Komplexe Physikalische Entstauungstherapie (KPE) beim Lymphödem/Phlebolymphödem

Transkript

1 Schwerpunkt Lymphologie Übersichtsarbeit 134 Komplexe Physikalische Entstauungstherapie (KPE) beim Lymphödem/Phlebolymphödem O. Gültig Lymphologic med. Weiterbildungs GmbH, Aschaffenburg Schlüsselwörter Komplexe Physikalische Entstauungstherapie (KPE), Prävention der Progression der CVI, phlebolymphostatisches Ödem, medizinischer Kompressionsstrumpf Zusammenfassung Im Unterschied zum wissenschaftlich anerkannten Stellenwert der KPE (Phase I + II) in der Behandlung primärer und sekundärer Lymphödeme als Therapie der Wahl, ist die initiale Entstauung des Phlebolymphödems (Stadium II + III a/b der CVI nach Widmer / CEAP IV-VI) unter ambulanten Bedingungen häuft unbekannt. Als Prävention für das weitere Voranschreiten der veno-lymphostatischen Erkrankung und der Entwicklung des Ulcus cruris venosum wurde die Entstauungsphase (Phase I der KPE) bereits vor einem Jahrzehnt durch den Bundesausschuss Ärzte-Krankenkassen in die geltenden Heilmittelrichtlinien unter LY 1 und LY 2 aufgenommen. Erst nach einer durchschnittlichen 10- bis max. 15-malig durchgeführten täglichen KPE-Phase I ist die Versorgung mit dem unverzichtbaren med. Kompressionsstrumpf sinnvoll. Die konstante Weiterbehandlung als KPE-Phase II (Erhaltungsphase) ist nur in einigen Ausnahmefällen, nach entsprechendem ärztlichem Befund, notwendig. Korrespondenzadresse Oliver Gültig Lymphologic GmbH Im Neurod 2, Aschaffenburg info@lymphologic.de Keywords Complete decongestive therapy (CDT), prevention of progression of CVI, phlebolymphostatic oedema, medical compression stocking Summary In contrast to the scientifically recognised status of CDT (phases I + II) as first-line treatment in primary and secondary lymphoedema, initial decongestion of phlebolymphoedema (stages II + III a/b of CVI according to Widmer/CEAP IV-VI) on an outpatient basis is largely unknown. As prevention of the further progression of venous lymphostatic disease and the development of gravitational ulcer, the German Federal Committee of Physicians and Health Insurers (Bundesausschuss Ärzte-Krankenkassen) incorporated the decongestive phase (phase I of CDT) into the valid Federal Joint Committee Remedies Directive (Heilmittelrichtlinien), sections LY 1 and LY 2, as early as a decade ago. Provision of the indispensable medical compression stocking is only advisable after performing the daily phase I CDT for an average of 10 times up to a maximum of 15 times. Consistent further treatment as phase II CDT (maintenance phase) is only necessary in exceptional cases following corresponding medical findings. Zitierweise des Beitrags/Cite as: Combined physical decongestive therapy for lymphoedema/phlebolymphostatic oedema Phlebologie 2015; 44: DOI: Eingereicht: 01. Februar 2015 Angenommen: 5. Februar 2015 English version available at: Die KPE als physikalische Zwei-Phasen- Therapie (1. Entstauungsphase/2. Erhaltungs-/Optimierungsphase) ist die weltweit anerkannte Therapie der Wahl bei allen Lymphödemformen (primär/sekundär). Ganz im Gegensatz dazu wird die KPE in der Behandlung des Phlebolymphödems (Widmer Stadium II und III a/b / CEAP IV-VI) selten verordnet und fristet, besonders in der ambulanten Versorgung, ganz zu Unrecht ein Schattendasein. Neben den primären und sekundären Extremitätenlymphödemen als wesentliche Indikationen für die Maßnahmen der KPE hat sich im vergangenen Jahrzehnt auch der präventive Einsatz dieser Maßnahmen nach Brustkrebsoperationen etabliert. Zielsetzungen dieser Verordnung durch Brustzentren und innerhalb der onkologischen Anschlussheilbehandlung sind: beschleunigte Wundheilung und verbesserte Regeneration der regionalen Lymphgefäße als Prävention von Serombildung und Brust-/ Thoraxwand- bzw. Armlymphödemen (1) ( Abb. 1, Abb. 2). Das präklinische Stadium 0 und das Stadium I (Widmer) der CVI stellen für die KPE keine Indikation dar. Im Stadium I der CVI (CEAP IV) entwickelt sich meist in der 2. Tageshälfte eine dynamische (Hochvolumen) Insuffizienz des noch gesunden Lymphgefäßsystems (LGS), die sich durch eine Schwellung der Fuß-Knöchel-Unterschenkelregion manifestiert. Durch das regelmäßige Tragen, des im ödemfreien Zustand angepassten medizinischen Kompressionsbestrumpfung, in Verbindung mit viel Bewegung in der Kompression kann das weitere Voranschreiten des Venenleidens meist verhindert werden. Zusätzlich sollten dem Patienten die vielfältigen Ratschläge zur Lebensführung und unterstützenden Selbstbehandlung vermittelt werden (z. B. Über-

2 135 O. Gültig: Komlexe physikalische Entstauungstherapie (KPE) beim Lymphödem/Phlebolymphödem Abb. 1 Ablatio mammae, 2. Tag post-op Abb. 2 Patientin nach 5-tägiger KPE. gewicht, langes Sitzen, Bekleidung, Sauna / Wärmeanwendung, Kälteanwendung etc.). Die aktuellen Untersuchungen von H. Schad, Herzzentrum München 2009 (2) bezüglich der Starlingschen Hypothese haben gezeigt, dass es im Unterschied zur häufig vorherrschenden Lehrmeinung in den Extremitäten zu keiner venösen Resorption des permanent austretenden Ultrafiltrates an den Blutkapillaren kommt. Seine Messergebnisse haben gezeigt, dass schon unter physiologischen Verhältnissen das gesamte Ultrafiltrat ausschließlich vom Lymphgefäßsystem der Extremitäten resorbiert wird. Im Gegensatz zu den Stadien 0 und I kommt der KPE im Stadium II und III a/b (CEAP IV-VI) hinsichtlich der Verschiebung der jetzt eiweißreichen Flüssigkeit in der ödematisierten Unterschenkel-Fußregion herausragende therapeutische Bedeutung zu. Die lymphszintigraphischen Befunde von Brauer zeigen eine Dekompensation des sub- und epifaszialen Lymphtransportes im ödematisierten Gebiet (3). Auf dieser Grundlage entwickelt sich die Fibrosklerosierung und die Dermatolipo - sklerose als typische sekundäre Gewebsveränderungen. Dies bedeutet, dass es in diesen fortgeschrittenen Stadien zu einer Kombination der dynamischen und mechanischen Insuffizienz des im Ödemgebiet liegenden Lymphgefäßsystems kommt (kombinierte Insuffizienz). Dies führt bei weiterer Progression dieser veno-lymphostatischen Erkrankung, entsprechend der Gesetze der Pathologie, unweigerlich zur Abb. 3 Tissue channel (Prof. Dr. rer. nat. H. Zöltzer i.r., Uni-Kassel). Nekrose, d. h. zur Entwicklung des Ulcus cruris venosum! Wirkungen der Manuellen Lymphdrainage (MLD) bei der CVI im Stadium II und III a/b: Erhöhung des lymphangiologischen Uptakes über die zentral angeregten noch funktionsfähigen Lymphkollektoren (Hals / Venenwinkel, thorakales und abdominales LGS und Lymphkollektoren/Lymphknoten des Oberschenkels) Verschiebung des eiweißreichen Ödems über die Gewebespalten/praelymphatische Kanäle (Tissue channels Abb. 3) nach zentral: proximal gelegene Gebiete des Ödems werden stufenweise vor den distal gelegenen Gebiete entstaut. Lockerung der sekundären Gewebsveränderungen innerhalb der Ödematisierung Abb. 4 Patientin mit ausgeprägtem Phlebo - lymph ödem vor KPE-Behandlung (Peter Wörmann, Hanau). Phlebologie 3/2015 Schattauer 2015

