KONGRESS "BAIL OUTS" IN THE TREATMENT OF THORACIC AORTIC PATHOLOGIES

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1 KONGRESS "BAIL OUTS" IN THE TREATMENT OF THORACIC AORTIC PATHOLOGIES When Surgeons and Interventional Radiologists Depend on Each Other September, 10-11, 2009, Grazer Congress Kongress-Highlights Neben State-of-the-Art Vorträgen internationaler und nationaler Spezialisten zu den Behandlungsmethoden bei lebensbedrohenden Erkrankungen der Brust Aorta, ist dieses Symposium eine Premiere, da ein wesentlicher Schwerpunkt der Konferenz, die explizite Diskussion konkreter Misserfolge ( Bail Outs ) der bisher angewandten Methoden, anhand einzelner Fallbeispiele, darstellt. Dazu werden zahlreiche spannende und provokative Falldemonstrationen mit anschließender Expertendiskussion erwartet. Daraus soll die absolute Notwendigkeit einer interdisziplinären Behandlung durch Herz-, Gefäßchirurgie, Interventioneller Radiologie und Kardiologie sowie Angiologie hervorgehoben werden. Die zunehmende Überalterung der Patienten mit gleichzeitig einhergehenden, z.t. schwerwiegenden, Begleiterkrankungen, erfordert immer mehr die Entwicklung und Anwendung minimalinvasiver und schonenderer Eingriffs/Therapieoptionen. Zukünftige Möglichkeiten, Entwicklungen, aber auch Grenzen des sinnvoll Machbaren dazu, werden von weltweit anerkannten Spezialisten beleuchtet und erörtert werden. Die Teilnehmer dieses Symposiums kommen unter anderem aus den USA, Indien, Korea, Spanien, Frankreich, Großbritannien, Italien und Deutschland sowie weltweit anerkannte Spezialisten aus Österreich. Fakten und Informationsübersicht Aorten-Aneurysma und Aorten-Dissektion Aorten-Aneurysma Die Aorta ist die größte Arterie und entspringt direkt aus dem Herzen. Sie transportiert das gesamte Blut, das aus dem Herzen gepumpt wird über ihre zahlreichen Seitenäste zu allen Organen des Körpers. Unter einem Aneurysma der Aorta versteht man eine Erweiterung/Vorwölbung eines geschwächten Wandabschnittes dieses Blutgefäßes. Aneurysmen, welche die aufsteigende Aorta, den Aortenbogen und die absteigende Aorta betreffen bezeichnet man als thorakale Aortenaneurysmen.

2 Für gewöhnlich verursachen sie zunächst keine Symptome/Schmerzen, wächst ein Aneurysma jedoch sehr rasch, können heftige Brustschmerzen entstehen. Aneurysmen in dieser Region sind anfällig für ein (Ein)Reißen der Aorta, besonders ab einer gewissen Größe. Fünfzig Prozent aller Patienten, die eine Ruptur (Reißen) erleiden, sterben bevor sie ins Spital eingeliefert werden. Darüber hinaus beträgt das Sterberisiko der chirurgischen Behandlung eines rupturierten thorakalen Aneurysmas 25 50%, während es bei einem elektiven Eingriff nur zwischen 5-8% liegt. Ebenso tendieren Aneurysmen zur sogenannten Dissektion oder Aufspaltung der inneren Wandschichten der Aorta. Findet dies in der aufsteigenden Aorta statt, bedeutet das einen lebensbedrohlichen Notfall, welcher typischerweise mit einem chirurgischem Notfallseingriff behandelt werden muss. Befällt hingegen eine Dissektion die absteigende oder Bauch Aorta, beinhaltet die initiale Behandlung nur selten einen chirurgischen Eingriff. Exakte Blutdruckeinstellung und adäquate Schmerzkontrolle bewirken eine Heilung dieser Verletzung. Jedoch schwächt eine Dissektion zusätzlich die Wand des Gefäßes. sodass wiederum eine Tendenz zur Ausbildung eines Aneurysmas besteht. Daher ist eine lebenslange intensive Nachbetreuung bei einem Aneurysma- Spezialisten ratsam. Häufigkeit: Mit 6/ pro Jahr stehen thorakale Aortenaneurysmen an 13. Stelle als primäre Ursache für die Sterblichkeit der westlichen Zivilisation. Aufgrund der zunehmenden Überalterung der Bevölkerung wird die Häufigkeit (Inzidenz) der zu behandelnden Patienten weiterhin steigen. Symptome: Sehr lange bleiben thorakale Aortenaneurysmen symptomlos. Wenn sie durch Wachstum umliegende Strukturen einengen, kommt es zu Brust- und /oder Rückenschmerzen, Kurzatmigkeit, Heiserkeit, Husten, Schluckbeschwerden Ursachen: Atherosklerose als Folge von jahrzehntelang bestehendem Bluthochdruck, Rauchen, Übergewicht, Erhöhtes Cholesterin, Höheres Lebensalter (> 50 Jahre); Die sogenannte Mediadegeneration (= Bindegewebsschwäche), Erworben oder angeboren (Marfan-, Ehlers Danlos Syndrom); Erbliche und spontane genetische (Erbmasse) Störungen, Familiäres Aortensyndrom (19%), Angeborene bicuspide Aortenklappe (1 2%);Als Folge eines kombinierten Dezellerations- und Kompressionstraumas bei Verkehrsunfällen oder eines Sturzes aus großer Höhe; Selten sind Infektionen als Ursachen zu finden (Syphilis) Therapie: Prinzipiell sollte jedes Aneurysma (unabhängig von der Größe), welches Symptome bereitet und eine starke Wachstumstendenz ( > 0.4cm/Jahr) zeigt, behandelt werden. Patienten, bei denen die Diagnose eines thorakalen Aneurysmas gestellt wurde, sollten sich routinemäßigen Kontrolluntersuchungen (mindestens 1x jährlich) bei einem Spezialisten unterziehen. Ab einer bestimmten Größe des Aneurysmas ist nach Abwägung aller Risiken ein chirurgischer Eingriff zu planen. Diese Größe richtet sich nach der Lokalisation des Aneurysmas (aufsteigende Aorta ab 5,0-5,5 cm, Aorten- bogen und absteigende Aorta > 6 cm) und in einigen speziellen Fällen bereits bei einem geringeren Durchmesser, da sonst eine erhöhte Ruptur- oder Dissektionsgefahr besteht.

3 Therapieverfahren: Offene (klassische) chirurgische Behandlung Dabei wird nach Eröffnen des Brustkorbs unter Einsatz der Herz-Lungen-Maschine der erkrankte Abschnitt der Aorta entfernt und durch eine Gefäßprothese ersetzt. Während dieses Eingriffes sind bei Bedarf mitunter lebenswichtige Organe längeren Ischämiezeiten (ohne Blutzufuhr) ausgesetzt. In den letzten Jahren wurden jedoch Verfahren entwickelt, um insbesondere das Gehirn zu schützen, da es den Sauerstoffmangel am wenigsten toleriert: Anwendung der Herz- Lungen-Maschine und eines künstlich erzeugten Kreislaufstillstandes in tiefer Hypothermie(= Kühlung des Patienten) in Ergänzung durch Verfahren zur selektiven Hirndurchblutung mit kaltem Blut. Sie ermöglichen so eine sichere Durchführung umfangreicher Operationen, insbesondere im Bereich des Aortenbogens. Bei ausgedehnten Eingriffen an der absteigenden Aorta alleine oder in Verbindung mit einem gleichzeitig bestehendem Bauchaorten- aneurysma besteht durch die Ischämiezeit eine deutliche Gefahr der Rückenmarksschädigung mit nachfolgender Schwäche im Extremfall Lähmung der unteren Körperhälfte, v.a. der Beine. Auch hier haben neu entwickelte Operationstechniken das Risiko senken, jedoch nicht völlig eliminieren können. Endovaskuläre Stent-Graft Therapie Seit ca. 10 Jahren hat sich als Alternative zum chirurgischen Ersatz der absteigenden Aorta die Implantation eines sogenannten Stent-Grafts etabliert. Dabei wird über einen kleinen Schnitt in der Leiste des Patienten ein Stützgerüst, welches von einer Membran umhüllt und auf einem Katheter zusammengefaltet ist über die Beinarterie unter Röntgenkontrolle in die erkrankte Aorta vorgeschoben und dort zur Entfaltung gebracht. Der Vorteil dieser Methode liegt in der geringeren Invasivität mit potentiell reduzierten postoperativen Komplikationen. Die Frühergebnisse dieses Verfahrens sind sehr ermutigend, vor allem in Notfallsituationen und bei Hochrisikopatienten (Alter, schweren Begleiterkrankungen, Notfällen und Gegenanzeigen für einen offenen chirurgischen Eingriff)! Ungewiss sind hingegen verschiedene Probleme im Langzeitverlauf dieser vielversprechenden Methodik. (Dichtigkeitsprobleme, Dislokation [=Lageveränderung] und fragliche Materialermüdung) Sie findet derzeit nur in Verbindung mit Aneurysmen im Bereich der Bauch-, absteigenden Aorta und als sogenanntes Hybridverfahren (in Kombination mit einem offenen chirurgischen Eingriffes) im Aorten-bogen Anwendung. Nachsorge: Regelmäßige Nachkontrollen (oft lebenslang) operierter und/oder mit einem Stent-Graft versorgter Patienten sind notwendig, um allfällige Langzeitkomplikationen oder sich neu entwickelnde Aneurysmen rechtzeitig zu erfassen. Ausschaltung aller Risikofaktoren ist dabei essentiell! (Blutdruckeinstellug, totaler Verzicht auf Nikotin, Senkung des Cholesterinspiegels und optimales Körpergewicht; Körperliche Betätigung im Bereich des Ausdauersportes, aber kein Kontaktsport oder Kraftkammeraktivitäten) Aortendissektion Die Aortendissektion ist eine lebensbedrohliche Erkrankung die durch eine Aufspaltung der Gefäßwand in der Hauptschlagader entsteht. Es kommt dabei zu einer Wühlblutung zwischen der innersten und mittleren Schicht der Gefäßwand der Aorta und es bildet sich dabei ein

