Qualitätssicherung in der Schlaganfalltherapie in Nordrhein

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1 Qualitätssicherung in der Schlaganfalltherapie in Nordrhein Projekthandbuch 2016

2 Inhaltsverzeichnis Projektbeschreibung...4 Historie... 4 Kooperationsvereinbarung... 4 Datenmanagement... 4 Auswertungen... 5 Kontakt... 5 Datensatzänderungen Erfassungsbogen Ausfüllanleitung zur Spezifikation Nordrhein Allgemeines... 8 Minimaldatensatz MDS... 8 Systemdaten... 8 Patientendaten... 9 Daten bei Aufnahme... 9 Symptome bei Aufnahme... 9 Versorgungssituation vor Akutereignis Rankin-Skala Barthel-Index (partiell) NIH Stroke Scale-Summe bei Aufnahme Komorbidität ICD-10-GM Klassifikation Diagnostik Therapie / Sekundärprävention / Revaskularisation Thrombolyse / Mechanische Rekanalisation Komplikationen Rehabilitation Entlassung EDV-Erhebungsinstrument STROKE Kurzanleitung Installation Start Einen neuen Datensatz anlegen Das Hauptfenster Ausfüllhinweise Fehler bearbeiten Optionen einstellen Daten exportieren Seite 2

3 Einbezogene Hauptdiagnosen ICD Qualitätsindikatoren der ADSR...31 Materialien...32 Seite 3

4 Projektbeschreibung Jährlich erleiden mehr als Menschen in Deutschland einen Schlaganfall. Der Schlaganfall ist in Deutschland die dritthäufigste Todesursache und einer der wichtigsten Ursachen von schwerer und lebenslanger Behinderung. Aufgrund der demografischen Entwicklung ist mit einer weiteren Zunahme der Erkrankungszahlen zu rechnen. Eine rasche, gut koordinierte und qualitativ hoch stehende stationäre Versorgung kann die Sterblichkeit und verbleibende Funktionseinschränkungen von durch Schlaganfallerkrankung betroffenen Patientinnen und Patienten mindern. Die medizinische Versorgung in der Schlaganfallbehandlung wird von einem qualitätssichernden Projekt begleitet, das die Messung und Darstellung der Versorgungsqualität in der Schlaganfalltherapie anhand einer standardisierten Dokumentation ermöglicht. Durch regelmäßige Auswertungen sollen Verbesserungspotentiale erkannt und eine Diskussionsplattform für die kontinuierliche Verbesserung der Behandlungsqualität geschaffen werden. Historie Im Jahre 2000 wurde zu diesem Zweck durch die Ärztekammer Nordrhein und die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein das interdisziplinäre Projekt Qualitätssicherung in der Schlaganfallbehandlung in Nordrhein unter dem Dach des Instituts für Qualität im Gesundheitswesen Nordrhein IQN etabliert. In den vergangenen Jahren beteiligten sich daran auf freiwilliger Basis zunehmend mehr Einrichtungen, in denen akute Schlaganfallpatienten versorgt werden. Aktuell wird bereits mehr als die Hälfte der im Kammergebiet durchgeführten Schlaganfallbehandlungen in diesem Register erfasst und ausgewertet. Seit 2010 wird das Projekt durch die Ärztekammer Nordrhein koordiniert. Die Ärztekammer Nordrhein ist Mitglied der Arbeitsgemeinschaft Deutscher Schlaganfallregister ADSR, einem Zusammenschluss von Schlaganfall-Qualitätssicherungsprojekten in verschiedenen Bundesländern. Die Teilnahme an der Dokumentation erfüllt die Kriterien für die Zertifizierung von Stroke Units der Deutschen Schlaganfallgesellschaft DSG. Kooperationsvereinbarung Zwischen den teilnehmenden Einrichtungen und der Ärztekammer Nordrhein (Koordinationsstelle) wird eine Kooperationsvereinbarung getroffen. Danach ist die Teilnahme am Projekt (Mitgliedschaft) freiwillig und steht diese allen Einrichtungen in Nordrhein unabhängig von ihrer Fachrichtung offen, wenn sie an der Akutbehandlung von Schlaganfallpatienten teilnehmen. Die Mitgliedschaft ist kostenpflichtig. Die Kostenbeteiligung richtet sich nach dem geltenden Kostenindex. Die Dokumentation von Schlaganfallpatienten erfolgt strikt anonymisiert. Das komplette Datenmanagement, die Datenauswertung sowie die Erstellung von Berichten erfolgt durch die Koordinationsstelle. Die Daten selbst bleiben Eigentum der einsendenden Einrichtung. Die Koordinationsstelle erhält das Recht, die Daten oder Teile davon anonymisiert für wissenschaftliche Projekte oder Fragen der Versorgungsforschung zu nutzen oder auszuwerten. Darüber hinaus stellen die beteiligten Einrichtungen die Daten anonymisiert der Arbeitsgemeinschaft Deutscher Schlaganfallregister (ADSR) als Poolungsstelle für gemeinsame Auswertungen und ggf. für Publikationen der entstandenen Ergebnisse zur Verfügung. Eine Weitergabe von Daten an Dritte ist nur mit schriftlicher Zustimmung möglich. Datenmanagement Die Dokumentation der Behandlungsdaten erfolgt elektronisch über die Dateneingabe in ein Krankenhausinformationssystem (KIS) oder über das von der Ärztekammer Nordrhein kostenfrei zur Verfügung gestellte, netzwerkfähige EDV-Erhebungsinstrument STROKE. Für die elektronische Dateneingabe über das KIS-System ist der Einsatz eines projektspezifischen Schlaganfallmoduls des jeweiligen KIS-Anbieters erforderlich. Die dafür gültige Spezifikation wird auf der Projektwebseite der Ärzte- Seite 4

