Vertrag. und Frau (Name/Vorname)... (Geburtsname/-datum)... (Anschrift)... (Telefon/Fax)... sowie Herrn (Name/Vorname)... (Geburtsname/-datum)...

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1 Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Direktor: Univ.-Prof. Dr. med. L. Kiesel Institut für Reproduktionsmedizin Direktor: Univ.-Prof. Dr. med. E. Nieschlag, FRCP Vertrag Hausadresse: Bereich für assistierte Reproduktion Domagkstr. 11 D Münster Leiter: OA PD Dr. med. R. Greb Durchwahl: (02 51) Fax: (02 51) robert.greb@uni-muenster.de über die Kryokonservierung und Lagerung von Eizellen im Vorkernstadium (Pronukleus-Phase) zwischen dem Universitätsklinikum Münster vertreten durch den Vorstand, dieser vertreten durch den Kaufmännischen Direktor Herrn Dr. h.c. M. Gotthardt, Domagkstr. 5, Münster Durchführende Einrichtungen: Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Direktor: Univ.-Prof. Dr. med. L. Kiesel Institut für Reproduktionsmedizin Direktor: Univ.-Prof. Dr. med. E. Nieschlag, FRCP einerseits - im Folgenden: UKM - und Frau (Name/Vorname)... (Geburtsname/-datum)... (Anschrift)... (Telefon/Fax)... sowie Herrn (Name/Vorname)... (Geburtsname/-datum)... (Anschrift)... (Telefon/Fax)... andererseits - im folgenden: Auftraggeber Kryovertrag V2 Stand:

2 1 Vertragsgegenstand Das UKM übernimmt das Einfrieren sowie die Kryokonservierung von Eizellen im Vorkernstadium (Pronucleus-Phase), die im Rahmen einer Maßnahme der so genannten "künstlichen Befruchtung" als Keimzellen der Auftraggeber entstanden sind. Sowohl das Einfrieren als auch die Lagerung erfolgen durch einen Arzt oder unter der Aufsicht und nach fachlicher Weisung eines Arztes. 2 Einfrieren der Eizellen 1. Die Auftraggeber stellen dem UKM Eizellen im Vorkernstadium zur Verfügung. Die vorausgehende ärztliche Behandlung im Rahmen von Maßnahmen der so genannten "künstlichen Befruchtung" ist nicht Gegenstand dieses Vertrages. 2. Das UKM bereitet die zur Verfügung gestellten Eizellen für das Einfrieren vor. Im Anschluss daran führt es den Einfriervorgang durch. 3 Lagerung Das UKM lagert die gefrorenen Eizellen in flüssigem Stickstoff bei ca. minus 190 Celsius für die Dauer dieses Vertrages. 4 Vertragsdauer 1. Das Vertragsverhältnis beginnt mit der Unterzeichnung dieses Vertrages und endet zwölf Monate, nachdem die Auftraggeber oder von diesen beauftragte Dritte die Eizellen dem UKM übergeben haben. Ferner endet der Vertrag, wenn alle kryokonservierten Eizellen im Pronucleusstadium auf die Auftraggeberin übertragen wurden. Er endet darüber hinaus am Tage der vollständigen Übergabe des Gefriergutes an die Auftraggeber oder einen von diesen benannten Dritten sowie bei vertragsgemäßer Vernichtung des Gefriergutes. Einer Kündigung durch eine Vertragspartei bedarf es in diesen Fällen nicht. 2. Die Auftraggeber sind berechtigt, eine Vertragsverlängerung um jeweils ein weiteres Jahr zu verlangen. Sie sind in diesem Fall verpflichtet, ihren Verlängerungswunsch dem UKM Kryovertrag V2 Stand:

3 spätestens zwei Monate vor dem Ende der Vertragslaufzeit schriftlich mitzuteilen; maßgebend ist der Zugang der Erklärung beim UKM. Darüber hinaus sind sie verpflichtet, das Entgelt für die weitere Lagerung der Eizellen gemäß 5 Absatz 1 halbjährig im Voraus zu entrichten. Das UKM kann die Vertragsverlängerung andernfalls ablehnen. Im Übrigen gilt Das Vertragsverhältnis endet im Übrigen: a) durch Kündigung nach 10 b) bei rechtskräftiger Scheidung oder dauerhafter Trennung der Vertragspartner c) im Falle des Todes eines oder beider Auftraggeber Insoweit ist die Kenntniserlangung durch das UKM maßgebend. 4. Der Vertrag endet ferner, wenn durch Änderungen der Gesetzeslage oder der Rechtsprechung die Kryokonservierung von Eizellen im Vorkernstadium unzulässig werden sollte. 5 Vergütung 1. Für die Durchführung der technischen Aufbereitung und das Einfrieren nach 2 sowie die Lagerung nach 3 zahlen die Auftraggeber an das UKM ein Entgelt gemäß der jeweils gültigen Preisliste, die als Anlage Bestandteil dieses Vertrages ist. 2. Die vorzeitige, vom UKM nicht zu vertretende Beendigung des Vertragsverhältnisses hat keinen Einfluss auf die Höhe der Vergütung für die Lagerung. 3. Kosten für eine Weitergabe der konservierten Eizellen auf Weisung der Auftraggeber werden gesondert berechnet. 4. Die nach den Absätzen 1 und 2 vereinbarte Vergütung ist im Voraus zur Zahlung fällig und von den Auftraggebern mit Rechnungsstellung auszugleichen. Für sämtliche Ansprüche des UKM aus diesem Vertrag haften die Auftraggeber als Gesamtschuldner. Kryovertrag V2 Stand:

4 6 Qualitätssicherung 1. Die Kryokonservierung erfolgt unter der Aufsicht und nach fachlicher Weisung eines Arztes. Der jeweilige Stand der medizinischen und technischen Wissenschaft wird berücksichtigt. 2. Das UKM gewährleistet die kontinuierliche Überwachung der technischen Anlagen zur Lagerung der Eizellen. 7 Mitwirkungspflichten, Vollmacht 1. Die Auftraggeber sind verpflichtet, das UKM unverzüglich zu informieren über: - Änderungen ihrer Anschrift und des Aufenthaltsortes sowie Abwesenheiten von mehr als sechs Wochen; - eine Scheidung der verheirateten oder dauerhafte Trennung der nicht verheirateten Auftraggeber; - den Tod eines Auftraggebers. 2. Die Auftraggeber bevollmächtigen sich wechselseitig zur Abgabe von Willenserklärungen gegenüber dem UKM und zum Empfang von Willenserklärungen des UKM, soweit sich aus diesem Vertrag nichts anderes ergibt. Dies gilt auch für den Zugang von Kündigungserklärungen gemäß 10 des Vertrages. 3. Für die Verbindlichkeit einer Mitteilung nach Absatz 1 gegenüber dem UKM genügt die Anzeige eines Auftraggebers. Das UKM ist nicht verpflichtet, die Richtigkeit zu überprüfen oder weitere Nachweise zu verlangen. 8 Information der Auftraggeber Das UKM erfüllt seine Mitteilungs- und Informationspflichten nach diesem Vertrag, wenn es Schreiben an die letzte ihr bekannte Anschrift der Auftraggeber richtet. Es ist nicht verpflichtet, neue Anschriften oder Aufenthaltsorte der Auftraggeber zu ermitteln. Kryovertrag V2 Stand:

5 9 Haftung 1. Für sonstige Schäden, die nicht auf der Verletzung von Leben, Körper und Gesundheit beruhen, haftet das UKM und/oder dessen Mitarbeiter bei Verlust, Beschädigung oder Vernichtung der Eizellen nur, wenn die Schadensursache auf Vorsatz oder grober Fahrlässigkeit beruht. Die Haftung ist auf den Ersatz der vergeblich aufgewandten Kosten für das Einfrieren der Zellen beschränkt. Für leichte Fahrlässigkeit besteht keine Haftung. 2. Den Auftraggebern ist bekannt, dass bei Kryokonservierungsmaßnahmen im Sinne des 1 dieses Vertrages das Konservierungsgut aus biologischen, von den Vertragspartnern nicht zu vertretenden Gründen seine Vitalität verlieren kann. Daher haftet das UKM nicht, wenn die Eizellen im Vorkernstadium nach einem Auftauvorgang zum Zwecke der Herbeiführung einer Schwangerschaft mittels Embryokultur und -transfer keine Vitalität aufweisen und somit nicht verwendet werden können. 10 Kündigung des Vertrages 1. Das UKM ist zur außerordentlichen Kündigung mit einer Auslauffrist von einem Monat berechtigt, wenn die Auftraggeber mit der Zahlung der Vergütung in Verzug sind. 2. Das UKM ist weiterhin zur außerordentlichen Kündigung des Vertrages mit einer Auslauffrist von einem Monat berechtigt, wenn die Auftraggeber ihren Pflichten nach 7 nicht nachkommen (Mitwirkungspflichten). 3. Für die Wirksamkeit einer Kündigungserklärung des UKM genügt der Zugang bei einem Vertragspartner. 4. Die Kündigung bedarf der Schriftform. 11 Verbleib der Eizellen 1. Die konservierten Eizellen sind gemeinschaftliches Eigentum der Auftraggeber und unterliegen ihrem gemeinschaftlichen Verfügungsrecht. Kryovertrag V2 Stand:

6 2. Bei Beendigung des Vertrages durch Zeitablauf, Kündigung oder aus sonstigen Gründen vernichtet das UKM die Eizellen unverzüglich, es sei denn, dem UKM geht rechtzeitig, mindestens jedoch zwei Wochen vor diesem Zeitpunkt, eine gemeinsame schriftliche Anweisung der Auftraggeber zu, an wen die Eizellen zu übergeben sind. 3. Die Auftraggeber sind jederzeit gemeinschaftlich berechtigt, die Herausgabe der konservierten Eizellen im Vorkernstadium an sich oder einen Dritten zur Durchführung der Behandlung oder zum Zwecke der Fortsetzung der Kryokonservierung zu verlangen. Die Erklärung bedarf der Schriftform. Zur Entgegennahme der kryokonservierten Eizellen im Vorkernstadium ist jeder der Auftraggeber berechtigt, sofern er hierzu in schriftlicher Form durch den anderen Auftraggeber bevollmächtigt wurde. Das Ausstellungsdatum der Vollmacht soll längstens einen Monat vor dem Herausgabetermin liegen. Sind die konservierten Eizellen im Vorkernstadium an einen Dritten herauszugeben, ist dieser in der von beiden Auftraggebern gemeinschaftlich unterzeichneten Anweisung zu benennen. Für die Auswahl des Dritten ist das UKM nicht verantwortlich. Bei der Herausgabe der konservierten Eizellen an die Auftraggeber oder an einen von diesen benannten Dritten geht die Gefahr mit Besitzübergang auf die Auftraggeber bzw. den von diesen benannten Dritten über. Das UKM ist berechtigt, ihm eventuell entstehende Kosten im Voraus zu verlangen. Die Aushändigung des Kryobehälters kann von der Hinterlegung einer Sicherheit in angemessener Höhe abhängig gemacht werden. 4. Verstirbt einer der Auftraggeber, ist das UKM vorbehaltlich einer Änderung der zum Zeitpunkt des Vertragsbeginns geltenden Rechtslage zur umgehenden Vernichtung des Konservierungsguts berechtigt und verpflichtet. Zwischen den Vertragsparteien besteht Einvernehmen, dass die konservierten Eizellen im Vorkernstadium nach dem Tod eines Auftraggebers nicht an den überlebenden Auftraggeber oder einen Dritten herausgegeben werden dürfen. Dies gilt selbst dann, wenn dem UKM eine anders lautende Weisung vorliegen sollte. 12 Aufzeichnungen Im Zusammenhang mit der Vertragsdurchführung gefertigte Aufzeichnungen des UKM verbleiben in seinem Eigentum. Kryovertrag V2 Stand:

