Herzlich Willkommen. Praktische Diabetologie

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1 Herzlich Willkommen Praktische Diabetologie M. Stübbe, Medizinische Klinik und Poliklinik B, Universitätsklinikum Münster Beratungs- und Behandlungszentrum für DDG, Endokrinologie und Ernährungsmedizin Diabetologie

2 Epidemiologie des Diabetes mellitus 8 Mill. Betroffene Mill. Patienten 2010 Heute: alle 90 Min ein Blinder alle 60 Min ein Dialyse-Pat. alle 19 Min eine Amputation alle 19 Min ein Herzinfarkt QM,1 Med.Schlaganfall B 22 alle M.Stübbe, 12 Min ein

3 1. Was ist Diabetes?

4 1. Was ist Diabetes? Das griechische Wort Diabetes, bedeutet Hindurchfließen. Dieses Hindurchfließen war an den Leitsymptomen des Diabetes orientiert.

5 1. Was ist Diabetes? Ende des 17. Jahrhunderts wurde dem Begriff Diabetes noch die Zusatzbezeichnung mellitus durch den englischen Arzt THOMAS WILLIS hinzugefügt.

6 1. Was ist Diabetes? Selbst als PAUL LANGERHANS 1869 im Rahmen seiner Doktorarbeit die Bauchspeicheldrüse unter dem Mikroskop untersuchte und die später nach ihm benannten Inseln entdeckte, dachte man mit keinem Gedanken an einen Zusammenhang mit der Zuckerkrankheit.

7 Was ist Diabetes? Die ersten Verbindungen zwischen Zuckerkrankheit und Bauchspeicheldrüse erarbeiteten MERING UND MINKOWSKI gelang es den Forschern BANTING UND BEST Insulin aus dem Pankreasdrüsengewebe zu gewinnen und einem Hund zu injizieren.

8 Was ist Diabetes? Im Januar 1922 wurde erstmals Insulin verabreicht. Damals war 1ml Insulin eine Einheit, entspricht heute 40 IE / U 40. Seither hat Insulin Millionen von Diabetikern das Leben gerettet.

9 . Was ist Diabetes?

10 Was ist Diabetes? 1923: erscheint das erste Insulinpräparat in Deutschland im Handel 1936: H. Ch. Hagedorn stellt durch Zusatz von Protamin das erste Insulinpräparat her. mit Depotwirkung

11 1. Was ist Diabetes? Das Insulinmolekül ist ein Eiweiß, das aus zwei Aminosäurenketten besteht. Insulin hat eine zentrale Rolle im Stoffwechsel des Menschen.

12 1. Was ist Diabetes? Insulin fördert: Aufnahme von Glucose Bildung von Glykogen Steigerung der Lipidsynthese Steigerung der Proteinsynthese Insulin hemmt: Gluconeogenese Lipolyse Eiweißabbau Ketonkörperbildung

13 1. Was ist Diabetes? Insulinabhängige Organe sind: Leber Fettgewebe Muskulatur

14 Typ 2 Was ist. Diabetes? Typ 1 Habe ich nun einen Diabetes von Typ 1 oder Typ 2? Ich möchte nämlich mehr aus meinem Typ machen. M.Stübbe, QM, Med. B 1414

15 1. Was ist Diabetes? In Deutschland leben ca. 8 Mio.Diabetiker, davon haben ca einen Typ-1- Diabetes.

16 1. Was ist Diabetes? Typ-1-Diabetes Als Ursache des Typ-1-Diabetes nimmt man heute ein Zusammenwirken von Erbfaktoren, Virusinfekt und sogenannter Autoimmunerkrankung an.

17 1. Was ist Diabetes? Als möglicher auslösender Faktor bei entsprechender genetischer Veranlagung wird ein Virusinfekt wie z.b. durch Masern-, Mumps- oder Grippeviren angenommen.

18 1. Was ist Diabetes? Dieser Virusinfekt löst eine sogenannte Autoimmunerkrankung aus, bei der der Körper Antikörper gegen körpereigenes Gewebe in diesem Fall u.a. gegen die Inselzellen bildet. Diese Antikörper werden deshalb auch Inselzellantikörper genannt.

19 1. Was ist Diabetes? Im Rahmen der fortschreitenden Erkrankung kommt es schließlich zu einer völligen Zerstörung der insulinbildenden Zellen. Erst wenn ca. 80% der Betazellen zerstört sind, tritt die Erkrankung zum ersten Mal mit ihren typischen Anzeichen in Erscheinung.

20 1. Was ist Diabetes? Symptome: Ausscheiden großer Harnmengen Durst Müdigkeit Mattigkeit Schlappheit Lustlosigkeit

21 1. Was ist Diabetes? Sehstörungen Entzündungen der Haut Juckreiz Wadenkrämpfe Harnwegsinfekte Infektionen an den Geschlechtsorganen schlecht heilende Wunden Gewichtsverlust

22 1. Was ist Diabetes? Wie lassen sich diese Anzeichen erklären? Bei Insulinmangel steigt der Blutzucker an. Die Leber produziert ungehemmt Zucker, der aber nicht in die Zellen gelangen kann. Ab einer Blutzuckerhöhe von ca. 180 mg/dl/10,0 mmol/l (Nierenschwelle) beginnt die Niere, Glucose auszuscheiden.

23 1. Was ist Diabetes? Um den Zucker lösen zu können, benötigt die Niere viel Wasser. Der Körper verliert dadurch viel Flüssigkeit, und der Betroffene hat ständig großen Durst, obwohl er viel mehr als sonst trinkt.

24 1. Was ist Diabetes? Der Flüssigkeitsverlust macht sich durch trockene, oft juckende Haut bemerkbar. Die Infektabwehr ist durch die schlechte Blutzuckerlage ebenfalls herabgesetzt, so dass Wunden schlechter heilen als sonst.

25 1. Was ist Diabetes? Beträchtliche Gewichtsabnahmen bei fortschreitendem Insulinmangel resultieren aus dem Wasserverlust und dem Abbau von Muskel- und Fettgewebe.

26 1. Was ist Diabetes? Manchmal werden eine Zeitlang nur noch einige wenige Einheiten Insulin gespritzt. Die Bauchspeicheldrüse hat sich erholt und arbeitet wieder. Nach einigen Wochen oder Monaten muss die Insulinmenge wieder gesteigert werden, um gute Blutzuckerwerte zu erreichen. Die eigene Insulinproduktion nimmt immer mehr ab. Diese Phase wird als Remissionsphase bezeichnet.

27 1. Was ist Diabetes? Zwischen Beginn der Erkrankung und Auftreten von Symptomen des Diabetes können Wochen, Monate oder auch Jahre vergehen. Viele Diabetiker beobachten nach einem Krankheitsbeginn mit relativ hoher Insulindosierung eine Abnahme des Insulinbedarfs.

28 Was ist Typ 1 Diabetes Chronische Entzündung, welche Pathogenese Genetische Prädisposition die Insulin produzierenden β -Zellen des Pankreas zerstört Absoluter Insulinmangel Bei den meisten Typ1-Diabetikern Virusinfektion Umweltfaktoren Autoimmunerkrankung treten Autoantikörper auf (ICA, IAA, GAD,IA-2) Antikörperbildung gegen β-zellen und eigenes Insulin Es wird diskutiert das Infektionen und/oder Bestandteile der Nahrung das Immunsystem fehlleiten (Gene: HLA-DR3/4) Schädigung / Zerstörung der β -Zelle (Insulitis) Kinder oder Geschwister eines Typ1 Diabetikers haben ein Erkrankungsrisiko von ca. 5% Vorbeugung:. M.Stübbe, QM,1 Med. B 28. Diabetes mellitus (Typ 1-Diabetes)

29 1. Was ist Diabetes? Die Ursache wird in einer angeborenen oder erworbenen Insulinunempfindlichkeit (=Insulinresistenz) gesehen.

30 1. Was ist Diabetes? Diese Insulinresistenz wird durch die in den Industrieländern allgemein vorkommende Überernährung mit nachfolgender Fettsucht verstärkt. Überernährung führt zu einem vermehrten Glucoseangebot.

31 1. Was ist Diabetes? Wegen der Insulinunempfindlichkeit einerseits und dem Glucoseüberangebot andererseits muss der Körper mehr Insulin freisetzten, die Bauchspeicheldrüse muss verstärkt arbeiten. Diese Mehrarbeit führt auf lange Sicht zu einer Erschöpfung der Betazellen und bei entsprechender genetischer Veranlagung zum Auftreten eines Diabetes mellitus vom Typ-2

32 1. Was ist Diabetes? Andererseits bedingt der hohe Insulinspiegel im Blut auf Dauer eine Verminderung der sogenannten Insulinrezeptoren an der Körperzelle.

33 1. Was ist Diabetes? Obwohl Gene eine große Rolle beim Typ-2-Diabetes spielen und eine familiäre Häufung vorhanden ist, gibt es bis zum heutigen Tag keine klar charakteristischen Diabetesgene für den Typ-2-Diabetes.

34 Pathogenese Was ist Typ 2 Überernährung Diabetes Mangelnde Wirkung des eigenen Insulins mangelnde (Insulinresistenz) Fettsucht erfordert eine Bewegung gesteigerte Insulinproduktion; Hyperinsulinämie Inkretin-Effekt!!!? Überforderung der B-/ Duodenum)- GIP (gastric inhibitory peptid Zellen führt zu ihrer - GLP1 ( glucagon like peptide 1 Ileum) frühzeitigen M.Stübbe, QM,1 Med. B 34. Erschöpfung

35 1. Was ist Diabetes? Von ihrer Entstehung her handelt es sich um zwei völlig verschiedene Erkrankungen. Lediglich eines haben sie gemeinsam: Der Blutzucker ist erhöht. Diese Erhöhung des Blutzuckers ist bei beiden Erkrankungen auch für die gleichen Folgeerkrankungen verantwortlich.

36 1. Was ist Diabetes? Andere spezifische Typen genetische Defekt der ß-Zell Funktion genetische Defekte der Insulin-Wirkung Krankheiten des exokrinen Pankreas Endokrinopathien Drogen- oder Chemikalien-induziert Infektionen Gestationsdiabetes

37 1. Was ist Diabetes? Der Blutzucker des Stoffwechselgesunden liegt nüchtern unter 100 mg/dl (6,0 mmol/l), und steigt postprandial auf maximal 140 mg/dl (7,8 mmol/) an. Oberhalb eines Nüchternblutzuckers von 100 mg/dl spricht man von einer diabetischen Stoffwechsellage.

38 Blutglukose Normwerte» kapillär Kapilär Dg.: Diabetes Venös Venös Dg.: Diabetes Nüchtern < 90 mg% >110 mg% < 100mg% > 126 mg% pp n. 2h <140 mg% > 200 mg% < 140 mg% > 200 mg% Schwangere nüchtern < 90 mg% Schwangere postprandial nach 2 h < 120 mg% M.Stübbe, QM, Med. B 3838

39 2. Selbstkontrolle

40 Gesundheitspass Diabetes Eingetragen werden können die Ergebnisse: Blutdruck-Selbstmessung (Mittelwert der letzten 10 Messungen), -Blutdruck (Messung durch medizinisches Personal), - HbA1c, - Gewicht, - Blutdruckmedikamente, - Diabetesmedikamente / Insulin. - Das Behandlungsziel sowie die Ergebnisse der Jahresuntersuchungen - Augenbefund, - Kreatinin, - Albumin im Urin, - Fußuntersuchung und ganz neu, das - Wohlbefinden.

41 2. Selbstkontrolle Die Selbstkontrolle ist ein unentbehrliches Instrumentarium zur Überwachung und zur Führung des Diabetikers und somit ein unverzichtbares Hilfsmittel in der Diabetestherapie und unentbehrlich für eine gute Stoffwechselführung.

42 2. Selbstkontrolle Durch intensive Schulung sowie Training sollen Patienten befähigt und motiviert werden, ihre eigene Stoffwechsellage unter eigener Regie regelmäßig und systematisch zu kontrollieren.

43 2. Selbstkontrolle Mehrere Formen der Selbstkontrolle sind zu unterscheiden, die je nach Diabetestyp, Therapieform und Therapieziel zum Einsatz kommen. Körpergewicht Harnzucker Azeton Fußinspektion Blutdruck Blutzucker

44 2. Selbstkontrolle Körpergewicht Die regelmäßige Bestimmung des Körpergewichtes sollte von jedem Diabetiker durchgeführt werden. Dies gilt in ganz besonderem Maße für Typ 2-Diabetiker, bei denen das primäre Therapieziel die Gewichtsreduktion darstellt.

45 2. Selbstkontrolle Harnzuckerkontrolle Die Bestimmung ist einfach, schmerzfrei und kostengünstig. Sie kommt als Selbstüberwachungsmaßnahme für alle jene Diabetiker in Frage, die keine Blutzuckerselbstkontrollen durchführen wollen oder können.

46 2. Selbstkontrolle Mit der Harnzuckerbestimmung lässt sich keine Therapieselbstanpassung durchführen, und Hypoglykämien werden nicht erkannt. Sie ist für alle Typ-2 Diabetiker geeignet, die kein Insulin spritzen und keine ßzytotropen Substanzen einnehmen und somit nicht durch Hypoglykämien gefährdet sind.

47 2. Selbstkontrolle Die Häufigkeit der Harnzuckerkontrolle hängt wesentlich vom Therapieziel ab. Im Regelfall sollte sie morgens nüchtern mindestens einmal täglich ca. 2 Stunden nach dem Frühstück bzw. einer Mahlzeitdurchgeführt werden.

48 2. Selbstkontrolle Azetonkontrollen Ketonkörper (der wichtigste ist das Azeton) können nachgewiesen werden bei: Insulinmangel mit beginnender Entgleisung Gewichtsabnahme (Hungerazeton) Nach länger andauernder Hypoglykämie Beachte: Azeton ist ein Warnsignal Cave bei Schwangeren

49 2. Selbstkontrolle Harnazetonmessung Typ 1-Diabetiker mit permanenten BZ-Werten > 250 mg/dl (13,9 mmol/l) in der Schwangerschaft bei BZ-Werten > 180 mg/dl (10,1 mmol/l bei fieberhaften Infekten bei Polyurie und Polydipsie

50 2. Selbstkontrolle Fußinspektion Regelmäßige Fußinspektion gehört dazu. Dabei ist besonders auf Hautveränderungen,Verfärbungen, Schwielen und Hühneraugenentwicklung und auf mykotischen Befall zu achten.

51 2. Selbstkontrolle Blutdruck Diabetiker mit erhöhten Blutdruckwerten sollten regelmäßig selbst den Blutdruck messen, da punktuelle Messungen unter den Bedingungen in der ärztlichen Praxis keine definitive Aussage über das Blutdruckverhalten erlauben.

52 2. Selbstkontrolle Blutzuckerkontrolle stellt derzeit die beste Form der Selbstkontrolle dar, da bei entsprechender Schulung eine unmittelbare Anpassung der Therapie möglich ist. Ist für Diabetiker mit intensivierter Insulintherapie unentbehrlich und ermöglicht die Insulinanpassung.

53 Selbstkontrolle

54 2. Selbstkontrolle Wegen der sicheren Erfassung hypoglykämischer Zustände sollten grundsätzlich alle insulinspritzenden Diabetiker Blutzuckerselbstkontrollen durchführen.

55 2. Selbstkontrolle Vorteile: aktueller Wert für Insulinanpassung Voraussetzung für ICT Erfassung hypoglykämischer Zustände Beurteilung des BZ-Tagesverlaufes unter Alltagsbedingungen Unabhängig von der Nierenschwelle

56 2. Selbstkontrolle Nachteile: vordergründig relativ teuer schmerzhaft Gefahr der Neurotisierung nur momentaner Wert, BZ-Verlauf erfordert mehrere tägliche Messungen

57 2. Selbstkontrolle Einsatz von Blutzuckermessgeräten in der ärztlichen Praxis oder im Krankenhaus Diese Geräte unterliegen dem Eichgesetz und setzen regelmäßige Qualitätskontrollen voraus, die zu dokumentieren sind.

