Effektive elektronische Dokumentation für den Telekonsilarzt beim akuten Schlaganfall

Transkript

1 Effektive elektronische Dokumentation für den Telekonsilarzt beim akuten Schlaganfall Dr. Gordian Hubert TEMPiS Telemedizinisches Projekt zur integrierten Schlaganfallversorgung in Süd-Ost Bayern Städtisches Klinikum München

2 TEMPiS Stroke Unit Zentren 4 Kooperations Kliniken

3 TEMPiS-Strukturmerkmale Aufbau von Schlaganfall- einheiten in den Kooperationskliniken Standardisierte Behandlungsprotokolle Schulungen zentral und vor Ort Erfahrungsaustausch Qualitätsmanagement Telekonsildienst 100% % 90% 85% 85% 87% 88% 88% 88% 91% 91% 92% 93% 94% 87% 80% 81% 80% 76% 70% 67% 60% Eggenf. Mühldorf Ebersb. Rosenh. Traunst. Kelheim Pasing Dachau Zwiesel Freising Landshut Burgl`feld Straubing Cham Bad Tölz TEMPiS BAQ

4 TEMPiS Anzahl an Telekonsilen

5 Doku-software Individualität Standardisierung

6 Ziele Rasche Handhabung (möglichst automatisiert) Präzise Diagnosestellung und Empfehlungen Gute Datenbankauswertung

7

8 Kardiogen-embolisch Makroangiopathisch Mikroangiopathisch Ätiologien: Dissektion Vorhofthrombus PFO Vaskulitis Genetisch Dokumentation der Diagnose Hypertensiv Amyloidangiopathie Bei Infarkt Ätiologien: Sinusthrombose Antikoagulation Trauma A. cerebri media A. cerebri anterior A. Cerebri posterior Gefäße: A. Vertebralis A. Basilaris A. cerebelli inf. post A. cerebelli inf. ant A. cerebelli sup Infarkt Subtypen Blutung Infarkt TIA Parenchym subarachnoidal subdural Rechts Seite: Links Hirnlappen Tiefere Strukturen Supratentoriell Hirnstruktur: Infratentoriell Hirnrinde Marklager

9 Dokumentation der Diagnose Infarkt im Gebiet der Arteria cerebri Media Infarkt im Frontallappen links Mediainfarkt links Hemispherischer Infarkt links Infarkt im Strombahngebiet der Arteria cerebri Media Frischer Apo Apoplex links Infarkt links Mediaischämie links Arteria cerebri media Infarkt links ACM-Infarkt links Linkshemispherischer Infarkt MCA-Infarkt Kortikaler Infarkt links Art. cer. med-. Infarkt

10 Dokumentation der Diagnose Typ Infarkt TIA Region Stammganglien Hirnstamm Kleinhirn Mittelhirn Kortex Lakune etc. Gefäß MCA ACA PCA PICA AICA SCA A. basilaris Seite rechts links Lokalisation frontal temporal parietal occipital Ätiologie kardiogen-embolisch makroangiopathisch mikroangiopathisch Dissektion etc

11 Dokumentation der Diagnose Typ Intracranielle Blutung Region Stammganglien Hirnstamm Kleinhirn Mittelhirn Kortex Marklager parenchymatös subdural subarachnoidal etc. Seite rechts - links Lokalisation frontal temporal parietal occipital Ätiologie hypertensiv Amyloidangiopathie Antikoagulation Thrombolyse Infarkt traumatisch Aneurysma Tumor etc.

12 Dokumentation der neurologischen Untersuchung Kognition: Hirnnerven: Motorik: Muskeleigenreflexe: Sensibilität: Cerebellum (Koordination): Extrapyramidalmotorisches System:

13 Dokumentation der neurologischen Untersuchung NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) NIHSS 11 1a. Bewusstsein 0 1b. Orientierung 0 1c. Aufforderungen 1 2. Blickbewegung 1 3. Gesichtsfeld 0 4. Faziale Parese 2 5a. Motorik Arm rechts 2 5b. Motorik Arm links 0 6a. Motorik Bein rechts 1 6b. Motorik Bein links 0 7. Ataxie 0 8. Sensibilität 2 9. Sprache Dysarthrie Neglect 0

14 Dokumentation der neurologischen Untersuchung Kognition: Hirnnerven: Motorik: Muskeleigenreflexe: Sensibilität: Cerebellum (Koordination): Extrapyramidalmotorisches System:

15 Dokumentation der neurologischen Untersuchung Kognition: 1a., 1b., 1c., 9., 11. Hirnnerven: 3., 2., 4. Motorik: 5a., 5b., 6a., 6b. Muskeleigenreflexe: Sensibilität: 8. Cerebellum (Koordination): 7., 10. Extrapyramidalmotorisches System:

16 Dokumentation der neurologischen Untersuchung i. Meningismus ii. Pupillen iii. Nystagmus iv. Zungendeviation v. Babinski vi. Stand und Gang

17 Dokumentation der neurologischen Untersuchung Kognition: 1a., 1b., 1c., 9., 11. Hirnnerven: 3., 2., 4. Motorik: 5a., 5b., 6a., 6b. Muskeleigenreflexe: Sensibilität: 8. Cerebellum (Koordination): 7., 10. Extrapyramidalmotorisches System:

18 Dokumentation der neurologischen Untersuchung Kognition: i, 1a., 1b., 1c., 9., 11. Hirnnerven: ii, 3., iii, 2., 4., iv, Motorik: 5a., 5b., 6a., 6b., v Muskeleigenreflexe: Sensibilität: 8. Cerebellum (Koordination): 7., 10., vi Extrapyramidalmotorisches System:

19 Zusammenfassung Grundprinzip: Standardisierung durch viele Schaltflächen/buttons Individualisierung durch Veränderung im Freitext Große Auswahlmöglichkeit für den Benutzer Vorteil: die Individualität der Pat. wird gewahrt Nachteil: die Datenbank wird etwas ungenauer

20 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit