Qualitätsbericht 2008 AKUTSOMATIK Berichtsperiode: 2008

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1 Qualitätsbericht 2008 AKUTSOMATIK Berichtsperiode: 2008 Privatklinik Bethanien Toblerstrasse Zürich Nach den Vorgaben von

2 1 Inhaltsverzeichnis 1 Inhaltsverzeichnis Einleitung QOrganisation des Spitals im Überblick Kontaktangaben Qualitätsverantwortliche / QTeam Organisatorische Einbindung des Qualitätsmanagements im Spital Kennzahlen Versorgungsstufe Personalressourcen Fallzahlen Weitere Leistungskennzahlen Top TenDiagnose stationär Top Ten Eingriffe Altersstatistik Kennzahlen zur Einschätzung des Patientenkollektives Mortalitätszahlen Spitaleigene Mortalitätserhebung Mortalitätszahlen BAG / Helios Umgang mit Todesfällen im Spital Zufriedenheitsmessungen Patientenzufriedenheit PEQ Kurzfragebogen Gesamtzufriedenheitsmessung Detaillierter Ausweis Andere PatientenzufriedenheitsMessprogramme Mitarbeiterzufriedenheit Qualitätsindikatoren Rehospitalisation (Wiedereintritte) Potentiell vermeidbare Rehospitalisationsrate innert 30 Tagen, mit SQLape Beteiligung an anderen Messprogrammen zum Thema Rehospitalisation Infektionen Postoperative Wundinfekte nach Swiss Noso / IVQ Beteiligung an anderen InfektionsMessprogrammen Präventionsmassnahmen Komplikationen Beteiligung an Messprogrammen Präventionsmassnahmen Pflegeindikator Stürze Beteiligung an Messprogrammen Präventionsmassnahmen Pflegeindikator Dekubitus (Wundliegen) Beteiligung an anderen Messprogrammen Präventionsmassnahmen Qualitätsaktivitäten QZertifizierungen oder angewendete Normen / Standard Übersicht von laufenden Aktivitäten Übersicht über aktuelle QualitätsProjekte Schlusswort und Ausblick Ausgewählte Qualitätsprojekte SpitalQualitätsbericht 2009, H+ qualité / Version 2.0 Seite 2 von 18

3 2 Einleitung Die Privatklinik Bethanien befindet sich an erhöhter Lage am Zürichberg, umgeben von altem Baumbestand, und ermöglicht eine sehr schöne Sicht auf den See und die Stadt. Sie ist bequem mit den öffentlichen Verkehrsmitteln oder mit dem Auto erreichbar. Das behagliche HotelAmbiente beherbergt Fachkompetenz verbunden mit moderner Technologie. Patienten erhalten in der Privatklinik Bethanien Sicherheit und Komfort bezüglich der medizinischen Leistungen, der persönlichen Betreuung sowie der Infrastruktur. Im Vordergrund stehen die persönliche, sorgfältige und authentische Betreuung und das Wohlbefinden unserer Patienten und Partner. Fachkompetenz, Gewissenhaftigkeit und absolute Diskretion sind für uns eine Selbstverständlichkeit. Das Leistungsspektrum der Privatklinik Bethanien umfasst die Allgemeine Chirurgie, Gynäkologie und Geburtshilfe, Hals, Nasen, Ohrenkrankheiten (HNO), Kiefer und Gesichtschirurgie, Orthopädische Chirurgie, Plastische und Wiederherstellungschirurgie, Urologie und Viszeralchirurgie. Die hoch qualifizierten Fachspezialisten werden sorgfältig ausgewählt und das bestehende Team akkreditierter Partnerärzte entsprechend ergänzt. Die Privatklinik Bethanien verfügt über 111 Betten und behandelt pro Jahr rund 5000 stationäre Patientinnen und Patienten. Qualitätsüberlegungen nehmen, ebenso wie die Bestrebungen zu mehr Effizienz, im Gesundheitswesen ständig zu. Dies betrifft insbesondere privatwirtschaftlich organisierte Spitäler wie die Privatklinik Bethanien, welche ohne staatliche Subventionen auskommen müssen. Die Ansprüche und damit auch die Anforderungen der Stakeholder an die Unternehmung wachsen permanent. Gleichzeitig gilt es, unter dem steigenden Kostendruck, alle vorhandenen Abläufe effizient zu gestalten. Die Kunst des erfolgreichen Wirtschaftens liegt nun darin, die beiden teilweise divergierenden Aspekte zu vereinen und harmonisch sowohl die Qualität als auch die Effizienz in einem kontinuierlichen Verbesserungsprozess stetig zu erhöhen. Prozesse sind zu optimieren, mit Kosten verbundene Abweichungen zu minimieren, ohne die Forderungen der Anspruchsgruppen jemals aus den Augen zu verlieren. Gerade die Prozessoptimierung ist der Privatklinik Bethanien seit Jahren ein grosses Anliegen. Die Unternehmung hat sich bereits 1995 als erstes Spital der Schweiz durch die akkreditierte Gesellschaft SQS nach ISO 9001 zertifizieren lassen und diese Qualtitätsauszeichnung seither ohne Unterbruch behalten. Zuletzt wurden im Juni 2008 alle Anforderungen einer ISORezertifizierung für sämtliche Bereiche der Klinik ohne Auflagen erfüllt. Auf dieser Basis aufbauend, ist es nun allerdings auch langsam an der Zeit, die Ziele höher zu stecken und den Fokus zu vergrössern. Mit der klinikweiten Umsetzung des EFQMModells soll das Qualitätsspektrum mittelfristig um wichtige Elemente erweitert werden. Zweifellos lassen sich die durch die ISOZertifizierung gewonnenen Ergebnisse ideal mit der neuen Ausrichtung verknüpfen. Unter dem Blickwinkel der Ganzheitlichkeit wird das Bestreben hin zum Commitment to Excellence ein weiterer grosser Schritt in Richtung eines umfassenden Qualitätsmanagements bedeuten. Einen äusserst wichtigen Aspekt im gesamten Qualitätswesen stellt der Vergleich mit den Mitbewerbern im Markt dar. Oftmals zählt der absolute Wert weniger als die Relativität zu den Ergebnissen anderer Spitäler. Erst ein umfassendes Benchmarking erlaubt eine sinnvolle Zielformulierung im Einzelfall. SpitalQualitätsbericht 2009, H+ qualité / Version 2.0 Seite 3 von 18

4 3 QOrganisation des Spitals im Überblick 3.1 Kontaktangaben Titel, Vorname, NAME Telefon (direkt) Stellung / Tätigkeitsgebiet Markus Bühler ma.buehler@klinikbethanien.ch Qualitätsmanager 3.2 Qualitätsverantwortliche / QTeam Vorname, NAME Telefonnummer (Direktwahl) Stellung / Tätigkeitsgebiet Fredy Jorns fr.jorns@klinikbethanien.ch Qualitätsbeauftragter Tätigkeits% für QBereich Markus Bühler ma.buehler@klinikbethanien.ch Qualitätsmanager 100 % 3.3 Organisatorische Einbindung des Qualitätsmanagements im Spital Das Qualitätsmanagement ist als Stabsstelle in die Organisationsstruktur der Privatklinik Bethanien integriert. Der Qualitätsmanager ist dem Qualitätsbeauftragten direkt unterstellt. Letzterer vertritt, in seiner Position als Direktor und Medienbeauftragter der Privatklinik Bethanien, die Interessen des Qualitätsmanagements gegenüber dem Verwaltungsrat und nach aussen. Generalversammlung Externe Revision Organigramm (gültig ab ) Verwaltungsrat Audit Committee Interne Revision Klinikgremium Direktion (Qualitätsbeauftragter) ICT Assistenz Direktion / Zentralsekretariat Human Resources Qualität OPBetriebe Pflegedienst / MT Hotellerie / FM Finanz und RW Anästhesie Ärzte Stv. PDL / Hygiene Apotheke Roomservice Réception FRW / Controlling OP Pflege Sozialdienst Disposition Restaurants Hausdienst Patientenadmin. Anästhesie Pflege Ausbildung Physiotherapie Küche Technischer Dienst Codierung Station 21 IÜW Einkauf / Zentrallager Station 22 Familienabteilung Station 23 / 24 SpitalQualitätsbericht 2009, H+ qualité / Version 2.0 Seite 4 von 18

5 4 Kennzahlen 4.1 Versorgungsstufe Versorgungsstufe gemäss Bundesamt für Statistik BfS Versorgungsniveau 1 (K111): Zentrumsversorgung Versorgungsniveau 2 (K112): Zentrumsversorgung Versorgungsniveau 3 (K121): Grundversorgung Versorgungsniveau 4 (K122): Grundversorgung Versorgungsniveau 5 (K123): Grundversorgung Spezialklinik: Chirurgie (K231) Spezialklinik: Gynäkologie / Neonatologie (K232) Spezialklinik: Pädiatrie (K233) Spezialklinik: Geriatrie (K234) Spezialklinik: Diverse Spezialkliniken (K235) 5 Unispitäler Betriebe mit stationären Fällen Betriebe mit stationären Fällen Betriebe mit stationären Fällen Betriebe mit stationären Fällen 4.2 Personalressourcen Datenquelle Zahlen des Bundesamtes für Statistik Eigene Erhebung Personalgruppen Anzahl Vollzeit Äquivalente und Details (Kader, Assistenten, Belegsärzte etc.) Ärzte 0.00 Belegarztsystem mit 182 Ärzten Pflege Andere medizinische oder therapeutische Berufe Verwaltung, Ökonomie, Hotellerie (nicht medizinisch) Auszubildende (Lehr, Aus und Weiterbildungsstellen) Kommentar zu den Personalressourcen 4.3 Fallzahlen Datenquelle Zahlen des Bundesamtes für Statistik Eigene Erhebung Fachgebiet (Klinik oder Disziplin) Anzahl stationäre Fälle Anzahl teilstationäre und ambulante Fälle Alter Innere Medizin Chirurgie Gynäkologie Geburtshilfe OtoRhinoLaryngologie Physikalische Medizin und Rehabilitation Sonstige Gesamt Kommentar zu den Fallzahlen SpitalQualitätsbericht 2009, H+ qualité / Version 2.0 Seite 5 von 18

6 4.4 Weitere Leistungskennzahlen Datenquelle Zahlen des Bundesamtes für Statistik Eigene Erhebung Kennzahl Anzahl Pflegetage Nur stationäre Fälle; inkl. Geburten durchschnittliche Aufenthaltsdauer 6.21 Tage Nur stationäre Fälle Geburten (stationär und ambulant) 451 Operationen stationär Operationen ambulant und teilstationär 370 Kommentar zu den weiteren Leistungszahlen 4.5 Top TenDiagnose stationär Datenquelle Zahlen des Bundesamtes für Statistik Eigene Erhebung Rang Anzahl Fälle Anteil an stationären Fällen [%] ICDCode Beschreibung: ICD ausgeschrieben 1 Z38.0 Einling, Geburt im Krankenhaus 2 M23.33 Sonstige Meniskusschädigungen 3 N40.0 Prostatahyperplasie 4 O80.0 Spontangeburt aus Schädellage 5 O82.0 Geburt durch elektive Schnittentbindung 6 M48.06 Spinal(kanal)stenose 7 C50.9 Bösartige Neubildung: Brustdrüse, nicht näher bezeichnet 8 K40.2 Doppelseitige Hernia inguinalis, ohne Einklemmung und ohne Gangrän 9 Z51.1 Chemotherapeutische Verabreichung wegen bösartiger Neubildung 10 P21.1 Leichte oder mässige Asphyxie unter der Geburt Kommentar zu den Top TenDiagnosen stationär SpitalQualitätsbericht 2009, H+ qualité / Version 2.0 Seite 6 von 18

7 4.6 Top Ten Eingriffe Datenquelle Zahlen des Bundesamtes für Statistik Eigene Erhebung Rang Anzahl Eingriffe Anteil an stationären Fällen [%] CHOPCode Beschreibung: CHOP ausgeschrieben Tiefe zervikale Sectio caesarea Sonstige manuell unterstützte Geburt Arthroskopie des Knies Meniskektomie am Knie Totalendoprothese des Kniegelenks Sonstige transurethrale Prostatektomie Lokale Exzision einer Läsion der Mamma Injektion oder Infusion einer anderen therapeutischen oder prophylaktischen Substanz Totalendoprothese des Hüftgelenks Lumbale und lumbosakrale Spondylodese, dorsaler Zugang Kommentar zu den Top TenEingriffen 4.7 Altersstatistik Datenquelle Zahlen des Bundesamtes für Statistik Eigene Erhebung Kategorie Alter Anzahl männliche Patienten Annzahl weibliche Patientinnen 1 0 bis bis bis bis bis bis bis bis bis bis bis bis bis bis bis bis bis bis bis bis und älter 3 9 Gesamt SpitalQualitätsbericht 2009, H+ qualité / Version 2.0 Seite 7 von 18