7 13 Verjährung 1. Wechselseitige Ansprüche der Vertragspartner aus diesem Vertrag verjähren nach Ablauf eines Jahres, es sei denn, es handelt sich um deliktische Ansprüche. Für diese verbleibt es bei den gesetzlichen Verjährungsregeln. 2. Die Verjährung beginnt mit dem Schluss des Jahres, in welchem der Anspruch entstanden ist. 14 Verschwiegenheit 1. Das UKM ist zur Verschwiegenheit verpflichtet. 2. Die Auftraggeber befreien das UKM jedoch insoweit von ihrer Verpflichtung zur Verschwiegenheit, als die Weitergabe persönlicher Informationen zur Erfüllung seiner Aufgaben erforderlich ist. Die Befreiung gilt insbesondere gegenüber Ärzten, die die Auftraggeber im Rahmen der Kinderwunschbehandlung medizinisch betreuen. 15 Sonstiges 1. Änderungen und Ergänzungen dieses Vertrages bedürfen der Schriftform. Dies gilt auch für die Aufhebung des Schriftformerfordernisses. 2. Sollte eine Bestimmung dieses Vertrages unwirksam sein oder werden oder der Vertrag eine Lücke enthalten, so bleibt die Rechtswirksamkeit der übrigen Bestimmungen hiervon unberührt. Anstelle der unwirksamen Bestimmung gilt eine wirksame Bestimmung als vereinbart, die dem von den Vertragsparteien Gewollten am nächsten kommt; das gleiche gilt im Falle einer Lücke...., den Behandelnde Ärztin/Arzt Auftraggeber im Auftrag des UKM Frau Mann Kryovertrag V2 Stand:

8 Universitätsklinikum Münster Münster Patientenaufkleber Domagkstraße 5 D Münster Preisliste über die Kryokonservierung und Lagerung sowie den Übertragungszyklus von Eizellen im Vorkernstadium (Pronukleus-Phase) Kryokonservierung und Lagerung Abrechn. Bezeichnung Anz. Betrag Datum REPR-1Kryo Durchführung der Kryokonservierung inkl. aller Lösungen, (R-A 4872) Materialien und Auftauvorgang 1 268,00 REPR-1Lag (R-A 4014) Beobachtung und Lagerung von Eizellen für jedes angefangene halbe Vertragsjahr, auch bei nicht vollständiger Nutzung des halben Vertragsjahres 6 Mon. 150,00 Summe Gesamt 418,00 die Liquidation erfolgt ab Tag der Kryokonservierung Übertragungszyklus Abrechn. Bezeichnung Anz. Betrag Datum GYN-1ET (G-A 1146) Durchführung des Embryotransfers einschl. Transferkatheter und Zyklusüberwachung durch Ultraschall und Laboruntersuchungen (Hormonbestimmungen) 1 270,00 Summe Gesamt 270,00 die Liquidation erfolgt ab Tag des Embryotransfers Die Rechnung wird bei Patienten, deren künstliche Befruchtung über die gesetzliche Krankenversicherung abgerechnet wurde von der Verwaltung des Universitätsklinikums (UKM) erstellt. Bei allen anderen Patienten wird die Rechnung von den liquidationsberechtigten Ärzten erstellt. Bankkonten: Westdeutsche Landesbank Münster (BLZ ) Deutsche Bank Münster (BLZ ) Das Universitätsklinikum Münster ist zu erreichen mit den Buslinien Nr. 3, 4, 5, 11, 12, 14, 20, 34, R63, R64, 563 und 564. Aufgrund der Parkplatzsituation raten wir von der Anreise mit dem Pkw ab. Kryokonservierung Preisliste V1 Stand: