Qualitätsbericht 2008 AKUTSOMATIK Berichtsperiode: 2008

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1 Qualitätsbericht 2008 AKUTSOMATIK Berichtsperiode: 2008 Trichtenhauserstrasse Zollikerberg Nach den Vorgaben von

2 1 Inhaltsverzeichnis 1 Inhaltsverzeichnis Einleitung Q-Organisation des Spitals im Überblick Kontaktangaben Qualitätsverantwortliche / Q-Team Organisatorische Einbindung des Qualitätsmanagements im Spital Kennzahlen Versorgungsstufe Personalressourcen Fallzahlen Weitere Leistungskennzahlen Top Ten-Diagnose stationär Top Ten- Eingriffe Altersstatistik (Stationär) Kennzahlen zur Einschätzung des Patientenkollektives Mortalitätszahlen Spitaleigene Mortalitätserhebung Mortalitätszahlen BAG / Helios Umgang mit Todesfällen im Spital Zufriedenheitsmessungen Patientenzufriedenheit PEQ Kurzfragebogen Gesamtzufriedenheitsmessung Detaillierter Ausweis Andere Patientenzufriedenheits-Messprogramme Mitarbeiterzufriedenheit Zuweiserzufriedenheit Qualitätsindikatoren Rehospitalisation (Wiedereintritte) Potentiell vermeidbare Rehospitalisationsrate innert 30 Tagen, mit SQLape Beteiligung an anderen Messprogrammen zum Thema Rehospitalisation Infektionen Postoperative Wundinfekte nach Swiss Noso / IVQ Beteiligung an anderen Infektions-Messprogrammen Präventionsmassnahmen Komplikationen Beteiligung an Messprogrammen Präventionsmassnahmen Pflegeindikator Stürze Beteiligung an Messprogrammen Präventionsmassnahmen Pflegeindikator Dekubitus (Wundliegen) Beteiligung an anderen Messprogrammen Präventionsmassnahmen Weitere erhobene / gemessene Qualitätsindikatoren Qualitätsaktivitäten Q-Zertifizierungen oder angewendete Normen / Standard Übersicht von laufenden Aktivitäten Übersicht über aktuelle Qualitäts-Projekte...19 Spital-Qualitätsbericht 2009, H+ qualité / Version 2.0 Seite 2 von 23

3 8 Schlusswort und Ausblick Ausgewählte Qualitätsprojekte Individuelle Anhänge Anhang für QABE: Q-Strategie und Erfolge Qualitätsmanagementstrategie Q-Schwerpunkte Erreichte Q-Ziele Spital-Qualitätsbericht 2009, H+ qualité / Version 2.0 Seite 3 von 23

4 2 Einleitung Unsere Qualitätsphilosophie Es ist erklärtes Ziel der Stiftung Diakoniewerk Neumünster Schweizerische Pflegerinnenschule Leistungen zu erbringen, die qualitativ zu den Besten gehören. Für das, als Teil der Stiftung, ist es eine besondere Herausforderung unseren Patientinnen und Patienten hochstehende Qualität zu bieten und gleichzeitig den finanziellen Rahmenbedingungen im Gesundheitswesen (wirtschaftliche Leistungserbringung) Rechnung zu tragen. Das Qualitätsziel streben wir an, indem die Qualitätsentwicklung auf der obersten Führungsebene verankert ist (Spitaldirektion, Spitalleitung) und alle Mitarbeitenden in die Verantwortung einbezogen werden. Wir arbeiten nach dem Grundsatz, dass Qualität entsteht, wenn wir uns professionell verhalten, moderne Mittel einsetzen und uns kontinuierlich weiterentwickeln. Letzteres bedingt, dass wir unser Tätigsein immer wieder kritisch reflektieren und uns im eigenen Verantwortungsbereich um Verbesserungen bemühen. Auch versuchen wir eine Kultur des offenen Umgangs mit Fehlern zu leben. Indem die Qualitätsentwicklung immer wieder auf verschiedensten Ebenen und in unterschiedlichsten Zusammenhängen thematisiert wird, soll jeder Mitarbeiter und jede Mitarbeiterin einen Beitrag zur Zielerreichung leisten können. Spital-Qualitätsbericht 2009, H+ qualité / Version 2.0 Seite 4 von 23

5 3 Q-Organisation des Spitals im Überblick 3.1 Kontaktangaben Titel, Vorname, NAME Telefon (direkt) Stellung / Tätigkeitsgebiet Dr. Orsola Vettori 044/ orsola.vettori@spitalzollikerberg.ch Spitaldirektorin 3.2 Qualitätsverantwortliche / Q-Team Titel, Vorname, NAME Qualitätsverantwortliche (Zust. in der Geschäftsleitung) Telefonnummer (Direktwahl) Stellung / Tätigkeitsgebiet Dr. Orsola Vettori 044/ orsola.vettori@spi talzollikerberg.ch Qualitätskoordinator René Winkler 044/ rene.winkler@spit alzollikerberg.ch Datenverantwortlicher Nicole Graf 044/ heiner.knecht@sp italzollikerberg.ch Weitere Mitglieder im Team PD Dr. Ludwig T. Heuss Dr. Eduard Vlajkovic Dr. Stephan Müller Dr. Willi Schmid Gabi Büeler Dr. Marianne Sigg Georges Rieder Serenella Kammerhubervon Schulthess Georges Rieder Norbert Busch Tätigkeit s-% für Q- Bereich 3.3 Organisatorische Einbindung des Qualitätsmanagements im Spital Die Qualitätsentwicklung im ist im Sinne des Total Quality Management auf allen Ebenen des Spitals verankert. Oberstes Gremium ist die Spitalleitung. Diese beschliesst im Rahmen der Strategie über die mittelfristigen Ziele und im Rahmen der Jahresziele über die einjährigen Ziele, sowie die wichtigsten Massnahmen (z.b. Outcome-Studien, Patientenbefragungen) im Bereich Qualitätsmanagement. Für die operative Koordination und detaillierteren Zielsetzungen (z.b. für Qualitätszirkel) ist ein spezielles Gremium, die Steuerungsgruppe Qualitätsentwicklung eingesetzt. Mitglieder siehe Ziffer 3.1. Ständige Qualitätszirkel arbeiten zu folgenden Themen: - Patientensicherheit - Schmerzbekämpfung - Hygiene In unserem Betrieb werden eine ganze Reihe von Instrumenten eingesetzt, mit denen wir sicherstellen wollen, dass die Qualität unserer Leistungen kontinuierlich beobachtet und hinterfragt wird. Disziplinär, aber meist interdisziplinär werden Massnahmen entwickelt, die zu Verbesserungen führen. Die wichtigsten sind: Critical Incident Reporting System Im Dienstleistungszentrum OP, in der Frauenklinik und in der Neonatologie ist ein internes Meldesystem für kritische Zwischenfälle (CIRS) eingeführt. Mitarbeitende können anonym kritische Ereignisse melden. Die Systemverantwortlichen werten diese aus und veranlassen periodische Besprechungen der eingegangenen Meldungen. Mit den Mitarbeitenden werden Verbesserungsvorschläge erarbeitet und an die Führung zur Prüfung, Genehmigung und Umsetzung weitergeleitet. Im Jahr 2009 wird die spitalweite Einführung auf elektronischer Basis Spital-Qualitätsbericht 2009, H+ qualité / Version 2.0 Seite 5 von 23

6 angegangen. Komplikationenerfassung Die Medizinische Klinik und die Chirurgische Klinik erfassen Komplikationen, die bei der Behandlung von Patienten auftreten im System, das die Fachgesellschaften zur Verfügung stellen (s. Komplikationenliste der Schweizerischen Gesellschaft für Innere Medizin, massgeblich von einem früheren Chefarzt der Inneren Medizin am Spital entwickelt, in der Schweiz weit verbreitet und international anerkannt; Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung in der Chirurgie, AQC). Die Auswertungen über verschiedene Spitäler erlauben, von den Erfahrungen anderer zu profitieren und Fehler zu vermeiden. Die Anästhesie erfasst spezifische Daten, die der Anästhesiedatenbank Schweiz, ADS, zugeführt werden. Interdisziplinäre Konferenz für Patientensicherheit und Qualitätszirkel Alle zwei Monate nehmen VertreterInnen aus allen Kliniken und Bereichen an einer Konferenz für Patientensicherheit teil. Es werden sicherheitsrelevante Ereignisse besprochen, Massnahmen erarbeitet. Die Teilnahme von Klinik- und Bereichsverantwortlichen erlaubt, viele Verbesserungen sofort umzusetzen. Wenn nötig werden Vorschläge an die Spitaldirektion zur Entscheidung weitergeleitet. In praktisch allen Bereichen tagen regelmässig Qualitätszirkel, so zum Beispiel in der Geburtshilfe unter Einbezug von Gebärsaal, ÄrztInnen und Pflegenden der Frauenklinik sowie der Neonatologie. Standards Eine grosse Zahl von Abläufen und Arbeiten im Spital sind vereinheitlicht, um jederzeit und durch alle Mitarbeitenden eine gleichbleibende Qualität der Patientenbetreuung gewährleisten zu können. Die Standards reichen von A wie Abgabe von Medikamenten bis Z wie Zimmer bereitstellen für Neueintritt. Sie sind im Intranet des Spitals für alle Mitarbeitenden verfügbar. Ihre Meinung -Fragebogen und Patienteninterviews Alle austretenden Patientinnen und Patienten erhalten ein Formular, auf welchem sie uns einen Kommentar zum Spitalaufenthalt abgeben können. Jährlich werden so über 2500 schriftliche Rückmeldungen entgegengenommen, geprüft und nötigenfalls Massnahmen eingeleitet. Zusätzlich interviewen die Spitaldirektorin und ausgewählte Kaderpersonen regelmässig Patientinnen und Patienten, um persönlich ein Bild zu bekommen, wie die Dienstleistungsqualität im Spital von den Patientinnen und Patienten wahrgenommen wird. Aus-, Weiter- und Fortbildung Das Spital bietet rund 30 Lehrlingen, 20 Studierenden der Höheren Fachschule für Pflege sowie 5 Ausbildungsplätze für spezialisierte Berufe wie Physiotherapie, Instrumentierpersonal etc.. Rund 30 Assistenzärztinnen und ärzte absolvieren Ihre Facharztweiterbildung am. Auch die kontinuierliche Fortbildung nimmt einen grossen Stellenwert ein. Mit diesen Aus-, Weiter- und Fortbildungsaktivitäten trägt das dazu bei, die Qualität der Dienstleistungen im eigenen Betrieb aufrechtzuerhalten und weiterzuentwickeln. Aber auch gesamtgesellschaftlich trägt das damit massgeblich zur Leistungsfähigkeit des Gesundheitssystems Schweiz bei. Spital-Qualitätsbericht 2009, H+ qualité / Version 2.0 Seite 6 von 23

7 4 Kennzahlen 4.1 Versorgungsstufe Versorgungsstufe gemäss Bundesamt für Statistik BfS Versorgungsniveau 1 (K111): Zentrumsversorgung Versorgungsniveau 2 (K112): Zentrumsversorgung Versorgungsniveau 3 (K121): Grundversorgung Versorgungsniveau 4 (K122): Grundversorgung Versorgungsniveau 5 (K123): Grundversorgung Spezialklinik: Chirurgie (K231) Spezialklinik: Gynäkologie / Neonatologie (K232) Spezialklinik: Pädiatrie (K233) Spezialklinik: Geriatrie (K234) Spezialklinik: Diverse Spezialkliniken (K235) 5 Unispitäler Betriebe mit stationären Fällen Betriebe mit stationären Fällen Betriebe mit stationären Fällen Betriebe mit stationären Fällen 4.2 Personalressourcen Datenquelle Zahlen des Bundesamtes für Statistik Eigene Erhebung Personalgruppen Anzahl Vollzeit- Äquivalente Ärzte 64,4 Pflege 274,0 Andere medizinische oder therapeutische Berufe 39,0 und Details (Kader, Assistenten, Belegsärzte etc.) Verwaltung, Ökonomie, Hotellerie (nicht medizinisch) 83,0 Verpflegung ausgegliedert an Stiftung Auszubildende (Lehr-, Aus- und Weiterbildungsstellen) 21,0 Kommentar zu den Personalressourcen 4.3 Fallzahlen Datenquelle Zahlen des Bundesamtes für Statistik Eigene Erhebung Fachgebiet (Klinik oder Disziplin) Anzahl stationäre Fälle Anzahl teilstationäre und ambulante Fälle Alter Medizin Chirurgie allgemein Orthopädie Urologie Ophtalmologie Gynäkologie Geburtshilfe Neonatologie Gesamt Kommentar zu den Fallzahlen Amb./Teilstat. Fälle: keine Aufteilung nach den einzelnen Kliniken verfügbar Spital-Qualitätsbericht 2009, H+ qualité / Version 2.0 Seite 7 von 23