4 sogenanntes wahres Lumen und falsches Lumen aus Dies kann als Folge eines vorbestehenden thorakalen Aortenaneurysmas aber auch unabhängig davon, spontan entstehen! Unbehandelt resultiert die akute Aortendissektion (der aufsteigenden Brustaorta) in etwa der Hälfte der Fälle im Tod binnen 48 Stunden. Eine Aortendissektion mit chronischem Verlauf (vorwiegend absteigende Brustaorta) kann asymptomatisch sein, eine abwartende Haltung kann daher gerechtfertigt sein. Typen der Aortendissektion: Nach Lokalisation: Typ A: Aufspaltung der Hauptschlagader in ihrem aufsteigenden Anteil Aorta ascendens oder zusätzlich im Bereich des Aortenbogens mit oder ohne Ausdehnung in die absteigende Aorta. Typ B: Aufspaltung der absteigenden Hauptschlagader bis in den Bereich des Brustraums oder bis zu den Bauch-, Becken- oder Beinarterien. Zeitlich: Akut: Initiales Schmerzereignis innerhalb zwei Wochen Chronisch: Initiales Schmerzereignis > zwei Monate Häufigkeit: 10/ pro Jahr mit einem Altersgipfel zwischen Jahren, Männer sind dabei 2-3x so häufig betroffen wie Frauen. Symptome: Heftigster, akuter Brustschmerz mit Ausstrahlung zwischen die Schulterblätter und in den Rücken (mit der typischen Charakteristik des abwärts Wanderns ) ist die am häufigsten beschriebene Symptomatik. Infolge des Blutverlustes in die Gefäßwand kommt es zu einer Hypotonie (= Blutdruckabfall) und deutlich erhöhtem Pulsschlag (drohende Schocksymptomatik).Ein mögliches entlarvendes Symptom der Aortendissektion bei der klinischen Untersuchung ist die Blutdruckdifferenz zwischen beiden Armen. Beschwerden entstehen dadurch, dass durch die Gefäßwandspaltung die echte Gefäßweite

