Kardiale Diagnostik incl. des Aortenbogens bei Patienten mit Schlaganfall. Prof. Andreas Hetzel Neurologische Universitätsklinik Freiburg

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1 Kardiale Diagnostik incl. des Aortenbogens bei Patienten mit Schlaganfall Prof. Andreas Hetzel Neurologische Universitätsklinik Freiburg

2 Ursachen zerebraler Ischämien

3 Ursachen zerebraler Ischämien Proximale/Kardiale Emboliequelle 1. intermittierendes/paroxysmales/permanentes Vorhofflimmern oder -flattern +/- Thrombus im Vorhof(ohr) TEE 2. Aortenbogen TEE EKG, Holter-EKG 3. Thrombus nach MI, bei Ventrikelaneurysma, Endokarditis TEE 4. OFO +/- ASA TEE

4 TEE Resultate Konsequenzen 212/501 ohne TEE kryptogen! Hochrisikoquellen Potentielle Ursachen Operation, Antibiose Orale Antikoagulation TFH und Statine Orale Antikoagulation TFH und/oder Statine Endokarditis n=0 Vorhofmyxom n=0 Aortenthrombus n=13 Thrombus im Vorhofohr n=1 Spontaner Echokontrast n=5 Plaques der Aorta 4 mm n=25 PFO n=25 ASA n=2 PFO + ASA n=21 Plaques der Aorta <4 mm n=87 PFO + ASA ohne Indikation für OA n=23 Keine Ursache n=21 Geschwindigkeit im Vorhofohr <30 cm/s n=1 0 Patienten (0.0%) 17 Patienten (8.0%) 25 Patienten (11.8%) 48 Patienten (22.6%) 122 Patienten (57.5%) Harloff A., Hetzel A. et al. Stroke 2006

5 Aortenbogenplaque Aortenbogen Zwischen Bogenbeginn und linker A. subclavia Plaque = 2 mm dick Typisierung Dünn (< 4 mm dick) Dick (= 4 mm dick) Dick und komplex (Ulcus = 2 x 2 mm oder mobile Plaqueanteile/ Thromben) Di Tullio 2009

6 Ao-Plaque und Schlaganfallrezidiv 516 Patienten ohne kardiale Emboliequelle und ohne hochgradige Karotisstenose In 45% dünne, 20% dicke, 8.5% dicke und komplexe Plaques Zwei-Jahre-Rezidivrate 30% 20% 10% 0% keine dünn dick + einfach dick + komplex Plaque Di Tullio 2009

7 Ao-Plaque und Schlaganfallrezidiv Patienten ohne kardiale Emboliequelle und ohne hochgradige Karotisstenose (214 kryptogen, 302 mit bekannter Ätiologie) Zwei-Jahre-Rezidivrate 30% 25% 20% 15% 10% 5% kryptogen bekannte Ätiologie 0% keine dünn dick + einfach Plaque dick + komplex Di Tullio 2009

8 Ao-Plaque und Dynamik des Schlaganfallrezidiv Steigendes Zwei-Jahre-Rezidivrisiko mit Plaquedicke Früheres Rezidivrisiko bei komplexer Plaque Di Tullio 2009

9 Ao-Plaque, Ao-Abgänge und Schlaganfallrezidiv In 25% dicke, 18% dicke Plaques mit Einbeziehung der Ao-Abgänge 2.5-fach höheres Rezidivrisiko dicker Plaques, wenn Aortenbogenabgänge involviert sind Fujimoto 2004

10 Ao-Plaque, Ulkus/Kalk und Schlaganfallrezidiv 334 Patienten = 60 J im 2-4-Jahre-Follow-up In 13% Plaque dick, in 11% dick und ulzeriert, in 10% dick und kalklos Relatives Rezidivrisiko gegenüber dünner/keiner Plaque dick + nicht ulzeriert dick + ulzeriert Plaque dick + kalklos Cohen 1997

11 Ao-Plaque, Sekundärprävention und Schlaganfallrezidiv 516 Patienten ohne kardiale Emboliequelle und ohne hochgradige Karotisstenose Zwei-Jahre-Rezidivrate 30% 20% 10% 0% orale AK, INR ASS 325 Sekundärprävention Di Tullio 2009

12 Korrelation Karotis Aorta Normale IMD pathologische IMD Echoreiche Plaques der Aorta

13 Ergebnisse Negativ prädiktive Werte (für AWD = 4 mm) Normale IMD? 92,0 % Normaler DC? 91,7 % IMD + DC normal? 98,2 % Negativ prädiktive Werte (Thromben der Aorta) Normale IMD? 97,0 % Normaler DC? 98,2 % IMD + DC normal? 100,0 %

14 Complex plaques Incidence in stroke patients Ascending aorta/prox. arch 14.4% Distal arch 18.8% Descending aorta 28.8% Amarenco et al. N Engl J Med 1994

15 Klassifikation

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17 TEE - Aortenthrombus Flottierender Thrombus im Aortenbogen

18 Aorta - Diagnostik Transösophageale Echokardiographie (TEE)? Goldstandard zur Detektion von Plaques der Aorta

19 Transösophageale Echokardiographie Aktueller Goldstandard! Vorteile? Hohe zeitliche + örtliche Auflösung!? Billig und verbreitet? Monitoring bei Interventionen Nachteile? Semi-invasiv!? Unangenehm für Patienten? Sedierung und Überwachung nötig

20 TEE - Limitationen Blinder Fleck? schlechte Visualisierung Luftartefakte Beschallungswinkel

21 TEE - Limitationen Blinder Fleck? schlechte Visualisierung Luftartefakte Beschallungswinkel? Rolle der Aorta descendens??? Plaques gut detektierbar aber Rückfluss nicht darstellbar!

22 Plaques der Aorta n = 100 mit akuter zerebraler Ischämie TEE als Referenzmethode TEE- und MRT-Daten geblindet Ziele der Studie? Plaquelokalisation und morphologie? MRT als Alternative zur TEE?? Plaquelokalisation und Hämodynamik

23 MRI aortic thrombus Plaque detection and localisation MR - angiography 3D T1: high spatial resolution plaque detection Transesophageal echocardiography

24 MRT - Ergebnisse TEE MRT Plaques =4 mm / Aortenthromben Aorta ascendens 4 5 Aortenbogen Aorta descendens AAo arch DAo Alle Segmente Aortenwanddicke TEE versus MRT? n.s. unterschiedlich!

25 3D Strömungsdarstellung Farbcodierung = absolute Geschwindigkeiten

26 4D MRI maximum retrograde flow plaque Emitter plane 10 mm distal of the outlet of the left subclavian artery

27 4D MRT - retrograde Embolisierung

28 Retrograder Fluss - Ursachen Zunehmendes Alter? einziger unabhängiger Prädiktor

29 Patientenanalyse 63 Patienten Komplexe Plaques der Aorta descendens Keine komplexen Plaques der A. desc. 33 Patienten 30 Patienten Relevanter Rückstrom 20 Patienten Infarkt - Region A. cerebri posterior Hirnstamm Kleinhirn + + kryptogen?

30 Proof of principle 4 Patienten mit retrograder Embolisation als wahrscheinliche Schlaganfallursache Harloff et al. Stroke 2009 Bedeutung vermutlich unterschätzt TIA nicht gewertet nur ca. 80% mit zerebralem MRT Rückfluss systematisch nur bis zur linken Arteria subclavia darstellbar

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