3 O. Gültig: Komlexe physikalische Entstauungstherapie (KPE) beim Lymphödem/Phlebolymphödem 136 Abb. 5 Patientin nach 3-wöchiger ambulanter, täglicher KPE-Behandlung (Peter Wörmann, Hanau). Individuelle Mobilisation und Entstauung der Wundränder, unter Berücksichtigung der geltenden Hygienemaßnahmen und des modernen Wundmanagements Abb. 6 Zehenverband mit speziellem Schaumstoffpolster am Vorfuß. Das durch die MLD angeregte zentrale LGS wirkt als körpereigenes VAC-System ( Abb. 3). Das erfolgreiche Recycling des gesamten eiweißreichen Ödems ist die wichtigste Voraussetzung für die Prävention der Entwicklung eines Ulcus cruris venosum bzw. bildet die wesentliche Grundlage für das Abheilen einer bestehenden Ulzeration. Aus diesem Grund wurde diese initial, unverzichtbare Entstauungsphase der KPE schon vor einem Jahrzehnt durch den Bundesausschuss Ärzte-Krankenkassen in den geltenden Heilmittelrichtlinien (LY 1 und LY 2) mit einbezogen. Wie in der Entstauungsphase (KPE I) beim Extremitätenlymphödem ist die entstauende Behandlung des Patienten im Stadium II und III a/b der CVI ohne den individuell, täglich neu angelegten lymphologischen Kompressionsverband (LKV) wirkungslos ( Abb. 4, Abb. 5). Wirkung des LKVs bei der CVI im Stadium II und III a/b (CEAP IV-VI): Durch die integrierte Polsterlage (z. B. Schaumstoffbinde) und Kurzzugbinden Abb. 7 Individuelle Aufpolsterung retromalleolär / Unterschenkel und Tibiakante kommt es zur Verschiebung der eiweißreichen Gewebsflüssigkeit, ausschließlich über Gewebsspalten, zu den über der Knieebene gelegenen, noch funktionsfähigen LGS Mikromassage (durch individuelle zugeschnittene Schaumstoffaufpolsterungen) und Abbau der fibrosklerotischen Gewebsveränderungen einschließlich der Ulzeration Erhaltung des jeweils durch die MLD erzielten Entstauungszustandes bis zur nächsten MLD-Behandlung Verbesserung der Gewebever- und Entsorgung innerhalb des ödematisierten Gebietes Erhöhung der venösen Fließgeschwindigkeit Reduktion des venösen Poolings Durch die individuelle Polsterung innerhalb des gesamten LKV wird die Bildung von Abschnürungen/Querrillen abgewendet. Verbandstechniken ohne Unterpolsterung verhindern die interstitielle Flüssigkeitsverschiebung innerhalb des Ödems! ( Abb. 6, Abb. 7, Abb. 8) Viel Bewegung im LKV und Hautpflege, um ein Austrocknen der Haut zu vermeiden, sind selbstverständliche Voraussetzungen für die Wirkung des LKVs. Der LKV kann als gepolsterter Kurzzugverband von den meisten Patienten ohne Weiteres über Nacht getragen werden ( Abb. 9). Spätestens nach dem Aufstehen sollte der Patient, sofort nach dem Duschen, mindestens einen medizinischen Kompressionsstrumpf der Klasse II anlegen, um dann möglichst bald zur nächsten physiotherapeutischen Behandlung zu gehen. An den behandlungsfreien Wochenenden kann der LKV auch über zwei Tage belassen werden. Bei den für die vorangeschrittenen Stadien der CVI typischen gelenkversteifenden Prozessen sollten zusätzliche physiotherapeutische Maßnahmen wie Manuelle Therapie (OSG) und Gangschulung mit verordnet werden. Schon zu Beginn der Entstauungsphase sollte Kontakt mit einem venen-/lymphkompetenten Sanitätshaus hergestellt werden. Im Idealfall besteht eine Zusammenarbeit mit der Physiotherapiepraxis und

