bei Entlassung Rankin Skala bei Entlassung: Der Funktionszustand des Patienten, erfasst mit der Rankin Skala, stützt sich auf vorhandene Symptome und die klinische Einschätzung. Die Beurteilung des Funktionsstatus erfolgt zeitnah vor Entlassung (bis 24 Stunden vor Entlassung). Für Patienten, die während der Akut-Behandlung versterben, ist Rankin Skala Tod bei Entlassung anzugeben. Die einzelnen Kategorien der Rankin Skala sind folgendermaßen definiert: Keine Symptome: Keinerlei Symptome auffällig, kann alle gewohnten Aufgaben verrichten. Keine wesentl. Funktionseinschränkung: Kann alle gewohnten Aufgaben/Aktivitäten trotz Symptomen verrichten. Geringgradige Funktionseinschränkung: Unfähig alle früheren Aktivitäten zu verrichten, ist aber in der Lage, die eigenen Angelegenheiten ohne Hilfe zu erledigen. Mäßiggradige Funktionseinschränkung: Bedarf einiger Unterstützung, ist aber in der Lage ohne Hilfe zu gehen. Mittelschwere Funktionseinschränkung: Unfähig ohne Hilfe zu gehen und unfähig ohne Hilfe für die eigenen körperlichen Bedürfnisse zu sorgen. Schwere Funktionseinschränkung: Bettlägerig, inkontinent, bedarf ständiger Pflege und Aufmerksamkeit. Barthel-Index bei Entlassung Die Beurteilung erfolgt zeitnah vor Entlassung (bis 24 Stunden vor Entlassung). Verwendung finden die Definitionen und Festlegungen der deutschen Version des Barthel Index (Heuschmann et al., Fortschr. Neurol. Psychiatr., 2005). Die Dokumentation der Items erfolgt nur bei lebend entlassenen PatientInnen. Barthel-Index Blasenkontrolle: kontinent: gelegentlich Verlust: inkontinent: Kontinent über mind. 7 Tage. Ein katheterisierter Patient, der seinen Katheter vollständig selbst versorgen kann, wird als kontinent eingestuft. Gelegentlich inkontinent (höchstens 1 x in 24 Stunden). Inkontinent oder unfähig einen liegenden Blasenkatheter selbst zu versorgen. Mehr als 1 mal pro 24 Stunden inkontinent. Barthel-Index Lagewechsel Bett-Stuhl (und zurück): Projekthandbuch Qualitätssicherung Schlaganfall Bayern Seite 24

25 vollständig selbständig: geringe Unterstützung: große Unterstützung: vollständig abhängig: Unabhängig Benötigt geringe körperliche oder verbale Unterstützung. Eine Person kann den Patienten problemlos unterstützen oder steht lediglich aus Sicherheitsgründen dabei. Benötigt große körperliche Unterstützung (von einer oder zwei Personen), kann sitzen. Es ist eine Unterstützung durch eine starke bzw. ausgebildete Person oder durch zwei nicht speziell trainierte Personen nötig. Der Patient kann sich aufrichten. Kann Lagewechsel nicht durchführen kein Gleichgewicht beim Sitzen. Pat. ist unfähig, alleine zu sitzen und es sind zwei Personen zum Heben erforderlich sind. Barthel-Index Fortbewegung (innerhalb der Wohnung oder Station) vollständig selbstständig: Unabhängig, kann aber Hilfsmittel (z. B. Stock) benutzen. Hilfsmittel können dabei benutzt werden. geringe Unterstützung: Geht mit der Hilfe einer Person (verbale oder körperliche Unterstützung). Hilfe bedeutet die Unterstützung von einer nicht speziell trainierten Person und schließt Beaufsichtigung und Zuspruch ein. große Unterstützung: Unabhängig im Rollstuhl (einschließlich Manövrieren um Ecken etc.). Bei Rollstuhlbenutzung muss der Patient in der Lage sein, das Öffnen von Türen und Manövrieren um Ecken ohne Hilfe durchzuführen. vollständig. abhängig: Nicht mobil. Sekundärprophylaxe (einschl. Empfehlung im Entlassungsbrief) In diesen Feldern wird dokumentiert, ob die aufgeführten Maßnahmen der Sekundärprophylaxe eingeleitet bzw. im Entlassungsbrief empfohlen wurden. Die Dokumentation der Items erfolgt nur bei lebend entlassenen PatientInnen. Statine: Diese Gruppe bezeichnet alle HMG-CoA-Reduktase-Hemmer, die zur Senkung eines erhöhten Cholesterinspiegels verordnet wurden. Projekthandbuch Qualitätssicherung Schlaganfall Bayern Seite 25