5 kammer Nordrhein publiziert. Die erfassten Daten werden beim Datenexport anonymisiert und als Mailanhang an die Ärztekammer Nordrhein geschickt. Eine Verschlüsselung der Exportdatei ist vorgesehen. Die Daten bleiben Eigentum der einsendenden Einrichtung. Die dokumentierten Daten werden von den Teilnehmern in regelmäßigen zeitlichen Intervallen, mindestens quartalsmäßig, an die Koordinationsstelle gesandt. Auswertungen Die Ergebnisrückgabe an die beteiligten Einrichtungen erfolgt in Form von mindestens zwei Auswertungen pro Jahr. Die Halbjahresauswertung erfasst Patienten mit einem Aufnahmedatum zwischen dem und des Erfassungsjahres und wird zeitnah zum 2. Quartal erstellt. Für die Jahresauswertungen müssen alle Daten eines Erfassungsjahres bis spätestens zum 28. Februar des Folgejahres der Ärztekammer vorliegen. Die Jahresauswertung erfasst alle Patienten, die zwischen dem und des Erfassungsjahres aufgenommen und bis zum des Folgejahres entlassen wurden. Die Jahresauswertungen werden im 2. Quartal des Folgejahres erstellt. In Tabellen und Grafiken werden die erhobenen Items anschaulich für jede Einrichtung dargestellt. Ein Vergleich mit den Daten des jeweils vorangegangenen Auswertungsjahres vermittelt den Trend über die Zeitachse. Über anonymisierte Benchmarking-Diagramme kann sich jede Einrichtung mit den anderen teilnehmenden Einrichtungen des Registers vergleichen. Im Rahmen der Auswertung werden Qualitätsindikatoren berechnet, die in einem standardisierten Verfahren gemäß nationaler und internationaler Empfehlungen durch einen multidisziplinär besetzten Expertenkreis unter Koordination der ADSR definiert und weiterentwickelt wurden. Sie kommen seit 2006 in den Berichten aller regionalen Qualitätssicherungsprojekte der ADSR zur Anwendung wurden diese Indikatoren überarbeitet und einheitliche Zielwerte festgelegt. Auf Wunsch werden kurzfristig einrichtungsbezogene Sonderauswertungen beispielsweise für eine geplante Zertifizierung erstellt. Die Auswertungen werden den Einrichtungen in Papierform und als PDF-Datei zur Verfügung gestellt. Kontakt Ärztekammer Nordrhein Qualitätssicherung in der Schlaganfallbehandlung Tersteegenstraße Düsseldorf Projektkoordinator: Dr. med. Alfred Janssen Telefon: Fax: Mail: qs-stroke@aekno.de Projektwebseite: Qualitätssicherung in der Schlaganfallbehandlung Seite 5

6 Datensatzänderungen 2016 Minimaldatensatz und neue Datenfelder Minimaldatensatz (neu) Datenfelder (neu) Seite 6

7 Erfassungsbogen 2016 Seite 7

8 Ausfüllanleitung zur Spezifikation Nordrhein 2016 Allgemeines Erfasst werden alle stationären Patienten >= 18 Jahre mit den Hauptdiagnosen TIA, Hirninfarkt, intrazerebrale (Massen-)Blutung oder nicht-traumatische Subarachnoidal-Blutung (gemäß gültiger ICD-10-GM-Liste). Die ICD muss die Hauptdiagnose für eine stationäre Behandlung oder Diagnostik in der dokumentierenden (konservativen) Einrichtung repräsentieren. Es werden alle stationären Aufenthalte von Patienten mit diesen Diagnosen dokumentiert, auch wenn der Aufenthalt nur wenige Stunden dauerte. Nicht erfasst werden - ausschließlich ambulante Behandlungen und Diagnostik - stationäre Behandlungen in operativen Abteilungen Bei Fallzusammenführungen (z. B. bei Wiederaufnahmen innerhalb der Grenzverweildauer) ist der zusammengeführte Fall in einem Datensatz abzubilden. Inhaltlich müssen die Angaben der beiden stationären Aufenthalte sinnvoll zusammengeführt werden, als hätte der Patient/die Patientin das Krankenhaus nicht zwischenzeitlich verlassen. Änderungen 2016 sind durch Schriftvergrößerung und Unterstreichung markiert. Minimaldatensatz MDS In folgenden begründeten Ausnahmefällen ist die Anlage eines im Umfang reduzierten minimalen Datensatzes möglich: 1. Für Patienten, deren Schlaganfall länger als 7 Tage vor der ersten stationären Aufnahme zurückliegt 2. Es liegt eine Patientenverfügung vor, die keine leitliniengerechte Behandlung des Schlaganfalles ermöglicht 3. die Behandlung eines chirurgischen Krankheitsbildes steht im Vordergrund 4. Eine Verlegung erfolgt innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme auf eine Stroke-Unit einer externen Akutklinik Die Anlage eines Minimaldatensatzes muss im Fall "sonstiger Grund" nachvollziehbar erläutert werden. Systemdaten Zentrumsnummer: Bei der Zentrumsnummer handelt es sich um das Kennzeichen, das von der die Daten annehmenden Stelle der teilnehmenden Einrichtung zugeteilt wurde und dieses auf Registerebene eindeutig kennzeichnet. Die Version der Spezifikation kennzeichnet den Datensatz hinsichtlich der aktuell geltenden Spezifikation. Patientennummer: Die Patientennummer ist eine Nummer, die von der Einrichtung dem jeweiligen Behandlungsfall zugeordnet wird und die eindeutig sein muss. Sie dient bei Rückfragen als Identifikator der Einrichtung gegenüber. Die Software muss daher dem Anwender auch nach Jahren noch eine Re-Identifizierung des Falles (z.b. über einen Listenausdruck) ermöglichen. Während einer stationären Behandlung in einer Einrichtung (auch auf verschiedenen Stationen und/oder Abteilungen) kann ein Patient nur eine Vorgangsnummer erhalten. Seite 8

9 Patientendaten Geburtsjahr: Angabe in vierstelliger Form (z.b. 1981) Geschlecht: (nur eine Kategorie möglich) selbsterklärend Patientenverfügung: (nur eine Kategorie möglich) selbsterklärend Daten bei Aufnahme Übernahme aus anderem Krankenhaus: (nur eine Kategorie auswählbar): Einzutragen ist, ob die Aufnahme als Verlegung aus einem anderen Krankenhaus erfolgte. Aufnahmestation: (nur eine Kategorie auswählbar): Einzutragen ist der Schlüssel für die Station, auf der die primäre Krankenhausaufnahme erfolgte. Aufenthalt auf SU: Angabe eines Aufenthaltes auf der SU, unabhängig vom Zeitpunkt während des stat. Aufenthaltes. Datum der Aufnahme Krankenhaus: Angabe in achtstelliger Form (tt.mm.jjjj) Datum der Aufnahme Stroke Unit: Angabe in achtstelliger Form (tt.mm.jjjj) Datum der Entlassung Stroke Unit: Angabe in achtstelliger Form (tt.mm.jjjj) Prähospitalzeit: Zeitintervall Ereignis bis Aufnahme: (nur eine Kategorie auswählbar): Die Angabe erfolgt in den angegebenen Intervallen. Ist der exakte Zeitpunkt erster Symptome nicht sicher bestimmbar, soll das Intervall bestmöglich geschätzt werden; bei nachts aufgetretenem Insult wird der letzte bekannte Zeitpunkt angegeben, an dem die/der Pat. wach und ohne Symptome war. Nur, wenn keinerlei Information verfügbar sein sollte, geben Sie bitte <unbekannt> an (sollte eigentlich nie vorkommen können, da zumindest bekannt sein muss, dass das Ereignis maximal 7 Tage vor Aufnahme eintrat und somit die Kategorie > 48 h einzutragen wäre.) Symptome bei Aufnahme Motorische Ausfälle (Arm/Hand und/oder Bein/Fuß): Hierunter werden Paresen von Arm oder Bein unabhängig von der Seite als Sammelvariable zusammengefasst. Auch distale Paresen z. B. nur im Handbereich oder am Fuß werden hier berücksichtigt. Liegt auch nur an einer Extremität (Teilextremität) eine partielle Parese vor, ist ein <ja> zu kodieren. Bei Erhebung des NIHSS und einem Score > 0 in auch nur einem der 4 Items (Motorik von Armen und Beinen) ist hier <ja> einzutragen. Sprachstörungen: umfassen alle Formen der Aphasie. Bei Erhebung des NIHSS und einem Score >0 im Item Sprache ist hier <ja> einzutragen. Sprechstörungen: beinhalten alle Formen der Dysarthrie. Bei Erhebung des NIHSS und einem Score >0 im Item Dysarthrie ist hier <ja> einzutragen. Ist die Prüfung z.b. wegen Intubation nicht möglich, ist hier <nicht bestimmbar> (9) anzugeben. Schluckstörung: umfasst alle Formen der Schluckstörung. Bei Bewusstseinsstörung ist immer vom Vorliegen einer Schluckstörung auszugehen. Bewusstsein: Anzugeben ist der Status bei Aufnahme (nur eine Kategorie möglich): wach: jederzeit adäquate Reaktion auf Ansprache und Aufforderungen. NIHSS-Item Bewusstseinszustand: Score 0 Seite 9

