Antrag auf Zulassung zur Prüfung zum Erwerb

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1 LPA NRW Antrag auf Zulassung zur Prüfung zum Erwerb einer Zusatzqualifikation zur Ersten Staatsprüfung gemäß 6 der Verordnung vom BASS Nr. 14 Grund-, Haupt- und Realschulen und den entsprechenden Jahrgangsstufen der Gesamtschulen GHRGe Studienschwerpunkt Grundschule Studienschwerpunkt Haupt-, Real- und Gesamtschule Gymnasien und Gesamtschulen GyGe Berufskollegs Bk Name Geburtsname Vorname Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Universität Matrikelnr. Mobiltelefon Anschrift: Straße PLZ/Ort Telefon (mit Vorwahl) Ständiger Wohnsitz (Falls abweichend von der Anschrift) Straße PLZ/Ort Telefon (mit Vorwahl) Hiermit beantrage ich gemäß 29 LPO 2003 die Zulassung zur o.g. Prüfung Fach* *oder Berufliche Fachrichtung oder Sonderpädagogische Fachrichtung Ja Nein Bitte jeweils Ja oder Nein ankreuzen bzw. Nichtzutreffendes streichen. Ich erkläre, dass ich die Zulassung zu der Zusatzqualifikationsprüfung in diesem Fach und für dieses Lehramt erstmalig beantrage. Ich habe die Erste Staatsprüfung für das Lehramt an bestanden. Ich befinde mich derzeit im Prüfungsverfahren zum Erwerb der Ersten Staatsprüfung für das Lehramt an Prüfungsamt: Fächer: Ich bin mit dem elektronischen Versand von Mitteilungen des LPA (auch über Prüfungsergebnisse) an meine o.g. -Adresse einverstanden. Ich informiere mich regelmäßig über die Verordnungen und Regelungen zur Ersten Staatsprüfung und zur Erweiterungsprüfung (Website LPA I / MSW, Aushänge, Hochschule). Die auf der 2. Seite dieses Formulars geforderten Unterlagen sind diesem Antrag beigefügt. Mir ist bekannt, dass ich während der Ablegung der Prüfungsleistungen eingeschrieben sein muss. Um eine Doppelung der Datenangaben durch Sie zu vermeiden, werden Ihre persönlichen und lehramtsbezogenen Daten (keinesfalls Prüfungsergebnisse) auch an das zuständige Dezernat der Hochschule zum Berichtswesen weitergeleitet. Ich versichere, dass meine Angaben vollständig und richtig sind. Ort und Datum Unterschrift Antragsteller/in Landesprüfungsamt NRW - 1 / 7

2 Die folgenden Unterlagen sind Voraussetzung für die Zulassung zur Erweiterungsprüfung Sie werden dem Landesprüfungsamt zusammen mit der ersten Meldung zu einer Prüfungsleistung im Rahmen der Zusatzqualifikation fristgerecht vorgelegt. X in jedem Falle sind einzureichen eine Nachreichmöglichkeit ist grundsätzlich nicht vorgesehen X Immatrikulationsnachweis / Studienbescheinigung über das laufende Semester X Lebenslauf - unterschrieben mit Photo ( nicht älter als ein Jahr) X Zeugnis(se) über bestandene Erste Staatsprüfung(en) - in beglaubigter Kopie X Bescheinigungen über die Erfüllung der in den Studienordnungen der Fächer festgelegten Voraussetzungen zur Zulassung zur Zusatzqualifikationsprüfung DaZ / IP. gegebenenfalls sind einzureichen Anerkennungsbescheinigungen der Bezirksregierungen (in Verbindung mit Hochschulabschlusszeugnissen - Diplom, Magister o.ä.) - in beglaubigter Kopie Kopie der Bescheinigung des Landesprüfungsamtes über die Anrechnung von Studienleistungen Kopie des Bescheides des Landesprüfungsamtes über die Anrechnung von Prüfungsleistungen Im Falle der Namensänderung nach Ausstellung des Zeugnisses über die Erste Staatsprüfung: Amtlicher Nachweis - in beglaubigter Kopie Nachweis der Schwerbehinderteneigenschaft bzw. Körperbehinderung - in beglaubigter Kopie Änderungen von Namen, Kontaktadressen und anderen prüfungsbezogenen Daten teilen Sie bitte in eigenem Interesse dem Prüfungsamt unverzüglich mit. Bitte kopieren Sie diesen ausgefüllten Zulassungsantrag für Ihren Selbstbehalt Landesprüfungsamt NRW - 2 / 7