26 Entlassung Ambulante oder stationäre Rehabilitation veranlasst: Der Patient wurde in eine Reha-Klinik verlegt oder die Aufnahme in einer Reha-Klinik wurde terminiert oder es wurde eine ambulante Rehabilitationsmaßnahme verordnet oder im Entlassungsbrief empfohlen Auch bei (ggf. interner) Verlegung in eine Geriatrische Klinik ist "1 = ja" einzugeben. Wurde in der Patientenakte dokumentiert, dass während des Krankenhausaufenthalts eine palliative Therapiezielsetzung festgelegt wurde? Dieses Datenfeld darf nur mit "ja" beantwortet werden, wenn in der Patientenakte ausdrücklich ein Hinweis auf eine palliative Zielsetzung, wie zum Beispiel "nur palliative Zielsetzung" oder "therapia minima" dokumentiert ist. Hinweise wie "keine Reanimation" oder "keine Beatmung" sind nicht ausreichend. Eine palliative Therapiezielsetzung ist in der Patientenakte mit Datum und Namen des behandelnden Arztes zu dokumentieren. Das Patientenrechtegesetz in 630 f BGB "Dokumentation der Behandlung" enthält dazu folgende Abätze: "Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Der Behandelnde ist verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen." Behandlung auf Stroke Unit: Patient wurde während des stationären Aufenthaltes auf der Stroke Unit behandelt. Projekthandbuch Qualitätssicherung Schlaganfall Bayern Seite 26

27 Einbezogene Hauptdiagnosen ICD-10-GM 2017 (Einschlusskriterien) G 45.- Zerebrale transitorische Ischämie und verwandte Syndrome Inkl.: Zerebrale transitorische ischämische Attacke [TIA] Komplette Rückbildung innerhalb von 1 bis 24 Stunden G45.02 Arteria-vertebralis-Syndrom mit Basilaris-Symptomatik G45.12 Arteria-carotis-interna-Syndrom (halbseitig) G45.22 Multiple und bilaterale Syndrome der extrazerebralen hirnversorgenden Arterien G45.32 Amaurosis fugax G45.82 Sonstige zerebrale transitorische Ischämie und verwandte Syndrome G45.92 Zerebrale transitorische Ischämie, nicht näher bezeichnet (Drohender zerebrovaskulärer Insult, Spasmen der Hirnarterien, Zerebrale transitorische Ischämie o.n.a.) Komplette Rückbildung innerhalb von weniger als 1 Stunde G45.03 Arteria-vertebralis-Syndrom mit Basilaris-Symptomatik G45.13 Arteria-carotis-interna-Syndrom (halbseitig) G45.23 Multiple und bilaterale Syndrome der extrazerebralen hirnversorgenden Arterien G45.33 Amaurosis fugax G45.83 Sonstige zerebrale transitorische Ischämie und verwandte Syndrome G45.93 Zerebrale transitorische Ischämie, nicht näher bezeichnet (Drohender zerebrovaskulärer Insult, Spasmen der Hirnarterien, Zerebrale transitorische Ischämie o.n.a.) Verlauf der Rückbildung nicht näher bezeichnet G45.09 Arteria-vertebralis-Syndrom mit Basilaris-Symptomatik G45.19 Arteria-carotis-interna-Syndrom (halbseitig) G45.29 Multiple und bilaterale Syndrome der extrazerebralen hirnversorgenden Arterien G45.39 Amaurosis fugax G45.89 Sonstige zerebrale transitorische Ischämie und verwandte Syndrome G45.99 Zerebrale transitorische Ischämie, nicht näher bezeichnet (Drohender zerebrovaskulärer Insult, Spasmen der Hirnarterien, Zerebrale transitorische Ischämie o.n.a.) I 61.- Intrazerebrale Blutung I61.0 Intrazerebrale Blutung in die Großhirnhemisphäre, subkortikal Tiefe intrazerebrale Blutung Intrazerebrale Blutung in die Großhirnhemisphäre, kortikal I61.1 Oberflächliche intrazerebrale Blutung Zerebrale Lobusblutung I61.2 Intrazerebrale Blutung in die Großhirnhemisphäre, nicht näher bezeichnet I61.3 Intrazerebrale Blutung in den Hirnstamm I61.4 Intrazerebrale Blutung in das Kleinhirn I61.5 Intrazerebrale intraventrikuläre Blutung I61.6 Intrazerebrale Blutung an mehreren Lokalisationen I61.8 Sonstige intrazerebrale Blutung I61.9 Intrazerebrale Blutung, nicht näher bezeichnet Projekthandbuch Qualitätssicherung Schlaganfall Bayern Seite 27