4 137 O. Gültig: Komlexe physikalische Entstauungstherapie (KPE) beim Lymphödem/Phlebolymphödem der erfahrene Therapeut wird in die Art der Bestrumpfung mit einbezogen. Bei den eher selten ausgeprägten Kalibersprüngen innerhalb der Ödematisierung kann es sein, dass am Ende der Phase I der KPE nur mit einer flachgestrickten Kompressionsbestrumpfung (Bewilligung durch den Kostenträger) versorgt werden kann. Dieser sollte dann, wie der konfektionelle rundgestrickte Kompressionsstrumpf, unmittelbar nach der Entstauung zur Verfügung stehen ( Abb. 10). In die Behandlung von Patienten bei CVI III b (CEAP VI) sollte ein entsprechend weitergebildeter Wundmanager einbezogen werden. Patienten mit zusätzlichen schweren Polyneuropathien, dekompensierter Herzinsuffizienz oder fortgeschrittener pavk sollten in der Phase I der KPE nur in internistisch, phlebologsich-lymphologisch spezialisierten Fachkliniken behandelt werden. Die Maßnahmen der KPE (MLD, LKV und entstauende Übungsbehandlung) können vom niedergelassenen Arzt unter den beiden hierfür geltenden ICD-Codes (R 60.9 und I 89.0 mit Elephantiasis) als Langfristgenehmigung ohne Regressrisiko verordnet werden. Die Verordnung eines medizinischen Kompressionsstrumpfes ohne vorausgegangene Entstauungsphase (KPE I) zur initialen Behandlung des Phlebolymphödems (CVI II und CVI III a/b / CEAP IV-VI) ist ein fachlicher Fehler. Statistiken aus ärztlichen und physiotherapeutischen Schwerpunktpraxen (z. B. J. Berger, Netzwerk Augsburg; H. Pritschow lymphologische Schwerpunktpraxis, Waldkirch) zeigen, dass für eine Entstauungsphase kaum mehr als 10 bis max. 15 KPE-Behandlungen notwendig werden (2 3 Wochen tägliche Behandlung). Bei bestehenden Ulzerationen ist es manchmal notwendig, die KPE-Phase I bis zum Abheilen der Ulzerationen beizubehalten. Eine kontinuierliche Langfristbehandlung, wie beim Lymphödem, ist nur selten notwendig. Voraussetzung hierfür ist das tägliche Tragen des medizinischen Kompressionsstrumpfes. Die nochmalige Verordnung der KPE im Sinne der Phase I wird nur bei Reödematisierung oder erneutem Auftreten eines Ulcus cruris erforderlich. Abb. 8 Schaumstoffbinde zur Abpolsterung und Erhöhung des Ruhedrucks. Abb. 9 Kompletter Unterschenkelverband mit Kurzzugbinden. Die apparative intermittierende Kompression (AIK) mit hochwertigen Mehrkammergeräten kann bestenfalls in der Erhaltungsphase (KPE II) unterstützend sinnvoll sein. Auch in der plastisch-chirurgischen Versorgung von Wunden spielt die Beseitigung des Ödems bereits vor dem Eingriff (Spalthauttransplantat, Lappenplastik) eine herausragende Rolle, da durch Abb. 10 Flachgestrickter Kompressionsstrumpf beim Phlebolymphödem mit Zehenkompression. Phlebologie 3/2015 Schattauer 2015

5 O. Gültig: Komlexe physikalische Entstauungstherapie (KPE) beim Lymphödem/Phlebolymphödem 138 die KPE die besten Voraussetzungen für eine komplikationsfreie Wundheilung gegeben werden. Die Teamarbeit der zuständigen medizinischen Berufsgruppen ist unter den heutigen Verhältnissen auch ambulant problemlos und erfolgreich umsetzbar. Dies zeigen die Ergebnisse der inzwischen weit über 500 lymphologisch curriculär fortgebildeten Ärzte, die in über 70 Lymphnetzwerken mit den anderen medizinischen Berufen eng zusammenarbeiten. Literatur 1. Haghighat S et al. Predictive Factors of Response to Phase I Complete Decongestive Therapy in upper extremity Lymphedema following breast carcinoma in Iran. Lymphology 2013; 46 (2): Schad H. Gilt die Starling sche Hypothese noch? LymphForsch 2009; 13: Weissleder H, Schuchhardt C. Erkrankungen des Lymphgefäßsystems. Essen: Viavital-Verlag 2011; 424. Anzeige