Qualitätsbericht 2007 AKUTSOMATIK Berichtsperiode: 2007

Transkript

1 Qualitätsbericht 2007 AKUTSOMATIK Berichtsperiode: 2007 Hirslanden Bern Klinik Beau-Site, Salem-Spital, Klinik Permanance Schänzlihalde Bern Nach den Vorgaben von

2 1 Inhaltsverzeichnis 1 Inhaltsverzeichnis Einleitung Q-Konzept des Spitals im Überblick Kontaktangaben Q-Struktur, Organe und Verantwortliche Q-Instrumente, Q-Zertifizierungen oder angewendete Normen / Standards, Weitere Q-relevante Strukturen: Liste und Kommentare Kommentare Leistungskennzahlen Anzahl Fälle gesamt stationär Weitere Leistungskennzahlen Kommentare Schweregradkriterien Kennzahlen zur Einschätzung des Patientenkollektives Kommentierung der eigenen Mortalitätsrate Kommentare Altersstatistik (BfS) Stationäre Top TEN Diagnosen pro Einzelspital Top Ten-Diagnose Top Ten-Eingriffe Kommentare Zufriedenheitsmessungen Gesamtzufriedenheit Detaillierter Ausweis Kommentare Qualitätsindikatoren Rehospitalisationsrate Infektionsrate Komplikationsrate gesamt Pflegeindikatoren Kommentare Personalressourcen Ärzte Pflege andere medizintechnische oder -therapeutische Berufe Oekonomie / Hotellerie Management & Administration Gesamte Anzahl Auszubildende Kommentare Medizinaltechnische Ressourcen Übersichtstabelle Kommentare Aktivitäten im Bereich der Qualität Schlusswort und Ausblick Individuelle Anhänge Qualitätsbericht Hirslanden Bern 2008 Seite 2 von 16

3 2 Einleitung Dieses Kapitel steht dem Spital für individuelle zur Verfügung. Bitte maximal diese Seite verwenden. 3 Q-Konzept des Spitals im Überblick 3.1 Kontaktangaben Q-Berichts-Team Vorname, NAME Telefon (direkt) Qualitätsverantwortlicher (Zust. in der Geschäftsleitung) Qualitätsbeauftragter oder -manager Urs Müller urs.mueller@hirslanden.ch Datenverantwortlicher Jean-Francois Andrey jean-francois.andrey@ hirslanden.ch Weitere Mitglieder im Team Susanne Peter susanne.peter@hirslanden.ch 3.2 Q-Struktur, Organe und Verantwortliche Auflistung & Angaben zu Vollzeitäquivalenzstellen. Datenquelle: Jahresbericht oder speziell entworfener Text, Organigramm etc. Angaben Q-Verantwortlicher Direktoren A. Kohli, Salem-Spital/Permanance und G. Jaquet, Beau-Site Q-Beauftragter S. Peter (Pflege), U. Müller (Medizin) Q-Kommission Beratende Qualitätskommission Hirslanden Bern Lenkungsausschuss Qualität Q-Kommission der Hirslanden Gruppe 3.3 Q-Instrumente, Datenquelle: Spitalinformationen Beispiele: CIRS / Befragungen (MA, Zuweiser) / Vorschlagswesen / Register (AMIS; ASF,...) Angaben - CIRS Flächendeckendes webbasiertes CIRS - SIRIS Schweizer Implantatregister der Orthopäden - Spine Tango Implantatregister der Wirbelsäulenchirurgen - Minimal Dataset Schweizer Gesellschaft für Anästhesiologie - Minimal Dataset Schweizerische Gesellschaft für Intensivmedizin - Schweizerisches Dialyseregister Nationales Dialyseregister - Swissbean SGI - Picker - Physiotherapie ambulant Ambulante Befragung im gesamten Kanton Bern 3.4 Q-Zertifizierungen oder angewendete Normen / Standards, Datenquelle: Spitalinformationen Angaben - Concret Zertifiziert sind sämtliche Pflegeabteilungen - Unicef Stilfreundliches Spital, Salem-Spital Qualitätsbericht Hirslanden Bern 2008 Seite 3 von 16

4 3.5 Weitere Q-relevante Strukturen: Liste und Kommentare Datenquelle: Spitalinformationen Bereich 1 Bereich 2 Bereich 3 Bereich 4 Bereich 5 Bereich 6 Risk-Management Hygiene Arbeitssicherheit Beschwerdemanagement Sturz-Monitoring Dekubitus-Monitoring 3.6 Kommentare Keine. 4 Leistungskennzahlen 4.1 Anzahl Fälle gesamt stationär Datenquelle: BfS und spitaleigene Erhebungen. Auflistung frei definierbar. Total Fälle Nach Kliniken 11'258 7'924 4'299 Salem-Spital Klinik Beau-Site Klinik Permanance Nach Disziplinen - Chirurgie: Innere Medizin: Gynäkologie/ Geburtshilfe: Säuglinge: Opthalmologie: ORL: Andere: 65 nicht eruierbar mit MedPlaus Qualitätsbericht Hirslanden Bern 2008 Seite 4 von 16

5 4.2 Weitere Leistungskennzahlen Datenquelle: BfS-Zahlen Kennzahl Erhebungsmethode Werte Anzahl Pflegetage Summe 54'465 35'728 15'963 durchschnittliche Aufenthaltsdauer Anzahl Geburten (stationär & ambulant) Anzahl Operationen - stationär - ambulant / teilstationär Weitere Leistungsangebote Anzahl Pflegetage aller Patienten Summe Nächte 5.5 Tage Summen gesamt Herzkatheteruntersuchungen: Dialyse-Behandlungen: 2152 Salem-Spital Klinik Beau-Site Klinik Permanance Salem-Spital Klinik Beau-Site Klinik Permanance 4.3 Kommentare Keine. Qualitätsbericht Hirslanden Bern 2008 Seite 5 von 16

6 5 Schweregradkriterien Versorgungsstufe gemäss BfS Salem-Spital: 121 / Klinik Beau-Site: 122 / Klinik Permanance: Kennzahlen zur Einschätzung des Patientenkollektives Kennzahl Erhebungsmethode Werte (Leer = nicht vorhanden) CMI des Spitals Anzahl Notfälle (stationär & ambulant) Notfallstation gemäss Spitalliste mit Aufnahmepflicht vorhanden? Notfallaufnahme ohne Aufnahmepflicht (nicht auf Spitalliste) vorhanden? Anzahl Fälle Intensivpflegestation, SGI-anerkannt Anzahl Fälle Kinder- Intensivpflegestation, SGI-anerkannt Weitere Überwachungsstrukturen Verlegungen in anderes Spital Austritte gemäss BfS- Statistik aller Fallgewichte Anzahl Fälle Anzahl IPS-Tage Gesamtpflegetage Anzahl KIPS-Tage Gesamtpflegetage Anzahl Tage Gesamtpflegetage alle Ursachen inkl. Kinderverlegungen Alle Gesamtfälle Verlegungsart Alle Gesamtfälle (Beau-Site) (Permanance) (Salem) Codierqualität und Höhe des CMI infolge fehlender vertraglicher Leistungsvergütung nach DRG nicht vergleichbar mit öffentlichen Spitälern. 3% Anzahl Fälle IPS kann nicht durch Formel IPS-Tage/ Gesamtpflegetage ermittelt werden. 7% Todesfälle 149 oder 0.73% 5.2 Kommentierung der eigenen Mortalitätsrate Erhöhte Sterbeziffer aufgrund der Onkologie in der Klinik Beau-Site. 5.3 Kommentare Keine. Qualitätsbericht Hirslanden Bern 2008 Seite 6 von 16

7 6 Altersstatistik (BfS) Datenquelle: Altersstatistik BfS Kategorie Alter Anzahl männlich [%] Anzahl weiblich [%] 1 0 bis bis bis bis bis bis bis bis bis bis bis bis bis bis bis bis bis bis bis bis und älter 5 21 Gesamt Qualitätsbericht Hirslanden Bern 2008 Seite 7 von 16

8 7 Stationäre Top TEN Diagnosen pro Einzelspital 7.1 Top Ten-Diagnose Anzahl Diagnosen nach ICD (4 Stellen, X00.0) Klinik Beau-Site Rang Werte 1 I10 Essentielle (primäre) Hypertonie 2 E78.0 Reine Hypercholesterinämie 3 E66.9 Adipositas, nicht näher bezeichnet 4 F17.1 Störungen durch Tabak: Schädlicher Gebrauch 5 I25.9 Chronische ischämische Herzkrankheit, nicht näher bezeichnet 6 Z84.8 Sonstige näher bezeichnete Krankheiten oder Zustände in der Familienanamnese 7 I25.0 Atherosklerotische Herz-Kreislauf-Krankheit, so beschrieben 8 K29.0 Akute hämorrhagische Gastritis 9 R07.4 Brustschmerzen, nicht näher bezeichnet 10 E14.8 Nicht näher bezeichneter Diabetes mellitus: Mit nicht näher bezeichneten Komplikationen Klinik Permanence Rang Werte 1 S83.2 Meniskusriss, akut 2 H25.9 Senile Katarakt, nicht näher bezeichnet 3 S83.5 Verstauchung und Zerrung des Kniegelenkes mit Beteiligung des (vorderen) (hinteren) Kreuzbandes 4 M23.2 Meniskusschädigung durch alten Riss oder alte Verletzung 5 G56.0 Karpaltunnel-Syndrom 6 M75.4 Impingement-Syndrom der Schulter 7 Z47.0 Entfernung einer Metallplatte oder einer anderen inneren Fixationsvorrichtung 8 M17.1 Sonstige primäre Gonarthrose 9 M16.1 Sonstige primäre Koxarthrose 10 M75.1 Läsionen der Rotatorenmanschette Salem-Spital Rang Werte 1 Z38.0 Einling, Geburt im Krankenhaus 2 M23.2 Meniskusschädigung durch alten Riss oder alte Verletzung 3 O80.9 Spontangeburt eines Einlings, nicht näher bezeichnet 4 M51.1 Lumbale und sonstige Bandscheibenschäden mit Radikulopathie 5 S83.2 Meniskusriss, akut 6 M20.1 Hallux valgus (erworben) 7 M22.2 Krankheiten im Patellofemoralbereich 8 M48.0 Spinalstenose 9 M21.1 Varusdeformität, anderenorts nicht klassifiziert 10 S83.5 Verstauchung und Zerrung des Kniegelenkes mit Beteiligung des (vorderen) (hinteren) Kreuzbandes Qualitätsbericht Hirslanden Bern 2008 Seite 8 von 16

9 7.2 Top Ten-Eingriffe Anzahl Eingriffe nach CHOP (4 Stellen, 00.00) Klinik Beau-Site Rang Werte Linksherzkatheter Kombinierter Rechts- und Linksherzkatheter Linksventrikuläre Angiographie Ösophagogastroduodenoskopie [EGD] [OGD] Koloskopie Sonstige diverse Massnahmen Allgemeinstatus Arteriographie mit Kontrastmittel, nicht näher bezeichnete Lokalisation Einsetzen von Herzkranzarterien-Stent(s) ohne Medikamenten-Freisetzung Befragung und Beurteilung, als ausführlich bezeichnet Klinik Permanance Rang Werte Meniskektomie am Knie Arthroskopie des Knies Einsetzen einer Intraokularlinse anlässlich einer Kataraktextraktion, einzeitig Sonstige Rekonstruktion an den Kreuzbändern Sonstige diverse Massnahmen Somatotherapie in der Psychiatrie: Sonstige Pharmakotherapie Fluoreszein-Angiographie oder -Angioskopie am Auge Entlastung am Karpaltunnel Exzision einer Sehne zur Transplantation Arthroskopie der Schulter Salem-Spital Rang Werte Meniskektomie am Knie Arthroskopie des Knies Sonstige diverse Massnahmen Sehnentransfer oder -transplantation Laparoskopie 6 Plastische Rekonstruktion bei Hallux valgus mit Exostosenresektion, Weichteilkorrektur und Osteotomie am Os metatarsale I Totalendoprothese des Kniegelenks Totalendoprothese des Hüftgelenks Exzision eines Discus intervertebralis Naht eines anderen frischen geburtsbedingten Risses 7.3 Kommentare Keine. Qualitätsbericht Hirslanden Bern 2008 Seite 9 von 16

10 8 Zufriedenheitsmessungen 8.1 Gesamtzufriedenheit Anbieter / Messintrument Wert [%] Picker 8.2 Detaillierter Ausweis Unterscheidung nach mindestens 4 Stufen in der Zufriedenheits-Skala, z. Bsp. Ärzte, Pflege, Hotellerie etc. Unter Ziffer 14 finden Sie mehr Informationen zur Patientenzufriedenheitsumfrage. 8.3 Kommentare Keine. 9 Qualitätsindikatoren 9.1 Rehospitalisationsrate Wiedereintrittscode nach BfS, Rate in % Erhebungsmethode Werte [%] Rehospitalisationsfälle innert 7 Tagen nach Austritt, mit gleicher Hauptdiagnose und/oder wegen Komplikationen der Behandlung/Operation. Wiedereintrittscode nach BfS. Medizin: 3.1% Chirurgie: 2.9% 9.2 Infektionsrate Erhebungsmethode Werte [%] in Anlehnung an SwissNOSO. Erfasste Wundinfektionen bei operiereten Patienten Anzahl Operationen (Mehrfacheingriffe zählen als 1) - Pneumonie bei Intubation: Harnwegsinfekt bei Katheter: Sepsis Knieendoprothese: 0.68% - Hüftendoprothese: 0.0% - Arthropskopisch Kniegelenksoperation: 0.0% Device assoziierte Inzidenzdichte auf 1000 Pflegetage auf der IPS. postoperative Wundinfektionsrate in % Qualitätsbericht Hirslanden Bern 2008 Seite 10 von 16

11 9.3 Komplikationsrate gesamt Erhebungsmethode Werte [%] med. Statistik: CC, nur Hauptdiagnose Erfasste Komplikationen gesamt/anzahl Fälle Medizinstatistik ist hier zu ungenau, daher Verzicht auf Bekanntgabe 9.4 Pflegeindikatoren Erhebungsmethode Werte [%] Individuell nach Spital, z.b. Dekubiti: Anzahl erhobene Dekubiti pro 1000 Pflegetage Dekubiti, Stürze, Beausite: 0.71 Lungenentzündung Salem: 0.35 Permanence: 0 Stürze: Beausite: 2.7 Salem: 1.5 Permanence : 0 Anzahl erhobene Stürze pro 1000 Pflegetage 9.5 Kommentare Keine. 10 Personalressourcen Durchschnittlicher Stellenbestand in Vollstellen im Vorjahr. Datenquelle: administrative Statistik. Kennzahlen Stellen in Bezug zu Pflegetage und Stellen in Bezug zu Anzahl Fälle mit Berechnungen dazu Ärzte Ergebnisse 10.2 Pflege Ergebnisse 10.3 andere medizintechnische oder -therapeutische Berufe Pathologie, Labor, Qualifikation des Personals Ergebnisse 10.4 Oekonomie / Hotellerie Ergebnisse Qualitätsbericht Hirslanden Bern 2008 Seite 11 von 16

12 10.5 Management & Administration Ergebnisse 10.6 Gesamte Anzahl Auszubildende Lehr-, Aus- und Weiterbildungsstellen Ergebnisse 10.7 Kommentare Keine. 11 Medizinaltechnische Ressourcen Datenquelle: Spitalerhebungen 11.1 Übersichtstabelle Ressourcen Konventionelles Röntgen Computertomographie (CT) Magnetresonanztomographie (MRI) Positronen-Emissions-Tomographie (PET) Bestrahlung, Linearbeschleuniger Kardangiographie-Anlage Angiographie-Anlage Extrakorporale Stosswellen- Lithotripsie (ESWL) weitere Angebote Menge (Leer = nicht vorhanden) 3 Geräte 2 Geräte 2 Geräte vorhanden Vorhanden vorhanden 11.2 Kommentare Keine. Qualitätsbericht Hirslanden Bern 2008 Seite 12 von 16

13 12 Aktivitäten im Bereich der Qualität Beschreibung der wichtigsten Verbesserungsaktivitäten im Berichtsjahr. Projekttitel Projektziel Beschreibung Einführung eines Managementsystems Vorbereitung für ISO Zertifizierung Erfassen sämtlicher Prozesse und Vorbereitung auf ISO Niveau Gesamtspital Auftraggeber: Geschäftsleitung Externe Partner: Procede Einsatzgebiet diverse Standorte Wenn an einzelnen Salem-Spital, Permanence, Standorten, an welchen? Beau-Site Wenn in einzelnen Kliniken, in welchen? Projektstart Projektende Projektstatus gemäss PDCA D Involvierte Berufsgruppen Ärzte; Pflege; Technische Berufe; Betriebswirtschaft Projekttitel Projektziel Beschreibung Einführung Balance Score Card Kontinuierliche Verbesserung und Controlling in der Führung und Qualität Auftraggeber: Direktion Externe Partner: Procede Einsatzgebiet einzelne Standorte Wenn an einzelnen Salem-Spital, Standorten, an welchen? Permanence, Beau-Site Wenn in einzelnen Kliniken, in welchen? Projektstart Projektende Projektstatus gemäss PDCA D Involvierte Berufsgruppen Ärzte; Pflege; Technische Berufe; Betriebswirtschaft Projekttitel Projektziel Beschreibung Elektronische Patientenbefragung Elektronische Outcomebefragung für Patienten Erstellung und Einführung einer elektronischen Patientenbefragung zur besseren Beurteilung der medizinischen Qualität unserer Leistung Auftraggeber: Direktion Externe Partner: Qualidoc Einsatzgebiet einzelne Standorte Wenn an einzelnen Salem-Spital, Permanence, Standorten, an welchen? Beau-Site Wenn in einzelnen Kliniken, in welchen? Projektstart Projektende Projektstatus gemäss PDCA D Involvierte Berufsgruppen Ärzte; Pflege; Technische Berufe; Betriebswirtschaft Qualitätsbericht Hirslanden Bern 2008 Seite 13 von 16

14 Projekttitel Projektziel Beschreibung Einführung eines webbasierten CIRS Einführung einheitliches CIRS über die ganze Hirslanden-Gruppe Auftraggeber: Geschäftsleitung Externe Partner: Einsatzgebiet Projektstart Projektstatus gemäss PDCA ganze Spitalgruppe Wenn an einzelnen Standorten, an welchen? Wenn in einzelnen Kliniken, in welchen? Projektende D Involvierte Berufsgruppen Ärzte; Pflege; Technische Berufe; Betriebswirtschaft Projekttitel Projektziel Beschreibung Implementierung des Schweizerischen Orthopädieregisteres in unsere Leistungserfassung und Lagerhaltung Kombination von Leistungserfassung, lagerhaltung und Implantat-Register- Dokumentation Auftraggeber: Einsatzgebiet Direktion einzelne Standorte Externe Partner: Wenn an einzelnen Standorten, an welchen? Wenn in einzelnen Kliniken, in welchen? Projektstart Projektende Projektstatus gemäss PDCA Salem-Spital, Permanence, Beau-Site D Involvierte Berufsgruppen Ärzte; Pflege; Technische Berufe Projekttitel Projektziel Beschreibung Auftraggeber: Einsatzgebiet Projektstart Projektstatus gemäss PDCA elektronische Erfassung von QM Daten Elektronische Erfassung von QM Daten mit monatlicher Kennzahlenauswertung Einzelne Standorte Externe Partner: Wenn an einzelnen Standorten, an welchen? Wenn in einzelnen Kliniken, in welchen? Projektende Salem-Spital, Permanence, Beau-Site D Involvierte Berufsgruppen Ärzte; Pflege; Technische Berufe; 13 Schlusswort und Ausblick Dieses Kapitel steht dem Spital für individuelle zur Verfügung. Bitte maximal diese Seite verwenden. Qualitätsbericht Hirslanden Bern 2008 Seite 14 von 16

15 14 Individuelle Anhänge Picker 2006 Auswertungen der drei Hirslanden Bern Spitäler Salem- Spital Klinik Beau-Site Qualitätsbericht Hirslanden Bern 2008 Seite 15 von 16

16 Klinik Permanence Qualitätsbericht Hirslanden Bern 2008 Seite 16 von 16