28 I 63.- Hirninfarkt Inkl.: Verschluß und Stenose zerebraler und präzerebraler Arterien mit resultierendem Hirninfarkt I63.0 Hirninfarkt durch Thrombose präzerebraler Arterien A. basilaris, A. carotis und A. vertebralis I63.1 Hirninfarkt durch Embolie präzerebraler Arterien A. basilaris, A. carotis und A. vertebralis I63.2 Hirninfarkt durch nicht näher bez. Verschluß oder Stenose präzerebraler Arterien A. basilaris, A. carotis und A. vertebralis I63.3 Hirninfarkt durch Thrombose zerebraler Arterien A. cerebri media, A. cerebri anterior, A. cerebri posterior und Aa. Cerebelli I63.4 Hirninfarkt durch Embolie zerebraler Arterien A. cerebri media, A. cerebri anterior, A. cerebri posterior und Aa. Cerebelli I63.5 Hirninfarkt durch nicht näher bez. Verschluß oder Stenose zerebraler Arterien A. cerebri media, A. cerebri anterior, A. cerebri posterior und Aa. Cerebelli I63.6 Hirninfarkt durch Thrombose der Hirnvenen, nichteitrig I63.8 Sonstiger Hirninfarkt I63.9 Hirninfarkt, nicht näher bezeichnet I 64 Schlaganfall, nicht als Blutung oder Infarkt bezeichnet Zerebrovaskulärer Insult o.n.a. Projekthandbuch Qualitätssicherung Schlaganfall Bayern Seite 28

29 Ausschluss-Diagnosen (ICD-10-GM 2017) Bösartige Neubildung der Meningen C70.0 Hirnhäute C70.9 Meningen, nicht näher bezeichnet Bösartige Neubildung des Gehirns C71.0 Zerebrum, ausgenommen Hirnlappen und Ventrikel C71.1 Frontallappen C71.2 Temporallappen C71.3 Parietallappen C71.4 Okzipitallappen C71.5 Hirnventrikel C71.6 Zerebellum C71.7 Hirnstamm C71.8 Gehirn, mehrere Teilbereiche überlappend C71.9 Gehirn, nicht näher bezeichnet Bösartige Neubildung des Rückenmarkes, der Hirnnerven und anderer Teile des Zentralnervensystems C72.8 Gehirn und andere Teile des Zentralnervensystems, mehrere Teilbereiche überlappend C72.9 Zentralnervensystem, nicht näher bezeichnet Sekundäre bösartige Neubildung an sonstigen und nicht näher bezeichneten Lokalisationen C79.3 Sekundäre bösartige Neubildung des Gehirns und der Hirnhäute Intrakranielle Verletzung S06.0 Gehirnerschütterung S06.1 Traumatisches Hirnödem S06.20 Diffuse Hirn- und Kleinhirnverletzung, nicht näher bezeichnet S06.21 Diffuse Hirnkontusionen S06.22 Diffuse Kleinhirnkontusionen S06.23 Multiple intrazerebrale und zerebellare Hämatome S06.28 Sonstige diffuse Hirn- und Kleinhirnverletzungen S06.30 Umschriebene Hirn- und Kleinhirnverletzung, nicht näher bezeichnet S06.31 Umschriebene Hirnkontusion S06.32 Umschriebene Kleinhirnkontusion S06.33 Umschriebenes zerebrales Hämatom S06.34 Umschriebenes zerebellares Hämatom S06.38 Sonstige umschriebene Hirn- und Kleinhirnverletzungen S06.4 Epidurale Blutung S06.5 Traumatische subdurale Blutung S06.6 Traumatische subarachnoidale Blutung S06.70 Bewusstlosigkeit bei Schädel-Hirn-Trauma:Weniger als 30 Minuten S06.71 Bewusstlosigkeit bei Schädel-Hirn-Trauma: 30 Minuten bis 24 Stunden S06.72 Bewusstlosigkeit bei Schädel-Hirn-Trauma: Mehr als 24 Stunden, mit Rückkehr zum vorher bestehenden Bewusstseinsgrad S06.73 Bewusstlosigkeit bei Schädel-Hirn-Trauma: Mehr als 24 Stunden, ohne Rückkehr zum vorher bestehenden Bewusstseinsgrad S06.79 Bewusstlosigkeit bei Schädel-Hirn-Trauma: Dauer nicht näher bezeichnet Projekthandbuch Qualitätssicherung Schlaganfall Bayern Seite 29