10 somnolent/soporös: komatös: Somnolent bzw. soporös bezeichnen eine abnorme Schläfrigkeit, aus der ein/e Patient/in jederzeit erweckbar ist, die Augen öffnen kann und adäquate Reaktion auf einfache Aufforderungen zeigt oder eine abnorme Schläfrigkeit, aus der ein/e Patient/in nicht voll erweckbar ist. Bewusstlosigkeit, Reaktion nur auf Schmerzreiz oder keine Reaktion auf Ansprache, Aufforderung und Schmerzreiz. NIHSS-Item Bewusstseinszustand: Score 1 oder 2 NIHSS-Item Bewusstseinszustand: Score 3 Dauer der Symptome: Hier wird die genaue Dauer der klinischen Symptome dokumentiert, die durch das akute Ereignis hervorgerufen wurden. Hierbei ist unabhängig von den Ergebnissen diagnostischer Verfahren die Zeitdauer bis zur kompletten Rückbildung der klinischen Symptome zu dokumentieren (Angabe nur einer Kategorie möglich). Versorgungssituation vor Akutereignis Hier wird die Versorgungssituation einer/eines Pat. vor Auftreten des akuten Schlaganfallereignisses erfasst. Es ist nur eine der vorgegebenen Antworten möglich. Unabhängig zu Hause: Der Patient/die Patientin lebte vor dem akuten Schlaganfallereignis zu Hause (oder z.b. in einer Seniorenwohnanlage) ohne Unterstützung durch Angehörige und/oder professionelle Hilfe (mobile Hilfsdienste, Essen auf Rädern usw.). Pflege zu Hause: Der Patient/die Patientin lebte vor dem akuten Schlaganfallereignis zu Hause (oder z.b. in einer Seniorenwohnanlage) mit Unterstützung durch Angehörige und/oder professionelle Hilfe (mobile Hilfsdienste, Essen auf Rädern usw.). Pflege in Institution: Der Patient/die Patientin lebte vor dem akuten Schlaganfallereignis in einer Pflegeeinrichtung (betreutes Wohnen, Altenheim, Pflegeheim, Behindertenwohnheim). Rankin-Skala (nur eine Angabe pro Erhebungszeitpunkt): Der Funktionszustand der/des dokumentierten Patientin/en, erfasst mit der Rankin Skala, soll zu 2 Zeitpunkten dokumentiert werden. Die Beurteilungen des Funktionsstatus bis 24h nach Aufnahme und vor Entlassung stützen sich auf vorhandene Symptome und klinische Einschätzung. Die Beurteilung des Funktionsstatus erfolgt hierbei innerhalb der ersten 24 Stunden nach Aufnahme sowie zeitnah (bis 24 h) vor Entlassung. Für Patienten, die während der Akutbehandlung versterben, ist zum Zeitpunkt vor Entlassung Rankin-Skala <Tod> (6) anzugeben. Die einzelnen Kategorien der Rankin Skala sind folgendermaßen definiert: 0 keine Symptome keinerlei Symptome, kann alle gewohnten Aufgaben verrichten 1 keine wesentliche Funktionseinschränkung 2 geringgradige Funktionseinschränkung 3 mäßiggradige Funktionseinschränkung kann alle gewohnten Aufgaben/Aktivitäten trotz Symptomen verrichten unfähig, alle früheren Aktivitäten zu verrichten, ist aber in der Lage, die eigenen Angelegenheiten ohne Hilfe zu erledigen bedarf einiger Unterstützung, ist aber in der Lage, ohne Hilfe zu gehen Seite 10

11 4 mittelschwere Funktionseinschränkung 5 schwere Funktionseinschränkung 6 Tod Tod unfähig, ohne Hilfe zu gehen und unfähig, ohne Hilfe für die eigenen körperlichen Bedürfnisse zu sorge. bettlägerig, inkontinent, bedarf ständiger Pflege und Aufmerksamkeit Barthel-Index (partiell) (nur eine Angabe je Item pro Erhebungszeitpunkt): Die Erhebung erfolgt für 2 Zeitpunkte. Die Beurteilung des Funktionsstatus erfolgt hierbei innerhalb der ersten 24 Stunden nach Aufnahme sowie zeitnah (bis 24 h) vor Entlassung. Bei starken Schwankungen innerhalb der ersten 24 h ist der Barthel-Index zum Zeitpunkt der max. Funktionseinschränkungen des/der Pat. anzugeben. Verwendung finden die Definitionen u. Festlegungen der deutschen Version des Barthel-Index (Heuschmann et al., Fortschr. Neurol. Psychiatr., 2005). Allgemein Der Index soll wiedergeben, was ein Patient macht und nicht, was ein Patient machen könnte. Das Hauptziel besteht darin, den Grad der Unabhängigkeit von jeglicher körperlicher oder verbaler Hilfe festzustellen, unabhängig davon, wie gering sie ist oder aus welchem Grund sie angeboten werden muss. Die Notwendigkeit der Beaufsichtigung führt dazu, dass ein Patient nicht in die Kategorie unabhängig eingestuft werden kann. Die Beurteilung der Unabhängigkeit eines Patienten sollte auf der am besten verfügbaren Information beruhen. Die Befragung des Patienten, von Freunden oder Verwandten und des betreuenden Pflegepersonals stellen die wesentlichen Informationsquellen dar. Die direkte Beobachtung und der gesunde Menschenverstand sind auch wichtig. Ein direktes Testen der verschiedenen Aufgaben ist nicht erforderlich. Für die Einstufung eines Patienten sind die letzten 24 bis 48 Stunden maßgeblich, gelegentlich können längere Zeitperioden relevant sein. Bewusstlose Patienten erhalten in allen Funktionen einen Score von <0>, auch wenn sie (noch) nicht inkontinent sind. Die Einstufung in die mittleren Kategorien bedeutet, dass der Patient mehr als 50 % der entsprechenden Funktionen selber durchführen kann. Die Benutzung von Hilfsmitteln ist erlaubt, um unabhängig zu sein. Blasenkontrolle 10 kontinent (über mindestens 7 Tage) Ein katheterisierter Patient, der seinen Katheter vollständig selbst versorgen kann, wird als kontinent eingestuft. 5 gelegentlich inkontinent höchstens 1 mal pro 24 Stunden 0 inkontinent oder unfähig, einen liegenden Blasenkatheter selbst zu versorgen mehr als 1 mal pro 24 Stunden inkontinent Seite 11

