Ausfüllanleitung zur Spezifikation Nordrhein 2017

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1 Ausfüllanleitung zur Spezifikation Nordrhein 2017 Allgemeines Erfasst werden alle stationären Patienten >= 18 Jahre mit den Hauptdiagnosen TIA, Hirninfarkt, intrazerebrale (Massen-)Blutung oder nicht-traumatische Subarachnoidal-Blutung (gemäß gültiger ICD-10-GM-Liste). Die ICD muss die Hauptdiagnose für eine stationäre Behandlung oder Diagnostik in der dokumentierenden (konservativen) Einrichtung repräsentieren. Es werden alle stationären Aufenthalte von Patienten mit diesen Diagnosen dokumentiert, auch wenn der Aufenthalt nur wenige Stunden dauerte. Nicht erfasst werden - ausschließlich ambulante Behandlungen und Diagnostik - stationäre Behandlungen in operativen Abteilungen Bei Fallzusammenführungen (z. B. bei Wiederaufnahmen innerhalb der Grenzverweildauer) ist der zusammengeführte Fall in einem Datensatz abzubilden. Inhaltlich müssen die Angaben der beiden stationären Aufenthalte sinnvoll zusammengeführt werden, als hätte der Patient/die Patientin das Krankenhaus nicht zwischenzeitlich verlassen. Änderungen 2017 sind farblich markiert: Datenfelder (neu 2017) Datenfelder (geändert 2017) Ausfüllhinweise Num mer Bezeichnung Ausprägungen Ausfüllhinweis Teildatensatz Basis Basisdokumentation 1 Kliniknummer - Bei der Kliniknummer handelt es sich um das Kennzeichen, das von der die Daten annehmenden Stelle der teilnehmenden Einrichtung zugeteilt wurde und dieses auf Registerebene eindeutig kennzeichnet.. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. 2 Identifikationsnummer des Patienten - Die Identifikationsnummer ist eine Nummer, die von der Einrichtung dem jeweiligen Behandlungsfall zugeordnet wird und die eindeutig sein muss. Sie dient bei Rückfragen als Identifikator der Einrichtung gegenüber. Während einer stationären Behandlung in einer Einrichtung (auch auf verschiedenen Stationen und/oder Abteilungen) kann ein Patient nur eine Identifikationsnummer erhalten. 3 Geburtsdatum Format: Achtung! Diese Information soll automatisch aus den stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden. 4 Geschlecht 1 = männlich 2 = weiblich 8 = unbestimmt 9 = unbekannt Achtung! Diese Information soll automatisch aus den stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden. 5 5stellige Postleitzahl des Wohnortes Verpflichtend ist die vierstellige PLZ des Patienten-Wohnortes anzugeben; die Erfassung der 5. Stelle ist fakultativ. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt

2 6 Aufnahmedatum Krankenhaus 7 Aufnahmezeit Krankenhaus 8 Hauptdiagnose 9 Abschluss des Falles 10 Erläuterung zum Grund für MDS 11 Entlassungsdatum Krankenhaus Format: Format: HH:MM G45 I60. I61. I63. I64 0 = Bogen STROKE vorhanden 1 = Ereignis älter als 7 Tage 9 = sonstiger Grund Format: werden. Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung Bei DRG-Fallzusammenführung (z.b. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS- Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall. Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom bis zum Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom bis zum Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der , das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der Geben Sie hier bitte die Uhrzeit (Stunde, Minute) der Aufnahme an. Beachten Sie bitte, dass es die Uhrzeit 24:00 nicht gibt und tragen sie in diesem Fall 00:00 Uhr ein und das Datum des neuen Tages. ICD-10-Code des akuten Schlaganfalles Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden. Bei Zutreffen eines der Gründe (1 oder 9) ist die Erhebung mit dem Ausfüllen der Basisdokumentation ( Minimaldatensatz MDS ) abgeschlossen. Bei 'sonstiger Grund' ist im folgenden Feld 'Erläuterung zum Grund für MDS' der Grund ausführlich darzustellen. Beispiele: Es liegt eine Patientenverfügung vor, die keine leitliniengerechte Behandlung des Schlaganfalles ermöglicht. Die Behandlung eines chirurgischen Krankheitsbildes steht im Vordergrund. Wenn im Feld 9 (Fallabschluss) 'sonstiger Grund' eingetragen ist, ist hier eine entsprechende Erläuterung zu hinterlegen. Achtung! Diese Information soll automatisch aus den stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden. Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung: Bei der DRG-Fallzusammenführung (z.b. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS- Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall. Beispiel: 1. Krankenhausaufenthalt vom bis zum Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom bis zum Seite 2