3 LPA NRW DaZ - IP 2 Name des Kandidaten/der Kandidatin:... Prüfungsverfahren A gemäß 4 Absatz 1 Buchstabe a (eine Schriftliche Arbeit unter Aufsicht - 4 Std - sowie eine Mündliche Prüfung - 40 Min - bezogen auf das erworbene Lehramt) Bereich mit Teilgebieten z.b. Bezeichnung des Teilgebiets (s. S. DaZ IP 4) Prüfer/in Schriftliche Arbeit Prüfer/in Mündliche Prüfung wird vom Prüfungsamt ausgefüllt A2, B3 Für die Prüfung sind 4 Teilgebiete aus den Bereichen A, B und C anzugeben. Die Themenstellung für die Arbeit unter Aufsicht und die Gegenstände/ Inhalte für die mündliche Prüfung werden den vier angegebenen Teilgebieten entnommen. Die Kandidatin / der Kandidat schlägt ein Mitglied des Prüfungsamtes als Themensteller/in für die Arbeit unter Aufsicht vor. Die Kandidatin / der Kandidat schlägt ein Mitglied des Prüfungsamtes als Prüfer/in für die mündliche Prüfung vor. Ich werde die Themenstellung für die Schriftliche Arbeit unter Aufsicht als Prüfer/in übernehmen. Datum / Unterschrift Prüfer/in (schriftliche Prüfung) Landesprüfungsamt NRW - 3 / 7

4 DaZ - IP 3 Studienleistungen/Nachweise über die ordnungsgemäße Vorbereitung auf den Erwerb der Zusatzqualifikation Name der Kandidatin/des Kandidaten:... Bereich Teilgebiet Lehrveranstaltungen SWS LN* Vermerk PA A B C D 1. Sprache D 2. Sprache ** Vertiefungsgebiet *** (Erläuterungen s. DaZ IP 4) Landesprüfungsamt NRW - 4 / 7

5 DaZ - IP 4 Diese Seite verbleibt beim Antragsteller / bei der Antragstellerin Erläuterungen / Hilfen zum Ausfüllen der Anmeldeformulare Die Bereiche A, B und C sind mit jeweils 6 bis 8 SWS zu studieren, der Bereich D und der Vertiefungsbereich mit 8 SWS. Aus den Bereichen A, B und C sind jeweils mindestens 2 Teilgebiete zu studieren. Mindestens ein Leistungsnachweis oder ein Teilnahmenachweis aus den Bereichen A, B und C soll in einer Veranstaltung mit Praxiskontakt zur Schule erworben werden. *) Aus den Bereichen A, B und C ist je ein Leistungsnachweis oder ein qualifizierter Studiennachweis zu erbringen; der Leistungsnachweis für den Bereich D wird durch eine Klausur und eine mündliche Prüfung erworben (s. Erläuterungen des Fachbereichs). **) Im Bereich D können ein oder zwei Sprachen studiert werden. ***) Jeder der 4 Bereiche (A, B, C, D) kann Vertiefungsgebiet sein. Geben Sie an, welchen Bereich Sie vertieft haben. Ist der Bereich D Vertiefungsgebiet, sind die Leistungen dem Bereich A, Teilgebiet A3 zuzurechnen. Bereiche und Teilgebiete A Bereich Deutsch als Zweitsprache und Mehrsprachigkeit B Interkulturelle Pädagogik C Migration und gesellschaftliche Partizipation D Sprachen der Migrantinnen und Migranten Teilgebiete 1 Zweisprachigkeit und Mehrsprachigkeit in Schule, Familie und Gesellschaft 2 Didaktik des Deutschen als Zweitsprache in mehrsprachigen und multikulturell zusammengesetzten Lerngruppen unter besonderer Berücksichtigung der Fach- und Berufssprachen 3 Deutsch und Sprachen/Literaturen der Migrantinnen und Migranten im Vergleich 4 Die deutsche Sprache und ihre Varietäten: Formen Strukturen - Funktionen 1 Erziehung und Sozialisation in interkultureller Perspektive: institutionelle Bedingungen, pädagogische Konzepte 2 Erziehung und Unterricht in multikulturell zusammengesetzten Lerngruppen; Konzepte gruppenspezifischer und individueller Förderung 3 Interkulturelle Didaktik: fachspezifische und fächerübergreifende Konzepte 1 Soziale, wirtschaftlich, kulturelle, rechtliche und politische Folgen von Migration 2 Theorie und Geschichte von Migration, Nation und Rassismus 3 Analyse der Lebenslage von Migrantinnen und Migranten; Fragen der Partizipation und der lebensweltlichen Ausdifferenzierung Erwerb grundlegender Fertigkeiten und Kenntnisse in einer oder zwei Sprachen der Migrantinnen und Migranten, verbunden mit der Reflexion des eigenen Spracherwerbs, der Anwendung der Kenntnisse auf Lehr- und Lernprozesse und dem Transfer kontrastiv linguistischer Kenntnisse auf andere Sprachen. Landesprüfungsamt NRW - 5 / 7