12 Lagewechsel Bett-Stuhl (und zurück) 15 unabhängig 10 benötigt geringe körperliche oder verbale Unterstützung 5 benötigt große körperliche Unterstützung (von einer oder zwei Personen), kann sitzen 0 kann Lagewechsel nicht durchführen kein Gleichgewicht beim Sitzen Eine Person kann den Patienten problemlos unterstützen oder steht lediglich aus Sicherheitsgründen dabei. Es ist eine Unterstützung durch eine starke bzw. ausgebildete Person oder durch zwei nicht speziell trainierte Personen nötig. Die/Der Patient/in kann sich aufrichten. Pat. ist unfähig, alleine zu sitzen und es sind zwei Personen zum Heben erforderlich sind. Fortbewegung (innerhalb der Wohnung oder auf Station) 15 unabhängig (kann aber Hilfsmittel, z. B. Stock benutzen) 10 geht mit der Hilfe einer Person (verbale oder körperliche Unterstützung) 5 unabhängig im Rollstuhl (einschließlich Manövrieren um Ecken etc.) Hilfsmittel können dabei benutzt werden. Hilfe bedeutet die Unterstützung von einer nicht speziell trainierten Person und schließt Beaufsichtigung und Zuspruch ein. Bei Rollstuhlbenutzung muss die/der Pat. in der Lage sein, das Öffnen von Türen und Manövrieren um Ecken ohne Hilfe durchzuführen. 0 nicht mobil NIH Stroke Scale-Summe bei Aufnahme Basiert auf der Einstufung der vorgegebenen Items mit je nur einem Wert Item: Die Dokumentation soll dabei unmittelbar nach Aufnahme, z.b. bei der Aufnahmeuntersuchung (zumindest innerhalb der ersten 24 h nach Aufnahme) erfolgen. Die Untersuchung ist nach den Vorgaben der Anleitung durchzuführen (s. Anlage 1 ab Seite 15) Für die Berechnung der Summe sind die Angaben der Anleitung zu berücksichtigen (Berger K., Fortschr. Neurol. Psychiatr., 1999). Dabei ist zu beachten: Bei Koma (Score = 3 im Item Bewusstsein / Score = 2 im Item Orientierung / Score = 2 im Item Befolgen von Aufforderungen): In den 4 Items zu Motorik bei Armen und Beinen ist jeweils eine <4> zu scoren. Im Item Extremitäten-Ataxie ist eine <0> zu scoren. Im Item Sprache ist eine <3> zu scoren. Im Item Dysarthrie ist eine <2> zu scoren. Im Item Neglect ist eine <2> zu scoren. Dies bedeutet, dass maximal 40 Punkte erreicht werden können. Item Extremitäten-Ataxie Seite 12

13 Bei Plegie einer Extremität oder bei Problemen der/des Pat., die Übung zu verstehen, oder bei Koma ist eine <0> zu scoren Alle 4 Items Motorik von Armen und Beinen: Bei fehlender Prüfbarkeit (z.b. Amputation) ist der Scorewert <9> für die Summenbildung als 0 zu werten. Bei Koma ist in jedem Item eine <4> zu scoren. Item Dysarthrie: Bei fehlender Prüfbarkeit (z.b. Intubation) ist der Scorewert <9> für die Summenbildung als 0 zu werten. Komorbidität Diabetes mellitus: Pathologischer Glucosebelastungstest oder erhöhter zweimaliger Nüchtern-Blutzucker oder vorbestehende medikamentöse Behandlung oder anamnestische Selbstangabe eines vorbestehenden Diabetes durch die/den Pat. Vorhofflimmern: In dieser Kategorie wird ein Vorhofflimmern kodiert, das im EKG oder LZ-EKG nachweisbar ist oder anamnestisch dokumentiert wurde und medikamentös behandelt wird. Ein anamnestisch bekanntes (auch paroxysmales) Vorhofflimmern, wird als <ja vorbekannt> kodiert. Ein bislang unbekanntes, neu aufgetretenes Vorhofflimmern wird als <ja neu diagnostiziert> kodiert. Früherer Schlaganfall: Angabe in vorliegendem, alten Arztbrief oder Ergebnis aktueller Diagnostik für in der Vergangenheit abgelaufenen Hirninfarkt, Hirnblutung (aber keine traumatisch bedingte Blutung z.b. nach einem Unfall), Subarachnoidalblutung oder Sinusvenenthrombose, deren Symptome länger als 24 Stunden andauerten. Arterielle Hypertonie: Erhöhte Blutdruckwerte (>140 mm Hg systolisch und/oder >90 mm Hg diastolisch), vorbestehend und/oder medikamentös behandelt. ICD-10-GM Klassifikation Hier ist der vollständige ICD-10-Code des akuten zerebralen Ereignisses nach den Kodierrichtlinien einzutragen. Aktuelle Liste unter Materialien QS Schlaganfallbehandlung Diagnostik Falls eine der aufgeführten, diagnostischen Maßnahmen nicht durchgeführt wurde, immer <nein> angeben. D. h. in diesem Feld ist ein aktives <nein> erforderlich. Ist eine der diagnostischen Maßnahmen nach dem Ereignis in einer vorbehandelnden Einrichtungen durchgeführt worden, ist <ja> anzugeben. Frische Läsion in der Bildgebung: Bei Nachweis einer frischen Läsion (in der aussagekräftigsten Bildgebung), die zum akuten Ereignis korrespondiert, ist <ja> anzugeben, sonst <nein>. Schlucktest n. Protokoll: Kann nur als durchgeführtes diagnostisches Verfahren angegeben werden, wenn ein standardisiertes Dysphagiescreening nach Protokoll aktiv durchgeführt wurde. Eine Einschätzung der Schluckfähigkeit, die sich allein auf Beobachtung oder die Angaben Dritter stützt, reicht dafür nicht aus. Seite 13