3 12 Entlassungsgrund siehe Schlüssel Vereinbarung: Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der , das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der Achtung! Diese Information soll automatisch aus den stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden. Num mer Bezeichnung Ausprägungen Ausfüllhinweis Teildatensatz Stroke Aufnahme 13 Übernahme aus anderem KH 14 Zeitintervall Ereignis bis Aufnahme 15 Aufnahmestation Krankenhaus 0 = unbekannt 1 = 1 h 2 = >1 2 h 3 = >2 3 h 4 = >3 3,5 h 5 = >3,5 4 h 6 = >4 6 h 7 = >6 24 h 8 = >24 48 h 9 = >48 h 7 Tage 1 = Stroke Unit 2 = Intensivstation 3 = Normalstation 4 = sonst. Station Einzutragen ist, ob die Aufnahme als Verlegung aus einem anderen Krankenhaus erfolgte. Die Angabe der Kategorien erfolgt in Intervallen. Ist der exakte Zeitpunkt erster Symptome nicht sicher bestimmbar, soll das Intervall bestmöglich geschätzt werden; bei nachts aufgetretenem Insult wird der letzte bekannte Zeitpunkt angegeben, an dem der Patient wach und ohne Symptome war. Sollte keinerlei Information verfügbar sein(und das Ereignis sicher mehr als 7 Tage zurückliegen), ist die Kategorie 'unbekannt' anzukreuzen. Einzutragen ist der Schlüssel für die Station, auf der die primäre Krankenhausaufnahme erfolgte. 16 Aufnahmedatum Stroke Unit 17 Entlassungsdatum Stroke Unit 18 Versorgungssituation vor Akutereignis Erstuntersuchung/Symptome 19 Motorische Ausfälle bei Aufnahme Format: Format: 1 = unabhängig von zu Hause 2 = Pflege zu Hause 3 = Pflege in Institution 9 = nicht be- Wenn im Feld 15 (Aufnahmestation Krankenhaus) 'Stroke Unit' eingetragen ist, ist hier eine entsprechende Datumsangabe zu hinterlegen. Wenn im Feld 15 (Aufnahmestation Krankenhaus) 'Stroke Unit' eingetragen ist, ist hier eine entsprechende Datumsangabe zu hinterlegen. Bisherige Lebenssituation: unabhängig zu Hause Patient war bisher in der Lage, Dinge des täglichen Lebens selbständig auszuführen, zu Hause oder in einer Seniorenwohnanlage. Pflege zu Hause Patient wurde durch Angehörige bzw. Pflegedienst in der eigenen Wohnung (oder in einer Seniorenwohnanlage) betreut. Pflege in Institution Pflegerische Betreuung in einer Einrichtung (betreutes Wohnen, Altenheim, Pflegeheim, Behindertenwohnheim). Hierunter werden Paresen von Arm oder Bein unabhängig von der Seite als Sammelvariable zusammengefasst. Auch distale Paresen z. B. nur im Handbereich oder am Fuß werden hier be- Seite 3

4 20 Sprachstörungen bei Aufnahme 21 Sprechstörungen bei Aufnahme 22 Schluckstörungen bei Aufnahme 23 Bewusstsein bei Aufnahme 24 Mod. Rankin- Scale bei Aufnahme stimmbar 9 = nicht bestimmbar 9 = nicht bestimmbar 9 = nicht bestimmbar 1 = wach 2 = somnolent/soporös 3 = komatös 0 = Keine Symptome 1 = Keine wesentliche 2 = Geringgradige 3 = Mäßiggradige 4 = Mittelschwere 5 = Schwere rücksichtigt. Liegt auch nur an einer Extremität (Teilextremität) eine partielle Parese vor, ist ein <ja> zu kodieren. Bei Erhebung des NIHSS und einem Score > 0 in auch nur einem der 4 Items (Motorik von Armen und Beinen) ist hier <ja> einzutragen. Nicht bestimmbar z.b. bei komatösen Patienten Alle Formen der Aphasie: Störungen der Aussprache (z.b.: verwaschene Aussprache) (nach ICD-10-GM-2015) R47.1 Dysarthrie und Anarthrie Wortfindungsstörung bei erhaltenem Begriffs- und Sprachverständnis, Sprachbeschränkung auf Lautautomatismen (nach ICD- 10-GM-2015) R47.0 Dysphasie und Aphasie Bei Bewusstseinsstörung und mangelnder Kopfhaltung wird immer eine Schluckstörung angenommen und ist so zu dokumentieren. Schluckstörung (nach ICD-10-GM-2015) R13.0 Dysphagie mit Beaufsichtigungspflicht während der Nahrungsaufnahme R13.1 Dysphagie bei absaugpflichtigem Tracheostoma mit (teilweise) geblockter Trachealkanüle R13.9 Sonstige und nicht näher bezeichnete Dysphagie (Schluckbeschwerden o.n.a.) Wachheit adäquate Reaktion auf Ansprache und Aufforderungen Somnolenz / Sopor abnorme Schläfrigkeit, auf Ansprache jederzeit weckbar bis hin zu tiefschlafähnlichem Zustand, aus dem der Betroffene nur durch starke Schmerzreize kurzfristig geweckt werden kann. Koma Bewusstlosigkeit, auch auf starke Schmerzreize keine Reaktion Keine wesentliche trotz Symptome (kann alle gewohnten Aufgaben und Aktivitäten verrichten) Geringgradige (unfähig alle früheren Aktivitäten zu verrichten, ist aber in der Lage, die eigenen Angelegenheiten ohne Hilfe zu erledigen) Mäßiggradige (bedarf einiger Unterstützung, ist aber in der Lage, ohne Hilfe zu gehen) Mittelschwere (unfähig ohne Hilfe zu gehen, ohne Hilfe für die eigenen körperlichen Bedürfnisse zu sorgen) Schwere (bettlägerig, inkontinent, bedarf ständiger Pflege und Aufmerksamkeit) Seite 4

