Neue Tätigkeitsfelder für die Gesundheitsberufe in der Primärversorgung

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1 Neue Tätigkeitsfelder für die Gesundheitsberufe in der Primärversorgung 2. Februar 2010 Dr. Cornelia Mahler, Krankenschwester (RbP) Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung

2 Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. med. Dipl. Soz. Joachim Szecsenyi 25 Wissenschaftliche Mitarbeiter Mediziner, Informatiker, Psychologen, Soziologen, Gesundheits- und Pflegewissenschaftler 5 nichtwissenschaftliche Mitarbeiter 12 Lehrbeauftragte Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung 2

3 Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung Kompetenzzentrum Allgemeinmedizin Baden-Württemberg Allgemeinmedizin Lehre im Rahmen von HeiCuMed Betreuung von ca. 200 Lehrpraxen Versorgungsforschung Multimorbidität, Versorgung chronisch kranker Patienten, Koordination der Versorgung im Gesundheitswesen, Integrierte Versorgung, Epidemiologie und Qualitätsmanagement Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung 3

4 Agenda 1. Aktueller Fall aus der Primärversorgung 2. Rahmenbedingung in der Gesundheitsund Primärversorgung 3. Konsequenzen für die Gesundheitsberufe 4. Beispiele aus der Primärversorgung 5. Chronic Care Modell 6. Auswirkungen auf die Qualität der Versorgung Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung 4

5 Herr Süß 61 Jahre, männlich Raucher Syst. RR 156 mmhg Ges.-Chol. 195 mg/dl HDL-Chol. 34 mg/dl Diab.mell. II, Hba1c: 7.8 Bisher keine Med. Herr Süß vor 55 Jahren! Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung 5

6 Fallbeispiel Herr Süß kommt in die Hausarztpraxis, da er von einem Bekannten gehört hat, dass sportliche Betätigung seinen Blutzuckerwert positiv beeinflusst. Daraufhin hat seine Frau ihn dazu bewegt sich bei einem Laufkurs anzumelden. Er ist sich aber unsicher und hat dazu ein paar Fragen. Die zuständige Mitarbeiterin an der Rezeption sagt: Das freut mich zu hören Herr Süß, ich habe da zufällig noch einen Termin frei bei Frau Damaris Diabetika. Nehmen Sie bitte im Wartezimmer platz. Sie werden dann gleich aufgerufen. Sammeln Sie in Paararbeit mögliche Berufe und Qualifikationen, die Damaris Diabetika erlernt haben könnte Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung 6

7 Demographischer Wandel 1.90 Number of Chron. Cond. per Patient in YCG < Age Group Different Prescriptions per Patient in YCG 6.60 male female < male female Age Group Quelle: CONTENT-INFO.ORG, Jahreskontaktgruppe (YCG) aus 17 Hausarztpraxen Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung 7

8 Rahmenbedingungen Gesundheitswesen SVR Gesundheit 2009 Sektorale Teilung überwinden durch regionale Strukturen mit neuen Versorgungskonzepten Veränderte Arbeitsteilung zwischen den Sektoren Koalitionsvertrag Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung 8

9 Traditionelles System Anbieter- und Sektorenorientiert Zukunftskonzept Nutzerinnenorientiert & Sektorübergreifend Prävention Arzneimittel Hausarzt Facharzt Pflege Krankenhaus Palliativ/Hospiz Prävention Primärversorgung Sekundärversorgung Stationäre/ teilstationäre Versorgung Population Arzneimittelversorgung Pflege Palliativ/Hospiz SVR Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung 9

10 Rahmenbedingungen Gesundheitswesen SVR Gesundheit 2007 Zusammenarbeit der Gesundheitsberufe Stationärer Bereich: Reorganisation von Tätigkeiten zwischen den Berufsgruppen; Entstehung neuer Berufsgruppen Primäre Versorgung? Stellungnahme der internationalen Verbände für Gesundheitsberufe Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung 10

11 Primärversorgung Primary Health Care Konzept der Basisversorgung als ein Weg, Gesundheit und Wohlergehen in einem Maße zu erreichen, das den Menschen ein gesellschaftlich und ökonomisch erfolgreiches Leben ermöglicht. (ICN Positionspapier 2007) Equality und Equity Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung 11

12 Immer älter werdende Menschen mit oft mehreren Erkrankungen gleichzeitig und der sich weiter verschärfenden Kostendruck im Gesundheitswesen sind dafür wichtig Gründe. Pflege orientiert sich heute nicht mehr vorrangig an der Kompensation krankheitsbedingter Einschränkungen, sondern stellt die Förderung der Gesundheit des einzelnen Menschen und seine Begleitung und Beratung in den Mittelpunkt (Positionspapier 2009, Deutscher Bildungsrat für Pflegeberufe) Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung 12