6 LPA NRW DaZ - IP 5 Name und Vorname des Prüflings: Lehramt an GY-GE BK GHR Schwerpunkt GS HRGe Gymnasien und Gesamtschulen Berufskollegs Grund-, Haupt- und Realschulen und den entsprechenden Jahrgangsstufen der Gesamtschulen Mündliche Prüfung - Prüfungsverfahren A Fachdiskussion - Prüfungsverfahren B ( 1 Stunde Dauer zu einem projekt- oder lehramtsbezogenen Thema - Bereich A und B oder C ) Als Prüfer/Prüferin schlage ich Herrn/Frau Prof. Dr. vor. Name des Hochschullehrers / der Hochschullehrerin Ort, Datum Unterschrift Antragsteller/in Erklärung des gewählten Prüfers /der gewählten Prüferin Ich bin bereit, die o. g. Mündliche Prüfung / Fachdiskussion zu übernehmen. Die vorseitig genannten Bereiche und Teilgebiete können gemäß Studienordnung für die Zusatzqualifikationsprüfung benannt werden und erfüllen die Voraussetzungen für die Meldung zur Prüfung. Als weitere/n Prüfer/in empfehle ich Frau/Herrn Für die Mündliche Prüfung / Fachdiskussion habe ich mit der Kandidatin / dem Kandidaten den folgenden Termin vereinbart. Beachten Sie bitte, dass die Prüfung frühestens vier Wochen nach Vorlage dieser Meldung im Prüfungsamt stattfinden kann; der Kandidat/die Kandidatin zusammen mit dieser Meldung dem Prüfungsamt Modulbescheinigung und Leistungsnachweis vorlegen muss; eine Nachreichmöglichkeit von Meldeunterlagen grundsätzlich nicht vorgesehen ist. Datum: Uhrzeit: Raum: Dieser Prüfungstermin ist mit der/dem empfohlenen weiteren Prüfer/in abgestimmt. Ort, Datum Unterschrift Prüfer/in Landesprüfungsamt NRW - 6 / 7

7 DaZ - IP - 6d w i r d v o n d e m / d e r T h e m e n s t e l l e r / i n a u s g e f ü l l t u n d u n a u f g e f o r d e r t i m L P A e i n g e r e i c h t Absender: Name: An das Landesprüfungsamt für Lehrämter an Schulen Außenstelle Essen Universität Duisburg-Essen - V15 R02 H Essen Fach: Schriftliche Prüfung Zusatzqualifikation DaZ - IP / Prüfungsverfahren A Lehramt an GY-GE BK GHR Schwerpunkt GS HRGe Gymnasien und Gesamtschulen Berufskollegs Grund-, Haupt- und Realschulen und den entsprechenden Jahrgangsstufen der Gesamtschulen Kandidat(in): Für die Schriftliche Prüfung (Prüfungsverfahren A) stelle ich das Thema Bitte maschinell ausfüllen. Arbeits- und Hilfsmittel: (Bitte fügen Sie Hilfsmittel, z.b. Textauszüge, Kopien, Karten der Themenstellung bei.) Ich versichere, dass diese Themenstellung dem Kandidaten / der Kandidatin nicht bekannt ist. Ort und Datum Unterschrift Themensteller/in und Erstgutachter/in Landesprüfungsamt NRW - 7 / 7