5 25 NIH-Stroke Scale bei Aufnahme Diagnostik 26 Bildgebung durchgeführt 27 Bildgebung CCT im eigenen KH 28 Bildgebung MRT im eigenen KH 29 Bildgebung durchgeführt am 30 Bildgebung durchgeführt um 31 Zeitintervall Aufnahme bis erste Bildgebung 0-42 In diesem Feld wird der Summenscore der NIH-Stroke Scale (NIH-SS) bei der Aufnahmeuntersuchung eingetragen. s. Anlage 0 = keine Bildgebung erfolgt 1 = 1. Bildgebung vor Aufnahme 2 = 1. Bildgebung im eigenen Haus Format: Format: HH:MM 1 = 0,5 h 2 = > 0,5 1 h 3 = > 1 3 h 4 = > 3 6 h 5 = > 6 h - Wenn im Feld 26 (Bildgebung durchgeführt) '1. Bildgebung im eigenen Haus ' eingetragen ist, ist hier eine entsprechende Angabe zu hinterlegen. Wenn im Feld 26 (Bildgebung durchgeführt) '1. Bildgebung im eigenen Haus ' eingetragen ist, ist hier eine entsprechende Angabe zu hinterlegen. Wenn im Feld 26 (Bildgebung durchgeführt) '1. Bildgebung im eigenen Haus ' eingetragen ist, ist hier eine entsprechende Datumsangabe zu hinterlegen. Wenn im Feld 26 (Bildgebung durchgeführt) '1. Bildgebung im eigenen Haus ' eingetragen ist, ist hier eine entsprechende Zeitangabe zu hinterlegen. Wenn im Feld 29 (Bildgebung durchgeführt am) oder Feld 30 (Bildgebung durchgeführt um) keine Angaben eingetragen sind, ist hier eine entsprechende Angabe zu hinterlegen Präbildzeit: Zeitpunkt der Bildgebung, welche für die aktuelle diagnostische und therapeutische Entscheidung als relevant betrachtet wird. 32 CT- bzw. MRbzw. DS- Angiographie 33 Doppler / Duplex 34 Gefäßverschluss 1 = vor Aufnahme 2 = im eigenen Haus 48 h 3 = im eigenen Haus > 48 h 1 = vor Aufnahme 2 = im eigenen Haus 48 h 3 = im eigenen Haus > 48 h Ist ein CCT / MRT nach dem Ereignis in einer vorbehandelnden Einrichtung durchgefüht worden, ist '1. Bildgebung vor Aufnahme' zu dokumentieren. Betrifft ausschließlich das aktuelle akute Ereignis, die Bildgebung eines vorangegangen Schlaganfalls ist hier nicht zu vermerken. Wenn im Feld 26 (Bildgebung durchgeführt) 1. Bildgebung vor Aufnahme oder '1. Bildgebung im eigenen Haus ' eingetragen ist, ist hier eine entsprechende - Wenn im Feld 32 (CT- bzw. MR- bzw. DS-Angiographie) oder im Feld 33 (Doppler/Duplex) vor Aufnahme oder im eigenen Haus 48 h' eingetragen ist, ist hier eine entsprechende Angabe zu hinterlegen. Seite 5

6 35 Carotis-T Wenn im Feld 34 (Gefäßverschluss) ja ' eingetragen ist, kann hier 36 M1 Wenn im Feld 34 (Gefäßverschluss) ja ' eingetragen ist, kann hier 37 M2 Wenn im Feld 34 (Gefäßverschluss) ja ' eingetragen ist, kann hier 38 BA Wenn im Feld 34 (Gefäßverschluss) ja ' eingetragen ist, kann hier 39 Sonstige Wenn im Feld 34 (Gefäßverschluss) ja ' eingetragen ist, kann hier Thrombolyse/Rekanalisation 40 Systemische Thrombolyse 41 Beginn Lyse am 42 Beginn Lyse um 43 Intraarterielle Therapie (IAT) 44 Gefäßdiagnostik am 45 Gefäßdiagnostik um 46 Punktion Leiste am 47 Punktion Leiste um 48 Erfolgreiche Rekanalisation Verlegung innerhalb 24 h 49 Verlegung nach Primärdiagnostik / - therapie (innerhalb 24h) 1 = Verlegung zur Thrombolyse 2 = ja, in vorbehandelnder Einrichtung 3 = ja, im eigenen Haus HH:MM 1 = Verlegung zur IAT 2 = ja, im eigenen Haus HH:MM HH:MM (TICI = IIb, III) - Wenn im Feld 40 (Systemische Thrombolyse) ja, im eigenen Haus' eingetragen ist, ist hier eine entsprechende Datumsangabe zu hinterlegen. Wenn im Feld 40 (Systemische Thrombolyse) ja, im eigenen Haus' eingetragen ist, ist hier eine entsprechende Zeitangabe zu hinterlegen. - Wenn im Feld 43 (Intraarterielle Therapie (IAT)) ja, im eigenen Haus' eingetragen ist, ist hier eine entsprechende Datumsangabe zu hinterlegen. Wenn im Feld 43 (Intraarterielle Therapie (IAT)) ja, im eigenen Haus' eingetragen ist, ist hier eine entsprechende Zeitangabe zu hinterlegen. Wenn im Feld 43 (Intraarterielle Therapie (IAT)) ja, im eigenen Haus' eingetragen ist, ist hier eine entsprechende Datumsangabe zu hinterlegen. Wenn im Feld 43 (Intraarterielle Therapie (IAT)) ja, im eigenen Haus' eingetragen ist, ist hier eine entsprechende Zeitangabe zu hinterlegen. Wenn im Feld 43 (Intraarterielle Therapie (IAT)) ja, im eigenen Haus' eingetragen ist, ist hier eine entsprechende - Seite 6