13 White KL, 1961 / Green 2001; NEJM: The ecology of medical care / -revisited GESAMTPRÄVALENZ IN POPULATION 1000 BERICHTEN VON BESCHWERDEN 750 DENKEN AN MEDINISCHE VERSORGUNG GANG ZUM HAUSARZT 200 ALTERNATIVE MEDIZINISCHE VERSORGUNG FACHARZT AMBULANZ- BESUCH KRANKEN Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung 13 HAUS 9; Uni-Klinik <1

14 Handlungsfeld Handlungsfeld Medizinische Medizinische Fachangestellte Fachangestellte Medizinisches Handlungsfeld Innovation Substitution vs. Delegation Pflegerisches Pflegerisches Handlungsfeld Handlungsfeld Handlungsfeld Soziale Arbeit Rollenerweiterung Enhancement Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung 14

15 Konsequenzen für die Gesundheitsberufe Innovation Enhancement Substitution oder Delegation? Welche Kompetenzen sind notwendig, damit die Versorgungsfelder besetzt und die Qualität der Versorgung verbessert wird? Wandel der Berufsbilder! OR?? Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung 15

16 Akteure Medizinische Fachangestellte (Arzthelferin) VerAH (Versorgungsassistentin Hausarzt) EVA (Entlastende Versorgungsassistentin) MOPRA (Mobile Praxisassistentin), Gesundheits- und Krankenschwester (ca. 6%, Mahler et al. 2006) Praktijkondersteuner Huisartsenpraktijk (NL) Practice Nurse oder Nurse Practitioner (UK, USA) Advanced Practice Nurse (APN) (z.b. NL, CH, UK, D?) Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung 16

17 Was sind APN / ANP? APN -AdvancedPracticeNurse registered nurse who has acquired the expert knowledge base, complex decision-making skills and clinical competencies for expanded practise (ICN, 2008) ANP Advanced Nursing Practice Praktische Anwendung von Expertenwissen (Spezialisierung) Nutzung von Entscheidungskompetenzen und klinischen Wissen/Fertigkeiten Erweitertes Aufgaben- und Tätigkeitsfeld Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung 17

18 Typische Aufgabenfelder Casemanagement Familiengesundheitspflege (alle Altersgruppen) Patienten- und Angehörigenberatung und Schulung Pflegepraxis als selbständige Einheit, Tandempraxen Palliative Versorgung Leitung von Patienten-/Gesundheitsinformationszentren Gesundheitsförderung Präventiver Hausbesuche Pflegestützpunkte Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung 18

19 Beispiele AGnEs (Arzt-entlastende, Gemeindenahe, E- Health gestützte, Systemische Intervention) Gesundheits- und Krankenschwestern mit Zusatzqualifikation Hausbesuche, Telemonitoring, Fixpunkt e.v. - Projekt Gesundheitsmobil, Mobilix Sozialarbeiter, Krankenschwestern, Moderne Wundberatung und Wundversorgung Pflegerische Gesundheitsberatung Für Drogenabhängige und Wohnsitzlose Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung 19

20 Beispiele PraCMan - Indikationsübergreifendes Hausarztpraxis-basiertes Case Management für chronisch kranke Patienten Medizinische Fachangestellte und Hausarzt Telefonmonitoring, Medikamentencheck Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung 20

21 Telefonmonitoring MFA ruft alle 2-6 Wochen an Standardisierte Monitoringliste Dauer Telefonat ca min Übergabe an den Arzt Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung 21

22 Beispiele PraCMan - Indikationsübergreifendes Hausarztpraxis-basiertes Case Management für chronisch kranke Patienten Medizinische Fachangestellte und Hausarzt Telefonmonitoring, Medikamentencheck Teamlet-Modell (Bodenheimer & Laing 2007) MFA/Pflegekraft plus Arzt HealthCoach Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung 22

23 Chronic Care-Model (CCM) Gemeinwesen Ressourcen, Entscheidungsstrukturen und Prozesse Unterstützung des Selbst-Managements Gestaltung der Leistungserbringung Gesundheitssystem Organisation der Gesundheitsversorgung Entscheidungsunterstützung klin. Informationssysteme Stärkung der Eigenverantwortung ( Empowerment ) Aufgabenteilung im Praxisteam, strukturierter Ansatz regelm. Monitoring EbM-Leitlinien für Arzt + Patient, Kooperation Fachspezialisten Patientenregister, Recall, individueller Therapieplan, elekt. Patientenakte informierter aktivierter Patient produktive Interaktionen vorbereitetes pro-aktives Versorgungs- / Praxisteam verbesserte Ergebnisse nach Wagner et. al, 2001; deutsche Adaption nach Gensichen, Knies, Schlette Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung 23

24 Chronic Care-Model (CCM) Aktivierung der Patienten (Schulung, Selbstverantwortung) Strukturierung der Versorgung durch Diseaseund Case-Management (DMP- Programme) Proaktive Steuerung Interventionen, die mindestens ein CCM-Element enthalten, verbessern klinische Ergebnisse und Versorgungsprozesse in geringerem Ausmaß auch die Lebensqualität von Patienten mit chronischen Erkrankungen (Metaanalyse, 112 Studien: Alexander C. Tsai et al., Am J Manag Care 2005; 11: ) Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung 24