5 zusammengedrückt wird und dadurch Minderdurchblutungen auftreten. Möglich sind unter anderem: Schlaganfall (Halsschlagader betroffen),akutes Nierenversagen mit Anurie (= keine Harnproduktion) (Nierenarterie betroffen), Querschnittslähmung (Rückenmarksarterien betroffen) Ursachen: Über Jahre anhaltender Bluthochdruck; Atherosklerose; Mediadegeneration (= Bindegewebsschwäche); Erbliche und spontane genetische (Erbmasse) Störungen, Marfan-, Ehlers Danlos Syndrom, Familiäres Aortensyndrom (19%), Angeborene bicuspide Aortenklappe (1 2%);Als Folge eines kombinierten Dezellerations- und Kompressionstraumas bei Verkehrsunfällen oder eines Sturzes aus großer Höhe; Als Folge medizinscher Eingriffe (diagnostisch oder therapeutisch)herzkatheter Untersuchung, Nach Herzchirurgischen Eingriffen Therapie: Die medikamentöse Basistherapie umfasst die Blutdrucksenkung und Schmerztherapie. Bei der operativen Therapie ist eine Unterscheidung zwischen Aortendissektionen vom Typ Stanford A und B notwendig. Akute A-Dissektionen sollten als Notfall behandelt und möglichst schnell einer operativen Therapie zugeführt werden. Bei der Operation wird der betroffene Abschnitt in der Regel durch eine Gefäßprothese ersetzt. Ein gleichzeitiger Ersatz der Aortenklappe ist bei Bedarf möglich. Eine chronische Aortendissektion vom Typ Stanford A(selten) kann unter Monitoring überwacht und nach einiger Zeit unter geplanten Bedingungen operiert werden. Typ B-Dissektionen können insbesondere bei fehlender hämodynamischer Symptomatik und chronischem Verlauf abwartend behandelt werden (hohes Risiko eines operativen Eingriffes im Akutstadium (~ 50 75% Sterblichkeit) Nur bei drohender Ruptur oder Abscherung von Abgängen sollte eine Operation oder Intervention erfolgen. Bei einer Operation mit Prothesenimplantation und Reimplantation von Gefäßabgängen besteht eine hohe 30-Tage- Sterblichkeit. Alternativ können interventionelle Verfahren zur Fixierung der eingerissenen Intima (innerste Wandschicht der Arterie) Dadurch verbessert sich die Durchblutung im Lumen (Weite des Gefäßes) inklusive aller Seitenäste. Ziel dieser Therapie ist es die Kompression des wahren Lumens der Hauptschlagader durch das unter Druck stehende falsche Lumen zu beseitigen, den ursprünglichen Einriss in der Gefäßwand abzudichten und damit eine Thrombosierung (Gerinnung des Blutes) des falschen Lumens zu initiieren. Nachsorge: Auch hier sind regelmäßige Nachkontrollen (oft lebenslang) operierter und/oder mit einem Stent- Graft versorgter Patienten sind notwendig, um allfällige Langzeitkomplikationen oder ein sich neu entwickelndes Aneurysma (bei 14-20% der Patienten nach 5 Jahren bei chronische Typ B Dissektion) rechtzeitig zu erfassen. Ausschaltung aller Risikofaktoren ist dabei essentiell! (Blutdruckeinstellug, totaler Verzicht auf Nikotin, Senkung des Cholesterinspiegels und optimales Körpergewicht; Körperliche Betätigung im Bereich des Ausdauersportes, aber kein Kontaktsport oder Kraftkammeraktivitäten) Gesprächspartner: Univ.-Prof. Dr. Karlheinz Tscheliessnigg Vorstand der Univ.-Klinik für Chirurgie Leiter der Klinischen Abteilung für Herzchirurgie Leiter der Klinischen Abteilung für Transplantationschirurgie OA Dr. Peter Oberwalder Tagungspräsident, Klinische Abteilung für Herzchirurgie Univ.-Prof. Dr. Rupert Portugaller Stellvertretender Abteilungsleiter der Klinischen Abteilung für vaskuläre und interventionelle Radiologie

6 OA Dr. Peter Oberwalder, Univ.-Prof. Dr. Rupert Portugaller, Univ.-Prof. Dr. Karlheinz Tscheliessnigg (v.l.n.r.) Weiters stehen zwei begehbare Organmodelle (Herz- und Arterienmodell) zur Besichtigung zur Verfügung: Das über 4 Meter lange Herzmodell zeigt den anatomischen Aufbau des Organs. Es verdeutlicht, wie der Hohlmuskel den Blutkreislauf in Gang hält, zeigt aber auch krankhafte Veränderungen auf. Außerdem wird der Einsatz medizinischer Implantate wie Stents und künstlicher Herzklappen dargestellt sowie die Gefäßumgehung durch Bypasslegung gezeigt.

7 Anschaulich informiert das begehbare Arterienmodell zum anatomischen Aufbau dieses Gefäßes. In über 8 m Länge werden hier Arteriosklerose, Gefäßverschluss, Thromben, Blutplättchen sowie der Anschluss eines Bypasses und der Vorfall eines Aneurysmas sowie ein Stentimplantat dargestellt. Presseinformation Text & Bilder: Univ.-Klinik für Chirurgie zurück