8 4.8 Kennzahlen zur Einschätzung des Patientenkollektives Datenquelle Zahlen des Bundesamtes für Statistik Eigene Erhebung CaseMixIndex des Spitals (CMI) 0.83 Definition des CaseMixIndex Σ CW/Anzahl Fälle, mit CW corr. inklusive Säuglinge, nach DRG 6.0 Notfallstation mit Aufnahmepflicht gemäss Spitalliste ohne Aufnahmepflicht (nicht auf Spitalliste) Kennzahl Anzahl Fälle Notfälle stationär 63 Notfälle ambulant und teilstationär 68 Fälle Intensivpflegestation, SGIanerkannt Fälle KinderIntensivpflegestation, SGIanerkannt Verlegungen in ein anderes Spital Austritte nach Hause Andere Austritte (Heim / RehaKlinik) Kommentar zu den Kennzahlen zur Einschätzung des Patientenkollektives 4.9 Mortalitätszahlen Spitaleigene Mortalitätserhebung Datenquelle Zahlen des Bundesamtes für Statistik Eigene Erhebung Resultate 33 Fälle (= 077% aller Austritte) Kommentar Mortalitätszahlen BAG / Helios Kommentar zu den Mortalitätszahlen BAG / Helios Umgang mit Todesfällen im Spital Nein, das Spital besitzt kein Begleitangebot zum Sterbeprozess Ja, das Spital besitzt ein Begleitangebot zum Sterbeprozess Beschreibung des Begleitangebotes (z. Bsp. Verfügungen, Seelsorge, Palliative Station, Angehörigenbetreuung etc.) Die Privatklinik Bethanien regelt den Ablauf im Todesfall in einem Handbuch, welches allen Mitarbeitenden zur Verfügung steht. Darin werden folgende Punkte behandelt: Feststellung des Todes, Herrichten des Verstorbenen auf der Station, Administration, Effekten, Ruhestätte, Information der Angehörigen, Aufgaben der Pflege und Hotellerie, Formulare (insbesondere ein Effekteninventar und eine TodesfallCheckliste). Hinzu kommt ein Merkblatt, welches die Bedeutung des Todes in den verschiedenen Religionen und die jeweiligen Bräuche beschreibt. SpitalQualitätsbericht 2009, H+ qualité / Version 2.0 Seite 8 von 18

9 5 Zufriedenheitsmessungen 5.1 Patientenzufriedenheit PEQ Kurzfragebogen Name des Anbieters Entwicklung Name Messinstrument / programm Beschreibung der MessMethode Datum letzte Messung Messperiodizität Verein Outcome intern validiert PEQ Kurzfragebogen Schriftliche, poststationäre Befragung in 3 Wellen innerhalb von 12 Wochen Erste Messung: 2009 Alle 2 Jahre Start der Messung: März Gesamtzufriedenheitsmessung Gesamtzufriedenheit aufgrund der Frage: Würden Sie Ihren Freunden das Spital empfehlen? Wert [%] Detaillierter Ausweis Wert [%] Medizin Chirurgie Andere: welche? Bereich Ärzte Pflege Organisation & System 5.2 Andere PatientenzufriedenheitsMessprogramme Name des Anbieters Entwicklung Messinstrument / Messprogramm Beschreibung der Mess Methode Datum letzte Messung Messperiodizität Mecon Measure & Consult GmbH intern validiert Standard Fragebogen mit spezifischen Ergänzungsfragen Schriftliche, poststationäre, anonymisierte Befragung 2005 Anwendung eines Zufriedenheitsindexes Resultate Bereich Wert [%] und Detaillierung (nach Kliniken / Abteilungen) Ärzte Frage nach der Ärztekompetenz Pflege Frage nach der Pflegekompetenz Organisation Hotellerie Frage nach der Qualität des Essens Öffentliche Infrastruktur Kommentar SpitalQualitätsbericht 2009, H+ qualité / Version 2.0 Seite 9 von 18