14 Langzeit-EKG: Hier ist die Durchführung eines Langzeit-EKGs oder eines EKG-Monitorings über mindestens 24 h zu dokumentieren. Hirngefäßdiagnostik: Hier ist es nicht von Belang, welche Technik zum Einsatz kam (Dopplersonografie und/oder Duplexsonografie und/oder digitale Subtraktionsangiografie und/oder Magnetresonanz- oder CT-Angiografie). Extrakraniell: Hier ist anzugeben, ob und zu welchem Zeitpunkt (<48h oder >=48h) eine Diagnostik der extrakraniellen Hirngefäße durchgeführt wurde. Intrakraniell: Hier ist anzugeben, ob und zu welchem Zeitpunkt (<48h oder >=48h) eine Diagnostik der intrakraniellen Hirngefäße durchgeführt wurde. CT-/MRT-Angiografie bei Aufnahme: Hier ist eine CT- und/oder Magnetresonanz- Angiografie bei Aufnahme zu dokumentieren. Symptomatische ipsilaterale Stenose der ACI: (nur eine Kategorie möglich) Es ist <ja> anzugeben, wenn der höchste Stenosegrad (nach NASCET) an der Arteria carotis interna der betroffenen symptomatischen Seite <50%, 50-69% oder 70-99% beträgt oder ein ACI-Verschluss vorliegt. Ansonsten ist <nein> zu kodieren. Wenn keine Untersuchung erfolgte, ist <Nicht untersucht> anzugeben. Transthorakale Echokardiografie: Hier ist die Durchführung einer TTE zu dokumentieren. Transösophageale Echokardiografie: Hier ist die Durchführung einer TEE zu dokumentieren. Potenzielle kardiale Emboliequelle: Hier ist der Nachweis einer potenziellen kardialen Emboliequelle zu dokumentieren. Zeit von stat. Aufnahme bis 1. Bildgebung ( Präbildzeit ): (nur eine Kategorie möglich) Die Angabe erfolgt in den angegebenen Intervallen. Bei Patienten, bei denen bereits vor Aufnahme im dokumentierenden Krankenhaus ambulant oder in einem anderen Krankenhaus ein bildgebendes Verfahren durchgeführt wurde, ist <1. Bildgebung vor Aufnahme> anzugeben. Therapie / Sekundärprävention / Revaskularisation Bei allen Items ist eine Angabe einzutragen! Antikoagulation: Hier ist <Antikoagulation mit Vit. K-Antagonisten> anzugeben, wenn eine Medikation mit Marcumar bereits eingeleitet oder im Entlassungsbrief empfohlen wurde. Hier ist <Antikoagulation NOAK> anzugeben, wenn eine Medikation mit neuen oralen Antikoagulantien (Xarelto, Pradaxa etc.) bereits eingeleitet oder im Entlassungsbrief empfohlen wurde. Thromboseprophylaxe: Regelmäßige subkutane Applikation von niedermolekularem oder anderem Heparin, nicht ptt- oder Anti-Xa-wirksam. Thrombozytenaggregationshemmer (< 48h nach Ereignis): Hier ist anzugeben, wenn die/der Pat. innerhalb der ersten 48 Stunden nach Ereignis einen Thrombozytenaggregationshemmer erhält. In dieser Gruppe werden alle verordneten Thrombozytenaggregationshemmer zusammengefasst, d.h. hierunter fallen Clopidogrel, ASS oder Dipyramidol etc. Seite 14

15 Thrombozytenaggregationshemmer bei Entlassung: Hier ist <ja> anzugeben, wenn die/ der Pat. bei Entlassung einen Thrombozytenaggregationshemmer erhält. In dieser Gruppe werden alle verordneten Thrombozytenaggregationshemmer zusammengefasst, d. h. hierunter fallen Clopidogrel, ASS, Dipyramidol oder ASS und Dipyramidol etc.. Beatmung: maschinelle vollständige oder unterstützende Beatmung. Diese setzt einen oral oder nasal zugeführten intratrachealen Tubus voraus und ist unabhängig von der Beatmungsdauer anzugeben. Antihypertensiva: Diese Gruppe schließt alle Medikamente ein, die mit der Indikation der Senkung des erhöhten Blutdruckes verordnet und im Entlassungsbrief aufgeführt wurden. Statine: Diese Gruppe bezeichnet alle HMG-CoA-Reduktase-Hemmer, die mit der Indikation der Senkung eines erhöhten Cholesterinspiegels verordnet und im Entlassungsbrief erwähnt wurden. Operative Revaskularisation der ACI: Hier ist eine Verlegung in ein anderes Krankenhaus (externe Verlegung) mit den Ziffern 1 und 2 dann anzugeben, wenn der Patient/die Patientin tatsächlich zur OP oder zum Stenting verlegt und die Dokumentation dieses Falles unter Angabe der entsprechende zulässigen Entlassungsgründe (Verlegung in anderes Krankenhaus) abgeschlossen wird. Wird der Eingriff im selben Krankenhaus bei fortgeführter Dokumentation vorgenommen, ist die Ziffer 3 oder 4 anzugeben. Wurde ein fester Termin für einen revaskularisierenden Eingriff vereinbart, der/die Pat. aber vorübergehend entlassen, ist <Sonstiges> (Ziffer 9) anzugeben. Thrombolyse / Mechanische Rekanalisation Lyse i.v.: Intravenös applizierte Thrombolysebehandlung bei Hirninfarkt Lyse i.a.: Intraarteriell applizierte Thrombolysebehandlung beim Hirninfarkt, unabhängig davon, ob sie hochselektiv (d.h. über einen bis zum Gefäßverschluss vorgeschobenen Katheter) oder selektiv (Gefäßgebiet) durchgeführt wurde. Mechanische Rekanalisation: Intraarterielle Thrombektomiebehandlung beim Hirninfarkt mit hochselektivem Zugang (d.h. über bis zum Verschluss vorgeschobenen Katheter). Der Ort der Durchführung der mechanischen Rekanalisation ist durch die Angaben <vor Ort> oder <auswärts> zu kodieren. Zeitdifferenz zwischen Aufnahme und Beginn Lyse: Die Angabe der Prälysezeit oder door-toneedle-time erfolgt in den angegebenen Intervallen (nur eine Kategorie möglich). Komplikationen Nur Komplikationen angeben, die während der Akutbehandlung aufgetreten und diagnostik- und/oder behandlungspflichtig waren. Das Auftreten einer Komplikation, die weder behandelt noch den Einsatz diagnostischer Verfahren bedingt hat, wird nicht dokumentiert. Mehrfachnennungen sind möglich. Komplikationen: Ist während der stationären Behandlung der/des Pat. eine diagnostik- und/oder behandlungspflichtige Komplikation aufgetreten ist <ja> anzugeben. Dann ist mittels der nachfolgenden Felder eine Detaillierung vorzunehmen, um welche Komplikation(en) es sich gehandelt hat. Pneumonie: Es sollen nur Patienten dokumentiert werden, die ihre Pneumonie im Krankenhaus entwickelt haben (d.h. diejenigen, die nicht den Kriterien für das bundesweite QS-Modul Ambulant erworbene Pneumonie entsprechen). Eine Pneumonie liegt nach modifizierten CDC-Kriterien dann vor, wenn: a) eine Röntgenuntersuchung des Thorax entweder ein neues, ein progressives oder persistierendes Infiltrat, eine Verdichtung, Kavitation oder einen pleuralen Erguss aufweist. Seite 15

