Klinik von Schlaganfällen

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1 a. xxx Workshop Schlaganfall von der Diagnose zur Therapie 18 März 2006 Prof. Dr. Helmut Buchner Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen Sudden numbness or weakness of the face, arm or leg, especially on one side of the body Sudden confusion, trouble speaking or understanding Sudden trouble seeing in one or both eyes Sudden trouble walking, dizziness, loss of balance or coordination Sudden, severe headache with no known cause AHA Mögliche Symptome mit hoher Sensitivität ABER Geringe Spezifität. 1

2 G45.- TIA = Zerebrale transitorische ischämische Attacke G45.0- Symptome vertebro-basilär G45.1- Symptome ACI halbseitig G45.2- Symptome multipel bilateral der extracerebralen Gefäße G45.3- Amaurosis fugax xxx -2 Komplette Rückbildung binnen 1 Stunde -3 Komplette Rückbildung innerhalb von 24 Stunden -9 Verlauf der Rückbildung nicht näher bezeichnet Welche Symptome sind TIA und welche nicht? ALLES kann sein Ist ein seit weniger als 24 Stunden bestehendes Symptom eine TIA oder ein Stroke? IMMER EIN STROKE bis Symptom wieder weg ist Wenn die Symptome binnen x bis 24 Stunden wieder weg sind, ist das dann kein Stroke? IMMER EIN STROKE bis beste Bildgebung negativ Konsequenz - Jede TIA ist wie ein Stroke zu behandeln 2

3 dsg-info.de Kodierleitfaden 2006 I63.- Hirninfarkt I63.0 durch Thrombose präzentraler Arterien I63.1 durch Embolie präzentraler Arterien I63.2 durch nicht näher bezeichneten Verschluss oder Stenose präzentraler Arterien I63.3 durch Thrombose zerebraler Arterien I63.4 durch Embolie zerebraler Arterien I63.5 durch nicht näher bezeichneten Verschluss oder Stenose zerebraler Arterien I63.6 durch Thrombose der Hirnvenen Was ist ein Minor Stroke? Weitgehend sichere Lakunäre Syndrome sind: Dysarthria-clumsy-hand pur motor oder pur sensory Hemi pur ataktische Hemi Konsequenz Alles andere ist wie MAJOR Stroke zu behandeln 3

4 Pur motor Stroke? Wo ist der Infarkt? Konsequenz Wie MAJOR Stroke zu behandeln!!! Was ist ein territoriales Syndrom? Klinik des Stroke in einem Gefäßgebiet: ACM ACA ACP AB 4

5 oder A. choroidea anterior Aa. lenticulostriatae 5

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7 A. cerebelli inf. post. Kleinhirnhemisphäreninfarkt Ataxie ipsilat. Spontannystagmus rot. Zeigeataxie A. cerebelli inf. post. dorso lat. Medulla oblongata Wallenberg-Syndrom Dissozierte kontralat. Sensibilität Horner ipsilat. Dysarthrie Doppelbilder Spontannystagmus rot. Vertikal-horizontal Ponsinfarkt Hemi- Tetraparese Blickmotorik Kann klinisch zwischen einer Blutung und Ischämie unterschieden werden? NEIN 7

8 Progressiv Stroke Fluktuierende Symptome Cerebelläre Infarkte vs. Neuropathia vertibularis Bilaterale cerebelläre Infarkte A. basilaris Thrombose vs. Wernicke-Enzephalopathie A. basilaris Thrombose vs. Intoxikation A. basilaris Thrombose vs. Grand Maux Status Tetraparese cortical vs. spinal Aphasie vs. delirantes Syndrom Stroke vs. Enzephalitis Psychogene Hemiparese vs. Stroke Komplizierte Migräne vs. Stroke Todd sche Parese vs. Stroke Fallhand zentral vs. peripher Progressiv Stroke Was macht einen Stroke PROGRESSIV? Theoretisch vieles möglich. Vortrag Pathophysiologie. Durchdenken: Gibt es eine Konsequenz aus der Progression? Wenn alle Informationsquellen ausgeschöpft sind - NEIN 8