10 5.3 Mitarbeiterzufriedenheit Name des Anbieters Entwicklung Messinstrument / Messprogramm Beschreibung der Mess Methode Datum letzte Messung Messperiodizität CASH Arbeitgeber Award intern validiert Standard Fragebogen Schriftliche, anonymisierte Befragung 2005 Anwendung eines Zufriedenheitsindexes Resultate Bereich Wert [%] Ärzte Keine Ärzte im Anstellungsverhältnis, da Belegarztsystem Pflege Verwaltung, Ökonomie Inklusive Technischer Dienst Hotellerie Gesamtinstitution Kommentar SpitalQualitätsbericht 2009, H+ qualité / Version 2.0 Seite 10 von 18

11 6 Qualitätsindikatoren 6.1 Rehospitalisation (Wiedereintritte) Potentiell vermeidbare Rehospitalisationsrate innert 30 Tagen, mit SQLape Anzahl Austritte Anzahl Wiedereintritte innert 30 Tagen Rehospitalisationsrate: Werte [%] Auswertungsinstanz Beteiligung an anderen Messprogrammen zum Thema Rehospitalisation Nein, das Spital beteiligt sich nicht an anderen Messprogrammen zum Thema Rehospitalisation Ja, das Spital beteiligt sich an folgenden Messprogrammen zum Thema Rehospitalisation: Name des Anbieters intern validiert Nennung des Instrumentes und Beschreibung der Messmethode Datum der letzten Messung Entwicklung Messperiodizität Misa+, interne Auswertung 2008 Jährlich Resultate Kommentar 6.2 Infektionen Postoperative Wundinfekte nach Swiss Noso / IVQ Nein, das Spital beteiligt sich nicht am Messprogramm von SwissNOSO Ja, das Spital beteiligt sich am Messprogrammen mit unten aufgeführten Messthemen (4 aus 8) Messthemen Messwerte Gallenblase Blinddarmentfernung Hernieoperation Operation am Dickdarm Kaiserschnitt Herzchirurgie Hüftgelenksprothesen Kniegelenksprothesen Kommentar Die Privatklinik Bethanien nimmt 2009 zum ersten Mal am Messprogramm von SwissNoso teil. Zum Zeitpunkt der Berichtslegung waren noch keine Daten für eine Auswertung verfügbar. SpitalQualitätsbericht 2009, H+ qualité / Version 2.0 Seite 11 von 18

12 6.2.2 Beteiligung an anderen InfektionsMessprogrammen Nein, das Spital beteiligt sich nicht an anderen Messprogrammen zum Thema Infektionen Ja, das Spital beteiligt sich an folgenden Messprogrammen zum Thema Infektionen: Name des Anbieters intern validiert Nennung des Instrumentes und Beschreibung der Messmethode Datum der letzten Messung Resultate Kommentar Präventionsmassnahmen Nein, das Spital führt keine Präventionsmassnahmen im Bereich Infektionen durch Ja, das Spital führt folgende Präventionsmassnahmen im Bereich Infektionen durch: Beschreibung der Präventionsmassnahmen und instrumente: Wundkonzept mit Beschreibung diverser präventiver Massnahmen für die Pflege Wundmanager (Berater bei Fragen zum Thema Wundinfekte) Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs und Umsetzung von Korrekturmassnahmen bei Bedarf Periodisch stattfindende obligatorische Hygieneschulungen 6.3 Komplikationen Beteiligung an Messprogrammen Nein, das Spital beteiligt sich nicht an Messprogrammen zum Thema Komplikationen Ja, das Spital beteiligt sich an folgenden Messprogrammen zum Thema Komplikationen Begriffsdefinition Komplikation Name des Anbieters intern validiert Nennung des Instrumentes und Beschreibung der Messmethode Datum der letzten Messung Entwicklung Messperiodizität Entwicklung Messperiodizität Resultate Kommentar Präventionsmassnahmen Nein, das Spital führt keine Präventionsmassnahmen im Bereich Komplikationen durch Ja, das Spital führt folgende Präventionsmassnahmen im Bereich Komplikationen durch: Beschreibung der Präventionsmassnahmen und instrumente: konsequente Aktualisierung von Ärzteschemen gemäss Prozessablauf regelmässige Verbandswechsel (inklusive Dokumentation) SpitalQualitätsbericht 2009, H+ qualité / Version 2.0 Seite 12 von 18