16 b) und mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt wird: Fieber (>= 38,3 C) ohne andere mögliche Ursachen Leukopenie (<4.000 Leukozyten/mm 3 ) oder Leukozytose (> Leukozyten/mm 3 ) Für Erwachsene >70 Jahre: veränderter mentaler Status, der keine anderen Ursachen haben kann (pneumoniebedingte Desorientierung) c) und mindestens 2 der folgenden Kriterien erfüllt werden: - neues Auftreten von eitrigem Sputum oder Veränderung der Charakteristika des Sputums - neu aufgetretener oder verschlimmerter Husten, Dyspnoe oder Tachypnoe - Rasselgeräusche oder bronchiale Atemgeräusche - Verschlechterung des Gasaustausches (PaO 2 /FiO 2 <= 240), gesteigerter Sauerstoffbedarf oder Beatmungsnotwendigkeit D.h. nur wenn ein entsprechender Röntgenbefund vorliegt und insgesamt mindestens 3 der zusätzlichen Kriterien aus den o.a. Listen positiv sind, ist eine Pneumonie zu kodieren. Erhöhter Hirndruck: Ist anzugeben, wenn Hinweise für einen erhöhten Hirndruck in bildgebenden Verfahren (z.b. Hirnödem oder Mittellinienverlagerung) plus typische klinische Symptome vorliegen. Intrazerebrale Blutung: Hier ist <Ja> nur anzugeben, wenn ein Nachweis einer Einblutung in der Bildgebung kombiniert mit einer Verschlechterung der neurologischen Symptomatik vorliegt. Andere Komplikationen: Diese Kategorie wird angegeben, wenn andere Komplikationen als die vorgenannt spezifizierten während der Akutbehandlung aufgetreten sind und diagnostik- und/oder behandlungspflichtig waren. Rehabilitation Hier sind therapeutische Maßnahmen mit rehabilitativem Charakter während des stationären Aufenthaltes zu dokumentieren (Physiotherapie, Logopädie sowie frühe Mobilisierung). Ist eine der genannten Maßnahmen nicht durchgeführt oder die/der Pat. nicht mobilisiert worden, ist <nein> zu kodieren. Physiotherapie/Ergotherapie: Diese Kategorie ist anzugeben, wenn die/der Pat. während des Krankenhausaufenthaltes von einem Physiotherapeuten/in und/oder Ergotherapeuten/in untersucht und/oder behandelt wurde. Zudem ist der Zeitpunkt der ersten Maßnahme zu kodieren. Hierbei wird dokumentiert, ob der/die Physiotherapeut/in und/oder der/die Ergotherapeuten/in bis einschließlich Tag 2 nach Aufnahme oder später als Tag 2 nach Aufnahme erstmals bei der/dem Pat. war. Logopädie: Diese Kategorie ist anzugeben, wenn die/der Pat. während des Krankenhausaufenthaltes von einer/einem Logopädin/en untersucht und/oder behandelt wurde. Zudem ist der Zeitpunkt der ersten Maßnahme zu kodieren. Hierbei wird dokumentiert, ob die/der Logopädin/e bis einschließlich Tag 2 nach Aufnahme oder später als Tag 2 nach Aufnahme erstmals bei der/dem Pat. war. Mobilisierung: Diese Kategorie ist anzugeben, wenn die/der Pat. während des Krankenhausaufenthaltes von der Physiotherapie oder dem Pflegedienst mobilisiert wurde. Weiterhin ist der Zeitpunkt der ersten Mobilisierung der/des Pat. zu kodieren. Hierbei wird dokumentiert, ob die/der Pat. bis einschließlich Tag 2 nach Aufnahme oder später als Tag 2 nach Aufnahme mobilisiert wurde. Entlassung Entlassungsdatum Krankenhaus: Angabe in achtstelliger Form (tt.mm.jjjj) Entlassungsart: Entlassungs-/Verlegungsgründe nach 301 Abs. 3 SGB V. In diesem Feld kann nur eine der vorgegebenen Kategorien kodiert werden: 1: Behandlung regulär beendet Seite 16

17 2: Behandlung regulär beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen 3: Behandlung aus sonstigen Gründen beendet 4: Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet 5: Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers 6: Verlegung in ein anderes Krankenhaus 7: Tod 8: Verlegung in ein anderes Krankenhaus im Rahmen einer Zusammenarbeit ( 14 Abs. 5 Satz 2 BPflV in der am geltenden Fassung) 9:Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung 10: Entlassung in eine Pflegeeinrichtung 11: Entlassung in ein Hospiz 13: Externe Verlegung zur psychiatrischen Behandlung 14: Behandlung aus sonstigen Gründen beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen 15: Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen 17: interne Verlegung mit Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG-Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach 17b Abs. 1 Satz 15 KHG 22: Fallabschluss (interne Verlegung) bei Wechsel zwischen voll- und teilstationärer Behandlung Veranlassung ambulante oder stationäre Rehabilitation: Hier ist <Ja> anzugeben, wenn eine Verlegung in eine Reha-Klinik erfolgte oder für die/den Pat. die stationäre Aufnahme in eine Reha-Klinik bereits arrangiert wurde und der Aufnahmetermin nicht länger als 14 Tage nach der Entlassung liegt. Außerdem ist <Ja> anzugeben, wenn eine ambulante Rehabilitationsmaßnahme verordnet oder veranlasst (z.b. im Arztbrief empfohlen) wurde. Symptome bei Entlassung (fakultatives Datenfeld): Angabe einer bei Entlassung vorliegenden Hemianopsie möglich. Die Dokumentation endet mit einer Verlegung. Kommt es danach zur Rückverlegung, ist keine weitere Dokumentation erforderlich. Seite 17

18 Anlage 1 Untersuchungsanleitung zur NIH Stroke Scale Bewusstseinszustand Orientierung/ Fragen zum Bewusstseinszustand nach aktuellem Monat, Alter der/des Pat. Aufforderungen zur Ermittlung des Bewusstseinszustandes: Augen öffnen und schließen, Faust machen und öffnen (nicht paretische Hand), ggf. Pantomime 0 wach, unmittelbar antwortend beide Fragen richtig beantwortet beide Aufgaben richtig durchgeführt 1 benommen, aber durch geringe Stimulation zum Befolgen von Aufforderungen, Antworten oder Reaktionen zu bewegen 2 stuporös, bedarf wiederholter Stimulation, um aufmerksam zu sein, oder ist somnolent und bedarf starker oder schmerzhafter Stimuli zum Erzielen von Bewegungen (keine Stereotypien) 3 Koma, antwortet nur mit motorischen oder vegetativen Reflexen oder reagiert gar nicht, ist schlaff und ohne Reflexe eine Frage richtig beantwortet keine Frage richtig beantwortet (2 Punkte sind auch bei Koma einzutragen) eine Aufgabe richtig durchgeführt keine Aufgabe richtig durchgeführt (2 Punkte sind auch bei Koma einzutragen) Blickbewegungen 0 Blick folgt dem Finger des Untersuchers 1 partielle Blickparese. Dieser Punktwert wird vergeben, wenn die Blickrichtung von einem oder beiden Augen abnormal ist, jedoch keine forcierte Blickdeviation oder komplette Blickparese besteht 2 forcierte Blickdeviation oder komplette Blickparese, die durch Ausführen des okulozephalen Reflexes nicht überwunden werden kann Gesichtsfeld visuelle Gesten oder Finger zählen 0 keine Gesichtsfeldeinschränkung 1 partielle Hemianopsie 2 komplette Hemianopsie 3 bilaterale Hemianopsie (Blindheit inkl. kortikaler Blindheit) Facialisparese Zähne zeigen, Stirn runzeln, Augen schließen 0 normale symmetrische Bewegungen 1 geringe Parese (abgeflachte Nasolabialfalte, Asymmetrie beim Lächeln) 2 partielle Parese Seite 18