58 2. Selbstkontrolle Verfälschung und Fehlerquellen starkes Pressen des Fingers oder Ohrläppchens Verdünnung durch Gewebewasser Zucker an den Fingern falsche höhere Glucosewerte hohe Konzentration von Ascorbinsäure an den Fingern oder im Blut falsche, niedrige Glucosewerte

59 2. Selbstkontrolle Alkohol, Desinfektion 30% höhere Glucosewerte Dehydratation durch Austrocknung niedrige BZ-Werte da Abnahme von H2O im Blut (z. B. ältere Menschen) Transpiration, mit Schweiß wird Glucose freigesetzt höhere BZ-Werte

60 2. Selbstkontrolle Falsche Handhabung 1. Aufbringen des Bluttropfens auf den Teststreifen zu wenig Blut zu viel Blut Blut an falscher Stelle aufgetragen Berühren des Testfeldes (bei älteren Geräten/Teststreifen)

61 2. Selbstkontrolle 2. Starten der Messautomatik zu frühes Auftragen des Blutes zu spätes Auftragen des Blutes 3. Bewegen des Teststreifens während der Messung 4. Falsche Kodierung des Gerätes 5. Verschmutztes Gerät

62 HbA1c Der HbA1 ist der glykierte Anteil des Hämoglobins Er entsteht durch nicht enzymatische Anlagerung von Ziel: HbA1c < Glukose 6,5% M.Stübbe, QM,1 Med. B 6262 Der HbA1c ist eine

63 3. Ziele der Diabetesbehandlung Behandlungsziele: Langfristig Folgeerkrankungen verhindern! (Schäden an Augen, Füßen, Nieren, Gefäßen und Nerven). Akutkomplikationen vermeiden! (Hypo-und Hyperglykämie). Wohlbefinden verbessern! (von den Symptomen des schlecht eingestellten Diabetes verschont bleiben (Durst, Infektionsneigung und reduzierte Leistungsfähigkeit)).

64 Die St. Vincent Deklaration Zielsetzungen für Menschen mit Diabetes mellitus Nachhaltige Verbesserungen der Lebensqualität und der Lebenserwartung M.Stübbe, QM,1 Med. B 6464

65 4. Grundzüge der Therapie

66 Diabetestherapie: allgemeine Ziele Symptomfreiheit und Lebensqualität Vermeidung von Koma und schweren Hypoglykämien Vermeidung von Folgeerkrankungen M.Stübbe, QM,1 Med. B 6666

67 4. Grundzüge der Therapie Behandlung des Typ 1-Diabetes Fehlendes Insulin bedarfsgerecht ersetzen Grundsätzliche Möglichkeiten: Intensivierte konventionelle Therapie (ICT) (Konventionelle Therapie) Pumpentherapie

68 4. Grundzüge der Therapie Behandlung des Typ 2-Diabetes Insulinresistenz abbauen durch Gewichtsnormalisierung richtige Ernährung (kalorienreduziert) und regelmäßige Bewegung

69 4. Grundzüge der Therapie Typ 2 Wenn sich dies nicht als ausreichend erweist zusätzlich blutzuckerwirksame OAD`s evtl. auch Insulin

70 Ziel: Sich mit der Therapie möglichst wohlzufühlen, da der Diabetes mellitus eine lebenslange Erkrankung ist. M.Stübbe, QM,1 Med. B 7070

71 Ernährung Keine eigentlic he Diabete M.Stübbe, QM,1 Med. B 7171

72 Ernährung Für Menschen mit Diabetes mellitus kommt es nicht darauf an, Kohlenhydrate (KH) zu sparen, sondern den KHGehalt der Speisen und Getränke hinsichtlich ihrer BZWirksamkeit richtig einzuschätzen. M.Stübbe, QM,1 Med. B 7272

73 Ernährung. Nahrungsmittel erhöhen den Blutzucker: 1Schätzeinheit = 10-12g KH 1BE = 12g KH M.Stübbe, QM,1 Med. B 7373

74 Ernährung. 1BE erhöht den BZ um mg/dl M.Stübbe, QM,1 Med. B 7474

75 Ernährung Wenn man abnehmen möchte, sollte man die Kcal - Zufuhr zunächst um maximal 500kcal protag senken.. M.Stübbe, QM,1 Med. B 7575

76 Ernährung. Abstimmen der Therapie auf die Nahrungs- und BewegungsGewohnheiten! M.Stübbe, QM,1 Med. B 7676

77 Bewegung Körperliche verändert Insulinbedarf, BZ soll im bleiben: Bewegung. den Zielbereich Muskeln verbrennen mehr Glukose / haben nur einen kleinen Glukosespeicher Glukosevorrat aus der Leber (Glukoneogenese) wird ins Blut 7777 abgegebenm.stübbe, QM,1 Med. B

78 Bewegung Verbesserung der Glukosetoleranz Erhöhung der Insulinsensiblität Verminderung des Insulinbedarfs. Völliger Verzicht auf Insulin ist zu vermeiden, da bei extremen Insulinmangel sportl.aktivität nicht zur Senkung, sondern zu einer Erhöhung des BZ-Spiegels führt. M.Stübbe, QM,1 Med. B 7878

79 Bewegung Voraussetzung. genaue Abstimmung von: Insulindosis / orale Medikation Art, Menge und Zeitpunkt der KHAufnahme Art, Intensität und Dauer der körperl. Belastung Wichtig: M.Stübbe, QM,1 Med. B Anfangs BZ Kontrollen (wie reagiert mein Körper)

80 Bewegung Merke: - Bei kurzer aussergewöhnlil cher Bewegung, sollte man vorher zusätzlich BZ-erhöhende Nahrungsmittel essen. (2 BE) - Vor lang. M.Stübbe, QM,1 Med. B 8080

81 Verhaltensmodifikation: Das kann ich nicht! IHAQ IHAAQ IHKQ ACEG ADGJ Programmänderun g! Das geht nicht! Was wäre wenn es ginge! M.Stübbe, QM,1 Med BDas wäre toll!

82 Verhalten - Salutogenese Die Flasche! Ziel Weg Energie M.Stübbe, QM,1 Med. B 8282

83 Verhalten Der richtige Zeitpunkt Schulung Verneinung Kompetenz Neue Einsicht Tal der Tränen emotionale Akzeptanz M.Stübbe, QM,1 Med. B Schock 8383

84 Verhaltensänderung Positive Fragen! Gute Mitarbeit! Worüber habe ich mich heute gefreut? Was ist mir gut gelungen? Mit wem habe ich eine gute Zeit verbracht? Woraus habe ich etwas gelernt? Worauf freue ich mich? M.Stübbe, QM,1 Med. B 8484

85 Ein Lächeln. Während der letzten zwei Wochen fühlte ich mich fröhlich und gut gelaunt; fühlte ich mich ruhig und entspannt; fühlte ich mich aktiv und vital; fühlte ich mich beim Aufwachen frisch und ausgeruht;...erlebte ich täglich eine Fülle von Dingen, die mich interessieren. Einmal im Jahr soll dazu ein Test durchgeführt werden. Dabei stehen fünf Fragen der Weltgesundheitsorganisation WHO zur Verfügung, die bei der Einschätzung des Wohlbefindens helfen sollen M.Stübbe, QM,1 Med. B 8585

86 . Es M.Stübbe, QM,1 Med. B 8686

87 5. Diabetesbehandlung OAD Orale Antidiabetika dürfen erst dann zum Einsatz kommen, wenn der Versuch einer Lebensstiländerung (Ernährung, körperliche Aktivität) ausreichend lange erfolgte (3-6 Monate) und entweder nicht umgesetzt werden konnte oder aber Das angestrebte Therapielziel nicht erreicht wurde.

88 5. Diabetesbehandlung OAD An oralen Antidiabetika stehen sechssubstanzen bzw. Substanzgruppen zur Verfügung. Dies sind: Nichtinsulinotrope Substanzen α-glukosidase-hemmer Metformin Thiazolidindione Insulinotrope Substanzen Sulfonylharnstoffe Benzoesäurederivate Nateglinide (D-Phenylalanin)

89 5. Diabetesbehandlung OAD α-glukosidase-hemmer Acarbose hemmt die Zerkleinerung von Stärke im Darm. Stärke wird langsamer in Glucose umgewandelt, der Blutzuckeranstieg nach dem Essen verläuft langsamer und gleichmäßiger.