13 konsequent nachgeführte HygieneDokumentation und Überwachung; obligatotrische Hygieneschulungen Physio und Atemtherapie Pflegeindikator Stürze Beteiligung an Messprogrammen Nein, das Spital beteiligt sich nicht an Messprogrammen zum Thema Stürze Ja, das Spital beteiligt sich an folgenden Messprogrammen zum Thema Stürze Begriffsdefinition Sturz [ ] Jedes Ereignis [ ], bei dem ein Mensch versehentlich oder absichtlich zu Boden oder auf eine andere tiefer gelegene Ebene [ ] fällt und liegen bleibt (Definition nach Tideiksaar, Stürze und Sturzprävention, 2000, S.33) Name des Anbieters intern validiert Nennung des Instrumentes und Beschreibung der Messmethode Erfassung aller PatientenStürze mit Hilfe einer Checkliste. Schriftliche Vollerhebung. Datum der letzten Messung Entwicklung Messperiodizität 2008 Jährlich Resultate Eine detaillierte Auswertung der Sturzprotokolle nach Alter und Geschlecht der Patienten, Sturzart, Sturzort, Zeitpunkt des Sturzes, Sturzfolgen, Risikofaktoren sowie Haupt und Nebendiagnosen liegt vor. Kommentar Präventionsmassnahmen Nein, das Spital führt keine Präventionsmassnahmen im Bereich Stürze durch Ja, das Spital führt folgende Präventionsmassnahmen im Bereich Stürze durch: Beschreibung der Präventionsmassnahmen Ermittlung von Personen mit erhöhtem Sturzrisiko im Rahmen der Anamnese Umsetzung von Massnahmen aufgrund der Auswertungen von Sturzprotokollen Sensibilisierung der Mitarbeitenden (Entfernung von Stolperfallen, besondere Aufmerksamkeit gegenüber gefährdeten Patienten, usw.) Umsetzung von Massnahmen im Rahmen der Arbeitsgruppe Arbeitssicherheit und Gesundheitsschutz SpitalQualitätsbericht 2009, H+ qualité / Version 2.0 Seite 13 von 18

14 6.4 Pflegeindikator Dekubitus (Wundliegen) Beteiligung an anderen Messprogrammen Nein, das Spital beteiligt sich nicht an anderen Messprogrammen zum Thema Dekubitus Ja, das Spital beteiligt sich an folgenden Messprogrammen zum Thema Dekubitus: Name des Anbieters Nennung des Instrumentes und Beschreibung der Messmethode Datum der letzten Messung Entwicklung Messperiodizität Verein Outcome intern validiert Erfassung aller DekubitusFälle in einem bestimmten Zeitraum. Schriftliche Vollerhebung. Erste Messung: 2009 Resultate Kommentar Präventionsmassnahmen Nein, das Spital führt keine Präventionsmassnahmen im Bereich Dekubitus durch Ja, das Spital führt folgende Präventionsmassnahmen im Bereich Dekubitus Stürze durch: Beschreibung der Präventionsmassnahmen Bestimmung und Dokumentation von allgemeinen Risikofaktoren bei Patienten Vorgaben zur Verwendung und Aufbewahrung von geeigneten Materialien zur Dekubitusprävention (Matratzen, Schutzbezüge, Sitz und Lagerungskissen) Beurteilung konkreter Risiken gemäss modifizierter NortonSkala Konsequente Dokumentation und Auswertung von DekubitusFällen. Entwicklung und Umsetzung von geeigneten Massnahmen zur Vermeidung von weiteren Vorfällen SpitalQualitätsbericht 2009, H+ qualité / Version 2.0 Seite 14 von 18