30 S06.8 Sonstige intrakranielle Verletzungen S06.9 Intrakranielle Verletzung, nicht näher bezeichnet Zerquetschung des Kopfes S07.0 Zerquetschung des Gesichtes S07.1 Zerquetschung des Schädels S07.8 Zerquetschung sonstiger Teile des Kopfes S07.9 Zerquetschung des Kopfes, Teil nicht näher bezeichnet Traumatische Amputation von Teilen des Kopfes S08.0 Skalpierungsverletzung S08.1 Traumatische Amputation des Ohres S08.8 Traumatische Amputation sonstiger Teile des Kopfes S08.9 Traumatische Amputation eines nicht näher bezeichneten Teiles des Kopfes Sonstige und nicht näher bezeichnete Verletzungen des Kopfes S09.0 Verletzung von Blutgefäßen des Kopfes, anderenorts nicht klassifiziert S09.1 Verletzung von Muskeln und Sehnen des Kopfes S09.2 Traumatische Trommelfellruptur S09.7 Multiple Verletzungen des Kopfes S09.8 Sonstige näher bezeichnete Verletzungen des Kopfes S09.9 Nicht näher bezeichnete Verletzung des Kopfes Projekthandbuch Qualitätssicherung Schlaganfall Bayern Seite 30

31 OPS Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls: Mindestens 24 bis höchstens 72 Stunden Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls: Mehr als 72 Stunden 8-98b.00 Andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls: Mindestens 24 bis höchstens 72 Stunden: Ohne Anwendung eines Telekonsildienstes 8-98b.01 Andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls: Mindestens 24 bis höchstens 72 Stunden: Mit Anwendung eines Telekonsildienstes 8-98b.10 Andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls: Mehr als 72 Stunden: Ohne Anwendung eines Telekonsildienstes 8-98b.11 Andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls: Mehr als 72 Stunden: Mit Anwendung eines Telekonsildienstes OPS Frührehabilitation Frührehabilitation Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung: Mindestens 7 Behandlungstage und 10 Therapieeinheiten Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung: Mindestens 14 Behandlungstage und 20 Therapieeinheiten Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung: Mindestens 21 Behandlungstage und 30 Therapieeinheiten Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation: Mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation: Mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation: Mindestens 21 bis höchstens 27 Behandlungstage Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation: Mindestens 28 bis höchstens 41 Behandlungstage Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation: Mindestens 42 bis höchstens 55 Behandlungstage Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation: Mindestens 56 Behandlungstage Fachübergreifende und andere Frührehabilitation: Mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage: Durchschnittlicher Einsatz von 15 Therapieeinheiten (jeweils von mindestens 30 Minuten) pro Woche Fachübergreifende und andere Frührehabilitation: Mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage: Durchschnittlicher Einsatz von 20 Therapieeinheiten (jeweils von mindestens 30 Minuten) pro Woche Fachübergreifende und andere Frührehabilitation: Mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage: Durchschnittlicher Einsatz von 30 Therapieeinheiten (jeweils von mindestens 30 Minuten) pro Woche Fachübergreifende und andere Frührehabilitation: Mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage: Durchschnittlicher Einsatz von 40 Therapieeinheiten (jeweils von mindestens Projekthandbuch Qualitätssicherung Schlaganfall Bayern Seite 31