90 5. Diabetesbehandlung OAD Handelsname Glucobay 50, Glucobay 100 Diastabol 50, Diastabol 100 Einnahmezeitpunkt mit dem ersten Bissen jeder Mahlzeit Maximaldosis 3 x 100 mg pro Tag Dosierung morgens 1, mittags 1, abends 1 Tablette Therapiebeginn: 3x 50 mg

91 5. Diabetesbehandlung OAD Nebenwirkungen: Acarbose löst Blähungen aus, die manchmal zum absetzen dieses Medikamenetes zwingen. Unterzuckerungen werden nicht ausgelöst. Zur Beachtung: Bei Hypoglykämie z.b. bei Kombinationstherapie von Acarbose und SH und Insulin wirkt nur Glucose (nicht Haushaltszucker). Kontraindikationen: Konsumierende Erkrankungen, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, Darm-Anfälligkeiten. Magen-

92 5. Diabetesbehandlung OAD Metformin (Biguanide) Wirkmechanismus: hemmt die Freisetzung von Zucker aus der Leber verbessert die Aufnahme von Zucker aus dem Blut in das Muskerl-/Fettgewebe verbessert die Insulinwirkung verbessert den Fettstoffwechsel fördert die Gewichtabnahme

93 5. Diabetesbehandlung OAD Handelsname Glucophage S/mite, Mescorit 850/500, Siofor 850/500 Einnahmezeitpunkt nach dem Essen Maximaldosis 6 Tabletten á 500 mg täglich 3 Tabletten á 850 mg täglich 2 Tabletten á 1000 mg täglich Dosierung morgens, mittags, abends Therapiebeginn 1 Filmtbl. nach dem Frühstück. nach jeweils 2 Wo. Steigerung um 1 Filmtbl. möglich.

94 5. Diabetesbehandlung OAD Nachteile einer Metformintherapie sind: zu Beginn der Behandlung treten bei etwa 20% der Patienten Magen-/Darmbeschwerden auf, die jedoch meist nach kurzer Zeit bei Weiterbehandlung wieder verschwinden für eine Reihe von Patienten ist Metformin ungeeignet z.b. bei Patienten mit Nierenschäden, Leberschäden und schweren Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei schweren Infekten oder bei bewusster Gewichtsreduktion mit einer Ernährung unter 1000 Kcal muss Metformin abgesetzt werden.

95 5. Diabetesbehandlung OAD Kontraindikation: Niereninsuffizienz mit einem Kreatinin > 1,2 mg/dl (106 mmol/l). (Cave: auch bei normalem Kreatinin kann bei Betagten Patienten eine Nierenfunktionseinschränkung vorliegen).

96 5. Diabetesbehandlung OAD! Kontrastmitteluntersuchung! Zwei Tage vor der Untersuchung und einen Tag nach der Untersuchung kein Metformin verabreichen, damit keine Lactatazidose entsteht. Kontrastmittel wird auch über die Niere ausgeschieden. 2-3 Tage vor einer Operation muss das Medikament ebenfalls abgesetzt werden!

97 Glitazone Avandia und Actos Reduzieren die Insulinresistenz, vor allem Muskel und Fettgewebe Gewichtszunahme durch Ausreifung von Adipozyten und Wassereinlagerungen Oedeme und Herzinsuffizienz, insbesondere in Kombination mit Insulin Keine Hypoglykämien Lipidprofil verbessert unter Actos KI: Herzinsuffizienz, Leberinsuffizienz

98 5. Diabetesbehandlung OAD Glitazone (Thiazolidindione) Diese völlig neue Medikamentengruppe zur Behandlung des Typ-2Diabetes gehört zur Gruppe der Insulin Sensitizer (Empfindlichmacher), die das Hauptproblem, nämlich die Insulinresistenz, angehen soll.

99 5. Diabetesbehandlung OAD Handelsname Avandia (Rosiglitazon) Einnahmezeitpunkt 1-2 mal 2-4 mg Maximaldosis 8 mg Handelsname Actos (Pioglitazon) Einnahmezeitpunkt einmalig mg Maximaldosis einmalig mg

100 5. Diabetesbehandlung OAD Kontraindikationen: Anamnestisch oder aktuelle Lebererkrankungen, konsumierende Krankheiten, Herzinsuffizienz.

101 Inkretine Neue Gruppe von BZ senkenden Medikamenten, welche die Inkretinwirkung Verstärken Inkretine sind Hormone, die beim Essen in der Darmwand gebildet werden, auf die Beta und Alphazellen wirken, dadurch die Insulinsekretion fördern und die Glucagonsekretion reduzieren GLP-1 = Glucagon likepeptide-1 GLP-1-Analoga: Byetta DPP-4-Hemmer: Januvia

102 Sitagliptin = Januvia DPP-4-Hemmer (Dipeptidyl-Peptidase-4): Abbau von GLP-1 wird gehemmt, dh GLP-1 wirkt länger Tabletten, 1x täglich 100mg Monotherapie oder mit Metformin NW: selten Nausea, Bauchschmerzen Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz Verbesserung der Betazellfunktion?

103 Zusammenfassung Januvia

104 Exenatide = Byetta Exendin aus dem Speichel der Gila Krustenechse wirkt wie GLP-1, wird aber nicht abgebaut Synthetisch hergestellt 2x täglich sc 5-10μg NW: Nausea Gewichtsabnahme In Kombination mit Metformin und/oder Sulfonylharnstoffen KI: Niereninsuffizienz

105 Zusammenfassung 1 Exenatid wird etwa 30 bis 60 Minuten vor einer Mahlzeit subkutan verabreicht. Es wirkt durch eine glukoseabhängige Anregung der Insulinsekretion und eine Reduktion der Ausschüttung des Insulin-Gegenspielers Glucagon unmittelbar blutzuckersenkend. Darüber hinaus verzögert es die Magenentleerung, reduziert den Appetit und steigert das Sättigungsgefühl. Da die Wirkung vom Blutzuckerspiegel abhängig ist, besteht praktisch kein Risiko einer Unterzuckerung bei einer Behandlung mit Exenatid.

106 Zusammenfassung 2 Als weiterer positiver Effekt wurde eine Gewichtsreduktion bei längerfristiger Anwendung von Exenatid beobachtet, im Gegensatz zum Anstieg des Körpergewichts bei Behandlung mit Insulin oder mit einer Reihe vor allem älterer oraler Antidiabetika. Die Gewichtsabnahme ist dabei unabhängig vom Auftreten gastrointestinaler Nebenwirkungen wie Übelkeit oder Erbrechen. Darüber hinaus gibt es Hinweise auf schützende Effekte des Wirkstoffs für die insulinproduzierenden Betazellen.

107 Acomplia = Rimonabant = CB1-Blocker

108 Multiple Wirkorte und Mechanismen des CB1-Rezeptor-Blockers

109 Cave!! Rimonabant (Acomplia ): wegen Suizidalitätsrisiko keine Zulassung in USA, 2007 "In Großbritannien sind fünf Patienten nach der Einnahme des Appetitzüglers Acomplia gestorben. Quelle: Aufsichtsbehörde Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA)

110 5. Diabetesbehandlung OAD Sulfonylharnstoffe sorgen dafür, dass das in der Bauchspeicheldrüse vorhandene Insulin verstärkt in die Blutbahn abgegeben wird. Die Insulinproduktion selbst wird jedoch nicht gesteigert, im Gegenteil, die Inselzellen ermüden langfristig sogar schneller, so dass früher oder später mit der Insulintherapie begonnen werden muss.

111 5. Diabetesbehandlung OAD Sulfonylharnstoffe/Glibenclamid Handelsname Einnahmezeitpunkt Maximaldosis Dosierung Therapiebeginn: Euglucon N Semi EugluconN Glibenclamid- Maninil Minuten vor dem Essen 3 Tabletten a 3,5 mg täglich sinnvollerweise morgens 2, abends 1 Tablette morgens 3,5 mg abends 1,75 mg

112 5. Diabetesbehandlung OAD Sulfonylharnstoffe/Glimepirid Handelsname Amaryl Einnahmezeitpunkt Unmittelbar vor dem Essen (z.b.frühstück) Maximaldosis 6 mg täglich Dosierung Einmalgabe vor dem Frühstück Therapiebeginn 1x tgl. 1 mg

113 5. Diabetesbehandlung OAD Nebenwirkungen Die gefährlichste Nebenwirkung besteht in langandauernden, teilweise unbemerkten Unterzuckerungen. Leider wissen viele Diabetiker nichts von dieser Nebenwirkung, so dass sie nicht ausreichend darauf vorbereitet sind. Unterzuckerungen treten besonders dann auf, wenn z.b. eine Mahlzeit vergessen oder ausgelassen wird.

114 5. Diabetesbehandlung OAD Kontraindikationen: Patienten mit schweren konsumierenden Erkrankungen, fortgeschrittener Niereninsuffizienz (Ausnahme Gliquidon) oder Leberinsuffizienz, Allergien gegen Sulfonylharnstoffe.

115 Tabletten I Therapie beii ns uline ns ulintro pe S ubs ta nzen Menschen mit Typ 2 N ic ht- I ns ulintro pe S ubs ta nzen M etfo rm in N o rm a lins ulin S ulfo nylha rns to ffe W M : H e m m u n g d e r G lu c o n e o g e n e s e, a n o r e k tis c h e E f f e k te D o s ie r u n g : 2 x m g, o p tim a l 2 x m g (n a c h d e m E s s e n ) N W : G I-B e s c h w e r d e n, L a k ta ta z id o s e (C a v e!) H b A 1 c -S e n k u n g : 1-1,5 % W M : In s u lin f r e is e tz u n g D o s ie r u n g : 1, ,5 m g /d (v o r d e m E s s e n ) N W : H y p o g ly k ä m ie, la n g a n d a u e r n d H b A 1 c - S e n k u n g : 1-1,5 % (E u g lu c o n, A m a r y l, G lu r e n o r m ) D P P 1V H em m er (N eu) G linide V e rzö g erung s ins ulin W M : h e m m t D ip e p tid y l-p e p tid a s e -4, e r h ö h t G L P 1 (v e r d o p p e lt) In s u lin s s e k r e tio n, u n te r d r ü c k t G lu c a g o n s e k r e tio n S ä ttig u n g s g e fü h l d. v e r z ö g e r te M a g e n e n tle e r u n g (-1,5 k g?) D o s ie r u n g : J a n u v ia : m g N W : e v tl. H y p o., M e te o r is m u s, Ü b e lk e it, Ö d e m n e ig u n g H b A 1 c -S e n k u n g : 0,7 % (K o m b i.-t h. M it M e tf o r m in u /o G lita z o n e ) W M : K u r z d a u e r n d e In s u lin fr e is e tz u n g D o s ie r u n g : R e p a g lin id (N o v o N o r m ) 0,5-4 m g N a te g lin id (S ta r lix ) m g (m it d.1.b iß ) N W : H y p o g ly k ä m ie n, G I-B e s c h w e r d e n -Z in k -N P H G L P 1-A nta g onis t (N eu) Diabetes mellitus W M : A g o n is t a m G L P 1 -R e z e p to r im D a r m (g lu c a g o n -lik e -p e p tid 1 ) (w ir d n ic h t d u r c h D P P 4 g e s p a lte n ) -v e r s tä r k te In s u lin p r o d u k tio n, H e m m u n g G lu c a g o n s e k r e tio n D o s ie r u n g : B y e tta 2 x 5 µ g,n. 4 W o. 2 x 1 0 µ g /d s.c. (H W Z : 2,4 h ) N W : Ü b e lk e it/e r b r e c h e n / D ia r r h o e 2 k g H b A 1 c -S e n k u n g : 0,9 % (K o m b i.-t h. m it M e tfo r m in u /o S H S ) -L is p r o, I n s u lin a s p a r t, G lu lis in - G la r g in, D e t e m ir A c a rbo s e W M : G lu k o s id a s e h e m m u n g (H y p o -G lu k o s e!) D o s ie r u n g : e in s c h le ic h e n d (E r h. a lle 4 W o.) 2 x 2 5 m g, 2 x 5 0 m g,2 x m g, 3 x m g (v o r d e m E s s e n ) N W : F la tu le n z H b A 1 c -S e n k u n g : c a. 0,5 1 % (K o m b i.-t h.) G lita zo ne W M : V e r b e s s e r u n g d e r In s u lin s ig n a ltr a n s d u k tio n (U r s a c h e!) D o s ie r u n g : A v a n d ia A c to s N W : Ö d e m e, H e p a to to x.?, O s te o p o r o s e?, k a r d ia le M o r ta litä t? P n e u m o n ie?, C A f ö r d e r n d? H b A 1 c -S e n k u n g : 1-1,5 % M.Stübbe, QM,1 Med. B I ns ulina na lo g a

116 8. Insulin

117 Bild durch Klicken auf Symbol hinzufügen Therapie mit Insulin - Eiweiß M.Stübbe, QM,1 Med. B

118 Therapie mit Insulin NormalIn Analog sulin Insulin Wirk Eintritt AnalogMis Langch zeit Insulin Insulin Analog Langzeit Insulin Sofort min Wirk n.2 h Maximum n. 1 h n. 4 6 h Gleich? Wirk Dauer 2-3 h 8 12 h M.Stübbe, QM,1 Med. B min Misch Insulin 6-9 h Dosisabhängig 2 4h 8 24 h

119 M.Stübbe, QM,1 Med. B

120

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122 . Inhalatives Insulin ist allerding bereits vom Mark!! Gründe!?

123 8. Insulin Insulin kann nur wirken, wenn es sich in den Blutgefäßen befindet und an die Körperzellen (z. B. Muskelzellen, Fettzellen, Leberzellen) transportiert werden kann.

124 8. Insulin Da man es in das Unterhautfettgewebe spritzt, muss es von dort erst ins Blut aufgenommen werden. Die blutzuckersenkende Wirkung beginnt erst langsam. Im folgenden geht man immer von subkutan gespritzten Insulinen aus. Bei (fast) allen Insulinen hängt die Wirkungsweise von der Dosis ab. Je mehr Insulin gespritzt wird, desto stärker ist das Wirkungsmaximum ausgeprägt und desto länger wirkt das Insulin.

125 8. Insulin Normalinsulin = auch Altinsulin = regular insulin Die Wirkungsdauer von Normalinsulin ist abhängig von der Dosis: kleine Mengen wirken kürzer als große Mengen.

126 8. Insulin Normalinsulin Wirkungseintritt Wirkungshöhepunkt Wirkungsdauer ca Minuten nach ca. 2 Stunden ca. 4 6 Stunden Heute verfügbare Normalinsuline: Actrapid HM Novo Nordisk Huminsulin Normal Lilly Berlinsulin H Normal Berlin-Chemie Insuman Rapid Aventis Insulin B. Braun ratiopharm Rapid

127 8. Insulin Heute verfügbare Normalinsuline: Velasulin Novo Nordisk Actrapid HM Novo Nordisk Huminsulin Normal Lilly Berlinsulin H Normal Berlin-Chemie Insuman Rapid Aventis Insulin B. Braun ratiopharm Rapid

128 8. Insulin Analog Insuline Sind eine Art Kunstinsuline, die den in der Natur vorkommenden Insulinen nachgebaut wurden, jedoch nicht mit ihnen identisch sind. ( analog ist griechisch und bedeutet gleichwertig, ähnlich). Diese Insuline wirken schneller als gewöhnliche Altinsuline, weil sie schneller resorbiert werden.

129 8. Insulin Humalog /Apidria NovoRapid Wirkungseintritt ca Min. ca Min. Wirkungshöhepunkt nach ca. 1 Std. nach ca. 1,5 Std. Wirkungsdauer ca. 2-3 Std. ca. 2-3 Std. Keine längere Wirkung bei Dosissteigerung

130 8. Insulin Verzögerungsinsulin Verzögerungsinsuline sind längerwirkende Insuline, denen eine Verzögerungssubstanz zugemischt worden ist.

131 8. Insulin NPH-Insuline Verzögerungsinsulin Wirkungseintritt ca Minuten Wirkungshöhepunkt ca. 4-6 Stunden Wirkungsdauer ca Stunden Heute verfügbare NPH-Insuline Protaphane Novo Nordisk Huminsulin Basal Lilly Insuman Basal Aventis Berlinsulin H Basal Berlin-Chemie Insulin B. Braun ratiopharm Basal

132 8. Insulin Heute verfügbare NPH-Insuline Protaphane Novo Nordisk Insulatard Novo Nordisk Huminsulin Basal Lilly Insuman Basal Aventis Berlinsulin H Basal Berlin-Chemie Insulin B. Braun ratiopharm Basal

133 8. Insulin Zinkverzögerte Insuline mit mittlerer Wirkungsdauer In zinkverzögerten Insulinen ist die verzögernde Substanz im Überschuss enthalten, d.h. es befinden sich mehr Moleküle oder Partikel Zink als Insulin in der Flüssigkeit. Insulin Novo Semilente MC Wirkungseintritt Wirkungshöhepunkt Wirkungsdauer ca Minuten ca. 6 8 Stunden ca Stunden

134 8. Insulin Langzeit Analog Insuline Lantus Levemir Wirkungseintritt 3 4h 3 4h Wirkungsmaximum Wirkungsdauer ca. 20 bis max. 30 Stunden ca h

135 8. Insulin NPH-Kombinationsinsuline Sind Mischinsuline aus Normalinsulin und NPH-Insulinen. Beispiele von denen nicht alle aufgezählt werden: Normalinsulin + NPH-Insulin 20% Actrapid 80% Protaphane Actraphane 20/80 50% Actrapid 50% Protaphane Actraphane 50/50 30% Berlinsulin N 70% Berlinsulin B Berlinsulin 30/70 25% Insuman Rapid 75% Insuman Basal = Präparat Insuman Comb 25

136 8. Insulin Analog Insulin Mischungen Sind Mischinsuline aus schnellwirksamen und NPH-Insulinen. Humalog Mix 25 Humalog Mix 50 Novo Mix 30

137 8. Insulin Spritz Ess - Abstand Zwischen Normalinsulininjektion und dem ersten Bissen sollte eine gewisse Zeit abgewartet werden, der sogenannte Spritz-Ess-Abstand (SEA). Dieser ist individuell verschieden und abhängig vom Blutzuckerausgangswert und eventuell auch von der Tageszeit. Wartezeiten über 45 Minuten sollte es jedoch nicht geben.

138 8. Insulin Blutzucker vor dem vor dem Essen Spritz Ess Abstand NI H/NR unter 60 mg/dl erst Hypo behandeln / erst Hypo behandeln 3,4 mmol/l (1-2 schnelle BE) (1-2 schnelle BE) mg/dl spritzen u. gleich essen / n.d.essen spritzen 3,4-4,5 mmol/l mg/dl 4,5 6,7 mmol/l Min. direkt vor dem Essen mg/dl 6,7 11,2 mmol/l Min Min.

139 SIT - Verbesserung der Stoffwechsellage mit Abfall von postprandialem Blutzucker und HbA1c - Abnahme der Frequenz von Hyper- und Hypoglykämien - Gewichtsreduktion - Verringerung der Insulintagesdosis M.Stübbe, QM,1 Med. B

140 Therapieplan Beispiel SIT

141 9. Insulinhanhabung

142 9. Insulinhandhabung Ungenauigkeiten und Fehler im Umgang mit dem Insulin und seiner Injektion sind die häufigsten Ursachen unerwarteter Stoffwechselschwankungen. Durch die Beachtung der folgenden Hinweise können solche Probleme vermieden werden.

143 Pens und Fertigpens Unterschiede je nach. Firma - Volumen Schrittweite drehen od. automatisiert Recylebar Digitale Anzeige Fertigpen (Novolet, Optiset, Innolet, Lilly FP) M.Stübbe, QM,1 Med. B

144 9. Insulinhandhabung Aufbewahrung Der Insulin-Vorrat ist am besten im Gemüsefach oder auch im Butterfach im Kühlschrank aufzubewahren. Die gerade benutzte Patrone/Ampulle muss nicht mehr in den Kühlschrank. Insulinpatronen bzw. Insulinampullen 4 Wochen kann bei Raumtemperatur aufbewahrt werden, jedoch ohne direkte Sonnen-, Kälte- oder Heizungseinwirkung.

145 9. Insulinhandhabung Insulin dehnt sich bei Wärme aus und zieht sich bei Kälte zusammen d.h.: bleibt die Nadel auf dem Pen, zieht sich bei Temperaturschwankungen Luft in die Kartusche

146 9. Insulinhandhabung Luftblasen in Insulin-Kartuschen sind zu vermeiden. Luftblasen in Insulin-Kartuschen führen häufig zu Fehldosierungen: Zu geringe Insulinmenge wird appliziert; der Pen tropft nach. Wird nach der Injektion die Nadel vom Pen entfernt, können sich keine Luftblasen in der Kartusche bilden.

147 Pens und Fertigpens Handhabung: - Entlüften Funktion Mögliche Fehlerquellen: - Kanüle verstopft Amp. Leer od. Riss Luftblase Kanüle hat Gummimembran nicht durchstochen M.Stübbe, QM,1 Med. B

148 9. Insulinhandhabung Wenn Insulin sein Aussehen verändert, z.b. sich verfärbt schlierig wird oder ausflockt dann darf es nicht mehr verwendet werden, da die Wirkung nicht mehr gewährleistet ist.

149 9. Insulinhandhabung Vorbereitung nach der Lagerung Bei den trüben Verzögerungsinsulinen setzen sich die Depotstoffe schnell am Flaschenboden in der Hand gründlich durchgemischt werden,ohne dass Schaum und Blasen entstehen.

150 9. Insulinhandhabung Verschiedene Insulinkonzentrationen In Deutschland enthalten die Insulinampullen überwiegend 40 Einheiten Insulin pro ml (U 40) Die Konzentration der Patronen beträgt 100 Einheiten pro ml (U 100) Orangefarbene Kappe

151 9. Insulinhandhabung Wenn Sie irrtümlicherweise Insulin aus einer Pen-Patrone (U-100Insulin) mit einer normalen Insulinspritze (U-40) aufziehen, spritzen Sie zweieinhalbmal soviel Insulin wie es die Skala der Insulinspritze anzeigt!

152 9. Insulinhandhabung Im Notfall kann korrektes Umrechnen helfen: 1. Sie haben Insulin U-100, aber nur eine Spritze für Insulin U-40 zur Verfügung: Teilen Sie die Anzahl der Einheiten, die Sie spritzen wollen, durch 2,5 Beispiel: Sie wollen 10 IE spritzen. Sie ziehen also 4 IE mit der U-40 Spritze auf.

153 9. Insulinhandhabung 2. Sie haben Insulin U-40, aber nur eine Spritze für Insulin U100 zur Verfügung: Multiplizieren Sie die Anzahl der Einheiten, die Sie spritzen wollen, mit 2,5 Beispiel: Sie wollen 10 IE spritzen. Sie ziehen also 25 IE mit der U-100 Spritze auf.

154 9. Insulinhandhabung Was ist beim Pen zu beachten? 1. Bevor Sie mit dem Pen spritzen, sollten Sie immer 1-2 IE abspritzen, um zu überprüfen, ob er funktionsfähig ist. 2. Bevor sie den Pen für Verzögerungs- bzw. Mischinsulin benutzen, wird er 20-mal hin und her geschwenkt. Erst jetzt sollten Sie 1-2 IE abspritzen, um seine Funktionstüchtigkeit zu überprüfen. Danach sofort injizieren!

155 9. Insulinhandhabung Alkohol zur Desinfektion? Alkohol ist zur Desinfektion in sauberer Umgebung und Bei ausreichender Hygiene unnötig. Sollte eine alkoholische Desinfektion nötig sein, wie im Krankenhaus, ist dabei zu beachten, dass sich die keimtötende Wirkung erst nach 1 Minute entfaltet. Deshalb ist mit der Injektion zu warten, bis der Alkohol verdunstet ist.

156 10. Insulininjektion

157 10. Insulininjektion Insulin wird in das Unterhautfettgewebe injiziert (subkutan). Wenn Sie das Insulin in einen Muskel spritzen (intramuskulär, tiefere Injektion), wird aufgrund der stärkeren Durchblutung eine schnellere Aufnahme (Resorption) erfolgen. Unbeabsichtigt angewandt, kann die Intramuskuläre Injektion Unterzuckerungen zur Folge haben. Zu flaches Spritzen erkennt man an der Quaddelbildung, die aus der intrakutanen Injektion in die Ober- bzw. in die Lederhaut herrührt.