9 Fluktuierende Symptome Was macht ein Stroke Symptom fluktuierend? Theoretisch vieles möglich. Vortrag Pathophysiologie. Beispiel Durchdenken: Gibt es eine Konsequenz aus der Fluktuation? JA ALLE Info zur Pathopys. Müssen zuverlässig vorhanden sein JA Wiederauftreten / verschlechtern ist Stroke und nicht zweite TIA M 70 Jahre Über 5 Tage fluktuierende beinbetonte Hemiparese links Von unbehindert bis gangunfähig c. cct: Territoriale Syndrome ob d. Duplex: Ischämie vs. Blutung mögliche hochgradige ACI-Stenose rechts oberhalb Kinnwinkel MRT: frischer Endstrominfarkt Fluktuierende Symptome Was macht ein Stroke Symptom fluktuierend? Theoretisch vieles möglich. Vortrag Pathophysiologie. Beispiel Durchdenken: Gibt es eine Konsequenz aus der Fluktuation? JA ALLE Info zur Pathopys. Müssen zuverlässig vorhanden sein CT-Angio: viele Artefakte unklarer Befund JA Wiederauftreten / verschlechtern ist Stroke und nicht zweite TIA Angio: xx 9

10 Cerebelläre Infarkte vs. Neuropathia vertibularis Schwindel Nystagmus rotierend Unabhängig von der Lage Standunsicherheit Cerebelläre Infarkte Zeigeataxie ipsilateral Neuropathia? ACHTUNG: Bilaterale cerebelläre Infarkte Bei akuten Infarkten: NICHT IMMER Schwindel Nystagmus IMMER Deutliche Ataxie Deutliche Rumpf- und Standinstabilität 10

11 A. basilaris Thrombose vs. Wernicke-Enzephalopathie Schwindel / Ataxie Nystagmus rotierend / Blickmotorik Hemi- / Tetraparese ACHTUNG: A. basilaris Vigilanz / Hemianopsie Wernicke Psychosyndrom A. basilaris Thrombose vs. Intoxikation Schwindel / Ataxie Nystagmus rotierend / Blickmotorik / enge Pupillen Tetraparese Vigilanz A. basilaris Hemiparese / Hemianopsie Intoxikation Psychosyndrom ACHTUNG: 11

12 A. basilaris Thrombose vs. Grand Maux Status Vigilanz / Ataxie Beugen / Strecken / Kloni Nystagmus rotierend / Blickmotorik Tetraparese A. basilaris Hemiparese / Hemianopsie GM Psychosyndrom / weite Pupillen ACHTUNG: Tetraparese cortical vs. spinal ACHTUNG: Schlaff oder spastisch / Beugen / Strecken / Kloni Reflexe ausgefallen oder gesteigert / Inkontinenz Ataxie Cortical Vigilanz / Kognitives (Aphasie, Neglect) / Nystagmus / Blickmotorik Spinal? 12

13 Aphasie vs. delirantes Syndrom ACHTUNG: Kommunikation / Wortneubildungen (Paraphasien) / Syntax Sprachzerfall bis Mutismus Aphasie Hemiparese Delir vegetative Symptome Stroke vs. Enzephalitis Hemiparese Aphasie Kognition / Vigilanz ACHTUNG: CT kann versagen MRT kann unsicher sein Liquor Stroke? Enzephalitis Anfall im Verlauf 13

14 Psychogene Hemiparese vs. Stroke Hemiparese auch fluktuierend Kognition / Vigilanz ACHTUNG: Stroke Aphasie / Reflexdifferenz Psychogen Gegenhalten bei passiven Bewegungen wenn sonst Plegie Komplizierte Migräne vs. Stroke ACHTUNG: Kopfschmerz auch Erbrechen Hemiparese auch fluktuierend / Sehstörungen auch POSITIVE Kognition / Vigilanz / Aphasie Stroke? Migräne bekannte Symptome (immer so!!) 14

15 Todd sche Parese vs. Stroke Anfall mit Beginn Hemiparese auch fluktuierend Kognition / Vigilanz / Aphasie ACHTUNG: Stroke Tonuserhöhung (Spastik) Todd sche bekannte Symptome (immer so!!) / weitere Anfälle ACHTUNG: Fallhand zentral vs. peripher Handparese zentral Tonuserhöhung, Reflexsteigerung, keine Sensibilitätsstörung peripher Sensibilitätsstörung, Paresen eines Nerven, ACHTUNG oft n.medianus PLUS Ulnaris 15

16 Fallhand zentral vs. peripher Fallgeschichte: M 75 Jahre Morgens aufgewacht mit Parese des gesamten Arms PLUS hängender Mundwinkel UND sprechen erschwert Aufnahme mit NUR Handparese GENAU typische n.radialis-parese CT und MRT ohne path. Befund EMG nach 3 Wochen Denervierung der n.radialis Muskeln Quellen: Netter Duus Poeck und Hacke 16