19 (vollständige oder fast vollständige Parese des unteren Gesichts) 3 vollständige Parese von ein oder zwei Seiten (Fehlen von Bewegungen im oberen und unteren Teil des Gesichts) Motorik von Armen und Beinen Arme in 90 Position bringen (Prüfung über 10 Sekunden) 0 kein Absinken; der Arm wird über die geforderte Zeit in der 90 Grad (oder 45 Grad) Position gehalten 1 Absinken; der Arm wird zunächst bei 90 Grad (oder 45 Grad) gehalten, sinkt aber vor Ablauf der geforderten Zeit ab; das Bett oder eine andere Unterlage wird nicht berührt 2 Anheben gegen Schwerkraft möglich; Arm kann die 90 Grad (0der 45 Grad) Position nicht erreichen oder halten, sinkt auf das Bett ab, kann aber gegen Schwerkraft angehoben werden 3 kein (aktives) Anheben gegen Schwerkraft, Arm fällt 4 4 Punkte auch bei Koma eintragen 9 bei der Summenbildung als 0 zu zählen keine Bewegung Beine in 45 Position bringen (Prüfung über 5 Sekunden) kein Absinken; das Bein bleibt über 5 Sekunden in der 30 Grad Position. Absinken; das Bein sinkt am Ende der Zeit, berührt das Bett oder eine andere Unterlage nicht. aktive Bewegung gegen Schwerkraft möglich; das Bein sinkt binnen 5 Sekunden auf das Bett oder eine andere Unterlage ab, kann aber gegen die Schwerkraft gehoben werden kein (aktives) Anheben gegen die Schwerkraft, das Bein fällt sofort auf das Bett oder eine andere Unterlage. keine Bewegung bei fehlender Prüfbarkeit wegen Amputation oder Fraktur usw. Extremitätenataxie Finger-Nase-Finger- bzw. Ferse-Hacke-Versuch 0 fehlend / auch einzutragen, wenn die/der Pat. eine Übung nicht versteht oder trotz Hilfestellung nicht durchführt (muss auch bei Funktionsausfall an z.b. nur einer Extremität [Fraktur, Amputation, Plegie, hochgradige Paralyse] oder Koma angegeben werden) 1 in 1 Extremität vorhanden (nur anwendbar, wenn alle 4 Extr. geprüft werden können) 2 in 2 Extremitäten vorhanden (nur anwendbar, wenn alle 4 Extr. geprüft werden können) Sensibilität 0 normal; kein Sensibilitätsverlust Nadel-, Schmerzreize bei Armen, Beinen, Körper, Gesicht 1 leichter bis mittelschwerer Sensibilitätsverlust Pat. empfindet Nadelstiche auf der betroffenen Seite als weniger scharf oder stumpf oder es Seite 19

20 Es besteht ein Verlust des Oberflächenschmerzes z.b. für Nadelstiche, doch nimmt die/der Pat. die Berührung wahr. 2 schwerer bis vollständiger Sensibilitätsverlust Pat. nimmt die Berührung von Gesicht, Arm und Bein nicht wahr (auch bei Koma). Sprache Benennung von Gegenständen, Beschreibung des Bildes, Lesen der Satzliste 0 keine Aphasie; normales Sprachvermögen und Sprachverständnis 1 leichte bis mittelschwere Aphasie; Deutliche Einschränkung der Wortflüssigkeit oder des Sprachverständnisses, keine relevante Einschränkung von Umfang und Art des Ausdruckes. Die Einschränkung des Sprachvermögens und/oder des Sprachverständnisses macht die Unterhaltung über die vorgelegten Untersuchungsmaterialien jedoch schwierig bis unmöglich. Beispielsweise kann der Untersucher in einer Unterhaltung über die vorgelegten Materialien anhand der Antwort der/des Pat. ein Bild oder eine Wortkarte zuordnen. 2 schwere Aphasie Die gesamte Kommunikation findet über fragmentierte Ausdrucksformen statt. Der Zuhörer muss das Gesagte in großem Umfang interpretieren, nachfragen oder erraten. Der Umfang an Information, der ausgetauscht werden kann, ist begrenzt, der Zuhörer trägt im Wesentlichen die Kommunikation. Der Untersucher kann die vorgelegten Materialien anhand der Antworten des Patienten nicht zuordnen. 3 stumm, globale Aphasie, keine verwendbare Sprachproduktion oder kein Sprachverständnis (auch bei Koma). Dysarthrie 0 normal Vorlesen der Wortliste 1 leicht bis mittelschwer die/der Pat. spricht zumindest einige Wörter verwaschen und kann, schlimmstenfalls, nur mit Schwierigkeiten verstanden werden 2 schwer die verwaschene Sprache der/des Pat. ist unverständlich und beruht nicht auf einer Aphasie oder übersteigt das auf eine Aphasie zurückführende Maß oder die/der Pat. ist stumm/anarthrisch (auch bei Koma) 9 bei der Summenbildung als 0 zu zählen bei fehlender Prüfbarkeit wegen Intubation oder anderer mechanischer Behinderung Neglect (Auslöschung u. Nichtbeachtung) 0 keine Abnormalität Verwendung der vorangegangenen Untersuchung 1 visuelle, taktile, auditive, räumliche o. personenbezogene Unaufmerksamkeit o. Auslöschung bei der Überprüfung von gleichzeitiger bilat. Stimulation in einer der sensiblen Qualitäten 2 schwere halbseitige Unaufmerksamkeit o. halbseitige Unaufmerksamkeit in > als 1 Qualität; kein Erkennen der eigenen Hand oder Orientierung nur zu einer Seite des Raums (auch bei Koma) Seite 20

21 EDV-Erhebungsinstrument STROKE 2016 Kurzanleitung Mit diesem Programm können alle relevanten Daten zur Qualitätssicherung im Bereich der Schlaganfallbehandlung nach ADSR-Spezifikation für das Schlaganfallprojekt in Nordrhein erfasst und verwaltet werden. Das Programm beruht auf der jeweils aktuellen Spezifikation der Arbeitsgemeinschaft Deutscher Schlaganfall-Register (ADSR). Installation Installieren Sie das Programm von der CD auf Ihren Rechner durch Starten der Datei <setup.exe> bzw. <Stroke.msi>. Die Installation sollte mit Administrationsrechten erfolgen. Folgen Sie dann den Anweisungen auf dem Bildschirm. Beim ersten Start von STROKE werden Sie aufgefordert, Ihre zugewiesene Klinik-Nummer anzugeben. Danach legt das Programm automatisch einige Dateien und auch eine leere Datenbasis an. Start Ihre Kliniknummer sowie das jeweils aktuelle Jahr werden angezeigt. Bestätigen Sie hier mit OK, um das Programm zu starten. Seite 21