7 50 Zeit zwischen Bildgebung im eigenen KH und Verlegung Behinderung 51 Barthel-Index bei Aufnahme Blasenkontrolle 52 Barthel-Index bei Aufnahme Lagewechsel Bett-Stuhl 1 = < 30 min 2 = 30 < 60 min 3 = 60 < 120 min 4 = 120 min 0 = inkontinent 5 = gelegentlicher Verlust 10 = kontinent 0 = vollständig abhängig 5 = große Unterstützung 10 = geringe Unterstützung 15 = vollständig selbstständig (innerhalb 24h)) ja' und im Feld 26 (Bildgebung durchgeführt) 1. Bildgebung im eigenen Haus eingetragen ist, ist hier eine entsprechende kontinent (10 Punkte) Patient ist harnkontinent Patient kompensiert seine Harninkontinenz selbst, ohne Einnässen von Kleidung oder Bettwäsche Patient versorgt Harnkathetersystem komplett selbstständig gelegentlicher Verlust (5 Punkte) Patient kompensiert seine Harninkontinenz selbst, Einnässen der Kleidung oder Bettwäsche nicht mehr als 1x tgl.) Patient benötigt geringe Unterstützung bei der Versorgung seines Harnkathetersystems inkontinent (0 Punkte) Patient ist mehr als 1x tgl. harninkontinent Patient ist nicht in der Lage, einen liegenden Blasenkatheter selbst zu versorgen vollständig selbstständig (15 Punkte) Patient bewegt sich unabhängig von Bett zu Stuhl und zurück geringe Unterstützung (10 Punkte) Benötigt geringe körperliche oder verbale Unterstützung. Eine Person ist in der Lage, den Patient problemlos zu unterstützen oder steht lediglich aus Sicherheitsgründen dabei. große Unterstützung (5 Punkte) Benötigt große körperliche Unterstützung (von einer oder zwei Personen), kann sitzen. Patient benötigt Unterstützung durch eine starke bzw. ausgebildete Person oder durch zwei nicht speziell trainierte Personen. Der Patient kann sich aufrichten. vollständig abhängig (0 Punkte) Patient ist nicht in der Lage, sich von der Liege- in die Sitzposition zu begeben, kein Gleichgewicht beim Sitzen. Es sind zwei Personen zum Heben des Patienten erforderlich. Patient wird auf Grund seiner körperlichen Befindlichkeit nicht transferiert. Seite 7

8 53 Barthel-Index bei Aufnahme Fortbewegung Weitere Diagnostik 54 Schlucktest nach Protokoll nach Ereignis 55 Symptomatische ipsilaterale Stenose der Art. carotis interna (nach NASCET) 56 Langzeit- EKG/- Monitoring über mindestens 24 h 57 Transthorakale Echokardiografie 58 Transösophageale Echokardiografie 0 = vollständig abhängig 5 = große Unterstützung 10 = geringe Unterstützung 15 = vollständig selbstständig 2 = nicht bestimmbar 1 = < 50 % 2 = 50 < 70 % 3 = % 4 = 100 % 9 = nicht untersucht vollständig selbstständig (15 Punkte) Patient kann min. 50 Meter Gehen (ggf. mit Gehstützen, aber ohne Gehwagen), jedoch ohne Hilfestellung oder Beaufsichtigung einer Laien- oder professionellen Hilfe. geringe Unterstützung (10 Punkte) Patient geht 50 Meter mit geringer Hilfestellung oder Gehwagen große Unterstützung (5 Punkte) Patient kann komplett selbständig einen Rollstuhl bedienen (einschließlich Öffnen von Türen und Manövrieren um Ecken) vollständig abhängig (0 Punkte) Patient ist nicht in der Lage, ohne Unterstützung einen Rollstuhl zu benutzten Patient wird auf Grund seiner körperlichen Befindlichkeit nicht transferiert Kann nur als durchgeführtes diagnostisches Verfahren angekreuzt werden, wenn ein standardisiertes Dysphagiescreening nach Protokoll aktiv durchgeführt wurde. Eine Schätzung der Schluckfähigkeit, die sich allein auf Beobachtung oder die Angaben Dritter stützt, ist hierfür unzureichend. Hierzu kann bei der GQH eine Checkliste zur Dysphagie angefordert werden. Seite 8

9 Risikofaktoren 59 Diabetes mellitus 60 Vorhofflimmern 61 Früherer Schlaganfall 62 Arterielle Hypertonie, vorbekannt 2 = ja, neu diagnostiziert Therapiemaßnahmen / Frühere Sekundärprävention 63 Antikoagulanzien 64 Beatmung 65 Operative Revaskularisierung der ACI veranlasst 1 = Vitamin K- Antagonisten 2 = NOAK (Neue orale Antikoagulanzien) 1 = verlegt zur Operation in anderes KH 2 = verlegt zum Stenting in anderes KH 3 = Operation während des do- Pathologischer Glucosebelastungstest oder erhöhter zweimaliger Nüchtern-Blutzucker oder vorbestehende medikamentöse Behandlung oder anamnestische Selbstangabe eines vorbestehenden Diabetes durch den Patienten. In dieser Kategorie wird ein Vorhofflimmern kodiert, das im EKG oder LZ EKG nachweisbar ist oder anamnestisch dokumentiert und medikamentös behandelt wird. Ein anamnestisch bekanntes paroxysmales VH-Flimmern, das im EKG während des stationären Aufenthaltes nicht nachweisbar ist, wird ebenfalls als Vorhofflimmern kodiert. Angabe in vorliegendem, alten Arztbrief oder Ergebnis aktueller Diagnostik für in der Vergangenheit abgelaufenen Hirninfarkt, Hirnblutung (aber keine traumatisch bedingte Blutung z.b. nach einem Unfall), Subarachnoidalblutung oder Sinusvenenthrombose, deren Symptome länger als 24 Stunden andauerten. Nach WHO-Definition systolischer Wert > 160 mmhg und/oder diastolischer Wert > 95 mmhg Quecksilbersäule (=^ 21,3 bzw. 12,7 kpa) Hier sind Angaben zu machen, wenn eine Medikation mit Antikoagulatien bereits eingeleitet oder im Entlassungsbrief empfohlen wurde. Maschinelle vollständige oder unterstützende Beatmung. Diese setzt einen oral oder nasal zugeführ ten intratrachealen Tubus voraus und ist unabhängig von der Beatmungsdauer anzu geben. Hier ist eine Verlegung (zur OP oder zum Stenting) in ein anderes Krankenhaus nur anzugeben, wenn der/die Patient(in) tatsächlich verlegt und die Dokumentation dieses Falles damit abgeschlossen wird. Wird der Eingriff im selben Krankenhaus bei fortgeführter Dokumentation vorgenommen, ist Ziffer 3 Operation oder 4 - Stenting während des dokumentierten Aufenthaltes anzuge- Seite 9

10 Therapie kumentierten Aufenthaltes im selben KH 4 = Stenting während des dokumentierten Aufenthaltes im selben KH 9 = sonstiges 66 Physiotherapie 1 = Beginn 2 Tage nach Aufnahme 2 = Beginn > 2 Tage nach Aufnahme 67 Logopädie 1 = Beginn 2 Tage nach Aufnahme 2 = Beginn > 2 Tage nach Aufnahme 68 Mobilisierung 1 = Beginn 2 Tage nach Aufnahme 2 = Beginn > 2 Tage nach Aufnahme Komplikationen (nur im Verlauf erworben) 69 Komplikationen (nur im Verlauf erworben) ben. Wurde ein fester Termin für einen revaskularisierenden Eingriff vereinbart, der/die Pat. aber vorübergehend entlassen, ist sonstiges anzugeben. Das Stenting im Rahmen einer mechanischen Rekanalisation ist hierbei ausgeschlossen. Patient(in) während des Krankenhausaufenthaltes von einem Physiotherapeuten/in u./o. Ergotherapeuten/in untersucht u./o. behandelt. Zudem ist der Zeitpunkt der ersten rehabilitativen Maßnahmen zu kodieren. Patient(in) wird während des Krankenhausaufenthaltes von einem Logopäden/in untersucht u./o. behandelt wurde. Zudem ist der Zeitpunkt der ersten rehabilitativen Maßnahmen zu kodieren. Es ist anzugeben ob bzw. ab wann der Patient von einem Physiotherapeuten oder einer Pflegekraft mobilisiert wurde. Unter Mobilisierung sind alle therapeutischen Maßnahmen durch ein geschultes Team zu verstehen, die auf das individuelle Störungsbild und die jeweilige Belastbarkeit des Patienten ausgerichtet sind und der Verbesserung der Mobilität des Patienten dienen. Lagerungsmaßnahmen sind als Mobilisierung zu werten. Es werden nur Komplikationen erfasst, die im Verlauf des jetzigen stationären Aufenthaltes entwickelt wurden und diagnostikund/oder behandlungspflichtig sind. Sind keine Komplikationen aufgetreten, bitte 'nein' eingeben. 70 Pneumonie Wenn im Feld 69 (Komplikationen) ja ' eingetragen ist, kann hier Es sollen nur Pat. dokumentiert werden, die ihre Pneumonie im Krankenhaus entwickelt haben (d.h., die nicht den Kriterien für das bundesweite QS-Modul Ambulant erworbene Pneumonie entsprechen). Eine Pneumonie liegt dann vor (RKI Definition 2008) wenn: Eine Röntgenuntersuchung des Thorax entweder ein neues oder ein progressives und persistierendes Infiltrat aufweist, eine Ver- Seite 10