158 10. Insulininjektion Spritzregion gezielt wählen

159 10. Insulininjektion Wichtig: Die Resorptionsgeschwindigkeit ist in den Spritzregionen unterschiedlich. Wahlloses Wechseln der Spritzregion Führt zu Blutzuckerschwankungen: In den Bauch gespritztes Insulin wirkt am schnellsten, vor allem oberhalb des Bauchnabels. Es ist deshalb zweckmäßig, das kurzwirksame Insulin in den Bauch zu injizieren. In den Oberschenkel und Gesäß injiziertes Insulin wirkt am langsamsten. Es ist deshalb sinnvoll, das VI in den OS oder das Gesäß zu spritzen Der Oberarm als Spritzregion (mittelschnelle Aufnahme) ist umstritten.

160 10. Insulininjektion Die Einstichstellen innerhalb einer Spritzregion müssen regelmäßig gewechselt. Der betreuende Arzt sowie auch das Pflegepersonal sollte sich bei den Patienten die Injektionsareale ansehen, da bei chronischem Insulingebrauch und/oder nicht korrekter Injektionstechnik Lipodystrophien im Sinne von Hyper- oder Hypotrophien des subkutanen Fettgewebes entstehen können.

161 10. Insulininjektion

162 10. Insulininjektion Lipodystrophien - was sind die Konsequenzen? Lipodystrophien sehen nicht schön aus. Häufig wird in diese Stellen gespritzt, da sie weniger schmerzempfindlich sind. Aber: Die Absorption von Insulin, das in Lipos gespritzt wird, ist unberechenbar und die Blutzuckereinstellung leidet darunter.

163 10. Insulininjektion 45 oder 90 Einstich? Ohne oder mit Hautfalte spritzen?

164 10. Insulininjektion Hautfalte bilden - aber richtig!

165 10. Insulininjektion Hautfalte bilden - aber richtig!

166 10. Insulininjektion Wiederverwendung von Insulin Nadeln

167 10. Insulininjektion Unbenutzte Pen Nadeln

168 10. Insulininjektion Injektionsnadel, verkeimt

169 10. Insulininjektion Beschädigung der Nadelspitze nach Wiederverwendung

170 Kanülen für PENS Beachte: - Kompatibilität - Kanülenwechsel Anschliff/Schärfe Oberflächenbeschichtung Dicke(0,25-0,33mm) - Kanülenlänge Kinder 5-6, Normalgew Übergew. BMI> ,7 - M.Stübbe, QM,1 Med. B Entsorgung

171 Insulinpumpe M.Stübbe, QM,1 Med. B

172 12. Insulintherapie

173 12. Insulintherapie Die Insulintherapie soll Diabetikern ermöglichen, ihren Blutzucker nahe am Normalbereich zu halten, ohne gleichzeitig durch viele Einschränkungen im Tagesverlauf die Lebensqualität wesentlich zu senken.

174 12. Insulintherapie Es gibt verschiedene Strategien der Insulintherapie, die heute verwendet werden: die Konventionelle Insulintherapie (CT) die supplementäre Insulintherapie (SIT) die Basis-Bolus-Therapie (BBT), auch Intensivierte Konventionelle Insulintherapie (ICT) genannt, die Insulinpumpentherapie (CSII = Kontinuierliche Subkutane Insulin-Infusion).

175 12. Insulintherapie Die konventionelle Insulintherapie (CT). Einige Patienten ziehen es vor, nur zweimal täglich zu spritzen. Gibt es bei dieser Therapie Nachteile?

176 12. Insulintherapie Das klassische Zweispritzen-Schema verläuft nach folgendem Prinzip: morgens ca. zwei Drittel der Gesamtdosis und abends ca. ein Drittel der Gesamtdosis Man behält die Insulinmenge jeden Tag gleich und hält einen festen Tagesplan ein, bei dem Zeitpunkt und Kohlenhydratmenge der Mahlzeiten ebenfalls festgelegt sind.

177 12. Insulintherapie Idealerweise hebt sich dann die blutzuckersteigernde Wirkung des Essens und die blutzuckersenkende Wirkung des Insulins auf, so dass letztlich ein normaler Blutzucker resultiert. Das Essen wird dem Wirkverlauf angepasst.

178 12. Insulintherapie Ersetzen was fehlt! Das Insulin wird vor den Hauptmahlzeiten gespritzt, d.h. man substituiert das fehlende Insulin = supplementäre Insulintherapie (SIT). Die physiologische Therapie des Typ-2-Diabetes mit kurzwirksamen Insulin. Patienten spritzen in der Regel drei mal täglich.

179 12. Insulintherapie Der Unterschied zur Konventionellen Insulintherapie besteht hauptsächlich darin, dass das Normalinsulin nur dann gespritzt wird, wenn auch tatsächlich gegessen wird. Man kann Mahlzeiten verschieben oder weglassen.

180 12. Insulintherapie Einheitenberechnung: Zielwerte: 2 h pp-bz-wert mg/dl bzw. 7,2-8,9 mmol/l NüBZ mg/dl bzw. 5,0-6,7 mmol/l Formel: NüBZ x 0,2 (mg/dl) bzw. 3,6 (mmol/l) = Tagesinsulindosis Aufteilung der Tagesinsulindosis auf die Mahlzeiten im Verhältnis 3:1:2

181 12. Insulintherapie Beispiel: 150 mg/dl x 0,2 = 30 Einheiten 8,3 mmol/l x 3,6 = 29,88 = 30 Einheiten 30 IE : 6 = 5 IE morgens 15 IE (3 x 5 IE) mittags 5 IE (1 x 5 IE) abends 10 IE ( 2 x 5 IE)

182 12. Insulintherapie Basis-Insulin zur Nacht ( bei Bedarf): Wenn NüBZ nach 4-6 Wochen noch nicht im Zielbereich, dann BasisInsulin entsprechend der abendlichen Insulindosis dazugeben. Beispiel: Pat. erhält zum Abendbrot 10 IE Insulin als Bolus, dann kann man 10 IE VI um 22 Uhr dazu geben.

183 12. Insulintherapie Was bedeutet Intensivierte Konventionelle Insulintherapie (ICT)? Bei der ICT (auch Basis-Bolus-Therapie genannt) wird die natürliche Insulinausschüttung der Bauchspeicheldrüse eines Gesunden nachgeahmt.

184 12. Insulintherapie Im Normalfall schüttet die Bauchspeicheldrüse zweifach Insulin aus: Kleinste Mengen gibt die Bauchspeicheldrüse rund um die Uhr ab, um den Grundenergiebedarf des Körpers abzudecken. Bei Diabetikern wird diese Insulingabe Verzögerungsinsulin nachgeahmt.

185 12. Insulintherapie 2. Beim Essen gibt die Bauchspeicheldrüse stoßartig größere Mengen an Insulin ab, um den durch die Nahrungsaufnahme ausgelösten Blutzuckeranstieg zu regulieren. Diese Insulinabgabe wird bei Diabetikern durch Normalinsulin nachgeahmt.

186 12. Insulintherapie Die ICT bietet einem Diabetiker den Vorteil, seinen Tagesablauf frei zu gestalten. Zwischenmahlzeiten sind nicht notwendig. Mahlzeiten, Sport und Freizeitaktivitäten können frei gestaltet werden. Das Insulinkonzept richtet sich nach dem Betroffenen und nicht umgekehrt.

187 12. Insulintherapie Für welche Diabetiker ist die ICT geeignet? Wichtigste Voraussetzung für dieses Behandlungskonzept ist, dass der Patient den Diabetes als einen Teil seiner selbst akzeptiert und bereit ist, sich das Wissen anzueignen, um selbstständig damit umgehen zu können.

188 12. Insulintherapie Voraussetzung für diese Behandlungsform sind: eine gute Schulung das Wissen über die Wirkungsweise der Insuline Zusammensetzung und Blutzuckerwirkung der Nahrung Erkennen und Beherrschen der Unter- und Überzuckerung eine gewisse Selbstdisziplin mit regelmäßigem Blutzuckertesten, Insulinspritzen und Tagebuch führen.

189 12. Insulintherapie Welche Informationen benötigen man, um eine ICT anzuwenden? 1. Den Gesamttagesbedarf an Insulin 2. Den Grundbedarf: die Basalrate 3. Den BE-Faktor zur Ermittlung der Bolusgaben 4. Den persönlichen Korrekturfaktor zur Anpassung an unvorhergesehenesituationen

190 12. Insulintherapie Wie errechnet man den Gesamttagesbedarf? Zur Ermittlung des Gesamttagesbedarfs ermitteln Sie mit Hlife des BMI-Diagramms den persönlichen BMIWert (Body-Mass-Index)und mulziplizieren ihn mit nachfolgenden Insulineinheiten (kurz: IE).

191 12. Insulintherapie BMI 20 bis 25 = Ideal/Normalgewicht. Formel: kg/körpergewicht x ca. 0,5-0,8 IE BMI 25 bis 30 = Übergewicht. Formel: kg/körpergewicht x ca. 0,8-1,0 IE BMI über 30 = schweres Übergewicht. Formel: kg/körpergewicht x > 1,0 IE

192 12. Insulintherapie Was versteht man unter einer Basalrate? Eine Basalrate sagt aus, wie viel Insulin benötigt wird, um den Grundbedarf des Organismus im nüchternen Zustand abzudecken. Wie Sie wissen, gibt es verschiedene Basalinsuline mit jeweils unterschiedlichen Wirkprofilen, die geeignet sind, den Blutzucker in einem konstanten Bereich zu halten.

193 12. Insulintherapie Wie wird die Basalrate getestet? Zum Einstieg können Sie nach folgender Faustregel vorgehen: Die Basalrate soll ca, 40-50% des Grundtagesbedarfs ausmachen, z. B.: Sie haben ein Gewicht von 60 kg/kg x 0,7 Insulineinheiten = 42 IE 42 IE x 50% = 21 IE

194 12. Insulintherapie Da es sich bei diesem Wert um ein grobes Richtmaß handelt, muss der errechnete Basalbedarf von 21 IE auf den individuellen Organismus hin getestet werden. Die Basalrate ist unabhängig vom Essen, d.h., die individuelle Dosis muss durch das Auslassen einzelner Mahlzeiten herausgefunden werden.

195 12. Insulintherapie Um das Ergebnis nicht zu verfälschen, müssen beim Test der Basalrate "normale Zustände" herrschen, d.h.: der Blutzucker muss unter 7,8 mmol/l (140 mg/dl) liegen keine starken körperlichen Belastungen mindestens 6-7 Stunden nichts essen nicht nach oder während einer Fastenzeit testen es darf keine Erkrankung vorliegen nicht während der Menstruation testen

196 Therapiebeginn SIT Nüchtern BZ x 0,2 (Faktor) = IE Kurzwirksames Insulin/ Tag - z. B. NBZ 120 x 0,2 = 24 IE - Tipp: Faktor 0,3 bei Stammfettsucht Aufteilung der Einheiten 3: 1: 2 - z. B IE (Normal od. Analoga) NBZ anhaltend erhöht (z. B. >120mg%) = Verzögerungs Insulin zur Nacht (z. B. 8 IE) M.Stübbe, QM,1 Med. B

197 Therapieplan (Beispiel) morgens mittags abends spät Actrapid Protaphan Wenn der BZ mittags > 140mg%, dann am nächsten Morgen 1 IE mehr spritzen! M.Stübbe, QM,1 Med. B

198 12. Insulintherapie Was versteht man unter einem Bolus? Der Bolus ist die Menge an Insulin, die der Körper benötigt, um den in der Nahrung enthaltenen Zucker in Energie umzuwandeln. Für die Bolusrate wird immer ein schnell wirkendes Normalinsulin verwendet.

199 12. Insulintherapie Was versteht man unter einem BE-Faktor? Um die Bolusrate zu bestimmen, benötigen jeder seinen individuellen BE-Faktor, die der Körper für die Verwertung einer BE benötigt. Man geht davon aus, dass alle Menschen eine ähnliche Insulinbedarfskurve (unterschiedlicher Bedarf über den Tag) haben. Morgens wird am meisten Insulin benötigt, mittags am wenigsten, abends weniger als morgens, aber mehr als mittags.

200 12. Insulintherapie Man kann folgende BE-Faktoren als Richtwert verwenden: morgens:1 BE = 1,5-3 IE mittags: 1 BE = 0,5-1,5 IE abends: 1 BE = 1-2,5 IE Die Gesamtmenge des Mahlzeiteninsulins errechnet sich wie folgt: Gewählte BE-Menge x persönliche tageszeitenabhängiger BE-Faktor

201 12. Insulintherapie Testbeispiel: Der Blutzucker muss im Normbereich von 3,3-7,8 mmo/l ( mg/dl) liegen. Vor dem Frühstück werden pro BE 2 IE Normalinsulin gespritzt. Jeweils 2 und 4 Stunden nach dem Frühstück müssen Sie den Blutzucker messen und protokollieren.

202 12. Insulintherapie Werte in mmol/l Blutzuckerwerte morgens nach Insulingabe (Normalinsulin) mit BE-Faktor 2: 7 Uhr 9 Uhr 11 Uhr 1 6,2 8,7 2 6,2 9,4 3 6,2 4,2 5,6 11,7 3,1

203 12. Insulintherapie Bewertung des Tests: Fall 1: Gute Einstellung, weil der Blutzucker im Rahmen der tagesabhängigen Insulinempfindlichkeit relativ konstant bleibt. Fall 2: Der Blutzucker steigt kontinuierlich an, es ist zu wenig Insulin im Blut: BE-Faktor erhöhen um max. 0,5 IE/BE. Fall 3: Der Blutzucker sinkt kontinuierlich ab, es ist zu viel Insulin im Blut, BE-Faktor verringern um max. 0,5 IE/BE.

204 12. Insulintherapie Bei halben Einheiten morgens und abends die Summe immer aufrunden und mittags abrunden. Beispiel: 2,5 x 3 BE = 7,5 = 8 IE (mittags 7 IE).

205 12. Insulintherapie Was versteht man unter einem Korrekturfaktor? Selbst wenn der Bedarf an Insulin genau ermittelt wurde, kann es zu Situationen kommen, in denen der Blutzucker nicht dem angestrebten Ziel entspricht aus welchen Gründen auch immer.

206 12. Insulintherapie Sie können den Blutzucker jedoch mit einer Gabe Normalinsulin korrigieren. Hilfestellung bietet Ihnen dabei der individuelle Korrekturfaktor. Dieser sagt aus, um wie viel mmol/l (mg/dl) der Blutzucker von einer Einheit Insulin gesenkt wird.

207 12. Insulintherapie Als Faustregel gilt: 1 IE = 1 BE = mg/dl (1,7-3,3 mmol/l) 1 IE senkt den Blutzucker um mg/dl (1,7-3,3 mmol/l) 1BE hebt den Blutzucker um mg/dl (1,7-3,3 mmol/l)

208 12. Insulintherapie Wie wird der Blutzucker korrigiert? Korrigieren Sie erst den Blutzucker, wenn die letzte Normalinsulingabe nicht mehr wirkt. Konkret: Korrekturen erst nach 4 Stunden (bei Analoga: 2-3 Std.). Da der Insulinbedarf von der Tageszeit abhängig ist, kann der Korrekturfaktor morgens, mittags und abends unterschiedlich sein.

209 12. Insulintherapie Zum Einstieg dienen folgende Richtgrößen: morgens: 1,7er-Regel (30er-Regel) ab 6,7 mmol/l (120 mg/dl) mittags: 2,8er-Regel (50er-Regel) ab 8,3 mmol/l (150 mg/dl) abends: 2,2er-Regel (40er-Regel) ab 6,7 mmol/l (120 mg/dl) nachts: 2,8er-Regel (50er-Regel) ab 8,3 mmol/l (150 mg/dl)

210 12. Insulintherapie Berechnung: 1. Ausgangswert 11,1 mmol/l minus 4-Stundenwert 9,4 mmol/l = Korrekturfaktor 1,7 2. Ausgangswert 11,1 mmol/l minus Zielwert: 6,2 mmol/l = 4,9 mmol/l 3. 4,9 mmol/l : Korrekturfaktor 1,7 ~ 3 IE Nach Wirkende des zuletzt gespritzten Insulins spritzen Sie 3 IE Normalinsulin nach.