25 Was bedeuten diese neue Rollen für die Qualität der Versorgung? aus Sicht der Patienten aus Sicht der Wissenschaft Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung 25

26 Würden Sie speziell weitergebildete Pflegekräfte (an Stelle vom Haus- oder Facharzt) aufsuchen, wenn... Ja Nein... Sie eine Behandlung für eine leichte Erkrankung benötigen, z.b. Durchfall, Kopfschmerzen? 50 % 34 %... Sie eine Behandlung für ein Dauerleiden benötigen, z.b. Diabetes, Bluthochdruck, Asthma? 20 % 68 %... Medikamente gegen einfach Beschwerden das erste Mal verschrieben werden müssen? 23 % 65 %... Sie ein Folgerezept benötigen? 71 % 21 %... Sie eine Beratung für ein Gesundheitsproblem benötigen? 21 % 63 % Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung 26

27 Was bedeuten diese neue Rollen für die Qualität der Versorgung? Prospektive Befragung der Betroffenen Eher Ablehnung bei Patientinnen/Patienten Zuordnung zu klassischen pflegerischen Rollen (z.b. Höppner & Kulmey, 2009) Aber: Nach der Implementierung steigt die Zufriedenheit (Caldow et al., 2006) Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung 27

28 Was bedeuten diese neue Rollen für die Qualität der Versorgung? Randomisierte kontrollierte Studien Primärversorgung (Horrows et al., 2002; Laurant et al., 2009): Höhere Zufriedenheit bei Patienten Gleiche medizinische Outcomes Zeit pro Patient steigt Kosteneffektivität unklar Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung 28

29 Konsequenzen für die Versorgung Patienten Aktive Rolle, Selbstmanagement Beziehungsprozesse Gesundheitsberufe Interdisziplinäre Zusammenarbeit lernen; Kooperation ist notwendig, um gemeinsame Ziele zu erreichen ergänzen nicht abgrenzen Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung 29

30 Schlussfolgerung Kompetenzorientierte Besetzung der Aufgabenfelder Betonung von Teamansatz und sektorenübergreifender Kooperation Neue Rollen für Ärzte und nicht-ärztliche Berufsgruppen Wissenschaftliche Evidenz Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung 30

31 Fazit Neue Versorgungskonzepte ermöglichen es, die demographischen und gesundheitspolitischen Herausforderungen zu meistern Die Übernahme oder Entdeckung neuer Aufgabenfelder verlangt spezifische Weiterqualifikationen und wissenschaftliche Evidenz Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung 31

32 Herzlichen Dank für Ihr Interesse Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung 32

33 Literatur Bodenheimer T, Laing BY. The teamlet model of primary care. Ann Fam Med. 2007;5: Caldow, J., Bond, C., Ryan, M. et al. Treatment of minor illness in primary care: a national survey of patient satisfaction, attitudes and preferences regarding a wider nursing role. Health Expectations 2006: 10; Deutscher Bildungsrat für Pflegeberufe. Positionspapier. Es geht voran: neuer Pflegeberuf kommt! 2009, Berlin. Gemeinsame Stellungnahme der Gesundheitsberufe zur Aufgabenübertragung (2008). Online: g.pdf Zugriff: Green LA, Fryer GE, Jr, Yawn BP, Lanier D, Dovey SM The ecology of medical care / -revisited. New England Journal of Medicine 2001;344: (An update of a classic 1961 study: White KL et al. The ecology of medical care. N Engl J Med 1961;265:885-92) Horrocks, S., Anderson, E. & Salisbury, C. Systemativ review of whether nurse practioners working in primary care can provide equivalent. British Medical Journal 2002; 7341: Höppner, K. & Kuhlmey, A. Gesundheitsberufe im Wandel. Relation von ärztlichen und nicht ärztlichen Berufsgruppen. GG Wissenschaft 2009; 9: International Council of Nurses. Pflegekräfte und Primäre Gesundheitsversorgung, Positionspapier. 2007, Genf International Council of Nursing. Scope of Practice, Standards and Competencies of the Advanced Practice Nurse. 2008, Genf Laurant, M., Reeves, D., Hermens, R., Braspenning, J., Grol, R. & Sibbald, B. Substitution of doctors by nurses in primary care. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Sachverständigenrat. Kooperation und Verantwortung. Voraussetzungen einer zielorientierten Gesundheitsversorgung. 2007, Bonn Sachverständigenrat. Koordination und Integration Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens. 2009, Bonn Tsai AC, Morton SC, Mangione CM, Keeler EB. A Meta-Analysis of Interventions to. Improve Care for Chronic Illnesses. Am J Manag Care. 2005;11: Wagner E et. al. Improving Chronic Illness Care: Translating Evidence Into Action. Health Affairs 2001;20: deutsche Adaption nach Gensichen, Knies, Schlette Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung 33