11 dichtung, Kavitation oder einen pleuralen Erguss und mindestens eines der folgenden Kriterien: Leukozyten/mm3) keine anderen Ursachen haben kann (pneumoniebedingte Desorientierung) und mindestens zwei der folgenden Kriterien: Charakteristika des Sputums Tachypnoe 71 Erhöhter Hirndruck 72 Sympt. Intrazerebrale Blutung 73 Hirnarterienembolie 74 Andere Komplikation(en) gesteigerter Sauerstoffbedarf oder Beatmungsnotwendigkeit D.h. nur wenn ein entsprechender Röntgenbefund vorliegt und insgesamt 3 der zusätzlichen Kriterien aus den o.a. Listen positiv sind, ist eine Pneumonie zu kodieren. Wenn im Feld 69 (Komplikationen) ja ' eingetragen ist, kann hier Hinweise für einen symptomatischen erhöhten Hirndruck in bildgebenden Verfahren, z.b. Hirnödem oder Mittellinienverlagerung, plus klinische Symptome. Wenn im Feld 69 (Komplikationen) ja ' eingetragen ist, kann hier Wenn im Feld 69 (Komplikationen) ja ' eingetragen ist, kann hier Wenn im Feld 69 (Komplikationen) ja ' eingetragen ist, kann hier Behandlungsende Behinderung 75 Mod. Rankin- Scale bei Entlassung 0 = Keine Symptome 1 = Keine wesentliche 2 = Geringgradige 3 = Mäßiggradige 4 = Mittelschwere 5 = Schwere 6 = Tod Keine wesentliche trotz Symptome (kann alle gewohnten Aufgaben und Aktivitäten verrichten) Geringgradige (unfähig alle früheren Aktivitäten zu verrichten, ist aber in der Lage, die eigenen Angelegenheiten ohne Hilfe zu erledigen) Mäßiggradige (bedarf einiger Unterstützung, ist aber in der Lage, ohne Hilfe zu gehen) Mittelschwere (unfähig ohne Hilfe zu gehen, ohne Hilfe für die eigenen körperlichen Bedürfnisse zu sorgen) Schwere (bettlägerig, inkontinent, bedarf ständiger Pflege und Aufmerksamkeit) Seite 11

12 76 Barthel-Index bei Entlassung Blasenkontrolle 77 Barthel-Index bei Entlassung Lagewechsel Bett-Stuhl 78 Barthel-Index bei Entlassung Fortbewegung 0 = inkontinent 5 = gelegentlicher Verlust 10 = kontinent 0 = vollständig abhängig 5 = große Unterstützung 10 = geringe Unterstützung 15 = vollständig selbstständig 0 = vollständig abhängig 5 = große Unterstützung 10 = geringe Unterstützung 15 = vollständig kontinent (10 Punkte) Pat. ist harnkontinent Pat. kompensiert seine Harninkontinenz selbst, ohne Einnässen von Kleidung oder Bettwäsche Pat. versorgt Harnkathetersystem komplett selbstständig gelegentlicher Verlust (5 Punkte) Pat. kompensiert seine Harninkontinenz selbst, Einnässen der Kleidung oder Bettwäsche nicht mehr als 1x tgl.) Pat. benötigt geringe Unterstützung bei der Versorgung seines Harnkathetersystems inkontinent (0 Punkte) Pat. ist mehr als 1x tgl. harninkontinent Pat. ist nicht in der Lage, einen liegenden Blasenkatheter selbst zu versorgen => Bei verstorbenen Patienten ist dieses Feld nicht auszufüllen! vollständig selbstständig (15 Punkte) Pat. bewegt sich unabhängig von Bett zu Stuhl und zurück geringe Unterstützung (10 Punkte) Benötigt geringe körperliche oder verbale Unterstützung. Eine Person ist in der Lage, den Pat. problemlos zu unterstützen oder steht lediglich aus Sicherheitsgründen dabei. große Unterstützung (5 Punkte) Benötigt große körperliche Unterstützung (von einer oder zwei Personen), kann sitzen. Pat. benötigt Unterstützung durch eine starke bzw. ausgebildete Person oder durch zwei nicht speziell trainierte Personen. Der Patient kann sich aufrichten. vollständig abhängig (0 Punkte) Pat. ist nicht in der Lage, sich von der Liege- in die Sitzposition zu begeben, kein Gleichgewicht beim Sitzen. Es sind zwei Personen zum Heben des Patienten erforderlich. Pat. wird auf Grund seiner körperlichen Befindlichkeit nicht transferiert. => Bei verstorbenen Patienten ist dieses Feld nicht auszufüllen! vollständig selbstständig (15 Punkte) Pat. kann min. 50 Meter Gehen (ggf. mit Gehstützen, aber ohne Gehwagen), jedoch ohne Hilfestellung oder Beaufsichtigung einer Laien- oder Seite 12

13 79 Hemianopsie bei Entlassung selbstständig 2 = nicht bestimmbar 3 = nicht untersucht Sekundärprophylaxe (einschließlich Empfehlung im Entlassungsbrief) 80 Antihypertensiva 81 Statine 82 Thrombozytenaggregationshemmer Entlassung 83 Ambulante oder stationäre Rehabilitation veranlasst professionellen Hilfe. geringe Unterstützung (10 Punkte) Pat. geht 50 Meter mit geringer Hilfestellung oder Gehwagen große Unterstützung (5 Punkte) Pat. kann komplett selbständig einen Rollstuhl bedienen (einschließlich &OUML;ffnen von Türen und Manövrieren um Ecken) vollständig abhängig (0 Punkte) Pat. ist nicht in der Lage, ohne Unterstützung einen Rollstuhl zu benutzten Pat. wird auf Grund seiner körperlichen Befindlichkeit nicht transferiert => Bei verstorbenen Patienten ist dieses Feld nicht auszufüllen! (innerhalb 24h)) nein eingetragen ist, kann hier eine entsprechende Angabe hinterlegt werden. Wenn im Feld 75 (Mod. Rankin-Scale bei Entlassung) <>6 ' eingetragen ist (Pat. nicht verstorben), ist hier eine entsprechende Diese Gruppe schließt alle Medikamente ein, die mit der Indikation der Senkung des erhöhten Blutdruckes verordnet und im Entlassungsbrief aufgeführt wurden. Wenn im Feld 75 (Mod. Rankin-Scale bei Entlassung) <>6 ' eingetragen ist (Pat. nicht verstorben), ist hier eine entsprechende Diese Gruppe bezeichnet alle HMG-CoA-Reduktase-Hemmer, die mit der Indikation der Senkung eines erhöhten Cholesterinspiegels verordnet und im Entlassungsbrief erwähnt wurden. Wenn im Feld 75 (Mod. Rankin-Scale bei Entlassung) <>6 ' eingetragen ist (Pat. nicht verstorben), ist hier eine entsprechende In dieser Gruppe werden alle verordneten Thrombozytenaggregationshemmer zusammengefasst, d. h. hierunter fallen Clopidogrel, ASS, Dipyramidol oder ASS und Dipyramidol etc.. Wenn im Feld 75 (Mod. Rankin-Scale bei Entlassung) <>6 ' eingetragen ist (Pat. nicht verstorben), ist hier eine entsprechende Hier ist ja anzugeben, wenn eine Verlegung in eine Reha-Klinik erfolgte oder für die/den Pat. die stationäre Aufnahme in eine Reha-Klinik bereits arrangiert wurde und der Aufnahmetermin nicht länger als 14 Tage nach der Entlassung liegt. Außerdem ist ja anzugeben, wenn eine teilstationäre oder ambulante Rehabilitationsmaßnahme verordnet oder veranlasst (z.b. im Arztbrief empfohlen) wurde. Dieses Feld ist auch mit ja zu erfassen, wenn eine Verlegung in eine Geriatrische Klinik (auch bei hausinterner Verlegung) erfolgt. Seite 13