8 4.4 Weitere Leistungskennzahlen Datenquelle Zahlen des Bundesamtes für Statistik Eigene Erhebung Kennzahl Anzahl Pflegetage durchschnittliche Aufenthaltsdauer 7,65 Geburten (stationär und ambulant) Operationen stationär Operationen ambulant und teilstationär Kommentar zu den weiteren Leistungszahlen 4.5 Top Ten-Diagnose stationär Datenquelle Zahlen des Bundesamtes für Statistik Eigene Erhebung Rang Anzahl Fälle Anteil an ICD-Code Beschreibung: ICD ausgeschrieben stationären Fällen [%] ,3 Z38 Normales Neugeborenes ,7 O80 Spontangeburt Einling ,2 M51 Bandscheibenschaden ,0 H25 Katarakt ,0 I83 Varizen Beine ,9 O68 Komplikationen bei Wehen oder Entbindung durch fetalen Distress ,7 S72 Schenkelhals- und andere Femurfraktur ,6 K40 Inguinalhernie ,5 O82 Kaiserschnittentbindung Einling ,5 P59 Neugeborenenikterus Kommentar zu den Top Ten-Diagnosen stationär 4.6 Top Ten- Eingriffe Datenquelle Zahlen des Bundesamtes für Statistik Eigene Erhebung Rang Anzahl Eingriffe Anteil an stationären Fällen [%] CHOP-Code Beschreibung: CHOP ausgeschrieben , Kaiserschnitt , Naht eines geburtshilflichen Risses , Kataraktoperation , Varizenstripping , Episiotomie , Vakuumentbindung , Dekompression am Spinalkanal Spital-Qualitätsbericht 2009, H+ qualité / Version 2.0 Seite 8 von 23

9 , Obere Panendoskopie mit Biopsie , Lumbo-(sakrale) Spondylodese , Hüft-Totalprothese Kommentar zu den Top Ten-Eingriffen 4.7 Altersstatistik (Stationär) Datenquelle Zahlen des Bundesamtes für Statistik Eigene Erhebung Kategorie Alter Anzahl männliche Patienten Anzahl weibliche Patientinnen 1 0 bis bis bis bis bis bis bis bis bis bis bis bis bis bis bis bis bis bis bis bis und älter 6 54 Gesamt Kennzahlen zur Einschätzung des Patientenkollektives Datenquelle Zahlen des Bundesamtes für Statistik Eigene Erhebung Case-Mix-Index des Spitals (CMI) 0,914 Definition des Case-Mix-Index Summe der Kostengewichte aller Behandlungsfälle dividiert durch die Anzahl der behandelten Fälle des Spitals Notfallstation mit Aufnahmepflicht gemäss Spitalliste ohne Aufnahmepflicht (nicht auf Spitalliste) Kennzahl Anzahl Fälle Notfälle stationär 3245 Notfälle ambulant und teilstationär 5362 Spital-Qualitätsbericht 2009, H+ qualité / Version 2.0 Seite 9 von 23

10 Fälle Intensivpflegestation, SGI-anerkannt 607 (inkl. Teilstationäre Fälle Kinder-Intensivpflegestation, SGI-anerkannt Verlegungen in ein anderes Spital 336 (4%) Zusätzl. 150 (2%) in eine psych. Klinik Austritte nach Hause 6540 (82%) Andere Austritte (Heim / Reha-Klinik) 935 (12%) Kommentar zu den Kennzahlen zur Einschätzung des Patientenkollektives 4.9 Mortalitätszahlen Spitaleigene Mortalitätserhebung Datenquelle Zahlen des Bundesamtes für Statistik Eigene Erhebung Resultate 1,8 % Kommentar Mortalitätszahlen BAG / Helios Kommentar zu den Mortalitätszahlen BAG / Helios Umgang mit Todesfällen im Spital Nein, das Spital besitzt kein Begleitangebot zum Sterbeprozess Ja, das Spital besitzt ein Begleitangebot zum Sterbeprozess Beschreibung des Begleitangebotes (z. Bsp. Verfügungen, Seelsorge, Palliative Station, Angehörigenbetreuung etc.) Im Rahmen der Stiftung Diakoniewerk Neumünster wie auch im dazugehörigen Akutspital gibt es diverse Angebote wie Seelsorge, aber auch Angehörigen- und Patientenbetreuung durch in Palliative Care geschultes Fachpersonal. Spital-Qualitätsbericht 2009, H+ qualité / Version 2.0 Seite 10 von 23

11 5 Zufriedenheitsmessungen 5.1 Patientenzufriedenheit PEQ Kurzfragebogen Name des Anbieters Entwicklung Name Messinstrument / - programm Beschreibung der Mess-Methode Datum letzte Messung Messperiodizität Verein Outcome intern validiert PEQ Kurzfragebogen Messung des Problemscore 7/ /2008 jährlich Messung Vorjahr: 08/ / Gesamtzufriedenheitsmessung Gesamtzufriedenheit aufgrund der Frage: Würden Sie Ihren Freunden das Spital empfehlen? Wert [%] 73,3% 73,3% waren voll und ganz zufrieden (Note 6) Detaillierter Ausweis Bereich Medizin Chirurgie Andere: welche? Gynäkologie Ärzte (Fragen 1-4) 5,3 5,3 5,4 Noten 1-6 Pflege (Fragen 5-8) 5,4 5,5 5,4 Noten 1-6 Organisation & System (Fragen 9-13) 5,2 5,4 5,1 Noten Andere Patientenzufriedenheits-Messprogramme Name des Anbieters Entwicklung Messinstrument / Messprogramm Beschreibung der Mess- Methode Datum letzte Messung Messperiodizität Verein Outcome intern validiert Outcome Patientenfragebogen 2007 (OPF) Messung der Zufriedenheit 2007 Alle 2 Jahre Keine jährlichen Messungen, da Wechsel mit PEQ Resultate Bereich Wert [%] und Detaillierung (nach Kliniken / Abteilungen) Ärzte Pflege Organisation Hotellerie Öffentliche Infrastruktur Kommentar Gesamtzufriedenheit = 81,3 % = zufrieden. Eine Aufteilung in die einzelnen Bereiche existiert nicht. Spital-Qualitätsbericht 2009, H+ qualité / Version 2.0 Seite 11 von 23

12 5.3 Mitarbeiterzufriedenheit Name des Anbieters Entwicklung Messinstrument / Messprogramm Beschreibung der Mess- Methode Datum letzte Messung Messperiodizität Spitalintern intern validiert Mitarbeiterbefragung Versand eines Fragebogens 2007 Alle 2 Jahre Resultate Bereich Wert [%] Ärzte Pflege Andere medizinische oder therapeutische Berufe Verwaltung, Ökonomie, Hotellerie Gesamtinstitution Kommentar Die Befragung war berufsgruppenübergreifend gestaltet. Zwei Kategorien: 1. in der Pflege tätig 2. nicht in der Pflege tätig unterschieden. Erfragt wurden: Beziehung zu direkten Vorgesetzten, Beziehung zur eigenen Tätigkeit, Fort- und Weiterbildungsmöglichkeiten, Zusammenarbeit im Team, Gestaltungsspielraum, Kommunikation mit direkten Vorgesetzten, Schmerzen, Zeitdruck, Psychische Belastung, Work-Life-Balance, Kompensation/Infrastruktur, Gesundheitsverhalten/-angebot, Umgang mit Sucht: Der Rücklauf der Befragung war mit 40,8% mässig. In allen befragten Sparten äusserten sich 70% und mehr der Mitarbeiter positiv. 5.4 Zuweiserzufriedenheit Name des Anbieters Entwicklung Messinstrument / Messprogramm Beschreibung der Mess- Methode Datum letzte Messung Messperiodizität Verein Outcome intern validiert Austrittsmanagement Fragebogen Nachsorge Alle 2 Jahre Diese Messung beinhaltet neben der Patientenperspektive auch die Perspektive Hausarzt und die Perspektive übrige Nachsorger Resultate: Bereich Wert [%] Ärzte Pflege Andere medizinische oder therapeutische Berufe Verwaltung, Ökonomie, Hotellerie Gesamtinstitution Kommentar Resultate Gesamt Hausärzte 2008: Frage 1: 63,4%, Frage 2: 67,3%, Frage 3: 67%, Frage 4: 76,9%, Frage 5: 83,9%, Frage 6: 87,8%, Frage Spital-Qualitätsbericht 2009, H+ qualité / Version 2.0 Seite 12 von 23