22 Einen neuen Datensatz anlegen Wird ein neuer Datensatz hinzugefügt (<Hinzufügen> bzw <F4> im Hauptfenster), so wird abgefragt, ob der neue Datensatz ein s.g. Minimaldatensatz ist, oder ob Sie einen normalen Schlaganfallbogen eingeben möchten. Bei einem Minimaldatensatz werden die entsprechenden Felder farbig hinterlegt. Alle anderen Felder sind dann gesperrt und können nicht bearbeitet werden. Sie haben außerdem die Möglichkeit, eine kurze Begründung zum Minimal-Datensatz anzugeben. Danach wählen Sie die entsprechende ICD10 Ziffer und klicken auf Übernehmen. Seite 22

23 Das Hauptfenster Datensatz-Fenster Fehler- und Informations-Fenster Patientenliste mit optionalen Fehler-Symbolen Bearbeitungsknöpfe Im Datensatzfenster ( Dokumentation Schlaganfall ) werden alle Daten der Patienten eingegeben. Falls Sie keinen Namen und Anschrift erfassen, kann dieses Register unter <Optionen> ausgeblendet werden. In der Liste Patienten werden alle bereits vorhandenen Patienten-Nummern des Bearbeitungsjahres aufgelistet. Optional zeigt ein kleines Symbol vor der Patienten-Nummer einen Hinweis auf evtl. fehlerhafte Daten (rot = harter Fehler: Der Datensatz kann nicht exportiert und damit nicht ausgewertet werden; blau = weicher Fehler / Hinweise: Ein Eingabefeld enthält möglicher Weise fehlerhafte Angaben, kann aber exportiert werden). Innerhalb des Options-Menüs kann auch gewählt werden, ob Minimal-Datensätze gekennzeichnet werden. Bei einfachem Klick auf eine solche Patienten-Nummer werden die Daten dieses Patienten in den einzelnen Registern des Hauptfensters angezeigt. Durch einen Doppelklick auf eine der Patienten-Nummern in der Liste wechselt das Programm in den Bearbeitungs-Modus und die Daten können geändert werden. Seite 23

24 Die einzelnen Modi werden in der Statusleiste aufgezeigt ( View oder Bearbeiten ). Speichern Sie Änderungen mit der Funktionstaste <F10> oder klicken Sie auf <Speichern> rechts unten im Hauptfenster. Neue Daten Ein neuer Datensatz wird mit einem Klick auf den Knopf <Hinzufügen> oder mit der Funktionstaste <F4> angelegt. Es wird zunächst nach Minimaldatensatz sowie entsprechendem ICD-10-Code abgefragt (siehe Einen neuen Datensatz anlegen ) Danach werden die einzelnen Felder zur Eingabe freigegeben und das Programm befindet sich im Eingabe-Modus ( Bearbeiten ). Geben Sie die entsprechenden Daten ein und speichern Sie mit <F10> oder klicken Sie auf <Speichern> im Hauptfenster. Ausfüllhinweise Ausfüllhinweise / Kurzanleitung zum Programm STROKE / Informationen Ausfüllhinweise sollen eine trennscharfe und verwechslungsfreie Datenerfassung sicherstellen. Seite 24

25 Fehler bearbeiten Liste der Fehler des gewählten Datensatzes Allgemeine Informationen zum aktuellen Datensatz Das Fehler / Informationen -Fenster zeigt alle vom Programm erkannten Fehler des aktuellen Datensatzes sowie weitere Informationen des Satzes. Doppelklicken Sie auf einen Eintrag, um direkt zum entsprechenden Feld innerhalb des Datensatzes zu kommen. Speichern Sie die Änderungen mit <F10> oder klicken Sie auf den entsprechenden Knopf. Seite 25

26 Optionen einstellen Pfad zu den Export-Dateien Im Modul Optionen können vom Benutzer einige allgemeine Einstellungen vorgenommen werden. So ist es hier unter anderem möglich, den Pfad der Export-Dateien ( Wohin wird die Datei gespeichert, die alle exportierten Daten enthält ) einzustellen. Soll der Name bzw. die Adresse des Patienten nicht erfasst werden, kann das entsprechende Register hier ausgeblendet werden. Mit Übernehmen werden die Änderungen der Optionen gesichert. Einige Änderungen werden erst beim nächsten Start des Programms wirksam. Seite 26

27 Daten exportieren Nachdem eine größere Anzahl Datensätze erfasst wurde, sollten Sie diese aus der Datenbank exportieren. Dabei werden alle neu erfassten Daten in eine Exportdatei im ASCII-Format außerhalb der eigentlichen Datenbank kopiert. Diese Exportdatei senden Sie am besten monatlich oder zum Ende eines Quartals an die Ärztekammer Nordrhein. Um Ihre Daten zu exportieren, klicken Sie auf das entsprechende Menüsymbol. Die Export-Datei wird in das angegebene Export-Verzeichnis geschrieben. Das Export-Verzeichnis kann im Menüpunkt <Optionen / Allgemein / Export-Pfad> angepasst werden (Standard: C:\). Achten Sie bitte darauf, dass Sie als Benutzer im angegebenen Export-Pfad mindestens über Schreibrechte verfügen. Export der Daten aufrufen Das Programm STROKE exportiert Ihre Daten in eine ASCII-Datei mit dem Namen <Klinik-Nr.>_<Erfassungsjahr>_<laufende Nr.>.asc Der jeweilige Name der Export-Datei wird vom Programm generiert. Bitte beachten Sie, dass nur Daten ohne harte Fehler exportiert werden können. Wir bitten Sie auch Seite 27

28 darum, vor dem Export die sog. weichen Fehler / Hinweise ( blaue Punkte ) zu bearbeiten und den Inhalt der zugehörigen Datenfelder auf Vollständigkeit und Richtigkeit zu überprüfen. Datensätze, die bereits exportiert wurden, werden beim nächsten Export nicht noch einmal exportiert. Falls einzelne korrigierte Datensätze nochmals exportiert werden sollen, wenden Sie sich bitte an die Ärztekammer Nordrhein. Empfehlenswert ist die Verschlüsselung der Exportdatei mit der jeweils aktuellen Gnu-PG-Version (GNU Privacy Guard). Informationen zur Verschlüsselung finden Sie auf der Projektwebseite unter Materialien QS Schlaganfallbehandlung Die Exportdatei senden Sie bitte als -Anhang an die Ärztekammer Nordrhein nach Düsseldorf: qs-stroke@aekno.de Seite 28

29 Einbezogene Hauptdiagnosen ICD-10 Seite 29

30 Seite 30

31 Qualitätsindikatoren der ADSR * * Arbeitsgemeinschaft Deutscher Schlaganfall Register ( Seite 31

32 Materialien Aktuelle öffentliche Informationen zum Projekt wie die jeweils gültige Datensatz-Spezifikation, Verschlüsselungshinweise, ICD-10-Hauptdiagnosen, der aktuelle Erfassungsbogen sowie der Bogen zur Erhebung der Strukturdaten können auf der Projektwebseite der Ärztekammer Nordrhein unter folgender Adresse heruntergeladen werden:. Materialien QS Schlaganfallbehandlung Seite 32