14 84 Wurde in der Patientenakte dokumentiert, dass während des Krankenhausaufenthalts eine palliative Therapiezielsetzung festgelegt wurde? Vorliegen einer gültigen Patientenverfügung oder Vorsorgevollmacht, die das diagnostische und/oder therapeutische Vorgehen beeinflusst bzw. Vorliegen einer Willenserklärung des Patienten zur Therapiebegrenzung. Schlüssel 1 01 = Behandlung regulär beendet 02 = Behandlung regulär beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen 03 = Behandlung aus sonstigen Gründen beendet 04 = Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet 05 = Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers 06 = Verlegung in ein anderes Krankenhaus 07 = Tod 08 = Verlegung in ein anderes Krankenhaus im Rahmen einer Zusammenarbeit ( 14 Abs. 5 Satz 2 BPflV in der am geltenden Fassung) 09 = Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung 10 = Entlassung in eine Pflegeeinrichtung 11 = Entlassung in ein Hospiz 13 = externe Verlegung zur psychiatrischen Behandlung 14 = Behandlung aus sonstigen Gründen beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen 15 = Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen 17 = interne Verlegung mit Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG-Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach 17b Abs. 1 Satz 15 KHG 22 = Fallabschluss (interne Verlegung) bei Wechsel zwischen voll- und teilstationärer Behandlung 25 = Entlassung zum Jahresende bei Aufnahme im Vorjahr (für Zwecke der Abrechnung - PEPP, 4 PEPPV 2013) Anlage: Untersuchungsanleitung zur NIH Stroke Scale Bewusstseinszustand Orientierung/ Fragen zum Bewusstseinszustand nach aktuellem Monat, Alter der/des Pat. 0 wach, unmittelbar antwortend beide Fragen richtig beantwortet 1 benommen, aber durch geringe Stimulation zum Befolgen von Aufforderungen, Antworten oder Reaktionen zu bewegen eine Frage richtig beantwortet Aufforderungen zur Ermittlung des Bewusstseinszustandes: Augen öffnen und schließen, Faust machen und öffnen (nicht paretische Hand), ggf. Pantomime beide Aufgaben richtig durchgeführt eine Aufgabe richtig durchgeführt 2 stuporös, bedarf wiederholter Stimulation, keine Frage richtig keine Aufgabe richtig durchge- Seite 14

15 um aufmerksam zu sein, oder ist somnolent und bedarf starker oder schmerzhafter Stimuli zum Erzielen von Bewegungen (keine Stereotypien) 3 Koma, antwortet nur mit motorischen oder vegetativen Reflexen oder reagiert gar nicht, ist schlaff und ohne Reflexe beantwortet (2 Punkte sind auch bei Koma einzutragen) führt (2 Punkte sind auch bei Koma einzutragen) Blickbewegungen 0 Blick folgt dem Finger des Untersuchers 1 partielle Blickparese. Dieser Punktwert wird vergeben, wenn die Blickrichtung von einem oder beiden Augen abnormal ist, jedoch keine forcierte Blickdeviation oder komplette Blickparese besteht 2 forcierte Blickdeviation oder komplette Blickparese, die durch Ausführen des okulozephalen Reflexes nicht überwunden werden kann Gesichtsfeld visuelle Gesten oder Finger zählen 0 keine Gesichtsfeldeinschränkung 1 partielle Hemianopsie 2 komplette Hemianopsie 3 bilaterale Hemianopsie (Blindheit inkl. kortikaler Blindheit) Facialisparese 0 normale symmetrische Bewegungen Zähne zeigen, Stirn runzeln, Augen schließen 1 geringe Parese (abgeflachte Nasolabialfalte, Asymmetrie beim Lächeln) 2 partielle Parese (vollständige oder fast vollständige Parese des unteren Gesichts) 3 vollständige Parese von ein oder zwei Seiten (Fehlen von Bewegungen im oberen und unteren Teil des Gesichts) Motorik von Armen und Beinen Arme in 90 Position bringen (Prüfung über 10 Sekunden) 0 kein Absinken; der Arm wird über die geforderte Zeit in der 90 Grad (oder 45 Grad) Position gehalten 1 Absinken; der Arm wird zunächst bei 90 Grad (oder 45 Grad) gehalten, sinkt aber vor Ablauf der geforderten Zeit ab; das Bett oder eine andere Unterlage wird nicht berührt 2 Anheben gegen Schwerkraft möglich; Arm kann die 90 Grad (0der 45 Grad) Beine in 45 Position bringen (Prüfung über 5 Sekunden) kein Absinken; das Bein bleibt über 5 Sekunden in der 30 Grad Position. Absinken; das Bein sinkt am Ende der Zeit, berührt das Bett oder eine andere Unterlage nicht. aktive Bewegung gegen Schwerkraft möglich; das Bein sinkt binnen Seite 15