15 7 Qualitätsaktivitäten 7.1 QZertifizierungen oder angewendete Normen / Standard Bereich (ganzer Betrieb oder Abteilung / Disziplin) Angewendete Norm Zertifizierungsjahr Jahr der letzten Rezertifizierung Ganzer Betrieb ISO 9001: Ganzer Betrieb Swiss Leading Hospitals Übersicht von laufenden Aktivitäten Auflistung der aktuellen, permanenten Aktivitäten Bereich (ganzer Betrieb oder Abteilung / Disziplin) Aktivität (Titel) Ziel Status Ende 2008 Ganzer Betrieb Vorschlagswesen Nachhaltige Verbesserungen und Weiterentwicklungen in allen Bereichen der Klinik Ganzer Betrieb Melde und Beschwerdemanagement Stetige Verbesserung aller Prozesse im Sinne eines Total Quality Managements Ganzer Betrieb Schulungen Aktualisierung und Steigerung des allgemeinen, betriebs und fachspezifischen Wissens aller Mitarbeitenden Ganzer Betrieb Internal Auditing Aufdeckung und nachhaltige Beseitigung von ablaufspezifischen Schwachstellen Ganzer Betrieb Ganzer Betrieb Arbeitsgruppe Arbeitssicherheit und Gesundheitsschutz (ASGS) Hygienezirkel (Pflege) und Hygienekommission Nachhaltige Verbesserungen und Weiterentwicklungen im Bereich ASGS Entscheide zu hygienerelevanten Themen Aktiv; Auswertung jeweils Ende Jahr Aktiv; Auswertung jeweils Ende Jahr Aktiv; Auswertung jeweils Ende Jahr Aktiv; Auswertung laufend Aktiv; Auswertung jeweils zweimal im Jahr Aktiv; vierteljährlich 7.3 Übersicht über aktuelle QualitätsProjekte Auflistung der aktuellen Qualitätsprojekte im Berichtsjahr (laufend / beendet) Bereich (ganzer Betrieb oder Abteilung / Disziplin) Ganzer Betrieb Ganzer Betrieb Ganzer Betrieb Projekt (Titel) Implementierung eines internen Kontrollsystems (IKS) Erstellung eines neuen Konzepts bezüglich Zufriedenheitsumfragen Schulung Arbeitssicherheit und Gesundheitsschutz (ASGS) Ziel Einführung von Kontrollmechanismen zur Steigerung der Wirtschaftlichkeit Kontinuierliche Planung periodischer Umfragen bei Patienten, Ärzten und Mitarbeitenden mit benchmarkfähigen Instrumenten Alle Mitarbeitenden sind geschult (Kenntnis von den Gefahren am Arbeitsplatz und Massnahmen zur Bewahrung der Gesundheit) Pflege Integration IQSoft Einführung des neuen Managementsystems; inklusive Laufzeit (von bis) April 2008 bis Januar 2009; seitdem laufende Überprüfung November 2008; die Planung bezieht sich auf die Periode 2009 bis 2012 November 2008 bis Dezember 2009; danach laufende Wiederholung April bis September 2008 SpitalQualitätsbericht 2009, H+ qualité / Version 2.0 Seite 15 von 18

16 Umstellung auf die elektronische Verwaltung von Dokumenten Eine Auswahl von zwei vollständig dokumentierten Qualitätsprojekten ist im Anhang beschrieben. SpitalQualitätsbericht 2009, H+ qualité / Version 2.0 Seite 16 von 18

17 8 Schlusswort und Ausblick Die Privatklinik Bethanien plant für die nächsten Jahre eine Beteiligung an mehreren validierten Programmen zur Qualitätssteigerung im Haus. Dazu gehören die Messung der Wundinfekte in Zusammenarbeit mit SwissNoso, die Zufriedenheitsmessung bei den Patienten nach den Vorgaben des interkantonalen Vereins für Qualitätssicherung und förderung (IVQ) in Verbindung mit dem Verein Outcome, weitere Zufriedenheitsmessungen in Begleitung der Firma Mecon sowie auch die Teilnahme am Qualitätsreporting von H+. Der Grund eines Engagements an solchen koordinierten Projekten ist offensichtlich: nur auf diese Weise können einzelne Spitäler aufgrund objektiver Daten miteinander verglichen werden. Diese Vergleichbarkeit ermöglicht eine eindeutige Standortbestimmung und treibt die einzelnen Institutionen zu einer stetigen Steigerung ihrer Qualitätsstandards im Rahmen eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses an. Allerdings sind diese Vergleiche mit Bedacht anzustellen. Ein einheitlicher Datenpool und analoge Messmethoden sind notwendige Bedingungen für eine faire Gegenüberstellung zweier Spitäler. So spielt es beispielsweise eine bedeutende Rolle, ob für die Berechnung der Rehospitalisationsrate ein Zeitraum von nur 14 oder von 30 Tagen als Grundlage genommen wird; oder ob die Zufriedenheitsmessung bei Patienten alle sozialen Schichten gleichermassen erfasst. Die Ausarbeitung des H+ qualité Berichts bietet einen guten Ansatz zur Vereinheitlichung der gesamtschweizerischen Qualitätsdaten; ein Projekt, an dem sich die Privatklinik gerne beteiligt. SpitalQualitätsbericht 2009, H+ qualité / Version 2.0 Seite 17 von 18