13 7: 75,4% 2009 ist eine erste Erfassung der Zufriedenheit zuweisender ÄrztInnen mit einem umfassenden Messinstrument geplant. Spital-Qualitätsbericht 2009, H+ qualité / Version 2.0 Seite 13 von 23

14 6 Qualitätsindikatoren 6.1 Rehospitalisation (Wiedereintritte) Potentiell vermeidbare Rehospitalisationsrate innert 30 Tagen, mit SQLape Anzahl Austritte Anzahl Wiedereintritte Rehospitalisationsrate: Auswertungsinstanz innert 30 Tagen Werte [%] Beteiligung an anderen Messprogrammen zum Thema Rehospitalisation Nein, das Spital beteiligt sich nicht an anderen Messprogrammen zum Thema Rehospitalisation Ja, das Spital beteiligt sich an folgenden Messprogrammen zum Thema Rehospitalisation: Name des Anbieters Nennung des Instrumentes und Beschreibung der Messmethode Datum der letzten Messung Entwicklung Messperiodizität Verein Outcome intern validiert Fälle ungeplanter Rehospitalisationen 2006 Resultate 2006: von 4056 Fällen, Anzahl Wiedereintritte innert 30 Tagen: 37 Fälle ungeplanter Rehospitalisationen (0,9 %) Kommentar Ab 1. April 2009 läuft eine neue Messung 6.2 Infektionen Postoperative Wundinfekte nach Swiss Noso / IVQ Nein, das Spital beteiligt sich nicht am Messprogramm von SwissNOSO Ja, das Spital beteiligt sich am Messprogrammen mit unten aufgeführten Messthemen (3 aus 8). Im Jahr 2008 wurde nicht gemessen, aber im Juni 2009 wird eine neue Messung durchgeführt. Messthemen Messwerte Gallenblase Blinddarmentfernung Hernieoperation Operation am Dickdarm Kaiserschnitt Herzchirurgie Hüftgelenksprothesen Kniegelenksprothesen Spital-Qualitätsbericht 2009, H+ qualité / Version 2.0 Seite 14 von 23

15 6.2.2 Beteiligung an anderen Infektions-Messprogrammen Nein, das Spital beteiligt sich nicht an anderen Messprogrammen zum Thema Infektionen Ja, das Spital beteiligt sich an folgenden Messprogrammen zum Thema Infektionen: Name des Anbieters Nennung des Instrumentes und Beschreibung der Messmethode Datum der letzten Messung Entwicklung Messperiodizität intern validiert Resultate Kommentar Das hatte 2005/2006 im Rahmen einer internen Erhebung in Zusammenarbeit mit dem Leiter der Spitalhygiene des Universitätsspitals Zürich, Prof. Dr. Ch. Ruef, die postoperativen Wundinfektionen bei den Appendektomien, der Colonchirurgie und der Laparaskopischen Cholezystektomie gemessen und die Infektionsrate mit der NNIS-Rate (National Nosocomial Infections Surveillance System) verglichen waren im Rahmen einer Qutcome-Messung die Fremdkörperassoziierten nosokomialen Wundinfektionen gemessen worden Präventionsmassnahmen Nein, das Spital führt keine Präventionsmassnahmen im Bereich Infektionen durch Ja, das Spital führt folgende Präventionsmassnahmen im Bereich Infektionen durch: Beschreibung der Präventionsmassnahmen und -instrumente: Händehygiene, Isolationsmassnahmen, Schutz vor Stichverletzungen 6.3 Komplikationen Beteiligung an Messprogrammen Nein, das Spital beteiligt sich nicht an Messprogrammen zum Thema Komplikationen Ja, das Spital beteiligt sich an folgenden Messprogrammen zum Thema Komplikationen Begriffsdefinition Komplikation Unerwünschte Folgen medizinischer Interventionen, die im kausalen Zusammenhang mit dem Aufenthalt in einer internistischen Spitalabteilung auftreten. Name des Anbieters Outcome Komplikationenliste der Schweizerischen Gesellschaft für Innere Medizin intern validiert Nennung des Instrumentes und Beschreibung der Messmethode Anästhesiologische Komplikationen und perioperative Beschwerden Die Chefärztevereinigung der Schweizerischen Gesellschaft für Innere Medizin führt eine vollständige prospektive Erfassung der Komplikationen medizinischer Interventionen bei internistischen Patienten in den Spitälern durch. Messperiodizität Datum der letzten Messung 01/ /2008 Entwicklung jährlich fortlaufend jährlich Ziel: Durch Weiter-, Fortbildung und organisatorische Massnahmen kann die Häufigkeit/der Schweregrad von Komplikationen vermindert und damit die Patientensicherheit verbessert werden. Arbeitsgemeinschaft Erfassung von fortlaufend jährlich Auch hier gilt es mit Spital-Qualitätsbericht 2009, H+ qualité / Version 2.0 Seite 15 von 23