16 Position nicht erreichen oder halten, sinkt auf das Bett ab, kann aber gegen Schwerkraft angehoben werden 3 kein (aktives) Anheben gegen Schwerkraft, Arm fällt 4 4 Punkte auch bei Koma eintragen 9 bei der Summenbildung als 0 zu zählen keine Bewegung 5 Sekunden auf das Bett oder eine andere Unterlage ab, kann aber gegen die Schwerkraft gehoben werden kein (aktives) Anheben gegen die Schwerkraft, das Bein fällt sofort auf das Bett oder eine andere Unterlage. keine Bewegung bei fehlender Prüfbarkeit wegen Amputation oder Fraktur usw. Extremitätenataxie Finger-Nase-Finger- bzw. Ferse-Hacke-Versuch 0 fehlend / auch einzutragen, wenn die/der Pat. eine Übung nicht versteht oder trotz Hilfestellung nicht durchführt (muss auch bei Funktionsausfall an z.b. nur einer Extremität [Fraktur, Amputation, Plegie, hochgradige Paralyse] oder Koma angegeben werden) 1 in 1 Extremität vorhanden (nur anwendbar, wenn alle 4 Extr. geprüft werden können) 2 in 2 Extremitäten vorhanden (nur anwendbar, wenn alle 4 Extr. geprüft werden können) Sensibilität 0 normal; kein Sensibilitätsverlust Nadel-, Schmerzreize bei Armen, Beinen, Körper, Gesicht 1 leichter bis mittelschwerer Sensibilitätsverlust Pat. empfindet Nadelstiche auf der betroffenen Seite als weniger scharf oder stumpf oder es Es besteht ein Verlust des Oberflächenschmerzes z.b. für Nadelstiche, doch nimmt die/der Pat. die Berührung wahr. 2 schwerer bis vollständiger Sensibilitätsverlust Pat. nimmt die Berührung von Gesicht, Arm und Bein nicht wahr (auch bei Koma). Sprache Benennung von Gegenständen, Beschreibung des Bildes, Lesen der Satzliste 0 keine Aphasie; normales Sprachvermögen und Sprachverständnis 1 leichte bis mittelschwere Aphasie; Deutliche Einschränkung der Wortflüssigkeit oder des Sprachverständnisses, keine relevante Einschränkung von Umfang und Art des Ausdruckes. Die Einschränkung des Sprachvermögens und/oder des Sprachverständnisses macht die Unterhaltung über die vorgelegten Untersuchungsmaterialien jedoch schwierig bis unmöglich. Beispielsweise kann der Untersucher in einer Unterhaltung über die vorgelegten Materialien anhand der Antwort der/des Pat. ein Bild oder eine Wortkarte zuordnen. 2 schwere Aphasie Die gesamte Kommunikation findet über fragmentierte Ausdrucksformen statt. Der Zuhörer muss das Gesagte in großem Umfang interpretieren, nachfragen oder erraten. Der Umfang an Information, der ausgetauscht werden kann, ist begrenzt, der Zuhörer trägt im Wesentlichen die Kommunikation. Der Untersucher kann die vorgelegten Materialien anhand der Antworten des Patienten nicht zuordnen. 3 stumm, globale Aphasie, Seite 16

17 keine verwendbare Sprachproduktion oder kein Sprachverständnis (auch bei Koma). Dysarthrie 0 Normal Vorlesen der Wortliste 1 leicht bis mittelschwer die/der Pat. spricht zumindest einige Wörter verwaschen und kann, schlimmstenfalls, nur mit Schwierigkeiten verstanden werden 2 schwer die verwaschene Sprache der/des Pat. ist unverständlich und beruht nicht auf einer Aphasie oder übersteigt das auf eine Aphasie zurückführende Maß oder die/der Pat. ist stumm/anarthrisch (auch bei Koma) 9 bei der Summenbildung als 0 zu zählen bei fehlender Prüfbarkeit wegen Intubation oder anderer mechanischer Behinderung Neglect (Auslöschung u. Nichtbeachtung) 0 keine Abnormalität Verwendung der vorangegangenen Untersuchung 1 visuelle, taktile, auditive, räumliche o. personenbezogene Unaufmerksamkeit o. Auslöschung bei der Überprüfung von gleichzeitiger bilat. Stimulation in einer der sensiblen Qualitäten 2 schwere halbseitige Unaufmerksamkeit o. halbseitige Unaufmerksamkeit in > als 1 Qualität; kein Erkennen der eigenen Hand oder Orientierung nur zu einer Seite des Raums (auch bei Koma) Seite 17