Studiengang Course of study: Hauptfach Main subject: Lehrende/r Teacher: _Persönliche und wirtschaftliche Verhältnisse Personal and economic data

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Gregor Krause
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1 Klemensborn Essen Fon + 49_(0)201_4903_102 Fax + 49_(0)201_4903_283 Antrag auf Gewährung eines Leistungsstipendiums der GFFF Application for the Merit scholarship für das Winter- bzw. Sommersemester for winter or summer semester (einzureichen bis zum 31. Mai bzw. 15. Dezember) (to be handed in until 31st May or 15th December) Der Antrag muss vollständig ausgefüllt werden und ist mit allen erforderlichen Unterlagen persönlich bei der Folkwang Universität der Künste, Raum W 304, abzugeben. Anträge, die unvollständig ausgefüllt sind, denen Unterlagen fehlen oder denen das Gutachten der/des Lehrenden nicht beigefügt ist, bleiben bei der Vergabe des Stipendiums unberücksichtigt und werden abgelehnt. The application has to be filled in completely and handed in personally with all requested documents at the Folkwang University of the Arts (room W 304). Applications which are not filled in completely or which have documents missing (e. g. the letter of recommendation by the teacher) will not be considered but rejected. Studiengang Course of study: Hauptfach Main subject: Lehrende/r Teacher: Persönliche und wirtschaftliche Verhältnisse Personal and economic data Personalien Personal data Familienname Family name: Vorname First name: Adresse (Straße, PLZ, Stadt) Address (street, postal code, city): _

2 Semesteranschrift Address during the semester: Geburtstag und ort Date and place of birth: Familienstand Marital status: Staatsangehörigkeit Citizenship: Kreditinstitut Name of the bank: IBAN: BIC: Schulbildung School education Schulabschlüsse (z. B. Hochschulreife) School leaving certificate (e. g. university entrance certificate): Studienverlauf Studies Besuch anderer Schulen / Hochschulen vor Eintritt in die Folkwang Universität der Künste Attendance of other schools / universities before enrolment at the Folkwang University of the Arts: Dauer des Besuchs dieser Schulen / Hochschulen Duration of attendance of these schools / universities: Seite 2 von 7

3 Abgelegte Prüfungen an anderen Hochschulen Passed exams at other universities: Erstmaliger Eintritt in die Folkwang Universität der Künste First enrolment at the Folkwang University of the Arts: Unterbrechungen des Studiums und Beurlaubungen unter Angabe des Grundes und der Semesterzahl Interruption of studies and leave of absence (please mention the reason and the number of semesters): Abgelegte Prüfungen an der Folkwang Universität der Künste Passed exams at the Folkwang University of the Arts: Welche aufgrund des Studienverlaufs erforderlichen Prüfungen wurden noch nicht abgeschlossen Which exams foreseen in the study plan have not been passed yet: _Wirtschaftliche Verhältnisse economic situation I. von der Familie u. a. from the family Seite 3 von 7

4 Unterstützung durch Eltern Financial support by the parents : mtl. monthly: Unterstützung durch Geschwister Financial support by brothers and sisters mtl. monthly: Unterstützung durch Verwandte oder Dritte Financial support by relatives or other : mtl. monthly: Kost und Wohnung bei den Eltern oder Verwandten Fare and apartment with parents or relatives: Ja Yes Nein No Wenn nein, wie hoch ist die Zimmermiete If not, how high is the rent for your room II. durch andere Stellen By other: Unterstützung nach dem BaföG Support by BaföG: Ja yes nein no mtl.: Andere Stipendien, wenn ja, welche other scholarships, which one: Studienstiftung des Deutschen Volkes German National Academic Foundation: Unterstützung von anderen Stellen / Stiftungen support by other / fundation: Seite 4 von 7

5 III. eigene Mittel own funds Vermögen capital: Verdienst aus beruflicher Arbeit earnings from working: Verdienst aus Ferienbeschäftigung: earnings from a holidayjob: Verdienst durch Erteilen von Musikunterricht earnings by giving music lessons : Verdienst durch sonstige Tätigkeiten earnings by other workings: Wirtschaftliche Verhältnisse der Eltern economic situation from the parents: (Vater bzw. Mutter) Name und Vorname (father or mother ) family name and first name: Beruf profession: Wohnhaft adress: I. Vermögen capital Liegenschaften einschl. Gebäude property including buildings: Seite 5 von 7

6 Kapitalien capital: Sonstiges Vermögen other asstes: II. Einkommen mtl. Durch Belege zu bescheinigen! Aus Liegenschaften einschl. Gebäude from property including buildings: Aus Kapitalien from assets: Aus Handel und Gewerbe from trade and industry: Dienst oder Beruf service or professional: Wirtschaftliche Verhältnisse der Geschwister economic situation from brother and sister Vorname First name Alter Age Wohnt im Haus der Eltern Ja yes-nein no Ja yes-nein no Ja yes-nein no Ja yes-nein no Beruf profession Einkommen mtl. earnings _Ausführliche Begründung des Antrags Detailed explanation of the application Seite 6 von 7

7 Dem Antrag ist ein Gutachten der/des Lehrenden auf einem gesonderten Schreiben beizufügen! A letter of recommendation (written and signed by the teacher) has to be attached as a separate document! Ich erkläre, dass ich alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht und nichts verschwiegen habe, was für die Beurteilung meiner wirtschaftlichen Lage von Bedeutung ist. I hereby declare that I filled in all information to the best of my knowledge and did not conceal anything which would be of importance to assess my economic situation. Essen, (Unterschrift signature) Seite 7 von 7

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