16 für Qualitätssicherung in der Chirurgie (AQC) Komplikationen bei chirurgischen Patienten der gewonnen Erkenntnis die Patientensicherheit zu erhöhen Resultate Anästhesiologische Komplikationen und perioperative Beschwerden: Problemlose Anästhesieverläufe intraoperativ: 95,30% Problemlose Verläufe im Aufwachraum: 97,10% Kommentar Das liegt in der Summe aller Problemscores unter Durchschnitt, d.h. auf der positiven Seite Präventionsmassnahmen Nein, das Spital führt keine Präventionsmassnahmen im Bereich Komplikationen durch Ja, das Spital führt folgende Präventionsmassnahmen im Bereich Komplikationen durch: Beschreibung der Präventionsmassnahmen und instrumente: CIRS (Critical Incident Reporting System) Komplikationenliste der Schweizerischen Gesellschaft für Innere Medizin Patientensicherheitskonferenz Spital-Qualitätsbericht 2009, H+ qualité / Version 2.0 Seite 16 von 23

17 6.4 Pflegeindikator Stürze Beteiligung an Messprogrammen Nein, das Spital beteiligt sich nicht an Messprogrammen zum Thema Stürze Ja, das Spital beteiligt sich an folgenden Messprogrammen zum Thema Stürze Begriffsdefinition Sturz Outcome 2003 Name des Anbieters Nennung des Instrumentes und Beschreibung der Messmethode Datum der letzten Messung Entwicklung Messperiodizität Spital Zollikerberg intern validiert Sturzgefährdung, Sturzprotokoll jährlich Resultate Unter Durchschnitt im internationalen Vergleich Kommentar Präventionsmassnahmen Nein, das Spital führt keine Präventionsmassnahmen im Bereich Stürze durch Ja, das Spital führt folgende Präventionsmassnahmen im Bereich Stürze durch: Beschreibung der Präventionsmassnahmen Erhebung der Sturzgefährdung, Einsatz von Bettkanten usw. Spital-Qualitätsbericht 2009, H+ qualité / Version 2.0 Seite 17 von 23

18 6.5 Pflegeindikator Dekubitus (Wundliegen) Beteiligung an anderen Messprogrammen Nein, das Spital beteiligt sich nicht an anderen Messprogrammen zum Thema Dekubitus Ja, das Spital beteiligt sich an folgenden Messprogrammen zum Thema Dekubitus: 2009 Name des Anbieters Nennung des Instrumentes und Beschreibung der Messmethode Datum der letzten Messung Entwicklung Messperiodizität Outcome intern validiert Resultate Kommentar Messung Präventionsmassnahmen Nein, das Spital führt keine Präventionsmassnahmen im Bereich Dekubitus durch Ja, das Spital führt folgende Präventionsmassnahmen im Bereich Dekubitus durch: Beschreibung der Präventionsmassnahmen Umlagerung bei gefährdeten Patienten 6.6 Weitere erhobene / gemessene Qualitätsindikatoren Name des Anbieters Nennung des Instrumentes und Beschreibung der Messmethode Datum der letzten Messung Entwicklung Messperiodizität Outcome intern validiert Messvolumen für Spital Zollikerberg: beispielsweise Geburt/Sectio, Emerge (Messung im Notfall), Austrittsmanagement usw jährlich Resultate Gute bis sehr gute Ergebnisse Kommentar Spital-Qualitätsbericht 2009, H+ qualité / Version 2.0 Seite 18 von 23

19 7 Qualitätsaktivitäten 7.1 Q-Zertifizierungen oder angewendete Normen / Standard Bereich (ganzer Betrieb oder Abteilung / Disziplin) Angewendete Norm Zertifizierungsjahr Jahr der letzten Rezertifizierung Ganzes Spital Zertifizierung HQuality Übersicht von laufenden Aktivitäten Auflistung der aktuellen, permanenten Aktivitäten Bereich (ganzer Betrieb oder Abteilung / Disziplin) Ganzes Spital Aktivität (Titel) Gesundheitsförderung des Personals Ziel Status Ende 2008 Reduktion der Absenzen, Förderung der Gesundheit und des Wohlbefindens der Mitarbeitenden Laufende Aktivitäten Kommentare 7.3 Übersicht über aktuelle Qualitäts-Projekte Auflistung der aktuellen Qualitätsprojekte im Berichtsjahr (laufend / beendet) Bereich (ganzer Betrieb oder Abteilung / Disziplin) Projekt (Titel) Ganzes Spital Einführung der Bezugspflege Patienten erfahren eine auf sie und ihre Situation abgestimmte Pflege mit spezieller Verantwortung, die einer bestimmten Pflegefachperson zugeordnet ist Ganzes Spital Sicherheit in der Informatik Gewährleistung der Patientenbetreuung bei Ausfall eines Systems und optimale Unterstützung der Prozesse durch IT Ganzes Spital Projekt Optimal Eine friktionsfreie, interdisziplinäre Zusammenarbeit unterschiedlicher Fach- und Unterstützungsbereiche um Behandlungsleistungen Spital-Qualitätsbericht 2009, H+ qualité / Version 2.0 Seite 19 von 23 Ziel Laufzeit (von bis)

20 Kommentare reibungslos erbringen zu können Spital-Qualitätsbericht 2009, H+ qualité / Version 2.0 Seite 20 von 23

21 8 Schlusswort und Ausblick Qualitativ hochstehende Leistungen zu erbringen fordert alle, die am Behandlungs- und Betreuungsprozess beteiligt sind, sei es beim Patienten direkt oder als Supportdienstleistende. Qualität setzt tägliches Bemühen voraus. Das setzt dabei auf: Die fachliche Kompetenz seiner Mitarbeitenden Eine verlässliche Teamleistung Persönliche Zuwendung Spital-Qualitätsbericht 2009, H+ qualité / Version 2.0 Seite 21 von 23

22 9 Ausgewählte Qualitätsprojekte Beschreibung der zwei wichtigsten, abgeschlossenen Qualitätsprojekte: Im Jahr 2008 wurden keine Qualitätsprojekte abgeschlossen. Projekttitel Bereich internes Projekt externes Projekt (z. Bsp. mit Kanton) Projektziel Beschreibung / Erläuterung, wie Leistungsqualität durch Projekt verbessert wird Projektablauf / Methodik Projektergebnisse Einsatzgebiet mit anderen Betrieben. Welche Betriebe?... Ganze Spitalgruppe resp. im gesamten Betrieb Einzelne Standorte. An welchen Standorten?... einzelne Abteilungen. In welchen Abteilungen?... Involvierte Berufsgruppen Projektevaluation / Konsequenzen Weiterführende Unterlagen Projekttitel Bereich internes Projekt externes Projekt (z. Bsp. mit Kanton) Projektziel Beschreibung / Erläuterung, wie Leistungsqualität durch Projekt verbessert wird Projektablauf / Methodik Projektergebnisse Einsatzgebiet mit anderen Betrieben. Welche Betriebe?... Ganze Spitalgruppe resp. im gesamten Betrieb Einzelne Standorte. An welchen Standorten?... einzelne Abteilungen. In welchen Abteilungen?... Involvierte Berufsgruppen Projektevaluation / Konsequenzen Weiterführende Unterlagen Spital-Qualitätsbericht 2009, H+ qualité / Version 2.0 Seite 22 von 23

23 10 Individuelle Anhänge 11 Anhang für QABE: Q-Strategie und Erfolge 11.1 Qualitätsmanagementstrategie 11.2 Q-Schwerpunkte Erreichte Q-Ziele 2008 Spital-Qualitätsbericht 2009, H+ qualité / Version 2.0 Seite 23 von 23