18 9 Ausgewählte Qualitätsprojekte Beschreibung der zwei wichtigsten, abgeschlossenen Qualitätsprojekte Projekttitel Integration IQSoft Bereich internes Projekt externes Projekt (z. Bsp. mit Kanton) Projektziel Einführung des neuen Managementsystems im Bereich Pflege Beschreibung / Erläuterung, Die Implementierung eines elektronischen Managementsystems führte zu folgenden wie Leistungsqualität durch Verbesserungen: Entwicklung von effizienteren Arbeitsabläufen in der Pflege, Projekt verbessert wird Verschlankung des Prozesses Dokumentenlenkung, permanente Verfügbarkeit von aktuellen Dokumenten, Steigerung des Qualitätsbewusstseins und der aktiven Beteiligung der Mitarbeitenden Pflege am Verbesserungsmanagement, Platzeinsparungen durch Vernichtung der Dokumente in schriftlicher Form Projektablauf / Methodik Existenz einer Projektgruppe, bestehend aus der stellvertretenden Leiterin Pflege, dem Qualitätsmanager sowie jeweils zwei Vertretern aus allen Abteilungen der Pflege. Nach Abschluss des Projektes: Gründung einer Arbeitsgruppe mit denselben Beteiligten zur regelmässigen Pflege des Systems und Diskussion allfällig auftauchender Fragen und Probleme Projektergebnisse Das Projekt konnte erfolgreich umgesetzt werden. Die Durchführung einer Befragung in der Pflege ergab eine Verbesserung in allen oben erwähnten Punkten zur Verbesserung der Leistungsqualität Einsatzgebiet mit anderen Betrieben. Welche Betriebe?... Ganze Spitalgruppe resp. im gesamten Betrieb Einzelne Standorte. An welchen Standorten?... einzelne Abteilungen. In welchen Abteilungen? Pflege Involvierte Berufsgruppen Pflege (inklusive Physiotherapie, Ausbildung, Sozialdienst, IÜW und Familienabteilung), Verwaltung (Qualitätsmanagement) Projektevaluation / Abschlussbericht liegt vor. Eine Umfrage bei den betroffenen Mitarbeitern fand statt und Konsequenzen wird zu einem späteren Zeitpunkt erneut durchgeführt. Weiterführende Unterlagen Projekttitel Arbeitsgruppe Arbeitssicherheit und Gesundheitsschutz (ASGS) Bereich internes Projekt externes Projekt (z. Bsp. mit Kanton) Projektziel Organisation des ASGSWesens in der Privatklinik Bethanien Beschreibung / Erläuterung, wie Leistungsqualität durch Projekt verbessert wird Projektablauf / Methodik Projektergebnisse Einsatzgebiet Involvierte Berufsgruppen Projektevaluation / Konsequenzen Weiterführende Unterlagen Zuvor uneinheitlich geregelt, wird das ASGSWesen neu strukturiert, um entsprechende Themen effizienter angehen zu können. Die zentrale Steuerung aller ASGS relevanten Tätigkeiten im Haus unterstützt dabei die Zielerreichung Erstellung und Umsetzung eines eigenen Konzepts nach Vorgabe des Branchenverbandes H+ Restrukturierung von Prozessen. Gründung der Arbeitsgruppe ASGS mit anderen Betrieben. Welche Betriebe?... Ganze Spitalgruppe resp. im gesamten Betrieb Einzelne Standorte. An welchen Standorten?... einzelne Abteilungen. In welchen Abteilungen?... Alle Berufsgruppen; insbesondere die Teilnehmer der Arbeitsgruppe ASGS: Direktion, Human Resources, Qualitätsmanagement, Technischer Dienst, Vertretung der Mitarbeitenden aus dem Bereich Pflege Externe Evaluation durch das Amt für Umwelt und Gesundheitsschutz der Stadt Zürich. SpitalQualitätsbericht 2009, H+ qualité / Version 2.0 Seite 18 von 18